Лекарственные средства, влияющие на органы дыхания

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Под аналептическими средствами (от греч. analeptikos- восстанавливающий, укрепляющий) подразумевают группу лекарственных средств, возбуждающих, в первую очередь, жизненно важные центры продолговатого мозга - сосудодвигательный и дыхательный. В больших дозах эти средства могут возбуждать моторные зоны головного мозга и вызывать судороги.

В терапевтических дозах аналептики используют при ослаблении сосудистого тонуса, при угнетении дыхания, при инфекционных заболеваниях, в постоперационном периоде и пр.

В настоящее время группу аналептиков по локализации действия можно условно разделить на три подгруппы:

1. Препараты, непосредственно, прямо активирующие дыхательный центр (оживляющие):

- бемегрид;

- этимизол;

2. Средства, рефлекторно стимулирующие центр дыхания:

- цититон;

- лобелин.

3. Средства смешанного типа действия, обладающие и прямым, и рефлекторным действием:

- кордиамин;

- камфора;

- коразол;

- углекислый газ.

Бемегрид (Bemegridum; в амп. по 10 мл 0,5% раствора) является специфическим антагонистом барбитуратов и оказывает «оживляющий» эффект при интоксикации, вызванной препаратами этой группы. Препарат снижает токсичность барбитуратов, угнетение ими дыхания и кровообращения. Препарат также стимулирует ЦНС, поэтому эффективен не только при отравлении барбитуратами, но и другими средствами, тотально угнетающими функции ЦНС.

Бемегрид применяют при острых отравлениях барбитуратами, для восстановления дыхания на выходе из наркоза (эфир, фторотан и др.), для выведения больного из тяжелого гипоксического состояния. Вводят препарата внутривенно, медленно для восстановления дыхания, АД, пульса.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, судороги.

В ряду аналептиков прямого действия особое место занимает препарат этимизол.

Этимизол (Aethimizolum; в табл. по 0,1; в амп. по 3 и 5 мл 1% раствора).Препарат активирует ретикулярную формацию ствола мозга, повышает активность нейронов дыхательного центра, усиливает адренокортикотропную функцию гипофиза. Последнее приводит к выбросу дополнительных порций глюкокортикоидов. Вместе с тем, от бемегрида препарат отличается легким угнетающим влиянием на кору головного мозга (седативный эффект), улучшает краткосрочную память, способствует умственно работоспособности. В силу того, что препарат способствует выбросу глюкокортикоидных гормонов, он вторично оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Показания к применению: этимизол используют как аналептик, стимулятор дыхания при отравлении морфином, ненаркотическими анальгетиками, в восстановительном периоде после наркоза, при ателектазе легкого. В психиатрии используют его седативное действие тревоги. Учитывая противовоспалительное влияние препарата, назначают его при лечении больных с полиартритами и бронхиальной астмой, а также как противоаллергическое средство.

Побочные эффекты: тошнота, диспепсия.

дыхательный аналептический бронхолитический противокашлевой

Рефлекторно действующими стимуляторами являются Н-холиномиметики. Это препараты ЦИТИТОН и ЛОБЕЛИН. Они возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, повышая тем самым активность нейронов дыхательного центра. Эти средства действуют кратковременно, в течение нескольких минут. Клинически происходит учащение и углубление дыхания, повышение АД. Препараты вводят только внутривенно. Используют по единственному показанию - при отравлении угарным газом.

У средств смешанного типа действия (IIIподгруппа) центральный эффект (непосредственное возбуждение дыхательного центра) дополняется стимулирующим влиянием на хоморецепторы каротидного клубочка (рефлекторный компонент). Это, как указано выше, КОРДИАМИН и УГЛЕКИСЛЫЙ ГАЗ. В медицинской практике используется карбоген: смесь газов - углекислого (5-7%) и кислорода (93-95%). Назначают в виде ингаляций, которые увеличивают объем дыхания в 5-8 раз.

Карбоген используют при передозировке общих анестетиков, отравлениях угарным газом, при асфиксии новорожденных.

В качестве стимулятора дыхания используют препарат КОРДИАМИН - неогаленовый препарат (выписывается как официальный, но представляет собой 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты). Действие препарата реализуется стимуляцией дыхательного и сосудистого центров, что скажется углублением дыхания и улучшением кровообращения, подъемом АД.

Назначают при сердечной недостаточности, при шоке, асфиксии, интоксикациях (внутривенный или внутримышечный пути введения), при сердечной слабости, обморочных состояниях (капли в рот).

2. ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Препараты этой группы подавляют кашель - защитный механизм удаления содержимого из бронхов. Применение противокашлевых препаратов целесообразно тогда, когда кашель неэффективен (непродуктивен) или даже способствует ретроградному движению секрета вглубь легких (хронический бронхит, эмфизема, муковисцидоз, а также при рефлекторном кашле).

По преимущественному компоненту механизма действия выделяют две группы противокашлевых средств:

1. Средства центрального типа действия:

- наркотического действия (кодеин, морфин, этилморфина гидрохлорид - дионин)

- ненаркотического действия: тусупрекс, глауцина гидрохлорид, глаувент

3.Средства периферического типа действия:

- либексин, фалиминт

КОДЕИН (Codeinum)- препарат центрального типа действия, алкалоид опия, производное фенатрена. Оказывает выраженный противокашлевый эффект, слабое анальгетическое действие, вызывает лекарственную зависимость.

Кодеин выпускается в виде основания, а также кодеина фосфата. Кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстура Бехтерева, таблетки «Кодтерпин», панадеин, солпадеин (Стерлинг Хелс СВ) и др.

Микстура Бехтерева содержит настои горицвета, натрия бромид и кодеин. Кодтерпин включает кодеин и отхаркивающее средство (терпингидрат или гидрокарбонат натрия).

МОРФИН - наркотический анальгетик, алкалоид опия, группа фенантрена. Сильнее кодеина по противокашлевому эффекту, но используется в этом плане редко, так как угнетает цент дыхания и вызывает наркоманию. Применяют только по жизненным показаниям; когда кашель становится угрожающим жизни больного (инфаркт или травма легкого, операция на органах грудной клетки, нагноившаяся туберкулома и др.)

К противокашлевым средствам с преимущественно периферическим действием относят следующие препараты:

ЛИБЕКСИН (Libexinum; таблетки по 0,1) - синтетический препарат, назначаемый по 1 таблетке 3-4 раза в сутки. Препарат действует преимущественно периферически, но имеется и центральный компонент.

Механизм действия либексина связывают:

- с легким анестезирующим влиянием на слизистую верхних дыхательных путей

и облегчением отделения мокроты;

- с легким бронхолитическим эффектом.

На ЦНС препарат не влияет. По противокашлевому эффекту уступает кодеину, но не вызывает развитие лекарственной зависимости. Эффективен при трахеите, бронхите, гриппе, плеврите, пневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе легких.

К побочным эффектам можно отнести излишнюю анестезию слизистых.

Аналогичным препаратом является ГЛАУЦИН - алкалоид растения мачек желтый (Glauciumflavum). Препарат выпускается в таблетках по 0,1. Действие заключается в угнетении кашлевого центра, седативном действии на ЦНС. Глауцин также ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов при бронхите. Препарат назначают для подавления кашля при трахеитах, фарингитах, острых бронхитах, коклюше. При его употреблении отмечают угнетение дыхания, задержку отделения секрета из бронхов и отхаркивания мокроты. Возможно умеренное понижение артериального давления, так как препарат обладает альфа-адреноблокирующим действием. Поэтому глауцин не назначают лицам, страдающим гипотензией и лицам с инфарктом миокарда.

ТУСУПРЕКС (Tusuprex; таб. по 0,01 и 0,02; сироп по 0,01 в 1 мл) - препарат, преимущественно действующий на кашлевой центр без угнетения центра дыхания. Используется для купирования кашлевых приступов при заболевании легких и верхних дыхательных путей.

ФАЛИМИНТ (Falimint; драже по 0,025) - оказывает слабое местноанестезирующее действие и хорошо дезинфицирующее действие на слизистую оболочку полости рта и носоглотки, уменьшая, при воспалении, явление раздражения слизистых, возникновение с них рефлексов, в том числе и кашлевых.

Все эти средства назначают при сухом непродуктивном кашле. При сухости слизистой оболочки бронхов, при вязком и густом секрете бронхиальных желез, уменьшить кашель можно путем повышения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета, а с этой целью назначают отхаркивающие средства.

Средства, применяемые при синдроме нарушения бронхиальной проходимости

Средства бронхолитического действия:

а) нейротропные; б) миотропные.

2. Комбинированные препараты (дитэк, беродуал).

3. Противоаллергические средства

Одним из компонентов комплексного лечения бронхиальной астмы являются бронхолитики - средства, расширяющие бронхи, так как основным компонентом бронхиальной астмы является бронхообструктивный синдром (БОС). Под БОС понимают состояние, сопровождающееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и секреции бронхиальных желез. Бронхолитики используют для купирования и профилактики бронхоспазмов.



3. НЕЙРОТРОПНЫЕ БРОНХОЛИТИКИ (АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

В качестве бронхолитических средств может быть использован ряд различных групп и средств. Одной из таковых является группа бета-2-адреномиметиков, включая как неселективные, так и селективные препараты.

Из неселективных бета-адреномиметиков при бронхоспазмах широко используют следующие препараты:

Адреналин, влияющий на альфа-, бета- (бета-1 и бета-2) адренорецепторы. Обычно адреналин используют для купирования приступа бронхиальной астмы (0,3-0,4 мл адреналина подкожно). При таком способе введение препарат действует достаточно быстро и эффективно, однако не продолжительно.

Эфедрин -альфа-, бета-адреномиметик непрямого типа действия. По активности уступает адреналину, но действует более продолжительно. Используется как с лечебной (купирование бронхоспазма путем парентерального введения препарата), так и с профилактической (в таблетированной форме) целями.

Изадрин, который обычно используется с целью купирования бронхоспазма. Эля этого препарат назначают ингаляционно. Для профилактики может использоваться таблетированная лекарственная форма изадрина. Препарат, неселективного действия на бета-адренорецепторы, стимулирует бета-1-адренорецепторы, в результате чего происходит учащение и усиление сердечных сокращений.

Более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхиального дерева обладает бета-адреномиметик ОРЦИПРЕНАЛИН (алупент, астмопен; таб. по 0,01 и 0,02; сироп по 10 гр на столовую ложку; ингалятор на 400 доз по 0,75 мг). По бронхолитической активности не уступает изадрину, но действует более продолжительно. Препарат назначают внутрь и ингаляционно, а также парентерально п/к, в/м, в/в (медленно). Эффект развивается через 10-60 минут и длиться около 3-5 часов. Среди побочных эффектов выделяют тахикардию, тремор.

Среди селективных бета-адреномиметиков интерес представляют средства, стимулирующие бета-2-адренорецепторы бронхов:

-САЛЬБУТАМОЛ (длительность эффекта - 4-6 часов);

-ФЕНОТЕРОЛ (беротек; ингалятор на 300 доз по 0,2 мг)- препарат выбора, действие длится 7-8 часов.

Всю перечисленную группу средств, влияющих на бета-адренорецепторы, объединяют общность их механизмов действия, то есть фармакодинамика. Лечебное действие адреномиметиков связано с их действием на аденилатциклазу, под влиянием которой в клетке образется цАМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий поступления кальция в клетку, либо даже способствующий его выведению. Увеличение внутриклеточного цАМФ и снижение внутриклеточного кальция влечет за собой расслабление гладкомышечных волокон бронхов, а также торможение освобождения гистамина, серотонина, лейкотриенов и других БАВ из тучных клеток и базофилов.

Для профилактики бронхоспазмов (ночных приступов бронхиальной астмы) выпускаются препараты бета-адреномиметиков пролонгированного действия (ретардированные): салметерол (сервент), формотерол, биголтерол и др.

Нейротропные бронхолитики (холинергические средства)

Бронхолитическими свойствами обладают также свойства, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, в частности М-холиноблокаторы, или атропиноподобные препараты. Как бронхолитики они слабее, чем адреномиметики и при этом сгущают бронхиальный секрет. Наиболее часто из препаратов этой группы используют АТРОПИН , АТРОВЕНТ, МЕТАЦИН, ПЛАТИФИЛЛИН. В данном случае бронхолитический эффект связан с со снижением содержания цГМФ.

Бронхолитики миотропного действия

Бронхолитический эффект может быть достигнут с помощью препаратов миотропного действия. Из числа миотропных спазмолитиков используют папаверин, но-шпу, но более часто с целью снятия спазма бронхов используют ЭУФИЛЛИН (Euphyllinum; в таб. по 0,15; в амп. по 1 мл 24% раствора для в/м введения и в амп. по 10 мл 2,4% раствора для введения в вену). Последний является в настоящее время основным миотропным средством при бронхиальной астме. Он представляет собой производное теофиллина. Помимо выраженного бронхиалитического эффекта, также снижает давление в малом кругу кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, головном мозге. Отмечается умеренный диуретический эффект. Эуфиллин оказывает возбуждающее действие на ЦНС. Применяется в таблетках внутрь для хронического лечения бронхиальной астмы. Может в этом случае вызвать диспепсию. Внутримышечное введение препарата болезненно. Внутривенный путь ведения используется при бронхоспазме, астматическом статусе. В этом случае возможны головокружение, сердцебиение, снижение, артериального давления.

С профилактической целью используют препараты теофиллина пролонгированного действия (под контролем концентрации теофиллина в слюне):

Iпоколение: теофиллин, дипрофиллин;

IIпоколение: теотард, теопэк, ротафил;

IIIпоколение: теонова, унифил, армофиллин, эуфилонг и др.

Комбинированные препараты

В последнее время в качестве бронхоспазмолитических средств широкое распространение получили препараты двойного действия: Беродуал и Дитек.

В состав беродуала входят:

- бета-2-адреномиметик- Фенотерол;

- М-холиноблокатор - ипратропиум бромид (Атровенг)

Целью комбинации является создание комплекса, компоненты которого имеют точками приложения различные структуры и действуют по различным механизмам, но синергичны в бронхолитическом действии.

В состав дитэка входят:

- бета-2-адреномиметик -Фенотерол (беротек), обладающий бронхолитическим действием;

- противоаллергический препарат - Кромолин натрия(интал), ингибирующий развитие аллергической реакции ГНТ.

Таким образом, дитэк позволяет сочетать два терапевтических принципа: профилактику и купирование приступов бронхолитической астмы.

4. ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

В настоящее время этих средств достаточно много. У них разные механизмы действия и точки приложения.

По преимущественному механизму действия отхаркивающие подразделяются на средства стимулирующие отхаркивание и на муколитические средства (секретолитики).

Классификация отхаркиващих средств

Средства, стимулирующие отхаркивание:

а) рефлекторного действия (препараты термопсиса, алтея, солодки, чабреца, аниса, ипекакуаны, истода, препараты листа подорожника, травы богульника болотного, мать-и-мачехи, терпингидрата, натрия бензоат, различные эфирные масла и др.);

б) прямого резорбтивного действия (иодид натрия и калия, хлорид аммония, натрия гидрокарбонат и др.).

2. Муколитические средства (секретолитики):

а) неферментные (ацетилцистеин, метилцистеин, бромгексин);

б) ферментные (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза,

дезоксирибонуклеаза).

Отхаркивающие средства прямого (резорбтивного) действия после приема внутрь всасываются, попадают в кровь и доставляются бронхам, где выделяются слизистой оболочкой, стимулируют секрецию бронхиальных желез, попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение. Усиливают перистальтику бронхов. Препараты хлорида аммония, гидрокарбона натрия подщелачивают содержимое бронхов, что способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты.

Содержащие в растительных препаратах рефлекторного действия алкалоиды (в термопсисе - сапонины) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом рефлекторно (по блуждающему нерву) усиливается секреция бронхиальных желез. Повышается перистальтика бронхов, повышается активность мерцательного эпителия (происходит стимуляция мукоцилиарного транспорта). Мокрота становится более обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка, ее отделение с кашлем облегчается.

МУКАЛТИН - препарат корня Алтея характеризуется также обволакиваемым действием. Корень солодки и его препарат - грудной эликсир - противоспалительным действием. Растение чабрец, анис, а также сосновые почки, содержат эфирные масла, которые обладают рефлекторным действием.

Ферментные муколитические средства, препараты протеолитических ферментов, нарушают пептидные связи в молекуле белков мокроты (кристаллические ТРИПСИН и ХИМОТРИПСИН), вызывают деполимеризацию нуклеиновых кислот (дезогсирибонуклеаза, рибонуклеаза), снижая вязкость мокроты.

БРОМГЕКСИН (Bromhexinum; таб. по 0,008) - неферментное муколитическое средство (секретолик) приводит к деполимеризации и разжижению мукопротеинов и мукополисахаридных волокон мокроты, обладая, таким образом, муколитическим действием. Также выражено отхаркивающее действие препарата. Бромгексин повышает синтез сурфактанта, обладает слабым противокашлевым эффектом.

Другие препараты этой группы разжижают мокроту, разрывая дисульфилные связи мукополисахаридов, уменьшая,тем самым вязкость мокроты способствуют лучшему ее отхождению. К этой группе относят АЦЕТИЛ- и МЕТИЛЦИСТЕИН (при приеме ацетилцистеина может усилиться бронхоспазм). Назначают по 2-5 мл 20% раствора на 3-4 ингаляции в день или промывают трахею, бронхи; возможно внутримышечное применение.

Отхаркивающие средства используют при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и в комплексной терапии (совместно с антибиотиками, бронхолитиками и др.) больных с пневмонией, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой (при повышении вязкости мокроты, присоединении гнойной инфекции). Кроме того, оправдано назначение этих средств для профилактики постоперационных осложнений после оперативных вмешательств на органах дыхательной системы и послинтратрахеального наркоза.

5. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ (БРОНХОЛИТИКИ): ОБЗОР

Применение бронходилататоров у взрослых при острой дыхательной недостаточности (ОДН) не даёт заметного терапевтического эффекта. Бронхолитики и кортикостероиды эффективны при лечении бронхиальной астмы, но практически не используются при ОДН у взрослых. Наиболее частые причины ОДН у взрослых -- пневмония, отёк лёгких и хроническая обструктивная болезнь лёгких, а эти заболевания плохо поддаются лечению кортикостероидами и бронходилататорами. Названные препараты могут оказывать выраженное побочное действие, поэтому их нельзя использовать бессистемно. В каждом случае назначение бронхорасширяющих средств при ОДН следует подтверждать положительными результатами функциональных легочных тестов. Если такие подтверждения отсутствуют или недостаточно убедительны, то исследуют реакцию лёгких на бронходилататор при ингаляционном введении с помощью метода, описанного ниже.

ТЕСТ ОЦЕНКИ РЕАКЦИИ НА БРОНХОДИЛАТАТОР

В первую очередь отметим ограниченные возможности аускультации с помощью стетоскопа в оценке степени закупорки бронхов.

Аускультация лёгких не подходит для оценки реакции на бронходилататор, так как хрипы в лёгких не коррелируют со степенью обструкции бронхов [I].

Хрипы особенно неинформативны у больных, находящихся на ИВЛ, поскольку звуки, образующиеся при прохождении воздуха через различные дыхательные трубки, могут проводиться на нижние отделы лёгких и будут помехой выслушиванию и интерпретации хрипов в верхних отделах грудной клетки. Более объективное определение степени обструкции дыхательных путей требует оценки непроходимости бронхов непосредственно у постели больного.

ИЗМЕРЕНИЕ ПИКОВОЙ СКОРОСТИ ЭКСПИРАТОРНОГО ПОТОКА

У самостоятельно дышащих пациентов пиковую скорость воздушного потока при форсированном выдохе можно использовать в качестве показателя обструкции дыхательных путей [2]. Пиковую скорость потока воздуха при выдохе (ПСПВВ) можно измерить с помощью недорогого компактного прибора пикфлоуметра, одна из моделей которого схематически изображена на рис. 26-1.

Больной делает глубокий вдох, затем берет в рот мундштук и производит форсированный выдох в прибор. Воздушный поток приводит в движение клапан, который в свою очередь смещает метку, указывающую на шкале в верхней части пикфлоуметра значение ПСПВВ. Таблица нормальных величин ПСПВВ обычно прилагается к прибору. Использование пикфлоуметра предполагает активное участие пациента, поэтому его применение возможно только тогда, когда больной достаточно адекватен и способен совершить форсированный выдох. Реакция на ингаляционно введенный бронходилататор оценивается путем измерения ПСПВВ непосредственно до ингаляции препарата, а затем через определенный промежуток времени (как правило, через 15-30 мин. -- Прим. перев.), когда развивается максимальная бронходилатация (табл. 26-1). Увеличение ПСПВВ на 15% и более расценивается как положительный результат. Этот тест проводят в пульмонологи-ческих отделениях, причем он должен быть рутинным методом исследования у больных, получающих бронхолитики.

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ИЗ ГРУППЫ АДРЕНОМИМЕТИКОВ

Адреномиметические средства стимулируют бета-адренорецепторы гладких и скелетных мышц, а также сердца. Эти бета-адренорецепторы подразделяют в зависимости от их различной локализации и чувствительности к фармакологическим веществам, как представлено ниже.

Предпочтение отдаётся селективным агонистам бета2-адренорецепторов, неоказывающим кардиостимулирующего эффекта посредством активации бета1-адренорецепторов.

ИЗАДРИН (ИЗОПРОТЕРЕНОЛ)

Изадрин стимулирует оба типа бета-адренорецепторов в одинаковой степени. Хотя препарат является эффективным бронходилататором, однако активация бета1-адренорецепторов сердца приводит к выраженной тахикардии и аритмиям. Из-за выраженного влияния на сердце препарат практически исключен из арсенала бронхолитиков для взрослых. Он противопоказан больным с патологией коронарных артерий, а также при аритмиях в анамнезе.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ АГОНИСТЫ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Существуют лекарственные средства, селективно стимулирующие бета2-адренорецепторы и практически не вызывающие тахикардии и аритмий. Такие препараты, применяемые через распылитель, и их дозы приведены в табл. 26-2. Их можно применять и внутрь, но ингаляционное введение более эффективно и дает меньше побочных эффектов. Сравнительная эффективность одного из агонистов бета2-адренорецепторов при различных путях введения показана на рис. 26-2, где отражено влияние тербуталина (внутрь, ингаляционно в виде аэрозоля и подкожно) на скорость потока воздуха при форсированном выдохе. Наибольшее увеличение скорости воздушного потока отмечено при ингаляционном введении препарата, следовательно, при данном пути введения бронходилатирующее действие тербуталина наиболее выражено. Аналогичная закономерность характерна и для других избирательных агонистов бета2-адренорецепторов, что позволяет рекомендовать ингаляционный путь введения как наиболее эффективный для указанной цели.

Бронхолитическии эффект тербуталина

Рис. 26-2. Бронхолитическии эффект тербуталина у взрослых больных с обострением бронхиальной астмы при трех различных путях введения препарата. Число на вершине каждого столбца слева указывает дозу тербуталина, используемую при каждом пути введения. (Из: Dulfano MJ, Glass P. Ann. Allergy, 37: 357-366, 1977.)

Препарат подбирают индивидуально, так как все они по большинству фармакологических свойств весьма близки. Исключение представляет изоэтарин, который является бета2-адреномиметиком наиболее короткого действия. Имеются сведения о том, что салбутамол относительно более эффективен и селективен по сравнению с другими агонистами бета2-адренорецепторов [4, 5], хотя клиническая значимость этих различий не доказана.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Как известно, агонисты бета2-адренорецепторов в достаточно высоких дозах могут стимулировать бета1-адренорецепторы. Ингаляционный путь введения препаратов сводит такой риск к минимуму, но не исключает его полностью. Тахикардия, развивающаяся через 5-10 мин после ингаляции аэрозоля, указывает на необходимость снижения дозы. Среди других побочных явлений следует отметить мышечный тремор и снижение концентрации калия в сыворотке крови (вследствие перемещения калия из внеклеточного пространства в мышечные волокна и клетки). Содержание калия в сыворотке крови обычно снижается при ингаляции чрезмерно высоких доз бета-адреномиметиков, причем их действие может быть усилено у больных, получающих диуретики, что в итоге способно вызвать гипокалиемию [5].

ИНГАЛЯЦИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ АЭРОЗОЛЕЙ

Госпитализированные больные получают бета2-адреномиметики или от карманного ингалятора с дозирующим клапаном, или с помощью небулайзера. Последний наиболее подходит для использования в отделениях интенсивной терапии. Растворы препаратов (см. габл. 26-1) помещают в резервуар небулайзера и добавляют изотонический раствор натрия хлорида до объёма 3 или 5 мл. Ингаляцию делают во время самостоятельного дыхания либо раствор вводят через инспираторный сегмент в вентиляционный кругооборот. В этом случае лишь 10-15% раствора попадает в верхние воздухоносные пути, а остальное или конденсируется на стенках дыхательных трубок, или остается на слизистой оболочке ротовой полости.

Бронхиальная астма. Основным компонентом комплексной терапии тяжелой формы бронхиальной астмы являются бета2-адреномиметики (вводят их ингаляционно в виде аэрозолей). При астматическом статусе используют кортикостероиды. Дополнительное введение теофиллина не усиливает бронходилатацию, вызванную указанными препаратами (см. ниже).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких. У больных хроническим бронхитом или эмфиземой реакция На ингаляционное введение агонистов бета2-адренорецепторов весьма вариабельна [7], и наилучшие результаты достигаются при индивидуальном подходе. Предварительное тестирование в отношении наличия бронхолитического эффекта для определения необходимости терапии данными лекарственными средствами следует проводить у каждого больного [2].

ТЕОФИЛЛИН

Теофиллин (1,3-диметилксантин) -- наиболее популярный бронходилататор в США, хотя его значимость в этом качестве в настоящее время активно обсуждается [8, 9]. Препарат относится к группе метилксантинов (как и кофеин), которые ингибируют фосфодиэстеразу -- фермент, разрушающий цАМФ. Увеличение концентрации цАМФ, вызванное препаратом, считалось основным в механизме действия теофиллина, хотя последние исследования не подтверждают данной теории [10].* В настоящее время единой точки зрения на механизм действия теофиллина нет.

МЕТАБОЛИЗМ

Теофиллин метаболизируется в печени, и на его элиминацию влияют различные факторы. Отмечают значительную вариабельность его элиминации у отдельных людей, которая может различаться более чем на 50%. В результате период полувыведения теофиллина из сыворотки крови может составлять от 3 до 12 ч. На клиренс теофиллина у отдельных больных могут влиять различные факторы; так, например, он выше в юном возрасте, у курильщиков, при сопутствующей терапии дифенином, фенобарбиталом и рифампицином. Напротив, элиминация препарата замедлена у лиц пожилого возраста, при заболеваниях печени, вирусных инфекциях, сердечной недостаточности, а также на фоне действия аллопуринола, циметидина, эритромицина и анаприлина.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ

Вариабельность клиренса препарата создает трудности в предсказании уровня теофиллина в сыворотке крови при введении в той или иной дозе. По этим соображениям необходим мониторинг содержания препарата в сыворотке крови во время лечения. Рекомендуемая терапевтическая концентрация теофиллина составляет 10-20 мг/л.

Больным с острой дыхательной недостаточностью обычно вводят внутривенно эуфиллин (аминофиллин -- теофиллин с 1,2-этилендиамином). Дозы, рекомендуемые для достижения концентрации теофиллина в сыворотке крови, равной 10 мг/л, приведены в табл. 26-2 [11]. Не следует забывать об индивидуальных особенностях клиренса препарата и контроле за его уровнем в сыворотке.Таблица 26-2

КОНЦЕНТРАЦИЯ ТЕОФИЛЛИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

У больных с дыхательной недостаточностью для получения оптимального бронхолитического действия рекомендуется поддерживать высокую терапевтическую концентрацию теофиллина (15-20 мг/л) в сыворотке. Такая практика исходила из результатов исследования у 6 больных бронхиальной астмой, у которых было показано усиление бронходилатации при повышении содержания теофиллина в сыворотке [12]. Однако данные этих исследовании оказались ошибочными, так как их графическое изображение было дано в полулогарифмическом виде. Рис. 26-3 демонстрирует те же результаты, но в линейной форме [13].

При представлении данных в линейном виде бронходилатирующий эффект наблюдается преимущественно при достижении терапевтической концентрации (10-12 мг/л), практически не увеличиваясь при дальнейшем её повышении в терапевтических пределах. Это наблюдение с учетом опасности токсического действия препарата при высоком уровне в сыворотке позволяет заключить, что оптимальная концентрация теофиллина в сыворотке должна находиться в диапазоне от 10 до 15 мг/л [10].

ТОКСИЧНОСТЬ

Серьезные осложнения, вызванные передозировкой теофиллина, приводят к смертельным исходам в 10% случаев [14]. К ним относятся судороги, аритмии, расстройства электролитного баланса (например, гипокалиемия) и артериальная гипотензия [14], развивающиеся, как правило, при содержании препарата в сыворотке крови более 20 мг/л. Однако не найдено корреляции между конкретной высокой концентрацией и появлением побочных эффектов [15]. Из этих соображений, уровень теофиллина в сыворотке никогда не должен превышать 20 мг/л. Не менее чем у 40% стационарных больных концентрация теофиллина находится на токсическом уровне, и только регулярный мониторинг его содержания в сыворотке может ограничить риск токсического действия препарата.

Зависимость скорости воздушного потока от концентрации теофиллина в сыворотке крови

При развитии токсических эффектов введение теофиллина должно быть немедленно прекращено с одновременным взятием пробы крови для определения его концентрации в сыворотке. Если интоксикация возможна или доказана, то внутрь назначают активированный уголь для ускорения элиминации теофиллина из организма. Активированный уголь в толстой кишке усиливает выведение препарата из крови, поэтому его можно использовать не только при приеме теофиллина внутрь.

Разовая доза активированного угля составляет 20 г (внутрь каждые 2 ч), а суточная -- 120 г [14]. Рекомендуется также гемосорбция с использованием активированного угля или смол при крайне тяжёлых случаях передозировки теофиллина, хотя четких доказательств преимущества данного метода перед приемом активированного угля внутрь нет [14].

Обычно необходимо проводить и специфическое лечение больных с конкретными токсическими проявлениями. Хотя судороги обычно не повторяются, часто рекомендуют короткий курс противосудорожной терапии, пока концентрация теофиллина не снизится до безопасного уровня. Сердечные аритмии лечат анаприлином, что не приводит к усилению бронхоспазма; тем не менее целесообразнее назначать селективные блокаторы Pi-адренорецепторов. Артериальная гипотензия часто резистентна к обычным вазопрессорным средствам, но успешно устраняется бета-адреноблокаторами [14].

ПОКАЗАНИЯ

Внутривенное введение эуфиллина общепринято при лечении острой дыхательной недостаточности у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Однако доказательства его эффективности в качестве бронхолитика у этой категории больных неубедительны.

Бронхиальная астма. Бета2-Адреномиметики (ингаляционно) более эффективны как бронходилататоры при тяжелой форме бронхиальной астмы, а эуфиллин иногда лишь немного усиливает их бронхолитическое действие [5]. Это убедительно показывают данные, полученные у взрослых больных бронхиальной астмой, находящихся в отделении интенсивной терапии (рис. 26-4). Как видно на рисунке, внутривенное введение эуфиллина оказывает лишь незначительный бронходилатирующий эффект на фоне действия агонистов бета2-адренорецепторов. Наблюдения такого рода привели к переоценке роли эуфиллина в лечении острого приступа бронхиальной астмы. Считается, что эуфиллин не является препаратом выбора среди бронхолитиков для купирования острого приступа бронхиальной астмы и не может применяться в виде монотерапии [8].

ХОБЛ. Роль внутривенного введения эуфиллина в лечении больных с тяжелой формой ХОБЛ дискутируется. Хотя при этом удается получить определенный бронходилатирующий эффект у некоторых больных, однако нет доказательств того, что использование препарата приводит к реальному клиническому улучшению [9]. Обобщая результаты клинико-фармакологических исследований теофиллина, представленных в списке литературы в конце главы, отметим следующее.

Эуфиллии соединяет в себе ограниченные возможности бронходилататора с риском отравления тяжёлой степени и немалыми затратами на мониторинг его концентрации в сыворотке крови. Эта комбинация фактически исключает его применение в отделениях интенсивной терапии, несмотря на эффективность препарата у отдельных больных.

В нашей клинике использование эуфиллина существенно ограничено в последние 10 лет, чтобы избежать ненужного риска при сомнительной пользе. Вы можете ознакомиться с приведенными в конце главы источниками литературы и составить своё мнение об этом препарате.

Влияние внутривенного введения эуфиллина на бронхолитический эффект орципреналина

6. ХОЛИНОБЛОКИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Использование холиноблокирующих препаратов (особенно м-холиноблокаторов) в качестве бронхолитиков основывается на том, что стимуляция парасимпатических нервов, иннервирующих бронхи, вызывает бронхоспазм. Хотя парасимпатическая нервная система играет незначительную роль в большинстве бронхообструктивных заболевании лёгких, однако в отдельных случаях блокада парасимпатической (холинергической) иннервации бронхов с помощью холиноблокирующих средств дает выраженный бронходилатирующий эффект. Клинические результаты использования двух таких препаратов представлены в табл. 26-3.

Атропин является м-холиноблокатором с высокой избирательностью действия, обычно его используют в форме аэрозоля. Рекомендуемая доза, вызывающая бронхолитический эффект у взрослых, составляет 0,025-0,075 мг/кг [17].

Атропин абсорбируется слизистой оболочкой бронхов и, поступая в общий кровоток, способен вызывать системные побочные эффекты (например, тахикардию). Ипратропиума бромид (атровент) представляет собой четвертичный изопропиловый дериват атропина (вследствие такой структуры он имеет низкую растворимость в липидах и плохо проходит через биологические барьеры, в том числе и клеточные мембраны), практически не оказывающий системного действия при ингаляционном применении. Препарат выпускается в карманной аэрозольной упаковке с дозирующим клапаном, а также в растворе, который может быть превращен в аэрозоль с помощью небулайзера. У больных бронхиальной астмой ипратропиум значительно менее эффективен, чем бета-адреномиметики, но он усиливает их бронхолитическое действие при комбинированном применении [15].

У пациентов с обострением ХОБЛ м-холиноблокатор так же эффективен, как и агонисты бета2-адреноблокаторов однако в сочетании с ними он не усиливает бронходилатирующий эффект последних [15].

ПОКАЗАНИЯ

Эффективность холиноблокирующих средств у больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью (требующей искусственной вентиляции лёгких) практически не изучена, поскольку основные клинические наблюдения касаются более лёгких случаев заболевания.

Бронхиальная астма. Атропин в форме аэрозоля усиливает бронхолитический эффект других бронходилататоров у больных с тяжелым течением заболевания; кроме того, он эффективен иногда у пациентов, не реагирующих на стандартное лечение [17].

ХОБЛ. М-холиноблокаторы не повышают эффективность традиционной бронходилатирующей терапии при тяжелой ХОБЛ [18], поэтому маловероятно, чтобы данные препараты благоприятно влияли на исход заболевания у этих больных.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Глюкокортикоиды являются основным средством лечения тяжелой бронхиальной астмы (20, 21). Механизм их действия окончательно не ясен, но известно, что они восстанавливают нарушенную чувствительность бета-адренорецепторов. Табл. 26-4 содержит сведения об основных препаратах глюкокортикоидов, используемых в клинической практике.

ПОКАЗАНИЯ

Глюкокортикоиды являются наиболее сильнодействующими препаратами из рассматриваемых в данном разделе. В табл. 26-5 суммированы основные эффекты кортикостероидов при различных заболеваниях. Несмотря на отсутствие объективных доказательств их эффективности при большинстве болезней, “кортикостероидная тайна” продолжает привлекать многих врачей.

Бронхиальная астма. Глюкокортикоиды назначают всем больным с острым приступом бронхиальной астмы, резистентным к первоначальной бронходилатирующей терапии, проведенной в приемном отделении. Так как их эффект развивается не ранее чем через 6-12 ч [20], то лечение начинают как можно раньше. Водорастворимые препараты метил-преднизолона (Солу-Медрол) или гидрокортизона (Солу-Кортеф) вводят внутривенно, причем преимущества какого-либо средства не доказаны. Дозы (внутривенно) при тяжелой бронхиальной астме составляют для гидрокортизона сначала 2 мг/кг, а затем 0,5 мг/кг/ч [20], метилпреднизолона -- 40-125 мг каждые 6 ч [21].

Ингаляционно кортикостероиды при выраженном бронхоспазме не назначают, так как вдыхаемые частицы могут вызвать раздражение рецепторов дыхательных путей и усилить бронхоспазм.

ХОБЛ. Кортикостероиды имеют весьма ограниченное применение при тяжелой ХОБЛ. Введение внутривенно препаратов глюкокортикоидов в течение нескольких дней может улучшить проходимость бронхов у больных с выраженным обострением ХОБЛ [22]. Однако длительная глюкокортикоидная терапия не улучшает функцию лёгких у пациентов с ХОБЛ [21].

Длительное лечение кортикостероидами не рекомендуется больным тяжелой ХОБЛ. несмотря на объективные данные об улучшении состояния у отдельных пациентов.

Более того, длительная глюкокортикоидная терапия может быть опасной для больных, находящихся в критических состояниях, поскольку она снижает резистентность организма к инфекции.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). При РДВС рекомендуется раннее назначение кортикостероидов. Однако внутривенное введение глюкокортикоидов не улучшает состояния больных с РДСВ [23].

7. СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ

Стимуляторы дыхания используют, в частности, при угнетении дыхания, обусловленном общими анестетиками или наркотическими анальгетиками. Они дают положительный эффект у больных с дыхательной недостаточностью, вызванной синдромом альвеолярной гиповентиляции (пиквикский синдром). Указанные препараты не применяют при дыхательной недостаточности, обусловленной бронхообструктивными заболеваниями лёгких, так как у этих больных минутная альвеолярная вентиляция изначально высокая и дополнительная стимуляция дыхания может только навредить.

ДОКСАПРАМ

Доксапрам (средство смешанного типа действия) стимулирует как периферические хеморецепторы (каротидного клубочка), так и дыхательный центр ствола мозга. Препарат обычно используют для устранения постоперационного (т.е. посленаркозного) угнетения дыхания и у больных с синдромом альвеолярной гиповентиляции [24]. Доксапрам вводят внутривенно длительно со скоростью 1-3 мг/мин; его высшая терапевтическая суточная доза составляет 600 мг [25]. Риск развития судорог невысок (даже у больных с судорожными приступами в анамнезе). Доксапрам способен стимулировать высвобождение адреналина из надпочечников, в связи с чем возможно развитие сердечных аритмий и артериальной гипертензии, иногда отмечаемых при внутривенной инфузии препарата. Из этих соображений он не рекомендован больным с выраженной артериальной гипертензией, феохромоцитомой, заболеваниями коронарных сосудов и угрожающими жизни приступами сердечной аритмии в анамнезе.

НАЛОКСОН

Налоксон устраняет угнетение дыхания, вызванное эндогенными и экзогенными опиатами и опиоидными пептидами, конкурируя с ними за специфические места связывания (опиоидные рецепторы) в стволе мозга. Сначала его использовали в качестве антидота при остром отравлении опиоидными анельгетиками (морфином, метадоном и героином), но препарат оказался эффективен и при передозировке сибазона и этанола [25]. Налоксон вводят внутривенно болюсно; рекомендуемая доза для устранения депрессии дыхания, обусловленной наркотическими анальгетиками, варьирует от 0,4 до 2 мг, но в некоторых случаях оказывалась эффективной более высокая доза -- 0,1 мг/кг [26]. Налоксон относительно безопасен, причем его введение даже в больших дозах не дает, как правило, побочных эффектов. Действие налоксона кратковременно, поэтому после первоначального его введения оно должно быть продолжено в виде продолжительной внутривенной инфузии (иногда в течение нескольких суток) для восстановления угнетенной дыхательной функции из-за передозировки длительно действующих опиоидов типа метадона. Оптимальная доза препарата для длительного вливания не установлена. У взрослых после болюсного введения налоксона рекомендуют продолжать инфузию препарата в той же дозе в час в течение 12-24 ч.

ПРОГЕСТЕРОН

Прогестерон является эффективным стимулятором дыхания у тучных больных с гипо-вентиляционным синдромом (пиквикский синдром). Прогестерон при сублингвальном введении эффективен при амбулаторном лечении больных с указанным синдромом, а в госпитальных условиях рекомендуют однократное внутримышечное введение препарата в большой дозе -- 100 мг [24]. Действие прогестерона проявляется не сразу, при этом максимальный эффект отмечен через 2-3 нед. Для внутримышечного введения не рекомендуются лекарственные формы препарата пролонгированного действия. Прогестерон при приеме внутрь (в том числе через желудочный зонд) неэффективен.

ТЕОФИЛЛИН

Теофиллин стимулирует сокращение диафрагмы [28], поэтому его рекомендуют использовать у больных, длительно находящихся на ИВЛ, при их переводе на самостоятельное дыхание.

Однако благоприятный эффект теофиллина при этом не доказан. Предположение о том, что хроническая стимуляция слабых или усталых мышц усилит мышечное сокращение, не бесспорно. Так, обычный метод усиления сокращений скелетных мышц состоит в сочетании периодов активации с периодами покоя. Если для увеличения сократительной способности мышцы требуется период покоя, то хроническая стимуляция может только повысить ее утомление. Пока такие исследования не проведены, хроническую стимуляцию диафрагмы медикаментозным методом (с помощью теофиллина) нельзя рекомендовать в качестве рутинного способа у больных, не способных “избавиться” от ИВЛ.

8. МИОРЕЛАКСАНТЫ

Миорелаксанты периферического действия способны парализовать скелетную мускулатуру, угнетая нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холинорецепторами концевой пластинки. Деполяризующие препараты, действуя подобно ацетилхолину, возбуждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Однако эта деполяризация постоянная, поэтому нервно-мышечная передача после кратковременного облегчения блокируется. Недеполяризующие средства блокируют н-холинорецепторы концевой пластинки, препятствуя деполяризующему влиянию ацетилхолина.

РИСК

Много проблем связано с параличом, особенно длительным. Во-первых, рассказы больных, которые проснулись парализованными, ужасны. Во-вторых, сложной становится эвакуация бронхиального секрета, так как отсутствует кашель. Наконец, венозный тромбоз наблюдается при использовании миорелаксантов гораздо чаще, возможно, в связи с уменьшением массирующего влияния мышц голени на глубокие вены, которое в норме способствует венозному возврату из нижних конечностей.

ПОКАЗАНИЯ

Основные показания для применения миорелаксантов [29].

1. Озноб после операций с применением экстракорпорального кровообращения.

2. Интубация трахеи у больных с тризмом или в состоянии возбуждения.

3. Временный контроль за состоянием беспокойных больных, находящихся на ИВЛ.

Наиболее часто используют миорелаксанты в отделениях интенсивной терапии при ознобе, возникающем при обогревании пациентов после операций с применением искусственного кровообращения [29]. Дрожь вызывается углекислым газом и молочной кислотой, но больной не может адекватно реагировать на развивающийся комбинированный (метаболический и респираторный) ацидоз из-за остаточного действия общих анестетиков, что может привести к угрожающему жизни состоянию.

Временное расслабление скелетных мышц в этой ситуации переносится больными хорошо, так как они еще находятся под влиянием средств для наркоза.

Другим показанием к применению миорелаксантов является затрудненная интубация вследствие или общего возбуждения, или плотного смыкания челюстей из-за спазма жевательных мышц, обычно встречающегося при черепно-мозговой травме. Беспокойные больные, находящиеся на ИВЛ, как правило, успокаиваются при введении им седативных средств. Проблему в этом плане представляют больные бронхиальной астмой, которые зачастую при первом проведении ИВЛ очень беспокойны. Так как миорелаксация пугает больных с затрудненным дыханием, каждое усилие по введению их в наркоз дается с большим трудом. Применение больших доз морфина исключается, поскольку у больных бронхиальной астмой он может вызвать высвобождение гистамина. В такой ситуации эффективен фторотан (галотан), сочетающий высокую наркотическую активность с бронхолитическими свойствами [З]. Если расслабление скелетных мышц необходимо, то предпочтение отдается векуронию, так как он не вызывает высвобождения гистамина [29].

ДИТИЛИН (СУКЦИНИЛХОЛИН)

Деполяризующий миорелаксант, редко используемый в отделениях интенсивной терапии. Его можно применять для облегчения интубации, так как его действие очень непродолжительно. Не применяется для длительного расслабления скелетной мускулатуры, поскольку стойкая деполяризация сопровождается риском развития опасной для жизни гиперкалиемии [29].

Начальная доза (внутривенно) составляет от 1 до 2 мг/кг [30]. Миопаралитический эффект наступает через 1-2 мин и сохраняется не более 10 мин [30].

ПАНКУРОНИЙ (ПАВУЛОН)

Этот антидеполяризующий препарат традиционно используется в отделениях интенсивной терапии. Рекомендуемые дозы панкурония для внутривенного введения даны в табл. 26-6. Препарат элиминируется как через почки, так и через печень, поэтому при почечной и печеночной недостаточности требуется коррекция дозы. При длительной внутривенной инфузии курареподобное средство кумулирует, в связи с чем для продолжительного расслабления скелетной мускулатуры обычно рекомендуется болюсное введение препарата каждые 1-2 ч. Панкуроний в терапевтических дозах не способствует высвобождению гистамина [30], но может вызвать выраженную тахикардию [29]. В таком случае предпочтение отдают векуронию, у которого практически отсутствуют кардиовас-кулярные побочные эффекты [29].

АТРАКУРИУМ (ТРАКРИУМ)

Недеполяризующий препарат с более коротким, чем у панкурония, миопаралитическим действием. Применение его ограничено в связи со способностью в дозах более 0,6 мг/кг вызывать высвобождение гистамина. Рекомендованные дозы препарата (внутривенное введение) приведены в табл. 26-6.

ВЕКУРОНИЙ (НОРКУРОН)

Векуроний практически не дает нежелательных кардиоваскулярных эффектов, в связи с чем его предпочитают использовать чаще, чем панкуроний [29]. Рекомендуемые дозы препарата (внутривенно) представлены в табл. 26-6. Векуроний вводят в виде болюса либо (если необходимо) длительной инфузии. Последнее обстоятельство является преимуществом препарата по сравнению с панкуронием при необходимости получения продолжительной миорелаксации. Однако длительное мышечное расслабление редко используется в практике отделений интенсивной терапии.

АНТАГОНИСТЫ КУРАРЕПОДОБНЫХ СРЕДСТВ

Антихолинэстеразные вещества являются антагонистами недеполяризующих (конкурентных) средств, но усиливают блокаду нервно-мышечной передачи, вызванную деполяризующими препаратами. Как правило, используют (внутривенно) прозерин (неостигмин; 2,5-5 мг больному с массой тела 70 кг), пиридостигмина бромид (местинон; 0,1-0,2 мг/ кг, не более 25 мг пациенту с массой тела 75 кг) и эдрофоний (тенсилон; 10-40 мг больному с массой тела 70 кг). Так как при применении этих средств возможно развитие брадикардии, то рекомендуют предварительно внутривенно ввести атропина сульфат (0,6-1,5 мг больному с массой тела 70 кг) [29]. Нервно-мышечная блокада устраняется через 15-30 мин. Длительную нервно-мышечную блокаду, вызванную панкуронием при почечной или печеночной недостаточности, можно ослабить применением указанных препаратов, но необходимость в этом возникает крайне редко.



9. ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Возбуждение (волнение) типично для больных с острой дыхательной недостаточностью, это может приводить к дальнейшему ухудшению оксигенации тканей. Частое дыхание способно вызывать ауто-ПДКВ и дальнейшее снижение доставки кислорода (см. главу 29), в то время как высвободившиеся катехоламины ускоряют метаболические процессы, повышая потребность тканей в кислороде. Поэтому назначение седативных средств может сыграть важную роль в предупреждении дальнейшего нарушения баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем тканей.* Доказана эффективность следующих препаратов, обладающих успокаивающими свойствами.

ГАЛОПЕРИДОЛ

Неиролептик галоперидол обладает умеренной седативной активностью и наиболее часто применяется в отделениях интенсивной терапии, поскольку он не угнетает дыхания и не вызывает артериальной гипотензии [32]. Снижение артериального давления наблюдается только в случае комбинированного использования галоперидола с анаприлином [33] или у больных с гиповолемией. Внутривенное введение препарата не одобрено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США, хотя в клинических исследованиях доказана безопасность такого пути введения [32, 34]. Рекомендуемые дозы галоперидола для внутривенного введения приведены в табл. 26-7 [32].

Возможно болюсное введение препарата [32]. Обычная доза галоперидола при лёгком и умеренном возбуждении составляет 3-5 мг. Если через 15-20 мин желаемого эффекта не наблюдается, то можно удвоить дозу или дополнительно ввести бензодиазепины. Сочетание с последними особенно популярно, так как снижает требуемую дозу галоперидола и тем самым уменьшает риск возникновения вызываемых им экстрапирамидных расстройств [34]. Следует отметить, что при внутривенном введении препарата нарушения со стороны экстрапирамидной системы нехарактерны [32, 34].

...