Гемодинамічні і імунологічні аспекти діастолічної серцевої недостатності різного генезу і методи її корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОЧУЄВА МАРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.12-008.46-07-092:[612.13+612.017]-085.22

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ГЕМОДИНАМІЧНІ І ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ДІАСТОЛІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ І МЕТОДИ ЇЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.11 - кардіологія

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, головний кардіолог МОЗ України, ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України”, завідувач відділом симптоматичних артеріальних гіпертензій, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Рудик Юрій Степанович, ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України”, завідувач відділом клінічної фармакології і фармакотерапії, м. Харків.

Захист відбудеться “25” січня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

Автореферат розісланий “ 13 ” грудня. 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) є пріоритетною медико-соціальною проблемою охорони здоров'я більшості країн світу, що пов'язано з її високими і безперервно зростаючими показниками захворюваності та поширеності (Амосова Е.Н. и соавт., 2004; Воронков Л.Г., 2004; Davis R.C. et al., 2000; Owan T.E. et al., 2005).

Важливою світовою тенденцією в даний час є висока поширеність хворих з ХСН зі збереженою систолічною функцією серця. За даними 12 популяційних досліджень, проведених в США, Данії, Великобританії, Іспанії, Швеції, Фінляндії, Нідерландах, від 40 до 71 % (в середньому - 54 %) хворих з ХСН мають збережену систолічну функцію серця з фракцією викиду (EF) лівого шлуночка (ЛШ) більше 50 % (Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Hogg К. et al., 2004). В переважній більшості випадків (92 %) збережена фракція викиду ЛШ у хворого з ХСН свідчить про наявність у нього діастолічного варіанту серцевої недостатності (СН) (Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Zile M.R. et. al., 2001). Втрачає переконливість думка про кращий прогноз хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ серця в порівнянні з прогнозом хворих з низькою фракцією викиду ЛШ: у ряді досліджень, проведених в 2006 році, істотних відмінностей в прогнозі смертності та загострення декомпенсації у хворих з ХСН при збереженій і зниженій фракції викиду ЛШ виявлено не було (Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Solomon S.D. et al., 2005; Aurigemma G.P., 2006; Bhatia R.S. et al., 2006).

Серед найпоширеніших причин діастолічної СН на перший план виступають артеріальна гіпертонія (АГ) з гіпертрофією ЛШ серця, ішемічна хвороба серця (ІХС) і рестриктивні кардіоміопатії, у тому числі при саркоїдозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і легенів (СЗ) і системної склеродермії (ССД), які мають гемодинамічним механізмом формування діастолічної СН безпосередньо діастолічну дисфункцію (ДД) ЛШ серця (Shabetai R., 2000; Launay D. et al., 2002; Molina V. et al., 2002; Riboldi P. et al, 2002). Поліетіологічність діастолічної СН вимагає вивчення взаємозв'язків ремоделювання серця з факторами пошкодження міокарду при різних нозологічних формах, що можливе тільки на стадії початкових проявів СН, оскільки “синдром ремодельованого серця” на пізніх етапах будь-якого ураження серцево-судинної системи відсовує роль етіологічних механізмів СН на другий план і самостійно детермінує якість життя і прогноз хворих з ХСН (Калюжин В.В. и соавт., 2006). Знання особливостей механізмів розвитку діастолічної СН при різних факторах пошкодження міокарду має велике значення для розробки патогенетично обґрунтованої диференційованої терапії хворих з діастолічним варіантом СН. Ефективність лікування, поза сумнівом, вище саме на початкових етапах розвитку СН, що вказує на важливість проведення досліджень діастолічної СН в умовах її початкових проявів (Вишневский В.И., 2001). Згідно імунозапальної концепції прогресування ХСН, висловлюються припущення щодо важливої ролі в регуляції інтенсивності процесів ремоделювання серця і судин імунозапальних факторів, які впливають як на апоптоз кардіоміоцитів, так і на еволюцію дисфункції ЛШ в цілому. Проте, молекулярно-клітинні механізми ремоделювання міокарду під впливом факторів імунного запалення залишаються мало вивченими і недостатньо зрозумілими (Жаринов О.И. и соавт., 1995; Арутюнов Г.П. и соавт., 2003; Бойцов С.А., 2005; Калюжин В.В. и соавт., 2006). Найбільший інтерес серед факторів імунного запалення представляють прозапальні цитокіни, вміст яких в плазмі крові хворих з ХСН, незалежно від її етіології, значно перевищує нормальні величини і тісно корелює з клінічною вираженістю ХСН (Henriksen P.A. et al., 2003; Jessup M. et al., 2003). Серйозну проблему для практичної кардіології представляє відсутність переконливих доказів збільшення тривалості життя хворих з діастолічним варіантом СН під впливом будь-якого специфічного лікування. Лише одиничні дослідження показали ефективність ряду лікарських засобів в лікуванні хворих з діастолічною СН. При цьому призначення бета-адреноблокаторів, діуретиків, антагоністів кальцію та серцевих глікозидів у даної категорії хворих не тільки вимагають певних показань, але і можуть мати істотні обмеження (Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Cosin J. et al., 2002; Lopez B. et al., 2004; Bergstrom А. et al., 2004; Flather M.D. et al., 2005; Ahmed А. et al., 2006). Позитивні впливи на прогноз у хворих з діастолічною СН таких лікарських груп, як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) (Карпов Ю.А. и соавт., 2003; Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Cleland J.G.F., 2006) і антагоністи рецепторів I типу до ангіотензину II (АРА II) (Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Klingbeil A.U. et al., 2003), поки не мають достатньої доказової бази і продовжують вивчатися.

Поширеність та поліетіологічність діастолічної СН, відсутність повного розуміння механізмів її розвитку під впливом на міокард різних пошкоджуючих факторів, нечисельність і неоднозначність даних про терапевтичну стратегію у хворих з діастолічною СН вимагають вивчення ролі структурно-функціональних і гемодинамічних порушень ЛШ серця, а також асоційованих з ними імунних розладів, в розвитку діастолічного варіанту СН у хворих різних нозологічних груп. Знання спільності і нозологічних відмінностей механізмів формування і прогресування діастолічного варіанту СН сприятиме прискоренню розробки методів патогенетично обґрунтованої диференційованої терапії цієї категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалася згідно тематики науково-дослідницької роботи кафедри терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти протягом 2002-2005 рр. “Стан морфофункціональних характеристик серця, нейрогуморальних систем і ліпідного обміну у хворих з хронічною серцевою недостатністю і їх корекція” (№ державної реєстрації 0102U002553) (автор був відповідальним виконавцем) і науково-дослідницької роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти протягом 2003-2007 рр. “Стан сполучної тканини і особливості її реакції в умовах патології” (№ державної реєстрації 0103 U 00413) (автор була співвиконавцем по вказаній темі). Дисертантка приймала безпосередню участь в імунологічних дослідженнях рівнів цитокінів та інших показників імунної системи у хворих з діастолічною СН різної етіології. Відбір хворих, вивчення їх клінічного стану, ехокардіографічні дослідження в динаміці лікування, аналіз та узагальнення отриманих результатів виконані безпосередньо автором.

Мета дослідження - розробка патогенетично обґрунтованих диференційованих підходів до медикаментозної терапії хворих з діастолічною серцевою недостатністю різної етіології на підставі вивчення структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка серця, його діастолічної дисфункції та порушень імунної системи, їх взаємозв'язків і динаміки під впливом медикаментозної терапії, яка проводилась.

Для досягнення мети розв'язувалися наступні завдання дослідження:

1. Визначити особливості змін структурно-геометричних і функціональних показників серця та їх участі в формуванні синдрому діастолічної СН різної етіології, уточнити спільні патофізіологічні механізми структурно-функціонального ремоделювання ЛШ серця, які приймають участь в розвитку діастолічного варіанту СН, та виявити зміни структурно-геометричних параметрів серця, які асоціюються з прогресуванням ДД ЛШ у хворих з діастолічним варіантом СН різних нозологічних груп.

2. Вивчити роль структурно-функціональних порушень серця в формуванні клінічного синдрому ХСН на основі визначення взаємозв'язку між дистанцією тесту з шестихвилинною ходьбою та структурно-функціональними показниками серця у хворих з діастолічним варіантом СН різної етіології.

3. Вивчити взаємозв'язки структурно-функціональних показників ЛШ серця з параметрами імунного статусу у хворих з діастолічним варіантом СН і виявити фактори імунного запалення, зміни яких асоційовані з розвитком діастолічної дисфункції ЛШ серця, незалежно від її етіології.

4. Виявити фактори імунної системи, які характеризують нозологічні особливості формування діастолічної дисфункції ЛШ серця і є імунологічними детермінантами нозологічної належності хворих з діастолічним варіантом СН.

5. Розробити і обґрунтувати концепцію розвитку і прогресування діастолічної дисфункції ЛШ серця різної етіології на підставі аналізу клінічних, інструментальних і лабораторних зіставлень і методів багатовимірного статистичного аналізу.

6. Вивчити вплив лікування з використанням ІАПФ еналаприлу на структурно-функціональні показники серця, параметри імунного і клінічного статусу у хворих на саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та легенів і системну склеродермію з діастолічним варіантом СН та надати порівняльну оцінку ефективності їх лікування з призначенням еналаприлу та без його використання.

7. Провести порівняльне вивчення впливу лікування ІАПФ еналаприлом та його комбінацією з АРА II кандесартаном на клінічний стан, структурно-функціональні показники серця і параметри імунного статусу у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) з діастолічним варіантом СН.

8. Розробити та обґрунтувати концепцію медикаментозної корекції структурно-функціональних порушень ЛШ серця у хворих з діастолічним варіантом СН різної етіології на підставі порівняльної оцінки динаміки структурно-функціональних параметрів серця в залежності від характеру терапії, яка проводилась.

9. Виявити структурно-геометричні параметри серця і показники гемодинаміки, які мають прогностичне значення для оцінки ефективності лікування хворих з діастолічною СН різної етіології, і розробити спосіб прогнозування ефективності їх лікування.

Об'єкт дослідження: діастолічна СН II функціонального класу (ФК) у хворих на ГХ II стадії, ГХ III стадії в поєднанні з ІХС і хворих на саркоїдоз і системну склеродермію.

Предмет дослідження: структурно-геометричні показники ЛШ серця; показники систолічної і діастолічної функцій ЛШ серця; параметри імунного статусу; клінічний перебіг діастолічної СН; фактори, асоційовані з розвитком і прогресуванням діастолічної дисфункції ЛШ серця; ефективність лікування хворих з діастолічною СН з використанням ІАПФ еналаприлу та його комбінації з АРА II кандесартаном; спосіб прогнозування ефективності медикаментозної терапії хворих з діастолічною СН.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, функціональні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на підставі аналізу результатів клінічних, інструментальних (трансторакальної одно- і двомірної ехокардіографії, спектральної і тканинної допплер-ехокардіографії) і лабораторних (визначення вмісту в крові клітинних і гуморальних факторів імунної системи) досліджень запропонована і обґрунтована концепція розвитку і прогресування ДД ЛШ серця при різних захворюваннях.

Визначені основні, незалежні від етіології, детермінанти ремоделювання ЛШ серця, які приймають участь в розвитку синдрому діастолічної СН: індекс відносної товщини стінки ЛШ (ІВТС), індекс маси міокарду ЛШ (ІММ) і індекс “об'єм-маса” (ІОМ), кінцевий систолічний розмір ЛШ (КСР), кінцевий діастолічний розмір ЛШ (КДР), розмір лівого передсердя в діастолу (ЛП), співвідношення тривалості хвилі “А” трансмітрального кровотоку в систолу передсердя до тривалості ретроградної хвилі “а” кровотоку в легеневій вені (MVAdur/PVARdur) і співвідношення швидкостей антеградних хвиль кровотоку в легеневих венах (PVs/PVd).

Уточнені структурно-геометричні порушення ЛШ серця, які асоціюються з псевдонормалізацією трансмітрального кровотоку при прогресуванні ДД ЛШ у хворих з діастолічним варіантом СН різної етіології: у хворих на ГХ II стадії і хворих на ССД - збільшення КСР і КДР ЛШ, товщини його стінок в діастолу і маси міокарду (ММ), у хворих на СЗ - збільшення КСР і КДР ЛШ і зниження товщини його стінок в діастолу і ММ.

Уперше встановлено, що зменшення дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою (Тест 6 хв) у хворих на ГХ, СЗ і ССД в середньому на 40 % від нижньої межі норми асоціюється з прогресуючим збільшенням розмірів лівих камер серця.

Встановлені загальні закономірності імунних реакцій у хворих з діастолічною СН, незалежні від її етіології: зниження в крові кількості клітинних факторів імунної системи, моноцитів і Т-лімфоцитів (CD3+), і експресія гуморальних факторів імунітету - збільшення сироваткових концентрацій інтерлейкіна (ІЛ) 1в, ІЛ-4, ІЛ-6, фактора некрозу пухлин (ФНП) б₁ та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Уперше доведено, що збільшення сироваткових концентрацій ІЛ-4 та ІЛ-6 асоціюється з розвитком діастолічної дисфункції ЛШ серця, незалежно від її етіології. серцевий діастолічний медикаментозний терапія

На підставі порівняльної оцінки динаміки структурно-функціональних показників серця залежно від характеру проводимої терапії запропонована і обґрунтована концепція медикаментозної корекції структурно-функціональних порушень ЛШ серця у хворих з діастолічним варіантом СН різної етіології.

Доведено позитивний вплив ІАПФ еналаприлу на стан діастолічної функції ЛШ серця, його структурно-геометричні показники та клініко-функціональний стан хворих на СЗ і ССД з діастолічним варіантом СН.

Доведена більш виражена ефективність корекції ДД, структурно-геометричних порушень ЛШ серця та клініко-функціонального стану хворих на ГХ II стадії з діастолічною СН під час лікування комбінацією ІАПФ еналаприла з АРА II кандесартаном в порівнянні з монотерапією ІАПФ еналаприлом.

За даними динаміки тесту з шестихвилинною ходьбою визначені показники структурно-функціонального стану серця, які мають предикторне значення у прогнозі ступеня корекції клініко-функціонального стану хворих з діастолічною СН різної етіології. До них відносяться розміри лівих камер серця, товщина стінок ЛШ в діастолу, ММ ЛШ і параметри кровотоку в легеневих венах.

Уперше запропонований спосіб прогнозування ефективності корекції клініко-функціонального стану хворих з діастолічною СН різної етіології.

За результатами дослідження були отримані державний патент України № 55909, UA, МПК 7 А61В8/02 на “Спосіб діагностики стану діастолічної функції серця у хворих з артеріальною гіпертензією” від 15.04.2003, державний патент України № 16475, UA, МПК G01N 33/48 на “Спосіб діагностики типу діастолічної дисфункції при хронічній серцевій недостатності у хворих на ІХС” від 15.08.2006, державний патент України № 16476, МПК G01N 33/48 на “Спосіб діагностики типу діастолічної дисфункції при хронічній серцевій недостатності у хворих на саркоїдоз” від 15.08.2006, державний патент України № 16477, МПК G01N 33/48 на “Спосіб діагностики типу діастолічної дисфункції при хронічній серцевій недостатності у хворих на системну склеродермію” від 15.08.2006.

Практична значімість отриманих результатів. Концепція розвитку і прогресування ДД ЛШ серця різного генезу сприяла розробці диференційованих підходів до лікування хворих з діастолічним варіантом СН, яке спрямоване на корекцію структурно-функціональних порушень ЛШ, зниження активації факторів імунного запалення і поліпшення клініко-функціонального стану хворих. Концепція медикаментозної корекції структурно-функціональних порушень ЛШ серця у хворих з діастолічним варіантом СН різної етіології спрямована на оптимізацію та прогнозування ефективності їх лікування.

Для контролю за динамікою показників діастолічної функції ЛШ серця у хворих на ГХ, СЗ і ССД рекомендовано обов`язкове включення в плани їх динамічного обстеження тесту з шестихвилинною ходьбою і методів ультразвукового дослідження серця.

Як додатковий метод контролю за динамікою стану діастолічної функції ЛШ серця у хворих на ГХ, СЗ і ССД запропонована оцінка динаміки розмірів ЛШ серця, товщини його стінок в діастолу і маси міокарду.

Запропоновано проведення тесту з шестихвилинною ходьбою хворим на ГХ, СЗ і ССД з діастолічним варіантом СН не тільки для визначення їх клініко-функціонального стану, а і для виявлення прогресуючого ремоделювання лівих камер серця.

Для додаткової до ультразвукового дослідження непрямої оцінки динаміки стану діастолічної функції ЛШ серця запропоновано визначення параметрів імунного статусу, які корелюють з її тяжкістю: у хворих на ГХ III стадії з постінфарктним кардіосклерозом - сироваткових концентрацій ІЛ-4, ІЛ-6 і кількості в крові фагоцитуючих нейтрофілів (ФН) (чутливість і специфічність методу складають відповідно 100 % і 88,9 %), у хворих на СЗ - сироваткових концентрацій ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб₁ (чутливість і специфічність методу - 100 %), у хворих на ССД - сироваткових концентрацій ІЛ-4, ІЛ-6 і кількості в крові ЦІК (чутливість і специфічність методу - відповідно 100 % і 50 %).

Для оптимізації лікування хворих на СЗ і ССД з діастолічним варіантом СН II ФК рекомендовано включення в схеми їх терапії ІАПФ.

Для підвищення ефективності лікування хворих на ГХ II стадії з діастолічним варіантом СН II ФК рекомендовано призначення комбінації ІАПФ еналаприла і АРА II кандесартана в індивідуально підібраних дозах. Позитивний вплив цієї комбінації на клініко-функціональний стан хворих ГХ і структурно-функціональні показники серця достовірно більше, ніж ефекти монотерапії ІАПФ.

Для прогнозування ефективності лікування хворих на ГХ II стадії, СЗ і ССД з діастолічним варіантом СН II ФК рекомендується використовувати розроблені прогностичні критерії.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність відділень Харківських міських поліклінік № 8, № 9, № 10, № 26, Харківської обласної студентської лікарні, Харківської міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова, амбулаторії сімейного лікаря МЖК “Інтернаціоналіст”, Чугуївської ЦРЛ (Харківська область), Куп'янської ЦРЛ (Харківська область), Кременчуцької міської лікарні № 3 (Полтавська область), Сумської міської клінічної лікарні № 1, про що свідчать відповідні акти впровадження.

Матеріали дисертації використані при підготовці лекцій для курсантів кафедри терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Здобувач самостійно проводила відбір хворих в терапевтичних відділеннях міської клінічної лікарні № 26 і обласної студентської лікарні, в протитуберкульозному диспансері ТМО “Фтизіатрія”, ревматологічному відділенні міської клінічної лікарні № 28, оцінювала клінічний перебіг захворювань і СН, показники лабораторних та інструментальних методів дослідження, безпосередньо проводила ультразвукові дослідження серця, приймала участь у проведенні імунологічних досліджень рівнів ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНПб₁ та інших показників, аналізувала ефективність лікування, проводила аналіз даних, сформулювала основні положення, висновки і практичні рекомендації роботи, підготувала наукові дані до публікацій, приймала участь у статистичної обробці матеріалу, оформила дисертацію та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались на Республіканській науково-практичній конференції “Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань в поліпшенні якості життя” (м. Харків, 2001 р.), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сімейна медицина - досягнення і перспективи”, присвяченій 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти (м. Харків, 2002 р.), на науково-практичній конференції “Ліки - людині: сучасні аспекти фармакотерапії” (м. Харків, 2004 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання внутрішньої медицини в практиці сімейного лікаря” (м. Харків, 2006 р.), на засіданнях кафедри терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2000-2007 р.), на науково-практичних конференціях, присвячених актуальним проблемам кардіології, в Харківській обласній студентській лікарні (2004-2007 р.), на засіданні суспільства кардіологів (м. Чернігів, 2007 р.), на засіданнях суспільства терапевтів (м. Кременчук, 2006-2007 р.р.), на засіданні обласного суспільства ендокринологів (м. Харків, 2007 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 47 наукових робіт: 25 статей в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 12 - без співавторів), 18 тез в матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій, отримано 4 державних патенти України на винаходи.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 331 сторінці друкованого тексту, фактичні дані розміщені в 85 таблицях та 14 рисунках (1 сторінка). Дисертаційна робота складається з вступу, трьох розділів (в тому числі чотирьох підрозділів огляду літератури, п'яти підрозділів результатів особистих досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список літератури містить 399 джерел: 169 - кирилицею, 230 - латиницею, що складає 43 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На базі обласної студентської лікарні обстежено 337 хворих різних нозологічних груп з діастолічним варіантом СН, діагноз якої встановлювався згідно рекомендаціям Робочої групи Європейського суспільства кардіологів (1998 р.), з них 209 хворих на ГХ II стадії з помірною АГ у віці від 18 до 66 років (медіана віку - 51,4 роки), серед яких було 124 (59,3 %) чоловіка і 85 (40,7 %) жінок; 48 чоловіків з ГХ III стадії в поєднанні з ІХС і постінфарктним кардіосклерозом у віці від 39 до 63 років (медіана віку - 51 рік), які перенесли за 1,5 місяця до включення в дослідження інфаркт міокарду (діагноз ГХ та її стадії встановлювалися відповідно до класифікації за ураженнями органів-мішеней, прийнятій в Україні в 1992 році); 40 хворих на саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та легенів II рентгенологічної стадії у віці від 18 до 62 років (медіана віку - 45 років) (діагноз встановлювався згідно класифікації Комітету Європейського респіраторного суспільства та Всесвітньої організації саркоїдозу та інших гранульоматозних захворювань, 1999 р.), серед них 18 (45 %) чоловіків и 22 (55 %) жінки, та 40 хворих на дифузну форму системної склеродермії II стадії з хронічним перебігом в віці від 18 до 63 років (медіана віку - 49 років), з них 6 (15 %) чоловіків та 34 (85 %) жінки (діагноз встановлювався згідно класифікації та стандартам діагностики робочої групи Асоціації Ревматологів України, 2002 р.). Період спостереження склав 6 місяців. ФК СН встановлювався згідно класифікації NYHA (1964 р.), усі хворі відносилися до пацієнтів з II ФК СН.

Контрольну групу складали 44 здорових особи у віці від 20 до 65 років (медіана віку - 46 років), з них 17 жінок (38,6 %) і 27 чоловіків (61,4 %).

Хворі на ГХ II стадії, III стадії в поєднанні з ІХС, СЗ та ССД були розділені по типу ДД ЛШ серця: з гіпертрофічним типом ДД було 143 (42,4 %) пацієнта, з псевдонормальним типом - 194 (57,6 %). У хворих на СЗ і ССД було знайдено істотне переважання псевдонормального типу ДД ЛШ, у зв'язку з чим в дослідження були включені хворі з псевдонормальним типом діастолічного наповнення ЛШ. Критеріями включення в дослідження були наявність синусного ритму, задовільна ультразвукова візуалізація серця, магістральних судин і легеневих вен, відсутність ожиріння, ознак хронічного легеневого серця і виражених змін функції зовнішнього дихання (об'єм форсованого видиху за першу секунду не менше 75 % від належного, життєва ємність легенів - не менше 80 %, максимальна вентиляція легенів - не менше 80 %). Хворі з супутніми вадами серця, цукровим діабетом, анеміями, вираженими фіброзними змінами в легенях, захворюваннями щитовидної залози та іншими захворюваннями, які мають вплив на структуру діастолічного наповнення ЛШ серця, в дослідження не включалися.

Структурно-функціональні показники серця визначалися методами одно- і двомірної ехокардіографії та методами спектральної і тканинної допплер-ехокардіографії на апараті “ULTIMA PRO 30” (“РАДМІР”, Україна) по загальноприйнятій методиці, натще, після 30-хвилинного відпочинку, за наявності частоти серцевих скорочень не вище 80 в хвилину і при відсутності клапанних регургітацій вище за II ступінь (Gardin J.M. et al., 2002). Структурно-геометричні типи ремоделювання ЛШ визначали за величинами ІММ та ІВТС ЛШ відповідно до класифікації Genau А. (1992 р.). ІВТС розраховувався згідно з товщиною задньої стінки і міжшлуночкової перетинки в діастолу (ЗСд, МШПд). Розрахунок структурно-функціональних параметрів серця проводився за загальноприйнятими формулами: визначались середній тиск в легеневій артерії (ТЛА), кінцевий діастолічний тиск в ЛШ (КДТ), індекси КСР та КДР (ІКСР та ІКДР), індекси сферичності ЛШ в систолу та діастолу (ІСс та ІСд). Для оцінки діастолічної функції ЛШ визначались розміри ЛП в діастолу, співвідношення максимальних швидкостей раннього і передсердного діастолічного наповнення ЛШ серця (Е/А), час уповільнення потоку раннього наповнення лівого шлуночка (DT), час ізоволюмічної релаксації ЛШ серця (IVRT), співвідношення тривалості хвилі “А” трансмітрального кровотоку в систолу передсердя до тривалості ретроградної хвилі “а” кровотоку в легеневій вені, максимальна швидкість ретроградної хвилі кровотоку в легеневій вені в систолу ЛП (PVar), співвідношення максимальних швидкостей систолічної та діастолічної антеградних хвиль легеневого венозного спектру крові.

Кількісне визначення цитокінів в сироватці крові проводилося твердофазним імуноферментним методом з застосуванням наборів реагентів “Pro Con” (Санкт-Петербург, Росія) згідно з інструкціями виробника. Забір крові для визначення вмісту в сироватці крові ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб₁ здійснювався з ліктьової вени в кількості 20 мл в ранішній час натще при первинному огляді пацієнта та при повторному обстеженні після закінчення періоду спостереження. Визначення параметрів клітинного і гуморального імунітету проводили відповідно до розробленої панелі стандартних тестів, що рекомендовані ВООЗ (1987 р.). Дослідження імунного статусу хворих проводилося в Центральній науково-дослідній лабораторії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Відповідно до мети і завдань дослідження, хворі були розділені за нозологією, за типом ДД ЛШ серця і схемою медикаментозного втручання. До включення в дослідження хворі на ГХ II стадії регулярної однотипної терапії не одержували і після п'ятиденного безмедикаментозного (“відмивочного”) періоду їм призначався ІАПФ эналаприлу малеат в добовій дозі 10 мг в 2 прийома протягом 3 днів. Протягом наступних 7 днів доза ІАПФ збільшувалася в 2 рази. Далі хворі були розділені на 2 групи: пацієнтам групи 1 додатково призначався АРА II кандесартану цилексетил в початковій добовій дозі 8 мг, а хворим групи 2 додатково призначалися 10 мг ІАПФ еналаприлу. Подальший підбір доз здійснювався індивідуально з урахуванням контролю рівня артеріального тиску (АТ) і переносимості препаратів. Хворі на СЗ протягом останніх 12 місяців гормональну терапію не одержували і по характеру медикаментозного втручання були розділені на 2 групи: хворі 1 групи одержували лікування, яке складалось з 10,0 мл 30 % тіосульфату натрію внутрішньовенно, делагілу - по 0,25 г 2 рази на добу, токоферолу ацетату - 400 мг на добу і пентоксифіліну - по 600 - 800 мг на добу перорально; хворим 2 групи на тлі аналогічного лікування призначався еналаприлу малеат (методом титрування до максимально переносимої дози). Хворі на ССД гормональної терапії не одержували і були також розподілені на 2 групи: хворі групи 1 одержували по 5 мл 5 % розчину унітіолу внутрішньом'язово через день, 64 одиниці лідази підшкірно через день, 600-800 мг пентоксифіліну на добу перорально. Хворим групи 2 на фоні аналогічної терапії призначався ІАПФ еналаприлу малеат методом титрування до максимально переносимої дози. Всі пацієнти з ГХ III стадії та постінфарктним кардіосклерозом одержували протягом 1,5 попередніх обстеженню місяців однотипну терапію, що включала аналогічні дози бета-адреноблокаторів, ІАПФ, статинів і ацетилсаліцилової кислоти, і виступали як референтна група.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася з використанням сучасних методів медичної статистики, які мають місце в світовій науковій практиці. Обробка цифрового матеріалу проводилася на персональному комп'ютері IBM PC з використанням пакету статистичних програм Statistica for Windows версії 6.0. На першому етапі розрахунку були отримані дискриптивні (описові) статистики для показників, що вимірюються в кількісній шкалі. Такими характеристиками були: медіана і середнє значення як міри положення, стандартне відхилення і квартилі як міри розсіювання, мінімальне і максимальне значення як показники розмаху вибірки. Для визначення відмінностей між групами в зв'язаних вибірках (динаміка лікування) використовувалися критерій знаків і критерій Вілкоксона, для незв'язаних вибірок (розділення на підгрупи по ознаці) - критерії Колмогорова-Смірнова і Манна-Уїтні, для оцінки міри залежності між змінними використовувався коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, для дослідження впливу незалежної змінної на залежну застосовувалися непараметричні аналоги дисперсійного аналізу - критерій Краскела-Уолліса і медіанний тест. Достовірність відмінностей між групами визначалася точним методом Фішера. Методи дискримінантного аналізу і багатовимірної регресії, як варіанти багатовимірного статистичного аналізу, використовувалися з метою виділення інформативних показників для побудови математичних моделей, які передрікають значення важко вимірюваних характеристик діастолічної функції ЛШ серця або характеристик, які не вимірюються, і типування ДД. На підставі цих методів були розроблені способи діагностики типу ДД ЛШ серця, методи розрахунків середнього тиску в легеневій артерії з урахуванням концентрацій ряду імунологічних показників у хворих різних нозологічних груп, виділені структурно-геометричні детермінанти ремоделювання серця та імунні параметри, які є детермінантами нозологічних форм, розроблено спосіб прогнозування ефективності лікування хворих в групах спостереження.

Результати дослідження та їх обговорення. При клінічному обстеженні хворих на ГХ II стадії було виявлено, що більш важкий тип ДД асоціювався з факторами куріння (r=+0,43; p=0,01) і обтяженою спадковістю по ГХ (r=+0,44; p=0,01). Привертали до себе увагу статистично достовірні кореляції систолічного АТ з типом ДД ЛШ (рівень АТ був вищим у пацієнтів з більш важкими розладами діастолічного наповнення ЛШ) (r=-0,32; p=0,04), з товщиною стінок ЛШ в діастолу (r=+0,32; p=0,04) та ІВТС (r=+0,28; p=0,05). Негативний знак кореляції мав місце зважаючи на те, що маркіровка більш важкого типу ДД проводилась цифрою “1”. Ці дані підтверджували провідну роль гемодинамічного фактора перевантаження ЛШ тиском у розвитку ДД в умовах найбільш характерної для ранніх стадій СН концентричної гіпертрофії ЛШ серця. У хворих на ГХ II стадії, які були включені в дослідження, цей тип геометричної моделі ЛШ виявлявся у 94 % хворих. Значний ступінь гіпертрофії міокарду ЛШ (ММ більше 200,0 г і ІММ більше 100,0 г/м²) мали тільки 4,2 % хворих на ГХ з гіпертрофічним типом ДД ЛШ. В групі хворих з псевдонормальним типом діастолічного наповнення ЛШ значний ступінь гіпертрофії мали більше половини (52,7 %) пацієнтів. Ці дані свідчили про збільшення тяжкості діастолічних розладів зі збільшенням ступеня гіпертрофії ЛШ.

Статистично достовірні помірні та сильні кореляції дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою зі структурно-геометричними показниками та параметрами діастолічної функції ЛШ серця, що були визначені підчас кореляційного аналізу, свідчили про впливи структурно-функціонального ремоделювання серця на формування клінічного синдрому діастолічної СН і про наявність зв'язку толерантності до фізичних навантажень не тільки з параметрами діастолічного наповнення ЛШ, а й з показниками, що відображають процеси структурно-геометричного ремоделювання серця.

Статистично достовірні помірні та сильні кореляції структурно-геометричних параметрів ЛШ з показниками його діастолічної функції виявлялися тільки при псевдонормальному типі діастолічної дисфункції, що, мабуть, було пов'язане з тим, що значні структурно-геометричні порушення при цьому типі дисфункції виступали морфологічним субстратом більш виражених розладів діастоли і проявляли себе цими взаємозв'язками.

Дані порівняльного аналізу медіан структурно-геометричних параметрів ЛШ при різних типах діастолічної дисфункції та їх кореляції з показниками діастолічної функції ЛШ свідчили про те, що псевдонормалізація трансмітрального кровотоку, тобто прогресування розладів діастоли, у хворих на ГХ асоціюється зі збільшенням розмірів порожнини ЛШ, товщини його стінок в діастолу і ММ.

При проведенні кластерного аналізу тест з шестихвилинною ходьбою був незалежною змінною, а інші параметри кластеризувались відповідно розподілу тесту. Хворі на ГХ розділилися на 4 групи, кожна з яких характеризувалася певними інтервалами величин дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою і показників ремоделювання, що вивчалися. При цьому зі зменшенням дистанції тесту показники структурно-функціонального стану ЛШ демонстрували збільшення тяжкості поразки серця. Результати кластерного аналізу параметрів, які вивчалися, продемонстрували, що зменшення дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою більш, ніж на 39 % від нижньої межі норми (551 м), у хворих на ГХ II стадії асоціюється з прогресуючими збільшеннями розмірів лівих камер серця.

Під час аналізу даних клінічного обстеження хворих на ГХ III стадії були встановлені кореляційні зв'язки тривалості анамнезу ГХ і частоти нападів стенокардії на тиждень з типом ДД ЛШ (r=-0,65; p=0,001) і (r=-0,51; p=0,001) відповідно, які свідчили про зростання тяжкості діастолічних розладів при збільшенні тривалості анамнезу ГХ і асоціації тяжкості ДД з тяжкістю клінічного перебігу стенокардії. У хворих на ГХ III стадії більш важкий, псевдонормальний, тип ДД ЛШ асоціювався з факторами куріння і спадковістю, обтяженою по ГХ, про що свідчили достовірні кореляції між типом ДД і цими факторами (r=-0,57; p=0,001) і (r=-0,65; p=0,001) відповідно. У 81,3 % хворих на ГХ III стадії мала місце концентрична ГЛШ, при цьому кількість хворих зі значно вираженою ГЛШ в підгрупах з гіпертрофічним і псевдонормальним типами ДД склали відповідно 22,2 % і 33,3 %, що свідчило про збільшення тяжкості порушень діастолічного наповнення ЛШ з наростанням ступеня гіпертрофії. Результати порівняльного аналізу показали, що у хворих на ГХ III стадії медіани розмірів ЛП, ЛШ, ІВТС, ММ, ІММ та ІОМ були достовірно більшими (p<0,05), ніж у хворих на ГХ II стадії, а медіани EF, швидкості циркулярного укорочення волокон міокарду в систолу (Vcf) і ударного індексу (УІ) - достовірно меншими (p<0,05). Таким чином, приєднання до перевантаження ЛШ тиском другого фактора пошкодження міокарду, інфаркту, спричинило за собою появу більш виражених змін структурно-функціональних параметрів серця, які свідчили про погіршення умов гемодинаміки і тенденції до зниження глобальної скоротливості ЛШ. Ці дані дослідження свідчили про важливу роль нозологічних факторів пошкодження міокарду в розвитку ремоделювання серця, яке розглядається як універсальний механізм прогресування СН, але зовсім не стереотипний, а залежний від факторів первинного пошкодження міокарду.

Результати обстеження хворих на саркоїдоз свідчили про переважання у них нормальної геометричної моделі ЛШ серця та наявності тенденції до зниження величин параметрів глобальної скоротливості ЛШ і до збільшення його сферичності при порівнянні з аналогічними показниками групи здорових осіб.

Аналіз кореляційних зв'язків структурно-геометричних показників серця з параметрами діастолічного наповнення ЛШ показав, що тяжкість ДД у хворих на саркоїдоз зростає при зменшенні товщини стінок і ММ ЛШ і збільшенні його КДР і КСР, що, ймовірно, є наслідком активації апоптоза кардіоміоцитів і реактивного та репаративного фіброзу в міокарді при відставанні гіпертрофічних реакцій в результаті відсутності їх основного стимулу - перевантаження камер серця тиском або об'ємом. Результати аналізу статистично достовірних кореляційних зв'язків дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою з параметрами діастолічного наповнення ЛШ та його розмірами свідчили про участь ремоделювання серця у формуванні клінічного синдрому діастолічної СН і наявності зв'язку толерантності до фізичних навантажень з показниками діастолічної функції ЛШ та його геометрією. Аналіз кластеризації параметрів, що вивчалися, у хворих на саркоїдоз свідчив про те, що зменшення дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою більш, ніж на 42 % від норми, асоціюється з прогресуючим збільшенням розмірів лівих камер серця і зниженням товщини стінок ЛШ і маси його міокарду.

Аналіз результатів обстеження хворих на ССД свідчив про переважання у них нормальної геометрії ЛШ серця і наявність тенденцій до збільшення розмірів ЛП і індексів сферичності ЛШ.

Статистично значущі сильні кореляційні зв'язки структурно-геометричних параметрів серця з показниками діастолічного наповнення ЛШ демонстрували умови прогресування діастолічної дисфункції у хворих цієї нозологічної групи: збільшення розмірів ЛШ, товщини його стінок і маси міокарду. Результати кластерного аналізу структурно-функціональних параметрів серця у хворих на системну склеродермію свідчили про те, що зменшення дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою більш, ніж на 43 % від нижньої межі норми, асоціюється з прогресуючим збільшенням розмірів лівих камер серця.

Таким чином, в результаті досліджень було встановлено, що у хворих різних нозологічних груп при діастолічній СН II ФК зниження дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою тісно корелює не тільки з погіршенням діастолічної функції ЛШ серця, але і зі структурно-геометричним ремоделюванням його лівих відділів. Зменшення дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою у хворих на ГХ, СЗ і ССД в середньому на 40 % від нижньої межі норми асоціюється зі збільшенням розмірів лівих камер серця, а прогресування ДД ЛШ у хворих різних нозологічних форм асоційовано з різними напрямками процесів ремоделювання серця: у хворих на ГХ і ССД - зі збільшенням розмірів ЛШ, товщини його стінок і ММ, у хворих на СЗ - зі збільшенням розмірів ЛШ і зниженням товщини його стінок і ММ. Ці дані підтверджують важливу роль нозологічних чинників пошкодження міокарду на ранніх стадіях розвитку СН.

Дискримінантним аналізом із сукупності структурно-функціональних показників, що вивчалися, були виділені ті загальні для всіх нозологічних форм параметри, зміни яких визначали сутність процесів ремоделювання, а різний характер цих змін відображав нозологічні особливості структурно-геометричних порушень серця під впливом етіологічного фактора пошкодження міокарду. Таким чином, були виявлені основні детермінанти ремоделювання серця, не залежні від етіології діастолічної СН, якими є діастолічний розмір ЛП, КДР, КСР, ІВТС, ММ, ІММ, ІОМ і відношення PVs/PVd та MVAdur/PVARdur.

На підставі дискримінації з відібраних параметрів були сформовані 2 канонічних кореня (Root 1 і Root 2) нової латентної (невидної) змінної, в координатах якої описувалася модель серця в усіх нозологічних групах. Кожний із параметрів, вибраних для опису моделі серця, мав свій коефіцієнт (факторне навантаження), абсолютна величина якого визначала частку внеску параметра в опис сутністі процесів ремоделювання одночасно у хворих всіх трьох нозологічних груп. Цей внесок параметрів у формування моделі серця в медичних дослідженнях трактується як “інформаційна значущість” або “інформаційна цінність” ознаки.

Таким чином, при явних відмінностях спрямованості процесів ремоделювання серця при прогресуванні ДД ЛШ у хворих різних нозологічних груп були встановлені загальні основні структурно-функціональні параметри, відповідальні за реалізацію цих процесів.

Модель серця, яка запропонована, достатньо чітко розділяла всі 3 нозологічні групи, при цьому група хворих на ГХ не “перетиналася” ні з однією з інших нозологічних груп, демонструючи тим самим наявність найхарактерніших особливостей ремоделювання. Такими особливостями в групі хворих на ГХ були достовірно збільшені товщина стінок ЛШ, ІВТС, ММ та знижений ІОМ.

Вивчення взаємозв'язків імунозапальних факторів з параметрами структурно-функціонального стану серця у хворих різних нозологічних груп з діастолічним варіантом СН проводилося з метою виявлення загальних, не пов'язаних з етіологією, і індивідуальних, нозологічних особливостей імунозапальної активації при різних факторах пошкодження міокарду, а також для вивчення взаємозв'язків факторів імунного запалення з діастолічною функцією ЛШ в цілому. Результати дослідження дозволили виділити загальні для всіх обстежених нозологічних груп хворих закономірності імунозапальних реакцій: зменшення в сироватці крові кількості моноцитів і CD3+ та збільшення сироваткових концентрацій ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНПб₁ і ЦІК.

Аналіз кореляційних взаємозв'язків параметрів, які вивчалися, продемонстрував зв'язок показників діастолічного наповнення ЛШ серця та збільшення тяжкості діастолічних розладів з підвищенням рівнів сироваткових концентрацій ІЛ-4 та ІЛ-6 в умовах всіх нозологічних форм, які вивчалися, про що свідчили статистично значущі кореляції вмісту в крові ІЛ-4 і ІЛ-6 з показниками діастолічної функції ЛШ: у хворих на ГХ - кореляції ІЛ-4 з DT при гіпертрофічному типі дисфункції (r=+0,50; p<0,05) і при псевдонормальному типі (r=-0,72; p<0,0001), ІЛ-4 з ТЛА (r=+0,57; p<0,05), ІЛ-6 з DT при гіпертрофічному типі дисфункції (r=+0,57; p<0,01) і при псевдонормальному типі (r=-0,54; p<0,01); у хворих на ГХ в поєднанні з ІХС - кореляції ІЛ-4 з DT при гіпертрофічному типі дисфункції (r=+0,57; p<0,05) і при псевдонормальному типі (r=-0,55; p<0,05), ІЛ-4 з ТЛА (r=+0,62; p<0,005), ІЛ-6 з DT при гіпертрофічному типі дисфункції (r=+064; p<0,01) і при псевдонормальному типі (r=-0,59; p<0,01); у хворих на саркоїдоз - кореляції ІЛ-4 і ІЛ-6 з DT - відповідно (r=-0,39; p<0,05) і (r=-0,39; p<0,05) та ІЛ-4 з ТЛА - (r=+0,45; p<0,01); у хворих на системну склеродермію - кореляції ІЛ-4 та ІЛ-6 з DT - відповідно (r=-0,70; p<0,0001) і (r=-0,72; p<0,0001) та кореляції ІЛ-4 та ІЛ-6 з ТЛА - відповідно (r=+0,68; p<0,0001) і (r=+0,70; p<0,0001).

При порівнянні медіан імунологічних показників у хворих на ГХ II стадії з різними типами ДД ЛШ виявилося, що при більш важкому, псевдонормальному, типі ДД величини медіан кількості ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, Т-супресорів (CD8+), В-лімфоцитів (CD19+), ЦІК і імуноглобуліна (Ig) G мали найбільші значення, а медіани кількості лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитів, CD3+ і ФН - найменші. Ці дані свідчили про зростання активації гуморальної ланки імунної системи і зниження в крові кількості клітинних факторів імунітету при збільшенні тяжкості ДД ЛШ серця.

З метою уточнення зв'язків між цими змінами і станом ДД ЛШ був проведений дискримінантний аналіз, в якому незалежною змінною виступав тип ДД ЛШ серця. Факторами, які брали участь у формуванні “імунологічних портретів” хворих з різними типами ДД, виявилися ІЛ-4, ІЛ-6, CD3+, CD8+, CD19+, ЦІК і Ig G. Найменшу інформаційну цінність мали сироваткові концентрації ІЛ-4 та ІЛ-6.

Інші параметри мали більшу інформаційну цінність, яка була максимальною у кількості CD3+ і CD19+.

Таким чином, у хворих на ГХ II стадії вміст в крові ІЛ-4, ІЛ-6, CD3+, CD8+, CD19+, ЦІК і Ig G виявився пов'язаним з тяжкістю ДД ЛШ серця.

Результати дискримінантного аналізу імунологічних факторів у хворих на ГХ III стадії з незалежною змінною, яка характеризує тип ДД ЛШ серця, показав, що головними учасниками формування “імунологічних портретів” хворих з різними типами ДД є ІЛ-4, ІЛ-6 і ФН, підвищення кількості яких в крові асоціюється зі збільшенням тяжкості ДД. Визначення по відповідним класифікаційним правилам типу ДД ЛШ серця у хворих цієї групи може використовуватися як додатковий метод непрямої оцінки динаміки стану діастолічного наповнення ЛШ серця з чутливістю та специфічністю 100 % і 88,9 % відповідно.

Факторами, які брали участь у формуванні “імунологічних портретів” хворих на СЗ, виявилися ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб₁. Найбільшу інформаційну цінність мала сироваткова концентрація ІЛ-4.

Таким чином, у хворих на СЗ підвищення сироваткових концентрацій ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб₁ асоціювалося зі збільшенням тяжкості ДД ЛШ серця при максимальному внеску ІЛ-4. Визначення за допомогою класифікаційних правил типу ДД ЛШ, тісно пов'язаного з сироватковими концентраціями ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб₁, може використовуватися як додаткова до ультразвукового дослідження непряма оцінка динаміки стану діастолічного наповнення ЛШ серця з чутливістю і специфічністю методу 100 %.

За даними дискримінантного аналізу, факторами, які брали участь у формуванні “імунологічних портретів” хворих на ССД з різними типами ДД, виявилися ІЛ-4, ІЛ-6 і кількість ЦІК.

Факторні коефіцієнти при кожній складовій нової латентної змінної відображали інформаційну цінність показників. Найбільшу інформаційну цінність в описі імунологічного статусу хворих на ССД мали сироваткова концентрація ІЛ-6 і кількість ЦІК. Таким чином, збільшення сироваткових концентрацій ІЛ-4 та ІЛ-6 і кількості ЦІК у хворих на ССД асоціювалися з більшою тяжкістю ДД ЛШ серця. Розрахунок ТЛА може використовуватися як додатковий метод непрямої оцінки стану діастолічної функції ЛШ серця у хворих на ССД з чутливістю і специфічністю методу 100 % і 50 % відповідно.

Результати багатовимірного статистичного аналізу свідчили про те, що у хворих різних нозологічних груп з діастолічним варіантом СН II ФК сироваткові концентрації ІЛ-1в і ФНПб₁ і кількість в крові ЦІК, CD8+ та ФН характеризують нозологічні особливості їх імунного статусу та є детермінантами їх нозологічної приналежності. На діаграмі розсіювання в координатах отриманої нової змінної виразно видно достовірне розділення хворих всіх нозологічних груп, що вивчались, за параметрами, які дискримінують нозології.

Результати аналізу показали, що у хворих на СЗ розвиток ДД ЛШ серця асоціюється зі збільшенням сироваткових концентрацій ІЛ-1в і ФНПб₁, а у хворих на ССД - з підвищенням вмісту в крові ЦІК та Ig G, на що вказують статистично значущі кореляції їх вмісту в крові з показниками діастолічної функції ЛШ серця: у хворих на СЗ - кореляції ІЛ-1в з ТЛА і ФНПб₁ з DT - (r=+0,43; p<0,05) і (r=-0,37; p<0,05) відповідно; у хворих на ССД - кореляції ЦІК і Ig G з DT - відповідно (r=-0,68; p<0,001) і (r=-0,58; p<0,01) і ЦІК та Ig G з ТЛА - (r=+0,64; p<0,001) і (r=+0,53; p<0,01) відповідно.

На підставі аналізу клінічних, інструментальних і лабораторних зіставлень і методів багатовимірного статистичного аналізу сформувалася концепція розвитку і прогресування ДД ЛШ серця, згідно якої: основними факторами, асоційованими з розвитком ДД ЛШ серця, є гіпертрофія, інфільтрація і фіброз міокарду; на ранніх стадіях розвитку діастолічної СН у хворих різних нозологічних груп мають місце спільні детермінанти ремоделювання серця, а прогресування ДД ЛШ серця асоціюється зі змінами його розмірів, товщини стінок і ММ та збільшенням сироваткових концентрацій ІЛ-4 і ІЛ-6; характер ремоделювання серця при прогресуванні ДД і особливості участі в її формуванні факторів імунного запалення залежать від нозологічної форми і пов'язаних з нею факторів ушкодження міокарду.

Аналіз результатів порівняльного вивчення впливу лікування ІАПФ еналаприлом та його комбінацією з АРА II кандесартаном на клінічний стан, структурно-функціональні показники серця і параметри імунного статусу у хворих на ГХ II стадії з діастолічним варіантом СН II ФК показав, що комбінована терапія супроводжується статистично значущо більш вираженим збільшенням дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою, EF ЛШ, зменшеннями розмірів лівих камер серця і ММ ЛШ, достовірно більшою позитивною динамікою Е/А, DT, IVRT і MVAdur/PVARdur (p<0,05), а також достовірно більшим зниженням сироваткових концентрацій ІЛ-4 і ІЛ-6 (p<0,05), ніж монотерапія ІАПФ.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих на CЗ і ССД з включенням в схеми терапії ІАПФ еналаприлу і без його використання показав, що, на відміну від хворих, які не одержували ІАПФ, у пацієнтів, які приймали еналаприл, спостерігалися статистично значущо більш виражені збільшення дистанції тесту з шестихвилинною ходьбою, EF, DT і IVRT і зменшення розмірів лівих камер серця, співвідношення Е/А, ТЛА, КДТ ЛШ і PVar, а також достовірно більше зниження сироваткових концентрацій ІЛ-4 та ІЛ-6 (p<0,05). Крім того, аналіз результатів кореляційного аналізу ступеня динаміки тесту з шестихвилинною ходьбою з динамікою параметрів діастолічного наповнення ЛШ дозволив зробити висновок про те, що у хворих з діастолічним варіантом СН динаміка тесту з шестихвилинною ходьбою відображає не тільки динаміку їх клініко-функціонального стану, а і динаміку стану діастолічної функції ЛШ, про що свідчать статистично значущі кореляції ступеня (відсотка) динаміки тесту зі ступенем (відсотком) динаміки параметрів діастолічної функції ЛШ серця: величини А - (r=+0,72; p<0,0001) - у хворих на ГХ, (r=+0,78; p<0,0001) - у хворих на саркоїдоз, (r=+0,40; p<0,02) - у хворих на системну склеродермію; величини IVRT - (r=+0,44; p<0,02) - у хворих на ГХ, (r=+0,73; p<0,0001) - у хворих на саркоїдоз, (r=+0,40; p<0,02) - у хворих на системну склеродермію і величини DT - (r=+0,77; p<0,0001) - у хворих на ГХ, (r=+0,62; p<0,0001) - у хворих на саркоїдоз, (r=+0,45; p<0,005) - у хворих на системну склеродермію.