Роль печінки в модуляції трофічних процесів при формуванні гіпертензивного серця

Размещено на http://allbest.ru

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.02. внутрішні хвороби

РОЛЬ ПЕЧІНКИ В МОДУЛЯЦІЇ ТРОФІЧНИХ ПРОЦЕСІВ ПРИ ФОРМУВАННІ ГІПЕРТЕНЗИВНОГО СЕРЦЯ

Виконала Журавльова Лариса Володимирівна

Харків 2007

Анотація

Журавльова Л.В. Роль печінки в модуляції трофічних процесів при формуванні гіпертензивного серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.02. - внутрішні хвороби. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.

Проведене дослідження присвячене обґрунтуванню механізмів формування гіпертензивного серця та ролі печінки у трофічних процесах, які при цьому відбуваються, визначенню критеріїв прогнозування перебігу захворювання та підвищення ефективності лікування гіпертонічної хвороби шляхом корекції метаболічних порушень, що супроводжують ремоделювання міокарда. Показано, що у хворих на гіпертонічну хворобу, хронічні захворювання печінки та при їх поєднанні, спостерігається порушення структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка, яке супроводжується його систолічною дисфункцією, зниженням скорочувальної функції та формуванням концентричного ремоделювання, концентричної та ексцентричної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, які проявлялися в залежності від стадії гіпертонічної хвороби та активності патологічного процесу у печінці.

Супутні хронічні захворювання печінки у хворих на гіпертонічну хворобу чинили підвищене ураження міокарду та викликали різні форми ремоделювання серця. У обстежених хворих встановлена дисфункція нейрогуморальних систем, яка супроводжувалася кореляційним впливом адапційних гормонів на окремі геометричні параметри гіпертензивного серця з структурно-функціональними змінами міокарда лівого шлуночка. Прогресування трофічних змін в міокарді та в печінці у хворих на гіпертонічну хворобу підсилювалися внаслідок метаболічних порушень, які проявлялися дисліпопротеїдемією, підвищенням глікозильованого гемоглобіну, вмісту фібриногену, загальних, вільних та кон'югованих жовчних кислот, продуктів ПОЛ та зниженням АОЗ, які ускладнювали систолічну дисфункцію та ремоделювання міокарда лівого шлуночка. Установлені порушення клітинного та гуморального імунітету, а також зміни активності прозапальних цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в та ІФР-1 у хворих на гіпертонічну хворобу збільшувалися при супутній патології печінки. Проведений аналіз показав, що супутні хронічні захворювання печінки у хворих на гіпертонічну хворобу підсилюють трофічні та структурно-функціональні зміни в міокарді лівого шлуночка, а також негативно впливають на ремоделювання міокарда у цих хворих. Запропоновані схеми лікування хворих на гіпертонічну хворобу, хронічні захворювання печінки та при їх поєднанні з використанням бета-адреноблокаторів (метопролол), інгібіторів АПФ (еналаприл, спіраприл, лізиноприл) у сполучені з гепатопротекторами (есенціале форте Н, тіотріазолін), обумовлюють підвищення лікувального ефекту.

печінка трофічний гіпертонічний міокард

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) за розповсюдженістю займає перше місце серед захворювань серцево-судинної системи і вважається однією з провідних сучасних медико-соціальних проблем (Messereli F.H., 2006; Смірнова І.П., Горбась І.М., Катеренчук І.П., 2006; Коваленко В.М., 2006).

Ураження серця при формуванні клінічних особливостей АГ та виникнення ускладнень призвело до появи термінів “гіпертензивне серце” та “ремоделювання серця”, які характеризують зміни розмірів камер серця, їх конфігурації та маси міокарда (Сіренко Ю.М., 2000.; Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2002; Swan L., 2003; Єна Л.М., Кондратюк В.Е., 2004; Sheridan D.J., 2005; Ковальова О.М., 2005). Встановлено, що збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) пов'язане не тільки з рівнем артеріального тиску (АТ), але також і з багатьма іншими факторами, такими як генотип, стать, вік, раса, ожиріння, надмірне застосування кухоної солі, нестача калію та магнію, активація симпато-адреналової системи (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), збільшення паратиреоїдних гормонів, наявність інсулінорезистентності та гіперінсулінемії (Agabiti-Rosei F., Lorenza M.L., 2001; Olsen M.N., 2005).

Найбільш відома класифікація типів ремоделювання лівого шлуночка при АГ належить А. Ganau та Devereux R.D (1992). В ній виділяють нормальну геометрію лівого шлуночка (НГЛШ), концентричне ремоделювання (КРЛШ), концентричну гіпертрофію (КГЛШ) та ексцентричну гіпертрофію (ЕГЛШ). Клінічна цінність застосування цієї класифікації доведена у проспективних дослідженнях (Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., 1996). В основі цієї класифікації є визначення індекса маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) та відносної товщини його стінок (ВТСЛШ) (Maish B., Cohn J., 1998). Встановлено, що патоморфологічною основою процесів ремоделювання міокарда є розвиток гіпертрофії кардіоміоцитів, їх альтерація та апоптоз, прогресування реорганізації цітоархітектоніки міокарда та судинної стінки, що на органному рівні проявляється не тільки гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ), але і змінами його геометричних характеристик (Devereux R.D., Roman M.I., 1995; Жарінов О.Й., Орищин Н.Д., 1999; Ковальова О.М., Нижегородцева О.О., 2002).

Взаємозв'язок між ураженням печінки та змінами серцево-судинної системи (ССС) відзначений клініцистами давно, але механізм цих взаємодій залишається до кінця не з'ясованним. Захворювання гепатобіліарної системи приводять до порушення внутрісерцевої та системної гемодинаміки, прискорюють розвиток атеросклеротичного процесу (Kubo S.N., Walter B.A., John D.H.A. et al., 1987; Grose R.D. Nolan I., Dillon I.F. et al., 1995;Sherlok Sh., Duly G., 2001; Свінціцький А.С., 2005). У хворих на хронічні захворювання печінки (ХЗП) запальної природи, до яких відносяться хронічні гепатити (ХГ) та цирози печінки (ЦП), по мірі перебігу основного захворювання збільшуються прояви недостатності кровообігу, що проявляється змінами скорочувальної функції міокарда, перебудовою загальної гемодинаміки з перевагою гіперкінетичного типу (Казюлін А.Р., 2000; Schipper H.G., 2004). Порушення системної гемодинаміки при захворюваннях печінки корелюють із змінами показників кровотоку в печінці та зустрічаються більше, ніж у 90% хворих на ХГ та ЦП (Подимова С.Д., Белозьоров Е.С., Романова Е.В. та іншi, 1996; Кунцевіч Г.І., Белолапатко Є.А., Сидоренко Г.В., 1998: Spicak J., 2004). За рахунок утворення портосистемних колатералей у пацієнтів з ХЗП розвиваються порушення наповнення центрального венозного та артеріального русла, гіпоксія внутрішніх органів, у тому числі нирок, що приводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Дослідження Амосової К.М. та співавторів (1998) свідчать про існування порушень функціонування міокарда лівого шлуночка при ХЗП. У хворих на ХГ та ЦП були виявлені зміни структури систоли та діастоли в поєднанні з підвищеною жорсткістю камери лівого шлуночка, порушенням процесів його релаксації, а також гіперфункцією лівого передсердя. Гіпертрофія міокарда шлуночків була встановлена у 73% пацієнтів з ХГ та у 76-78 % з ЦП, при цьому на всіх стадіях захворювання спостерігалось сполучення гіпертрофії правих відділів серця у хворих ХЗП з портальною гіпертензією та портопульмональним шунтуванням кровотоку, що суттєво впливало на стан ССС (Соломнікова О.І., 2001).

Слід відзначити, що в доступній літературі ми не знайшли достатнього відображення питань, присвячених функціональному стану печінки при АГ, ролі печінки в патогенезі АГ та ремоделюванні гіпертензивного серця. У зв'язку з вищевикладеним поглиблене вивчення ролі печінки та тісно пов'язаних з її функціональним станом механізмів, які лежать в основі трофічних процесів, що викликають структурно-функціональні зміни у міокарді при АГ, а також у патогенетичному обґрунтуванні диференційованого лікування хворих з різними стадіями АГ, є важливим та актуальним, має наукове та практичне значення для удосконалення діагностики і лікування АГ.

Мета дослідження: оптимізація діагностики та лікування гіпертензивного серця шляхом визначення і корекції трофічних та метаболічних порушень, які супроводжують ремоделювання міокарда, що пов'язані з порушенням функціонального стану печінки, у хворих на ГХ та при наявності супутніх захворювань печінки.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити структурно-функціональні та гемодинамічні особливості міокарда у хворих на ГХ, ХЗП та при їх поєднанні;

2. Визначити стан гормонального статусу (альдостерон, кортизол, адреналін, норадреналін, естрадіол, тестостерон) та з'ясувати роль нейрогуморальних факторів у механізмах ремоделювання міокарда ЛШ у хворих на ГХ, ХЗП та при їх поєднанні;

3. Виявити метаболічні порушення (ліпідний та вуглеводний обмін, коагуляційний гемостаз) та визначити їх прогностичне значення при ГХ, ХЗП та при їх поєднанні;

4. Визначити стан оксидантно-антиоксидантного гомеостазу у хворих на ГХ, ХЗП та при їх поєднанні в процесі прогресування цих захворювань;

5. Провести аналіз стану імунної реактивності та прозапальних цитокінів фактора некроза пухлин-б (ФНП-б), інтерлейкіна-1в (ІЛ-1в) та інсуліноподібного фактора роста-1 (ІФР-1), визначити їх прогностичне значення у хворих на ГХ, ХЗП та при їх поєднанні;

6. Визначити функціональний стан печінки та її роль у трофічних процесах при ремоделюванні міокарда ЛШ у хворих на ГХ, ХЗП та при їх поєднанні;

7. Вивчити вплив в-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та гепатопротекторів на перебіг ГХ, ХЗП та при їх поєднанні, а також провести порівняльну оцінку ефективності застосування різних схем лікування у цих хворих.

Об'єкт дослідження: гіпертонічна хвороба, хронічні гепатити, цирози печінки та їх поєднання.

Предмет дослідження: функціональний стан печінки, нейрогуморальних, метаболічних, оксидантно-антиоксидантних, імунних механізмів та структурно-функціональні зміни гіпертензивного серця.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено та сформульовано положення про роль печінки у розвитку гіпертензивного серця переважно у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) у сполученні з хронічними захворюваннями печінки (ХЗП). Доведена роль печінки у ремоделюванні гіпертензивного серця, що пов'язано із змінами функціонального стану печінки і викликає порушення метаболічних процесів у організмі, які підсилюють трофічні та структурно-функціональні зміни в міокарді ЛШ у хворих ГХ у поєднанні з ХЗП. Супутні хронічні гепатити та цирози печінки у хворих ГХ впливають на структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ та формування різних форм гіпертензивного серця. Доведено, що супутні ХЗП у хворих на ГХ викликають формування прогностично несприятливих моделей гіпертензивного серця.

Показано, що дисфункція нейрогуморальних систем частіше визначаються при ураженні печінки у хворих на ГХ та супроводжуються кореляційним впливом адаптаційних гормонів (катехоламінів, кортизолу, ендорфінів та інших) на такі геометричні параметри гіпертензивного серця, як КСО, КДО, ММЛШ, ІММЛШ, з послідовними структурно-функціональними змінами міокарда ЛШ. Встановлено вплив дисфункції гормонального статусу та активності патологічного процесу в печінці у хворих на ГХ на характер та ступінь структурно-функціональних змін ремодельованого міокарда ЛШ.

Доведено, що перебіг ГХ багато в чому визначається метаболічними порушеннями, які зростають при супутній патології печінки та проявляються дисліпопротеїдемією, порушенням толерантності до глюкози, підвищенням вмісту фібриногену.

Уперше доведено, що прогресування метаболічних розладів супроводжується порушеннями холеретичної функції печінки з накопиченням суми жовчних кислот та їх фракцій у сироватці крові, що негативно впливає на стан трофічних процесів у міокарді.

Відзначено, що порушення жирового та вуглеводного обмінів знаходяться у тісному взаємозв'язку з такими геометричними параметрами міокарда, як КСО, КДО, УО, ММЛШ, ІММЛШ, у хворих на ГХ та супроводжуються прогресуванням структурно-функціональних порушень міокарда.

Встановлено, що порушення оксидантно-антиоксидантного гомеостазу у хворих на ГХ не тільки негативно впливає на метаболічні процеси у організмі, викликає розлади трофічних процесів у міокарді та печінці, але,у свою чергу, порушення функціонального стану печінки при ГХ поглиблює вираженість оксидантного стресу та ускладнює ремоделювання міокарда і систолічну дисфункцію ЛШ. Показано, що зниження накопичення сульфгідрильних груп у організмі приводить до порушення окислювально-відновлювальних процесів, зниження факторів антиоксидантного захисту та сприяє розвитку дистрофічних процесів у серці та печінці з поглибленням структурно-функціональних змін у міокарді ЛШ.

Обґрунтовано положення про те, що порушення клітинного та гуморального імунітету, а також зміна активності прозапальних цитокінів ФНП-б і ІЛ-1в та вмісту в сироватці крові ІФР-1 у хворих на ГХ збільшуються при супутній патології печінки, супроводжуються зниженням захисних властивостей організму та прогресуванням трофічних змін ремодельованого міокарда ЛШ. Відмічено вплив субпопуляцій (СД₄ та СД₈) клітинного імунітету на окремі ехокардіографічні показники міокарда, а саме швидкість скорочення циркулярних волокон та фракцію викиду (V_CF , ФВ). Порушення клітинного імунітету може викликати аутоімунні процеси у організмі, підвищувати цитотоксичну активність Т-ефекторів та пригнічувати скорочувальну функцію міокарда.

Показано, що застосування бета-адреноблокатора метопрололу у хворих на ГХ І стадії викликає позитивний лікувальний ефект не тільки внаслідок нормалізації артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень, але і внаслідок відновлення геометричних параметрів міокарда, а також гормонального гомеостазу та метаболічних процесів в організмі.

Встановлено, що застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента (еналаприл (енаприл Н), спіраприл (квадроприл), лізиноприл (диротон)) у хворих на ГХ ІІ та ІІІ стадії, сприяють нормалізації АТ, а також покращанню структурно-функціонального стану міокарда та нейрогуморальних показників.

Уперше доведено, що додаткове застосування есенціале форте Н у сполученні з лецитином або тіотріазоліна в сполученні з лецитином у цих хворих підвищує лікувальний ефект з потенціюванням антигіпертензивної дії інгібіторів АПФ, відновленням показників ремоделювання серця, відновленням ендокринного гомеостазу, метаболічних та оксидантно-антиоксидантних процесів в організмі.

Уперше встановлений позитивний лікувальний ефект у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХЗП застосування лізиноприлу в сполученні з тіотріазоліном, берлітіоном (тіоктова (ліпоєва) кислота) та лецитином, які сприяють нормалізації АТ, відновленню структурно-функціонального стану міокарда ЛШ, розвитку регресивних процесів у ремодельованому міокарді ЛШ, покращанню ендокринного статусу, метаболічних процесів в організмі та функціонального стану печінки. За результатами дослідженнь отримані патенти про корисну модель:

1. Деклараційний патент про корисну модель U 200600386 15.06.2006. Бюл.№6, 2006. Журавльова Л.В., Ковальова О.М. ХДМУ. Спосіб діагностики стадій гіпертонічної хвороби у хворих з ушкодженням печінки

2. Деклараційний патент про корисну модель U 200509869 15.03.2006. Бюл.№3, 2006. Журавльова Л.В., Ковальова О.М. ХДМУ. Спосіб діагностики ремоделювання міокарда у хворих з хронічними захворюваннями печінки

Практичне значення отриманих результатів. Результати, що отримані, можуть бути використані практичними лікарями та науковцями з метою оптимізації діагностики і визначення особливостей перебігу АГ у поєднанні з ХЗП, вибору адекватного диференційованого лікування за умов визначення характеру геометричного ремоделювання ЛШ та функціонального стану печінки.

В дослідженні показана необхідність визначення функціонального стану печінки у хворих на ГХ, що може служити прогностичним маркером особливостей перебігу захворювання. Доведена необхідність визначення варіантів геометричного ремоделювання ЛШ при ГХ І, ІІ, ІІІ стадії та при сполученні з ХЗП, а також функціонального стану міокарда.

Обґрунтована необхідність визначення гормонального статусу при різних стадіях ГХ, що розширює уявлення про патогенетичну роль адаптаційних гормонів у формуванні ремодельованного міокарда ЛШ та дозволяє розглядати гормони у якості маркерів ендокринопатій, а також прогнозу перебігу захворювання.

Обґрунтована доцільність визначення різних типів гіперліпопротеїнемії, рівня глюкози та глікозильованого гемоглобіну у сироватці крові, що дозволяє судити про метаболічні порушення у організмі та виділити прогностичні критерії захворювання.

Доведена необхідність визначення стану оксидантно-антиоксидантних процесів у хворих на ГХ, які поглиблюються при супутніх ХЗП, впливають на прогресування метаболічних порушень з підвищенням активності запальних процесів у печінці та структурно-функціональних порушень у міокарді.

Обґрунтовано, що для оцінки стану клітинного та гуморального імунітету, а також для оцінки запальних реакцій у хворих на ГХ у сполученні з ХЗП, доцільно визначати такі маркери, як Т- та В-лімфоцити, їх субпопуляції (хелпери та супресори), імуноглобуліни А, М, G і цітокіни ФНП-б і ІЛ-1в та ІФР-1.

Вивчена ефективність застосування бета-блокаторів (метопролол), інгібіторів АПФ (еналаприл, спіраприл, лізиноприл) у хворих на ГХ залежно від стадії та одночасно призначення есенціале форте Н, лецитіну хворим цієї категорії, а також призначення інгібіторів АПФ в сполученні з тіотріазоліном, берлітіоном (ліпоєва кислота), лецитином хворим на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХЗП.

Результати дослідження впроваджені, а також застосовуються у роботі лікувальних закладів м. Харкова та області: 11-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, 27-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, Харківської обласної клінічної лікарні, 1-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, 18-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, ДУ ЦКЛ „Укрзалізниця”, Дергачівської ЦРЛ Харківської області, Черкаської обласної клінічної лікарні, Тернопільської обласної клінічної лікарні, обласного кардіологічного диспансеру м. Одеса, ДУ „Інститут гастроентерології АМН України”, ННЦ „Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска”.

Матеріали дисертації впроваджені та використовуються у педагогічній та лікувальній роботі кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1, факультетської терапії, госпітальної терапії Харківського державного медичного університету.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань в умовах терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №11 м. Харкова, а також в кардіологічному, ревматологічному та гастроентерологічному відділеннях обласної клінічної лікарні м. Харкова, які є базами Харківського державного медичного університету, обстежено 377 хворих, із них 231 (61,27%) хворий на гіпертонічну хворобу (ГХ), 87 (23,08%) хворих на ГХ з супутніми хронічними запальними захворюваннями печінки (ХЗП), 59 (15,65%) хворих на хронічні гепатити (ХГ) та цирози печінки (ЦП). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Діагноз ГХ встановлювався відповідно класифікації ВООЗ/МТАГ (1993, 1996) у модифікації робочої групи Українського товариства кардіологів (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2004). Діагноз ХГ та ЦП встановлювався на основі класифікації міжнародної робочої групи всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) та уніфікованої класифікації захворювань органів травлення НДІ гастроентерології (Дніпропетровськ, 1998). Серед обстежених хворих було 195 (51,7%) чоловіків та 182 (48,3%) жінки, які були переважно середнього віку (ГХ - 45,4±2,28 років; ГХ+ХЗП - 51,3±3,65 років; ХЗП - 45,7±2,74 років). Давність захворювання переважала у групі хворих на ГХ (9,2±1,1 років) в порівнянні з групою хворих на ГХ у поєднанні з ХЗП (7,38±1,36 років) та ХЗП (5,5±1,1 років).

На основі класифікації АГ в залежності від ураження окремих органів ВООЗ/МТАГ (1993, 1996), перша стадія ГХ встановлена у 19 (5,97%) обстежених, друга - у 185 (58,2%) і третя - у 27 (8,49%) пацієнтів. У всіх обстежених хворих, відповідно до рекомендацій ВООЗ, із глибоким аналізом анамнезу, фізикальних даних, клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження, була виключена вторинна артеріальна гіпертензія.

При вивченні анамнезу захворювання та життя виявлені деякі фактори ризику, серед яких: ускладнена спадковість - у 67,6% хворих на ГХ та 71,3% хворих на ГХ у поєднані з ХЗП, психоемоційні перевантаження зустрічались у 76,4% хворих на ГХ, недостатня фізична активність - у 61,1% пацієнтів, підвищена маса тіла - у 55,7%, паління - у 52,2%, низьке соціально-економічне положення - у 49,2%, надмірне застосування кухонної солі - у 49,2%, надмірне вживання алкоголю - у 32,7%, кави - у 17,3% хворих. У хворих на ГХ з супутніми ХЗП переважали такі фактори ризику, як паління, зловживання алкоголем, недостатня фізична активність та психоемоційні навантаження.

Про стан біоелектричної активності серця, кардіогемодинаміки та скорочувальної спроможності міокарда судили за допомогою ЕКГ та ЕхоКГ методів дослідження. ЕКГ проводили на апаратах „Міограф - 81” та „Кардіополіграф - НМ”. ЕхоКГ дослідження проводилось з застосуванням ультразвукового апарата „Aloka-SSD-280” (Японія) з використання методичних рекомендацій Мухарлямова М.Л. (1987) із визначенням діаметра аорти (ДА_д, см), діаметра лівого передсердя (ЛП, см), кінцевого систолічного об'єму (КСО, см³), кінцевого діастолічного об'єму (КДО, см³), ударного об'єму (УО, см³), хвилинного об'єму крові (ХОК, л/хв), серцевого індексу (СІ), фракції викиду (ФВ, %), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (V_CF^C-1 см/сек), кінцевого діастолічного розміру лівого шлуночка (КДР, см), кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка (КСР, см), товщини задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (ТЗСЛШ_д, см), товщини міжшлуночкової перетинки в діастолу (ТМШП_д, см), маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ, г), індекса маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ, г/м²) та відносної товщину стінки ЛШ (ВТСЛШ). Визначення ударного об'єму здійснювалося за формулою: УО=КДО-КСО; фракції викиду за формулою: ФВ (%)=УО/КДОх100%; серцевого індекса за формулою: СІ=УО/SхЧСС. Масу міокарда ЛШ розраховували по методу I. Teicholz. Визначення індекса маси міокарда ЛШ здійснювалося за формулою ІММЛШ (г/м²)=ММЛШ/S (S-площа поверхні тіла у м²); відносну товщину стінки ЛШ за формулою: ВТСЛШ=(ТМШП+ТЗСЛШ)/КДР ЛШ.

УЗД печінки у хворих проводили за допомогою ультразвукової ехокамери „Aloka-SSD-280” (Японія), що дозволяло визначити топографію, форму, розміри, контури та паренхіму печінки, виключити вогнищеві зміни специфічного характеру та уточнити діагноз.

Про стан гормонального гомеостазу судили за результатами дослідження ренін-альдостеронової системи, вмісту адреналіну та норадреналіну, рівня загального тироксину (Т₄), трийодтироніну (Т₃), інсуліну, кортизолу, тестостерону, естрадіолу та бета-ендорфінів у сироватці крові. Визначення активності реніну та концентрації альдостерону у сироватці крові здійснювали методом радіо імунологічного аналізу з використанням тест системи наборів фірми „Cis bio international” (Франція). Вимірювання радіоактивних проб здійснювали на гама-лічильнику „Гама-1”. Визначення вмісту адреналіну та норадреналину в сироватці крові здійснювали спектрофлюорометричним методом Метліної Е.І.. Концентрація гормонів (Т₃, Т_4, інсуліну, кортизолу, естрадіолу, тестостерону) у плазмі крові визначали за допомогою стандартного набору реактивів фірми „Бєларусь”. Визначення в-ендорфінів здійснювали радіоімунологічним методом за допомогою наборів фірми „Immuno Nuclear Corporation” (США).

Вивчення функціонального стану імунної системи проводили шляхом дослідження клітинного та гуморального імунітету з визначенням Т-, В-, О-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів/кілерів, за допомогою моноклональних антитіл класів СД₃₊, СД₂₂₊, СД_16+, СД₄₊, СД₈₊ (Оrtho Diagnostic SystemsInc., США) в цитотоксичному тесті. Визначення імуноглобулінів основних класів (А, G, М) здійснювали методом радіальної імунодифузії в гелі по Mancini, (1965). Для дослідження цитокінів використовували імуноферментний метод. Вміст ІЛ-1в та ФНП-б в сироватці крові здійснювали за допомогою набору реагентів виробництва „Протеїновий контур” (м. Санкт-Петебург, Росія). Визначення вмісту ІФР-1 в сироватці крові здійснювалось за допомогою набору реактивів „ Active^TM IGF-1 elisa kit, США”.

Інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) визначали спектрофотометричним методом. Вміст малонового діальдегіду (МДА) в сироватці крові та мембранах еритроцитів визначали методом Гончаренко М.С. та Латінової А.М. (1990). Функцію АОЗ досліджували шляхом визначення в крові активності пероксидази методом Попова Т.П., Рейкової Л.П. (1990), каталази - методом Баха, церулоплазміну - методом Ревіна, сульфгідрильних груп (SH) білка - фотоколориметричним ультрамікрометодом Фоломеєва В.Ф (1986).

Функціональний стан печінки досліджували шляхом вивчення білкового, пігментного, ферментного, вуглеводного, ліпідного, холеретичного обмінів та реологічних властивостей крові. Визначення загального білка у сироватці крові здійснювали колориметричним біуретовим методом, білкових фракцій - методом електрофоретичного розділення на папері, тимолову пробу виконували методом Хуерго - Поппера. Загальний білірубін та його фракції визначалися методом Йенгдрашика - Клеггорна - Грофа. Активність трансаміназ (АСТ, АЛТ) досліджувалася колориметричним методом Ратмана - Френзеля. Вміст ЛДГ, КФК та ГГТП у сироватці крові визначали за допомогою наборів реактивів фірми „Lachema” (Чехія), лужної фосфатази методом Боданськи, активність холінестерази - колориметричним методом Моландера - Фрідмана - Ладью. Для оцінки вуглеводного обміну визначали глюкозу крові натщесерце глюкозооксидазним методом Самоджі-Нельсона, тест толерантності до глюкози, Нв А _1С за допомогою набору „Діабет-тест”.

Стан ліпідного обміну оцінювали за визначенням загальних ліпідів сульфофосфоніловим методом з використанням наборів реагентів фірми „Lachema” (Чехія), ТГ - ензиматичним колориметричним методом за допомогою набору реактивів фірми „Sentinel” (Італія), загальних ФЛ, загального та вільного холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ за допомогою набору реактивів фірми „Вio Mericuх” (Франція). Холеретичний обмін оцінювали за визначенням вільних, зв'язаних (холева (Х), глікохолева (ГХ), дезоксихолева (ДХ), таурохолева (ТХ), глікохенодозоксихолева + глікодезоксихолева (ГХДХ+ГДХ)) та суми жовчних кислот у сироватці крові хроматографічним методом Громашевської Л.Л.. Стан реологічних властивостей крові оцінювали шляхом визначення протромбінового індексу сироватки крові за методом Квіна, часу рекальцифікації плазми до гепарину за методом Хоуелла, загального фібриногену - методом Рубберта, фібринолітичної активності - методом Ковальського.

Залежно від терапії, що проводилася, всі обстежені хворі були розділені на 11 груп. Групі хворих на ГХ І стадії (n=19) призначався метопролол. Хворі на ГХ ІІ стадії (n=185) були розділені на 3 групи і кожна на дві підгрупи. Перша підгрупа 1-ої групи (n=37) отримувала еналаприл, друга (n=36) - цей же препарат у сполучені з есенціалє форте Н та лецитином. Перша підгрупа 2-ої групи (n=33) отримувала спіроприл, друга (n=33) - цей же препарат у сполучені з есенціалє форте Н та лецитином. Перша підгрупа 3-ої групи (n=23) отримувала лізиноприл, друга (n=23) - цей же препарат у сполучені з есенціалє форте Н та лецитином. Хворим на ГХ ІІІ стадії (n=27) призначався лізиноприл у сполучені з тіотриазоліном та лецитіном. Хворим на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГ мінімальної активності (ХГМА) (n=27) та ГХ ІІ стадії з ХГ помірної активності (ХГПА) (n=22) проводилося лікування комбінацією лізиноприлу з тіотриазоліном, альфа-ліпоєвою кислотою (берлітіоном) та лецитіном. Хворим на ГХ ІІ стадії у поєднанні з субкомпенсованим ЦП призначався лізиноприл у комбінації з тіотриазоліном, альфа-ліпоєвою кислотою (берлітіоном), лецитином. Хворим ХГМА (n=23) та ХГПА (n=19) призначалися тіотріазолін у комбінації з альфа-ліпоєвою кислотою, а хворим ЦП (n=18) крім цих препаратів додатково призначався фуросемід або верошпірон.

Статистична обробка отриманих результатів проведена методами варіаційної статистики з використанням t-критеріїв Ст`юдента, кореляційного аналізу та аналізу функції розподілу щільності імовірності з застосуванням пакетів прикладних програм для статистичної обробки медичної інформації.

Результати дослідження та їх обговорення. Кардіогемодинамічні порушення у хворих на ГХ були пов'язані як зі ступенем АГ, так і з структурно-функціональними особливостями міокарда, розвитком гіпертензивного серця. Зміни структурно-функціонального стану міокарда ЛШ знаходилися у залежності від стадії ГХ та супутніх ХЗП. У хворих на ГХ І стадії відзначалися ранні прояви ремоделювання міокарда, які супроводжувалися вірогідним підвищенням ІММЛШ, ВТСЛШ та відповідали ознакам концентричного ремоделювання міокарда у 12 (63,2%) пацієнтів, а у 7 (36,8%) хворих зберігалася нормальна геометрія міокарда. У хворих на ГХ ІІ стадії (таблиця 1) встановлені ознаки збільшення систолічної дисфункції міокарда зі зниженням скоротливої властивості міокарда з вірогідним підвищенням параметрів ЛП, КСО, КДО, УО, МОК, ММЛШ, ІММЛШ та ВТСЛШ більше 0,45, що дозволяло констатувати розвиток концентричної гіпертрофії міокарда у 122 (65,9%) хворих та у 63 (34,1%) пацієнтів - ознаки концентричного ремоделювання міокарда ЛШ. У хворих на ГХ ІІІ стадії спостерігалося прогресування зниження насосної функції та скоротливої здатності міокарда. Підвищення КДО та зменшення сили скорочення (V_CF) свідчило про стан „перерозтягнутого міокарда”. Збільшення відношення діаметра лівого передсердя до КДР, а також діаметра аорти до діаметра лівого передсердя свідчило про зниження діастоличної функції ЛШ. Вірогідне збільшення ММЛШ, ІММЛШ та ВТСЛШ менше 0,45, свідчило про розвиток ексцентричної гіпертрофії ЛШ у 20 (74,1%) хворих та у 7 (25,9%) пацієнтів - ознаки концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ. Порушення структурно-функціонального стану міокарда ЛШ були встановлені у хворих на хронічні гепатити з мінімальною та помірною активністю, а також на субкомпенсований ЦП, що проявлялося відносною систолічною дисфункцією та помірним зниженням скоротливої здібності міокарда ЛШ. У 10 (43,5%) хворих на ХГМА встановлені ознаки концентричного ремоделювання міокарда ЛШ, а у 13 (56,5%) хворих цієї ж групи геометрія міокарда ЛШ відповідала нормальним величинам. У 11 (57,9%) хворих на ХГПА спостерігалися ознаки концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ та у 2 (10,5%) хворих - ознаки нормальної геометрії міокарда. У 8 (47,1%) хворих на ЦП спостерігалися ознаки концентричної гіпертрофії ЛШ, у 5 (29,4%) хворих - ексцентричної гіпертрофії ЛШ та у 4 (23,5%) хворих - концентричного ремоделювання міокарда ЛШ.

Найбільш виражені порушення структурно-функціонального стану міокарда ЛШ були виявлені у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХЗП, що проявлялось ознаками „жорсткості” міокарда ЛШ з обмеженими компенсаторними можливостями міокарда.

Таблиця 1. Основні ехокардіографічні показники (M±m) у хворих на ГХ ІІ стадії та у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з хронічними гепатитами та цирозом печінки

Зниження коефіцієнта відношення ДАд до діаметра ЛП у хворих на ГХ ІІ стадії з ХГПА свідчило про підвищення тиску наповнення, збільшення лівих відділів серця та зниження функції ЛШ. Вірогідне збільшення ММЛШ, ІММЛШ, ВТСЛШ вище 0,45 є ознаками концентричної гіпертрофії, яка спостерігалася у 23 (85,2%) хворих на ГХ ІІ стадії з ХГМА та у 17 (77,3%) хворих на ГХ ІІ стадії з ХГПА. Поряд з цим, у 4 (14,8%) хворих на ГХ ІІ стадії з ХГМА встановлені ознаки концентричного ремоделювання, а у 5 (22,7%) хворих на ГХ ІІ стадії з ХГПА - ексцентричної гіпертрофії ЛШ. Прогресування змін структурно-функціонального стану міокарда спостерігалося у хворих на ГХ ІІ стадії з ЦП, що супроводжувалося збільшенням систолічної дисфункції ЛШ, зниженням насосної функції та скоротливої здібності ЛШ. У 32 (84,2%) хворих на ГХ ІІ стадії з супутнім ЦП спостерігалися ознаки ексцентричної гіпертрофії ЛШ, а у 6 (15,8%) пацієнтів - концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ.

Слід відзначити, що вірогідна різниця КДО, УО, ФВ, ММЛШ, ІММЛШ та ВТСЛШ у обстежених хворих може бути підставою вважати їх прогностичними маркерами систолічної дисфункції ЛШ та ремоделювання міокарда.

При дослідженні ЕхоКГ у хворих на ГХ та на ГХ у поєднанні з ХЗП встановлені кореляційні взаємозв'язки між окремими геометричними параметрами серця, що проявлялося прямим впливом частоти серцевих скорочень (ЧСС) на ММЛШ (r=+0,45;+078;p<0,05), на ТЗСЛШ (r=+0,63;+0,82;p<0,05), залежністю ММЛШ від змін показників КДР (r=+0,33;+0,71;p<0,05), а також залежності ФВ від УО та КДО (r=+054;+0,63;+0,57;+0,68;p<0,05). Розвиток ознак ремоделювання міокарда ЛШ у обстежених хворих мали вірогідну різницю в залежності від стадії ГХ та активності патологічного процесу в печінці. Встановлено, що супутні ХЗП у хворих на ГХ посилюють важкість перебігу захворювання, сприяють вираженому ремоделюванню міокарда ЛШ та можуть бути несприятливими прогностичними факторами, які слід враховувати при діагностиці ГХ та лікуванні цих хворих.

Порушення функціонального стану печінки при ГХ та ГХ у поєднанні з ХЗП супроводжувалися та були тісно пов'язаними зі змінами гормонального гомеостазу. Печінка є органом вибіркового захвату, акумуляції, біотрансформації гормонів. У зв'язку з чим виділяють вісь „гіпоталамус-гіпофіз-печінка”. Зміни гормонального гомеостазу хворих на ГХ знаходились у залежності від стадії захворювання та супутніх ХЗП. У хворих на ГХ І стадії це проявлялося вірогідним (p<0,05) підвищенням активності реніну, вмісту альдостерону, адреналіну, норадреналіну, кортизолу, естрадіолу та тестостерону у сироватці крові, що могло сприяти підвищенню тонусу судин та викликати зміни метаболічних процесів, впливати на функціональний стан печінки та структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ. Прогресування порушень гормонального гомеостазу спостерігалось у хворих на ГХ ІІ стадії (таблиця 2) з вірогідними (p<0,05) підвищенням активності всіх гормонів, за винятком трийодтироніну, який знижувався, що викликало порушення метаболічних процесів у міокарді. Вважають, що адреналінове пошкодження міокарда пов'язане із порушенням метаболічних процесів з боку САС та системи циклічних нуклеотидів, яке супроводжується змінами рівня норадреналіну, зниженням активності аденілатциклази, вмісту цАМФ та збільшенням рівня цГМФ. Гіперінсулінемія у хворих на ГХ була пов'язана з інсулінрезістентністю, яка супроводжувалась підвищенням вмісту С-пептида. Підвищення концентрації статевих гормонів могло бути викликане накопиченням їх у кров'яному руслі внаслідок порушення інактивації і кон'югації естрадіолу та тестостерону у печінці. У хворих на ГХ ІІІ стадії, поряд з вірогідним (p<0,05) підвищенням вмісту альдостерону, адреналіну, норадреналіну, тироксину, інсуліну, естрадіолу спостерігалося вірогідне (p<0,05) зниження активності реніну, вмісту трийодтироніну та тестостерону у сироватці крові, що слід розглядати як прояви адаптивної та пристосувальної реакції системи „гіпоталамус-гіпофіз-кора наднирників-печінка”.

У свою чергу, це було причиною вірогідних (p<0,05) змін у хворих на ХЗП активності адаптаційних гормонів, які знаходилися у залежності від активності та важкості патологічного процесу у печінці. Виражені зміни гормонального стану встановлені у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХЗП, які збільшувались прямо пропорційно важкості патологічного процесу у печінці. Зміни вмісту альдостерону, адреналіну, норадреналіну, кортизолу, тироксіну, естрадіолу та трийодтироніну у сироватці крові у хворих на ГХ ІІ стадії з ЦП були вірогідні (р<0,05) у порівняні з ідентичними показниками у хворих на ГХ ІІ стадії з ХГ.

Рівень адаптаційних гормонів у сироватці крові у хворих на ГХ, ХЗП та при їх поєднані мав вірогідну (р<0,05) різницю. Найбільш виражені зміни спостерігалися у хворих на ГХ ІІ стадії з ХЗП, які супроводжувалися порушенням метаболізму адаптаційних гормонів та функціонального стану печінки, прогресуванням структурно-функціональних змін міокарда ЛШ. У всіх групах обстежених хворих виявлені вірогідні (р<0,05) зміни вмісту в-ендорфінів у сироватці крові, які знаходилися у залежності від стадії ГХ та активності патологічного процесу у печінці.

Відзначено, що опиоїдні пептиди спроможні стимулювати секрецію багатьох гормонів та приймати участь у регуляції обмінних процесів. Підвищення рівня в-ендорфінів у сироватці крові можна розглядати як патогенетичний фактор у підвищенні АТ, внаслідок причинних взаємозв'язків між системою опіоїдних пептидів та регуляцією судинного тонусу.

Порушення гормонального гомеостазу у хворих на ГХ, як відзначено, негативний впливало на структурно-функціональний стан міокарда ЛШ. Встановлений прямий кореляційний зв'язок між змінами активності реніну та ММЛШ у хворих на ГХ І, ІІ стадії, ГХ ІІ стадії у поєднані з ХГМА, ХГПА, ЦП (r=+0,45;+0,56;+ 0,64;+0,68;+0,71;p<0,05), що підтверджує гіпотезу про залежність ступеня розвитку гіпертрофії ЛШ від рівня активності реніну у сироватці крові.

Негативна кореляційна залежність спостерігалася між активністю реніну та ФВ і V_CF у хворих на ГХ І стадії (r=-0,26;-0,28;p>0,05), ГХ ІІ стадії (r=-0,38;-0,40;p<0,05), ГХ ІІ стадії з ХГМА (r=-0,44;-0,46;p<0,05), ГХ ІІ стадії з ХГПА (r=-0,45;-0,48;p<0,05), що може свідчити про зниження скоротливої властивості міокарда ЛШ під впливом змін концентрації реніна у сироватці крові. Виявлені зміни ММЛШ у залежності від концентрації інсуліна у сироватці крові у хворих на ГХ ІІ стадії (r=+0,43;p<0,05), ГХ ІІІ стадії (r=+0,54;p<0,05), ГХ ІІ стадії з ХГМА та ХГПА (r=+0,48;+0,52;p<0,05), ГХ ІІ стадії з ЦП (r=+0,62;p<0,05).

Збільшення концентрації інсуліну у сироватці крові може бути обумовлено порушенням його метаболізму у печінці, що викликає розвиток інсулінрезистентності та розлад усіх видів обміну з підвищенням маси тіла, а також структурно-функціональні зміни у міокарді.

Таблиця 2. Показники гормонального статусу (М±m) у хворих на ГХ ІІ стадії та у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з хронічними гепатитами та цирозом печінки

Виявлений вплив збільшення концентрації кортизолу у сироватці крові на ММЛШ у хворих на ГХ І, ІІ, ІІІ стадії, ГХ II стадії у поєднані з ХГМА, ХГПА, ЦП (r=+0,45;+0,53;+0,64;+0,62;+0,66;+0,71; р<0,05), свідчить про сповільнення пристосувальної реакції організму внаслідок порушення метаболізму кортизола у печінці. Підвищення концентрації естрадіолу у сироватці крові супроводжувалось збільшеням ММЛШ у хворих на ГХ І, ІІ, ІІІ стадії, ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА, ХГПА, ЦП (r=+0,38;+0,40;+0,45;+0,43;+0,45;+0,52; р<0,05). Відомо, що в-ендорфіни спроможні впливати на психічний статус, стимулювати секрецію багатьох гормонів, регулювати обмінні процеси та змінювати стан ССС. Підвищення вмісту в-ендорфінів у сироватці крові здійснювало прямий вплив на УО у хворих на ГХ І, ІІ, ІІІ стадії, ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА, ХГПА, ЦП (r=+0,32;+0,38;+0,47;+0,43;+0,48;+0,53; р<0,05), та негативний вплив на ФВ у хворих на ГХ І, ІІ, ІІІ стадії, ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА, ХГПА, ЦП (r=-0,36;-0,40;-0,48;-0,45;-0,49;-0,61; р<0,05), що може бути пов'язано з пригніченням функціональної активності печінки.

Кореляційний зв'язок адаптаційних гормонів з окремими геометричними параметрами міокарда ЛШ збільшувався прямо пропорційно стадії ГХ та особливо при поєднанні ГХ з ХЗП. Слід визначити, що печінка відіграє важливу роль в розладах гуморальних механізмів регуляції ССС, її функціональні зміни сприяють ремоделюванню міокарда ЛШ у хворих на ГХ. Наявність супутніх ХЗП у хворих на ГХ може бути прогностично несприятливим фактором, який стимулює структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ.

Перебіг ГХ був тісно пов'язаний з метаболічними порушеннями, які проявлялися дисліпопротеїдемією, змінами толерантності до глюкози та реологічних властивостей крові, з різним ступенем вираженості в залежності від стадії захворювання та супутніх ХЗП. При фенотипуванні гіперліпопротеїдемій (ГЛП), за класифікацією ВООЗ, у хворих на ГХ І стадії у 68,4% випадків встановлений І тип і у 31,6% - ІІА тип ГЛП. У хворих на ГХ ІІ стадії у 26,4 % випадків виявлений І тип, у 34,6% випадків - ІІА тип, у 21,5% - ІІВ тип, у 17,6 % - IV тип ГЛП. У хворих на ГХ ІІІ стадії у 17,4% випадків встановлений І тип, у 26,1% - ІІА тип, у 34,8% - ІІВ тип, у 21,7% - IV тип ГЛП. У хворих на ХГМА у 72,7 % випадків виявлений І тип і у 27,3% - ІІА тип. У хворих ХГПА у 63,1 % випадків діагностований І тип , у 36,9% - ІІА тип. У хворих на ЦП у 61,1 % виявлений І тип, у 27,8% - ІІА тип, у 11,1 % - ІІВ тип ГЛП. У хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА у 38,1 % випадків встановлений І тип, у 36,4 % випадків - ІІА тип, у 23,8 % випадків - ІІВ тип ГЛП. У хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГПА у 13,7 % випадків виявлений І тип, у 36,4 % - ІІА тип, у 31,7% випадків - ІІВ тип, у 18,2 % випадків - IV тип ГЛП. У хворих на ГХ стадії з ЦП у 15,4 % випадків - визначений І тип, у 26,9% - ІІА тип, у 34,6 % - ІІВ тип і у 23,1 % - ІV тип ГЛП. Характер і вираженість порушень ліпідного обміну залежать від фенотипа дисліпопротеїдемії (Целуйко В.Й., 2003).

Слід зауважити, що розвиток дисліпопротеїдемії при ГХ та ГХ у поєднанні з ХЗП може бути пов'язаний з порушенням функціонального стану печінки. Розвиток гіперхолестеринемії, певно, обумовлений порушенням естерифікаційної функції печінки, гіпертригліцерідемія є наслідоком збільшення синтезу ТГ у печінці із продуктів розщеплення вуглеводів та жирних кислот, а також внаслідок зниження активності постгепаринової ліпопротеїдліпази, яка здійснює розщеплення ТГ, що входять до складу ЛПДНЩ. Встановлено, що функціональний стан печінки порушується раніше, ніж виникають макроскопічні атеросклеротичні зміни у судинах (А.М. Климов, 1999). Порушення ліпідного обміну у хворих на ГХ знаходилося в тісному взаємозв'язку із структурно-функціональними змінами міокарда ЛШ. Збільшення вмісту ЗЛ у сироватці крові у хворих на ГХ І стадії чинило прямий вплив на зміни показників КСО, КДО, УО, ММЛШ, ІММЛШ (r=+0,30;+0,38;+0,34;+0,37;+0,55;р<0,05), який збільшувався у хворих на ГХ ІІ стадії (r=+0,33;+0,41; +0,36;+0,44; +0,59;р<0,05) та особливо у хворих на ГХ ІІІ стадії (r=+0,37;+0,48;+0,55;+0,59;р<0,05)та у хворих на ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА (r=+0,34;+0,42;+0,37;+0,45;+0,61;р<0,05), з ХГПА (r=+0,35;+0,44; +0,38;+0,47;+0,62;р<0,05) та ЦП (r=+0,36;+0,48;+0,42;+0,61;+0,59;р<0,05), що може бути обумовлено прогресуваням порушення метаболічних процесів у міокарді. Встановлено негативний кореляційний зв'язок між концентрацією ЗЛ у сироватці крові та ФВ у хворих на ГХ І, ІІ, ІІІ стадії, ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА, ХГПА, ЦП (r=-0,51;-0,55;-0,59;-0,57;-0,59;-0,64;р<0,05), а також між ЗХС та ФВ у цих групах хворих (r=-0,65;-0,71;-0,68;-0,74;-0,85;р<0,05). Відомо, що регуляція біосинтезу холестерину здійснюється шляхом зміни синтезу та активності в-гідрокси-в-метилглутаріл-КоА-редуктази у печінці та порушується при її ураженні (Полякова К.Д., 1977). Встановлений також прямий вплив збільшеної концентрації ХС ЛПНЩ на окремі параметри міокарда (КСО, КДО, УО, ММЛШ, ІММЛШ) у хворих на ГХ І стадії (r=+0,51;+0,59;+0,52;+0,58;+0,78;р<0,05), ГХ ІІ стадії (r= +0,53; +0,61; +0,54; +0,62 ;+0,81; р<0,05), ГХ ІІІ стадії (r= +0,56; +0,63; +0,57; +0,67; +0,52; р<0,05), ГХ ІІ стадії у поєднані з ХГМА (r=+0,54;+0,61;+0,53;+0,62;+0,64;р<0,05), з ХГПА (r=+0,56;+0,63; +0,55;+0,64; +0,65;р<0,05) та з ЦП (r=+0,58;+0,66;+0,58; +0,67;+0,59; р<0,05). Негативний кореляційний зв'язок виявлений між рівнем ХС ЛПВЩ у сироватці крові та КДО, УО, ММЛШ, ІММЛШ і хворих на ГХ І стадії (r=-0,52;-0,63;-0,34;-0,31;р<0,05), ГХ ІІ стадії (r=-0,53;-0,64;-0,35;-0,34;р<0,05), ГХ ІІІ стадії (r=-0,56;-0,66;-0,38;-0,36;р<0,05). ГХ ІІ стадії у поєднанні з ХГМА (r=-0,55;-0,67;-0,38;-0,37;р<0,05), з ХГПА (r=-0,56;-0,69;-0,41;-0,40;р<0,05) та з ЦП (r=-0,57;-0,73;-0,48;-0,39;р<0,05). У хворих цих груп спостерігався позитивний кореляційний зв'язок між рівнем ХС ЛПВЩ та ФВ (r=+0,36;+0,44;+0,54;+0,46;+0,58;+0,63;р<0,05). Як відзначено, зміни вмісту ліпопротеїдів у сироватці крові у хворих на ГХ, викликали негативний вплив на зміни геометричних параметрів міокарда ЛШ, які зростали при поєднанні ГХ з ХЗП. Відомо, що частинки ЛПВЩ приймають участь у переносі ХС із тканин у печінку з затримкою розвитку атеросклеротичного ураження ССС, а ХЗП викликають порушення цих процесів, що стимулює розвиток атерогенезу та викликає зміни міокарда з порушенням його систолічної та діастолічної функції.

Метаболічні порушення у обстежених хворих проявлялися вірогідним (р<0,05) підвищенням вмісту вільних (Х, ДХ), кон'югованих (ГХДХ+ГДХ, ТХ, ГХ) та суми жовчних кислот у сироватці крові, які зростали при поєднанні ГХ з ХЗП. Порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот, а також зміни співвідношення вільних та кон'югованих жовчних кислот у сироватці крові відображають порушення холеретичної функції печінки, що викликає порушення утворення ліпідного комплексу, який є головною транспортною формою фосфоліпідів та несприятливим фактором, що викликає ушкоджуючу дію на тканини печінки та холангіоли. Підвищення рівня жовчних кислот у сироватці крові може бути пов'язане з посиленням трансформації холестерину у жовчні кислоти, що стимулює розвиток дисліпопротеїдемії та відображає пригнічення функціонального стану печінки (А.М. Климов, 1999).

Встановлений позитивний кореляційний зв'язок між вмістом холевої, дезоксіхолевої, суми жочних кислот у сироватці крові та КСО, КДО, УО, ММЛШ, ІММЛШ (r=+0,36;+0,68;p<0,05) у хворих на ГХ та ГХ у поєднанні з ХЗП, а також негативний кореляційний вплив концентрації холевої, дезоксіхолевої, суми жовчних кислот на показники ФВ (r=-0,32;-0,55;p<0,05) у цих хворих, що може свідчити про негативний вплив підвищення концентрації жовчних кислот у сироватці крові на функціональний стан печінки та міокарда.

Метаболічні розлади у хворих на ГХ супроводжувалися прогресуванням змін вуглеводного обміну, що проявлялося вірогідним (p<0,05) збільшенням вмісту глюкози натщесерце, після навантаження, глікозильованого гемоглобіну (НbA1c) у сироватці крові в залежності від стадії ГХ та її поєднання з ХЗП. Підвищення глікозильованого гемоглобіна, напевно, може бути викликане інсулінрезістентністю, що супроводжується порушенням захоплення глюкози периферичними тканинами з підвищенням її рівня у сироватці крові. Слід вважати, що інсулінорезистентність є наслідком дисфункції гормонального статусу з підвищенням активності кортизолу (Bjorntorp P., 1998).

Виявлено позитивний кореляційний зв'язок між рівнем глікемії і глікозильованого гемоглобіну з показниками ММЛШ у хворих на ГХ та при її поєднанні з ХЗП (r=+0,45;+0,69;+0,38;+0,59;p<0,05) та негативну кореляцію між рівнем глюкози і глікозильованого гемоглобіну з ФВ (r=-0,32;-0,45;-0,33;-0,51;р<0,05), які змінювалися в залежності від стадії ГХ та активності патологічного процесу при ХЗП. Рівень глюкози у крові регулює ЦНС, і залежить він від впливу гормональних факторів та функціонального стану печінки, що можуть викликати розвиток гіперглікемії, яка тісно пов'язана з розладом процесів глікогенезу, гліколізу, глюконеогенезу у організмі. Порушення вуглеводного обміну у хворих на ГХ з ХЗП впливало негативно на кардіогемодинаміку. Метаболічні порушення у обстеженних хворих проявлялися також вірогідним (p<0,05) підвищенням показників протромбінового індексу, часу рекальціфікації, загального фібриногену та зниженням фібринолітичної активності у сироватці крові, які змінювалися у залежності від стадії ГХ та наявності ХЗП. Якщо брати до уваги, що такі фактори, як фібриноген, протромбін, акцелирін, проконвертин утворюються у печінці, а більшість коагуляційних агентів відносяться до глобулінів, які синтезуються у печінці, то можна відзначити закономірність порушення процесів гемокоагуляції в залежності від активності патологічного процесу у печінці. Підвищення загального фібриногену у хворих на ХЗП може бути викликане активацією систем ДНК та РНК паренхіми печінки та клітин ретикуло-ендотеліальної системи, які призводять до порушення біосинтетичної функції печінки (Комаров Ф.І. та співавтори, 2001). Встановлений позитивний кореляційний зв'язок між рівнем загального фібриногену у сироватці крові та ММЛШ у обстежених хворих (r=+0,32;+0,52;p<0,05), а також негативний кореляційний зв'язок між рівнем фібринолітичної активності та КДО, ММЛШ (r=-0,43;-0,60;-0,47;-0,65;р<0,05), може свідчити про тісний зв'язок між змінами реологічних властивостей крові та структурно-функціональними змінами міокарда ЛШ.