Кріопатії при гепатитах В і С: імунопатогенез, клініка та імунотерапія

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

НаціональнИЙ медичнИЙ університет

імені О.О. Богомольця

УДК: 616.36-002.14-022-085.832.97

КРІОПАТІЇ ПРИ ГЕПАТИТАХ В І С: ІМУНОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА ТА ІМУНОТЕРАПІЯ

14.03.08 - імунологія та алергологія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Господарський ігор ярославович

Київ 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мельников Олег Федосійович, Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії патофізіології та імунології;

доктор медичних наук, професор Бєлоглазов Володимир Олексійович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2;

доктор медичних наук, професор Сидорчук Ігор Йосипович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології.

Провідна установа: Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Захист відбудеться “_25_” __квітня___ 2007 р. о _13³⁰_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01023, Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська лікарня, корпус 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (01601, Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “_23_” __березня__2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема кріопатій на сьогодні надзвичайно актуальна у світі та в Україні. Протягом останніх 10 років у країнах Західної Європи і США з'явилися тисячі публікацій, присвячених цій науковій темі [Абдурахманов Д.Т., 2003; Tardif K.D., 2005]. Після виявлення тісного зв'язку кріопатій з такими поширеними хворобами, як хронічні вірусні гепатити, герпетичні інфекції, лімфопроліферативні стани, - проблема кріопатій стала міждисциплінарною [Gruner H., 2003; Herrera I.; 2004, Kakumu S., 2005].

Зараз до питання кріопатій в Україні і у світі прикута увага фахівців різних спеціальностей - клінічних імунологів, інфекціоністів, гематологів, онкологів, ревматологів [Абдурахманов Д.Т., 2003; Андрейчин М.А., 2004; Чоп'як В.В., 2006; Prato R., 2006].

На сьогодні кріопатії вважають не тільки основною причиною розвитку позапечінкових уражень при хронічних вірусних гепатитах [Amiel A., 2001; Racanelli V., 2003], але і своєрідним „містком” між вірусною інфекцією і автоімунними процесами [Чоп'як В.В., 2004]. З'явилися також поодинокі публікації проте, що кріоглобуліни можуть маскувати віруси гепатитів і специфічні антитіла до них [Persico M., 2003; Шевченко Л.Ю., 2005]. У таких випадках не тільки утруднюється діагностика і етіологічна верифікація гепатитів, але й спотворюється імунна відповідь проти збудника [Андрейчин М.А., 2004]. В умовах неадекватної противірусної імунної реактивності та підсилення схильності до автоімунних проявів спотворюється вплив імунотропних і противірусних засобів (у першу чергу - інтерферонів та їх індукторів), створюються умови для виживання і тривалої персистенції вірусів в організмі, формування тяжчого перебігу гепатиту з частим розвитком несприятливих наслідків - цирозу печінки і первинного раку печінки (ПРП), що підтверджується численними дослідженнями [Вовк А.Д., 2001; Дрижак В.І., 2005].

У той же час, існує чимало досліджень інших науковців, які свідчать про те, що хронічні вірусні гепатити перебігають легше і з меншою частотою ускладнень на тлі кріоглобулінемічної кріопатії. Більше того, різні автори подають неоднаковий спектр кріглобулінзалежних позапечінкових проявів гепатитів та різну частоту формування ураження судин, суглобів, нирок у хворих на HCV-інфекцію [Шевченко Л.Ю., 2005].

Залишаються різними також підходи до лікування таких пацієнтів [Racanelli V., 2003; Андрейчин М.А., 2004]. Якщо результати одних досліджень переконливо свідчать про ефективність препаратів рекомбінантного інтерферону у терапії кріоглобулінемій у хворих на хронічний гепатит В (ХГВ) і С (ХГС), то інші дані заперечують дієвість інтерферонів у таких випадках, а іноді наводять приклади автоімунізуючого впливу такого лікування [Бєлоглазов В.О., 2004].

Такі протиріччя, на нашу думку, пов'язані з неоднорідністю кріоглобулінемії. На сьогодні відомі 3 основні типи кріоглобулінів, причому принаймні 2 з них тісно пов'язані з хронічними вірусними інфекціями, зумовленими тривалою персистенцією лімфотропних або гепатотропних збудників [Sun R., 2004]. Якщо вірусу гепатиту В притаманна лише гепатотропність, то для збудника гепатиту С властиві обидві названі властивості [Stefanutti C., 2003; Takeshita M., 2005].

На сьогодні практично відсутні дослідження, в яких би був вивчений диференційований зв'язок різних типів кріоглобулінемії з клінічним спектром та частотою формування позапечінкових проявів, особливостями перебігу гепатиту та його наслідками, імунологічною картиною та цитокіновим балансом. Залишилися поза увагою дослідників питання лікування хворих з різними типами кріоглобулінемії, оцінка ефективності імунотропної і етіотропної терапії хронічних вірусних гепатитів за умови супутньої кріоглобулінемії. Відсутній диференційований підхід до етіотропної терапії та імунотерапії різних типів кріоглобулінемії у хворих на хронічні вірусні гепатити.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведені наукові дослідження є частиною комплексних міжкафедральних науково-дослідних робіт Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського "Удосконалення лікування хворих на гострі та хронічні вірусні гепатити різної етіології та лептоспіроз" - N держреєстрацїї 0100U005048 (1999-2001 рр.), "Оптимізація терапії розповсюджених вірусних та бактерійних хвороб" - N держреєстрацїї 0103U01015 (2002-2004 рр.) та "Особливості клінічного перебігу, діагностики і терапії змішаних інфекційних хвороб" - N держреєстрацїї 0105U00411 (2005-2008 рр.). У ході виконання планових наукових робіт автор виконував обов'язки відповідального виконавця, провів літературний та патентний пошук, підбір та клінічне обстеження хворих, вибір тактики їх лікування та розробив показання до диференційованого підходу щодо імунотерапії у хворих на хронічний гепатит С залежно від наявності і типу супутньої кріопатії.

Мета дослідження: поглибити знання про вплив кріопатій на імунопатогенез хронічних вірусних гепатитів і їх позапечінкові прояви, ефективність терапії інтерферонами та індукторами ендогенного інтерфероноутворення і на основі виявлених закономірностей запропонувати більш ефективну, диференційовану імунотерапію.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність і клінічні прояви кріоглобулінемій різних типів при хронічних гепатитах В, С та В+С.

2. Визначити зв'язок кріопатій з імунологічними змінами при хронічних вірусних гепатитах.

3. Визначити зв'язок між наявністю і типом кріопатії та особливостями цитокінового балансу при хронічних вірусних гепатитах, можливістю формування автоімунних реакцій.

4. Дослідити зв'язок кріопатій з імунопатогенезом позапечінкових проявів, розвитком остеопорозу.

5. Визначити зв'язок кріопатій з імунопатогенезом ураження печінки та формування цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

6. Вивчити вплив імунотерапії хронічних вірусних гепатитів (рекомбінантні інтерферони, індуктори синтезу ендогенних інтерферонів, препарати жовчних кислот) на вираження кріопатій.

7. Запропонувати диференційовану імунотерапію хронічного вірусного гепатиту з урахуванням його етіології, наявності та типу кріопатії.

Об'єкт дослідження: кріопатія та її асоціація з імунними механізмами у хворих на хронічні гепатити В, С і В+С, цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному. кріопатія імунотерапія гепатит печінка

Предмет дослідження: стан імунної системи у хворих з кріопатіями, рівні цитокінів, антигени вірусів і антитіл до них, молекулярно-генетичні маркери (ДНК і РНК вірусів), рівні гормонів і автоантитіл, кріоглобулінів різних типів, мінеральна щільність кісткової тканини, ефективність медикаментозної корекції кріоглобулінемії різних типів.

Методи дослідження: стандартизоване клінічне та біохімічне обстеження хворих; імуноферментне визначення HBsAg, анти-HBs IgM, анти-HBс IgM, HBеAg, анти-HCV IgM, інтерлейкінів-1, -2, -4, -6, фактора некрозу пухлин-б (ФНП-б), б-інтерферону (б-ІФН), антитіл до тиреоглобуліну, естрадіолу, прогестерону, альфа-фетопротеїну (АФП), ревматоїдного фактора); молекулярно-генетичне визначення ДНК HВV, вірусів звичайного герпесу 1-го і 2-го типів, цитомегаловірусу, а також РНК HCV методом полімеразної ланцюгової реакції; дослідження за допомогою моноклонових антитіл імунної реактивності за вмістом імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної зрілості та диференціювання, концентрацією імуноглобулінів (Ig) основних класів (IgА, IgМ, IgG) і циркулюючих імунних комплексів; визначення стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділу хребта методом подвійної рентгенівської денситометрії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного аналізу клініко-лабораторних та інструментальних досліджень виявлено комплекс чинників, що сприяють формуванню кріопатій, вивчені особливості їх імунопатогенезу, клінічні прояви, чутливість до етіотропної та імунотропної терапії у хворих на гострі та хронічні вірусні гепатити. Показано, що в етіологічній структурі змішаної кріоглобулінемії найчастіше виявляється вірус гепатиту С, значно рідше - Епштейна-Барр, цитомегаловірус.

Доведено, що інфекційний процес, зумовлений вірусом гепатиту В, безпосередньо не впливає на індукцію змішаної кріоглобулінемії. Опосередкований вплив цього вірусу на формування кріопатії пов'язаний з розвитком дисфункції імунітету і наступною активацією персистуючих в організмі лімфотропних збудників. Формування кріоглобулінемії у хворих з мікст-інфекцією В+С відбувається за закономірностями, характерними для HCV-моноінфекції.

Показано, що серед чинників, які сприяють формуванню кріопатій, - жіноча стать і збільшення віку в дорослих пацієнтів. Більш важливе значення для розвитку кріоглобулінемії 2-го типу має зниження рівня естрадіолу в період передменопаузи та менопаузи у жінок.

Встановлено, що кріоглобуліни 3-го типу з'являються здебільшого ще у період затяжної реконвалесценції після гострої HCV-інфекції, особливо при пізньому зникненні анти-HCV-IgM з сироватки крові, у той час як кріоглобуліни 2-го типу переважно виявляють у переважної більшості пацієнтів з тривалим анамнезом хронічного гепатиту С, а також при HCV-асоційованому цирозі печінки. У хворих на ХГС із супутньою кріоглобулінемією 2-го типу значно підвищується активність маркерів фіброгенезу. У той же час, виявлено частіше формування кріоглобулінемії 3-го типу в пацієнтів з HCV-асоційованою гепатоцелюлярною карциномою. У хворих на хронічний гепатит С із супутньою кріоглобулінемією 3-го типу онкомаркер альфа-фетопротеїн виявляють вірогідно частіше, ніж у пацієнтів з кріоглобулінемією 2-го типу чи без неї.

Показано, що для хворих на хронічний гепатит С із супутньою кріоглобулінемією 2-го типу характерне поєднання клінічних проявів гепатиту з позапечінковими явищами, тоді як хронічний гепатит С у поєднанні з кріоглобулінемією 3-го типу характеризується латентним перебігом гепатиту, домінуванням у клінічній картині позапечінкових проявів з переважним втягненням у процес шкіри, суглобів, периферичної нервової системи і нирок, меншими змінами з боку імунної відповіді, формуванням простих і комбінованих цитопеній.

Вперше показано, що наявність кріоглобулінемії 3-го типу у хворих на хронічний гепатит С асоціюється з раннім розвитком (у перші 2-3 роки хвороби) остеопенії і остеопорозу.

Встановлено, що за супутньої кріоглобулінемії 2-го типу стандартна етіотропна терапія хронічного гепатиту С рекомбінантним альфа-інтерфероном (лафероном) не тільки зменшує реплікацію вірусу, але й усуває кріоглобулінемію у половини пролікованих. У хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 3-го типу застосування рекомбінантного альфа-інтерферону не тільки менш ефективне, але й супроводжується частою індукцією автоімунних проявів.

Практичне значення та впровадження одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в новому розв'язанні проблеми підвищення ефективності імунотерапії за рахунок диференційованого лікування хворих з різними типами кріоглобулінемії, що дає змогу суттєво зменшити виразність печінкових і позапечінкових проявів хронічних вірусних гепатитів, відновити показники імунологічної реактивності та істотно покращити ефективність етіотропної терапії.

Доведено інформативність проведення ІФА і ПЛР-аналізу кріопреципітату у клінічній практиці, що дає змогу у більшості хворих з ідіопатичною змішаною кріоглобулінемією ідентифікувати інфекційний тригерний фактор (віруси гепатиту С, Епштейна-Барр, цитомегаловірус тощо).

Вперше обґрунтована доцільність визначення типів кріоглобулінемії як прогностичних факторів перебігу гепатиту, можливого формування спектру позапечінкових проявів, розвитку ускладнень і визначення чутливості до етіотропної та імунотропної терапії. Доведено, що виявлення кріоглобулінів 3-го типу у хворих на хронічний гепатит С є раннім, об'єктивним і дешевим скринінговим маркером схильності до формування автоімунних процесів, у тому числі - внаслідок інтерферонотерапії, а також розвитку HCV-асоційованої гепатоцелюлярної карциноми, у той час як виявлення кріоглобулінів 2-го типу у хворих на хронічний гепатит С може бути маркером швидкого розвитку HCV-асоційованого цирозу печінки.

Вивчена ефективність різних варіантів етіотропної та імунотропної терапії таких хворих залежно від наявності різних типів кріоглобулінемії, на підставі чого розроблені рекомендації щодо лікування таких хворих, а ефективність запропонованої терапії доведена на підставі клінічних, імунологічних та вірусологічних критеріїв.

Показано, що призначення тимоміметика імунофану зумовлює виражений клінічний, імунологічний і вірусологічний ефект у хворих на хронічний гепатит С зі супутньою кріоглобулінемією 2-го типу, а також удвічі зменшує відсоток пацієнтів, в яких виявляється кріопреципітація. За кріоглобулінемії 3-го типу таке ж лікування імунофаном малоефективне.

Встановлено, що використання дипіридамолу супроводжується зменшенням проявів кріоглобулінемії 3-го типу і нормалізацією біохімічних показників функції печінки у хворих на хронічний гепатит С. Комбіноване застосування дипіридамолу і рекомбінантного альфа-інтерферону протягом 6-12 місяців підсилювало противірусний ефект терапії і сприяє припиненню реплікації вірусу у більшості пролікованих.

Доведено, що застосування препарату урсодезоксихолевої кислоти більш ефективне у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією 2-го типу, порівняно з кріоглобулінемією 3-го типу. Таке лікування сприяє як нормалізації функції печінки та продукції цитокінів, так і усуненню проявів кріопатії 2-го типу.

Результати дослідження та запропоновані нові методи діагностики і лікування впровадженні у практичну діяльність імунотерапевтичних, терапевтичних та інфекційних відділень лікарень Тернопільської, Львівської, Івано-Франківської, Волинської та Рівненської областей, а також у навчальний процес (в тематику лекцій та практичних занять на кафедрах внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією, інфекційних хвороб Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Івано-Франківського державного медичного університету, Буковинського державного медичного університету), увійшли в розділ з інфекційної імунології підручника М.А. Андрейчина, В.В. Чоп'як, І.Я. Господарського „Клінічна імунологія та алергологія”. Результати дослідження та запропоновані нові методи діагностики і лікування склали основу „Алгоритму надання медичної допомоги хворим на змішану кріоглобулінемію” - методичних рекомендацій (автори - В.В. Чоп'як, І.Я. Господарський, Б.А. Герасун), затверджених МОЗ України, 2 інформаційних листів МОЗ, присвячених синдрому кріопатії та вторинним імунодефіцитам.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно здійснив інформаційно-патентний пошук за темою дисертаційного дослідження, аналітичний огляд літератури, визначив мету і завдання роботи. Автор брав участь в підборі методик досліджень, обстеженні хворих, виборі методів лікування, аналізі ефективності різних схем терапії та їх побічних проявів. Наведені у дисертаційній роботі дані отримані та оброблені автором самостійно. Автор також самостійно провів аналіз результатів досліджень лікованих хворих, написав усі розділи дисертації. Викладені в роботі ідеї, наукові висновки належать авторові та сформульовані самостійно. Співавторство інших дослідників у друкованих працях, опублікованих за матеріалами дисертації, та у двох деклараційних патентах, полягає у їх консультативній допомозі та участі в діагностичних та лікувальних процесах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднені на XI Міжнародному конгресі по захворюваннях печінки "Liver Cirrhosis and its Development" (Базель, 1999), ІX Європейському конгресі з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (Берлін, 1999), V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), XVI З'їзді Польського товариства епідеміологів та інфекціоністів (Бялосток, 2003), VI з'їзді інфекціоністів України (Одеса, 2002), науково-практичних конференціях і пленумах Асоціації інфекціоністів України (Мукачево, 1998; Запоріжжя, 1999; Луцьк, 2000; Львів, 2000; Харків, 2001; Дніпропетровськ, 2002; Івано-Франківськ, 2003; Тернопіль, 2004; Харків, 2005; Тернопіль, 2005), міжнародних конференціях і семінарах „Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы” (Київ, 2001), „Клінічна імунологія сімейній медицині” (Львів, 2004), „Протоколи надання медичної допомоги в клінічній імунології” (Львів, 2005), „Стан і перспективи розвитку медичної генетики, алергології та клінічної імунології” (Трускавець, 2005), „Імунологія репродукції” (Львів, 2006), на XLV-XLIХ підсумкових наукових конференціях Тернопільського державного медичного університету “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2002- 2006).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи достатньо повно висвітлені в 75 роботах, у тому числі - в 24 статтях у фахових наукових журналах, які входять до переліку ВАК України, із них 17 - самостійні, 53 - в матеріалах конференцій і тезах доповідей. За матеріалами, які представлені у дисертаційній роботі, отримано 2 патенти України на винахід, 2 - на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 284 сторінках друкованого тексту (основний текст дисертації займає 179 сторінок) і складається із вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих даних. Результати досліджень відображені у 73 таблицях та у 4 рисунках. Вказівник літератури включає 437 джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота базується на аналізах результатів обстеження та лікування 105 хворих на гострі гепатити В, С і В+С, 297 - на хронічні гепатити В, С і В+С, 51 - на вірус-асоційований цироз печінки, які перебували на стаціонарному та диспансерному лікуванні в інфекційному відділенні Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги, гастроентерологічному відділенні Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні, консультативно-лікувальному центрі Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського в період з 1997 до 2005 рр., а також 20 хворих на первинний рак печінки (ПРП) і метастатичний рак печінки, які перебували на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги і Тернопільському обласному онкодиспансері (рис. 1). Контрольну групу склали 35 здорових осіб репрезентативного віку.

Рис. 1 Розподіл хворих з HBV- i HCV-інфекцією

Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 10, від 20.11.06 р.) встановлено, що обстеження, лікування хворих, проведення лабораторних і наукових досліджень відповідають вимогам норм біоетики.

Відповідно до мети i завдань досліджень підбиралися хворі різного віку (рис. 2). При обстеженні пацієнтів використані загальноприйняті в клінічній імунології та інфектології клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Для встановлення діагнозу ХГС застосовували клініко-анамнестичні, епідеміологічні та лабораторні дані (імунологічні, імуноферментний метод, полімеразна ланцюгова реакція). У кожного хворого детально збирали анамнез із обов'язковим з'ясуванням епідеміологічного анамнезу, наявності або відсутності факторів, які могли зумовити інфікування вірусами гепатитів В і С. Діагноз хронічного вірусного гепатиту встановлювали на підставі міжнародних діагностичних критеріїв (Лос-Анджелес, 1994).

Верифікацію вірусних інфекцій проводили шляхом визначення антигенів вірусів та специфічних антитіл до них методом імуноферментного аналізу, а також ДНК вірусів гепатиту В, герпесів 1-го і 2-го типів, Епштейна-Барр і цитомегаловірусу, РНК вірусу гепатиту С за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. З цією метою використовували імуноферментні тест-системи фірми “Human”, “Sanofi diagnostic Pasteur” і праймери виробництва Росії.

Рис. 2 Процентний розподіл хворих за віком

Недоліком вказаних способів діагностики гепатитів В і С є недостатня їх технологічність і діагностична інформативність у хворих з супутньою кріопатією, зумовлена тим, що вірус-специфічні антитіла або комплекси антиген-антитіло маскуються у складі нерозчинних кріопреципітатів сироватки крові і вони не виявляються при проведенні імуноферментного аналізу. Саме тому, крім загальноприйнятого методу визначення маркерів вірусів гепатитів В і С, використовували запропонований нами і запатентований спосіб пошуку маркерів у кріопреципітаті (Андрейчин М.А., Господарський І.Я., 2003). Поставлене завдання вирішили тим, що у відомому способі визначення в сироватці крові антигенів вірусу і специфічних антитіл до нього у хворих із супутньою кріопатією додатково розчиняють наявний у сироватці крові кріопреципітат і визначають у розчині маркери збудників вірусних гепатитів.

Концентрації цитокінів - ІЛ-2, -4, -6, ІФН-б і ФНП-б - встановлювали методом імуноферментного аналізу в сироватці крові за допомогою тест-систем фірми „Протеиновый контур”. Прогестерон, естрадіол і АФП визначали імуноферментним методом у сироватці крові імуноферментними тест-системами виробництва фірми “Human”. Автоімунні маркери - ревматоїдного фактора, автоантитіл до тиреоглобуліну і до ДНК - ідентифікували за допомогою імуноферментних тест-систем виробництва фірми „Иммунолог”.

Для встановлення діагнозу кріоглобулінемічної кріопатії використовувались клініко-анамнестичні та лабораторні дані (визначення кріопреципітації, кріокриту, кріоглобулінів у сироватці крові, встановлення типу кріоглобулінемії). Проводили пошук анамнестичних даних, які свідчать про підвищену чутливість організму до холодового тригерного фактора.

Феномен кріопреципітації оцінювали візуально за наявністю осаду або помутніння сироватки крові після інкубації її протягом 24 год. після забору при температурі 4 ^оС. Для встановлення типу кріоглобулінів (КГ) використовували запатентовану нами методику (Господарський І.Я., 2005), принцип якої полягає у вираховуванні оптичних щільностей розчину сироватки крові у веронал-мединаловому буфері (рН=8,6) при 37 ?С (D₁) та після інкубації сироватки при 4 ?С (D₂). Після ресуспендування кріопреципітату при 37 ?С (D₃), її знову охолоджували до 4 ?С (D₄). Аналогічний цикл повторювали ще раз (D₅ і D₆ відповідно, табл. 1).

Таблиця 1

Критерії визначення типу КГ за показниками оптичної щільності сироватки

Різниця між показниками оптичної щільності у 1-му і 2-му циклах „охолодження-нагрівання”	Тип КГ
4 ?С	37 ?С
< 10 %	< 10 %	1-й
> 10 %	< 10 %	2-й
> 10 %	> 10 %	3-й

Для кількісної оцінки МЩКТ використовували показники подвійної рентгенівської абсорбціометрії хребців поперекового відділу хребта, що визначалися на денситометрі DPX-A фірми "Lunar Corp.", США.

Отримані величини аналізувалися на комп'ютері за допомогою ліцензійного програмного забезпечення фірми "Lunar Corp.": порівнювалися з аналогічними даними у відповідних популяціях здорових людей-європейців (відповідно до статі, віку, маси, зросту та етнічності).

Для клінічного аналізу змін кісткової тканини ми використовували такі показники денситограми:

- вміст мінералів у кістковій тканині ділянки L1-L4, г;

- мінеральна щільність кісткової тканини ділянки L1-L4, г/см²;

- мінеральна щільність кістки відносно групи “молодих дорослих” - порівняльний показник МЩКТ пацієнта з її значенням еталонної групи осіб відповідної статі та національності віком 20-40 років - період, коли МЩКТ найвища. Результат виражали в процентному відношенні чи в умовних одиницях стандартного відхилення від середніх показників (Т);

- МЩКТ відносно віку, маси, етнічності - порівняльний показник МЩКТ пацієнта з її значенням еталонної групи осіб відповідної віку, статі, ваги, етнічності. Результат виражався в процентному відношенні чи в умовних одиницях стандартного відхилення від середніх показників. Цей показник характеризує МЩКТ досліджуваного пацієнта порівняно з МЩКТ здорових людей тої ж популяції, статі та віку;

- відношення маси хребців до їх ширини в ділянці L1-L4, г/см;

- порівняльний показник висоти хребців ділянки L2-L4 досліджуваної особи з аналогічним молодих здорових осіб із здоровими того ж віку, статі та статури, ум. од.

Отримані цифрові дані піддавали статистичному аналізу методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері типу Pentium-III в табличному процесорі Excel-97 за стандартними статистичними алгоритмами аналізу медико-біологічної інформації. Вираховували середню арифметичну величину (М) та її похибку (m) з урахуванням числа спостережень, коефіцієнт достовірності (Р) за критерієм Стьюдента. Різницю порівнюваних величин вважали достовірною при Р < 0,05. З метою виявлення можливої залежності між отриманими показниками визначали коефiцiєнт кореляцiї (r).

Результати досліджень та їх обговорення.

188 хворих на ХГС і 121 - на ХГВ були обстежені на наявність у сироватці крові термолабільних білків. У 139 (73,9 %) пацієнтів з ХГС і 27 - з ХГВ (22,3 %) були виявлені КГ. Загалом, у хворих на ХГС відзначалися значно вищі концентрації КГ - (0,096±0,012) ум.од., ніж при ХГВ - (0,022±0,005 ум.од., p<0,01). У хворих на ХГС найчастіше виявляли кріоглобулінемію ІІІ ступеня (62,6 %), у той час як при ХГВ її не було в жодного хворого (табл. 2).

Таблиця 2

Частота різних ступенів кріоглобулінемії у хворих на вірусні гепатити

Ступінь	ХГВ (n=27)	ХГС (n=27)
	Хворих	%	Хворих	%
І	15	55,6	14	10,1
ІІ	12	44,4	38	27,3
ІІІ	0	0	87	62,6
Разом	27	100	139	100

Усіх 27 пацієнтів з кріоглобулінемією і ХГВ, а також 32 пацієнтів з кріоглобулінемією і ХГС (останні були відібрані з-поміж 139 за випадковим принципом) обстежили на маркери активної інфекції, зумовленої вірусами герпесів. При проведенні кореляційного аналізу не було встановлено жодного зв'язку між ступенем кріоглобулінемії та активацією вірусів звичайного герпесу 1-го і 2-го типів.

Дослідження показників реплікації цитомегаловірусу виявило значно більшу кількість пацієнтів з маркерами активації цього вірусу серед хворих на ХГВ, порівняно з ХГС. Співвідношення ймовірностей склало від 4 до 6. При кореляційному аналізі рівня КГ і наявності маркерів активної цитомегаловірусної інфекції встановлений зв'язок лише у хворих на ХГВ (r=0,68). Для аналогічних показників у хворих на ХГС тісного зв'язку цих показників не підтверджено (r=0,21).

Обстежуючи пацієнтів з кріоглобулінемією на антитіла до вірусу Епштейна-Барр, виявили аналогічну закономірність - значне переважання хворих на ХГВ (37,0 % проти 3,1 % при ХГС).

Доведено існування тісного зв'язку формування змішаної кріоглобулінемії з персистенцією в організмі хворого лімфотропних вірусів, передусім - гепатиту С, Епштейна-Барр і цитомегаловірусу. У той же час, встановлено, що збудник гепатиту В мав слабкий і лише опосередкований зв'язок з формуванням термолабільних білків. Він, очевидно, полягає в активації реплікації персистуючих в організмі лімфотропних збудників на тлі імуносупресії, зумовленої вірусом гепатиту В. У випадку ХГВ відмічено сильний зв'язок між зниженням вмісту CD3+ i CD4+ лімфоцитів з одного боку, а з іншого - рівнем КГ і виявленням маркерів цитомегаловірусної і Епштейн-Барр-вірусної інфекцій (r = 0,89 і 0,74 відповідно).

Отримані дані спростовують доволі розповсюджену думку про те, що не тільки лімфотропні, але і гепатотропні віруси можуть індукувати формування змішаної кріоглобулінемії.

При обстеженні 34 пацієнтів з кріоглобулінемією не були знайдені маркери названих вище інфекцій у сироватці крові, у зв'язку з чим була верифікована ідіопатична змішана кріоглобулінемія (ІЗК). Проте у 18 з них при аналізі кріопреципітату за запропонованим нами методом були виявлені серологічні маркери активації вірусів з родини герпесів (переважно - Епштейна-Барр і цитомегаловірусу).

Антитіла до вірусу гепатиту С виявлено майже у половини таких хворих (44,1 %), а його реплікативну активність - у кожного четвертого обстежуваного. При цьому маркери HBV знаходили лише у 3 % обстежуваних. Таким чином, сумарно маркери вірусних інфекцій виявлені у 23 хворих. Це складає 67,6 % від усіх обстежених пацієнтів з попереднім діагнозом ІЗК (табл. 3). Найчастіше - у половини обстежених - виявляли вірус гепатиту С.

Таблиця 3

Частота виявлення серологічних і ампліфікаційних маркерів реактивації патогенних вірусів у кріопреципітатах хворих з ІЗК (n = 34)

Маркери	HBV	HCV	EBV	CMV
	Хво-рих	%	Хво-рих	%	Хво-рих	%	Хво-рих	%
Серологічні	1	2,9	15	44,1	5	13,2	8	25,0
Ампліфіка-ційні	0	0	8	25,0	2	5,3	5	13,2

Тобто при імуноферментному та ампліфікаційному аналізі кріопреципітату менш як у третини хворих (32,4 %) з первинно встановленим діагнозом ідіопатичного процесу дійсно не виявлено тригерного інфекційного фактора. Не виключено, що при більш досконалому обстеженні та при дослідженні на інші збудники були б виявлені інфекційні маркери ще в частини пацієнтів, а група з „ідіопатичним” процесом зменшилася б.

При вивченні інших факторів, які можуть сприяти формуванню термолабільних білків у сироватці крові, підтверджена роль віку і статі у розвитку змішаної кріоглобулінемії, але це справедливо лише для 2-го типу термолабільних білків (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл хворих на ХГС за віком і статтю з урахуванням супровідної кріоглобулінемії

Група хворих	Вікові групи, у роках
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-72	Всього
	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж
З HCV-інфекцією	48	44	43	42	30	31	17	20	9	13	147	150
З кріогло-булінемії	30	25	24	33	23	29	13	20	7	13	97	120
Частка хворих без кріоглобу-лінемії, %	37,5	38,6*	44,2	21,4	33,3	9,7*	23,5	0*	22,2	0*	34,0	20,0
Примітка. * - достовірність різниці зі середнім показником по когорті (Р < 0,05).

Виявлено слабкий корелятивний зв'язок частоти розвитку кріоглобулінемії з віком пацієнтів (без урахування статі) (r=0,28); середньої сили - з віком у жінок (r=0,53); обернений середньої сили - з рівнем естрадіолу (r=(-0,59)). Сильний обернений зв'язок встановлений для рівня естрадіолу і частоти розвитку кріоглобулінемії 2-го типу (r=(-0,91)). Подібної кореляції між концентрацією жіночих статевих гормонів і формуванням кріоглобулінемії 3-го типу не виявлено (табл. 5).

Таблиця 5

Рівні естрадіолу у жінок (n=80) з різними типами кріоглобулінемії і без неї, х 10^-6 г/л, (M±m)

Тип КГ	Вікові групи, роки
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-72
Без КГ	123,1±8,2	98,4±6,7	55,5±4,5	21,3±1,2	18,1±0,9
КГ 2-го типу	109,7±10,1	85,4±3,3	24,8±1,9*	9,5±1,1*	8,4±0,6*
КГ 3-го типу	126,3±9,7	105,1±7,3	53,5±3,2+	18,2±1,3+	18,8±0,7+
Примітки: * - достовірність різниці порівняно з хворими без КГ, + - порівняно з хворими з КГ 2-го типу (Р < 0,05).

Частіше виявлення кріопатії 2-го типу серед жінок здебільшого обумовлене переважанням цієї патології у пацієнток середнього і похилого віку, що виразно корелює зі зниженням у них рівня естрадіолу. Очевидно, у таких жінок зменшується так звана естрогенозалежна роллінгова функція ендотелію судин (Herrera I., 2004) і, як наслідок, зростає його уразливість щодо впливу пошкоджувальних факторів, у тому числі термолабільних білків.

Зв'язок між формуванням КГ і тривалістю хронічного вірусного гепатиту встановлено також лише для 2-го типу змішаної кріоглобулінемії. Середня тривалість вірогідного анамнезу хронічної HCV-інфекції у хворих з цим варіантом кріопатії склала більше 5 років. Для термолабільних білків 3-го типу такої залежності не виявлено - кріопатія здебільшого починала формуватися вже в період гострого запального процесу чи на етапі хронізації хвороби (табл. 6).

При гострому гепатиті С, навпаки, значно частіше виявляли кріоглобулінемія 3-го типу. Для гострого мікст-гепатиту В+С був характерний такий же розподіл частоти кріоглобулінемії 2-го і 3-го типів, як і для моноінфекції HСV. Це, очевидно, пов'язано з домінуванням реплікації вірусу гепатиту С у більшості коінфікованих (М.А. Андрейчин, М. Павловська, 2003).

У хворих на цироз і при первинний рак печінки кріоглобулінемія значно частіше виявляли при НСV-, ніж при НВV-інфекції (92,6 % проти 8,4 %, табл. 7).

Таблиця 6

Тривалість HCV-інфекції та підвищеної чутливості до холодового фактора в обстежуваних хворих (n=80), роки (M±m)

Патологія	Усі хворі	Без кріоглобулінемії	З кріогло-булінемією 2-го типу	З кріогло-булінемією 3-го типу
HCV-інфекція	3,7±1,2	2,1±0,3	5,3±0,6*	2,7±0,4+
Кріолабіль-ність	-	-	2,9±0,3**	2,5±0,2
Примітки: * - різниця достовірна порівняно з хворими без кріоглобулінемії, + - порівняно з хворими з кріоглобулінемією 2-го типу, ** -порівняно з тривалістю HCV-інфекції (Р < 0,05).

Таблиця 7

Частота кріоглобулінемії у хворих на гострі вірусні гепатити різної етіології

Група	Кріоглобулінемія 2-го типу, %	Кріоглобулінемія 3-го типу, %	Достовірність різниці, Р
1-а (HBV), n=85	6,2	1,3	< 0,05
2-а (HСV), n=80	5,6	64,2*	< 0,05
3-я (HBV±НСV), n=48	4,8	28,3*	< 0,05
Здорові особи, n=30	0	0	-
Примітка. * - достовірність різниці з гострим гепатитом В (Р < 0,05).

У той же час, для цирозу печінки, асоційованого з НСV, більш характерна кріоглобулінемія 2-го типу. Вона виявлялась в 11 разів частіше (85,2 %), ніж кріоглобулінемія 3-го типу (7,4 %).

КГ при первинному раку печінки (ПРП), асоційованому з НСV-інфекцією, виявляли у 5 разів рідше, ніж з НВV (Р < 0,05). При останній не було жодного хворого зі змішаною кріоглобулінемією. У більшості хворих з НСV-ПРП виявляли КГ 3-го типу. В усіх пацієнтів з КГ 2-го типу був не ізольований ПРП, а „цироз-рак” печінки. Отже, у більшості пацієнтів з термолабільними білками 3-го типу гепатоцелюлярна карцинома формується „в обхід” цирозу (табл. 8). Кріоглобулінемія 2-го типу виявлялася переважно у випадку цирозу-раку печінки.

Таблиця 8

Частота кріоглобулінемії (%) у хворих на цироз печінки різної етіології

Тип кріоглобулінемії	Асоційований з НВV, n=36	Асоційований з НСV, n=54
Загальна частота кріоглобулінемії	8,4	92,6*
кріоглобулінемія 1-го типу	0	0
кріоглобулінемія 2-го типу	0	85,2*
кріоглобулінемія 3-го типу	8,4+	7,4+
Примітки: * - достовірність різниці з цирозом, асоційованим з НВV, + - з кріоглобулінемією 2-го типу (Р < 0,05).

Виявлення різних типів кріоглобулінемії може бути також прогностичним фактором щодо автоімунізації (табл. 9), а також - формування ускладнень ХГС - цирозу печінки і ПРП.

Таблиця 9

Частота виявлення маркерів автоагресії у хворих на ХГС з різними типами кріоглобулінемії протягом 6 місяців етіотропного лікування, %

Група	Ревматоїдний фактор	Автоантитіла до ДНК	Автоантитіла до тиреоглобуліну
	до ліку-вання	через 6 міс.	до ліку-вання	через 6 міс.	до ліку-вання	через 6 міс.
Без кріоглобулін-емії, n=16	0	0	0	12,5+	0	0
кріоглобулінемія 2-го типу, n=16	25,0	25,0	0	25,0+	0	12,5+
кріоглобулінемія 3-го типу, n=22	22,2	55,6+	0	44,4+	0	44,4+*
Примітки: + - достовірність різниці з показником до лікування (Р < 0,05), * - без урахування 2 пацієнтів, яким через різке наростання рівня автоантитіл до тиреоглобуліну етіотропне лікування було припинене.

Так, визначення показників імунної відповіді та маркерів автоімуніза-ції - двох органонеспецифічних (ревматоїдного фактора і автоантитіл до ДНК), а також одного органоспецифічного (автоантитіл до тиреоглобуліну) - дало змогу встановити схильність до автоагресії у хворих на HCV-інфекцію з різними типами супутньої кріоглобулінемії. Показано, що наявність кріоглобулінемії 2-го типу не супроводжується зростанням ризику автоагресії. У той же час, виявлення КГ 3-го типу може бути раннім, точним і дешевим скринінговим лабораторним маркером схильності до автоімунізації, ймовірність якої зростає у випадку призначення інтерферонотерапії. У пацієнтів з 3-м типом кріоглобулінемії застосування інтерферону сприяло появі лабораторних показників автоімунізації (у 55,6 % випадків), а у частини таких хворих (18,2 %) змусило перервати етіотропне лікування (див. табл. 9). Клінічна ефективність інтерферонотерапії у них була мінімальною. Більше того, після 6 міс. лікування у таких осіб виявлене наростання активності АлАТ (Р < 0,05).

Кріоглобулінемія 3-го типу тісно пов'язана з наявністю в організмі високого рівня онкомаркера АФП. Індекс кореляції між рівнями КГ 3-го типу і АФП склав 0,88. Враховуючи також раніше встановлену нами високу частоту виявлення цього типу кріобілків у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, кріоглобулінемію 3-го типу можна вважати одним із предикторів формування ПРП у хворих з HCV-інфекцією.

Кріоглобулінемія 2-го типу асоціюється з підвищенням активності гідроксипроліну - основного біохімічного маркера фіброгенезу, кріоглобулінемія 3-го типу - з низьким рівнем цього маркера. Тобто наявність кріоглобулінемії 2-го типу можна вважати одним із предикторів розвитку цирозу печінки у пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту С.

У хворих на гостру HCV-інфекцію наявність кріоглобулінемії може використовуватися ще й як прогностичний фактор щодо ризику хронізації запального процесу. Нами виявлено, що серед пацієнтів з тривалим збереженням анти-HCV ІgM (понад 1 міс. після виписування хворих зі стаціонару), кріоглобулінемія виявлялася у 3,1 раза частіше, ніж у тих, в яких противірусні антитіла цього класу зникали із сироватки крові після 1 міс. лікування із застосуванням індукторів інтерфероноутворення. У хворих на гепатит В і гепатит В+С такого зв'язку не виявлено.

Показано, що формування позапечінкових уражень характерне лише для хворих з HCV-інфекцією, в яких була супутня кріоглобулінемія. При кріоглобулінемічих кріопатіях формується доволі розмаїтий спектр позапечінкових клінічних проявів, який значною мірою залежить від типу термолабільних глобулінів. У випадку кріоглобулінемії 2-го типу найчастіше уражаються нирки (у кожного четвертого хворого) з формуванням нефритичного синдрому, дещо рідше - центральна нервовоа система.

У той же час, ураження шкіри (судинна пурпура - у 39,5 % хворих, холодовий уртикарний висип - у 29,6 %), суглобів (артралгії - у 33,8 %, артрити - у 7,7 %) і периферичної нервової системи (парестезії - у 24,3 %, полінейропатії - в 11,8 %) при ХГС асоціюються майже виключно з кріоглобулінами 3-го типу. У таких пацієнтів частіше формується ураження нирок з домінуючим нефротичним синдромом. Частота ураження нирок суттєво не залежить від типу термолабільних білків (при 2-му типі - 24,3, при 3-му - 36,9 %).

Отже, для пацієнтів з кріоглобулінемією 2-го типу властиве поєднання типових печінкових проявів хронічного гепатиту з позапечінковими симптомами з переважними „центральними” ураженням - нирок і центральної нервової системи. У випадку кріоглобулінемії 3-го типу активність гепатиту суттєво знижується, домінують позапечінкові прояви з „периферичними” ураженнями - шкіри, суглобів, периферичної нервової системи. Більш як у половини хворих це шкірні прояви з холодовим тригерним фактором.

Раптова поява таких симптомів у зрілому віці диктує необхідність обстеження пацієнтів на кріоглобулінемію. Показано, що випадки вперше виниклої холодової кропив'янки за наявності супутньої кріоглобулінемії переважно є першими проявами лімфотропних інфекцій, рідше - злоякісних новоутворів або лімфопроліферативних захворювань. У випадку змішаної кріоглобулінемії (2-го і 3-го типу) найчастіше виявляється інфікування вірусом гепатиту С (табл. 10).

Таблиця 10

Частота виявлення антигенних і генетичних маркерів гепатитів В і С у хворих з холодовою кропив'янкою, залежно від наявності кріоглобулінемії, %

Група	Маркери гепатиту В	Маркери гепатиту С
Медпраців-ники (n = 16)	Без кріоглобулінемії	0	20,0*
	З кріоглобулінемією	18,2+	72,7*+
Інші спеціальності (n = 24)	Без кріоглобулінемії	0	0
	З кріоглобулінемією	25,0+	50,0*+
Примітки: * - достовірність різниці з гепатитом В (Р < 0,05), + - з частотою у пацієнтів без кріоглобулінемії (Р < 0,05).

Ймовірність ідентифікації HCV-інфекції серед медиків (з гемоконтактним анамнезом) з холодовою кропив'янкою у 2-3 рази вища, ніж серед працівників інших спеціальностей. Тому з метою точнішої діагностики HCV-інфекції у хворих з кріопатіями обстеження доцільно проводити не імуноферментним, а ампліфікаційним методом (полімеразна ланцюгова реакція), бажано - з аналізом кріопреципітату.

Показано, що наявність і тип кріоглобулінемії суттєво впливають також на перебіг хронічної HCV-інфекції, співвідношення між активністю печінкових і позапечінкових проявів. Так, для пацієнтів з ХГС без супутньої кріоглобулінемії характерний клінічний перебіг хвороби з переважним ураженням печінки та стійко підвищеною активністю АлАТ; позапечінкові прояви у них формуються рідко. За умови кріоглобулінемії 2-го типу найчастіше спостерігають хвилеподібний перебіг хвороби (у 69,2 % хворих)з більш активним перебігом хронічного гепатиту, однаково частими печінковими і позапечінковими проявами. Наявність 3-го типу КГ переважно асоціюється з мінімальним ураженням печінки або безсимптомним перебігом гепатиту (клінічні симптоми гепатиту лише у 18,4 % пацієнтів) зі стійко нормальною активністю АлАТ (у 80,3 %) і максимально частим розвитком позапечінкових симптомів (у 64,1 %).

Серед лабораторних позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції доволі часто реєструються гематологічні розлади. Прості або комбіновані цитопенії виявлені у двох третин хворих на ХГС. При цьому в пацієнтів із супутньою кріоглобулінемією вони виявляються у майже утричі частіше, ніж в осіб без кріопатії (Р < 0,05). Встановлено тісний зв'язок між наявністю кріоглобулінемії 3-го типу і розвитком анемії та лейкопенії (r = 0,68 і 0,84 відповідно). Наявність кріопатії 2-го типу не асоціюється зі збільшенням частоти розвитку цитопеній.

У пацієнтів з ХГС встановлено кореляційні зв'язки середньої сили між рівнем кріоглобулінемії з одного боку та зниженням числа CD3-лімфоцитів, рівнем ЦІК і зниженням активності комплементу - з іншого.

У хворих на ХГС виявлено зниження рівня цитокінів, асоційованих з Т-хелпер-1 імунною відповіддю (ІЛ-2, ІФН-б), на тлі наростання цитокінів, які зв'язані з активністю Т-хелперів 2-го типу (ІЛ-4, ІЛ-6).

Отримані результати підтверджують домінування активності Т-хелперів 2-го типу, що обумовлює неефективний противірусний захист і призводить до хронізації інфекції. Цитокіновий дисбаланс у таких пацієнтів супроводжується недостатньою ефективністю противірусної відповіді й може сприяти персистенції вірусу гепатиту С в організмі. Одним з важливих показників, які свідчать про дисбаланс Т-хелперів 1-го і 2-го типів, є співвідношення ІЛ-2/ІЛ-4. У хворих на ХГС цей показник був у 17 разів нижчий, ніж у здорових осіб (1,1±0,2, Р < 0,05).

У хворих на ХГС із супутньою кріопатією 2-го типу зміни цитокінового балансу були більш глибокими (табл. 11), а домінування Т-хелперів 2-го типу - більш вираженим, ніж у пацієнтів без кріоглобулінемії (Р < 0,05). У випадку кріопатії 3-го типу кріопатії виявлено мінімальний дисбаланс цитокінів, що значною мірою пояснює низьку активність вірусного процесу і повільне прогресування змін у печінці за таких умов. У хворих на ХГС з супутньою кріопатією 2-го типу виявлені високі показники ІЛ-6 - (18,6±0,8) мкг/л, (Р < 0,05, порівняно з хворими на ХГС з кріоглобулінемією 2-го типу та без неї), що свідчить про розвиток позапечінкових ускладнень.

Таблиця 11

Вміст цитокінів у сироватці крові хворих на ХГС і здорових осіб, (M±m)

Група	ІЛ-2, х 10-6 г/л	ІЛ-4, х 10-6 г/л	ІЛ-6, х 10-6 г/л	ФНП-б, х 10-6 г/л	ІФН-б, х 103 МО/л
Без кріоглобулін-емії, n=20	72,2±2,3	64,2±2,5	8,9±1,2	75,0±2,8	19,2±1,2
кріоглобулінемія 2-го типу, n=21	60,1±4,8*	88,9±4,1*	12,7±1,1	89,3±1,6*	16,7±1,8
кріоглобулінемія 3-го типу, n=25	112,2±9,8*+	36,3±2,8*+	18,6±0,8*+	46,7±3,4*+	25,6±2,1*+
Здорові люди	192,2±10,1	10,4±1,2	5,4±1,4	21,2±1,8	35,6±2,2
Примітки: * - достовірність різниці з показником у 1-й групі, + - з показником у 2-й групі; показники у здорових осіб достовірно відрізнялися від аналогічних показників у 1-3-й групах (Р < 0,05).

Для хронічної HCV-інфекції характерне формування остеодефіциту. У хворих на ХГС з супутньою кріоглобулінемією 2-го типу і без кріоглобулінемії остеопенічні зміни формуються протягом значного часу, а їх глибина визначається передусім тривалістю хвороби.

Так, при тривалості перебігу ХГС до 5 років, за Т-критерієм остеопенічних змін у кістках хребта не було у 40,0 % пацієнтів, за Z-критерієм 60,0 %, лише в 1 випадку діагностовано остеопороз. У випадках перебігу хвороби понад 5 років - Т-критерій в усіх обстежуваних був нижчим за норму: у 80,0 % пацієнтів виявлено остеопороз. За Z-критерієм, у 60,0 % пацієнтів виявлений остеопороз, у 20,0 % - остеопенія ІІІ ступеня, у решти 20,0 % нижня межа норми.

У хворих на ХГС з супутньою кріоглобулінемією 2-го типу остеопенічні зміни також формуються з часом, причому навіть швидше, ніж у пацієнтів без супутньої кріоглобулінемії (табл. 12).

Таблиця 12

Щільність кісткової тканини четвертого поперекового хребця у хворих на ХГС (M±m)

Група	МЩК, г/см2	T-показник	Z-показник
		%	SD	%	SD
Без кріоглобулін-емії, n=10	0,992± 0,016	86,11± 1,21	-1,33± 0,12	88,93± 1,78	-1,15± 0,16
кріоглобулінемія 2-го типу, n=10	0,952± 0,021	83,30± 2,16	-1,62± 0,18	85,86± 2,00	-1,31± 0,18
кріоглобулінемія 3-го типу, n=11	0,848± 0,017*	72,72± 1,62*	-2,73± 0,15*	77,78± 1,21*	-2,13± 0,11*
Примітки: * різниця з показниками кріоглобулінемія 2-го типу достовірна (Р<0,05); усі показники в таблиці достовірно відрізняються від таких у здорових осіб (Р<0,05).

На відміну від цього, у випадку супутньої кріоглобулінемії 3-го типу остеопенія і остеопороз у більшості пацієнтів формуються вже протягом перших років хвороби. При співставленні глибини остеодефіциту по четвертому поперековому хребцю за Т-показником і рівнів прозапальних цитокінів вирахувано, що Т-показник чітко корелює з ІЛ-6 (r = 0,86), але не з ФНП-б (r = (-0,19)). А добре відомо, що рівень ФНП-б при хронічних гепатитах визначається передусім інтенсивністю запального процесу в печінці, а концентрація ІЛ-6 - виразністю позапечінкових проявів HCV-інфекції.

Отже, 2-й і 3-й типи кріоглобулінемії мають різні клінічні прояви, супроводжуються відмітн...