Електрофізіологічні механізми, клініка, діагностика, хірургічне і медикаментозне лікування тріпотіння передсердь

Таблиця 9 Порівняння якості життя у хворих з типовим ТП після КРА і на тлі профілактичної ААТ

Показник	КРА, n=82	ААТ, n=85
	До КРА	6 міс.	12 міс.	До ААТ	6 міс.	12 міс.
Загальна сума балів SF-36	437+45	596+48†	586+41†	442+41	477+39*	469+ 33*
SCL-частота, бали	29+4	12+2†	11+ 3†	30+5	22+4*	23+5*
SCL-тяжкість, бали	24+4	9+3†	9+4†	22+4	15+3*	16+5*

*- різниця статистично достовірна між групами, p<0.05

†- різниця статистично достовірна в порівнянні з початковими значеннями, p<0.05

Загальна сума балів по 8 шкалам оцінки якості життя (SF-36) збільшилася достовірно з 437+45 до 596+48 балів (зростання на 36.9%). У групі, які приймали ААТ, зростання суми балів було недостовірним: 442+41 на початку і 477+39 на фоні ААТ (зростання на 7.9%). Часта симптомів по опитувальнику симптомів (SCL) зменшилася в обох групах, але більш виражене зниження частоти симптомів, що викликаються аритмією відмічено в групі катетерної аблації: з 29+4 балів до КРА до 12+2 балів через 6 міс. після процедури, в той час, як в групі ААТ зниження було не таким очевидним: 30+5 і 22+4 бали відповідно.

Проведений аналіз якості життя хворих, у яких не наступило поліпшення показав, що в більшості випадків відсутність позитивних змін викликана наявністю частих епізодів фібриляції передсердь.

Проведене дослідження показало актуальність проблеми діагностики і радикального лікування поширеної серцевої аритмії - тріпотіння передсердь. Показана порівняно низька ефективність антиаритмічної терапії. У зв'язку з цим особливої актуальності набувають немедикаментозні методи лікування. Розроблена система діагностики, диференціальної діагностики ТП, нові методи катетерного лікування, які внесли істотний внесок до вирішення проблем радикального лікування ТП. Застосування розроблених нами методик КРА привело до значного збільшення ефективності процедур при типовому ТП: з 95.7% до 100%, зменшенню кількості рецидивів ТП з 15.8% до 4.3%, поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів лікування. Все це дозволяє широко упровадити основні положення проведеного дослідження в практику кардіохірургічних і кардіологічних установ наший країни.

ВИСНОВКИ

1. ТП є частою і важкою аритмією, що приводить до збільшення розмірів серця, зниження скоротливою здатністю міокарду, прогресу серцевої недостатності, погіршення якості життя. Перебіг захворювання характеризується схильністю до рецидивів і низькою ефективністю антиаритмічної терапії. КРА типових і атипових форм ТП є ефективним і радикальним методом лікування ТП.

2. Найбільш поширеним електрофізіологічним варіантом є ТП проти годинникової стрілки, яке реєструвалося в 80.2% випадків. Типове ТП за годинниковою стрілкою виявлено у 12.3% пацієнтів. Атипові форми ТП зустрічаються значно рідше - 7.6% випадків. Збільшення кількості кардіохірургічних операцій і катетерних процедур в лівому передсерді може привести до зростання атипових форм ТП.

3.Електрофізіологічні порушення (подовження внутрішньопередсердного і міжпередсердного проведення, максимальна тривалість внутрішньосерцевої ЕГ, кількість фрагментованих відхилень, повторні передсердні відповіді, кількість аномальних ЕГ) більш виражені при персистуючих формах ТП. Структурні зміни передсердя - це не тільки результат ремоделювання, причиною якого є постійна тахіаритмія, вони є первинними порушеннями, характерними для персистуючої форми ТП.

4. Профілактична антиаритмічна терапія характеризується низькою ефективністю і великою кількістю побічних ефектів. Ефективність антиаритмічної терапії пароксизмальної форми ТП не перевищувала 23.8%, персистуючої - 4.3%. Низька ефективність профілактичної ААТ дозволяє застосовувати її як тимчасовий захід і терапію другої лінії в лікуванні типового ТП. ЧС ЕКС відновлює СР у 37.5% хворих з Пар ТП і 16.6%. хворих з Пер ТП. Попереднє введення аміодарона підвищує ефективність до 75% у хворих з Пар ТП і до 37.5% у хворих з Пер ТП. Найбільш ефективним методом відновлення синусного ритму є ЕІТ, при застосуванні якої ефективність склала 97.7%.

5. Постійна стимуляція гирла КС ефективніша в профілактиці ТП, в порівняння із стимуляцією вушка правого передсердя. Алгоритм профілактики передсердних аритмій збільшує ефективність постійної електрокардіостимуляції для профілактики рецидивів ТП і інших передсердних аритмій.

6. Розроблені нами методи КРА дозволили підвищити ефективність радикального усунення всіх форм ТП до 97.5%. Застосування охолоджуваних електродів у поєднанні з ЕАК підвищує ефективність катетерного лікування типового ТП до 100% і знижує кількість рецидивів ТП з 15.8% до 4.5%.

7. Атипові форми ТП виникають при значних ураженнях передсердь, пов'язаного з попередніми оперативними втручаннями, наявністю зон фіброзу і рубцевої тканини. Визначення критичної частини петлі ріентрі є основним моментом діагностики і катетерної терапії атипового ТП. ЕАК є необхідним етапом діагностики і лікування атипових форм ТП.

8. Ізоляція легеневих вен у поєднанні із створенням блокади КТП показана хворим з частими епізодами ФП і ТП. Ефективність усунення ТП складає 100%, ефективність елімінації ФП - 70.8%. Застосування ЕАК дозволяє проводити дану процедуру з високою точністю і значним зменшенням часу флюороскопії.

9. Достовірне поліпшення якості життя визначено у хворих, яким проводилася катетерна аблація порівняно з хворими, що отримували профілактичну ААТ.

10. Радикальне лікування ТП методом КРА є високоефективним, малотравматичним, безпечним, приводить до поліпшення порушеної функції лівого шлуночка і поліпшення якості життя пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі даних поверхневої ЕКГ (позитивна фаза кінцевої частини хвилі F в „нижніх” відведеннях) можна прогнозувати у пацієнтів з ТП дилатацію лівого передсердя. Для диференціальної діагностики ТП з іншими видами пароксизмальних аритмій необхідно використовувати вагусні проби, введення АТФ, стравохідну та ВС ЕГ.

2. Тактикою вибору для відновлення СР у гемодинамічно стабільних хворих є внутрішньовенне введення аміодарона. При гемодинамічній нестабільності необхідно розглянути альтернативні стратегії відновлення СР (ЧС ЕКС, ЕІТ) або режими сповільнення частоти шлуночкових скорочень (верапаміл). Для профілактики рецидивів ТП (у разі неможливості проведення радикального лікування методом КРА) рекомендуємо призначення аміодарона.

3. Відновлення СР при пароксизмальній формі ТП не вимагає призначення антикоагулянтів. Призначення непрямих антикоагулянтів рекомендуємо при тривалості ТП більше 48 годин строком на 3 тижні до відновлення СР і чотири тижні після відновлення.

4. Починати відновлення СР у хворих з Пар ТП рекомендуємо з ЧС ЕКС. Попереднє введення аміодарона підвищує ефективність методики до 75%.

5. Хворим з відсутністю предикторів неефективності ЕІТ (планова ЕІТ, типове ТП, розмір ЛП менш ніж 40 мм, ФВ більше 47%, пароксизмальний характер ТП, регулярний прийом ААП) ми рекомендуємо перший розряд потужністю 50 Дж, решті хворих - 100 Дж.

6. У хворих з ТП і показаннями для постійної кардіостимуляції необхідно імплантувати передсердний електрод з активною фіксацією в гирлі КС, добиваючись максимального укорочення зубця Р. Більш ефективною є стимуляція в режимі “overdrive”.

7. Катетерну радіочастотну аблацію рекомендуємо проводити охолоджуваними електродами. Використання ЕАК збільшує ефективність процедур, зменшує загальний час процедури і час флюороскопії. ЕАК дозволяє диференціювати типове і атипове ТП, визначити електрофізіологічний субстрат ріентрі і провести адекватну лінійну аблацію.

8. При поєднанні ТП та рецидивуючої ФП раціонально провести одночасне усунення ТП у поєднанні з ізоляцією легеневих вен і лінійними аблаціями в лівому передсерді з використанням системи ЕАК.

9. Оцінювати блок каво-трикуспідального перешийка необхідно по локальних критеріях з використанням додаткового електроду, встановленого латерально лінії пошкодження.

10. Основою діагностики і лікування рецидивів ТП у віддаленому періоді є пошук і усунення залишкового амплітудного потенціалу із застосуванням тактики точкових аплікацій.

11. Профілактика і лікування фібриляції передсердь в післяопераційному періоді є головним стратегічним завданням. Оцінка змін параметрів гемодинаміки повинна проводитися впродовж першого року у хворих з Пер ТП.

12. Оцінка якості життя хворих з ТП і іншими серцевими аритміями проводиться із застосуванням анкети Short-Form Health Survey (SF-36) і запитальника переліку симптомів (Symptom Checklist (SCL), версія 3. протягом першого року спостереження. У хворих з відсутністю поліпшення якості життя на тлі терапії, що проводиться, необхідно розглянути альтернативні методи лікування.

Список опублікованих робіт ЗА темОЮ дисертації

1.Карпенко Ю.И. Обратное развитие синдрома ДКМП после устранения хронического трепетания предсердий методом катетерной деструкции // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 9.- К., 2001С.144-148.

2. Карпенко Ю.И., Коломиец С.Н., Василец В.В. Гемодинамические эффекты искусственной полной АВ блокады у больных с хронической мерцательной тахиаритмией и трепетанием предсердий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 9.- К., 2001.-С.148-152.

3. Карпенко Ю.И. Применение антикоагулянтних препаратов с целью профилактики ишемических инсультов у больных мерцательной аритмией и трепетанием предсердий при проведении электроимпульсной терапии // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 10.- К., 2002.-С.103-106.

4. Карпенко Ю.И. Катетерная аблация рецидивов типичного трепетания предсердий// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 10.-К., 2002.- С.106-109.

5. Сичов О.С.,Бобров В.О., Карпенко Ю.І. та ін. Рекомендації Українського наукового товариства з лікування фібриляції і тріпотіння передсердь. Принципи ведення хворих фібриляцією та тріпотінням передсердь// Українськ. кардіол. журнал..-2003 (Дод.)-№2.-С.4-23.

6. Сичов О.С., Пархоменко О.М., Карпенко Ю.І. та ін. Раптова серцева смерть: фактори ризику та пофілактика. Рекомендації Українського наукового товарисьтва кардіологів // Українськ. кардіол. журнал. -2003.-№2 (Дод.).-С.24-57.

7. Карпенко Ю.И. Использование охлаждаемых электродов при резистентных формах типичного трепетания предсердий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 11.- К., 2003.-С.148-151.

8. Сычов О.С., Романова Е.Н., Карпенко Ю.И. и др. Применение амиодарона у больных с персистирующей формой фибриляции предсердий и сердечной недостаточностью (результаты многоцентрового исследования)// Українськ. кардіол. журнал.-2003.-№1.-С.24-.28.

9. Карпенко Ю.И., Василец В.В., Кушниренко В.И. Холодовая аблация в лечение тахикардий //Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-№2/1.-С. 499-501

10. Карпенко Ю.И. Сравнительная эффективность охлаждаемых и стандартных электродов при катетерной терапии типичного трепетания предсердий// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2003.-№4.- 567-569.

11. Карпенко Ю.І. Застосування верапамілу та дигоксину для зниження ЧСС у хворих з трепетанням передсердь//Зб. наук. пр. КМАПО і м. П.Л. Шупіка.-К., 2003. -С.437-440.

12. Карпенко Ю.И., Василец В.В., Кушниренко В.И. Влияние различных режимов медикаментозной терапии на ЧСС у больных хронической мерцательной аритмией и трепетанием предсердий//Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-№7, 2/1.-С. 502-503.

13. Карпенко Ю.И. Трепетание предсердий: современные подходы к диагностике и лечению// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2003.-№3.- 537-539.

14. Карпенко Ю.И. Новый метод создания блокады проведения перешейка при лечении типичного трепетания предсердий// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 12.- К., 2004.-С.262-264.

15. Карпенко Ю.И. Опыт применения направляющих интродьюсеров при катетерном лечении трепетания предсердий// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 12.- К., 2004.-С.264-266.

16. Карпенко Ю.И. Сравнительная эффективность катетерной аблации 4-х и 8-ми мм электродами у больных с типичным трепетанием предсердий// Таврический медико-биологический вестник.- Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения.-2004.-№ 140, часть III.- С. 85-87.

17. Карпенко Ю.І. Тромбоемболічні ускладнення у хворих з тріпотінням передсердь// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-№.- 127-129.

18.Карпенко Ю.И. Проспективное рандомизированное сравнение охлаждаемых и 8-ми мм электродов при создании каво-трикуспидального блока// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 13.- К., 2005.-С.238-241.

19. Карпенко Ю.І. Антикоагулянтна терапія у хворих з тріпотінням передсердь// Українськ. кардіол. журнал.-2005.-№4.-С.112-118.

20. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П., Бурдейный И.В. Опыт 1000 процедур радиочастотной катетерной абляции пароксизмальных тахиаритмий в кардиологической клинике// Українськ. кардіол. журнал.- 2005.-№5. -С.51-56.

21. Карпенко Ю.І. Гостра лівошлуночкова недостатність після відновлення синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь// Одеський медичний журнал.-2005.-№4.-С.68-70.

22. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И., Рисович Д.В. Трехмерная нефлюроскопическая система картирования в лечении типичного трепетания предсердий// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-№3.- 406-408

23. Карпенко Ю.І. Оцінка блокади каво-трикуспидального перешийка у хворих з типовим тріпотінням передсердь// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- К., 2006.-Випуск 14.- С.336-338

24. Карпенко Ю.І., Єрмуракі С.П. Деклараційний патент на винахід „Спосіб лікування пароксизмальної атріовентрікулярної рі-ентрі тахікардії. Патент 3501 А Україна А61В 17/00, А 61 В 5/04. 99084607 заявлен 11.08.1999; опубл. 15.03.2001. Бюл.№2.

25. Карпенко Ю.І. Повідомлення про завершення експертизи заявкою на винахід. № заявки 2004010484. Дата подання заявки 22.01.2004. Назва винаходу „ Спосіб лікування типового тріпотіння передсердь”.

26. Карпенко Ю.І. Повідомлення про завершення експертизи заявкою на винахід. № заявки 2004010483. Дата подання заявки 22.01.2004. Назва винаходу „ Спосіб лікування пароксизмальної форми тріпотіння передсердь”.

27. Мавродий В.М., Карпенко Ю.И., Коломиец С.Н. Основные проблемы кардиологии//-Одесса: Фотосинтетика, 2005.-88 с.

28. Мавродий В.М., Голобородько Б.И. Карпенко Ю.И. и др. Неотложная помощь /-Одесса: Фотосинтетика, 2001.-142 с.

29. Y. Karpenko,V. Vasilets, S. Ermuraki, V.Kushnirenko. The new method of istmus block creation in the treatment of atrial flutter//Europace.- 2001.-Vol.2.Suppl. B.-P. B71.

30. G. Ursol, S. Lukashov, E. Kolesov, Y. Karpenko. Routine usage of epicardial leads in everyday practice// Europace.-2005.-Vol.7.Suppl. 3.-P. 18-19.

31. Карпенко Ю.И., Сидоров Г.М., Коломиец С.Н. Опыт применения чрезпищеводной кардиостимуляции в клинике острого инфаркта и нарушений сердечного ритма.- Сборник тезисов научно-практическй конференции врачей Одесского вонного округа.-Одесса, 1989.-С160.

32. Карпенко Ю.И., А.И.Минаков, В.Д Смаль и др. Комбинированная медикаментозно-стимуляционная терапия пароксизмальной формы трепетания предсердийю.- Тезисы Первого международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца.-Санкт-Петербург, 1993.-С.80.

33. Карпенко Ю.И. Новый метод создания блокады проведения перешейка при лечении типичного трепетания предсердий// Вестник аритмологии.-2000.-№15.-С.84.

34. Карпенко Ю.И. Пятилетний опыт катетерной аблации пароксизмальных тахикардий// Вестник аритмологии.-2000.-№15.-С.88.

35. Карпенко Ю.И. Катетерная аблация рецидивов типичного трепетания предсердий// Вестник аритмологии.-2002.-№25, прилож. А.-С.79.

36. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П., Кушниренко В.И. Трепетание предсердий: алгоритм терапии// Вестник аритмологии.-2002.-№25, прилож. А.-С.79.

37. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П., Кушниренко В.И. и др. Опыт проведения тысячи кардиоверсий// Вестник аритмологии.-2004.-№35, прилож. А.-С.96.

38. Карпенко Ю.И. Использование охлаждаемых электродов при резистентных формах типичного трепетания предсердий// Вестник аритмологии.-2004.-№35, прилож. А.-С.103.

39. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И.,Ермураки С.П.Первый опыт применения нефлюороскопической электроанатомической системы “Биоток 3Д”// Вестник аритмологии.-2006.- Прилож. А.-С.124. Использование охлаждаемых электродов при типичном трепетании предсердий// Анналы аритмологии.-2005.-№2. С.62

40. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И., Ермураки С.П.Опыт 1000 процедур радиочастотной катетерной аблации пароксизмальных тахикардий в терапевтической клинике// Анналы аритмологии.-2005.-№2. С.96.

41. Карпенко Ю.И. Катетерная радиочастотная аблация при пароксизмальных тахикардияхю.- Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань// Тез. наук. доповід. - К., 1999.- С.119-120.

42. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Опыт лечения трепетания предсердийю.- Тр. Республ. Наук.-практ. Конф. “Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть.-Вінниця: Логос, 2000.-С. 41.

43. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Случаи реверсии синдрома ДКМП после устранения хронического трепетания предсердий методом катетерной деструкции.- Республіканська науково-практична конференція "Нове в єтіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій".-Харків, 2000.-С.27.

44. Карпенко Ю.И. Катетерная радиочастотная аблация -новый метод лечения пароксизмальных тахикардий// Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№3-4.-С. 89

45. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Анализ 500 операций катетерной радиочастотной аблации пароксизмальных тахикардийю.- Тези VI Конгресу кардіологів України.-Київ, 2000.-С. 40-41.

46. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Гемодинамические эффекты устранения хронического трепетания предсердий методом катетерной деструкцию.- Тези VI Конгресу кардіологів України.-Київ, 2000.-С.41.

47. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И. Нефлюороскопическая изоляция легочных вен и создание каво-трикуспидального блока при сочетании фибрилляции предсердий и типичного трепетания.- Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушеннь. Можливості інтервенційних втручань// Тези респуб . конф.- Київ, 2006.-С.46-47.

АНОТАЦІЯ

Ю.И. Карпенко. Електрофізіологічні механізми, клініка, діагностика, хірургічне і медикаментозне лікування тріпотіння передсердь. -Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2007.

Мета роботи - поліпшення діагностики, результатів медикаментозного і немедикаментозного лікування хворих з різними формами тріпотіння передсердь (ТП), оптимізація методів профілактики рецидивів ТП, зниження числа ускладнень, поліпшення якості життя хворих з ТП. Основні завдання: розробка методик електроанатомічного картування (ЭАК) з метою діагностики і катетерного лікування типових і атипових форм ТП; оцінка ефективності різних видів медикаментозного і немедикаментозного (тимчасова кардіостимуляція, постійна кардіостимуляція, електроімпульсна терапія) лікування пароксизмальної і персистуючої форм ТП; розробка методики катетерної радіочастотної аблації (КРА) типових і атипових форм ТП.

Обстежено 628 хворих з різними варіантами ТП. Електрофізіологічний варіант ТП визначений у 439 (69.%) пацієнтів, яким проводилося внутришньосерцеве дослідження: типове ТП виявлено у 92.4%, атипове ТП - в 7.6% випадків. Показані анатомічні і електрофізіологічні особливості персистуючих і пароксизмальних форм ТП.

Антиаритмічна терапія (аміодарон, пропафенон, новокаїнамід, соталол) з метою відновлення синусного ритму (СР) і профілактики рецидивів була малоефективною. Найбільш ефективним методом відновлення СР (97.7%) була електроімпульсна терапія. КРА проведена 439 хворим. Ефективність КРА для всіх електрофізіологічних варіантів ТП склала 95.67%, кількість рецидивів - 10.95%. При типовому ТП ефективність склала 98% і рецидиви зменшені з 15.8% до 4.5%. Поєднання класичних електрофізіологічних підходів, ЕАК і використання охолоджуваних електродів є оптимальною стратегією КРА ТП. Показано достовірне поліпшення скоротливої здатності міокарду і якості життя після усунення ТП методом КРА.

Ключові слова: тріпотіння передсердь, катетерна радіочастотна аблація, електроанатомічне картування.

ANNOTATION

Karpenko Y.I Electrophysiological mechanisms, clinic, diagnostics, surgical and pharmacological treatment of atrial flutter. -Manuscript.

Thesis for a doctor degree of medical sciences on speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. N.M. Amosov National Institute of Сardiovascular Surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2007.

A purpose of the work is an improvement of diagnostics, results of pharmacological and nonpharmacological treatment of patients with the different forms of atrial flutter (AFL), methods of optimization prophylaxis of AFL recurrence , decline number of complications, improvement of quality of life patients with AFL. Basic tasks: development of the method of electro-anatomic mapping (EAM) with the purpose of diagnostics and catheter treatment of typical and atypical forms of AFL; estimation of efficiency different types of nonpharmacological (temporal pacing, permanent pacing, electrical cardioversion) treatment of paroxysmal and persistent forms of AFL; development of method of catheter radiofrequency ablation (CRA) typical and atypical forms of AFL.

628 patients were investigated with the different variants of AFL. The electro-physiological variant of AFL were certain for 439 (69%) patients: typical form - 92.4%, atypical - in 7.6% cases. The anatomic and electro-physiological features of paroxysmal and persistent forms of AFL were shown.

Antiarrhythmic therapy (amiodarone, propafenone, procainamide, sotalol) with the purpose to restore the sinus rhythm (SR) and prophylaxis of recurrences was ineffective. The most effective method of restore SR (97.7%) was electrical cardioversion. CRA was conducted in 439 patients. Efficiency of CRA for all electro-physiological variants of AFL was 95.67%, amount of relapses - 10.95%. For typical AFL efficiency was 98% and recurrences were diminished from 15.8% to 4.5%. Combination of classic electro-physiological approaches, EAM and use of the cooled electrodes are optimal strategy of CRA of AFL. The reliable improvement of contractile ability of myocardium and quality of life are shown after the treatment of AFL by the method of CRA.

Keywords: atrial flutter, catheter radiofrequency ablation, electro-anatomic mapping.

АННОТАЦИЯ

Ю.И. Карпенко. Электрофизиологические механизмы, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение трепетания предсердий. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2007.

Цель работы - улучшение диагностики, результатов медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с различными формами ТП, оптимизация методов профилактики рецидивов ТП, снижение числа осложнений, улучшение качества жизни больных с ТП. Основные задачи: разработка методик электроанатомического картирования (ЭАК) с целью диагностики и катетерного лечения типичных и атипичных форм ТП; оценка эффективности различных видов медикаментозного и немедикаментозного (временная кардиостимуляция, постоянная кардиостимуляция, электроимпульсная терапия) лечения пароксизмальной и персистирующей форм ТП; разработка методики катетерной радиочастотной аблации (КРА) типичных и атипичных форм ТП.

Обследовано 628 больных с различными вариантами ТП. Электрофизиологический вариант ТП определен у 439 (69.%) пациентов, которым проводилось внутрисердечное ЭФИ: типичное ТП было у 92.4% больных, атипичное ТП - у 7.6%. Показаны анатомические и электрофизиологические особенности персистирующих и пароксизмальных форм ТП.

Антиаритмическая терапия (амиодарон, пропафенон, новокаинамид, соталол) с целью восстановления синусового ритма (СР) и профилактики рецидивов была малоэффективной. Наиболее эффективным методом восстановления СР (97.7%) была трансторакальная ЭИТ.

Тромбоэмболические осложнения (ТО) возникли у 8 из 628 больных (1.27%). Как показало наше исследование, сама кардиоверсия не является фактором, предрасполагающим к возникновению ТО. Так же, мы не нашли связи ТО с методом восстановления синусового ритма.

КРА проведена 439 больным. Эффективность КРА для всех электрофизиологических вариантов ТП составила 95.67%, количество рецидивов - 10.95%. При типичном ТП эффективность составила 98% и рецидивы уменьшены с 15.8% до 4.5%.

Оценка блокады каво-трикуспидального перешейка (КТП) является заключительным этапом процедуры. Наиболее точным методом верификации блока КТП является метод оценки временных интервалов с помощью дополнительного электрода, дополняемый ЭАК.

Нами разработана оригинальная методика повторных процедур при рецидивах типичного ТП. Повторные процедуры устранения рецидивов типичного ТП (n=43) были эффективны у всех больных. Определение остаточного амплитудного сигнала в линии повреждения является основой методики. Нами показано, что в лечение рецидивов ТП необходимо использовать технику точечных, а не линейных аппликаций.

Атипичные формы ТП возникают при значительных поражениях предсердий, связанных с предыдущими оперативными вмешательствами, наличием в предсердиях обширных зон фиброза и рубцовой ткани. Эффективность катетерного устранения составила 77.8%.

Основываясь на полученных результатах, мы считаем, что изоляция легочных вен в сочетании с созданием блокады КТП показана больным с частыми эпизодами ФП и ТП. Система электро-анатомического нефлюороскопического картирования Биоток 3Д, (Россия, Томск) позволяет проводить данную методику, используя электроды различной конфигурации в одной процедуре.

Сочетание классических электрофизиологических подходов, ЭАК и использование охлаждаемых электродов являются оптимальной стратегией КРА ТП.

Тяжелые осложнения при выполнении КРА (АВ блокады, тампонада перикарда) отмечены в трех случаях (0.7%): в двух случаях - ятрогенная АВ блокада, в одном - в одном тампонада перикарда, потребовавшая перикардиальной пункции.

Данные нашего исследования выявили постепенное улучшение сократительной способности левого желудочка после восстановления СР у б-х с Пер ТП. Фракция выброса выросла с 42+9 % до 48+10% через 6 месяцев после КРА.

Выявлено значительное улучшение качества жизни больных после катетерной аблации в сравнении с больными, получавшими профилактическую антиаритмическую терапию.

Сделан вывод о том, что ТП является частой и тяжелой аритмией, приводящей к увеличению размеров сердца, снижению сократительной способностью миокарда, прогрессированию сердечной недостаточности, ухудшению качества жизни. Течение заболевания характеризуется склонностью к рецидивированию и низкой эффективностью антиаритмической терапии. КРА типичных и атипичных форм ТП является эффективным и радикальным методом лечения ТП.

Ключевые слова: трепетание предсердий, катетерная радиочастотная аблация, электроанатомическое картирование.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ААП -- антиаритмічні препарати

ААТ -- антиаритмічна терапія

ВС ЕГ -- внутрішньосерцева електрограма

ВС ЕФД -- внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження

КРА -- катетерна радіочастотна аблація

КС -- коронарний синус

КТП -- каво-трикуспідальний перешийок

ЛВ -- легеневі вени

Пара ТП пароксизмальне тріпотіння передсердь

Пер ТП -- персистуюче тріпотіння передсердь

ПП- подвійні потенціали

ПЕ -- побічні ефекти

СР -- синусний ритм

ТК -- трьохстулковий клапан

ТУ -- тромбоемболічні ускладнення

ТП -- тріпотіння передсердь

ФП -- фібриляція передсердь

ЧС ЕКС - черезстравохідна електрична стимуляція

ЕАК-- електроанатомічне картування

ЕГ -- електрограма

ЕІТ -- електроімпульсна терапія

ЕФД-- електрофізіологічне дослідження

ЕКС -- електрокардіостимулятор

Размещено на Allbest.ru

...