Альбуміновий перитонеальний діаліз як компонент комплексного лікування печінкової недостатності

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, Українська військово-медична академія, професор кафедри анестезіології та реаніматології

доктор медичних наук Шейман Борис Семенович, головний токсиколог МОЗ України, завідуючий відділенням токсикології дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАТДИТ”

Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Київ.

Захист відбудеться “26” травня 2006 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька,9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий “19” квітня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г.Романенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема лікування гострої та хронічної печінкової недостатності - одна із самих важливих у сучасній медицині. Складні біохімічні процеси, не менш складна система гемодинаміки і, звичайно, ж, сама головна загадка - здатність печінки регенерувати, - усе це ставить цей орган у надзвичайно особливі, унікальні умови, які не мають ніякої схожості з будь-яким іншим органом (Б.І.Шулутко, 1995). На жаль, патофізіологія печінкової недостатності ще повністю не вивчена. В останні два десятиліття число хворих з гострими й хронічними захворюваннями печінки значно зросло. За даними літератури, у Європі кожен четвертий випадок смерті сорокарічних осіб спричинений цирозом печінки, причому кількість хворих на цю патологію постійно зростає (Подимова М.Д., 1998, Русин В.І., 1999). Поряд з цим летальність від фульмінантної печінкової недостатності досягає 80-100 відсотків у залежності від типу її перебігу (Трещинський А.І., 1999 рік, Stange J., 1996).

У печінці, як центральному органі хімічного гомеостазу, інтегративно зв'язані різні обмінні процеси. Високий критичний біологічний резерв для печінки проявляється відсутністю паралелізму між клінічною картиною захворювання й виразністю морфологічних змін у печінці, що виявляється на аутопсії. Виходячи з цього, патофізіологічну сутність печінкової недостатності можна охарактеризувати як стан, при якому є невідповідність між потребами організму й можливостями печінки в задоволенні цих потреб (Watanabe E.N., 1997).

До сьогоднішнього дня досконалих методів лікування печінкової недостатності не існує. При незворотніх швидкопрогресуючих ураженнях печінки на сьогоднішній день єдиним радикальним методом лікування є трансплантація печінки (Gentilini., 1999). Терміни очікування операції затягуються на роки, що буває неприйнятним, особливо при розвитку фульмінантної печінкової недостатності, коли життя пацієнта обмежене декількома днями. У цих умовах зростає роль методів тимчасового штучного заміщення детоксикаційної функції печінки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського Національного Університету з держбюджетної тематики ”Екологія, поєднана патологія органів травлення, можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер державної реєстрації ДБ-№ 0198И-00-77-92.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих з хронічною печінковою недостатністю шляхом розробки та використання методу альбумінового перитонеального діалізу, як методу заміщення втрачених детоксикаційних функцій печінки.

Задачі дослідження.

1. Вивчити показники функціонального стану гепато-біліарної системи, параметрів токсикозу, що розвивається у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю.

2. Розробити й впровадити в клінічну практику метод альбумінового перитонеального діалізу у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю.

3. Вивчити деякі характерні зміни гемодинамічного профілю, функції зовнішнього дихання у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю з метою розробки оптимальних режимів проведення альбумінового перитонеального діалізу.

4. Вивчити в динаміці захворювання клініко-лабораторні показники у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю в умовах застосування комплексної інтенсивної терапії з методом альбумінового перитонеального діалізу та без нього.

5. На підставі отриманих даних, розробити критерії індивідуалізації показань до застосування методу альбумінового перитонеального діалізу у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю.

Об'єкт дослідження - токсикоз та функціональні зміни гепатобіліарної системи у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та обґрунтовані автором методика та підходи щодо оптимізації та індивідуалізації використання АПД у комплексній інтенсивній терапії, дозволили знизити летальність у хворих з тяжким перебігом печінкової недостатності, які проходили лікування в клініці госпітальної хірургії на базі відділень анестезіології та інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні та Центральної міської клінічної лікарні м. Ужгород, позитивно вплинути на показники стабільності лікування, які становили 84,6% під час першого року спостереження, із незначним зниженням цього показника протягом другого та третього року, до 76,14%. При застосуванні тільки консервативного лікування ці показники становили 59,3% та 16,97% відповідно до зазначених термінів спостереження; при застосуванні інтенсивної терапії з використанням методу ультрафільтрації та сорбції асцитичної рідини з послідуючою її внутрішньовенною реінфузією - 90% та 56,8% відповідно до зазначених термінів спостереження.

Особистий внесок здобувача. Пошукачем самостійно здійснено літературний пошук з питань діагностики та лікування печінкової недостатності. Пошукач є співавтором розробки методики альбумінового перитонеального діалізу, автором ідеї клінічного втілення АПД у комплексну терапію хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю. Пошукачем самостійно проведено аналіз та систематизацію отриманих результатів щодо застосування альбумінового перитонеального діалізу при печінковій недостатності, розроблені покази та протипокази до застосування методу. Автор брав безпосередню участь у обстеженні та лікуванні більшої частини хворих. Всі серії клінічних досліджень виконані особисто автором. Весь статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів здобувач провів самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи і результати досліджень викладено та обговорено на засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (м. Ужгород, 2001, 2002, 2005) та Асоціації анестезіологів Закарпаття (м. Ужгород, 2005). У розробці знаходяться методичні рекомендації щодо лікування хворих з печінковою недостатністю методом альбумінового перитонеального діалізу.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 8 друкованих працях - журнальних статтях, в часописах, затверджених ВАК України. Отримано патент України № 20040806756.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями й 20 рисунками. Робота складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділів з викладенням матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Бібліографічний покажчик містить 178 джерел, з них 66 українсько- та російськомовних, і 112 - іноземних.

Основний зміст

Матеріали та методи. За період з вересня 2001 року по травень 2005 року в клініці госпітальної хірургії на базі відділень анестезіології та інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні та Центральної міської клінічної лікарні м. Ужгород було обстежено та проліковано 125 хворих з різними формами печінкової недостатності. З них 107 хворих були госпіталізовані з діагнозом хронічної печінкової недостатності (ХПН); 18 хворих - фульмінантної печінкової недостатності (ФПН). У 54 пацієнтів перебіг хронічної печінкової недостатності, цирозу супроводжувався ускладненим резистентним напруженим асцитом.

При аналізі отриманих результатів виявлено, що ХПН частіше спостерігалось у чоловіків (51,4%), ніж у жінок (49,6%). Середній вік у чоловіків був 39 років, а в жінок - 32,5 років. Всі хворі входили до групи працездатного населення віком від 23 до 55 років. Встановлено, що ФПН частіше спостерігалася в чоловіків (55,5%).

Етіологія була визначена у 96,3% випадків. У 53,3% хворих причиною цирозу печінки були перенесені вірусні гепатити В і С; у 32,7% хворих - хронічний алкоголізм; у 8,41% хворих - хімічні та медикаментозні інтоксикації; у 5,6% хворих точно визначити етіологію цирозу було неможливим.

Причини фульмінантної печінкової недостатності були такі: гострий вірусний гепатит (В) - 7; цитомегаловірусний гепатит - 1; аутоімунний гепатит - 1; отруєння дихлоретаном - 2; панкреонекроз, ПОН - 4; гостре медикаментозне отруєння (парацетамол, ізоніазид) - 2; отруєння грибами - 1.

Важкість стану пацієнтів з ХПН визначалася за класифікацією Child-Pugh. У відповідності до цієї класифікації всі пацієнти були розподілені на 3 групи (A, B, C) відповідно зростанню ступеню декомпенсації. Серед обстежених хворих 54 (50,47%) відносилися до групи А; 9 (8,41%) - до групи В і 44 (41,12%) - до групи С. Медикаментозне лікування проводили у хворих групи А. Неефективність консервативної терапії і, відповідно, погіршення стану були причиною переходу хворих у групи В та С, що спричинювало необхідність застосування інших методик лікування.

Для проведення УСАР хворі відбиралися із групи С. Для проведення АПД відбиралися хворі, стан яких був важким (група С) - 4 чоловіки (3,74%) та частина пацієнтів з групи В - 9 чоловік (8,41%).

При ФПН важкість стану оцінювалася за класифікацією Трея-Девідсона, яка відображає варіанти перебігу захворювання: підгострий, гострий та над гострий. АПД проводився у 8 пацієнтів з ФПН.

Ключовим моментом технології альбумінового перитонеального діалізу є перенос через очеревину, як високопроникну діалізну мембрану токсинів, що мають спорідненість з альбуміном із крові на акцептор. Акцептором виступає донорський людський альбумін, що циркулює в замкнутому контурі. Водорозчинні низькомолекулярні речовини виділяються по градієнту концентрації, як при діалізі. Для швидкого відновлення акцепторної здатності, розчин донорського людського альбуміну, проходячи по замкнутому контуру, піддається гемодіалізу та карбоперфузії. Таким чином, альбуміновий контур циркуляції складається з наступних компонентів - очеревини, патрону з активованим вугіллям та високопроникного діалізатору. На відміну від перитонеального діалізу, який має лише один контур, що використовує очеревину, як діалізну мембрану, наша технологія використовує два контури: альбуміновий контур та контур звичайної діалізної машини із послідовним підключенням Hi-Flux діалізатора та сорбційної колонки, де відбувається регенерація альбуміну.Через проміжний альбуміновий контур і відбувається опосередковане, тобто поза прямим контактом із кров'ю, виведення як водорозчинних, так і білковозв'язаних токсинів (рис.1)

Рис. 1 Принципова схема АПД

Технологічно це проводиться таким чином: у хворого пунктується черевна порожнина, в яку вставляється катетер для перитонеального діалізу. Черевна порожнина заповнюється діалізним розчином у об'ємі до 5-7 літрів, до складу якого входить альбумін (3,5 - 5%), що виконує роль рідкого адсорбенту шкідливих речовин, які виділяються через очеревину. У більшості клінічних випадків, коли причиною печінкової недостатності був цироз печінки, використовувалася власна асцитична рідина пацієнта, змішана з альбуміном для заповнення діалізного контуру. Після цього альбумінвміщуюча рідина із черевної порожнини поступає в контур, який складається із колонки з гемосорбентом типу СКН та звичайного високопроточного гемодіалізатора, підключеного до апарату “штучна нирка”. У цьому контурі відбувається екстракція токсичних речовин із розчину для перитонеального діалізу після чого розчин знову повертається в черевну порожнину для наступного циклу. Спроба розподілити процес на цикли є умовною, оскільки циркуляція альбумінвміщуючого розчину у системі “діалізатор - черевна порожнина” є безперервною. У черевній порожнині цей розчин “насичується” токсичними сполуками, а у системі “діалізатор - патрон з сорбентом” відбувається елімінація цих речовин та стабілізація електролітного складу.

З метою підвищення ефекту елімінації токсичних речовин ми використовуємо діафільтрацію альбумінвміщуючого розчину у контурі “діалізатор - патрон з сорбентом”. Цим шляхом ми досягаємо двох відомих ефектів: дифузії токсичних речовин через мембрану в діалізуючий розчин по градієнту концентрацій та конвективного транспорту води та розчинених у ній токсичних речовин через мембрану.

При роботі ми використовуємо стандартний бікарбонатний або ацетатний діалізуючий розчин, а втрату ультрафільтрата альбумінвміщуючого розчину компенсуємо стандартним стерильним розчином для перитонеального діалізу. Трансмембранний тиск (TMP) під час процедури досягає 500 мм.рт.ст., швидкість утворення ультрафільтрату 50 - 200 мл/хв. За 8 годин сеансу відбувається обмін від 20 до 60 літрів рідини. З метою більш точної компенсації втрати ультрафільтрату можна використовувати автоматичні балансувальні системи типу ABG-2 “FRESENIUS AG”.

З метою профілактики обструкції елементів сорбційно-діалізного контуру згустками фібрину ми вводимо в альбумінвміщуючу суміш гепарин у дозі 2,5 - 5 ОД/кг/год.

Результати роботи

Враховуючи те, що основним показом до лікування АПД хворих з ФПН була наявність надгострої форми перебігу, що визначалося коротким періодом між появою жовтяниці та початком печінкової енцефалопатії, стартовий рівень холемії не був таким високим, який спостерігався при ХПН. Винятком були два випадки з поліорганною неспроможністю на тлі деструктивного панкреатиту, коли у патологічному процесі була широко задіяна гепато-біліарна система і показники білірубіну були критично високими. Це пояснює високу розбіжність в статистичних розрахунках (табл. 2).

Зменшення розбіжності в динаміці сеансу альбумінового перитонеального діалізу пояснюється тим, що елімінація білірубіну, креатиніну та сечовини в пацієнтів з критичними стартовими показниками холемії (782 мкмоль/л та 540 мкмоль/л) та гіперазотемії на тлі ПОН відбувалася більш стрімко, ніж у пацієнтів з нижчими показниками. Цей ефект можна пояснити наявністю значного градієнту концентрацій по білірубіну, креатиніну та сечовині між кров'ю та діалізуючою рідиною.

Контроль показників рівня альбуміну не виявив суттєвих змін у динаміці цього показника протягом сеансу (26.7+2.8 г/л до та 25.7+3.25 г/л після сеансу) та через 8 годин після маніпуляції (26.3+2.6 г/л). Контроль показників рівня протромбінового індексу також не виявив суттєвих змін у динаміці цього показника протягом сеансу (38.9+1.4% до та 39.2+2.6% після сеансу) та через 8 годин після маніпуляції (38+1.5%).

Таблиця 2

Динаміка зміни концентрації загального білірубіну, креатиніну та сечовини в сироватці крові хворих з фульмінантною печінковою недостатністю під час сеансу альбумінового перитонеального діалізу (n=8)

* - показники достовірно відрізняються від вихідних (р <0,05)

Як і при аналізі динаміки зміни показників АСТ і АЛТ у хворих з ХПН, спостерігалася певна аналогічна закономірність і у хворих з ФПН при застосуванні АПД.

Зміна портопечінкової гемодинаміки при лікуванні хворих з печінковою недостатністю.

Практично всі хворі з ХПН, які були проліковані із застосуванням альбумінового перитонеального діалізу, мали в наявності виражений асцитичний синдром на тлі портальної гіпертензії, обумовленої цирозом печінки. Тому асцитична рідина використовувалася як носій альбумінової субстанції у діалізному контурі і евакуювалася у кінці сеансу, що приводило до зняття абдомінального компартменту та покращення спланхнічного кровотоку, про що свідчать показники доплерографічного дослідження судин печінки та селезінки (a.lienalis - 219,6 9,87 мл/хв. до сеансу та 432,1 6,4 мл/хв. після сеансу, ворітна вена - 620,7 38,1 мл/хв. до сеансу та 810,4 28,6 мл/хв. після). Показники достовірно відрізняються від стартових (р<0,05).

Цікава закономірність зміни портопечінкового кровообігу спостерігалася у хворих з ФПН, що лікувалися альбуміновим перитонеальним діалізом. Під час створення альбумінового гідроперитонеуму спостерігалося погіршення окремих показників спланхнічного кровообігу (a.lienalis - 390,2+7,87 мл/хв. до сеансу та 199,8 8,7 мл/хв. під час сеансу, ворітна вена - 799+24,2 мл/хв. до сеансу та 587,4 29,4 мл/хв. під час сеансу). Це обумовлено тим, що у більшості пацієнтів асцит був невиражений, або його не було взагалі, тому порушення спланхнічного кровотоку спостерігалося виключно на етапі накладання гідроперитонеуму під час маніпуляції. Однак після зняття гідроперитонеуму в кінці сеансу показники були наступними: (a.lienalis - 408,12 7,4 мл/хв., ворітна вена - 804,3 24,6 мл/хв.). Показники достовірно відрізняються від стартових (р<0,05). Таким чином, можна стверджувати, що підвищення внутрішньочеревного тиску також супроводжується пригніченням спланхнічного кровотоку, що у свою чергу зменшує тиск переднавантаження на міокард.

Зміна параметрів центральної гемодинаміки при проведенні альбумінового перитонеального діалізу у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю у залежності від стартової величини внутрішньочеревного тиску.

У випадку пацієнтів, яким використовували замісну терапію у вигляді альбумінового перитонеального діалізу (n=21), зростання внутрішньочеревного тиску, фіксоване манометром діалізного обладнання, дорівнювало 11,8+0,16 мм. рт.ст. В групі хворих з ФПН (n=8) тривалість гострого підвищення внутрішньочеревного тиску, обумовленого накладанням гідроперитонеуму, складала 52+7 хв. У групі хворих з ХПН гострого підйому тиску не спостерігалося, оскільки асцитична рідина використовувалася для самої маніпуляції, як носій альбумінової субстанції.

Наповнення черевної порожнини діалізуючим розчином, і, як наслідок, підвищення внутрішньочеревного тиску, приводило до зниження серцевого індексу (2,89+0,07 л/хв.м² до створення гідроперитонеуму та 2,45+0,1 л/хв.м² після його створення), тиску наповнення лівого шлуночку (11,4+0,4 мм.рт.ст. до створення гідроперитонеуму та 8,3+0,39 мм.рт.ст після його створення) та ударного індексу (40,3+1,4 мл/м² до створення гідроперитонеуму та 27,3+1,8 мл/м² після його створення). Зміна параметрів артеріального тиску характеризувалась також тенденцією до зростання. Результати вимірювань у цих пацієнтів достовірно відрізнялись від контрольних параметрів та вихідних значень (p<0,05).

Після зняття гідроперитонеуму гемодинамічний профіль був схожий на доопераційний. Інші параметри кровообігу в пацієнтів після декомпресії черевної порожнини достовірно не відрізнялись ні від передопераційних ні від аналогічних значень у групі порівняння. Таким чином, створення гідроперитонеуму та обумовлене цим гостре підвищення внутрішньочеревного тиску, веде до гіподинамічної відповіді кровообігу (зниження серцевого та ударного індексів) на тлі зростання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, зниження тиску наповнення лівого шлуночку. Ліквідація гідроперитонеуму веде до зворотніх змін.

Зміна показників функції зовнішнього дихання при проведенні альбумінового перитонеального діалізу у хворих з ХПН та ФПН та ультрафільтрації та сорбції асцитичної рідини у хворих з ХПН.

Вивчаючи при спірографічному дослідженні зміни показників функції зовнішнього дихання у хворих на цироз печінки, ускладнений резистентним асцитом, що отримували лікування АПД, нами виявлено, що протягом маніпуляції спостерігалося помірне зростання показників, які майже нормалізувалися після повної евакуації асцит-альбумінової суміші після сеансу. У вихідних даних: зниження функціональної життєвої ємності легень (62,44±1,36%.), об'єму форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ₁) (69,2±1,81%) та зниження миттєвої об'ємної швидкості по бронхіальній системі МОШ 25% (74,4±1,9%), які обумовлені значним абдомінальним компартментом у хворих з напруженим резистентним асцитом.

Поступове покращення показників зовнішнього дихання (ФЖЄЛ - 91± 1,1 л., ОФВ₁ - 88,1±1,56%, МОШ 25% - 108,3±3,4%), обумовлене плавним зменшенням внутрішньочеревного тиску протягом сеансу за рахунок ультрафільтрації надлишку асцитичної рідини через контур діалізної машини.

Досить цікаві результати отримані від вивчення показників зовнішнього дихання у хворих з ФПН, що отримували лікування альбуміновим перитонеальним діалізом. Особливістю була відсутність вираженого порушення цих показників перед початком лікування, що обумовлено відсутністю асциту або його малою кількістю при гострій печінковій недостатності (ФЖЄЛ - 92± 1,6%., ОФВ1 - 89±1,61%, МОШ 25% - 107.4±1,92%). Після накладання гідроперитонеуму, що становило в середньому близько 6 літрів ми спостерігали значні зміни у функції зовнішнього дихання, обумовлені в першу чергу збільшенням об'єму черевної порожнини та релаксацією діафрагми (ФЖЄЛ - 70,2± 1,4%., ОФВ1 - 70,1± 1,54%, МОШ 25% - 78,3±2,8%).

Таким чином, на підставі наших досліджень, можна побудувати такі фізіологічні схеми. Ріст тиску у черевній порожнині сповільнює кровоплин по нижній порожнистій вені і зменшує венозне повернення. Окрім цього, високий внутрішньочеревний тиск відтісняє діафрагму догори і збільшує внутрішньогрудний тиск, який передається на серце та судини, знижує функціональний ресурс легень, що проявляється падінням показників зовнішнього дихання.

Детоксикаційні властивості методу альбумінового перитонеального діалізу при лікуванні хворих з печінковою недостатністю

Під час проведення лікування хворих з печінковою недостатністю методом АПД нами були застосовані методики визначення цитолітичної активності (токсичності) біологічних рідин у відношенні до аутологічних лейкоцитів хворого, та визначення токсин-зв'язувальних властивостей альбуміну, як інтегрального показника інтоксикації. Дослідження проводили на етапах до початку процедури, через 1, 4 та 8 годин після початку сеансу, та через 8 годин після закінчення процедури.

Як свідчать отримані дані, у хворих вихідні показники цитолітичної активності цільної плазми (до початку процедури) відповідали тяжкому ступеню токсичності (52,41±4,22% при ХПН та 61,46±3,29% при ФПН). Через 1 годину після початку сеансу у хворих з печінковою недостатністю спостерігалася тенденція до поступового зниження рівню токсичності плазми, проте рівні її не набували ознак достовірних відмінностей у порівнянні з такими вихідними значеннями. Проте через 8 годин процедури, у хворих встановлено подальше зниження параметрів токсичності цільної плазми, та рівень якої у пацієнтів з ФПН вже мав достовірні відмінності у порівнянні з таким до початку сеансу (49,08±3,11%).

Виявлено, що у хворих з печінковою недостатністю, як обумовленою перебігом ХПН, так і ФПН, вихідні параметри токсин-зв'язувальних властивостей альбуміну до початку процедури знаходилися на високому рівні (0,082±0,003 та 0,086±0,001 мкг/мг відповідно), та відповідали таким у донорського розчину альбуміну. В процесі проведення процедури, вже через 1 годину спостерігалося поступове достовірне зменшення токсин-зв'язувальних властивостей альбуміну у хворих з хронічною та фульмінантною печінковими недостатностями у порівнянні з вихідними рівнями (0,060±0,03 та 0,066±0,004 мкг/мг відповідно). Найменший рівень показників токсин-зв'язувальних властивостей альбуміну був зареєстрованим на 8 годину процедури, рівень яких, в середньому, на 57,5% був нижче у порівнянні з вихідними значеннями, та складав 0,047±0,001 мкг/мг у хворих з хронічною печінковою недостатністю та 0,050±0,003 мкг/мг у хворих з фульмінантною печінковою недостатністю.

Для визначення взаємозв'язку між рівнем токсичності цільної плазми та токсин-зв'язувальними властивостями альбуміну, ми провели дослідження наявності кореляційних зв'язків між отриманими масивами даних. Як свідчать отримані дані, у хворих з печінковою недостатністю на етапі до початку процедури спостерігалася достовірна позитивна кореляційна залежність між рівнем токсичності цільної плазми та токсин-зв'язувальної здатності розчину альбуміну (r= +0,060). Так само нами була встановлена достовірна позитивна кореляційна залежність між досліджуваними показниками й через 8 годин проведення процедури (r= +0,082).

Таким чином нами встановлено, що перебіг захворювання у хворих з ХПН та ФПН супроводжується розвитком інтоксикаційного синдрому з підвищенням рівнів токсичності цільної плазми, які відповідають тяжкому ступеню токсичності. В процесі проведення лікування методом АПД відбувається поступове зменшення рівнів токсичності цільної плазми, та через 8 годин процедури ці рівні достовірно менше їх вихідних значень. Наявність достовірної позитивної кореляційної залежності між рівнями токсичності цільної плазми та показниками токсин-зв'язувальної здатності розчину альбуміну, який використовувався для методу альбумінового перитонеального діалізу, вказує на те, що динаміка отриманих показників токсичності цільної плазми цілком пов'язана та залежить від ефективності процедури в цілому, та токсин-зв'язувальної здатності розчину альбуміну, зокрема.

Для визначення опосередкованих детоксикаційних ефектів впливу запропонованого лікування у хворих основної групи та порівняння показників токсичності з такими в пацієнтів контрольної групи, нами були використані розрахункові методи досліджень токсикозу. Зокрема, були проведені дослідження показників лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), ядерного індексу інтоксикації (ЯІІ), гематологічного індексу інтоксикації (ГІІ) у хворих контрольної та основної групи, які визначали до початку лікування, через 7 та 14 днів лікування. Нами отримані дані, згідно яких у хворих контрольної та основної групи на початку лікування спостерігалися значні зміни, які за рівнем ЛІІ (6,66±0,77), ЯІІ (0,90±0,11) та ГІІ (1,07±0,21) відповідали наявності токсикозу тяжкого ступеню. Через 7 днів лікування у хворих основної групи, на відміну від таких контрольної групи, у досліджуваних показниках з'явилася незначна тенденція до зменшення. Проте отримана динаміка була недостовірною у порівнянні з вихідними рівнями (p>0,05). Після лікування протягом 14 днів, у хворих контрольної групи відзначено появу тенденції до зменшення деяких показників токсичності (ЯІІ (0,66±0,02) та ГІІ (0,78±0,05)), при цьому рівень ЛІІ (4,88±0,33) залишався на високому рівні. У пацієнтів основної групи на другий тиждень лікування отримана достовірна динаміка до зменшення рівню ЛІІ (p<0,05), та тенденції до зменшення рівнів ЯІІ та ГІІ.

Таким чином нами встановлено, що перебіг печінкової недостатності у хворих з хронічною печінковою недостатністю та фульмінантною печінковою недостатністю, які отримували лікування методом альбумінового перитонеального діалізу, супроводжувався більш виразною динамікою до зменшення проявів токсикозу в інтервалах часу.

Найближчі та віддалені результати лікування Серед пролікованих нами 125 хворих всього померло 14 хворих, що склало 11,2%. В той же час, серед 107 хворих з ХПН під час лікування у стаціонарі померло тільки 4 хворих (3,7%), а з 18 хворих з ФПН померло 10 (55,6%). Така різниця в процентному відношенні серед померлих пов'язана на наш погляд, із значним некрозом гепатоцитів у хворих з фульмінантною печінковою недостатністю, що підтверджено лабораторними показниками. Цікавим є той факт, що при консервативному лікуванні ФПН без використання еферентних методик, летальність склала 90%, а при консервативному лікуванні хворих з ХПН летальність під час перебування у стаціонарі склала тільки 3,7%. Безпосередньо під час знаходження в стаціонарі серед 54 хворих з ХПН, які лікувалися виключно консервативно, ми мали два летальних наслідки, пов'язані з профузними кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу у хворих, які важко піддавалися консервативному лікуванню й поступово “перейшли” у групу С класифікації Чайлда-Туркотте-П'ю. Стан інших пацієнтів у результаті лікування залишався стабільним протягом періоду спостереження від 6 місяців до 1 року.

В групі з 13 хворих, пролікованих АПД із ХПН, спостерігалася стабілізація, стійка ремісія, пацієнти виписувалися з лікарні в задовільному стані. Ускладнень під час маніпуляцій та післядіалізному періоді не спостерігалося. На жаль, один пацієнт помер на тлі серцево-судинної декомпенсації, що склало 7,7%. У пацієнтів, що залишилися, спостерігається відносно стійка ремісія, проте вони також повторно поступають у стаціонар і потребують повторних сеансів АПД.

У групі з 10 хворих ФПН, які отримували тільки консервативне лікування, летальність склала 90%. Це обумовлено вкрай важким станом пацієнтів, запущеністю хвороби, декомпенсацією життєво важливих органів та систем та пізнім поступленням у стаціонар. Виключно консервативне лікування в цієї категорії пацієнтів є малоефективним.

В групі з 8 хворих, пролікованих АПД із ФПН, у 7 хворих спостерігалася явна позитивна динаміка перебігу хвороби. За період спостереження до виписки 1 пацієнт помер. Звичайно, що термін перебування цих пацієнтів у стаціонарі був дуже тривалий (у деяких до 4-5 місяців), на їх консервативне лікування було витрачено значні кошти, деякі з них отримували лікування двома різними екстракорпоральними методами майже одночасно (гемодіаліз з ультрафільтрацією та АПД).

Оцінку віддалених результатів консервативного лікування хворих із хронічною печінковою недостатністю ми проводили за методикою Culter (1958) та Stokes (1963).

Кумуляційний аналіз стабільності результатів консервативного лікування хворих з ХПН протягом 3 років спостереження, показав, що задовільний результат лікування у хворих спостерігався у 59,3% з наступним зниженням показника з роками - 31,43%, 16,97%. Протягом трьохрічного спостереження за хворими з ХПН, які отримують консервативне лікування іде швидкий регрес задовільних результатів лікування, не дивлячись на те, що на початку досліджень переважна більшість пацієнтів були компенсованими і відносилися до класу А по Child. В першу чергу, це обумовлено неефективністю консервативного лікування, але значні корективи вносить і соціальна запущеність більшості цих пацієнтів: після покращення стану з наступною випискою із стаціонару вони на певний час зникають з поля зору, потім з'являються уже з декомпенсацією. Ми неодноразово були свідками того, як наші пацієнти за декілька місяців робили карколомний “стрибок” із групи А у групу С по Child по причині елементарної недисциплінованості у дотриманні правил лікування.

Кумуляційний аналіз стабільності результатів лікування АПД хворих з ХПН протягом 3 років спостереження, показав, що задовільний результат лікування у хворих спостерігався у 84,6%, стабільність лікування на другий рік знизилася до показника 76,14% і стійко утримувалася на ньому протягом третього року спостереження, що свідчить про високу ефективність методу, не дивлячись на відбір пацієнтів на лікування із груп В та С по Child.

Кумуляційний аналіз стабільності результатів лікування УСАР хворих з ХПН протягом 3 років спостереження, показав, що задовільний результат лікування у хворих спостерігався у 90%. Досить цікавий результат отриманий у цьому випадку: стабільність лікування УСАР на першому році перевищує показники цього ж періоду при лікуванні АПД на 5,4%. Але вони стрімко знижуються до 3-го року спостереження і є меншими на 19,34% від показників по АПД за цей період.

Після порівняння результатів акумуляційного аналізу різних способів лікування ХПН видно, що лікування хворих із застосуванням еферентних методів (АПД або УСАР) набагато ефективніше, ніж використання з цією метою виключно консервативних методів.

Висновки

Робота вирішує нову наукову задачу - підвищення ефективності сучасної патогенетичної терапії хворих з печінковою недостатністю, обумовленою перебігом гострої та хронічної патології печінки, за допомогою розробленого методу екстракорпоральної гемокорекції із застосуванням альбумінового перитонеального діалізу.

1. Функціональний стан гепато-біліарної системи та зміни параметрів токсикозу при хронічній та фульмінантній печінковій недостатностях характеризуються енцефалопатією, порушенням гемодинаміки, спланхнічного кровообігу та функції зовнішнього дихання, зростанням рівнів білірубіну, азотистих сполук, трансаміназної активності, підвищення індексів лейкоцитарної, ядерної інтоксикації та гематологічного індексу інтоксикації. Для фульмінантної печінкової недостатності властивий більш стрімкий розвиток з вираженими змінами показників інтоксикації.

2. Розроблено новий ефективний метод екстракорпоральної гемокорекції з використанням альбумінового перитонеального діалізу в терапії печінкової недостатності у хворих з гострою та хронічною патологією печінки, для заміщення детоксикаційної функції печінки.

3. Розроблені оптимальні режими проведення процедури альбумінового перитонеального діалізу та доведена їх безпека. Зростання внутрішньочеревного тиску вище 11,8 мм. рт. ст. приводить до підвищення артеріального тиску та прискорення частоти серцевих скорочень, зниження серцевого та ударного індексів, тиску наповнення лівого шлуночка. При цьому відбувається зниження функції зовнішнього дихання за рахунок редукції ФЖЄЛ на 30% пропорційно зростанню величини внутрішньочеревного тиску. Однак ці зміни короткочасні і зникають після ліквідації гідроперитонеуму.

4. Встановлено, що альбуміновий перитонеальний діаліз володіє специфічними (селективними) сорбційними властивостями і проявляє найбільшу спорідненість до молекулярних компонентів плазми крові, які сприяють розвитку синдрому ендогенної інтоксикації. Механізм такої селективності ґрунтується на принципі переносу через очеревину, як високопроникну діалізну мембрану, токсичних сполук, асоційованих з альбуміном, та низькомолекулярних сполук, які елімінуються по градієнту концентрацій, що в результаті створює передумови для виникнення у процесі терапії непрямих саногенетичних ефектів.

5. В результаті використання запропонованого методу встановлено, що характерною особливістю його біологічної дії є, насамперед, процес штучної детоксикації, яка заміщує втрачені механізми природної детоксикаційної функції печінки, завдяки токсин-зв'язувальним властивостям альбуміну. Абсолютним показом до початку лікування АПД є повна втрата печінкою своїх детоксикаційних властивостей.

6. Доведено позитивний вплив інтенсивної терапії з використанням методу альбумінового перитонеального діалізу на показники стабільності лікування, які становили 84,6% під час першого року спостереження, із незначним зниженням цього показника протягом другого та третього року, до 76,14%; при застосуванні тільки консервативного лікування - 59,3% та 16,97% відповідно до зазначених термінів спостереження; при застосуванні інтенсивної терапії з використанням методу ультрафільтрації та сорбції асцитичної рідини з послідуючою її внутрішньовенною реінфузією - 90% та 56,8% відповідно до зазначених термінів спостереження.

7. Введення у комплексну інтенсивну терапію методу альбумінового перитонеального діалізу, у порівнянні з традиційним варіантом лікування, дозволило зменшити термін перебування хворих у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії на 6±1,2 ліжко-дні, а у стаціонарі в цілому - на 3±2,2 ліжко-днів та знизити летальність у групі з ФПН, де серед хворих основної та контрольної групи показник летальності склав 12,5% та 90% відповідно.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Програмний гемодіаліз в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, № 4, 1997 р. С. 186-188 (співавтори Шютєв М.М., Калабіга І.Е.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, проведення сеансів гемодіалізу, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

2. Показання, протипоказання та підготовка хворих до лікування програмним гемодіалізом. // Науковий вісник УжДУ, серія “Медицина”, № 7, 1999 р. С. 199-200 (співавтори Шютєв М.М., Калабіга І.Е.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, проведення сеансів гемодіалізу, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

3. Обмін неорганічних йодидів у хворих хронічною нирковою недостатністю, які знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип.11,
2000 р. С. 70-73 (співавтори Туряниця І.М., Смужаниця Л.М., Криванич Д.В., Мишанич М.І.) Здійснено проведення сеансів гемодіалізу, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

4. Особливості гемодинамічних реакцій на зміну внутрішньочеревного тиску // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип. 23, 2004 р. С. 156-160 (співавтори Русин В.І., Русин А.В., Шеремет А.П.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку

5. Синдром черевної порожнини (літературне введення в проблему) // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип. 24, 2005 р. С. 147-153 (співавтори Русин В.І., Шеремет А.П.) Проведено літературний пошук та підготовлено до друку.

6. Малоінвазивні хірургічні втручання в лікуванні цирозу печінки із резистентним асцитом, ускладненого гастроезофагальною кровотечею // Хірургія України, № 2(14), 2005 р. С. 2-5 (співавтори Русин В.І., Буцко С.С., Русин А.В., Румянцев К.Є., Авдєєв В.В., Шеремет А.П.) Здійснено клінічне та лабораторне обстеження хворих, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

7. Альбумін-опосередкований перитонеальний діаліз як метод замісної терапії при печінковій недостатності // Клінічна хірургія, № 7, 2005 р. С. 25-28 (співавтори Русин В.І., Русин А.В., Рум'янцев К.Є.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, проведення сеансів альбумінового перитонеального діалізу, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

8. Пат 5744 А, МПК 7 А61М1/16, А61М1/28. Спосіб діалізу при печінковій недостатності: № 20040806756; Заявл. 12.08.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл.№ 3 (співавтори Русин В.І., Русин А.В., Шеремет А.П.) Розроблена принципова схема альбумінового перитонеального діалізу.

9. Застосування гемодіалізу у хворих із гнійно-запальними процесами органів черевної порожнини, ускладненими гострою нирковою недостатністю // Нові технології в хірургії. Матеріали міжнародної наукової конференції “Актуальні питання сучасної хірургії”, Ужгород, 1997 р. С. 210-211 (співавтор Калабіга І.Е.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, проведення сеансів гемодіалізу, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

Анотація

Шляхта Т.Я. Альбуміновий перитонеальний діаліз, як компонент комплексного лікування печінкової недостатності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2006.

На підставі клінічного обстеження і узагальнення безпосередніх результатів дослідження, девіацій біохімічних показників та параметрів центральної гемодинаміки, дихальної системи при застосуванні методики альбумінового перитонеального діалізу та інших еферентних методів при лікуванні хворих з печінковою недостатністю, зроблена спроба систематизувати основні зміни, що відбуваються у метаболізмі, в серцево-судинній та дихальній системах з метою вивчення ефективності лікування та своєчасного виявлення та попередження ускладнень.

Для лікування хронічної печінкової недостатності розроблена програмна методика замісної терапії, що включає альбуміновий перитонеальний діаліз, ультрафільтрацію, сорбцію асциту з послідуючою внутрішньовенною реінфузією у комбінації з гіпербаричною оксигенацією.

Для лікування фульмінантної печінкової недостатності запропоновані варіанти замісної терапії альбуміновим перитонеальним діалізом з можливим комбінуванням з іншими еферентними методами гемокорекції (гемодіаліз з ультрафільтрацією, дискретний плазмаферез).

Ключові слова: печінкова недостатність, альбуміновий перитонеальний діаліз, ультрафільтрація та сорбція асцитичної рідини.

Аннотация

Шляхта Т.Я. Альбуминовый перитонеальний диализ, как компонент комплексного лечения печеночной недостаточности. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2006.

На основании клинического обследования и обобщения непосредственных результатов исследования, девиаций биохимических показателей и параметров центральной гемодинамики, дыхательной системы при применении методики альбуминового перитонеального диализа и других эфферентних методов при лечении больных с печеночной недостаточностью, сделана попытка систематизировать основные изменения, которые происходят в метаболизме, в сердечно-сосудистой и дыхательной системах с целью изучения эффективности лечения и своевременного выявления и предупреждения осложнений. При исследовании сердечно-сосудистой системы изучались такие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). При исследовании функций внешнего дыхания учитывались такие параметры: функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ), мгновенная объемная скорость на уровнях мелких, средних и больших бронхов (МОС). При исследовании спланхнического кровообращения учитывались показатели скорости кровотока в селезеночной артерии, селезеночной вене, общей печеночной артерии и воротной вене.