Анемія при ювенільному ревматоїдному артриті: особливості патогенезу, діагностика та лікування

Більш детальний аналіз групи дітей, які отримали еритропоетин альфа, по критеріям респондери/нон-респондери, показав вдвічі більшу динаміку вмісту гемоглобіну у респондерів вже через місяць антианемічної терапії. На 3-й місяць лікування ця позитивна динаміка підтвердилась. Через 6 місяців від початку антианемічної терапії динаміка вмісту гемоглобіну в групі респондерів перевищила таку в групі дітей, які не відповіли на лікування, в 3,6 рази. За нашими даними у відповідь на фармакотерапію в загальній групі дітей, які отримали еритропоетин, спостерігалось достовірне підвищення кількості ретикулоцитів периферичної крові через 1 місяць лікування в 6,9 рази, через 3 місяці - в 7,08 рази, через 6 місяців -в 7,3 рази.

Окрім позитивної дії еритропоетину альфа на показники гемопоезу у дітей хворих на ЮРА, спостерігався суттєвий вплив на стан обміну заліза в організмі у порівнянні з групою хворих без його використання. Так, через 1 місяць лікування еритропоетином у хворих з анемією позитивна динаміка вмісту заліза сироватки крові складала 18,2%, через 3 місяці - 24,0% та через 6 місяців - 28,3%. Уже наприкінці першого місяця лікування динаміка коефіцієнту насичення трансферину залізом в групі дітей, які отримували еритропоетин, була в 2,9 рази більша, ніж у дітей, що лікувались без еритропоетину, а вміст протопорфірину в еритроцитах у цих хворих достовірно зменшився на 17,8%. Подібна тенденція прослідковувалась впродовж 6 місяців лікування.

Оцінка віддалених результатів лікування анемії у пацієнтів з ЮРА через 3 місяці після припинення застосування епоетину-альфа на фоні підтримуючої терапії препаратами заліза показала збереження лікувального ефекту у 90% пацієнтів в групі респондерів та його появу у 13% нон-респондерів. Досягнутий терапевтичний ефект при сумісному використанні еритропоетину та препаратів заліза дозволив утримувати в межах вікової норми показники червоної крові впродовж 6 місяців у 53% хворих на ЮРА, в той час як при використанні лише препаратів заліза ефективний еритропоез був виявлений тільки у 37% дітей. Окрім того, застосування в комплексній ЮРА терапії рекомбінантного еритропоетину альфа позитивно впливало на ефективність базисного лікування - призводило до регресії клінічних проявів вже через місяць від початку лікування і підтримувало швидшу позитивну динаміку упродовж 6 місяців. Ефект застосованої фармакотерапії проявляється не тільки в динаміці показників активності запалення, але й в відновленні функціонального стану суглобів.

У дітей, які протягом 6 місяців не відповіли на антианемічну терапію з застосуванням еритропоетину, спостерігався високий вміст прозапальних цитокінів, низькі вихідні рівні фолатів, вітамінів В₁₂ та В₆ та наявність функціонального дефіциту заліза, що було предикторами резистентності до фармакотерапії рекомбінантним еритропоетином альфа. Для оптимальної відповіді на терапію еритропоетином альфа та забезпечення тривалого утримання антианемічного її ефекту, за нашими даними, хворим на ЮРА необхідно забезпечити достатнє протизапальне та імуносупресивне лікування, терапію вітамінами та препаратами заліза.

ВИСНОВКИ

анемія ювенільний ревматоїдний артрит

У дисертації визначено роль активності запального процесу, мікронутрієнтної недостатності та базисної терапії в формуванні анемії при ЮРА і обгрунтований новий напрямок у вирішенні проблеми патогенетичного лікування цієї патології у дітей шляхом удосконалення діагностики та фармакологічної корекції.

1. У хворих на ЮРА в 56% випадків реєструється анемія, а ще у 25% дітей - лабораторні ознаки дефіциту заліза. Найчастіше у пацієнтів формується анемія хронічного захворювання (56%) та її поєднання з дефіцитом заліза (25%) і лише у 19% - є ознаки залізодефіцитної анемії. Нормоцитарний варіант анемії присутній у 47% хворих, а мікро- та макроцитарна анемія реєструються у 26,5 та 26,5%, відповідно. Серед пацієнтів із залізодефіцитною анемією частіше (у 68%) зустрічаються мікроцитарні зміни еритроцитів, тоді як при анемії хронічного захворювання та її поєднанні з дефіцитом заліза частіше, ніж при залізодефіцитній анемії, реєструється макроцитоз (32, 30 та 4%, відповідно).

2. Найбільш істотні зміни обміну заліза реєструються при залізодефіцитній анемії, коли у більшості пацієнтів відзначають низький рівень сироваткового заліза, коефіцієнту насичення трансферину залізом та феритину в плазмі крові, підвищуються залізозв'язуюча здатність сироватки крові, вміст рецепторів трансферину в плазмі крові та протопорфірину в еритроцитах. У хворих з анемією хронічного захворювання відбуваються лише помірні зміни обміну заліза, в той час як пацієнти з поєднанням анемії хронічного захворювання та дефіциту заліза за ступенем змін ферокінетики займають проміжне місце.

3. Імовірність виникнення анемії є вищою (в 1,5-2,0 рази) при суглобо-вісцеральній формі ЮРА, множинних ураженнях суглобів, високій активності хвороби (ШАХ), при високих рівнях прозапальних цитокінів, С-реактивного білку в крові та ШОЕ. Ступінь зниження рівня гемоглобіну вірогідно корелює з клінічними та лабораторними маркерами активності захворювання. Форма та важкість анемії мало залежить від статі та віку пацієнтів і лише залізодефіцитна анемія реєструється частіше у дітей дошкільного віку.

4. Результати цитохімічного дослідження кісткового мозку хворих на ЮРА свідчать про істотне зниження запасів заліза в клітинах попередниках еритропоезу, на що вказує зниження кількості сидеробластів та сидероцитів в кістковому мозку, а у частини хворих повна їх відсутність та накопичення заліза в міжклітинному просторі і стромі. В порівнянні з хворими без анемії, у пацієнтів з анемічним синдромом, залежно від важкості останнього, має місце зниження числа сидероцитів (в 1,5 - 5,7 разів) та сидеробластів (в 2,2 - 25 разів). Глибина виснаження запасів заліза в кістковому мозку пацієнтів з ЮРА є тим більшою, чим вищою є активність запального процесу в організмі хворих. Рівень сироваткового заліза, коефіцієнт насичення трансферину відображають запаси заліза в кістковому мозку лише при анемії 2 ступеня важкості, в той час як рівень рецепторів для трансферину та пропорфірину в еритроцитах корелюють зі станом запасів заліза в кістковому мозку, як при анемії першого так і другого ступеня важкості.

5. Забезпеченість хворих на ЮРА вітамінами А, Є, С та групи В є достовірно нижчою, ніж у практично здорових дітей. При цьому значний дефіцит аскорбінової кислоти, ретинолу та токоферолу реєструється у 35, 29 та 25% хворих, відповідно, дещо менше страждає забезпеченість організму вітамінами В₂, В₆, В₉ та В₁₂ (частка пацієнтів з дефіцитом цих вітамінів складає 21-26%, відповідно). Мікронутрієнтна недостатність є більш виразною при суглобово-вісцеральній формі ЮРА, поліартикулярному типі ураження суглобів, високому ступені активності запального процесу. Анемія у хворих на ЮРА тісно асоціюється з мікронутрієнтною недостатністю: у хворих без анемії вітамінний дефіцит виявлявся у 10-16% випадках, у дітей з анемією хронічного захворювання - в 29-45%, а у пацієнтів із залізодефіцитною анемією - 25-39%. При цьому пацієнти з дефіцитом фолату та вітаміну В₁₂ накопичувались переважно серед хворих з макроцитарним варіантом анемічного синдрому, а хворі з дефіцитом ретинолу, токоферолу, рибофлавіну, аскорбінової кислоти та піридоксину частіше зустрічались серед пацієнтів з порушеннями обміну заліза і мікроцитарним варіантом анемії.

6. Комплексна терапія дітей хворих на ЮРА з застосуванням метотрексату та сульфасалазину, нестероїдних протизапальних засобів, препаратів заліза та вітамінів дозволила протягом 6-місячного терміну досягти регресії клінічних та лабораторних проявів ЮРА згідно критеріям АКР-50 у 68,4 та 68,3% пацієнтів, що лікувались з залученням метотрексату чи сульфасалазину, відповіді на рівні АКР-20 - у 21,1 та 19,5% випадків. Лікування виявилось неефективним у 10,5 і 12,2% дітей, відповідно. Факторами успішності базисної терапії є низька активність запального процесу, достатня забезпеченість організму вітамінами та залізом, а неуспішності - наявність суглобово-вісцеральної форми ЮРА, анемії, висока активність запального процесу, високий рівень протопорфірину в еритроцитах та розчинних рецепторів трансферину в крові, низька забезпеченість організму ретинолом, фолієвою кислотою та вітаміном В₁₂.

7. Чутливим індикатором ефективності фармакотерапії ЮРА з залученням метотрексату або сульфасалазину є позитивна динаміка анемічного синдрому та ферокінетики. Зростання рівня гемоглобіну і покращення ферокінетики йде паралельно затиханню основних клінічних та лабораторних проявів ЮРА, тоді як стагнація показників гемопоезу та обміну заліза, як і наростання мегалобластичних змін з боку еритроцитів є ознакою менш успішної фармакотерапії.

8. Найбільш частими побічними ефектами базисної терапії з залученням меторексату є мієлосупресія, головний та абдомінальний біль, високий рівень трансаміназ. Терапія з залученням сульфасалазину найчастіше супроводжується диспепсичними розладами, головним та абдомінальним болем, високим рівнем трансаміназ. Виникненню побічних ефектів сприяє пре- і пубертатний вік дітей, приналежність до жіночої статі, суглобово-вісцеральна форма ЮРА, велика кількість уражених суглобів, висока активність захворювання. Наявність анемічного синдрому, як і порушення обміну заліза та низька забезпеченість організму вітамінами також збільшує імовірність розвитку побічних ефектів фармакотерапії.

9. Фенотип ацетилювання суттєво впливає на результати базисної терапії сульфасалазином і виникнення побічних ефектів. Зокрема, частка повних респондерів (на рівні критеріїв АКР-50) у дітей з повільним фенотипом ацетилювання складає 87,5%, тоді як серед швидких ацетиляторів лише 41,7%. Однак у повільних ацетиляторів значно частіше (в 1,5-4,5 рази) розвиваються ускладнення фармакотерапії.

10. Застосування протягом 3-х місяців у хворих з ЮРА та анемією рекомбінантного еритропоетину альфа в поєднанні з препаратами заліза та полівітамінами дозволяє отримати антианемічний ефект у 40% дітей. При цьому в наступні 3 місяці після припинення його використання у 90% пацієнтів-респондерів зберігався лікувальний ефект, а ще у 13% нон-респондерів спостерігалась його поява. Застосування одних лише препаратів заліза та полівітамінів дозволяло добитись редукції проявів анемії лише у 21%, окрім того їх ефект виявився нестійким, і протягом наступних 3-х місяців у 63% пацієнтів мав місце рецидив анемії. Застосування в комплексній ЮРА терапії рекомбінантного еритропоетину альфа підвищує ефективність базисного лікування і забезпечує більш повну регресію клінічних та лабораторних маркерів запального процесу та більш повне відновлення функціональної здатності уражених суглобів. Предикторами резистентності до терапії еритропоетином є високий вміст прозапальних цитокінів, дефіцит заліза, фолату, вітамінів В₁₂ та В₆.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В практичній діяльності лікаря педіатра та дитячого ревматолога слід враховувати, що анемія є не лише частим супутником ЮРА, але й фактором, який ускладнює його перебіг, зменшує ефективність і підвищує ризик побічних ефектів фармакотерапії. Окрім того, анемія, що супроводжує ЮРА, складається з різних форм - анемії хронічного захворювання, її поєднання з дефіцитом заліза та залізодефіцитної анемії. Комплекс лабораторних тестів для диференційної діагностики різних її форм включає визначення рівня протопорфірину в еритроцитах та рецепторів трансферину в плазмі крові, оскільки ці біохімічні маркери найбільш адекватно відзеркалюють стан обміну заліза в організмі і корелюють з його вмістом в кістковому мозку, в той час як рівень в крові хворих феритину в більшій мірі відображає активність запального процесу.

2. Під час тривалого застосування метотрексату та сульфасалазину в якості базисної фармакотерапії ЮРА, які підсилюють анемію у хворих, необхідно контролювати не лише показники гемопоезу та ферокінетики, але й середній розмір еритроцитів та забезпеченість організму дітей вітамінами В₆, В₉ і В₁₂.

3. Програма лікування дітей, хворих на ЮРА, з анемією має включати наступні складові: усунення активності запального процесу, корекцію порушеного обміну заліза (при дефіциті заліза), забезпечення організму комплексом полівітамінів (в першу чергу аскорбіновою кислотою та ретинолом), стимуляцію еритропоезу в кістковому мозку. Для корекції рефрактерних до загальноприйнятого лікування форм анемії хронічного захворювання та посилення ефективності базисної та протизапальної терапії у дітей хворих на ЮРА доцільно використовувати рекомбінантний еритропоетин (епоетин альфа), який призначається у вигляді підшкірних ін'єкцій тричі на тиждень впродовж 12 тижнів. Початкова доза для лікування АХЗ становить 150 ОД/кг. Якщо після 4-х тижнів лікування епоетином альфа підвищення рівню гемоглобіну буде меншим 10 г/л, то протягом наступних 4-х тижнів його доза збільшується до 300 ОД/кг. Для оцінки відповіді на зазначену терапію реєструється вміст гемоглобіну в крові через 4 тижні від початку лікування організму хворої дитини епоетином, в подальшому - кожні 4 тижні. Якщо рівень гемоглобіну підвищується менше 10 г/л - проводиться повторний контроль показників обміну заліза і доза епоетину підвищується на 50%. Рішення про відміну препарату чи редукцію дози епоетину приймається лише при досягненні рівня гемоглобіну 110 г/л у дітей до 6 років та 120 г/л - старших 6 років. Антианемічний ефект розцінюється як повний, частковий або негативний (нон-респондери):

· Повний ефект визначається при підвищенні вмісту гемоглобіну без гемотрансфузій на 20 г/л і більше.

· Частковий ефект - при підвищенні рівня гемоглобіну від 10 до 20 г/л на 3-й місяць лікування.

· Нон-респондерами вважаються випадки відсутності відповіді на антианемічну терапію впродовж 3 місяців (при підвищенні вмісту гемоглобіну менше 10 г/л) при адекватній дозі рекомбінантного еритропоетину протягом 8 тижнів та незмінених показниках обміну заліза в організмі.

Критеріями призначення препаратів заліза при лікуванні еритропоетином є лабораторний дефіцит заліза (зниження вмісту сироваткового залізу нижче 10 мкмоль/л, підвищення ЗЗЗС крові понад 69 мкмоль/л, підвищення вмісту розчинних рецепторів для трансферину вище 3,5 мг/л).

4. При наявності анемії у дітей хворих на ЮРА, які отримують базисну терапію метотрексатом або сульфасалазином, необхідно проводити моніторинг показників периферичної крові (вмісту гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів) та біохімічних маркерів гепатотоксичності (рівня білірубіну та трансаміназ) 1 раз в місяць з метою запобігання розвитку побічних ефектів фармакотерапії.

5. Показаннями до призначення вітамінно-мінеральних комплексів слід вважати зниження забезпеченості мікронутрієнтами організму хворих, підвищений рівень гомоцистеїну та перспективу тривалого прийому метотрексату або сульфасалазину.

6. Прогностичними параметрами ефективної стимуляції еритропоезу еритропоетином альфа є зниження вмісту цинкпротопорфірину в еритроцитах, розчинних рецепторів трансферину в плазмі крові та нормалізація рівня гемоглобіну периферичної крові, моніторинг яких слід проводити кожного тижня.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Анемии при хронических заболеваниях // Эритропоэтин. Биологические свойства и клиническое применение. - К.: Логос, 2005. - С.99-125. (Співав.: Гусєва С.А.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

2. Дослідження зв'язку між рівнем диклофенаку в плазмі крові дітей з ювенільним ревматоїдний артритом та ефективністю і безпечністю фармакотерапії // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - №2. - С.83-84. (Співавт.: Хадур Р. Пентюк О.О.). Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку.

3. Анемічний синдром у дітей з ювенільним ревматоїдний артритом та його зв'язок з перебігом захворювання // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - Т.8. - №1. - С.272-276. (Співавт. Пентюк О.О.). Набір матеріалу, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку.

4. Клініко-лабораторна характеристика анемічного синдрому у дітей хворих на ЮРА // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - Т.402. -№2. - С.20-24.

5. Забезпеченість дітей хворих на ЮРА ретинолом, токоферолом, аскорбіновою кислотою та рибофлавіном і її зв'язок із анемічним синдромом // Сімейна медицина. - 2004. - №1. - С.57-61. (Співавт.: Омельченко Л.І., Пентюк О.О.). Набір матеріалу, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку.

6. Забезпеченість дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит вітамінами В₆, В₁₂, В₉, зв'язок з перебігом захворювання та активністю запального процесу // Ліки України. - Т.86. - №9. - 2004. - С.133-137.

7. Анемічний синдром у дітей хворих на ЮРА та його зв'язок з рівнем прозапальних цитокінів // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2004. - №4. - С.28-31.

8. Анемічний синдром у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит: патогенез та лікування // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2004. - №5. - С.31-35.

9. Забезпеченість дітей з ювенільним ревматоїдний артритом аскорбіновою кислотою і рибофлавіном та її зв'язок з перебігом захворювання // Ліки України. - 2004. - Т.87.- №10. - С. 137-140.

10. Диференційно-діагностичне значення визначення кількості ретикулоцитів у периферичній крові при анемії у дітей хворих на ревматоїдний артрит // Сімейна медицина. - 2004. - №4. - С. 53-55.

11. Патогенетична роль недостатності вітамінів В₆, В₉, В₁₂ у формуванні анемічного синдрому при ювенільному ревматоїдному артриті // Ліки України. - 2005. - Т.91. - №2. - С. 119-124. (Співавт.: Омельченко Л.І., Пентюк О.О.). Організація дослідження, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку.

12. Особливості анемії хронічного захворювання при аутоімунній патології у дітей // Перинатология и педиатрия. - 2006. - Т.25. - №1. - С.56-60. (Співавт. Омельченко Л.І.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

13. Анемічний синдром при ревматоїдному артриті. Особливості патогенезу та діагностики (огляд літератури) // Український ревматологічний журнал. - 2006. - №2. - С.63-67. (Співавт.: Пентюк О.О., Станіславчук М.А.). Підбір літературних джерел, написання огляду літератури, підготовка до друку.

14. Динаміка показників активності запального процесу в процесі фармакотерапії анемічного синдрому у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - Т.415. - №3.- С.17-23.

15. Лікування анемії хронічного захворювання у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит рекомбінантним еритропоетином, причини резистентності до фармакотерапії // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2006. - №4.-С.47-51.

16. Результати аналізу на виявлення гранул негемоглобінового заліза в ядровмістних еритроїдних клітинах кісткового мозку у дітей хворих на ЮРА // Biomedikal and biosocial anthropology (Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Міжнародна Академія Інтегративної Антропології). - 2006. - №6. - С.235-239.

17. Клінічна характеристика дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит під впливом базисної терапії метотрексатом та оцінка факторів, що впливають на безпечність лікування // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - Т.10. - №2. - С.243-248. (Співавт. Мороз Л.В.). Набір матеріалу, аналіз даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку.

18. Оцінка антианемічної активності рекомбінантного еритропоетину у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - Т.416. - №4. - С.16-23.

19. Ефективність застосування метотрексату при лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту у дітей // Перинатология и педиатрия. - 2006.- Т.27.-№3. - С.152-157. (Співавт. Омельченко Л.І.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

20. Основні форми анемічного синдрому у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, зв'язок з перебігом захворювання та активністю запального процессу // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - Т.417. - №5. - С.10-17. (Співавт. Пентюк О.О.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

21. Особливості перебігу ювенільного ревматоїдного артриту під впливом базисної терапії сульфасалазином // Biomedikal and biosocial anthropology (Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Міжнародна Академія Інтегративної Антропології). - 2006. - №7. - С.11-16.

22. Дефіцит заліза та вітамінів в організмі - предиктор низької ефективності базової терапії метотрексатом у дітей хворих на ревматоїдний артрит // Перинатология и педиатрия. - 2006.- Т.28.- №4. - С.103-106. (Співавт. Омельченко Л.І., Людвік Т.А.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

23. Вплив активності запального процесу на вміст ретинолу та токоферолу в сироватці крові дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 13, кн. 1.-Київ, 2004. - С. 346-352.

24. Характеристика нефротоксичного впливу нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 13, кн. 2. - Київ, 2004. - С. 614-620 (Співавт. Пентюк Н.О.). Набір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

25. Стан клітинного імунітету у дітей із суглобово-вісцеральною формою ювенільного ревматоїдного артриту // Перинатология и педиатрия. - 2002. - №3. - С.96-97.

26. Нефротоксичний вплив нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні дітей хворих на ЮРА // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - Т.8.- №2. - С.335-336. (Співав.: Пентюк Н.О., Віннічук Л.Л., Марчук О.І.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

27. Тhe status of vitamins А, E, C, B₁₂, and folate for children with juvenile idiopathic arthritis and its connection with an anemic syndrome // British Society for Rheumatology Annual Meeting. - Edinburgh, 2004.- Р.113. (Співав.: O.O. Pentiuk, L.M Stanislavchuk). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

28. Correction of anemia and disease activity in juvenile idiopathic arthritis with recombinant human erythropoietin // Absract Book of the British Society for Rheumatology Annual Meeting. - Glasgow, 2006. - Р.123. (Співав.: O.O. Pentiuk, M А.Stanislavchuk). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

29. Особливості анемічного синдрому при ювенільному ревматоїдному артриті // Мат. конгресу педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі”. - Київ, 2003. - С.146-147.

30. Сучасний погляд на патогенез, діагностику та лікування анемії у дітей хворих на ЮРА // Міжн. наук.-практ. школа-семінар з гематології та трансфузіології. - Київ, 2004. - С.25.

31. Особливості діагностики анемічного синдрому при ревматоїдному артриті у дітей // Наук.-практ. конф. „Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи”. - Львів, 2004. - С.143.

32. Особливості порушень обміну заліза у дітей хворих на ЮРА // Нове в гематології та трансфузіології. Міжн. наук.-практ. зб., вип.1, КМАПО. - Київ, 2004. - С.91-96.

33. Патоморфоз анемічного синдрому у дітей хворих на ревматоїдний артрит при недостатності фолієвої кислоти та цианокобаламіну // Нове в гематології та трансфузіології. Міжн. наук.-практ. зб., вип. 2, КМАПО. - 2004, Київ. - С.109-113.

34. Патогенетичні аспекти анемічного синдрому у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Мат. 11-го з'їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”. - Київ, 2005. - С.141.

35. Фармакотерапія анемічного синдрому при ревматоїдному артриті у дітей // Мат. Всеукраїнської наук.-практ. конф. “Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків”. - Одеса, 2005. - С.55.

36. Вплив активності запального процесу на гемопоез при ревматоїдному артриті у дітей // Мат. VIII міжн. наук.-практ. конф. - Дніпропетровськ, 2005. - Т.25.- С. 61-63.

37. Медикаментозна корекція анемії хронічного захворювання при ревматоїдному артриті у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. Мат. 6-ї наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми фармакотерапії в клінічній педіатрії”. - Тернопіль, 2005. - №3. - С.46.

38. Патогенетична роль недостатності піридоксину у формуванні анемічного синдрому при ювенільному ревматоїдному артриті // Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених. Мат. II міжн. мед.-фарм. конф. - Чернівці, 2005. - №7.-С.27.

39. Стандарти діагностики анемії хронічного захворювання при ревматоїдному артриті у дітей // Українські медичні вісті. Ювілейний VIII з'їзд ВУЛТ. - Івано-Франківськ, 2005.-Т.6. - №1-2. - С.40.

40. Лікування анемії хронічного захворювання у дітей хворих на ювенільний ревматоїдний артрит рекомбінантним еритропоетином // Нове в гематології та трансфузіології. Міжн. наук.-практ. зб., вип.5, КМАПО. - Київ, 2006. - С.310-315.

Размещено на Allbest.ru