Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики

2,3±0,19

1,4±0,10

<0,001

ІІІ тип

3,2±0,22

2,5±0,20

НД

Встановлено, що в підгрупі хворих з вихідними І і ІІ типами діастолічної дисфункції відбулася регресія гіпертрофії, про що свідчать зменшення індексу маси міокарда ЛШ на 23% і товщини його стінки на 22,5%. Це супроводжувалося значним покращанням як циркулярної, так і поздовжньої скоротливої здатності: збільшилася ФВ ЛШ, підвищилася швидкість S_m. Одночасно змінилася на краще діастолічна функція ЛШ: достовірно знизився коефіцієнт Е/E_m, поліпшився функціональний клас за NYHA.

Однак, у підгрупі хворих з вихідним ІІІ типом діастолічної дисфункції у віддаленому періоді зворотне ремоделювання ЛШ не відбулося і не поліпшилися показники як систолічної, так і діастолічної функції. Відзначено достовірну позитивну динаміку лише швидкості S_m, яка збільшилася з 5,1±1,3 см/с до 6,6±0,9 см/с (р<0,05). Функціональний клас за NYHA у цій підгрупі хворих зменшився, однак недостовірно. Малий термін нагляду за хворими після операції не дає можливості робити висновки про вплив важкої доопераційної діастолічної дисфункції ЛШ на смертність у віддаленому періоді, однак про це непрямо свідчить відсутність регресії гіпертрофії і суттєвого поліпшення функціональних показників.

Таким чином, після успішного протезування АК у віддаленому періоді не наступає регресія гіпертрофії і поліпшення скоротливої здатності ЛШ, якщо перед операцією були виражені розлади діастолічної функції (ІІІ тип), тоді як при менш глибокій діастолічній дисфункції (І і ІІ типи) відбуваються сприятливі зміни. Тому ступінь діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на АС має прогностичне значення.

Тривале систолічне перевантаження ЛШ у хворих на АС неминуче призводить до легеневої гіпертензії, гіпертрофії ПШ і розладів його діастолічної функції. Проведено вивчення особливостей поздовжньої кінетики ПШ при АС і досліджено зв'язок виявлених змін з показниками гіпертрофії і діастолічної функції ЛШ у групі, яка складалася з 14 хворих. Площа аортального отвору в середньому становила 0,7±0,04 см², а піковий систолічний градієнт тиску - 67±2,8 мм рт.ст. У всіх обстежених виявлено значну гіпертрофію ЛШ (індекс маси міокарда 174±7,2 г/м²) зі збереженою систолічною функцією (ФВ 62±9,8%).

Таблиця 6 Показники допплерівського аналізу діастолічної функції лівого і правого шлуночків у хворих на аортальний стеноз

Згідно з отриманими даними, трансмітральний потік у всіх хворих був характерним для діастолічної дисфункції ЛШ (табл. 6): мала швидкість хвилі Е, низьке співвідношення Е/А, довший час сповільнення ранньо-діастолічного потоку DTE і триваліший період IVRT. Встановлено, що подібні зміни також стаються у ПШ, про що свідчать як характер транстрикуспідального потоку, так і його кількісні параметри: швидкість Е ранньо-діастолічного наповнення ПШ достовірно нижча, ніж у контрольній групі, співвідношення Е/А менше, інтервал DTE довший, а період IVRT триваліший. З'ясовано, що діастолічні процеси в обох шлуночках змінюються паралельно, про що свідчать достовірні кореляційні зв'язки допплерівських показників наповнення ЛШ і ПШ, а саме Е (r=+0,46; p<0,01), співвідношення E/A (r=+0,42; p<0,05), інтервалу DTE (r=+0,52; p<0,01). У хворих на важкий АС змінюються не лише параметри транстрикуспідального наповнення ПШ, а й його поздовжня діастолічна кінетика. В обстежених пацієнтів порівняно з контрольною групою значно вища швидкість A_m (відповідно 26±1,2 см/с і 15±2,0 см/с; р<0,01), менше співвідношення E_m/A_m (відповідно 0,69±0,052 і 1,28±0,071; р<0,001), довший інтервал DTE_m (відповідно 129±8,5 мс і 101±9,8 мс; р<0,05) і значно триваліший період IVRT_m (відповідно 72±7,4 мс і 10±5,4 мс; р<0,001). У той же час, із систолічних показників поздовжньої кінетики ПШ лише період СТ_m виявився достовірно довшим, ніж у здорових (відповідно 306±5,6 мс і 274±11,5 мс; р<0,05). Всупереч очікуванню, швидкість поздовжнього руху стінки ПШ S_m практично не відрізнялася від норми (відповідно 15±1,2 см/с і 14±1,6 см/с), так само як і період PCT_m (відповідно 90±30,2 мс і 85±26,1 мс). Крива ТІД поздовжньої кінетики ПШ у хворих на важкий АС дістає характерний вигляд, який чітко відрізняється від нормального і вказує на розлади діастолічного наповнення: хвиля E_m стає значно нижчою, ніж хвиля A_m і одночасно подовжуються періоди DTE_m і IVRT_m.

Виявилося, що у хворих на АС ТІД-показники розслаблення і податливості стінки ПШ пов'язані зі ступенем гіпертрофії ЛШ і не корелюють з площею отвору чи градієнтом тиску на АК. Проведений кореляційний аналіз засвідчив, що з усіх показників, які характеризують ступінь АС тільки індекс маси міокарда ЛШ виявив зворотний зв'язок середньої сили з величиною правошлуночкового міокардіального співвідношення E_m/A_m (r= - 0,68; p<0,01) і прямий зв'язок слабшої сили з періодом ізоволюметричного розслаблення IVRT_m (r=+0,38; p<0,05).

Результати проведеного дослідження дозволяють відтворити послідовність адаптаційних змін у міокарді обох шлуночків у хворих на АС: систолічне перевантаження ЛШ > концентрична гіпертрофія ЛШ > діастолічна дисфункція ЛШ > підвищення тиску в легеневих венах > легенева гіпертензія > діастолічна дисфункція ПШ. Таким чином, розлади діастолічної функції ПШ виникають у відповідь на діастолічну дисфункцію ЛШ, а тому, як показав проведений аналіз, корелюють між собою.

Дослідження ультразвукових показників, здатних передбачити легеневу гіпертензію при АС, проведено у групі з 42 пацієнтів, які послідовно поступили на хірургічне лікування. У всіх хворих виявлено високий систолічний градієнт тиску (в середньому 67±8,2 мм рт.ст.) і малу площу аортального отвору (0,7±0,04 см²). У 16 осіб (38%) була легенева гіпертензія. Систолічний тиск у ПШ коливався від 24 до 72 мм рт.ст. (38±8,8 мм рт.ст.).

Проведено порівняльне вивчення ЕхоКГ-показників у пацієнтів з нормальним і підвищеним тиском у ПШ, для чого їх розділено на дві групи (табл. 7). У групу А ввійшли 26 хворих з нормальним тиском у ПШ (до 40 мм рт.ст.), а в групу Б - 16 хворих з підвищеним тиском (40 мм рт.ст. і вище).

Таблиця 7 Ехокардіографічні показники у хворих на аортальний стеноз залежно від наявності легеневої гіпертензії

Кількісні параметри, які характеризують ступінь стенозування АК, в обох групах практично не відрізнялися між собою. Не було достовірних відмінностей між групами порівняння і за індексом маси міокарда ЛШ, а також за ФВ ЛШ. Не виявлено лінійного кореляційного зв'язку між тиском в легеневій артерії та площею аортального отвору (r= -0,19), середнім градієнтом тиску на АК (r= -0,12), ФВ ЛШ (r= -0,22). Проте, індекс маси міокарда ЛШ прямо корелював з величиною тиску в ПШ (r= +0,62, p<0,01). У хворих з легеневою гіпертензією ступінь відносної МН достовірно вищий, розмір лівого передсердя більший, період DTE коротший, співвідношення Е/А вище, ніж у випадках з нормальним тиском у ПШ.

Багатоваріантний логістичний регресійний аналіз дозволив виділити комплекс незалежних показників, які передбачають наявність легеневої гіпертензії з чутливістю 85% і специфічністю 92%. До цього комплексу входять такі три групи неінвазивних ЕхоКГ ознак: 1) помірна або виражена МН (RR=8,1) і розширення лівого передсердя понад 48 мм (RR=7,3); 2) рестриктивний тип діастолічного трансмітрального потоку (Е/А>2, RR=6,2 і час сповільнення ранньо-діастолічного потоку DTЕ<120 мс, RR=8,9); 3) рестриктивний тип діастолічного наповнення ПШ (Е/А>1,6, RR=6,8 і час сповільнення хвилі Е <150 мс, RR=7,4). Таким чином, у хворих з вираженим стенозом АК легенева гіпертензія є наслідком глибокої діастолічної дисфункції ЛШ рестриктивного типу із значним підвищенням кінцево-діастолічного тиску в ньому, а також функціональної МН з дилатацією передсердя.

Можливості виявлення легеневої гіпертензії з використанням методики ТІД досліджено у 17 хворих на МС. В основу цієї частини дослідження лягла гіпотеза про те, що період ізоволюметричного розслаблення ПШ повинен збільшуватися в тому випадку, коли зростає різниця між тиском у ПШ і правому передсерді, бо тоді подовжується тривалість розслаблення стінки шлуночка до моменту відкриття трикуспідального клапана і поступлення в нього крові з правого передсердя. Проведене дослідження підтвердило цю гіпотезу, довівши, що показник IVRT_m прямо і сильно корелює з величиною правошлуночкового тиску.

Проаналізовано ТІД-показники кінетики ПШ залежно від наявності легеневої гіпертензії. Систолічний градієнт тиску на трикуспідальному клапані коливався від 16 до 81 мм рт.ст. У першу групу ввійшли 8 хворих з нормальним тиском у ПШ (20±1,2 мм рт.ст.), а в другу групу - 9 хворих з легеневою гіпертензією (54±4,2 мм рт.ст.). Групи порівняння достовірно відрізнялися між собою лише за трьома показниками: періодом IVRT_m (32±2,8 мс і 56±3,6 мс; р<0,001); величиною швидкості A_m (0,14±0,016 м/с і 0,23±0,013 м/с; р<0,01); а також співвідношенням E_m/A_m (1,28±0,062 і 0,70±0,044; р<0,001). Виявлене збільшення швидкості A_m і знижене співвідношення E_m/A_m у групі хворих з легеневою гіпертензією є свідченням діастолічної дисфункції ПШ.

Встановлено, що значення IVRT_m більше ніж 40 мс в якості показника легеневої гіпертензії має чутливість 89%, специфічність - 75%, позитивне передбачувальне значення - 80%, а негативне передбачувальне значення - 86%. Лінійний кореляційний аналіз показав, що амплітудні показники правошлуночкової тканинної допплерограми (S_m, E_m, A_m) не виявили достовірного зв'язку із градієнтом тиску на трикуспідальному клапані. Проте інтервальний показник IVRT_m тісно корелює з цим градієнтом: r=+0,85 (p<0,05). Отже, ТІД-показник IVRT_m не лише вказує на наявність легеневої гіпертензії, а й відображає її ступінь (рис. 1).

Рис. 1. Взаємозв'язок тривалості періоду ізоволюметричного розслаблення стінки правого шлуночка і градієнту тиску на трикуспідальному клапані.

Вперше у хворих на МС допплерівським методом за допомогою ЧС ЕхоКГ досліджено коронарний кровоплин з визначенням його кількісних параметрів і фазності, а також проведено їх порівняння з аналогічними показниками у хворих на АС, при якому інший характер гемодинамічного перевантаження серця. Виявлено, що коронарний кровоплин у хворих на МС і на АС суттєво відрізнявся від нормального як за амплітудою систолічного і діастолічного компонентів, так і за їх тривалістю, внаслідок чого графіка коронарної допплерограми в передній міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії мала різний вигляд. У випадках АС не лише зменшувалася систолічна фаза і збільшувалася діастолічна, а й пропадав або навіть діставав зворотний напрямок ранньо-систолічний потік і зміщувався пік його швидкості до кінця систолічного періоду настільки, що обидві фази зливалися і зникав проміжок між ними.

Вивчення кількісних значень коронарних швидкостей і швидкісно-часових інтегралів в різні фази серцевого циклу у хворих на МС, АС і в контрольній групі дозволило виявити суттєві відмінності між цими групами. Швидкість діастолічного потоку у хворих на МС порівняно з контролем достовірно вища (відповідно 0,570,124 м/c і 0,380,101 м/c; р<0,05), а решта показників (максимальна швидкість систолічного потоку і швидкісно-часові інтеграли) не відрізнялися. Однак, порівняно з хворими на АС у випадках МС достовірно нижчі як пікова систолічна (відповідно 0,270,080 м/с і 0,430,171 м/с; р<0,01), так і пікова діастолічна (відповідно 0,570,124 м/с і 0,950,291 м/с; р<0,001) швидкості. Також при МС значно менший швидкісно-часовий інтеграл діастолічного потоку, який краще характеризує об'єм діастолічного кровопостачання міокарда (відповідно 0,1150,052 м і 0,1690,039 м; р<0,05). Таким чином, у випадку МС і АС за допомогою черезстравохідної допплерографії коронарного потоку в басейні передньої міжшлуночкової артерії виявлено особливості, зумовлені адаптацією коронарного русла до потреб перевантаженого міокарда.

Кількісні показники коронарного потоку у хворих на різних стадіях МС відрізняються. Проведено вивчення взаємозв'язку таких характеристик важкості клапанного ураження, як площа мітрального отвору, середній трансмітральний діастолічний градієнт тиску, розмір ЛП і тиск у ПШ із показниками коронарного кровоплину. Виявлено, що систолічні показники (Vs i VTIs) виявляють достовірний обернений кореляційний зв'язок середньої сили з тиском у ПШ: відповідно r= -0,45 і r= -0,47 (p<0,05). Іншими словами, систолічний потік у передній міжшлуночковій артерії тим слабший, чим вищий тиск у ПШ. Проте показники діастолічного потоку з тиском у ПШ не корелювали, хоча площа мітрального отвору обернено пов'язана з діастолічним швидкісно-часовим інтегралом (r = -0,56; p<0,01).

Встановлено, що на відміну від АС у хворих на МС пропорційно збільшуються показники коронарного потоку як в діастолічну, так і в систолічну фази. Про це свідчить досить тісний кореляційний зв'язок між систолічними і діастолічними швидкостями (r= +0,61; p<0,01) та швидкісно-часовими інтегралами (r= +0,82; p<0,001). Наявність миготливої аритмії не впливає на допплерівські параметри коронарного кровоплину. Виявлені нами і раніше не описані в літературі особливості потоку в передній міжшлуночковій артерії при МС можуть бути наслідком підвищених потреб перевантаженого ПШ, розладів функціональної взаємодії обох шлуночків та порушеннями розслаблення і наповнення ЛШ. Характер коронарної імпульсно-хвильової допплерограми у хворих на МС інакший, ніж у хворих на АС, тобто кровоплин в одному і тому ж коронарному басейні реагує по-різному на підвищення тиску у ЛШ при АС і на підвищення тиску у ПШ при МС.

У 9 хворих зі значним АС простежено динаміку показників коронарного потоку на різних етапах перебігу хвороби: до операції, через 1-30 місяців після протезування клапана і через 3-15 місяців після повторного обстеження, коли виникла протезна дисфункція. Доведено, що зміни гемодинамічного навантаження на ЛШ внаслідок протезування клапана, а згодом - внаслідок дисфункції клапанного протеза, зумовлюють пристосувальну реакцію коронарного кровоплину. До операції показники діастолічного кровоплину порівняно з контрольною групою були достовірно вищими: максимальна швидкість відповідно 0,98±0,29 м/c і 0,38±0,010 м/c (p<0,001), а швидкісно-часовий інтеграл - 0,171±0,039 м і 0,096±0,016 м (p<0,01). У той же час систолічні показники достовірно не відрізнялися. На переважання потоку у діастолічну фазу вказує низьке співвідношення систолічної і діастолічної швидкостей (S/D) до операції (0,28±0,006), тоді як у здорових осіб воно виявилося значно вищим (0,42±0,010; p<0,01). Такий перерозподіл коронарного кровопостачання можна пояснити посиленим систолічним напруженням стінки ЛШ.

Отримано докази зворотності пристосувальних реакцій коронарного русла при АС. Про це свідчать позитивні зміни після протезування АК з практичною нормалізацією потоку крові: швидкість Vd знизилася до 0,50±0,13 м/c, VTId зменшився до 0,093±0,014 м, а співвідношення S/D зросло до 0,38±0,009. Після виникнення дисфункції протеза відзначено негативну динаміку показників з перерозподілом потоку на користь діастоли: швидкість Vd знову підвищилася до 0,86±0,18 м/c, а VTId збільшився до 0,181±0,023 м. Відповідно знизилося співвідношення S/D до 0,28±0,014, тобто до рівня, який спостерігався до операції.

Проведений кореляційний аналіз показав, що вираженість повторних змін коронарного кровоплину відповідала ступеню клапанної дисфункції і гіпертрофії ЛШ. Так, систолічний градієнт тиску на протезі прямо корелював із показниками кровоплину в передній міжшлуночковій артерії: Vs (r=+0,94; P<0,01); VTIs (r=+0,89; P<0,01); Vd (r=+0,73; P<0,05); VTId (r=+0,69; P<0,05). Однак, співвідношення максимальних швидкостей систолічного і діастолічного потоків S/D зворотно корелювало з градієнтом тиску на протезі: r= -0,96; P<0,01. Це свідчить про те, що систолічна фаза коронарного кровотоку не посилюється паралельно зі збільшенням потреб міокарда через зростання позасудинних компресійних сил у стінці серця.

Таким чином, після хірургічної корекції АС наступає нормалізація показників коронарного кровоплину. Коли ж виникає дисфункція протезованого клапана, повторно розвиваються зміни, які нагадують ті, що були до операції. Вираженість цих порушень залежить від важкості клапанної дисфункції і ступеня гіпертрофії ЛШ. Виявлені зміни показників коронарного кровоплину внаслідок дисфункції протезованого АК раніше в літературі не описані.

Завдяки розвитку ультразвукових візуалізаційних технологій значно поліпшилася якість трансторакального зображання у складних для діагностики випадках, до яких належить ІЕ. Нами проведено аналіз відповідності доопераційних ЕхоКГ даних при цьому захворюванні, отриманих із застосуванням сучасних технологій зображання, тим анатомічним змінам, які виявлено під час хірургічних втручань у 173 хворих. При проведенні трансторакальної ЕхоКГ застосовували режим „другої гармоніки”. Стандартний протокол доповнювали додатковими ультразвуковими перетинами, які забезпечували оптимальну візуалізацію уражень.

Виявлена хірургами під час операції патоморфологічна картина в цілому співпадала з доопераційними ехокардіографічними знахідками. Однак у 20,8% випадків діагноз був неповним. Неповна оцінка анатомічних змін стосувалася таких ситуацій: 1) кількість вегетацій і їх локалізація (14 випадків); 2) виявлення парапротезних нориць (7 випадків); 3) наявність перфорацій стулок (6 випадків); 4) розпізнавання параклапанних абсцесів (5 випадків); 5) вегетації на ендокарді ЛШ (3 випадки); 6) ураження іншого клапана поза основним вогнищем (1 випадок). В останньому випадку несподіване і досить значне ураження МК стало причиною його незапланованого протезування. Частота неповного ЕхоКГ трактування статистично достовірно не відрізнялася між групами з ураженням мітрального чи аортального клапанів (22,5% і 19,8%; р>0,05), з нативними клапанами чи штучними (17,0% і 23,6%; р>0,05). Однак, достовірно частіше трактування виявилося неповним у випадках вторинного ІЕ, ніж первинного (30,2% і 9,8%; p<0,05). Причиною цього стали труднощі інтерпретації виявлених змін, у першу чергу вегетацій, на фіброзно змінених, звапнених чи деформованих стулках.

Особливо помітно проявили себе переваги черезстравохідної візуалізації перед трансторакальною у випадках абсцесів та інфекційних псавдоаневризм. Підчас хірургічного втручання в 11 оперованих виявлено параклапанні абсцеси (6%) і в 17 - псевдоаневризми (10%). Переважно патологічний процес захоплював АК (19 хворих), у 2 пацієнтів були уражені МК і АК одночасно. Аортальні парапротезні абсцеси виникли у 2 хворих. ЧС ЕхоКГ на доопераційному етапі проведена в 6 з 11 хворих з абсцесами, виявленими інтраопераційно, і в усіх випадках вони були правильно розпізнані. У той же час при трансторакальному обстеженні в жодного з них абсцес не було виявлено. Із загальної кількості випадків внутрішньосерцевих абсцесів при трансторакальній ехокардіографії їх було візуалізовано лише у 2 випадках (18%). У трьох інших випадках, коли не проводили ЧС ЕхоКГ, абсцеси були випадковою знахідкою на операції, що ускладнило її виконання.

Інфекційні псевдоаневризми виявлено в 5 випадках на фіброзному кільці АК, у 3 випадках - в основі передньої стулки МК, ще у 3 випадках - у верхній частині міжшлуночкової перегородки. У 5 випадках до операції їх помилково трактували як абсцеси. У двох хворих псевдоаневризми мали особливо великі розміри (діаметром 4 см і 5 см), а їх правильна доопераційна діагностика допомогла оптимально спланувати хірургічну корекцію.

Про важливість своєчасної діагностики абсцесів та інфекційних псевдоаневризм і правильного вибору лікувальної тактики, зробленого на підставі ультразвукового обстеження, свідчать результати хірургічного лікування. За нашими даними госпітальна смертність у цих випадках становила 21%, тоді як у загальній групі хворих, яким проведено хірургічні втручання з приводу активного інфекційного ендокардиту, за цей період вона була значно нижчою - 8,7% (р<0,01). Наявність абсцесів впливала на спосіб імплантації клапанного протеза: у 5 випадках хірурги імплантували штучні клапани з частковою їх транслокацією, а в двох випадках було налагоджено постійну електрокардіостимуляцію. У цій підгрупі відзначено також високу частоту повторних операцій (18%) через виникнення паравальвулярних нориць чи рецидив інфекції. Четверо хворих з 5 повторно оперованих мали на першій операції абсцеси аортального кільця, а один - псевдоаневризму. В інших 4 пацієнтів виникли біляклапанні нориці, які не вимагали повторного втручання, а в двох хворих ранній рецидив інфекції опанували масивною антибактеріальною терапією.

У 68 із 173 хворих, включених у цю частину дослідження, до хірургічного втручання проводилася як трансторакальна, так і ЧС ЕхоКГ, що дало можливість провести ретроспективну порівняльну оцінку чутливості обох методик у розпізнаванні характерних для ІЕ змін. Стандартом для порівняння слугували інтраопераційні знахідки. У 47 хворих з ендокардитом нативних клапанів чутливість трансторакальної методики виявилася 80,5%, а черезстравохідної методики - 95,7%, а в 21 хворого з протезним ендокардитом ці цифри становили відповідно 36,8% і 80,5%. Отже, згідно з результатами цього дослідження трансторакальна ЕхоКГ у хворих на ІЕ, незважаючи на значне поліпшення якості візуалізації, досягнутої завдяки впровадженню новітніх технологій, все-таки поступається можливостям черезстравохідного обстеження і не може замінити його.

ЧС ЕхоКГ на нашу думку не повинна обмежуватися обстеженням самого лише серця чи грудного відділу аорти, а доповнюватися скенуванням середостіння. Такий висновок випливає з аналізу тих випадків, коли у хворих з підозрінням на ІЕ у задньому середостінні було виявлено злоякісні пухлини, прилягаючі до серця: в одному випадку - лімфому Годжкіна з конгломератом патологічно змінених лімфатичних вузлів (не виявлену при рентгенологічному обстеженні), в іншому - велику фібросаркому. В обох хворих діагноз згодом був верифікований за допомогою КТ, МРТ та гістологічного дослідження біоптатів. Однак, черезстравохідна ехографія забезпечила додаткову цінну інформацію про величину пухлини і її розміщення стосовно інших структур.

Проведено дослідження можливостей візуалізаційних методів у розпізнаванні дисфункції протезованих клапанів серця. Згідно з нашими даними частка обстежень з приводу дисфункції клапанних протезів в загальній кількості ЧС ЕхоКГ становить 17%. Більшість цих хворих перенесли операцію заміни клапана не давніше, як рік тому, а 44% - до 4 місяців. Клінічний стан пацієнтів був досить серйозним, адже 71% з них було віднесено до ІІІ і IV функціональних класів за NYHA, а ФВ ЛШ в 69% обстежених не перевищувала 40% (в середньому 42±3,8%). Саме тому основні скарги більшості хворих були пов'язані з наростаючими проявами застійної серцевої недостатності. В усіх цих випадках поставало достатньо складне діагностичне завдання: виявити, чи причиною погіршення стану були незворотні зміни в міокарді, які виникли ще до операції внаслідок тривалого перевантаження (клапанна кардіоміопатія), чи розлади функції клапанних протезів.

Метод ЧС ЕхоКГ згідно з нашими даними має суттєві переваги перед іншими радіологічними методиками у виявленні причини дисфункції протезованих клапанів. Найчастіше (33% від усіх пацієнтів) розлади функції клапанних протезів виникали внаслідок ІЕ. Саме черезстравохідна методика дозволила з упевненістю виявити вегетації, які викликали часткову обструкцію отвору клапанного протеза. У нашій серії обстежень трансторакальна ЕхоКГ мала невелику діагностичну цінність, адже у 67% випадках не виявляла характерних ознак інфекційного ураження. Таке ж невелике значення для виявлення дисфункції протезованих клапанів, зумовленої ІЕ, має флюороскопічне обстеження, яке дозволило лише у 2 із 7 обстежених відзначити обмеження рухомості замикальних елементів. Таким чином, у хворих на ІЕ протезованих клапанів серця трансторакальне ультразвукове обстеження і/чи флюороскопія у значної частини не виявляють їх дисфункцію, а тому, на нашу думку, мусять бути доповнені черезстравохідною ЕхоКГ.

Крім наявності обтуруючих вегетацій, дисфункція клапанних протезів при ІЕ може мати інший механізм: блокування замикального елемента; довколапротезні фістули; відходження протеза від фіброзного кільця; тромбоз протеза. З'ясування цього механізму в усіх випадках вплинуло на вибір лікувальної тактики. Крім того, в аналізованій нами серії трапилися три випадки паравальвулярних абсцесів. Їх виявлення завдячує саме черезстравохідному методу і є показанням до термінового хірургічного втручання. Отримано переконливі свідчення того, що ЧС ЕхоКГ у випадках дисфункції клапанних протезів має суттєві переваги перед іншими методами візуалізації ще й тоді, коли необхідна оцінка ефективності медикаментозного лікування ІЕ, адже дає можливість стежити за регресією чи, навпаки, прогресуванням вегетацій, виникненням внутрішньосерцевих абсцесів та інших ускладнень, впливаючи на прийняття рішень.

Особливі діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли пацієнт звертається з наростаючими явищами ХНК, а при трансторакальному допплерівському обстеженні виявляють підвищені градієнти тиску на протезованому клапані. В аналізованій групі було 13 таких спостережень. Після проведення комплексного радіологічного обстеження, яке включало як ультразвукові, так і рентгенологічні методики, прийшли до висновку, що у 2 випадках причиною підвищеного градієнту був масивний тромбоз протезованого МК, у 2 випадках - панус, наростаючий на отвір клапанного протеза, у 4 випадках - невідповідність площі отвору протеза величині серцевого викиду („замалий протез”), у 5 випадках - неправильна інтерпретація допплерівських показників, отриманих трансторакальним методом („псевдодисфункція протеза”). Трансторакальна ЕхоКГ та флюороскопія у випадках тромбозу і паннуса давали подібні знахідки: високі швидкості потоку через клапани та обмеження рухомості рентгеноконтрастних замикальних дисків. Лише дані черезстравохідного обстеження дозволяли з'ясувати анатомічний субстрат дисфункції.

У 5 пацієнтів з дисковими протезами МК і високим градієнтом тиску ретельне вивчення функціонування клапанів, дозволило з'ясувати, що причиною цього був струмінь аортальної регургітації, спрямованої під протез МК. Цей феномен ми назвали „псевдодисфункцією” протезованого МК. У цих випадках під мітральним протезом зливаються два потоки наповнення ЛШ: мітральний черезпротезний і аортальний регургітаційний. Трансторакальна кількісна допплерографія у таких випадках давала хибний результат, аналізуючи показники змішаного діастолічного потоку. ЧС ЕхоКГ в усіх цих випадках зробила можливим прецизійний анатомо-функціональний аналіз діастолічних потоків, виявляючи їх взаємодію, а також дала чітке уявлення про анатомічні зміни АК, які зумовлювали саме такий, а не інакший напрямок регургітаційного струменя. Феномен „псевдодисфункції протезованого МК” внаслідок супутньої аортальної регургітації, спрямованої під мітральний протез, в літературі раніше не описаний.

Дані комплексного радіологічного обстеження у випадках дисфункції механічних клапанних протезів в основному співпали з інтраопераційними знахідками (14 випадків) чи патолого-анатомічною картиною під час автопсій (3 випадки). Діагностичні помилки не вплинули на вибір лікувальної тактики в жодному випадку і полягали у 2 випадках у недооцінці величини паравальвулярних фістул і в 1 випадку - в неправильному трактуванні причини високого градієнту тиску на АК, який, як виявилося на операції, був зумовлений панусом. Отримані результати переконують, що у випадках, коли клінічна картина свідчить про можливість дисфункції протезованого клапана, не варто обмежуватися трансторакальною ЕхоКГ, адже чутливість цього методу становить 54%, специфічність - 76%, позитивне передбачувальне значення - 72%, а негативне передбачувальне значення - 59%. Метод флюороскопії як простий і доступний спосіб оцінки механічних клапанних протезів, на наш погляд, має значення переважно для виявлення обмеженої рухомості замикальних дисків, однак не дозволяє розпізнати її причину.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який передбачає вироблення критеріїв ехокардіографічної діагностики та оцінки зворотності морфо-функціональної перебудови міокарда у відповідь на об'ємне і/чи систолічне перевантаження при КВС на підставі комплексного дослідження ультрасонографічних показників з врахуванням поздовжньої кінетики шлуночків. Порівняльне вивчення різних методик ехокардіографічного зображання дозволило оптимізувати розпізнавання морфологічних змін при окремих нозологічних одиницях, які викликають розлади функціонування нативних і протезованих клапанів і призводять до клапанної кардіоміопатії.

1. Показники поздовжньої систолічної кінетики ЛШ, визначені за допомогою ТІД, мають прогностичне значення для хворих на важку МН. Доопераційна пікова швидкість поздовжнього систолічного руху міокарда S_m, дозволяє передбачити розвиток чи прогресування дисфункції ЛШ у віддаленому періоді після операції. Значення S_m, яке в процесі нагляду за хворим на МН стало меншим за 10 см/с, обґрунтовує необхідність хірургічної корекції навіть тоді, коли немає скарг і традиційні показники (розміри чи об'єми ЛШ і його фракція викиду) є в допустимих межах.

2. Ступінь функціональної МН у хворих на ДКМП тісно пов'язаний з розладами циркулярної скоротливості і погіршенням поздовжньої систолічної кінетики міокарда, яке проявляється прогресуючим зниженням швидкості S_m і вкороченням тривалості періоду CT_m. Швидкість S_m досягає найнижчих значень у тих випадках, коли є особливо значна дилятація ЛШ з вираженою мітральною регургітацією. На відміну від „клапанної” МН, об'ємне перевантаження ЛШ при ДКМП не супроводжується посиленням його поздовжньої скоротливості.

3. У випадках хронічної АН зниження швидкості поздовжнього руху міокарда S_m і збільшення систолічних інтервальних показників PCT_m і СТ_m, а також їх співвідношення PCT_m/СТ_m, вказують на високу вірогідність незворотних змін у міокарді перевантаженого ЛШ, незважаючи на збережену ФВ і відсутність надмірної дилятації ЛШ. Швидкість S_m, яка не перевищує 9 см/с, з високою чутливістю і специфічністю дозволяє передбачити виникнення дисфункції ЛШ після хірургічної корекції вади. З метою своєчасності проведення операції з приводу АН і кращого довготривалого прогнозу необхідно стежити за динамікою цього ТІД-показника поряд із кінцево-систолічним розміром ЛШ і фракцією викиду.

4. Хворі на МН складають неоднорідну групу з різними анатомо-функціональними механізмами, відповідальними за дисфункцію клапана, і різними можливостями успіху хірургічної пластики з метою корекції вади. ЕхоКГ обстеження, яке проводиться за запропонованою методикою, дозволяє точно з'ясувати причину порушення замикальної функції і надійно оцінити можливість реконструктивного втручання, класифікуючи випадки за вірогідністю виконання пластики клапана на три групи (висока, середня, низька).

5. У всіх хворих на важкий АС зі зниженою ФВ ЛШ наступають порушення діастолічної функції, а в значної частини з них (39%) вони мають характер незворотних рестриктивних розладів (ІІІ тип). Протезування АК призводить до зворотного розвитку гіпертрофії і поліпшення функціональних показників ЛШ у віддаленому періоді, якщо перед операцією були помірні діастолічні розлади (І і ІІ тип), тоді як при значній діастолічній дисфункції (ІІІ тип) позитивні зміни переважно не відбуваються. Тому оцінка діастолічної функції гіпертрофованого ЛШ при АС повинна бути невід'ємною складовою ультразвукового обстеження серця при здійсненні диспансерного нагляду за хворими, адже дозволяє своєчасно розпізнати ту стадію хвороби, при якій зміни у міокарді можуть виявитися незворотними.

6. У випадках важкого АС методика ТІД дає можливість отримати важливі дані щодо функціонально-структурної перебудови не лише лівого, а й правого шлуночка, виявляючи зміни його поздовжньої систолічної і діастолічної кінетики. Розлади діастолічної функції ПШ проявляються значним підвищенням швидкості A_m, низьким співвідношенням пікових швидкостей раннього і передсердного рухів E_m/A_m, подовженням часу сповільнення ранньої діастолічної хвилі DTE_m і періоду IVRT_m. Поздовжня систолічна функція ПШ при АС зазнає менших змін, однак суттєво подовжується час скорочення СТ_m. ТІД-показники поздовжньої діастолічної кінетики ПШ не корелюють з його розміром і пов'язані зі ступенем гіпертрофії ЛШ, площею отвору АК чи систолічним градієнтом тиску.

7. У хворих на важкий АС передбачити легеневу гіпертензію дозволяє з високою чутливістю і специфічністю запропонований комплекс неінвазивних показників, який включає параметри, що характеризують діастолічну функцію обох шлуночків серця і вираженість функціональної МН: рестриктивний тип діастолічного трансмітрального наповнення ЛШ (Е/А>2 і DTЕ<120 мс); рестриктивний тип діастолічного транстрикуспідального наповнення ПШ (Е/А>1,6 і DTЕ<150 мс); мітральна недостатність 2+ і більше у поєднанні з розширенням ЛП понад 48 мм. Ехокардіографічні показники вираженої діастолічної дисфункції ЛШ, що призводить до підвищення тиску в правих відділах серця, повинні розцінюватися як окреме показання до хірургічної корекції вади, незалежно від нормальних показників систолічної функції ЛШ, навіть за відсутності скарг.

8. В якості альтернативного показника легеневої гіпертензії у хворих на МС може бути застосований період ізоволюметричного розслаблення правого шлуночка (IVRT_m), визначений методом ТІД. Його величина понад понад 40 мс з чутливістю 89% і специфічністю 75% вказує на наявність легеневої гіпертензії, а ступінь подовження цього періоду прямо корелює з величиною тиску в ПШ.

9. У формуванні клапанної кардіоміопатії відіграє роль адекватність коронарного кровопостачання перевантаженого міокарда. Зміни коронарного кровоплину залежать від ступеня гемодинамічних розладів. У хворих на АС відбувається перерозподіл потоку в передній міжшлуночковій артерії на користь діастолічної фази із достовірним збільшенням її швидкості і швидкісно-часового інтегралу. У хворих на МС посилюються обидві фази потоку пропорційно до підвищення тиску в ПШ і зменшення площі мітрального отвору. Коронарне русло зберігає свою здатність адаптуватися до підвищених потреб міокарда навіть при тяжкому АС. Показники коронарного кровоплину швидко і повно нормалізуються після усунення стенозу, а у випадку виникнення дисфункції клапанного протеза і повторного розвитку перевантаження шлуночка знову змінюються таким чином, що значно зростає інтенсивність діастолічного потоку.

10. Комплексне ехокардіографічне обстеження дає досить повну картину морфологічних змін, викликаних ІЕ. У тих випадках, коли діагностичний висновок виявився неповним (20,8%), інтраопераційні неочікувані знахідки були не суттєвими і переважно не впливали на хід операції. Незважаючи на значний прогрес візуалізаційних методик і запровадження новітніх технологій, трансторакальна ехокардіографія при ІЕ поступається своїми діагностичними можливостями черезстравохідному обстеженню і не може його замінити.

11. Хірургічне лікування ІЕ, ускладненого перивальвулярними абсцесами і псевдоаневризмами, що трапляються в 16% оперованих, пов'язане з більшою летальністю і частотою рецидивів. Рання активна хірургічна тактика, яка запобігає розповсюдженню в серці деструктивного інфекційного процесу, повинна опиратися на достовірні результати ультразвукового обстеження. Як показало проведене дослідження, найефективнішим шляхом вирішення проблеми своєчасної діагностики абсцесів та інфекційних псевдоаневризм є обов'язкове проведення ЧС ЕхоКГ усім без винятку хворим на ІЕ.

12. Прогресування явищ ХНК у хворих з протезами клапанів вимагає проведення диференційної діагностики між клапанною кардіоміопатією і дисфункцією протезів. Це завдання вдається вирішити, застосувавши комплекс радіологічних обстежень, який включає флюороскопію, трансторакальну і ЧС ЕхоКГ. Вирішальне значення для розпізнавання дисфункції протезованих клапанів має черезстравохідне обстеження, яке остаточно з'ясовує механізм дисфункції і дозволяє обґрунтувати вибір лікувальної тактики у переважної більшості пацієнтів.

Практичні рекомендації

У випадках КВС, при яких виникає об'ємне перевантаження ЛШ, з метою виявлення клапанної кардіоміопатії та своєчасного скерування на хірургічне лікування при здійсненні диспансерного нагляду за хворими рекомендовано стежити за динамікою швидкості систолічного руху міокарда S_m, визначеної методом ТІД. Величина S_m, яка при МН не перевищує 10 см/с, а при АН - 9 см/с, повинна розглядатися як показання до хірургічної корекції, навіть тоді, коли інші ЕхоКГ показники знаходяться в допустимих межах і відсутні скарги.

У хворих на важкий АС визначення типу діастолічної дисфункції можна рекомендувати з прогностичною метою. ІІІ тип дисфункції (рестриктивні розлади з високим кінцево-діастолічним тиском у ЛШ) є надійним критерієм, що вказує на таку стадію морфо-функціональної перебудови міокарда ЛШ, при якій відбуваються глибокі дегенеративні зміни, які не зникають після протезування клапана. Тому при здійсненні нагляду за хворими на АС необхідно стежити за динамікою не лише систолічної, а й діастолічної функції ЛШ.

З метою передбачення легеневої гіпертензії у хворих на АС, яка негативно відбивається на безпосередніх і віддалених результатах хірургічної корекції, у випадках, коли не можна оцінити тиск у ПШ за регургітаційним потоком, варто застосувати запропонований комплекс ЕхоКГ показників, який включає параметри діастолічної функції обох шлуночків серця і ступінь відносної МН.

Період ізоволюметричного розслаблення ПШ IVRTm, визначений методом ТІД, є чутливим показником легеневої гіпертензії, який корелює з її ступенем. Це дає підстави рекомендувати його для застосування у клінічній практиці як неінвазивний спосіб оцінки тиску в легеневій артерії, особливо корисний у тих випадках, коли його не вдається визначити іншими неінвазивними методами.

З метою виявлення причини МН та оцінки можливості відновної операції запропоновано запровадити розроблену схему ультразвукового дослідження, що передбачає послідовне вивчення органічних змін стулок, їх рухомості, функціонального стану ЛШ, визначення точної локалізації гіпермобільного фрагмента стулки, а випадки класифікувати за вірогідністю виконання пластики клапана на три групи (висока, середня, низька).

Проведення черезстравохідної ехографії не варто обмежувати обстеженням серця, а й проводити ультразвукове скенування середостіння, що дає можливість розпізнати об'ємні утвори, відповідальні за клінічні прояви, які стали підставою для ЧС ЕхоКГ, а також отримати додаткову інформацію про величину пухлини, її розміщення стосовно інших структур, проростання у камери серця тощо.

Своєчасне доопераційне розпізнавання абсцесів та псевдоаневризм при ІЕ може бути забезпечене лише обов'язковим раннім проведенням ЧС ЕхоКГ усім хворим, незважаючи на те, чи заплановано хірургічне втручання.

Питання диференційної діагностики клапанної кардіоміопатії і дисфункції клапанних протезів необхідно вирішувати, застосувавши комплекс радіологічних обстежень, який включає флюороскопію, трансторакальну і ЧС ЕхоКГ. Останній метод має вирішальне значення для з'ясування механізму дисфункції і вибору лікувальної тактики в переважної більшості пацієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Павлюк В.І., Іванів Ю.А. Діастолічна функція серця та її оцінка з допомогою доплерехокардіографії // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №1. - С. 61-64. (Автор особисто провів аналіз наукової літератури з методологічних проблем оцінки діастолічної функції серця).

2. Бабляк Д.Є., Іванів Ю.А., Даниляк Л.М., Стернюк Ю.М., Бабляк О.Д. Вроджений субаортальний стеноз, зумовлений наявністю додаткових мітрально-клапанних структур // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №2. - С. 80-83. (Автор особисто провів комплексне ЕхоКГ обстеження; зіставив результати ехокардіографії з хірургічними знахідками; визначив можливості неінвазивної діагностики субаортального стенозу внаслідок додаткових структур мітрального клапана).

3. Жарінов О.Й., Панасюк Є.М., Іванів Ю.А., Павлюк В.І. Механізми діастолічної дисфункції та їх оцінка допплерівським методом // Фізіологічний журнал. - 1997. - Т. 43, № 3-4. - С.130-133. (Автор брав участь в аналізі літературних даних, провів зіставлення ЕхоКГ даних з результатами інших досліджень).

4. Кулик Л.В., Процик І.С., Орел Ю.Г., Іванів Ю.А. Реконструктивні клапанозберігаючі операції при гострій розшаровуючій аневризмі аорти // Acta Medica Leopoliensia. - 1999. - №3. - С. 21-24. (Автор особисто провів та проаналізував дані черезстравохідної ЕхоКГ при гострій розшаровуючій аневризмі аорти; розробив ультразвукові критерії можливості клапанозберігаючого втручання).

5. Іванів Ю.А. Застосування другої гармоніки без контрастних засобів в ультразвуковій діагностиці захворювань серця // Променева діагностика, променева терапія. - 2001. - №1. - С. 57-59.

6. Іванів Ю.А. Залежність показників коронарного кровоплину від вираженості клапанного ураження у хворих вадами серця // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2001. - Вип. 9. - С. 128-130.

7. Іванів Ю.А., Бабляк Д.Є., Кулик Л.В., Аверчук В.Г., Поваляшко Л.П. Оцінка дисфункції протезованих клапанів серця за допомогою черезстравохідної ехокардіографії // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2001. - Вип. 9. - С. 131-133. (Аналіз літературних джерел з проблем діагностики дисфункції протезованих клапанів серця, всі флюороскопічні та ультразвукові дослідження, аналіз та зіставлення отриманих даних з результатами клінічних досліджень і хірургічними знахідками здійснені автором особисто).

8. Іванів Ю.А., Аверчук В.Г., Кулик Л.В. Значення черезстравохідної ехокардіографії в діагностиці інфекційного ендокардиту // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2002. - Випуск 10. - С. 82-84. (Особистий внесок автора: пошук та аналіз літературних даних з актуальних питань діагностики інфекційного ендокардиту; виконання усіх черезстравохідних досліджень та їх тлумачення; обґрунтування необхідності ранньої ЧС ЕхоКГ з метою своєчасного розпізнавання абсцесів і псевдоаневризм; зіставлення даних УЗД з хірургічними знахідками та аналіз розбіжностей).

9. Іванів Ю.А., Туркін О.С. Черезстравохідна ехокардіографія: переваги методу та показання до застосування // Променева діагностика, променева терапія. - 2002. - №3. - С. 47-51. (Автор особисто провів пошук літературних джерел з діагностичних можливостей ЧСЕхоКГ; відібрав ілюстративні клінічні випадки; обгрунтував можливості методу в дослідженні коронарного кровоплину і при невідкладних станах, підготував рукопис до друку).

10. Іванів Ю.А., Туркін О.С., Крюков Є.В. Moжливості тканинної імпульсної допплерографії в оцінці сегментарної поздовжньої кінетики міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією при різних типах лівошлуночкового ремоделювання // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. - 2002. - Випуск 14. - С. 111-120. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих результатів, підготував рукопис до друку).

11. Иванив Ю.А., Туркин А.С., Крюков Е.В. Возможности тканевой импульсной допплерографии в оценке сегментарной сократимости миокарда при стресс-эхокардиографии // Международный медицинский журнал. - 2002. - № 4. - С. 24- 28. (Особистий внесок автора: обґрунтував проведення комплексного дослідження сегментарної скоротливості ЛШ методом ТІД при стрес-тестах, брав участь в аналізі отриманих даних, підготував рукопис до друку).

12. Іванів Ю.А. Ультразвукові допплерівські показники коронарного кровотоку у хворих на мітральний стеноз // Український радіологічний журнал. - 2002. - Т. 10, № 4. - С. 371-374.

13. Орищин Н.Д., Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Саллам С. Застосування одномірної кольорової доплерехокардіографії для діагностики діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих з постінфарктним кардіосклерозом // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 1. - С. 102-106. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих результатів; провів зіставлення отриманих даних з результатами інших методів дослідження).

14. Іванів Ю.А. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка як основний предиктор легеневої гіпертензії у хворих важким аортальним стенозом // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2003. - Випуск 11. - С. 137-139.

15. Іванів Ю.А., Туркін О.С., Куркевич А.К. Тканинна імпульсна допплерографія: методика та клінічне застосування // Серце і судини. - 2003. - №2. - С. 94-100. (Автор особисто провів аналіз літературних даних, підібрав і оформив ілюстрації, підготував рукопис до друку).

16. Іванів Ю.А., Туркін О.С., Орищин Н.Д. Ехокардіографічна оцінка діастолічної функції лівого шлуночка // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ, 2003. - С. 58-62. (Автор брав участь в пошуку й аналізі літературних джерел, особисто сформував таблиці, виконав рисунки, підготував рукопис до друку).

17. Іванів Ю.А. Зміни допплерівських показників коронарного кровоплину при дисфункції протезованого аортального клапана // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. - Київ, 2003. - С. 165-167.

18. Туркін О.С., Іванів Ю.А. Динаміка фазово-швидкісних показників поздовжньої кінетики міокарда в нормі в осіб середнього віку за даними тканинної імпульсної допплерографії // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 5. - С.88-92. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготовці таблиць, підготував рукопис до друку).

19. Іванів Ю.А. Доопераційна діастолічна дисфункція лівого шлуночка і зворотний розвиток його гіпертрофії після хірургічної корекції важкого аортального стенозу // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2004. - Випуск 12. - С. 255 - 257.

20. Іванів Ю.А., Аверчук В.Г., Кулик Л.В. Перивальвулярні абсцеси і псевдоаневризми як ускладнення інфекційного ендокардиту // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2004. - Випуск 12. - С. 257 - 259. (Усі ультразвукові обстеження серця включно з черезстравохідною ЕхоКГ, зіставлення діагностичних даних з хірургічними знахідками, аналіз матеріалу і підготовка рукопису до друку проведені автором особисто).

21. Кулик Л.В., Процик І.С., Іванів Ю.А., Тимочко І.Ф., Ратич А.В., Аверчук В.Г., Федоришин І.М., Бабіч А.В., Яремчук І.Т. Реконструктивні втручання на мітральному клапані // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2004. - Випуск 12. - С. 291 - 293. (Автор особисто провів усі ЕхоКГ обстеження в динаміці лікування хворих, брав участь в аналізі отриманих результатів).

22. Oryszczyn N., Pawlyk S., Iwaniw J. Izolowane niescalenie miesnia lewej komory (Isolated left ventricular non-compaction) // Polski Przeglad Kardiologiczny. - 2004. - Vol. 6, № 4. - P. 461-464. (Особистий внесок здобувача: провів частину досліджень і брав участь в аналізі наукової літератури з проблеми діагностики некомпактності міокарда ЛШ).

23. Іванів Ю.А. Ультразвукова діагностика і прогностичне значення перивальвулярних абсцесів і псевдоаневризм при інфекційному ендокардиті // Променева діагностика, променева терапія. - 2004. - №2. - С. 5-7.

24. Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Орищин Н.Д., Аверчук В.Г. Морфологічні зміни в серці при інфекційному ендокардиті: порівняння ехокардіографічних даних з хірургічними знахідками // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т. 8, № 3-4. - С. 30-32. (Автор особисто провів аналіз наукової літератури, провів та систематизував дані комплексного ЕхоКГ обстеження, зіставив дані УЗД з хірургічними знахідками).

25. Іванів Ю.А. Можливість оцінки легеневої гіпертензії методом імпульсно-хвильової тканинної допплерографії у хворих на мітральний стеноз // Променева діагностика, променева терапія. - 2004. - №3. - С.19-21.

26. Іванів Ю.А. Можливості вивчення діастолічної функції правого шлуночка при аортальному стенозі методом імпульсної тканинної допплерографії // Український радіологічний журнал. - 2004. - Т. 12, № 4. - С. 363-366.

27. Іванів Ю.А. Можливості тканинної допплерографії у передбаченні дисфункціїї лівого шлуночка після хірургічної корекції важкої мітральної недостатності // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2005. - Випуск 13. - C. 231 - 233.