Повторні оперативні втручання після реконструктивних операцій на артеріальних судинах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський державний медичний університет

УДК 616.137.83.007.272.0.168.1-061.084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПовторнІ оперативнІ вТРУЧАННЯ пІслЯ реконструктивнИх операцІй на артерІальнИх сУДИНАх

Хані Юсеф Обед Аль-Хаварі

14.01.03 - хірургія

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Грубнік Володимир Володимирович, завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою лікарів Одеського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович, професор кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України

заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор, Бойко Володимир Володимирович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України, директор Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Захист відбудеться “22” листопада 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр-т Леніна, 4)

Автореферат розісланий “22”жовтня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Реконструктивні операції на аорто-клубово-стегнових артеріях є одними з поширених в ангіохірургії (Сухарев И.И., 1993; Батвінков Н.І. і співавт., 1997; Доміняк А.Б., 1997; Кобза І.І. і співавт., 2004; В.Г. Мішалов і співавт., 2004). За частотою поширеності в структурі атеросклеротичних оклюзійних уражень судин різних басейнів перше місце посідають ураження термінального відділу аорти й магістральних артерій нижніх кінцівок, що призводять до розвитку хронічної артеріальної недостатності з подальшою ішемією кінцівки (Гусак В.К., і співавт., 1993; Пшеничний В.М., 2000). Накопичений досвід реконструктивної судинної хірургії висвітлив одну з найважчих проблем: нерідко спостерігаються ранні й пізні ускладнення у вигляді тромбозів протезів, кровотеч, інфікування ран, утворення несправжніх аневризм, що потребують повторних операцій. За даними Бєлова Ю.В. (1999), Доміняка А.Б. (2005), частота цих ускладнень складає 23-42%, з летальністю 4-12%. Усе це вимагає удосконалення повторних оперативних утручань. За повідомленнями ряду авторів, частота повторних реконструктивних операцій на судинах коливається від 6 до 38% (Покровський А.В. і соавт., 1995; Ніконенко А.С. і співавт., 2002; Нікульніков П.І. та співавт., 2004; Доміняк А.Б. і співавт., 2005; Губка О.В. та співавт., 2005).

До відновлення кровообігу в оперованій кінцівці привертають увагу Усе більша кількість ангіохірургів. Це пов'язано з тим, що виконання повторних операцій супроводжується значним ризиком втрати кінцівки (Шор Н.О. і співавт., 2000; Сакевич П.П. і співавт., 2004; ). Основними причинами невдач реконструктивних операцій є: неухильне прогресування основного захворювання, низькі функціональні можливості дистального русла й різнорівніві оклюзії (Барсуков А.Б., 2002; Сухарев И.И. і співавт., 2002). Дотепер залишається дискусійним питання показань до вибору методу й обсягу повторних операцій, немає єдиної думки в оцінці ефективності подібних утручань. Згідно даних (Ковальчук Л.Я. и соавт., 2000; Кобзи І.І. із спіавт., 2004; Доміняк А.Б. і співавт., 2005; Бойко А.В., 2005), повторні операції є більш травматичними і супроводжуються значним числом ускладнень.

Віддалені результати операцій на аорто-стегнових сегментах не завжди є задовільними. П'ятирічна прохідність шунтів складає від 52,3 до 92,1% десятилітня - 44,7 - 89,9%, п'ятнадцятирічна - 22,1% (Пшеничний В.М., 2005). Згідно даних Мамаєва В.Е. (2003), частота збереження кінцівки після п'яти років становить 58,2 - 93,2%, а через десять років - 22,8 - 86,1%.

Дотепер немає класифікації ускладнень після первинних операцій, не розроблений діагностичний алгоритм при лікуванні цієї категорії хворих. Повторні реконструктивні втручання потребують обґрунтованих показань і протипоказань, а також удосконалення технічних деталей виконання операції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової роботи Одеського державного медичного університету "Розробка мінімальних інвазивних методів лікування захворювань органів черевної порожнини, грудної клітки, судинної патології і ехінококозу", № держреєстрації 0104U010502.

Мета дослідження.

Метою дослідження було підвищення ефективності лікування хворих, що перенесли реконструктивні операції на аорто-клубово-стегновому сегменті шляхом удосконалення повторних реконструктивних операцій, розробки нового алгоритму діагностики ускладнень і лікувальної тактики в післяопераційному періоді, що забезпечує зниження частоти специфічних ускладнень.

Задачі дослідження.

1. Розробити алгоритм діагностики й лікувальної тактики після операцій на магістральних артеріях.

2. Виявити причини ретромбозу й ранніх ускладнень після реконструктивних операцій на магістральних артеріях.

3. Виробити показання й протипоказання до повторних операцій і їх обсяг при реоклюзіях оперованих судин.

4. Удосконалити техніку виконання повторних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті і принципи післяопераційного ведення таких хворих.

5. Вивчити віддалені результати повторних оперативних утручань, виконаних за удосконаленою технікою.

Об'єкт дослідження - ускладнення після реконструктивних операцій на аорто - клубово - стегновому сегменті.

Предмет дослідження - повторні оперативні втручання після реконструктивних операцій на артеріальних судинах.

Методи дослідження - загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначені структура й види деяких специфічних ускладнень після реконструктивних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті, що дозволяє прогнозувати їх виникнення після первинних реконструкцій, чіткіше визначати показання до первинних операцій, а також обирати відповідну тактику хірургічного й консервативного лікування.

Уперше розроблена раціональна класифікація ускладнень, що виникають після реконструктивних операцій, визначені оптимальні методи повторних операцій.

Для прогнозування частоти післяопераційних ускладнень був запропонований алгоритм, що враховує стан пацієнта, анамнестичні дані й особливості оперативного втручання. Доведено, що причинами виникнення тромбозів артеріальних протезів у віддалені терміни після першої операції є прогрес основного захворювання з дегенеративними змінами стінок артерій у місцях формування анастомозів, розростання неоінтими, порушення дистального кровотоку, інфікування тканин.

Удосконалена методика використовування аутотрансплантації великого сальника на гомілку при критичній ішемії з використанням мікрохірургічної техніки.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований комплекс методів обстеження й лікування ранніх і пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-клубово- стегновому сегменті дозволяє скоротити час і поліпшити якість діагностики, визначити терміни й показання до повторних реконструктивних утручань.

Вивчення різних варіантів ушкодження відтоку в зоні дистального анастомозу дало можливість планувати варіанти повторної реконструкції артерій і варіанти формування дистального анастомозу.

Розроблені варіанти повторних реконструктивних операцій забезпечують збільшення ефективності хірургічного лікування, значно скорочують тривалість операції, знижують інтраопераційну крововтрату, зменшують кількість післяопераційних ускладнень, тим самим скорочуючи перебування хворих у стаціонарі. Одержано два патенти на корисну модель № 10238 (Інструмент для дезоблітерації судин) та № 12086 (Спосіб комплексної профілактики і лікування тромбоблітеруючих захворювань ішемізованої кінцівки), посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 3498 від 02.01.2003 р. (Засіб накладання дистального анастомозу при повторному стегновопідколінному аутовенозному шунтуванні).

Результати проведених досліджень упроваджені в діяльність відділень судинної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні, військового науково-практичного медичного центру Південного оперативного командування при лікуванні хворих на облітеруючий атеросклероз черевної аорти і її гілок, а також в учбовий процес ОДМУ.

Дані рекомендації щодо діагностики, лікування й передопераційної підготовки хворих на патологію, тактики виконання повторних оперативних утручань, техніки виконання тромбектомії, реконструкції дистальних і проксимальних судинних анастомозів, різних методів включення в кровоток глибокої артерії стегна й екстраанатомічного шунтування при інфікуванні протеза.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно на підставі аналізу літератури обґрунтовано актуальність, визначені напрямки, мета й задачі дослідження. Автором самостійно розроблена програма дослідження, обраний найбільш надійний в інформаційному відношенні спосіб аналізу отриманих результатів, виконаний патентно-інформаційний пошук. Здобувачем розроблений алгоритм обстеження і лікування пізніх ускладнень, реконструктивних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті, а також розроблені показання до повторних реконструктивних операцій при пізніх тромбозах протезів і несправжніх аневризмах. Здобувач брав участь у передопераційній підготовці й у виконанні повторних реконструктивних утручаннях, ним особисто здійснений аналіз результатів операцій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені й обговорені на Всеукраїнській конференції за міжнародною участю "Актуальні проблеми відновлювальної хірургії" (Запоріжжя, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції присвяченої 30-річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України "Нове в хірургії и трансплантології" (Київ ,2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні проблеми клінічної хірургії" (Київ, 2004), І з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), третім з'їзді трансплантологів України (Донецьк), на засіданнях Одеського наукового обласного товариства хірургів(2002, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт (з них 6 статей самостійні) в журналах, що входять до переліку ВАК України, 2 - у вигляді тез в матеріалах конференції, одержано 2 патенти України на винаходи, одну раціоналізаторську пропозицію.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 149 машинописних сторінках, ілюстрований 12 таблицями й 15 рисунками, складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури складається з 220 джерел, з яких 116 - україномовних та російськомовних і 104 - іноземних.

Основний зміст роботи

судина артерія операція повторний

Матеріали й методи дослідження. В основу проведеного дослідження були покладені результати обстеження й хірургічного лікування 692 хворих із оклюзійними ураженнями термінальних відділів аорти й магістральних артерій нижніх кінцівок. З цього числа у 123 (17,8%) хворих в різні терміни після виконання реконструктивних операцій, з 1999 по 2005 рік включно, мали місце різноманітні ускладнення, з приводу яких виконувалися повторні реконструктивні оперативні втручання. Вік хворих коливався від 41 до 70 років, середній вік був 56,5 ± 5,2 років, серед пацієнтів переважали чоловіки. Супутну патологію діагностовано у 87 (70,7%) хворих, найчастіше це була ішемічна хвороба серця - у 58 (47,1%) хворих, постінфарктний кардіосклероз - у 26 (21,1%) і артеріальна гіпертензія - у 14 (11,4%) хворих.

Основною причиною захворювання в осіб, яким виконували повторні реконструктивні оперативні втручання, був атеросклероз артерій, що відзначено у 107 хворих (87,0%). Аорто-артеріїт, як причина ураження аорти й клубових артерій, спостерігався рідше - у 13 хворих (10,6%), як правило у осіб молодого віку з тенденцією прогресування оклюзійного процесу в дистальних відділах артеріального русла. У трьох хворих мали місце змішані форми захворювання у вигляді комбінації атеросклеротичного ураження й аорто-артеріїту.

Для оцінки гострої ішемії тканин нижніх кінцівок використовували класифікацію В.С. Савельєва (1974), для визначення стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок використовували класифікацію R. Fontaine (1969) з доповненням А.В. Покровського (1979). Залежно від сполучення факторів ризику і їхньої виразності на момент надходження у відділення судинної хірургії хворі були попередньо розподілені на чотири групи: І - ризику виникнення інфекційних ускладнень - 47 (6,8%) хворих, ІІ - тромботичних ускладнень - 21 (3,0%), ІІІ - реоклюзії артерій - 62 (8,9%) та IV - недиференційованого ризику - 562 (81,2%). Подальшому аналізові підлягав рівень реалізації ризику післяопераційних ускладнень у цих групах на різних стадіях лікувального процесу.

Тривалість захворювання на облітеруючий атеросклероз коливалася від 1 до 27 років, у середньому - 8 років. Часові інтервали від моменту первинної реконструктивної до повторної реконструктивної операції складали від 1 доби до 18 років.

Залежно від локалізації оклюзії з метою реваскуляризації проводилися різні оперативні втручання (табл. 1) . Для усунення реоклюзії в 42 пацієнтів застосовувався оригінальний алгоритм профілактики тромбооклюзійних ускладнень і запропонований фахівцями клініки судинної хірургії ОДМУ інструментарій (дослідна група). У контрольній групі (91 хворий) операції виконувалися за загальноприйнятими протоколами, а ведення в післяопераційному періоді було традиційним. Усім хворим, які були під спостереженням, раніше виконувалися реконструктивні операції на аорто - клубово - стегнових сегментах із застосуванням гофрованих фтор-лавсанових протезів фірми “Север” Ленінград (Санкт-Петербург, Росія), а також аутовенозні трансплантати.

Таблиця 1

Повторні реконструктивні операції після відновних операцій

Види повторних операцій	Число операцій
	Абс.чис.	%
Тромбектомії	44	30,1
Біфуркаційне аорто-стегнове шунтування	5	3,4
Однобічне аорто-глибокостегнове шунтування	8	5,5
Клубово - глибокостегнове шунтування	10	6,9
Ізольована профундопластика	22	15,1
Стегново-стегнове шунтування з реконструкцією дистального анастомозу	12	8,2
Стегново-підколінне шунтування	11	7,6
Перехресне стегново-стегнове аутовенозне шунтування	4	2,7
Резекція протеза з екстраанатомічним шунтуванням	5	3,4
Резекція несправжньої аневризми дистального анастомозу.	9	6,2
Трансплантація сальника на гомілку	4	2,7
Ампутація після безуспішних реконструкцій	12	8,2
Усього:	146*	100,0

Примітка: * -у деяких хворих було виконано декілька оперативних утручань

Відповідно до розробленого нами клінічного протоколу всі пацієнти були обстежені за єдиною схемою, що включала фізикальне обстеження (оцінка загального клінічного статусу, пальпаторне дослідження пульсації артерій нижньої кінцівки й аускультація судин (черевна аорта, стегнова, підколінна артерія).

У рамках уніфікованої програми клініко-лабораторного дослідження усім хворим виконувався загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначався рівень глюкози крові з загальноприйнятими методиками. Крім того, у програму діагностичного обстеження входило визначення рівня загального й вільного холестерину крові, ефірів холестерину, ліпопротеїдів низької і високої щільності, білірубіну і його фракцій, визначення загального білка й альбумінів плазми, трансаміназ, сечовини і креатиніна плазми. Пацієнтам проводилася електрокардіографія з використанням трьохканального електрокардіографа ЕК3Т-01.

Вміст загального холестерину визначали ферментативним способом на аналізаторі FP-900 (Фінляндія), холестерин ліпопротеїдів високої щільності - у супернатанте після преципітації ліпопротеїдів інших класів хлоридом магнію. Холестерин ліпопротеїдів низької щільності визначали за W. Friedwald. Контроль якості при виконанні досліджень здійснювали з рівнобіжною оцінкою двох контрольних сироваток - Leonorm U, Leonorm P і “Медлакор” (Санкт-Петербург). Додатково визначали індекс атерогенності за А.М. Климовим. Як додатковий критерій атерогенності оцінювали вміст гомоцистеїну - природного метаболіту метіоніну. У всіх пацієнтів визначали групу крові і її резус-приналежність, проводилося дослідження на HbSAg, досліджувалася реакція мікропреципітації.

Для виключення коагулопатій і профілактики пов'язаних з ними ускладнень у хворих проводили дослідження параметрів згортуючої та протизгортуючої системи крові, у т.ч. часу рекальцифікації плазми, протромбінового індексу, фібринолітичної активності крові й часу ретракції кров'яного згустка. При необхідності в комплекс обстеження хворого включалися консультації фахівців (ендокринолог, кардіолог і ін.).

Для вивчення складу мікробних асоціацій при виникненні випадків хірургічної інфекції брали за допомогою стерильних тампонів проби гнійного ексудату безпосередньо з рани, а також з поверхні вилучених інфікованих браншів протезів. При доборі й транспортуванні проб використовували стандартні транспортні системи Copan™ (Італія). Для посіву інокулята використовували метод прямого посіву тампоном на живильні середовища Чистовича, Ендо, кров'яний агар, м'ясо-пептонний і жовтково-сольовий агар. Додатково проводили посів на середовище Кіта-Тароцці. Після експозиції в термостаті протягом 48 годин при температурі 37 єС, з пророслих культур робили мазки, які фіксували термічним способом і фарбували за Грамом.

Поряд із зазначеними вище методами використовували клініко-інструментальні методи дослідження, у т.ч. ультразвукову доплерографію, дуплексне сканування й ангіографію. Дуплексне сканування проводили з використанням сканера Siemens Sonoline і набору датчиків з частотою 7,5-10,0 Мгц. Ультразвукову доплерографію проводили із скануючим пристроєм до й після операції, а також у процесі динамічного спостереження за хворими. Ці дослідження були проведені 52 хворим. За наявності показань виконували рентгенконтрастну аортоангіографію на апараті "Powermobil" фірми "Siemens". У 19 хворих для візуалізації мальформацій артеріальної мережі додатково використовували комп'ютерну томографію (апарат SOMATOM Sensation 40 SLICE). Як остаточний діагностичний прийом у всіх випадках виконувалася інтраопераційна ревізія. Тканини висічені при проведенні реконструктивних операцій фіксувалися в розчині формаліну й направлялися на гістологічний контроль.

У передопераційному періоді пацієнти проходили підготовку до оперативного втручання, що включала проведення антикоагулянтної терапії хворим II групи (фраксіпарин, 2850 МО антиХа, 0,3 мл підшкірно однократно), терапію супутньої патології, при необхідності - застосування седативних препаратів. З детоксикаційною метою перед операцією пацієнтам проводилася інтенсивна інфузійна терапія. Відповідно до чинних клінічних протоколів у всіх пацієнтів використовували періопераційну антибіотико - профілактику, під час ввідного наркозу внутрішньовенно вводили 1,5 г зінацефу, а через 8-16 годин після операції повторно вводили ще по 0,75 г цього препарату. Залежно від загального стану хворого й складності операції продовжували застосовувати антибіотик протягом 5-7 днів.

У післяопераційному періоді з метою специфічної профілактики післяопераційних тромбозів шунтів проводили антикоагулянтну терапію протягом перших 5-7 днів застосовуючи низькомолекулярні прямі антикоагулянти - фраксіпарін, фрагмін, клексан і ін. Для усунення гіпоксії призначали пентоксіфілін, вазоніт - ретард 600, вазапростан. З метою збільшення ефективності хірургічного лікування при Ш ступені хронічної ішемії нижньої кінцівки на зони ішемії впливали негативним тиском (20-40 мм. водного стовпа) за допомогою вакуумгемексфузора (декларативний патент на винахід № 12086). Тривалість катамнестичного контролю складала від 2 до 5 років.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася методами дисперсійного та кореляційного аналізу з використанням програмного забезпечення Statistica 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою уніфікації клінічного моніторингу у хворих, яким виконували реконструктивні оперативні втручання, нами запропонована класифікація за термінами, причинами, а також показаннями й протипоказаннями до повторного оперативного втручання. Відповідно до результатів власних клінічних спостережень, запропоновано класифікувати ускладнення за видом ускладнення: тромбоз зони реконструкції, кровотеча (первинна, арозивна), емболії дистальних артерій, аневризми анастомозу (проксимальні, дистальні), розростання неоінтими, інфікування (рани, протеза), за термінами виникнення ускладнення: післяопераційні (у терміни до 1 місяця), ранні (у терміни до 1 року) та пізні (у терміни від 1 року і більш) ускладнення. За причиною виникнення розрізняли порушення артеріального кровотока в судинному протезі, прогресування атеросклеротичного процесу, утворення гранулем у місці накладення анастомозу та ріст і відшарування атеросклеротичних бляшок. За ступенем і динамікою ішемію підрозділяли на гостру і хронічну. За ступенем компенсації кровообігу розрізняли (компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану (критичну) ішемію. За видом лікування розрізняли ускладнення, які потрибують оперативного (екстреного або планового) втручання або конесервативного лікування. Нарешті, ускладнення класифікували за результатами повторних реконструктивних операцій (клінічне видужання, зменшення хронічної ішемії кінцівки, ампутація кінцівки). Такий підхід дозволив оптимізувати ведення хворих та провести аналіз клінічних результатів лікувального процесу як на етапі стаціонару, так і в катамнестичному періоді.

Нами був проведений ретельний ретроспективний аналіз усіх випадків ускладнень, які вимагали повторних реконструктивних утручань (табл. 2).

Таблиця 2

Терміни виникнення ускладнень після відновлювальних операцій на судинах у хворих на оклюзійні захворювання артерій нижніх кінцівок

Терміни виникнення ускладнень	Чисельність хворих	%
Післяопераційні (до 1 місяця)	29	23,6
Ранні (від 1 місяця до 1 року)	39	31,7
Пізні (від 1 року до 5 років)	55	44,7
Усього	123	100,0

Установлено, що ускладнення протягом першого місяця після операції виникли в 29 (23,6%) хворих. У термін від 1 місяця до 1 року ускладнення зареєстровані в 39 (31,7%) пацієнтів, а в термін від 1 до 5 років - у 55 (44,7%).

Зі 123 оперованих хворих у 9 (7,3%) екстрене оперативне втручання було виконано безпосередньо в перші три доби післяопераційного періоду. У них виникли прояви гострої критичної ішемії, що виявлялася набряком м'яких тканин, вираженим больовим синдромом, різким погіршенням загального самопочуття пацієнта.

Основною причиною ранніх ускладнень у більшості хворих з'явилося утруднення кровотоку в результаті технічних і тактичних помилок: звуження анастомозу, відшарування інтими після радикальної ендартеректомії, надлишок бранші протеза, відмова від одномоментної реконструкції при комбінованих ураженнях аорто-стегнового й стегново-підколінного сегментів, неврахування стану колатерального судинного русла, нестабільність гемодинаміки під час операції, травматизація тканин.

При виконанні біфуркаційного аорто-стегнового шунтування ускладнення спостерігалися в 17,4% випадків. При однобічному аорто-стегновому й клубово-стегновому шунтуванні частота ускладнень складала 21,5%, а при стегново-стегнових реконструкціях - 29,9%.

У структурі ускладнень переважали тромбоз трансплантата - 56 випадків (45,5%) та реоклюзія артерії після реконструкції та облітерація - 38 випадків (30,9%). Рідше відзначалися несправжні аневризми анастомозів - 9 (7,3%), інфікування алопротезу й венозних шунтів - 11 (9,0%) та кровотечі з анастомозів - 9 (7,3%).

При дослідженні згортуючої системи крові було відзначено, що загальний коагуляційний профіль у всіх повторно оперованих хворих був практично однаковим, про що свідчили низькі значення дисперсії різних показників коагулограми. Водночас у частини хворих, віднесених до II групи ризику (загрозливі за тромботичними ускладненнями) відзначалося помірне збільшення коагулюючих властивостей крові (тромбоцитів - 365±36,7 Г/л, тривалість кровотечі за Дьюком - 2,1±0,7 хв., фібринолітична активність 185±24,7 хв., фібриноген - 11,5±1,7 г/л, час рекальцифікації плазми - 62±17 сек, ПТІ - 93±5,2).

При дослідженні стану ліпідного обміну було виявлено, що у цій групі хворих відзначалося достовірне (р<0,05) збільшення молярної концентрації ліпопротеїдів низької щільності (5,2±0,4 ммоль/л) при тенденції до збільшення вмісту в плазмі вільного холестерину (6,5±0,7 ммоль/л). Цікаво, що вміст гомоцистеїну у хворих з ранніми тромбозами також був більш високим, що свідчить про роль даного метаболіту в патогенезі тромботичних ускладнень. Можна припустити, що даний показник може бути використаний для предиктивного моніторингу і профілактики тромботичних ускладнень у хворих з хронічною артеріальною недостатністю. У той же час, для розробки ефективного алгоритму подібного моніторингу потрібні додаткові дослідження, що не входили в безпосередні задачі дисертаційної роботи.

При аналізі причин тромбозів трансплантатів встановлено, що разом з прогресуванням основного захворювання вирішальну роль відігравали морфологічні зміни трансплантанта, особливості імплантації алопротезів і їх структурної перебудови, некорегований стеноз стегнової й підколінної артерії. Розвиток ішемії із загрозою гангрени кінцівки були ознаками, за якими встановлювали показання до повторної реконструктивної операції.

При наявності місцевих та загальних протипоказань до повторних реконструктивних операцій при виникненні ранніх післяопераційних ускладнень виконували ампутації кінцівки на рівні відповідного сегменту, або за технічної можливості - периартеріиальну симпатектомію або реваскуляризаційну остеотрепанацію. До загальних протипоказань відносили: гострий інфаркт міокарду, інсульт з давністю 3-4 місяці, декомпенсацію серцевої діяльності третього ступеня, важкі форми діабету, печінково-ниркову недостатність, вологу гангрену стопи й гомілки. До місцевих протипоказань, після вивчення дуплексного сканування, ангіографії, інтраопераційної ревізії відносили незначне ураження атеросклерозом загальної стегнової артерії, глибокої артерії стегна а також поверхневої стегнової артерії; відсутність колатеральної мережі; атеросклерозну поразку артерій підколінно - гомілкової зони.

При вивченні випадків тромбозів шунтів було визначено, що причиною їх виникнення в пізньому періоді, як правило, було порушення кровообігу в реконструйованому сегменті внаслідок прогресування атеросклеротичного процесу в артеріях гомілки, а також атеросклеротичний стеноз дистального анастомозу, окрім цього обширна ендартеректомія. У декількох випадках спостерігалося порушення притоку внаслідок прогресування облітеруючого захворювання з ураженням проксимального анастомозу. За нашими даними, у виникненні пізнього тромбозу важливу роль також відіграє девіація фторлавсанових протезів.

Реоклюзії артерій після первинної реконструкції та облітерації виникали у хворих, яким були виконані реконструктивні операції на артеріях без обхідного шунтування після ендартеректомії, видалення тромботичних мас із зони відходження глибокої артерії стегна, на тлі стенотичного звуження артерій, після накладення аутовенозних латок, окрім цього поверхове ураження артеріальних судин, а також після балонної дилатації.

З 123 хворих указані зміни виникли у 38 хворих (30,9%), з приводу чого їм були виконані повторні втручання (табл. 3).У кровотік включалися як мінімум дві артерії або виконувалася ізольована ендартеректомія з аутовенозною латкою.

Таблиця 3

Види оперативних утручань при реоклюзіях після реконструкції

Вид операції	У ранньому післяопераційному періоді	У пізньому періоді (до 1 року)	У терміни від 1 до 5 років	Разом
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Черезстегнова тромбектомія	2	5,3	2	5,3	1	2,6	5	13,2
Черезстегнова тромбектомія + аутовенозна латка	5	13,2	2	5,3	2	5,3	9	23,7
Обхідне анастомозування клубово-глибоко-стегнове з другою порцією артерії	6	15,8	1	2,6	3	7,8	10	26,3
Лінійне аорто-стегнове шунтування	3	7,8	2	5,3	-	-	5	13,2
Стегново-стегнове надлобкове шунтування	5	13,2	2	5,3	2	5,3	9	23,7
Усього	21	55,3	9	23,7	8	21,1	38	100,0

При пізніх реоклюзіях розвивалася хронічна ішемія II ступеня. У таких хворих необхідно з обережністю підходити до показань щодо повторних реконструкцій, ураховуючи технічну складність, тривалість і можливі ускладнення самої операції. Тактика залежала від показників плече-кісткового індексу при доплерографії, даних дуплексного сканування та ангіографії, а також стану судинного русла, на якому виконувалася операція, і результатів ревізії підколінно-гомілкових сегментів.

У 11 хворих (8,9%) у ранньому післяопераційному періоді виникло інфікування рани й протеза. До основних чинників розвитку ранової інфекції відносили вік, тривалість перебування в стаціонарі перед операцією, наявність некрозів, трофічних язв, травматизацію тканин, тривалість операції. Визначали мікробіологічний і імунологічний статус хворих.

Бактеріологічне дослідження показало (рис. 1), що раннє інфікування шунтуючих протезів було викликано переважно ентеробактеріями (Proteus mirabilis, Escherichia сoli) і Staphilococcus aureus.

Рис. 1 Частота висівання збудників хірургічної інфекції у хворих з гнійно-септичними ускладненнями після реконструктивних операцій

Цікаво, що всі пацієнти, у яких виникли інфекційні ускладнення, були віднесені нами на передопераційному етапі до групи ризику щодо виникнення гнійно-септичних ускладнень. Незважаючи на те, що перед операцією й інтраопераційно їм проводилася антибіотикопрофілактика хірургічної інфекції, у 11 хворих з 47 (23,4%) виникли інфекційні ускладнення у виді інфільтратів м'яких тканин, нагноєння операційної рани й імплантованого протеза. Водночас, у інших хворих профілактичні заходи щодо запобігання хірургічної інфекції були ефективними.

Розвиток пізніх реоклюзій і аневризм анастомозів був пов'язаний в основному з прогресуванням атеросклерозу, дегенерацією судинної стінки, початковим і подальшим порушенням реології й гемостазу. Під нашим спостереженням з несправжніми аневризмами анастомозів знаходилося 9 хворих (7,3%). Серед можливих причин розвинутих аневризм найбільше значення мала значна дезоблітерація (до адвентиції) артерій, дефекти судинного шва й ниток, що використовувались. У нашому дослідженні у 3 випадках виникнення несправжніх аневризм було пов'язане з інфікуванням зони реконструкції. З 9 хворих 4-х оперували в екстреному порядку: зважаючи на загрозу розриву - 2, гостру ішемію нижньої кінцівки - 1, ознаки інфікування аневризми - 2 хворих.

У 12 (9,8%) хворих після виконаного повторного оперативного втручання розвинулася критична ішемія, що призвела до ампутації кінцівки. Клінічний досвід показав, що, не зважаючи на проведення комплексу профілактичних і реанімаційних заходів, уникнути повністю летальності після повторних операцій не вдається. Із 123 хворих померло 5 (4,1%), з них один - від гострого інфаркту міокарду, інший - від тромбоемболії легеневої артерії, ше один - від вторинної арозивної кровотечі, четвертий - від гострої ниркової недостатності, п'ятий - від поліорганної недостатності.

З метою оцінки ефективності повторних операцій були вивчені безпосередні й віддалені результати. Безпосередні позитивні результати отримані у 86,2%, незадовільні - у 9,8%, причому у структурі останніх переважали хворі з ураженням судин гомілки, специфічними й загальними ускладненнями. У терміни до 12 місяців позитивний результат повторної операції спостерігали в 61,4%. Через п'ять років після повторної реконструктивної операції кровообіг зберігся у 36 хворих.

При вивченні віддалених результатів виявлено, що пізні ускладнення виникли в 55 (44,7% від загального числа оперованих) хворих. Найбільш частою причиною значного збільшення ішемії кінцівки були тромбози реконструйованих раніше сегментів, що мали місце в 25 (20,3%) хворих. Нами простежена динаміка виникнення пізніх тромбозів: у термін від 1 року до 2 років після операції реконструйований сегмент тромбіювався в 10 хворих, у період з 2 до 3 років - у 5, з 3 до 4 років - у 6 і в період з 4 до 5 років - у 4 хворих.

При аналізі локалізації тромбозу виявлено, що тромбози стегново-стегнового шунта виникли в 5 хворих, стегново-підколінних алошунтів - у 7, стегново-підколінно-гомілкових шунтів - у 13 хворих, тобто пізні тромбози частіше спостерігаються у випадках з більш дистально реконструйованими сегментами. За даними наших спостережень, алошунти тромбуються вдвічі частіше, ніж аутовенозні (відповідно 17 та 8 випадків).

У великих магістральних судинах тромбози спостерігалися рідше, тому у хворих з дистальним шунтуванням ми проводили більш тривалу антикоагуляційну терапію. З метою зменшення травматизації судинної стінки, підвищення ефективності реваскуляризації нами запропонований спеціальний інструмент для дезоблітерації судини, що дозволяє елемент дисекції заміняти елементом ендоваскулярної елевації ураженої інтими. Клінічні дослідження підтвердили простоту й високу надійність інструмента при виконанні інтимтромбектомій, емболтромбектомій і інших видів дезоблітерації - після його застосування випадків тромбозів не було в жодного з 25 прооперованих хворих.

У наших спостереженнях клінічна картина пізнього тромбозу трансплантата була представлена двома категоріями хворих: із клінічною картиною гострої артеріальної непрохідності (16 хворих) і з відсутністю розвитку декомпенсації кровообігу кінцівки (9 хворих).

Нами встановлено, що причиною тромбозу в період більш 2-х років з моменту операції було прогресування атеросклерозу зі зміною коагуляційного потенціалу. Дане припущення підтверджується результатами дослідження коагулограми в пацієнтів, яким виконувалися повторні реконструктивні операції з приводу тромбозу в пізньому катамнестичному періоді.

Загалом, явища реоклюзії виникли в 18 пацієнтів (14,6%), яким були виконані повторні оперативні втручання, тобто, у кожного третього пацієнта з ускладненнями у віддаленому періоді. У проведених нами клінічних дослідженнях була відзначена пряма залежність між частотою реоклюзії й локалізацією оклюзійного процесу. Найбільша частота цього ускладнення відзначена при оклюзії підколінної й гомілкової артерій, а також - з багатоповерховим характером поразки судинного русла й після ендартеректомії. Значно рідше супроводжувалося тромбоутворенням відновлення кровотоку й аорто-клубово-стегновому сегменті.

Причинами повторних реконструктивних операцій на аорто-гомілковому рівні у більшості спостережень було прогресування тромбооблітеруючого процесу. При сполученні оклюзії стегново-підколінного сегмента із стенозами й оклюзіями в аорто-клубово-стегновому сегменті кращі віддалені результати відзначені після їх одномоментної реконструкції з застосуванням судинних трансплантатів для шунтування або протезування артерій притоку. Наші дослідження свідчать, що застосування ендартеректомії для корекції шляхів притоку є недоцільним, тому що віддалені результати цих операцій не тільки значно гірше, ніж після використання судинних трансплантатів, але й значно поступаються результатам реконструктивних операцій без корекції гемодинамічно незначущих стенозів.

Структура реконструктивних операційних утручань, які виконувалися з приводу пізніх ускладнень оклюзійного характеру наведена на таблиці 4.

При повторному відновленні кровотоку в дистальному руслі крім стандартних операцій виконувалися й непрямі реваскуляризації з аутотрансплантацією сальника. Вільна оментопластика на мікросудинних анастомозах нами була виконана в 4 (3,3%) хворих з ішемією гомілки, у яких артеріальні судини гомілки були атеросклеротично уражені на всій довжині (реоклюзії за рахунок прогресування атеросклеротичного процесу на периферії). Регіональний систолічний тиск при цьому в хворих було знижено до 0,54?0,07. Ми вважаємо за доцільне використовувати цей показник як прогностичний критерій при виборі методу реваскуляризації. В усіх чотирьох випадках вільна оментопластика виявилася ефективним методом відновлення кровотоку, утім зважаючи на малу чисельність спостережень, для рекомендування цього методу для більш широкого використання потрібно провести додаткові дослідження його клінічної ефективності та безпечності.

Таблиця 4

Види реконструктивних операцій при пізніх реоклюзіях артерій.

Вид операції	Кількість утручань
	Абс	%*
1. Інтимтромбектомія із стегнової артерії або шунта	2	1,6
2. Ендартеректомія із стегнової артерії з артеріопластикою	6	4,9
3. Обхідне анастомозування клубово-глибокостегнове із другою порцією артерії	4	3,3
4. Лінійне аорто - стегнове шунтування	2	1,6
5. Стегново-стегнове надлобкове шунтування	4	3,3
Усього	18	14,6

Примітка: *- процентне відношення до загального числа повторно прооперованих хворих (123)

Тромбози трансплантатів і аневризми анастомозів у пізній термін після повторної операції спостерігали в 25 (20,3%) хворих і 9 (7,3%) хворих відповідно. У 18 пацієнтів з реоклюзією периферичних артерій симптоми гострої ішемії кінцівок були відсутні. Лікувальна тактика залежала від стану артеріального русла. Важка ішемія кінцівки не була протипоказанням до проведення реконструктивної операції. Основною причиною розвитку аневризм була дегенерація артеріальної стінки в зоні анастомозу. Слід зазначити, що виконання повторних реконструктивних оперативних утручань було доцільним навіть після невдалих попередніх повторних реконструкцій. У більшості випадків (33 або 97,1% від числа хворих з пізніми ускладненнями, яким неоднократно виконувалися повторні реконструктивні оперативні втручання) у результаті удалося зберегти кінцівку.

У цілому добрі й задовільні безпосередні результати були отримані у 86,2% пацієнтів. Високою була питома вага позитивних результатів у хворих після біфуркаційного шунтування (6 з 10), аорто-глибокостегнового (18 з 20), клубово-глибокостегнового (28 з 33), профундопластики (25 з 29). Нижчими були показники у хворих з стегново-стегновою реконструкцією (15 з 22). Незадовільний результат відзначений у 9,8% спостережень. Найбільш сприятливими були результати в пацієнтів з операціями, спрямованими на включення в кровоток глибокої артерії стегна. Незадовільні наслідки лікування ми мали переважно у хворих з гомілковим шунтуванням.

У віддалений термін від 4 до 7 років простежена доля 56 (45,5%) пацієнтів. На жаль, у 16 з них (13,0%) у різний термін після повторної операції наступив тромбоз зони реконструкції втретє. Позитивні результати віддалених спостережень досягнуті в 67,9%. При цьому задовільна прохідність біфуркаційних шунтів була діагностована в 5 з 6 спостережень; аорто-глибокостегнових - у 12 з 18; після профундопластики - у 18 з 23. Низькою була питома вага прохідності стегново-підколінних шунтів у 5 з 10 (50%) і стегново-підколінно-тибіальних шунтів - у 2 з 7 (28,6%). Приведені дані свідчать, що найперспективнішими повторними операціями є включення кровотоку по аорті і клубових судинах. Операції щодо включення в кровотік глибокої артерії стегна є малотравматичними і також дають високий відсоток позитивних результатів у віддалені терміни.

Цікаві результати одержані при спробі порівняння ефективності схем профілактики ускладнень, що використовувалися у дослідній та контрольній групі (рис.3).

Рис. 2 Відносний ризик виникнення ранніх та пізніх ускладнень у групах порівняння

Нами встановлено, що комплексна програма профілактики тромбооклюзійних ускладнень давала кращі результати в перші 6 місяців після оперативного втручання, натомість частота пізніх ускладнень в обох групах порівняння достовірно не відрізнялася (p>0,05). Це свідчить про те, що при застосуванні адекватної, максимально індивідуалізованої передопераційної підготовки та забезпеченні безперервного клінічного моніторингу в післяопераційному періоді вдається значно (у 1,5 рази) скоротити число ранніх ускладнень після проведених реконструктивних операцій. Утім, частота пізніх ускладнень є стабільною. Таким чином, можна зробити висновок, що, не дивлячись на вдосконалення методів діагностики й оперативного лікування оклюзійних поразок артерій в аорто-клубово-стегновому сегменті, в різні терміни розвиваються загрозливі ускладнення, які потребують повторної корекції порушеного артеріального кровотоку. Використання алгоритму застосування повторних реконструктивних й пластичних операцій при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок, що ґрунтується на застосуванні динамічного клінічного моніторингу у хворих з високим рівнем ризику ускладнень, ретельному обстеженні реконструктивного сегменту за допомогою інструментальних методів дослідження, усебічній оцінці загальноклінічного стану хворого та типу й інтенсивності ураження артерій нижніх кінцівок, стану колатерального кровообігу, неухильному дотриманні клінічних протоколів при виконанні реконструктивних оперативних утручань.

Висновки

У дисертаційній роботі проаналізовані ускладнення після первинних реконструктивних операцій, що потребують повторних оперативних утручань на артеріях аорто-клубово-стегновому сегменту та безпосередні й віддалені результати цих операцій. Унаслідок проведених досліджень розроблений алгоритм обстеження та лікування цих хворих, вироблені показання й протипоказання до повторних хірургічних утручань, удосконалені технічні моменти виконання повторних операцій при оклюзійних захворюваннях артерій нижніх кінцівок.

1. Розроблений алгоритм обстеження й лікування хворих ґрунтується на даних комплексного клінічного моніторингу з використанням клініко-біохімічних досліджень, оцінки реґіонарного систолічного тиску, доплероскопії, кольорового дуплексного сканування, ангіографії й комп'ютерної томографії. Розроблена класифікація післяопераційних ускладнень, яка дозволяє оптимізувати схему ведення хворих, запобігти виникненню важких наслідків і зберегти у функціональному стані кінцівку.

2. Установлено, що після виконання реконструктивних і пластичних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті при облітеруючому атеросклерозі в 17,8% хворих розвиваються ускладнення. Найчастішими з них є тромбози шунтів, реоклюзія анастомозів, кровотечі різного ґенезу, інфікування протезу, розвиток несправжніх аневризм. Основними причинами розвитку тромбозів ало- і аутовенозних шунтів є прогресування атеросклеротичного процесу, неадекватність дистального кровоносного русла, технічні погрішності накладення анастомозів, інфікування рани й порушення асептики й антисептики.

3. Абсолютними показаннями для виконання повторної реконструктивної операції є гостра ішемія кінцівки або хронічна ішемія III-IV ступеня, а також ускладнення, які загрожують життю хворого. При застосуванні адекватних методів реконструкції судинного кровотоку єдиним протипоказанням до оперативного втручання є гострий інфаркт міокарду або гостре порушення мозкового кровообігу.

4. Удосконалення техніки виконання повторних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті дозволило в 1,5 рази знизити ризик ранніх післяопераційних ускладнень, у тому числі тромботичних та інфекційних. Визначені принципи післяопераційного ведення таких хворих, які ґрунтуються на комплексному клінічному моніторингу на всіх етапах лікувального процесу. Використання в післяопераційному періоді принципу активного ведення хворих, дотримання алгоритмів інфекційного контролю, застосування комплексної терапії з призначенням антибіотиків та тромболітичних препаратів - зинацефа, простагландина Е1, енелбіна, актовегіна, вазоніта - дозволили добитися зниження кількості ампутацій з 15,2% до 9,8%.

5. У результаті розробленого алгоритму клінічного моніторингу й впровадження комплексного методу в лікуванні пізніх ускладнень, добилися добрих і задовільних безпосередніх результатів у 86,2% хворих після реконструктивних операцій на артеріальних судинах, у віддаленому періоді - у 61,4%.

Практичні рекомендації

1. Усі хворі після реконструктивних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті у зв'язку з можливим виникненням ускладнень потребують постійного диспансерного нагляду в судинного хірурга з постійним контрольним оглядом один раз на 6 місяців.

2. У випадках виникнення симптомів ішемії кінцівки хворим, яким виконувалася реконструктивна операція, необхідно проводити обстеження реконструктивного сегменту, як в дистальному так і проксимальному анастомозах, якщо виникає необхідність застосовувати неінвазивні так і інвазивні способи для вирішення питання про повторну реконструктивну операцію.

3. Показанням для термінового оперативного втручання є прогресуюча ішемія нижніх кінцівок, що виникла в результаті тромбозів трансплантатів, або ретромбоз реконструктивної судини, кровотеча.

4. При виборі методу повторної реконструктивної операції необхідно враховувати загальний стан хворого й враховувати тип ураження артерії і шляху притоку і відведення анастомозу та стан судин гомілки.

5. Виконання повторних операцій супроводжується значними труднощами при порушенні відтоку в ділянці дистального анастомозу, добрий результат дає профундопластика артерії стегна.

6. Для попередження розвитку ускладнень після первинної реконструктивної операції необхідно обґрунтовано визначати показання до первинної операції, застосовувати щадливий доступ до судин, дбайливо ставитися до тканин і суворо дотримуватися елементи асептики й антисептики.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. А.И. Трегубенко, А.Г. Иванов, Ю.А. Трегубенко, Хани Аль-Хавари. Реконструктивные операции по проводу окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных пожилого и старческого возраста // Клінічна хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 104.

2. Аль-Хавари Хани. Повторні реоклюзії периферійних артерій і їхнє оперативне лікування у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 154.

3. Аль-Хавари Хани. Повторные операции при окклюзирющих заболеваниях артерии // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 33

4. Аль-Хавари Хани. Повторні оперативні втручання на магістральних кровоносних судинах при травматичних ушкодженнях // Одеський медичний журнал. - 2004. - № 4. - С. 82-83.

5. Аль-Хавари Хани. Повторные реконструктивные операции на магистральных артериях // Клінічна хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 65.

6. Аль-Хавари Хани. Выбор метода консервативного лечения больных после повторных реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей // Клінічна хірургія. - 2005. - № 4-5. С. 44-45.

7. Хані Юсеф Обед Аль-Хавари. Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 3498 від 02.01.2003 р. Засіб накладання дистального анастомозу при повторному стегновопідколінному аутовенозному шунтуванні.

8. Деклар. Патент України на корисну модель № 10238, опубл. 15.11.2005 Бюл. № 11, МПК (2005): А61В17/12, ОДМУ, з-ка № 2005 02887 від 30.03.2005. Інструмент для дезоблітерації судин (Грубнік В. В., Хані Юсеф Обед Аль-Хавари, Пайкін О. Ю.)

9. Деклар. Патент України на корисну модель № 12086, опубл. 16.07.2006 Бюл. № 1. МПК (2006): А61В17/56, ОДМУ, з-ка № і 200507586 від 29.07.2005. Спосіб комплексної профілактики і лікування тромбоблітеруючих захворювань ішемізованої кінцівки (Грубнік В.В., Хані Юсеф Обед Аль-Хавари, Пайкін О. Ю.).

11. Аль-Хаварі Хані. Повторные вмешательства после реконструктивных операций на различных артериальных сосудах // Матеріали Усеукраїнської конференції за міжнародною участю. - Запоріжжя, 15-16 листопада, 2001. - С. 1-2.

Анотація

Хані Юсеф Обед Аль-Хаварі “Повторні оперативні втручання після реконструктивних операцій на артеріальних судинах”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, 2007.

У дисертаційній роботі проаналізовані ускладнення після первинних реконструктивних операцій, що вимагають повторних оперативних утручань на артеріях аорто-клубово-стегновому сегменту та безпосередні і віддалені результати цих операцій. Унаслідок проведених досліджень розроблений алгоритм обстеження та лікування цих хворих, вироблені показання й протипоказання до повторних хірургічних утручань, удосконалені технічні моменти виконання повторних операцій при оклюзійних захворюваннях артерій нижніх кінцівок.

Розроблений алгоритм обстеження й лікування хворих ґрунтується на даних комплексного клінічного моніторингу з використанням клініко-біохімічних досліджень, оцінки реґіонарного систолічного тиску, доплероскопії, кольорового дуплексного сканування, ангіографії й комп'ютерної томографії. Розроблена класифікація післяопераційних ускладнень, яка дозволяє оптимізувати схему ведення хворих, запобігти виникненню важких наслідків і зберегти у функціональному стані кінцівку.

Установлено, що після виконання реконструктивних і пластичних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті при облітеруючому атеросклерозі в 17,8% хворих розвиваються ускладнення. Найчастішими з них є тромбози шунтів, реоклюзія анастомозів, кровотечі різного ґенезу, інфікування протезу, розвиток несправжніх аневризм. Основними причинами розвитку тромбозів ало- і аутовенозних шунтів є прогресування атеросклеротичного процесу, неадекватність дистального кровоносного русла, технічні погрішності накладення анастомозів, інфікування рани й порушення асептики й антисептики.

Абсолютними показаннями для виконання повторної реконструктивної операції є гостра ішемія кінцівки або хронічна ішемія III-IV ступеня, а також ускладнення, які загрожують життю хворого. При застосуванні адекватних методів реконструкції судинного кровотоку єдиним протипоказанням до оперативного втручання є гострий інфаркт міокарду або гостре порушення мозкового кровообігу.

Удосконалення техніки виконання повторних операцій на аорто-клубово-стегновому сегменті дозволило в 1,5 рази знизити ризик ранніх післяопераційних ускладнень, у тому числі тромботичних та інфекційних. Визначені принципи післяопераційного ведення таких хворих, які ґрунтуються на комплексному клінічному моніторингу на всіх етапах лікувального процесу. Використання в післяопераційному періоді принципу активного ведення хворих, дотримання алгоритмів інфекційного контролю, застосування комплексної терапії із призначенням антибіотиків та тромболітичних препаратів дозволили знизити кількість ампутацій з 15,2% до 9,8%.

...