Амбулаторна екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія у лікуванні хворих на сечокам’яну хворобу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології АМН України

14.01.06 - урологія

УДК: 616.62-003.7-089.879

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АВТОРЕФЕРАТ

Амбулаторна екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія у лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу та шляхи розширення показань до неї

Вітковський Володимир

Франкович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Борис Юрій Богданович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентген-ендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач курсу урології факультету удосконалення лікарів.

Провідна організація: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології і нефрології, м. Одеса.

Захист дисертації відбудеться 18.04.2006 р. о _14_ год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий 16.03.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н. Старцева Л.М.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема пошуку шляхів покращення та зменшення вартості лікування хворих на сечокам'яну хворобу (СКХ) зберігає свою актуальність, адже захворюваність на камені нирок та сечоводів серед населення України складає 80,75 на 100 тис. [Возіанов О.Ф., 1998 р.], що порівняно з 1992 р. зросло на 21%. Економічні аспекти лікування СКХ набули особливого значення у світлі останніх урядових документів, які встановлюють критерії фінансування галузі охорони здоров'я у розрахунку на одного мешканця, зокрема, Постанови Кабінету міністрів України від 5 вересня 2001 р. №1195, пункт 17.

В останні 20 років у практику лікування хворих на СКХ впроваджено нетравматичні інструментальні (апаратні) методи лікування, до яких належить, передовсім, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ), яка є одним із сучасних, малоінвазійних, ефективних та перспективних методів [Дзюрак В.С., Гайсенюк Ф.З., 2001; Серняк П.С. і співавт., 1993; Kostakopoulos A. et al., 1997]. Автори, які мають великий досвід застосування ЕУХЛ, відзначають високу ефективність методу при каменях нирок і сечоводів [Лопаткин Н.А., и др., 1988, Возіанов О.Ф. і ін., 1993; Gupta N.P. et al., 2000]. Очищення нирок від каменів після ЕУХЛ в умовах стаціонарру, за даними різних авторів коливається у межах 73-96% [Дзюрак В.С., Гайсенюк Ф.З., 2001; Mardis H. et al. 1997; Ghobish A, 1998, Robert M. et al., 1999].

Більшість авторів вважає, що ЕУХЛ може спричинювати певні ускладнення і рекомендують провадити ретельний відбір хворих та застосовувати заходи профілактики можливих ускладнень після ЕУХЛ в умовах стаціонару [Серняк П.С. и соавт. 1994; Borkowski T. ta in., 1998].

Враховуючи низький відсоток ускладнень, велика кількість дослідників перейшли на проведення ЕУХЛ в амбулаторних умовах [Лопаткин Н.А и др., 1992; Netto N. a oth., 1990; Puppo P. 1992]. Автори, які успішно проводили амбулаторну ЕУХЛ, відзначають, що таке лікування показане 70-79% хворих на уролітіаз. Нині обґрунтованим видаєтся висновок, що ЕУХЛ в амбулаторних умовах - безсумнівну ефективний та економічно вигідний спосіб лікування хворих на СКХ, деякі автори не бачать абсолютних протипоказань навіть при коралоподібному нефролітіазі. Але ризик обструктивних ускладнень змушує ставитися до ЕУХЛ в амбулаторних умовах з обережністю, провадити оптимальний передопераційний відбір та післяопераційний динамічний контроль.

Однак, незважаючи на велике число робіт, присвячених проблемі лікування хворих на СКХ методом ЕУХЛ в амбулаторних умовах, досі немає консенсусу щодо інтегральної оцінки показань та протипоказань до ЕУХЛ в амбулаторних умовах порівняно зі ЕУХЛ в стаціонарі. Більшість авторів вказують на те, що розмір конкремента є тим чинником, який визначає можливість виконання ЕУХЛ в амбулаторних умовах, але порогові розміри, які вони вказують, різняться у досить широких межах. У літературі недостатньо висвітлено особливості усього комплексу лікування хворих на СКХ, контролю результатів та заходів профілактики ускладнень при застосуванні ЕУХЛ в амбулаторних умовах. Не висвітлено шляхи безпечного розширення показань до ЕУХЛ в амбулаторних умовах. Нами не виявлено робіт, які б визначали економічну ефективність ЕУХЛ в амбулаторних умовах порівняно зі стаціонарними з урахуванням усіх аспектів проблеми економіки медицини. Ще одним важливим аспектом вирішення вищевказаних питань є те, що для забезпечення максимальної користі і безпеки пацієнта світовий досвід необхідно переносити на український ґрунт з урахуванням особливостей структури охорони здоров'я в нашій країні, форм власності і фінансування медицини, технічного і кадрового оснащення, матеріальної забезпеченості і культурного рівня населення.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась є фрагментом планової НДР кафедри урології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Ендоскопічне лікування хворих з каменями нирок і сечоводів”, № державної реєстрації 0100U002257. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Поліпшення лікування хворих на сечокам'яну хворобу шляхом наукового обґрунтування розширених показань і протипоказань до амбулаторної екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати ускладнення та причини їх виникнення у хворих на СКХ після ЕУХЛ на основі чого визначити прогностичні фактори ризику ускладнень.

2. Проаналізувати результати амбулаторного лікування хворих на СКХ методом ЕУХЛ.

3. Обґрунтувати комплексне амбулаторне лікування та заходи профілактики ускладнень хворим на СКХ, проведені безпосередньо до та після ЕУХЛ.

4. Визначити ефективність сечовідних стентів та черезшкірної нефростомії при ускладненому перебігу СКХ як один з шляхів розширення показань до амбулаторної ЕУХЛ.

5. Випрацювати алгоритм для добору хворих з СКХ на ЕУХЛ в амбулаторних умовах для окреслення показань і протипоказань до амбулаторної ЕУХЛ.

6. Визначити економічну ефективність ЕУХЛ для лікування хворих на СКХ в амбулаторних умовах порівняно зі стаціонарними.

Об'єкт дослідження: хворі на сечокам'яну хворобу.

Предмет дослідження: визначення факторів ризику ускладнень при лікуванні методом ЕУХЛ; результати лікування методом ЕУХЛ в амбулаторних умовах; економічний ефект від застосування амбулаторної ЕУХЛ.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукові дослідження, рентгенологічні (оглядова, екскреторна урографія); рентгенофазовий аналіз фрагментів каменів; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

На основі великого клінічного матеріалу вперше розроблені розширені показання і протипоказання до виконання ЕУХЛ в амбулаторних умовах і доведено її високу ефективність.

Вперше вироблено схему комплексного амбулаторного лікування хворих на СКХ, основним елементом якого є ЕУХЛ, а також визначено взаємодію лікарів різних спеціальностей на етапах надання медичної допомоги.

Доведено доцільність виконання в амбулаторних умовах відтермінованої ЕУХЛ після встановлення сечовідних стентів та черезшкірної нефростомії при ускладненому перебігу СКХ або з профілактичною метою.

Обґрунтовано можливість, безпечність та значний економічний ефект амбулаторного лікування хворих на СКХ методом ЕУХЛ.

Практичне значення одержаних результатів:

На великому клінічному матеріалі випрацювано алгоритм добору хворих на СКХ для лікування методом ЕУХЛ в амбулаторних умовах, що окреслює показання і уточнює протипоказання до застосування амбулаторної ЕУХЛ цим хворим.

Окреслено шляхи розширення показань до відтермінованого виконання ЕУХЛ вже в амбулаторних умовах як другого етапу лікування у хворих з ускладненим перебігом уролітіазу після попередніх малоінвазивних втручань у стаціонарі (черезшкірної нефростомії, стентування), а також резидуальних фрагментів у хворих після PCNL та пієлолітотомії з наявністю післяопераційних нефростом, та у породіль, в яких стент був встановлений під час вагітності з приводу гострого калькульозного пієлонефриту, ниркової кольки з метою збереження вагітності.

Показано економічну ефективність амбулаторного лікування хворих на СКХ методом ЕУХЛ, розпрацьовано організаційні аспекти роботи кабінету ЕУХЛ в амбулаторному режимі.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення і рекомендації використані в роботі кабінету літотрипсії відділення урології Львівської обласної клінічної лікарні, та в навчальний процес кафедри урології Львівського медичного університету імені Данила Галицького. Отримано посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №766 „Алгоритм відбору хворих на сечокам'яну хворобу для лікування методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії в амбулаторних та стаціонарних умовах”, видане 2.04.05 ГУОЗ Львівської ОДА.

Особистий внесок здобувача. Ідея і загальна концепція роботи належить авторові. Здобувач самостійно провів патентно-інформаційний пошук, вивчив літературу і медичні web-ресурси (MEDLINE тощо). Автор як завідувач кабінету ЕУХЛ Львівської обласної клінічної лікарні виконав літотрипсію більшості хворих, включених у дослідження, проводив їх до- і післяопераційне УЗД-обстеження, згідно з показаннями необхідні малоінвазивні втручання у стаціонарі (черезшкірна нефростомія під УЗД-контролем, стентування) також повністю проводив увесь комплекс амбулаторного лікування більшості хворих. Самостійно на основі протоколів ЕУХЛ, операційних журналів, амбулаторних карт і історій хвороб створено і статистично опрацьовано електронні бази даних. Лабораторні та рентгенологічні дослідження проведені разом зі спеціалістами відповідного профілю. Аналіз одержаних результатів, написання огляду літератури, результатів особистих досліджень, підсумків та практичних рекомендацій автором виконано самостійно. Наукові положення дисертації і висновки формулювалися автором за участю наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали роботи викладені в доповідях на: засіданнях Львівського обласного наукового товариства урологів в 1993-98 рр.; медрадах ЛОКЛ в 2001 та 2003 рр.; на VII пленумі наукового товариства урологів України (м. Київ, 1993 р.); на міжнародній науково-практичній конференції (м. Трускавець, 1995 р.); на VIII пленумі асоціації урологів України (м. Київ, 1998 р.); на I, II, III Українсько-Польських симпозіумах урологів (м. Львів, 2000 р.; м. Жешув, 2001 р.; м. Ужгород, 2003 р.); на конгресі: „1st Eurolithiasis Society Congress” (EULIS) (м. Манчестер, 2002 р.); на наукових школах-семінарах “Малоінвазивні технології в сучасній хірургії” (м. Славське, 2002-2003 рр.); на засіданні кафедри урології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, із них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 тез, 2 методичні розробки.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів з описом результатів власних досліджень, заключення, висновків, додатків. Робота ілюстрована 64 таблицями, 3 рисунками. Список використаної літератури містить 234 джерела, серед них 71 з України та країн СНД і 163 - інших країн.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження:

Для виконання поставлених завдань досліджувалися такі вибірки хворих:

I. 398 хворих з ускладненнями ЕУХЛ, яких лікували у період 1995-98 рр., -- ретроспективне дослідження - основна група. Медіана віку 53 р., (мінімум 21 р., максимум 82 р.), 216 чоловіків (54,3%), 182 жінки (45,7%), камені локалізовані в нирках у 255 хв. (64%), у сечоводах -- в 143 хворих (36%).

II. 242 хворих, лікованих методом ЕУХЛ без ускладнень за час з 1 січня 1998 р. по 31 грудня 1998 р., -- ретроспективне дослідження - група порівняння. Медіана віку 43 р., (мінімум 18 р., максимум 82 р.), 140 чоловіків (57,9%), 102 жінки (42,1%), камені локалізовані в нирках у 87 хв. (36%), у сечоводах -- в 155 хворих (64%).

III. 518 хворих, лікованих методом ЕУХЛ амбулаторно за час з 1 січня 1999 р. по 31 грудня 2002 р., -- проспективне дослідження - основна група, (характеристику подано у табл. 1).

Літотрипсію виконували у кабінеті ЕУХЛ Львівської обласної клінічної лікарні на літотрипторі WD-ESWL 91 другої генерації під безперервним ультразвуковим наведенням-контролем. Стаціонарні хворі лікувалися в урологічному відділенні ЛОКЛ.

Таблиця 1 - Розподіл III групи хворих, яким виконували амбулаторну ЕУХЛ (проспективне дослідження, n=518), за статтю і віком

Усі хворі проходили традиційне перед ЕУХЛ обстеження і при потребі отримували відповідне лікування (санація сечових шляхів при латентному хронічному пієлонефриті згідно з посівом сечі та чутливістю до антибіотиків, знеболюючі і спазмолітики при нирковій кольці, ненаркотичні анальгетики як премедикація перед ЕУХЛ).

На підставі аналізу первинної документації було створено електронні бази даних. Статистичну обробку виконували з допомогою пакету STATISTICA for Windows 5.0. Для порівняння таблиць частот використано тест ч2 з корекцією Йейтса, для порівняння параметричних показників - непараметричний критерій Манн-Вітні, оскільки у більшості випадків розподіл їх у вибірках був негаусівським. Для оцінки зв'язку двох параметричних показників використано метод лінійної регресії. Для вивчення впливу кількох вихідних факторів на один результуючий застосовано метод множинної регресії. Для визначення інформативності окремих факторів ризику ускладнень ЕУХЛ та їх оцінки в балах проведено послідовний аналіз Вальда з обчисленням міри інформативності Кульбака. Вартість медичної допомоги визначали згідно з діючими нормативними документами міністерства фінансів України та з допомогою економіко-математичної моделі О.М. Голяченка, А.О. Голяченка (1997).

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Наше дослідження засвідчило, що як питома вага окремих ускладнень при лікуванні СКХ методом ЕУХЛ, так і фактори їх виникнення при нефро- і уретеролітіазі дещо відрізняються (табл. 2). В узагальненому вигляді таблиця факторів ризику ускладнень виглядає наступним чином (табл. 3). Наявність клінічно значущого загального атеросклерозу встановлюється за умови клінічних або УЗ-ознак ураження судин 2 систем органів.

Таким чином, принциповими факторами ризику ускладнень ЕУХЛ є: розміри каменя, його хімічний склад з погляду резистентності до ЕУХЛ і необхідності застосування жорсткого режиму дроблення та багаторазових сеансів ЕУХЛ; наявність неадекватно санованих (в плані запального процесу) верхніх сечових шляхів; похилий вік хворого з наявністю супутньої патології, яка зумовлює крихкість судин (атеросклеротичне ураження, ГХ).

Відтак при доборі хворих на амбулаторну ЕУХЛ перевагу слід віддавати пацієнтам із уретеролітіазом в силу нижчої частоти і вужчого спектру ускладнень, їх меншої загрозливості і потреби у госпіталізації у зв'язку з їх виникненням.

Камені розміром понад 1,5 см допустимо лікувати методом ЕУХЛ амбулаторно за умови їх ознак піддатливості до ЕУХЛ та відсутності інших факторів ризику ускладнень (похилий вік, наявність артеріальної гіпертензії, часті загострення пієлонефриту).

Таблиця 2 - Частота ускладнень після ЕУХЛ (I група) 398 пацієнтів (21,7%) з 1837 хворих, яким виконували ЕУХЛ у 1995-98 рр.

Осіб похилого віку добирають для лікування методом ЕУХЛ особливо ретельно, з урахуванням наявності супутньої патології, санованості сечових шляхів, розмірів та прогнозованої піддатливості каменів до ЕУХЛ. Ці пацієнти підлягають стаціонарному лікуванню або принаймні „стаціонару одного дня”.

У ході проспективного дослідження проводили комплексну оцінку ефективності і безпечності амбулаторної ЕУХЛ з урахуванням результатів ретроспективного дослідження. Ефективність ЕУХЛ залежить як від характеристик самого каменя (хімічний склад, розміри, структура), так і від інших чинників (доступність його для ударної хвилі, гідродинамічні характеристики довкілля). Критеріями для оцінки піддатливості каменя до ЕУХЛ у клінічних умовах є вольтаж (жорсткість режиму) дроблення, кількість ударних хвиль та кількість сеансів ЕУХЛ протягом курсу лікування. В останньому випадку йдеться як про стійкість каменя, так і - про ефективність лікування у цілому -- звільнення сечових шляхів від фрагментів.

Безпосередні результати ЕУХЛ оцінювали як фрагментацію повну, часткову і її відсутність. Частковою вважали фрагментацію на відламки, надто великі для самостійного відходження (розмір понад 4 мм).

Таблиця 3 - Фактори ризику ускладнень ЕУХЛ

З практичної точки зору важливо окреслити “порогові” розміри каменів, після яких суттєво зростає їх стійкість. Ми вважали за доцільне поділяти камені на групи за розмірами до 1 см, 1-1,2 см, 1,3-1,5 см, понад 1,5 см. Камені розмірами понад 2 см на амбулаторну ЕУХЛ призначалися в поодиноких випадках і ця група у нас не була достатньою для аналізу.

Як при нефро- так і при уретеролітіазі (табл. 4) пороговою величиною для характеристики піддатливості каменя до ЕУХЛ виявився розмір конкремента у найбільшому вимірі до 1,2 см включно - при цих розмірах у хворих з нефролітіазом у 52,5% випадків перший сеанс припиняли при 100-110 В (що відповідає ощадному режиму), натомість при більших розмірах каменя цього режиму було достатньо лише у 23%. При уретеролітіазі при максимальному розмірі каменя до 1,2 см перший сеанс проведено в ощадному режимі в 35% випадків, а при більших розмірах -- лише в 18,1% (p<0,05).

Якщо брати за порогову межу ощадності режиму не 110, а 120 В включно, то при нефролітіазі і розмірах каменів до 1,2 см цього режиму жорсткості було достатньо для фрагментації у 71,3% хворих, при більших розмірах каменя - у 50,8% хворих (p<0,05). При уретеролітіазі і розмірах каменів до 1,2 см цього режиму було достатньо у 69% хворих, а при більших каменях - у 33,7% хворих (p<0,05). При збільшенні розмірів понад 1,2 см різко зростає також кількість імпульсів: під час першого сеансу ЕУХЛ -- медіана 3000 ударів і більше на противагу 1600-2000 при меншій величині.

Таблиця 4 - Жорсткість режиму ЕУХЛ (вольтаж) при першому сеансі, необхідний для фрагментації конкремента залежно від його розмірів

Виявлено також чітку залежність кількості сеансів ЕУХЛ від розмірів каменя (табл. 5), при нирковій локалізації “пороговою” межею, теж був розмір конкремента 1,2 см у максимальному вимірі: при розмірі до 1,2 см одного сеансу ЕУХЛ було достатньо у 63,8% випадків, при більших розмірах -- лише в 26,2% (p<0,05). Двофакторний аналіз засвідчив, що ці відмінності залежать саме від розмірів каменів, а не від їх локалізації у нирці.

Таблиця 5 - Кількість сеансів ЕУХЛ, необхідних для фрагментації, залежно від розмірів конкремента

При уретеролітіазі пороговим розміром, після якого суттєво зменшувалася ймовірність повної фрагментації каменя після першого сеансу ЕУХЛ, був максимальний розмір каменя 1 см: при розмірі до 1 см одного сеансу було досить у 81% випадків, при більших розмірах -- лише в 56% (p<0,05). Середня кількість сеансів при уретеролітіазі становила 1,5, що відповідає світовим результатам. Тривалість стояння каменів у сечоводі до початку лікування суттєво впливала на тривалість звільнення сечоводу від фрагментів навіть при ефективному роздробленні, частіше утворювалася “кам'яна доріжка” при їх довготривалому перебуванні в сечоводі.

На стійкість каменя великий вплив має його мінеральна щільність, яку можна оцінити шляхом комп'ютерної томоденситометрії, подвійної рентгенівської абсорбціометрії, які на жаль малоприйнятні для масового скринінгу. Ми оцінили зв'язок рентгенівської щільності каменів (відносно ХІІ ребра) при оглядовій рентгенографії до ЕУХЛ з їх резистентністю до ЕУХЛ та хімічним складом за даними рентгенофазового аналізу відламків у 132 пацієнтів. Цей зв'язок був високо достовірним. Камені з переважанням оксалату дигідрату потребували проведення ЕУХЛ під час першого сеансу із суттєво меншим вольтажем, відсоток ефективної фрагментації під час першої сесії більший (табл. 6). Камені, щільніші за ХІІ ребро або поперечний відросток хребця при оглядовій рентгенографії, переважно складалися з оксалату моногідрату (вевеліту), або мали змішану структуру з його високим відсотком у своєму складі.

Таблиця 6 - Безпосередні результати дезінтеграції конкремента під час першого сеансу ЕУХЛ залежно від його складу

Загальна ефективність нашого лікування (табл. 7) відповідає даним літератури. Звертаємо увагу на низьку кількість ускладнень завдяки добору хворих.

Таблиця 7 - Сумарні показники ефективності амбулаторної ЕУХЛ

Ті ускладнення (гострий пієлонефрит і ниркова колька), які виникли, потребували госпіталізації у 4 (2,8%) випадках при нефролітіазі і при 4 (1,2%) випадках - при уретеролітіазі. При нефролітіазі госпіталізовано: 1 хв. - резистентність каменя (розмір 1,4 см) до ЕУХЛ (PCNL у стаціонарі), 3 випадки ниркової кольки, 1 - загострення пієлонефриту (нефростомія + антибіотикотерапія). Три пацієнти втрачено з поля зору з частковою фрагментацією. При уретеролітіазі госпіталізовано: 2 випадки, які не піддалися ЕУХЛ (оксалат моногідрат, ліковані контактною уретеролітотрипсією), 3 хворих з нирковою колькою, 1 випадок гострого пієлонефриту. Сім хворих втрачено з поля зору з частковою або й повною фрагментацією до закінчення спостереження.

Ускладнення не були зумовлені власне амбулаторним режимом лікування, не становили загрози для життя і були успішно усунуті при подальшому стаціонарному лікуванні. У 26 хворих ускладнення не потребували госпіталізації взагалі.

У 37 хворих проведено відтерміновану ЕУХЛ амбулаторно при наявності у ВСШ сечовідних стентів або черезшкірної нефростоми: І підгрупа: 20 хворих, у яких з приводу обструктивного гострого пієлонефриту було встановлено нефростому (12 випадків) або стент (8 випадків); ІІ підгрупа: 6 пацієнтів, яким з профілактичною метою встановлено стент при наявності конкременту розміром понад 1,6 см, єдиної функціонуючої нирки, тривалого перебування каменя в ПУС; ІІІ підгрупа: складалася із 2 жінок на ІІІ триместрі вагітності, стентування проводилося внаслідок обтурації ВСШ каменем для відведення сечі та збереження вагітності з наступною відтермінованою ЕУХЛ після родорозрішення; IV підгрупа: 6 хворих після черезшкірної нефролітолапаксії. Відтермінована ЕУХЛ резидуальних фрагментів проводилася в комбінованому лікуванні нефролітіазу після операції за наявності функціонуючої нефростоми; V підгрупа: 3 хворих після пієлолітотомії з приводу коралоподібного каменя. Відтермінована ЕУХЛ резидуальних фрагментів проводилася в комбінованому лікуванні нефролітіазу після операції за наявності функціонуючої нефростоми.

Специфіка цієї групи полягала у наявності у ВСШ дренуючого елементу, що гарантувало відтік сечі та запобігало таким ускладненням як ниркова колька, обструктивний пієлонефрит. Визначальним було окреслення оптимальних термінів виконання ВЕУХЛ після попереднього втручання: І група - на 7-10 добу після дренування ВСШ та повного купування клінічних та лабораторних ознак запального процесу; ІІ група - на 3-5 добу після стентування (дренування мало суто профілактичний характер); ІІІ група - після родорозрішення через 21-30 днів; IV група - на 7-9 добу після ЧШНЛ; V група - на 21-26 добу після пієлолітотомії.

ВЕУХЛ в амбулаторних умовах, після попереднього дренування ВСШ в стаціонарі була ефективною у 73,7% випадків. Гарантований відтік сечі при наявності ЧН та СС забезпечив низький відсоток ускладнень (5,4%), що дозволяє розширити покази до ВЕУХЛ в амбулаторних умовах.

Проведене дослідження дало змогу випрацювати алгоритм вибору тактики лікування хворих на СКХ та їх відбору на амбулаторну і стаціонарну ЕУХЛ (рис. 1). Впровадження цього алгоритму у практику засвідчило його ефективність. Хворих з самого початку можна поділити на 4 групи: 1) хворі з протипоказаннями до лікування методом ЕУХЛ; 2) хворі з наявністю факторів, на підставі яких можна прогнозувати можливі ускладнення при лікуванні методом ЕУХЛ, їм необхідно виконувати ЕУХЛ лише у стаціонарі. 3) зі станами, які транзиторні і є тимчасовим протипоказанням до ЕУХЛ; у цьому разі необхідно вжити паліативних заходів для дренування нирки, а питання про ЕУХЛ може вирішуватися після успішного усунення перешкоди до її виконання вже в амбулаторних умовах; 4) хворі, які не входять в 1, 2 та 3 групи.

Пунктиром позначено вибір альтернативної лікувальної тактики, яка великою мірою залежить від клініки, рівня володіння лікарем-спеціалістом тим чи іншим методом лікування СКХ, може бути застосована, але не є основною. Докладне обговорення цього питання виходить за межі даної роботи.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 - Алгоритм відбору пацієнтів з СКХ для лікування методом ЕУХЛ в амбулаторних та стаціонарних умовах.

Другим кроком (що стосується 3 і головне 4 групи) є оцінка розмірів каменя і радіологічних критеріїв його стійкості. Відтак остаточно формуються групи пацієнтів: а) яким ЕУХЛ можна виконувати амбулаторно; б) ЕУХЛ можна виконувати лише у стаціонарі; в) група, яка потребує додаткового лікування (з курсом антибіотикотерапії, дренуючих малоінвазивних втручань), при успіху та відповідних розмірах і щільності каменя можливе виконання ЕУХЛ відтерміновано вже амбулаторно; д) група пацієнтів, яким показані інші методи видалення каменя (PCNL, пієлолітотомія, нефролітотомія). ударнохвильовий літотрипсія сечовий стаціонар

Треба підкреслити, що впровадження ЕУХЛ на амбулаторній основі вимагає чіткого розмежування функцій і відповідної підготовки не лише лікарів кабінету ЕУХЛ та базового урологічного відділення, а й урологів поліклінік за місцем проживання (табл. 8).

Таблиця 8 - Задачі і заходи на етапах ведення хворих при амбулаторному лікуванні СКХ методом ЕУХЛ

Аналіз усього контингенту хворих, лікованих в нашій установі методом ЕУХЛ, засвідчив, що навіть при найжорсткішому доборі амбулаторно лікувати можна було б 30% усіх хворих, кому показане лікування цим методом, а при уретеролітіазі -- навіть 45%. За час проспективного дослідження було вивільнено щонайменше 2 422 ліжкодні для урологічних хворих з іншою патологією, які потребували інвазивних втручань. Економічний ефект, згідно з офіційними витратами лікарні, дав змогу без залучення додаткових коштів пролікувати методом ЕУХЛ на 25,8% більше хворих порівняно зі стаціонарним варіантом лікування.

Таким чином, наше дослідження свідчить, що коректний добір пацієнтів з СКХ для лікування методом ЕУХЛ в амбулаторних умовах дає змогу досягнути високих результатів ефективності лікування при низькій частоті ускладнень. За нашим досвідом, група хворих, які за характером свого захворювання підлягають амбулаторній ЕУХЛ, є достатньо чисельною, її лікування посідає значне місце у практиці роботи нашого центру ЕУХЛ, і таке амбулаторне лікування дає великий економічний ефект.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна наукова задача: поліпшення лікування хворих на сечокам'яну хворобу шляхом обґрунтування показань і протипоказань до амбулаторного виконання екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, розробки алгоритму добору хворих із СКХ на ЕУХЛ в цілому та ії амбулаторного виконання зокрема, обґрунтування відтермінованої амбулаторної ЕУХЛ як другого етапу лікування після попереднього дренування верхніх сечових шляхів у стаціонарі; усе це дає змогу впровадити поетапну схему обстеження і лікування хворих на СКХ, яким показана амбулаторна ЕУХЛ, та лікувати у такий спосіб велику частку хворих на СКХ. Робота відповідає основним напрямкам розвитку охорони здоров'я і має народногосподарське значення, оскільки такий підхід при високій клінічній ефективності і безпечності дає значний економічний ефект.

Прогностичними факторами ризику ускладнень ЕУХЛ є: розміри каменя (понад 1,5 см), його хімічний склад (оксалат моногідрат), які обумовлюють резистентність до ЕУХЛ та вимагають застосування жорсткого режиму та багаторазових сеансів ЕУХЛ; неадекватно санований запальний процес у верхніх сечових шляхах; похилий вік хворого з наявністю важкої супутньої патології.

Амбулаторна ЕУХЛ у хворих на СКХ є ефективна в 84,4% випадків при нефролітіазі та у 94,7% при уретеролітіазі. При доборі хворих для амбулаторної ЕУХЛ перевагу доцільно віддавати пацієнтам із уретеролітіазом в силу нижчої частоти і вужчого спектру ускладнень порівняно з нефролітіазом (у нашій вибірці 13,2% проти 33,9% -- ретроспективне дослідження і 5,9% проти 9,9% -- проспективне амбулаторне дослідження відповідно), їх меншої загрозливості і потреби у госпіталізації.

Розмір каменя і його хімічний склад є головними критеріями для передбачення ефективності та безпечності ЕУХЛ, зокрема в амбулаторних умовах. У пацієнтів з розмірами каменів до 1,2 см при нирковій локалізації і до 1 см - при сечовідній, для повної фрагментації каменя було достатньо одного сеансу ЕУХЛ відповідно в 63,8% і 81,1% хворих.

Для амбулаторного лікування СКХ методом ЕУХЛ доцільно рекомендувати камені розміром до 1,2 см. В цієї групи висока ймовірність добитися успіху при ощадних режимах дроблення, що є запорукою безпеки. Камені розміром 1,2-2 см, а також камені меншого розміру у хворих віком понад 50 р. доцільно лікувати з допомогою ЕУХЛ амбулаторно при відсутності радіологічних ознак стійкості каменя до ЕУХЛ, інших факторів ризику ускладнень з боку сечових шляхів, супутньої соматичної патології, з урахуванням досвіду і кваліфікації лікаря та високій комплаєнтності пацієнта. Цю групу пацієнтів доцільно лікувати у режимі “стаціонару одного дня”.

Для передбачення резистентності каменя до ЕУХЛ, у клінічних умовах при рутинному лікуванні хворих на СКХ доцільно оцінювати рентгенівську щільність каменя відносно щільності кісток: ХІІ ребра або поперечного відростку хребця.

Запропонований алгоритм для добору хворих СКХ на ЕУХЛ в амбулаторних умовах дозволяє окреслити показання і уточнити протипоказання до застосування амбулаторної ЕУХЛ цим хворим.

Відтермінована ЕУХЛ в амбулаторних умовах, після попереднього дренування верхніх сечових шляхів у стаціонарі, є безпечним методом лікування ускладнених випадків СКХ і є ефективною у 73,7% випадків. Гарантований відтік сечі через черезшкірну нефростому або сечовідний стент забезпечує низький відсоток ускладнень (5,4%) і дозволяє розширити покази до ЕУХЛ в амбулаторних умовах.

Економічний ефект від амбулаторного лікування 518 хворих на СКХ методом ЕУХЛ дає змогу додатково пролікувати 131 хворого (на 25,8% більше) цим методом без залучення додаткових коштів, вивільнити 2422 ліжко-дні в урологічному стаціонарі, які були необхідні іншим урологічним хворим для проведення інвазивних втручань. Згідно із запропонованим алгоритмом, амбулаторна ЕУХЛ може застосовуватись у 30% пацієнтів зі всіх хворих на СКХ, кому показане лікування методом ЕУХЛ.

ПЕРЕЛІК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вітковський В.Ф. Прогнозування ефективності амбулаторної екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії при нефро-і уретеролітіазі // Acta Medica Leopoliensia.- 2004, Vol.10, № 1.- с.34-40. Здобувачу належить ідея публікації, він самостійно зібрав клінічні дані, виконав статистичний аналіз, сформулював наукові положення і оформив статтю.

2. Боржієвський А.Ц., Вітковський В.Ф., Целюх Н.С. Амбулаторна екстра- та інтракорпоральна літотрипсія. // Практична медицина.- 1999.- т. V.- №7-8.- С.88-90. Здобувачу належить ідея амбулаторного виконання ЕУХЛ, аналіз її результатів, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

3. Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Борис Б.Ю. Шляхи розширення показів для лікування хворих на сечокам'яну хворобу методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ) // Практична медицина.- 2003. - т. IX, .№1.- С. 88-90. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

4. Вітковський В.Ф., Борис Ю.Б., Загоруйко Р.Р., Борис Б.Ю. Застосування сечовідних стентів та черезшкірної нефростоми, як один з шляхів розширення показів до амбулаторної ЕУХЛ у лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу. // Практична медицина.- 2003. - т. IX, .№3. - С. 40-43. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

5. Боржієвський Ц.К., Вітковський В.Ф., Боржієвський А.Ц., Загоруйко Р.Р. Амбулаторна екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія каменів нирок та сечоводів. // Урологія.- 2001.- №3.- С.12-15. Здобувачу належить ідея амбулаторного виконання ЕУХЛ, аналіз її результатів, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

6. V. Vitkovsky, R. Zagoruiko, A. Borzievsky, R. Sheremeta, O. Lychkovsky, M. Tarchinets Efficacy of Ureteric Stones Disintegration by ESWL under Ultrasound Control Advances in clinial and experimental medicine. Urology, Wroclaw medical university, 2003,Vol.12, No.3, Suppl.2, p. 83-85. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, м положень статті і написанні її тексту.

7. Vitkovsky V., Borys Y., Borys B., Zagoruiko R., Tudie V. Draining of the Upper Urinary Tract by Double-J Stents and Percutaneous Nephrostomy in Pregnant with Stone Disease as One of the Options to Maintain the Pregnancy and Perform the Postponed ESWL after the Delivery Advances in clinial and experimental medicine. Urology, Wroclaw medical university, 2003,Vol.12, No 4, Suppl.2, p. 120-121. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ і малоінвазивних втручань, аналіз результатів, курація частини хворих, участь у формулюванні положень статті і написання її тексту.

8. Боржієвський О.А., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Голубев Ю.Г., Шеремета Р.З. Про деякі аспекти в тактиці лікування хворих сечокам'яною хворобою які підлягали лікуванню методом дистанційної літотрипсії на літотрипторі WD-ЕSWL-91 // Мат. конф. „Дистанционная литотрипсия в лечении моче-и желчекаменной болезни.” Днепропетровск, 1994, - С.84-88. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

9. Боржієвський Ц.К., Вітковський В.Ф., Боржієвський А.Ц., Голубєв Ю.Г., Журавчак А.З., Шеремета Р.З., Боржієвський О.А., Шешурак С.Т. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія в лікуванні каменів в сечоводах. // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції. Трускавець, 1995, - С. 169-171. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

10. Боржієвський Ц.К., Боржієвський О.А., Шуляк О.В., Голубєв Ю.Г., Вітковський В.Ф. Аналіз методики комплексної реабілітації хворих після ЕУХЛ. // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції. Трускавець, 1995, - С. 173-175. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

11. Галун М.М., Вітковський В.Ф. ,Загоруйко Р.Р., Строй О.О., Маланчук О.М. Неінвазивні методи лікування сечокислих каменів нирок та сечоводів. // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції. Трускавець, 1995, - С.204-207. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

12. Боржієвський А.Ц., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Артищук М.Ф., Зайченко Н.О., Шеремета Р.З., Шуляк О.В. П'ятирічний результат лікування хворих на сечокам'яну хворобу (СКХ) методом екстракорпоральної ударно хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) на літотріпторі WD-ESWL-91 виробництва КНР. // Збірник праць VIII пленуму асоціації урологів України. Київ, 1998, - С. 42-44. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

13. Боржієвський А.Ц., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Боржієвський О.А. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія (ЕУХЛ) в лікуванні хворих з каменями сечоводів. // Збірник праць VIII пленуму асоціації урологів України. Київ, 1998, - С. 55-58. Здобувачу належить виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

14. Вітковський В.Ф., Боржієвський А.Ц., Загоруйко Р.Р., Артищук М.Ф., Зайченко Н.О. Про деякі аспекти в тактиці лікування хворих на сечокам'яну хворобу (СКХ) з двобічним літіазом методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ) на літотрипторі WD-ЕSWL-91 виробництва КНР. // Збірник праць VIII пленуму асоціації урологів України. Київ, 1998, - С.46-48. Здобувачу належить ідея, виконання основної частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

15. Артищук М.Ф., Строй О.О., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Галун М.М. Ускладнення при лікуванні сечокам'яної хвороби методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії WD-ЕSWL-91. // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України. Київ, 1993, - С. 86-87. Здобувачу належить виконання частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

16. Вітковський В.Ф., Артищук М.Ф., Загоруйко Р.Р. Боржієвський О.А., Строй О.О. Принципи реабілітації хворих, які перенесли дистанційну ударнохвильову літотрипсію. // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України. Київ, 1993, - С. 97-99. Здобувачу належить виконання частини ЕУХЛ, аналіз її результатів, курація хворих, участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

17. Боржієвський Ц.К., Вітковський В.Ф., Сенишин Д.Н., Загоруйко Р.Р. Комплексне лікування і реабілітація хворих сечокам'яною хворобою методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Методичні рекомендації. Львів - 1994 р. 30 с. Здобувачу належить виконання ЕУХЛ у хворих на СКХ, аналіз безпосередніх її результатів, участь у написанні тексту, формулюванні наукових положень методичних рекомендацій.

18. Аксентійчук Б., Гела А., Боржієвський Ц., Вітковський В. Нормативні документи, які регламентують діяльність центру екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії в умовах курорту Трускавець. Методичні рекомендації. Трускавець: “Поліграфічні послуги”; 1998 р. - 36 с. Здобувачу належить участь у формулюванні нормативних положень матеріалів на основі аналізу власного досвіду лікування хворих на СКХ методом ЕУХЛ.

АНОТАЦІЯ

Вітковський В.Ф. Амбулаторна екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія у лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу та шляхи розширення показів до неї. - Рукопис.

Ключові слова: сечокам'яна хвороба, екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія, ускладнення, амбулаторне лікування

Витковский В.Ф. Амбулаторная экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия в лечении больных мочекаменной болезнью и пути расширения показаний к ней. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2006.

В диссертации обоснованы показания и противопоказания к амбулаторному выполнению экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении больных мочекаменной болезнью (МКБ). Установлены факторы риска, и определена их информативность в прогнозировании различных осложнений ЭУВЛ (интра- и паранефральные гематомы, длительная гематурия, почечная колика, острый пиелонефрит, артериальная гипертензия) отдельно при лечении нефро- и уретеролитиаза. Наиболее значимыми факторами риска оказались размеры камней свыше 1,5 см при нефролитиазе и 1,2 см при уретеролитиазе, возраст свыше 50 лет и сопутствующая сердечно-сосудистая патология, латентный пиелонефрит, применен...