Клініко-патогенетичні предиктори формування полінутрієнтної недостатності при хронічному панкреатиті, шляхи оптимізації профілактики та лікування

2 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно таких всіх груп р<0,001, стосовно груп після ХЕ та СПВ р<0,05, стосовно ідіопатичного ХП р>0,05;

3 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно всіх груп р<0,001, стосовно груп після ХЕ, гастрогенного ХП і біліарного ХП р>0,05;

4 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно груп після РШ і біліарного ХП р<0,05; стосовно ХП після малоінвазивної ХЕ p<0,001; стосовно решти груп р>0,05;

5 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно груп після РШ і біліарного ХП р<0,05; стосовно ХП після малоінвазивної ХЕ p<0,001; стосовно решти груп р>0,05;

6 - вірогідність різниць значень показників Т % даної групи стосовно таких в групі ХП після малоінвазивної ХЕ, біліарного та ідіопатичного ХП p<0,05; стосовно решти груп - р>0,05;

7 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно таких ХП після малоінвазивної ХЕ, біліарного та ідіопатичного ХП p<0,05; стосовно решти груп р>0,05;

8 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно таких в групі ХП після малоінвазивної ХЕ, біліарного та ідіопатичного ХП p<0,001; стосовно решти груп р>0,05;

9 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно таких в групі ХП після малоінвазивної ХЕ, біліарного та ідіопатичного ХП p<0,001; стосовно груп після ХЕ та СПВ p<0,05; стосовно решти груп р>0,05;

10 - вірогідність різниць значень показників Т % стосовно таких в групі ХП після малоінвазивної ХЕ, біліарного та ідіопатичного ХП p<0,001; стосовно решти груп р>0,05.

Аналіз стану мінерального і вітамінного обмінів як складових ПН при ХП показав наявність достовірного зниження стосовно групи контролю вмісту кальцію (відповідно 2,25±0,02 і 2,41±0,02 ммоль/л), фосфору (1,18±0,02 і 1,45±0,03 ммоль/л), магнію (0,84±0,01 і 1,08±0,04 ммоль/л), калію (4,06±0,09 і 5,15±0,11 ммоль/л), міді (12,24±0,96 і 13,76±0,48 мкмоль/л), цинку (8,29±0,80 і 10,42±0,10 мкмоль/л), заліза (18,57±0,57 і 24,59±0,57 мкмоль/л), ретинолу (0,75±0,02 і 1,61±0,01 мкмоль/л), токоферолу (63,84±1,68 і 113,04±0,24 мкмоль/л), вітаміну D₃ (34,15±1,27 і 52,48±0,26 нмоль/л) в сироватці крові хворих, а також достовірне збільшення токсичних мінералів - кадмію (0,021±0,008 і 0,012±0,002 мкмоль/л) та свинця (0,96±0,15 і 0,55±0,04 мкмоль/л). В групі пацієнтів понад 60 років рівні вітамінів були нижчими за норму, було констатовано достовірний гіповітаміноз ретинолу, токоферолу і вітаміну D.

Кореляційні зв'язки між визначеними вище клінічними чинниками впливу і більшістю показників мінерального і вітамінного статусу були достовірними (p<0,05), відповідали рівню помірного кореляційного зв'язку, а за деякими параметрами - і значного (вплив УЗД-характеристики на рівні калію та кальцію, віку на рівень кальцію, еластази на рівень вітаміну D). Зв'язки з рівнем фекальної еластази були прямими, а з віком, тривалістю захворювання, УЗД-характеристикою ПЗ - оберненими. Враховуючи той факт, що в біологічних системах на кожен феномен зазвичай впливає багато факторів, а кожен випадок є достатньо індивідуальним, можна констатувати, що виявлений рівень достовірності і вираженості кореляційних зв'язків, дозволяє визнати ці чинники предикторними стосовно формування і глибини мінеральної і вітамінної недостатності. Згідно з отриманими даними, статева ознака при ХП не мала прогностичного значення для формування мінеральної і вітамінної недостатності.

Комплексний підхід до формування трофологічних розладів при ХП спонукав розглянути клітинні та гуморальні компоненти імунної системи, білкові за своєю біохімічною природою, як параметри вісцерального пулу білка в організмі хворої людини. Було встановлено наявність вторинного ІД за Т-супресорним типом (достовірне зниження вмісту CD3 до 46,750,41 % стосовно показника групи контролю 65,212,80 %; CD4 відповідно - 31,090,30 % і 42,601,37 %; CD8 відповідно 16,070,19 % і 21,091,25 %; CD16 відповідно 9,690,14 % і 13,381,30 %; ІРІ (CD4/CD8) відповідно - 1,830,05 і 2,020,06), незначну неспецифічну активацію гуморального імунітету (збільшення рівнів Ig G до 11,850,19 г/л стосовно показника групи контролю 10,310,17 г/л; Ig А - відповідно 2,240,05 г/л і 1,830,09 г/л; Ig М - відповідно 2,180,07 г/л і 1,460,08 г/л), зниження активності комплементу до 179,582,45 гем.од. стосовно показника групи контролю 285,006,63 гем.од., які є свідченням недостатності вісцерального пулу білка. Проведений кореляційно-регресійний аналіз залежностей показників ІС та клінічних чинників ХП дозволив зробити висновок про те, що вік хворих, тривалість ХП, стан ЗСН ПЗ за рівнем фекальної б-еластази, а також структурний стан ПЗ за критеріями УЗД в балах є предикторами формування і прогресування ІД при ХП (56,8 % кореляційних зв'язків були помірними (0,3<R<0,6)).

З різним ступенем достовірності було доведено предикторну роль етіопатогенетичних варіантів ХП у розвитку ІД. Етіопатогенетичні чинники за вагомістю їхнього впливу на ІС (за показником CD3) розташувались наступним чином:

алкогольний ХП > ХП після РШ > ХП з ЦД > гастрогенний ХП > ХП після ХЕ > ХП після СПВ = ХП після ГП > біліарний ХП = ідіопатичний ХП > ХП після малоінвазивної ХЕ.

Аналіз анемії як інтегрального прояву ПН в хворих на ХП провели, оцінюючи тяжкість її за критеріями А.Б. Альперіна (1983) та Ю.Г. Мітерева і Л.Н. Вороніної (1992). За отриманими даними, серед 218 аналізованих хворих у 180 (82,57 %) був наявний анемічний синдром різного ступеня важкості. Латентний залізодефіцит (рівень гемоглобіну від 120 до 110 г/л) виявили в 47 хворих на ХП (21,56 %), анемію легкого ступеня (рівень гемоглобіну від 110 г/л до 90 г/л) - в 108 пацієнтів (49,54 %), анемію середнього ступеня - в 25 хворих на ХП (11,47 %). Крім встановлення латентного або явного залізодефіциту при ХП, виявлено також тенденцію до зниження рівня загального білка та альбуміну сироватки крові при прогресуванні анемії з наближенням до нижньої межі норми. Було констатовано наявність зв'язку між анемією у хворих на ХП і порушенням функції кишечника. Серед 218 пацієнтів із супутньою анемією виявили схильність до закрепів у 55 (25,23 %) хворих, у 73 (33,49 %) - до проносів, у 24 (11,01 %) - чергування проносів і закрепів, лише у 66 (30,28 %) - клінічно нормальну функцію кишечника. Анемічний синдром був притаманний більше жінкам (63,33 %), причому залізодефіцит у обстежених жінок був більш вираженим, ніж у чоловіків.

Кореляційно-регресійний аналіз із рівнем гемоглобіну сироватки крові дозволив достовірно встановити предикторність по виникненню і прогресуванню анемічного синдрому при ХП наступних параметрів ХП: вік хворих (R=-0,628), тривалість ХП (R=-0,539), рівень б-еластази у фекальних масах (R=0,753) і УЗД-характеристика ПЗ в балах (R=-0,738).

Етіопатогенетичні чинники за впливом на рівень гемоглобіну розташувались наступним чином:

алкогольний ХП > ХП після РШ > ХП з ЦД > гастрогенний ХП > ХП після ХЕ > ХП після СПВ > ідіопатичний ХП > біліарний ХП > ХП після ГП > ХП після малоінвазивної ХЕ.

Важливим етапом було вивчення взаємоз'вязків і взаємозалежностей між аналізованими ланками ПН при ХП. Було встановлено, що навіть при наявності серед хворих на ХП групи з гіперкальціємією (складала 10,09 % всіх хворих із вмістом кальцію (2,68±0,02) ммоль/л і станом кістки на рівні остеопенії ІІІ ступеня за денситометричним показником Т - (-2,038±0,108) ум.од.) виявлено значний прямий кореляційний зв'язок між рівнями кальцію (R=0,63), фосфору (R=0,37) і станом МЩКТ, а також помірний обернений - між рівнями лужної фосфатази (R=-0,65), оксипроліну (R=-0,30) і станом МЩКТ. Це достовірно засвідчило переважання остеорезорбтивних процесів над остеоформуванням при ХП.

Встановлено, що прогресування ОД відбувалося при поглибленні D-вітамінної недостатності (R=0,73). Доведено, що взаємозалежність між МЩКТ і мінеральним статусом носила характер значного прямого кореляційного зв'язку з показниками магнію (R=0,54) і цинку (R=0,70) та сильного - з показником міді (R=0,77) сироватки крові. Встановлено помірний обернений кореляційний зв'язок між станом КТ і показниками токсичних мінералів - кадмію (R=-0,30) та свинця (R=-0,34). Отримані результати мають не тільки теоретичне значення, але й прикладний характер, оскільки обґрунтовують доцільність призначення до лікування ХП з ОД і мінерально-вітамінними порушеннями полімінерально-вітамінних комплексів.

На основі сильного прямого кореляційного зв'язку між популяцією Т-лімфоцитів (R=0,78), значного - В-лімфоцитів (R=0,59), помірного - субпопуляціями Т-лімфоцитів CD4 і CD8 (R=0,47 і R=0,52) та ІРІ (R=0,34), значного - NK-клітинами (R=0,69) і МЩКТ доведено виснаження вісцерального пулу білка при поглибленні ОД, прогресування Т-супресії при вторинному ІД, що є не тільки проявом ПН, але й патогенетичним чинником прогресування ОД.

Виявлення помірних обернених кореляційних зв'язків між МЩКТ і показниками гуморального імунітету IgG, A, M (відповідно R=-0,47, R=-0,36, R=-0,40), а також значного - між МЩКТ і ЦІК (R=-0,57), дозволило довести патогенетичну роль активації гуморальної ланки та ЦІК як проявів торпідного запального процесу при прогресуванні ОД у хворих на ХП. На основі помірних прямих кореляційних зв'язків між МЩКТ за Т %-параметром і показниками анемічного синдрому (еритроцитів крові R=0,34; гемоглобіну та заліза R=0,40) і білкового статусу (загального білка R=0,32) було доведено взаємозалежність різних ланок ПН - ОД синдрому, анемії і білкової недостатності. Всі наведені факти дозволяють комплексно підходити до корекції ПН, враховуючи поліфакторність і поліморбідність цього синдрому, взаємозалежність його різних ланок.

Наступним етапом дослідження стало обґрунтування патогенетичних предикторів виникнення і прогресування ПН при ХП. Для оцінки впливу патогенетичних предикторів і судження про ефективність запропонованих програм корекції використали поняття "трофологічна недостатність" (ТН), яка є, на нашу думку, інтегральним проявом ПН. До складу ТН включили наступні параметри хворих на ХП: антропометричні показники (ІМТ і ОМП), параметри білкового статусу (загальний білок), імунологічні показники (CD3 і CD72), маркери анемічного синдрому (кількість еритроцитів крові, гемоглобін, вміст заліза в сироватці крові), показники КТ (Т % і Т).

Важливим патогенетичним підґрунтям розвитку багатьох хронічних нозологій, в тому числі ХП, є активація ПОЛ, посилення ендогенної інтоксикації, виснаження ферментних і неферментних АОСЗ. В результаті дослідження було доведено наявність у хворих на ХП у порівнянні із контрольною групою достовірної активізації ПОЛ за показником МДА (відповідно 5,2350,097 і 2,8100,095 ммоль/л), посилення ендотоксикозу за рівнями СМ (відповідно 478,417,35 і 334,102,64 ум.од.) і РЕІ (відповідно 53,390,99 і 27,251,22 %), а також ослаблення АОСЗ як ферментного складу - за рівнями СОД (відповідно 45,350,70 і 62,152,85 ум.од.), каталази (відповідно 14,490,99 і 17,480,87 %), так і неферментного - за станом SH-груп (відповідно 58,921,38 і 68,502,13 ммоль/л), токоферолу (відповідно 63,84±1,68 і 113,04±0,24 мкмоль/л), ретинолу (відповідно 0,75±0,02 і 1,61±0,01 мкмоль/л).

Встановили достовірну (p<0,001) предикторність віку хворих, тривалості ХП, рівня фекальної б-еластази, структурного стану ПЗ за УЗД-критеріями на прогресування явищ оксидативного стресу та ендогенної інтоксикації (всі кореляційні залежності були прямі, з фекальною б-еластазою - обернені), ослаблення АОСЗ (всі кореляційні залежності були обернені, з фекальною б-еластазою - прямі) при ХП, що статистично відображалось наявністю в основному помірних або значних кореляційних зв'язків між вказаними групами показників (крім таких із церулоплазміном - p<0,1).

Обґрунтовано предикторну роль етіопатогенетичних варіантів ХП на розвиток і глибину ПОЛ, ЕІ, виснаження АОСЗ, причому самими значимими по впливу були наступні, розташовані в порядку зменшення впливу (за показником МДА):

ХП після РШ > алкогольний ХП > ХП з ЦД > гастрогенний ХП > ХП після ХЕ > ХП після ГП > ідіопатичний ХП > ХП після СПВ > біліарний ХП > ХП після малоінвазивної ХЕ.

Результати проведеного кореляційно-регресійного аналізу між показниками ТС і ПОЛ, ЕІ та АОСЗ дозволили обґрунтувати предикторну роль синдрому ПОЛ (за показником МДА), ендотоксикозу (за показниками СМ і РЕІ) і ослаблення АОСЗ (за показниками SH-груп, каталази, СОД, ретинолу і токоферолу) у формуванні і поглибленні проявів порушення ТС (ОД, ІД, анемічного синдрому, білкової недостатності). Всі коефіцієнти кореляції були статистично достовірними, крім таких між рівнем церулоплазміну та показниками заліза, еритроцитів, гемоглобіну крові, параметрами CD3 і CD72.

Процеси, які мають місце при ХП (перебіг хронічного активного запального процесу в ПЗ та суміжних органах, накопичення ендогенних токсичних продуктів, наявність неспецифічної активації гуморальної ланки імунітету та інші), визначили доцільність дослідження профілю найбільш відомих ЦК і ростових факторів, які могли б бути значимими в патогенезі ХП і ПН. Отримані дані представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Показники цитокінового профілю в хворих на ХП

Було встановлено достовірне підвищення рівнів прозапальних ЦК IL-1 і TNF-б в сироватці крові хворих на ХП, причому їхній рівень був вищим при біліарному ХП, ніж при алкогольному, а також при ХП з панкреатогенним ЦД у порівнянні з хворими без ЦД. Також було доведено, що рівень протизапального ЦК IL-10 при біліарному ХП був вищим рівня такого в групі контролю, в той час як при алкогольному ХП і в групі хворих із супутнім панкреатогенним ХП констатовано зниження рівня IL-10. Це, на нашу думку, засвідчило, що при біліарному ХП більш виражені активні запальні явища, ніж при алкогольному ХП і такому із супутнім ЦД. Активний запальний процес супроводжується більш високою мінливістю змін рівнів ЦК про- і протизапального спектру, ніж це притаманно для процесів із переважанням деструктивних і фіброзно-склеротичних змін. Ця теза підтверджується також фактом встановлення достовірного підвищення TGF-в в усіх хворих з переважанням його рівня в пацієнтів з алкогольним ХП стосовно такого при біліарному ХП, а також у пацієнтів із супутнім ЦД стосовно таких без ЦД.

На основі виявлення, що в цілому з віком, не зважаючи на деяке зниження показників прозапальних ЦК в групі хворих 46-60 років, відбувалось достовірне підвищення IL-1 і TNF-б, а також TGF-в (R в межах 0,3-0,6) і зниження рівня IL-10 (R в межах (-0,3)-(-0,6)), було доведено предикторну роль віку хворих у порушенні ЦК профілю при ХП. Обґрунтовано також прогностичну роль тривалості ХП на основі встановлення, що із збільшенням тривалості перебігу ХП наростав вміст прозапальних ЦК IL-1 і TNF-б і ростового фактора TGF-в (R в межах 0,3-0,6) і знижувався вміст протизапального ЦК IL-10 (R в межах (-0,6)-(-0,9)). Констатація цього факту засвідчила наявність торпідних явищ активного запального процесу навіть у хворих у фазі нестійкої та стійкої ремісії, а також при довготривалому перебігу ХП. Встановлено достовірну предикторність деструктивного впливу запального процесу при ХП за вмістом прозапальних ЦК IL-1 і TNF-б на функціональну спроможність ПЗ за рівнем фекальної б-еластази ((R в межах (-0,6)-(-0,9)). Доведено також достовірний предикторний вплив поглиблення структурного стану ПЗ за УЗ-критеріями на порушення ЦК профілю хворих на ХП в бік посилення запальних явищ за показниками IL-1 і TNF-б (R в межах 0,3-0,6), фіброзно-проліферативних змін за показником TGF-в (R в межах 0,3-0,6) і ослаблення протизапального захисту за показником IL-10 (R в межах (-0,3)-(-0,6)). Виявлені тенденції ЦК профілю засвідчили значимість запального процесу в патогенезі ХП навіть поза загостренням. У ході дослідження доведено, що етіопатогенетичні чинники формування різних типів ХП (алкогольний, біліарний, з панкреатогенним ЦД) достовірно впливають на глибину порушення ЦК профілю, що необхідно враховувати для прогнозування більш тяжкого перебігу ХП і ПН.

Встановлено також достовірну значимість впливу прозапальних ЦК IL-1 і TNF-б та ростового фактора TGF-в (R в межах (-0,3)-(-0,6)) на показники білкового та ліпідного статусу (ІМТ, загальний білок, ОМП), в той час як значимість впливу протизапального ЦК IL-10 на дані параметри ТС не доведено (R<0,3).

Було доведено, що збільшення вмісту IL-1 (R=-0,65), TNF-б (R=-0,64), TGF-в (R=-0,73) є предикторним на формування і вираженість анемії залізодефіцитного характеру та білкової недостатності, а збільшення вмісту IL-10 є достовірно превентивним стосовно втрати заліза сироватки крові (R=0,52). Таким чином, дані літературних джерел стосовно ролі ЦК про- і протизапального спектру на формування анемії при гострих запальних процесах підтверджені нами при хронічному ХП, що пояснює значну поширеність анемічного синдрому в клініці ХП.

Встановлено прогностичну роль зростання вмісту IL-1 (R=-0,37), TNF-б (R=-0,36) і ростового фактора TGF-в (R=-0,33) на формування Т-лімфоцитопенії як прояву ІД і недостатності вісцерального пулу білка.

Констатовано достовірний прогностичний вплив досліджуваних ЦК на стан МЩКТ за показниками Т і Т %: агресивно-руйнівний - з боку прозапальних ЦК IL-1 (R=-0,79 і R=-0,83) і TNF-б (R=-0,85 і R=-0,87) і остеопротекторний - з боку протизапального ЦК IL-10 (R=0,80). Необхідно зауважити, що дані стосовно впливу TGF-в на МЩКТ за показниками Т і Т % були статистично недостовірними (p>0,05), тому отримані кореляційні зв'язки між вмістом TGF-в в сироватці крові хворих і станом МЩКТ при ХП не підтвердили висновок деяких науковців стосовно протекторності TGF-в щодо ОД. Це положення потребує подальшого вивчення.

Доведено також наявність значних взаємозв'язків між явищами активації оксидативного стресу, ЕІ, ослаблення АОСЗ і порушенням ЦК балансу в бік посилення ЦК прозапального спектру IL-1 і TNF-б, ослаблення протизапального ЦК IL-10, наростання маркера фіброзу TGF-в. Це підсилило обґрунтування прогностичної ролі порушення балансу ЦК, явищ ПОЛ, ЕІ та ослаблення АОСЗ на формування і поглиблення полінутрієнтних порушень при ХП. етіопатогенетичний недостатність панкреатит лікування

Відомо, що мікробіоценоз кишечника (МБК) є одним із центральних механізмів регуляції метаболічних процесів в організмі людини, зокрема забезпечення повноцінного засвоєння харчових речовин, виконує синтетичну та імунотропну функції. В силу наведених аргументів проаналізували стан МБК та його вплив на виникнення і глибину ПН і порушення ТС. Були встановлені наступні зміни: вірогідне зниження росту цукролітичної флори стосовно групи контролю - біфідо- (відповідно (4,12±0,95)•10⁶ і (1,18±0,61)•10⁹ КУО/г) й лактобактерій (відповідно (8,83±0,38)•10⁵ і (2,84±0,26)•10⁶ КУО/г), достовірне підвищення росту E.coli (відповідно (2,63±0,82)•10⁷ і (1,13±0,27)•10⁶ КУО/г) за рахунок збільшення форм її зі зміненими ферментативними властивостями (відповідно (1,69±0,71)•10⁶ і (1,29±0,33)•10³ КУО/г), в тому числі лактозонегативних, та інших УПМ (ентеро- й цитробактеру та ін.), патогенної флори (золотистого стафілококу, дріжджових грибків, гемолітичних мікроорганізмів). Серед обстежених хворих на ХП в 47,22 % виявлено ДБК І ст., в 19,44 % - ДБК ІІ ст., в 5,56 % - ДБК ІІІ ст. У 27,78 % пацієнтів нами не виявлено порушень МБК.

На основі кореляційних зв'язків між віком і вмістом лактобактерій в копрокультурі хворих на ХП (R=-0,31), між тривалістю перебігу ХП, структурними змінами ПЗ за даними УЗД і кількістю УПМ (R=0,56 і R=0,50) та загальним числом E.coli у фекальних масах (R=0,45), між рівнем фекальної б-еластази і вмістом анаеробних цукролітичних лакто- і біфідобактерій (R=0,65 і R=0,73) було доведено, що дисбіотичні зміни МБК є достовірним прогностичним фактором тяжкості перебігу ХП. Встановлено, що збіднення мікрофлори кишечника (МФК) хворих на біфідо- та лактобактерії достовірно призводило до зниження загального білка сироватки крові, а також зменшення показників ОМП та ІМТ, а зростання вмісту УПМ та загальної кількості E.coli - до достовірного зниження вищеназваних показників ТС хворих на ХП. Доведено достовірну прогностичну ролі стану МБК хворих на ХП у формуванні і прогресуванні анемії на основі достовірних кореляцій між рівнями гемоглобіну і еритроцитів крові хворих і вмістом лакто- і біфідобактерій (R в межах 0,3-0,6) та УПМ і загальної кількості E.coli (R в межах (-0,3)-(-0,6)). Також констатовано, що пригнічення росту лакто- і біфідобактерій в товстому кишечнику хворих на ХП, а також збільшення загальної кількості E.coli й особливо УПМ призводило до формування і поглиблення вторинного ІД за рівнями вмісту Т- і В-лімфоцитів (всі кореляції достовірні (p<0,05), крім такої між кількістю біфідобактерій та CD72). Це довело значимість стану МБК на баланс Т- і В-систем лімфоцитів як параметрів ТС і важливих чинників ІС.

На основі достовірних кореляційних зв'язків між денситометричними показниками Т і Т % і вмістом лакто- (R=0,64 і R=0,67) і біфідобактерій (R=0,40 і R=0,43), УПМ (R=-0,62 і R=-0,63) та E.coli (R=-0,33 і R=-0,32), а також між вмістом анаеробної цукролітичної МФК і рівнем вітаміну D₃ в сироватці крові на ХП (R=0,48 і R=0,64) доведено прогностичний вплив збіднення товстого кишечника хворих на ХП на лакто- і біфідобактерії та збільшення росту E.coli та УПМ на формування і поглиблення супутнього ОД як прояву ПН.

В ході дослідження проводили подальше патогенетичне обґрунтування формування ПН при ХП. На основі достовірних кореляційних зв'язків між рівнем СМ та РЕІ і вмістом лакто- і біфідобактерій (R в межах (-0,3)-(-0,6)) констатовано превентивну роль сапрофітної цукролітичної анаеробної МФК щодо розвитку ЕІ при ХП. Встановлення достовірних кореляційних зв'язків між рівнем СМ та РЕІ і вмістом загальної кількості E.coli й УПМ (R в межах 0,3-0,6) довело прогностичну роль понаднормового збільшення вмісту УПМ та E.coli на формування і поглиблення явищ ЕІ при ХП.

Виявлено достовірний превентивний вплив збільшення лакто- і біфідобактерій (R=-0,49) і негативну прогностичну роль надмірного росту колонізації E.coli (R=0,60) й УПМ (R=0,68) в товстому кишечнику щодо прогресування ПОЛ за вмістом МДА при ХП. Доведено достовірну захисну роль біфідо- і лактобактерій на стан АОСЗ за рівнями каталази (R=0,45 і R=0,50), СОД (R=0,51 і R=0,50) і SH-груп (R=0,54), а також негативну роль підвищеного накопичення УПМ і E.coli в сприянні ослаблення АОСЗ (R в межах (-0,3)-(-0,6)).

На основі достовірних кореляційних зв'язків між ЦП, рівнями прозапальних ЦК IL-1 і TNF-б і вмістом кількості E.coli й УПМ (R у межах 0,6-0,9) доведено посилення ролі запального компонента при понаднормовій колонізації E.coli й УПМ товстого кишечника хворих на ХП, який, як відомо, є патогенетичним чинником ускладнення перебігу ХП і ПН. Також, ґрунтуючись на встановленні достовірних кореляційних зв'язків між ЦП, IL-1 і TNF-б і вмістом лакто- і біфідобактерій (R в межах (-0,3)-(-0,6)), зроблено висновок щодо захисної ролі лакто- і біфідобактерій у МБК хворих на ХП проти руйнівних прозапальних ефектів ЦП, IL-1 і TNF-б, які вище були зроблені нами стосовно ТС. Доведено стимулюючу роль анаеробної цукролітичної МФК і гальмівну роль E.coli й УПМ при зростанні їхньої колонізації в товстому кишечнику пацієнтів з ХП на продукцію протизапального IL-10. На основі достовірного кореляційного зв'язку між вмістом біфідобактерій в МФК хворих на ХП і рівнем TGF-в в сироватці крові (R=-0,709) доведено превентивну роль цих бактерій щодо прогресування фіброзно-проліферативних процесів у ПЗ при ХП. Також констатовано прогностичну роль зростання колонізації E.coli (R=0,535 з показником TGF-в) і особливо УПМ (R=0,750 з показником TGF-в) для розвитку і прогресування фіброзно-проліферативних процесів у ПЗ при ХП. Таким чином, комплекс проведених досліджень щодо стану МФК кишечника при ХП дозволив доказово обґрунтувати предикторну роль змін МБК хворих на формування і поглиблення ПН.

Зроблені в ході дослідження висновки щодо складових ПН при ХП, патогенетичних чинників виникнення і прогресування трофологічних розладів у клініці ХП обумовили необхідність створення диференційованих лікувальних програм при ХП. Основною їхньою метою було доповнити комплексну загальноприйняту терапію ХП для досягнення більш повної корекції виявлених полінутрієнтних порушень, покращання загального стану хворих на ХП.

Рис. 1. Динаміка клінічних проявів та досліджуваних синдромів під впливом ЗЛ із включенням мінерально-вітамінних комплексів і фітотаблеток стевії.

На рис. 1 наочно представлено позитивну динаміку клінічних проявів, загального стану пацієнтів, показників ПН (ОД і вітамінно-мінерального статусу), а також досліджуваних параметрів цитокінового профіля, ПОЛ та ЕІ після проведення запропонованих програм корекції з використанням теравіту, сумісно теравіту та фітотаблеток стевії у порівнянні із ЗЛ. Для показовості отримані показники виражали у відсотках стосовно вихідного рівня їх до лікування і подавали їх сумарно. Було доведено достовірно вищій рівень ефективності лікувально-профілактичної програми із використанням теравіту стосовно ЗЛ. Необхідно відмітити вищу дієвість лікувально-профілактичного комплексу із сумісним застосуванням теравіту і фітотаблеток стевії для корекції ПН у хворих на ХП із ЦД.

Використання лікувальної програми із включенням кальцеміну та кальцеміну адванс у хворих на ХП із супутнім ОД призвело до суттєвого достовірного (p<0,05) покращення стану мінералізації кістки - приросту МЩКТ на 5,31±0,87 % за показником Т % і на 7,02±0,33 % за показником Z %, оптимізації показників кістково-мінерального метаболізму - лужної фосфатази, кальцію, фосфору, заліза, магнію. Вплив лікувально-профілактичних програм із включенням теравіту був менш дієвим на стан КТ, особливо враховуючи кращий вихідний рівень МЩКТ в них, однак він був достовірно позитивним стосовно ЗЛ (p<0,05). У групі ЗЛ відбулась навіть втрата МЩКТ.

Важливою метою лікувального блоку дослідження вважали апробацію програм із включенням до ЗЛ курсового традиційного (дом'язового), а також гомеосиніатричного введення АГП Momordica compositum і Coenzyme compositum а запропонованою нами методикою. Проведене порівняльне із ЗЛ дослідження показало, що дом'язове і акупунктурне (підбір рецептури індивідуальний згідно із загальноприйнятими канонами рефлексотерапії) введення АГП є доцільним для покращення параметрів трофологічного статусу (ІД, ОД, білкового статусу та анемічного синдрому), явищ ліпероксидації, ендогенної інтоксикації, оптимізації АОСЗ і ЦК профілю. Причому гомеосиніатрична методика введення АГП Momordica compositum і Coenzyme compositum була достовірно ефективнішою за традиційне введення даних препаратів при лікуванні хворих на ХП (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка клінічних проявів та досліджуваних синдромів під впливом ЗЛ із включенням АГП та ГС.

Підсумовуючи результати проведених досліджень щодо розробки методик корекції полінутрієнтних порушень у комплексній терапії хворих на ХП, було запропоновано схему диференційованого підходу до профілактичного лікування пацієнтів з ХП і ПН в ході диспансерного нагляду за хворими на ХП (рис. 3).

Схема диференційованого підходу до лікувально-профілактичних заходів при ХП і ПН:

Верифікація діагнозу вірогідного ХП.

Адекватне призначення і виконання загальноприйнятого комплексу лікування ХП у фазі загострення протягом 10-14 днів

Оцінка трофологічного статусу шляхом визначення антропометричних параметрів, показників основних мінералів і вітамінів, денситометричного дослідження та ін.

У фазі нестійкої або повної ремісії хворим на ХП продовжувати виконання ЗЛ індивідуалізовано за вимогою (ферментна терапія, прокінетики, спазмолітики, пробіотики тощо за показаннями) із додатковим включенням до нього курс дом'язового або акупунктурного введення АГП з 20 сеансів - вводити вміст ампули на сеанс - 2,2 мл (по 0,2 мл в кожну точку за допомогою інсулінового шприця), чергуючи препарати Momordica compositum і Coenzyme compositum по днях; на курс лікування - по 10 ампул кожного АГП з кратністю введення кожного засобу по 3 рази на тиждень протягом перших 2-х тижнів, пізніше - 1 раз на тиждень; такі курси двічі протягом року -хворим на ХП із ПН.

Призначення теравіту по 1 таблетці на добу під час або після їжі протягом двох місяців з моменту початку лікування курсами двічі протягом року в ході динамічного спостереження за хворими на ХП із ПН.

Призначення таблеток стевії "Стевіясан" по 2 таблетки тричі на добу до або під час їжі сумісно з теравітом протягом двох місяців з моменту початку лікування курсами двічі протягом року - для хворих на ХП із ПН, особливо з ХП із супутнім панкреатогенним ЦД.

Призначення кальцеміну і кальцеміну адванс за наступною лікувальною схемою - по 1 таблетці кальцеміну адванс 1 раз на добу під час або після їжі протягом 2 місяців, пізніше кальцеміну по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 2 місяців курсами лікування двічі протягом року в ході динамічного спостереження за хворими на ХП із супутнім ОП.

Контрольна оцінка стану основних вищезазначених параметрів трофологічного статусу шляхом повторного визначення антропометричних параметрів, показників мінералів і вітамінів, денситометричного дослідження та ін.

Подальше виконання схеми диспансерного спостереження за хворими на ХП.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми оцінки етіопатогенетичних механізмів і предикторів формування полінутрієнтної недостатності при хронічному панкреатиті, оптимізації лікування та профілактики її проявів. Встановлено, що тривалий перебіг і прогресування хронічного панкреатиту призводить до виникнення і поглиблення порушень обміну нутрієнтів, що призводить до вторинного остеодефіциту, анемічного синдрому, мінерально-вітамінної недостатності, вторинного імунодефіциту. Особливості формування цих станів пов'язані з основними клінічними характеристиками хронічного панкреатиту, а також з такими патогенетичними чинниками, як глибина дисбіотичних змін кишечника, вираженість запального процесу за станом цитокінового профілю, глибина оксидативного стресу, ендогенної інтоксикації та недостатності антиоксидантного захисту.

1. Встановлено наступний рейтинг впливу етіопатогенетичних чинників на клінічні симптоми як прояви полінутрієнтних порушень при ХП: резекція шлунка в анамнезі (87,44±5,16 %), алкогольний (73,78±5,52 %), гастрогенний (73,44±7,71 %), перенесені органозберігаючі операції на шлунку (54,00±8,51 %), лапаротомічна холецистектомія (51,11±9,67 %), біліарний (49,89±8,91 %), цукровий діабет (48,78±8,81 %), гострий панкреатит в анамнезі (46,11±6,35 %), малоінвазивна холецистектомія (33,00±7,41 %).

2. За глибиною екскреторної недостатності ПЗ (за рівнем фекальної б-еластази) виділено наступні групи хворих на ХП у фазі стійкої або нестійкої ремісії: із збереженою функцією (3,33 %), із порушенням легкого - (10,00 %), середнього - (40,00 %) та тяжкого ступенів (46,67 %). За наявності панкреатогенного цукрового діабету показник б-еластази відповідав рівню екскреторної недостатності тяжкого ступеня, що дало підставу вважати цей показник об'єктивним параметром функціональної спроможності ПЗ.

3. На основі вивчення тканини ПЗ померлих виділено наступні морфологічні типи ХП: за домінуванням етіопатогенетичного фактора - калькульозний, біліарний, ішемічний і гастродуоденогенний; за перебігом - рецидивуючий; за наслідком - цироз ПЗ і панкреатогенний ЦД. Констатовано, що в 92,0 % померлих з ХП мали місце остеопатії з високим рівнем ремоделювання (фіброзний остеїт, остеопороз або остеосклероз), остеопоромаляція з низьким рівнем ремоделювання (адинамічна хвороба кістки) та остеопоромаляція змішаного типу. Співставлення морфологічних змін кістки, ПЗ померлих і прижиттєвих показників мінерального метаболізму в крові встановило залежність глибини і типу кістково-мінеральних змін від етіопатогенетичного і морфологічого типу ХП і довело предикторну роль етіопатогенетичного чинника на формування ОД при ХП.

4. Встановлено достовірні порушення мінерального і вітамінного обмінів як складових ПН при ХП: зниження вмісту кальцію, фосфору, магнію, калію, міді, цинку, заліза, ретинолу, токоферолу, вітаміну D₃ в сироватці крові хворих до нижньої межі норми, збільшення токсичних мінералів - кадмію та свинця (р<0,05 стосовно показників групи контролю). В групі пацієнтів, старших 60 років, констатовано достовірний гіповітаміноз ретинолу, токоферолу і вітаміну D₃.

5. За даними двофотонної рентгенівської денситометрії, при ХП виявлені різноспрямовані зміни МЩКТ: в 71,0 % хворих - ОД (остеопенічний синдром І ст. - в 14,0 %, ІІ ст. - в 22,0 %, ІІІ ст. - в 11,0 %, остеопороз - в 24,0 %), в 24,0 % - нормальний стан КТ, в 5,0 % - остеосклероз. Встановлено, що прогресування ОД відбувалося при поглибленні D-вітамінної недостатності (R=0,73), зниженні рівнів кальцію (R=0,63) та фосфору (R=0,37) сироватки крові і збільшенні - лужної фосфатази (R=-0,65) та оксипроліну (R=-0,30), засвідчивши, що ОД при ХП носить характер остеопоромаляції з переважанням остеорезорбтивних процесів над остеоформуванням. Доведено, що поглиблення ОД було достовірно взаємопов'язаним із зниженням показників магнію (R=0,54), цинку (R=0,70) та міді (R=0,77) сироватки крові і збільшенням показників токсичних мінералів - кадмію (R=-0,30) та свинця (R=-0,34), констатуючи полінутрієнтний характер кістково-мінеральних змін при ХП.

6. Встановлено вторинний ІД за Т-супресорним типом, незначну неспецифічну активацію гуморального імунітету, зниження активності комплементу в хворих на ХП. На основі достовірних кореляційних зв'язків між МЩКТ і популяціями Т- (R=0,78) і В-лімфоцитів (R=0,60), субпопуляціями Т-лімфоцитів, ІРІ (R=0,34), NK-клітинами (R=0,69) доведено наявність виснаження вісцерального пулу білка при поглибленні ОД, прогресування Т-супресії при вторинному ІД. Констатування достовірних обернених кореляційних зв'язків між МЩКТ і показниками гуморального імунітету IgG (R=-0,47), IgA (R=-0,36), IgM (R=-0,40), а також ЦІК (R=-0,57) довело патогенетичну роль торпідного запального процесу для прогресування остеодеструкції в хворих на ХП у фазі стійкої та нестійкої ремісії.

7. Анемічний синдром при ХП був наявний в 82,57 % хворих: латентний залізодефіцит - в 21,56 %, анемія легкого ступеня - в 49,54 %, анемія середнього ступеня - в 11,47 % випадків. На основі помірних прямих кореляційних зв'язків між МЩКТ і параметрами анемії та білкового статусу доведено взаємозалежність анемічного синдрому та інших ланок ПН - ОД і білкової недостатності.

8. На основі регресійно-кореляційного аналізу доведено, що вік хворих, тривалість ХП, рівень фекальної б-еластази, структурний стан ПЗ за критеріями УЗД є достовірними предикторами формування і прогресування мінерально-вітамінної недостатності, ОД, ІД та анемічного синдрому при ХП. Встановлено також достовірну прогностичну роль рівня холестерину сироватки крові (R=-0,380) на виникнення та поглиблення ОД при ХП. Доведено, що статева ознака (63,33 % жінок) і наявність ентеропанкреатичного синдрому (69,72 % пацієнтів) є предикторними по формуванню залізодефіцитної анемії у хворих на ХП.

9. За значимістю прогностичного впливу на формування і глибину ОД (за показником Т %), ІД (за показником Т-лімфоцитів), анемії (за показником гемоглобіну) етіопатогенетичні чинники розподілились наступним чином: алкогольний, панкреатогенний ЦД, гастрогенний, ідіопатичний, біліарний. Встановлено предикторність перенесених в анамнезі оперативних втручань на формування ОД, ІД та анемії при ХП в наступному порядку по мірі зменшення впливовості: резекція шлунка, органозберігаючі операції, холецистектомія, малоінвазивна холецистектомія.

10. На основі результатів кореляційно-регресійного аналізу обґрунтовано достовірність (R>0,3; p<0,05) прогностичного впливу посилення оксидативного стресу (за показником МДА), ендотоксикозу (за показниками СМ і РЕІ) і ослаблення АОСЗ (за показниками SH-груп, каталази, СОД, ретинолу і токоферолу) на формування і поглиблення проявів порушення трофологічного статусу (ОД, ІД, анемічного синдрому, білкової недостатності).

11. На основі достовірних (R>0,3; p<0,05) взаємозалежностей між показниками цитокінового профілю і основними характеристиками ХП (вік, тривалість ХП, рівень фекальної б-еластази, структурний стан ПЗ за критеріями УЗД) доведено предикторну деструктивну роль прозапальних ЦК IL-1 і TNF-б, маркера фіброзно-проліферативних змін TGF-в і захисну - протизапального ЦК IL-10 на перебіг захворювання. Констатовано достовірний прогностичний вплив цитокінового профілю на стан кістково-мінерального обміну: агресивно-руйнівний - з боку IL-1 і TNF-б і остеопротекторний - з боку IL-10. Встановлено прогностичну роль зростання вмісту IL-1 (R=-0,37), TNF-б (R=-0,36) і ростового фактора TGF-в (R=-0,33) на формування Т-лімфоцитопенії як прояву ІД і недостатності вісцерального пулу білка. Доведено, що збільшення вмісту IL-1 (R=-0,65), TNF-б (R=-0,64), TGF-в (R=-0,73) є предикторним по формуванню і вираженості анемії залізодефіцитного характеру та білкової недостатності, а збільшення вмісту IL-10 є достовірно превентивним стосовно втрати заліза сироватки крові (R=0,52).

12. Дисбіоз кишечника було встановлено в 72,22 % пацієнтів з ХП, причому в 47,22 % - ДБК І ст., в 19,44 % - ДБК ІІ ст., в 5,56 % - ДБК ІІІ ст. Виявлено вірогідне зниження росту цукролітичної флори - біфідо- й лактобактерій, достовірне підвищення росту E.coli за рахунок збільшення форм зі зміненими ферментативними властивостями та інших УПМ (ентеро- й цитробактеру та ін.), патогенної флори (золотистого стафілококу, дріжджових грибків, гемолітичних мікроорганізмів) (p<0,05). На основі достовірних взаємозалежностей (R>0,3; p<0,05) між показниками МФК і основними характеристиками ХП (вік хворого, тривалість ХП, рівень фекальної б-еластази, структурний стан ПЗ за критеріями УЗД) доведено, що дисбіотичні зміни є достовірним прогностичним фактором тяжкості перебігу ХП. Встановлено, що збіднення МФК хворих на ХП на біфідо- та лактобактерії та зростання вмісту УПМ і загальної кількості E.coli достовірно призводило до формування і поглиблення трофологічних порушень: білкової недостатності, анемії, вторинного ІД за вмістом Т- і В-лімфоцитів, супутнього ОД (R>0,3; p<0,05).

13. Констатовано достовірну ефективність програм диференційованого лікування хворих на ХП із включенням до загальноприйнятого комплексу терапії вітамінно-мінеральних препаратів теравіт, кальцемін, кальцемін адванс, фітотаблеток стевії "Стевіясан", курсового дом'язового і акупунктурного введення АГП Momordica compositum і Coenzyme compositum для корекції загального стану і клінічних проявів ПН (ІД, ОД, білкового статусу та анемії), показників ліпероксидації, ендотоксикозу, оптимізації АОСЗ і цитокінового профілю.

Практичні рекомендації:

1. Для оцінки полінутрієнтних порушень у хворих на ХП рекомендовано визначати трофологічний статус за такими параметрами: антропометричні показники ІМТ і ОМП, параметри білкового статусу (загальний білок), імунологічні показники (CD3 і CD72), маркери анемії (кількість еритроцитів крові, гемоглобін, вміст заліза в сироватці крові), денситометричні показники КТ (Т % і Т).

2. Для скринінгової оцінки кісткової тканини хворих на ХП рекомендовано використовувати математичну модель прогнозування ОД, яка побудована на предикторності наступних параметрів - віку хворих, тривалості ХП, рівнів холестерину сироватки крові і фекальної б-еластази, а також структурного стану ПЗ за УЗ-критеріями. Формулу можна використовувати для формування груп ризику за виникненням ОП при ХП і для своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів.

3. Для корекції полінутрієнтних порушень у комплексному лікуванні ХП доцільно застосовувати полімінерально-полівітамінний препарат теравіт за наступною схемою: по 1 таблетці на добу під час або після їжі протягом двох місяців курсами двічі протягом року.

4. Для пацієнтів із ХП і супутнім панкреатогенним ЦД рекомендовано посилення лікувальної програми із включенням теравіту сумісним використанням фітотаблеток стевії "Стевіясан" по 2 таблетки тричі на добу до або під час їжі протягом двох місяців курсами двічі на рік для покращення трофологічного статусу і як харчового замінника цукру.

5. Рекомендовано призначення в комплексній терапії ХП із супутнім остеопорозом вітамінно-мінеральних препаратів кальцемін і кальцемін адванс за наступною схемою - по 1 таблетці кальцеміну адванс 1 раз на добу під час або після їжі протягом 2 місяців, пізніше кальцеміну по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 2 місяців курсами двічі протягом року під контролем рівня кальцію в сироватці крові.

6. Для покращення параметрів трофологічного статусу (ІД, ОД, білкового статусу та анемії), перекисного окислення ліпідів, ендотоксикозу, оптимізації АОСЗ і цитокінового профілю доцільно в комплексне лікування ХП включати курс гомеосиніатрії з 20 сеансів: вводити вміст 1 ампули на сеанс - 2,2 мл (по 0,2 мл в кожну точку за допомогою інсулінового шприця), чергуючи препарати Momordica compositum і Coenzyme compositum за днями; на курс лікування - по 10 введень кожного препарату з кратністю введення кожного засобу по 3 рази на тиждень протягом перших 2-х тижнів, пізніше - 1 раз на тиждень. Доцільним, однак менш ефективним є застосування аналогічного курсу дом'язового введення даних препаратів в комплексному лікуванні хворих на ХП.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бабінець Л.С. Аналіз впливу різних етіологічних чинників на виникнення хронічного панкреатиту // Вісник Вінницького держ. мед. університету. - № 7 (2/1). - 2003. - С. 444-445.

2. Гощинський В.Б., Корніцька-Боровик І.О., Бабінець Л.С. Синдром вторинного остеодефіциту у хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби, в поєднанні з хронічним панкреатитом // Проблеми остеології. - 2003. - Т. 6, №1-2. - С. 48-50. Здобувачем проведено аналіз літератури, клінічну частину дослідження групи пацієнтів із хронічним панкреатитом, аналіз одержаних результатів.

3. Ковальчук Л.Я., Сміян С.І., Бабінець Л.С. Анемії як прояв полінутрієнтної недостатності при хронічному панкреатиті // Архів клінічної медицини. - 2003. - №2(3). - С. 58-59. Здобувачем проведено аналіз літератури, клінічну частину дослідження, статистичну обробку даних.

4. Ковальчук Л.Я., Сміян С.І., Бабінець Л.С. Застосування теравіту для корекції мінерального та вітамінного обміну при хронічному панкреатиті // Український медичний альманах. - 2003. - Т. 6, №5. - С. 203-205. Здобувачем проведено огляд літератури, клінічну частину дослідження, статистичний аналіз одержаних результатів.

5. Бабінець Л.С. Класична акупунктура в комплексному лікуванні хворих на хронічний панкреатит // Вісник Сумського державного університету. - 2003. - №9 (55). - С. 112-115. Здобувачем проведено лікування хворих, клінічні дослідження, статистичну обробку отриманих даних.

6. Бабінець Л.С. Денситометричний аналіз стану кісткової тканини у хворих на хронічний панкреатит // Архів клінічної медицини. - 2004. - №2 (6). - С. 33-35.

7. Бабінець Л.С., Криськів О.І., Складанюк Л.І. Вплив комплексного лікування хронічного панкреатиту з включенням гомеосиніатрії на параметри імунного статусу та синдрому ліпероксидації // Вісник наукових досліджень. - 2004. - №3 (36). - С. 95-97. Здобувачем проведено лікування хворих, клінічні дослідження, статистичну обробку отриманих даних.

8. Ковальчук Л.Я., Сміян С.І., Бабінець Л.С. Вплив супутнього остеодефіциту на показники імунітету, ендотоксикозу, ліпероксидації та антиоксидантного захисту у хворих на хронічний панкреатит // Проблеми остеології. - 2004. - Т. 7, №3-4 - С. 42-45. Здобувачем проведено комплекс клінічних і лабораторних досліджень, статистичну обробку отриманих даних.

9. Бабінець Л.С., Проць О.С. Імунний статус і параметри ендотоксикозу хворих на хронічний панкреатит за наявності інкреторної недостатності підшлункової залози (цукрового діабету) // Вісник Сумського державного університету. - 2004. - №11 (70). - С. 203-207. Здобувачем проведено комплекс клінічних і лабораторних досліджень, статистичну обробку отриманих даних та їх аналіз.

10. Бабінець Л.С. Параметри імунного статусу у хворих на хронічний панкреатит в залежності від стану кісткової тканини // Вісник Вінницького націон. медуніверситету. - № 9 (1). - 2005. - С. 5-8.

11. Бабінець Л.С. Удосконалення схеми диспансерного нагляду за хворими на хронічний панкреатит щодо супутнього остеодефіциту // Ліки України (додаток), Збірка наук. праць І Націон. конгресу лікарів внутр. мед-ни. - Київ, 2005. - С. 23-24.

12. Ковальчук Л.Я., Сміян С.І., Бабінець Л.С. Вплив перенесених оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту на формування трофологічної недостатності у хворих на хронічний панкреатит // Шпитальна хірургія. - 2005. - №2 - С. 16-19. Здобувачем проведено підбір хворих, клінічні та лабораторні дослідження, статистичну обробку отриманих даних.

13. Сміян С.І., Бабінець Л.С. Застосування кальцеміну і кальцеміну адванс для корекції остеодефіцитного синдрому в хворих на хронічний панкреатит // Український медичний альманах. - 2005. - Т. 8, №2. - С. 125-128. Здобувачем проведено підбір та лікування хворих, клінічні та лабораторні дослідження, статистичну обробку отриманих даних.

14. Бабінець Л.С. Використання теравіту з метою корекції супутнього остеопенічного синдрому у хворих на хронічний панкреатит // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2005. - Вип. 36. - С. 582-585.

15. Бабінець Л.С. Досвід застосування теравіту для корекції трофологічного статусу при хронічному панкреатиті // Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2005. - Вип. 14, книга 1. - С. 297-301.

16. Бабінець Л.С., Гаврилюк Д.В. Дисбактеріоз кишечника як предиктор ускладнення клінічного перебігу хронічного панкреатиту // Український мед. альманах. - Т. 8, №5. - 2005. - С. 11-13. Здобувачем проведено комплекс клінічних досліджень, статистичну обробку отриманих даних та їх аналіз.

17. Бабінець Л.С. Переваги поєднаного використання рефлексотерапії та гомеопатії в комплексному лікуванні хворих на хронічний панкреатит // Архів клінічної медицини. - №2 (8). - 2005. - С. 42-44.

18. Сміян С. І., Бабінець Л.С. Порушення балансу вітамінів і мінералів у хворих на хронічний панкреатит із супутнім остеодефіцитом // Проблеми остеології. - 2005-2006. - Т. 8-9, №4 (1). - С. 84-86. Здобувачем проведено комплекс клінічних досліджень, статистичну обробку отриманих даних.

19. Бабінець Л.С. Роль мікробіоценозу кишечника в формуванні полінутрієнтної та трофологічної недостатності у хворих на хронічний панкреатит // Вісник наук. досл. - №1 (42). - 2006. - С. 12-14.

20. Бабінець Л.С. Порушення екскреторної функції підшлункової залози як фактор формування мінеральної недостатності при хронічному панкреатиті // Український морф. альманах. - Т. 4, №2. - 2006. - С. 7-9.

21. Бабінець Л.С. Кальцитріол як показник глибини остеодефіциту при хронічному панкреатиті // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №3 (44). - С. 17-18.

22. Бабінець Л.С. Застосування фітотаблеток стевії "Стевіясан" в комплексному лікуванні хронічного панкреатиту // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №4 (45). - С. 68-70.

23. Сміян С.І., Бабінець Л.С., Криськів О.І. Морфологічний аналіз кісткової тканини на основі вивчення аутоптатів померлих з хронічним панкреатитом // Український морф. альманах. - 2007. - Т. 5, №2. - С. 86-89. Здобувачем проведено аналіз літератури, оцінку гістологічних препаратів тканин померлих, аналіз отриманих даних.

24. Бабінець Л.С. Цитокіновий профіль у хворих на хронічний панкреатит біліарної та алкогольної етіології // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2007. - Вип. 39. - С. 22-28.

25. Патент 11897 Україна, МПК А 61К 31/00. Спосіб лікування хворих на хронічний панкреатит / Л.С. Бабінець - №200506591; Заявл. 04.07.2005; Опубл. 16.01.2006. Бюл. №1.

26. Патент 15526 Україна, МПК А 61К 35/00, А 61К 36/00. Спосіб лікування хворих на хронічний панкреатит / Л.С. Бабінець, Криськів О.І. - №200511270; Заявл. 28.11.2005; Опубл. 17.07.2006. Бюл. №7. Здобувачем проведено патентний пошук, клінічну частину дослідження, аналіз одержаних результатів.

27. Бабінець Л.С. Хронічний панкреатит: діагностика і лікування, алгоритми динамічного спостереження лікарем загальної практики-сімейної медицини на засадах доказової медицини (методичні рекомендації). - Київ, 2006. - 28 с.

28. Бабінець Л.С. Класична акупунктура в комплексному лікуванні хворих на хронічний панкреатит // Матеріали наук.-практ. конференції з міжнародною участю "Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини. - Київ, 2003. - С. 8-10.

29. Гощинський В.Б., Бабінець Л.С., Криськів О.І. Застосування теравіту для корекції синдрому пероксидації та активації антиоксидантного захисту при хронічному панкреатиті // Матеріали підсумкової наук. конф. ТДМА ім. І.Я. Горбачевського "Здобутки клінічної і експериментальної медицини". - Тернопіль, 2004. - Вип. 2(2). - С. 21-22. Здобувачем проведено огляд літератури, клінічну частину дослідження, аналіз одержаних результатів.

30. Бабінець Л.С., Криськів О.І. Досвід використання акупунктурного введення антигомотоксичних препаратів Momordica compositum і Coenzyme compositum в комплексному лікуванні хворих на хронічний панкреатит // Матеріали наук.-практ. конференції з міжнародною участю "Рефлексотерапія і нетрадиційна медицина на сучасному етапі". - Київ, 2004. - С. 5-8. Здобувачем проведено лікування хворих, клінічну частину дослідження, аналіз одержаних результатів.

31. Бабінець Л.С. Стан імунної системи у хворих на хронічний панкреатит при наявності інкреторної недостатності підшлункової залози (цукрового діабету) // Матеріали всеукраїнської наук.-практ. конф. "Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології. - Тернопіль, 2004. - С. 16-17.