Оптимізація діагностично-лікувальної тактики при екстрасфінктерних норицях прямої кишки

Проблеми діагностики та лікування екстрасфінктерних норицях прямої кишки, поширеність серед населення працездатного віку. Склад мікрофлори норицевого ходу та чутливість її до антибіотиків, оптимальні схеми антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 27.09.2014
Размер файла 76,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.351-07.253-73.756.8-85

Оптимізація діагностично-лікувальної тактики при екстрасфінктерних норицях прямої кишки

14.01.03 - ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Лурін Ігор Анатолійович

КИЇВ 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться "20" грудня 2007 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01601, м. Київ, бул. Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “20” листопада 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент Я.М. Вітовський

антибіотикотерапії лікування екстрасфінктерний

АНОТАЦІЯ

Лурін І.А. Оптимізація діагностично-лікувальної тактики при екстрасфінктерних норицях прямої кишки. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -- хірургія. -- Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2007.

Автором проведене комплексне дослідження методів діагностики та лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки. Встановлено, що ця патологія -- досить поширена серед осіб працездатного віку (21-50 років), що обумовлює актуальність проблеми, яка вивчається. Вивчено причини незадовільних результатів лікування цієї категорії хворих та запропоновано шляхи покращення віддалених і безпосередніх результатів лікування.

Автором запропоновано проводити фістулографію з використанням аноректальної лінійки, що дозволило підвищити діагностичну цінність звичайної фістулографії. Автором вперше впроваджено у практику технологію трансректального ультразвукового дослідження з тримірно-просторовою реконструкцією зображення у діагностиці екстрасфіктерних нориць прямої кишки, доведено високу діагностичну цінність цього методу. На основі отриманих результатів розроблено робочу УЗ-класифікацію екстрасфінктерних нориць за ступенем їх складності. Автором проведено статистичний аналіз діагностичної цінності основних методів передопераційної діагностики хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки, на основі якого було розроблено та обґрунтовано діагностичний алгоритм у цих хворих.

Автором було впроваджено дві нові методики лікування: методика висічення норицевого ходу єдиним блоком від зовнішнього отвору до внутрішнього та методика "пломбування" норицевого ходу аутотромбіновим клеєм. Доведено, що запропоновані методики дають достовірно (р<0,05) кращі безпосередні та віддалені результати лікування, порівняно з традиційними методиками. Розроблено лікувальний алгоритм при екстрасфінктерних норицях прямої кишки

Ключові слова: екстрасфінктерна нориця прямої кишки, трансректальне ультразвукове дослідження, аноректальна лінійка, "пломбування" нориць аутотромбіновим клеєм, методика єдиним блоком, діагностично-лікувальний алгоритм.

АННОТАЦИЯ

Лурин И.А. Оптимизация диагностическо-лечебной тактики при экстрасфинктерных свищах прямой кишки. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 -- хирургия. -- Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, Киев, 2007.

Автором проведено комплексное исследование методов диагностики и лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Установлено, что эта патология -- весьма распространенная среди пациентов работоспособного возраста (21-50 лет), что обусловливает актуальность изучаемой проблемы. Изучены причины неудовлетворительных результатов лечения этой категории больных и предложены пути улучшения отдаленных и непосредственных результатов лечения.

Автором предложено проводить фистулографию с использованием аноректальной линейки, что позволило увеличить диагностическую ценность обычной фистулографии. Автором впервые внедрено в практику технологию трансректального ультразвукового исследования с трехмерно-пространственной реконструкцией изображения в диагностике экстрасфинктерных свищей прямой кишки, доказана высокая диагностическая ценность этого метода. На основании полученных результатов разработана рабочая УЗ-классификация экстрасфинктерных свищей прямой кишки по степени их сложности. Автором проведен статистический анализ диагностической ценности основных методов предоперационной диагностики больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, на основании которого был разработан и обоснован диагностический алгоритм у этих больных.

Автором было предложено две новые методики лечения: методика иссечения свищевого хода единым блоком от наружного отверстия к внутреннему и методика "пломбирования" свищевого хода аутотромбиновым клеем. Доказано, что предложенные методики дают достоверно (p<0,05) лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения, сравнительно с традиционными методиками. Разработан лечебный алгоритм при экстрасфинктерных свищах прямой кишки.

Ключевые слова: экстрасфинктерный свищ прямой кишки, трансректальное ультразвуковое исследование, аноректальная линейка, "пломбирование" свищей аутотромбиновым клеем, методика единым блоком, диагностическо-лечебный алгоритм.

SUMMARY

Lurin I.A. Optimization of diagnostic-medical tactic at extrasphincteric fistulas of rectum. The Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 -- surgery. -- National medical university of name O.O. Bogomolets, Kiev, 2007.

An author is conduct complex research of methods of diagnostics and treatment 211 patients with extrasphincteric rectal fistulas. It is set that they make 37,2±2,3% from the total amount of rectal fistulas and 11,4±1,2% from all diseases of rectum and anal channel, at what 74,6±3,6% of patients are in the most capable of working age (21-50 years). It is set that reason of unsatisfactory results of treatment of this category of patients is a high percent of postoperative relapses (23,1±4,4%) and anal incontinence (25,3±4,6%), unsatisfactory functional result, and also decline of level of quality of life in a postoperative period.

By the author it is established, that microflora of rectal fistulas at 93% patients consists of microbial associations of E. coli with staphilococci and streptococci, and also with other microorganisms; 98% sown microorganisms are sensible to amoxiclav, 96% -- to cefuroxim and 95% to ceftriaxon.

First developed by author and inculcated in practice technology of transrectal ultrasonic research with the three-dimensional-spatial reconstruction of image in the diagnosticians of extrasphincteric rectal fistulas, the high diagnostic value of this method is proved (informing = 100 ± 2,5%, index of specificity = 99,7 ± 1,9%, index of sensitiveness = 99,7 ± 2,1%). On the basis of results of transrectal ultrasonic research of patients with extrasphincteric rectal fistulas working US-classification is developed them after the degree of complication which foresees the selection of two degrees complication: І-st degree -- less difficult and ІІ-nd degree -- more difficult.

Developed an author and inculcated in practice fistulography with the use of by an anorectal straightedge which allows to multiply the indexes of diagnostic value of method (informing = 90 ± 3,1%, index of specificity = 90,1 ± 3,5%, index of sensitiveness = 90,4 ± 3,9%), that for certain anymore (p<0,05) for the proper indexes for traditional fistulography.

The author had been lead the statistical analysis of diagnostic value of methods of preoperative topographer-anatomical diagnostics of patients with extrasphincteric rectal fistulas, on the basis of which was developed and grounded diagnostic algorithm for these patients, which allows to conduct maximally exact topographer-anatomical verification of all elements of rectal fistulas.

With the purpose of improvement of results of treatment of patients with extrasphincteric rectal fistulas, the author it was offered two new techniques of treatment of this category of patients: method of the "integrated block" and a technique of "packing" with autothrombin glue.

The author had been lead the comparative analysis of efficiency of treatment (by criteria of occurrence of postoperative relapses, anal incontinence, functional results and quality of a life) patients with extrasphincteric rectal fistulas on developed (group of research) and traditional (control group) to techniques of treatment by results of which it is proved, that the offered techniques of treatment give authentically best result, compared with traditional techniques.

The use of method of "integrated block" enabled for (p<0,05) certain to decrease the amount of postoperative relapses with 23,1±4,4% in a control group to 0±2,8%, anal incontinence with 25,3±4,6% to 3,0±2,1%. Offered method of "packing" with autothrombin glue for (p<0,05) certain to reduce the amount of postoperative relapses with 23,1±4,4% at a control group to 0±3,5%, anal incontinence with 25,3±4,6% to 0±3,5%. The use of the offered methods of treatment enabled substantially to promote (p<0,05) quality of life of patients in a postoperative period and improve the functional results of treatment.

On the basis of the received results the author has grounded a medical algorithm at extrasphincteric rectal fistulas, in obedience to which to the patients with fistulas I-st degree of complication on US-classification is shown the method of "packing" with autothrombin glue, and at II-nd degrees of complication after US-classification the method of choice is a method of the "integrated block".

Use of the diagnostic-medical algorithm offered an author at patients enables extrasphincteric rectal fistulas substantially (p<0,05) to improve the results of treatment of patients with this difficult pathology.

Key words: extrasphincteric rectal fistula, transrectal ultrasonic research, anorectal straightedge, method of the fistula "packing" with autothrombin glue, method of the "integrated block", diagnostic-medical algorithm.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нориці прямої кишки (НПК) -- патологія, яка становить до 25-35% усіх захворювань прямої кишки (ПК) та анального каналу (АК) (М.С. Шешаберідзе, 2001; М.М. Милиця та ін., 2002; А.Д. Турутін, 2007; F. Perez et al., 2006; N. Uribe et al., 2007), близько 2% загальної кількості хірургічних захворювань (Б.Н. Жуков та ін., 2007; В.І. Помазкін, Ю.В. Мансуров, 2007; G. Rosa et al., 2006; N. Uribe et al., 2007; T. Toyonaga et al., 2007).

Значна поширеність захворювання серед найбільш працездатної частки населення -- хворі віком від 21 до 50 років становлять 67-76%, -- визначає актуальність, наукову і соціальну значимість проблеми (І.Н. Улановський, 1973; М.С. Шешаберідзе, 2001, 2007; В.К. Татьянченко та ін., 2007; В.Л. Рівкін, 2007; B.J. Champagne et al., 2006; T. Toyonaga et al., 2007).

Значна частина цих хворих піддається безуспішним оперативним втручанням. У багатьох хворих в результаті хронічного перебігу захворювання та повторних неефективних втручань знижується працездатність, погіршується самопочуття, настає рубцева деформація заднього проходу та сфінктера ПК, що може призвести до стійкої інвалідизації (М.М. Бліннічев, 1979; О.С. Капітанов та ін., 1991; О.М. Кузьмінов та ін., 2007; Ю.В. Мансуров та ін., 2007; Y. Erhan et al., 2003; S. Nakagawa et al., 2006).

Незважаючи на велику кількість запропонованих методик хірургічного лікування НПК, рецидиви захворювання (РЗ) спостерігаються у 3-30% хворих (О.О. Заремба, 1987; М.С. Шешаберідзе, 2001; В.Л. Рівкін, 2007; Г.А. Султанов та ін., 2007; S.J. Hagen et al., 2005; B.J. Champagne et al., 2006). Залишається значною частка хворих (до 83%), у яких під час післяопераційного періоду виникає недостатність функції анального жому -- анальна інконтиненція (АІ) (М.М. Милиця, 2002; О.М. Кузьмінов та ін., 2007; Ю.В. Мансуров та ін., 2007; В.Л. Рівкін, 2007; B.J. Champagne et al., 2006; T. Toyonaga et al., 2007).

Якщо при інтрасфінктерній НПК операцією вибору залишається метод Габріеля у різних модифікаціях, то при лікуванні хворих із транссфінктерним та екстрасфінктерним розміщенням норицевого ходу (НХ) вибір методу операції залишається предметом дискусії (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1981; Б.Н. Жуков та ін., 2007; Ю.В. Мансуров та ін., 2007; В.К. Татьянченко та ін., 2007; А.Д. Турутін, 2007; L. Vicenzi et al., 2002; T. Toyonaga et al., 2007).

Найбільшу кількість операцій запропоновано з приводу екстрасфінктерних НПК (ЕНПК), частота яких становить 15-41% від загальної кількості НПК (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984; Гюльмамедов Ф.І., 2001; О.М. Кузьмінов та ін., 2007; В.Л. Рівкін, 2007; O. Zmora et al., 2005; F. Perez et al., 2006). Ускладнення і ранні РЗ після операцій з приводу складних ЕНПК на даний час навіть у спеціалізованих клініках становлять близько 10% (Г.Д. Бабенков та ін., 2003; О.М. Кузьмінов та ін., 2007; В.К. Татьянченко та ін., 2007; F. Perez et al., 2006). Що частіше обумовлено високим розміщенням НХ, який огинає ззовні волокна анального жому, частою наявністю гнійних порожнин у параректальних клітковинних просторах, розвинутим рубцевим процесом по ходу нориці і в стінці ПК біля внутрішнього отвору (ВО) нориці (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1987; В.І. Помазкін та ін., 2007; Г.А. Султанов та ін., 2007; O. Zmora et al., 2005; B.J. Champagne et al., 2005, 2006).

Неефективність результатів операцій при використанні відомих методів ліквідації ЕНПК визначає актуальність проблеми і вимагає пошуку ефективніших шляхів та методів хірургічного лікування складних ЕНПК. Таким чином, актуальність питання лікування хворих на ЕНПК, як і питання будь якої іншої нозології, визначається:

1. Досить високим поширенням захворюваності на ЕНПК у структурі як усіх хірургічних хворих, так і колопроктологічних зокрема; та великою часткою хворих серед осіб працездатного віку;

2. Незмінною (і чималою) упродовж багатьох років частотою післяопераційних РЗ й АІ та в цілому незадовільними результатами хірургічного лікування цих хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Головного військового клінічного госпіталю на 2001-2006 роки і є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця „Удосконалення нових технологій реконструктивно-відновних операцій на органах шлунково-кишкового тракту, обґрунтування доцільності їх впровадження” (реєстраційний № 01.02.12.04.19 ВК 21.00.00.57.99).

Мета дослідження: Покращити безпосередні та віддалені результати лікування хворих з ЕНПК шляхом розробки, обґрунтування та впровадження нових діагностичних технологій і методик лікування.

Завдання дослідження:

1. Визначити актуальність проблеми діагностики та лікування ЕНПК, поширеність ЕНПК серед населення працездатного віку, відсоток післяопераційних РЗ та АІ, причини незадовільних результатів лікування за 9 років (1997-2005 роки) за матеріалами архіву Головного військового клінічного госпіталю МО України та Українського проктологічного центру.

2. Вивчити видовий склад мікрофлори НХ та чутливість її до антибіотиків, визначити оптимальні схеми антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії.

3. Порівняти діагностичну цінність фістулографії (ФГ) (у тому числі з використанням аноректальної лінійки), трансректального ультразвукового дослідження (УЗДТ), комп'ютерної томографії (КТ) з контрастуванням НХ у топічній передопераційній діагностиці ЕНПК.

4. Розробити алгоритм передопераційної діагностики хворих з ЕНПК.

5. Розробити і впровадити у практичне використання робочу УЗ_класифікацію ЕНПК за ступенем їх складності.

6. Розробити нові методики лікування хворих на ЕНПК, у тому числі малоінвазивні.

7. Провести порівняльну оцінку ефективності традиційних методик лікування із запропонованою нами методикою висічення НХ єдиним блоком від зовнішнього отвору (ЗО) до ВО при хірургічному лікуванні хворих з ЕНПК.

8. Провести порівняльну оцінку ефективності традиційних методик лікування із запропонованою нами методикою „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм при лікуванні хворих з ЕНПК.

9. Провести інтегральну оцінку ефективності лікування традиційних та запропонованих нами методик лікування хворих з ЕНПК залежно від післяопераційних РЗ, АІ, функціональних результатів (за даними сфінктерометрії) та рівня якості життя хворих після лікування.

10. Розробити та обґрунтувати лікувальний алгоритм у хворих з ЕНПК.

Об'єкт дослідження -- екстрасфінктерні нориці прямої кишки.

Предмет дослідження -- методики передопераційної топографо-анатомічної діагностики у хворих з ЕНПК, їх діагностична цінність; методики лікування хворих на ЕНПК (традиційні хірургічні втручання -- методика О.Н. Рижих, методика Джад-Робле, лігатурна методика; розроблені методики -- висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО та „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм); функціональний стан сфінктерного апарату ПК, видовий склад мікрофлори НХ; безпосередні, віддалені та функціональні результати лікування, якість життя хворих на ЕНПК.

Методи дослідження. У дисертаційному дослідженні ми застосовували загальноклінічні та спеціальні методи, такі як:

1. Проктологічний огляд:

а) огляд періанальної ділянки з пальпацією;

б) пальцеве дослідження анального каналу (АК) та ампули прямої кишки (ПК);

в) аноскопія або огляд з допомогою ректального дзеркала;

г) ректороманоскопія (РРС).

2. Зондування НХ ґудзиковим зондом.

3. Проба з барвником (введення в ЗО НХ фарбуючої речовини).

4. ФГ за традиційною методикою та з використанням аноректальної лінійки.

5. УЗДТ з двомірно-просторовою (УЗДТ 2D) та тримірно-просторовою реконструкцією отриманого зображення (УЗДТ 3D).

6. КТ з контрастуванням НХ.

7. Бактеріологічний посів норицевого вмісту з визначенням чутливості висіяних культур до антибіотиків.

8. Гістологічне дослідження видалених елементів ЕНПК.

9. Сфінктерометричне дослідження.

10. Параметричні (критерій Стьюдента) та непараметричні (ч2_критерій Пірсона, ц-критерій Фішера) методики статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше було проведено вивчення результатів хірургічного лікування ЕНПК та показано необхідність пошуку сучасних методів передопераційної діагностики ЕНПК і розробки нових методик їх хірургічного лікування.

Вперше розроблено і впроваджено у практичне використання технологію УЗДТ 3D, проведено порівняльну оцінку діагностичної цінності цього методу.

Розроблено спосіб ФГ з використанням аноректальної лінійки, проведено порівняльну оцінку діагностичної цінності даного методу зі звичайною ФГ.

Розроблено діагностичний алгоритм передопераційного обстеження ЕНПК.

Розроблено робочу УЗ-класифікацію ЕНПК за ступенем їх складності.

Розроблено та впроваджено у практичне використання методику висічення НХ „єдиним блоком” від ЗО до ВО з використанням ультразвукового гармонійного скальпеля, проведено порівняльну оцінку ефективності лікування за цією методикою та за традиційними методиками лікування хворих з ЕНПК.

Уперше розроблено та запропоновано використовувати аутотромбіновий клей для лікування хворих з цією патологією, як самостійну методику лікування.

Проведено порівняльну оцінку ефективності лікування методики "пломбування" з традиційними методиками лікування хворих на ЕНПК та з методикою висічення НХ єдиним блоком.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений нами передопераційний діагностичний алгоритм дозволяє максимально точно визначити просторові взаємовідносини НХ та сфінктерного апарата ПК у хворих з ЕНПК, що дає змогу застосувати оптимальний диференційований підхід до вибору методу лікування.

Доведено, що метод УЗДТ 3D є найбільш інформативним та малоінвазивним методом передопераційної діагностики у хворих з ЕНПК.

Встановлено, що використання запропонованої нами аноректальної лінійки при ФГ у хворих з ЕНПК значно підвищує діагностичну цінність цього рентгенологічного методу діагностики за рахунок більш точної топографо-анатомічної орієнтації елементів НХ.

Розроблено і впроваджено у практичне використання робочу УЗ-класифікацію ЕНПК за ступенем складності, що дозволило оптимізувати підходи до вибору методики лікування хворих із цією патологією.

Розроблено і впроваджено у практичне використання нову методику хірургічного лікування хворих з ЕНПК -- висічення НХ „єдиним блоком” від ЗО до ВО з використанням ультразвукового гармонійного скальпеля. Встановлено, що запропонована методика -- більш ефективна і дає кращі безпосередні й віддалені результати, порівняно з традиційними методиками хірургічного лікування.

Розроблено та впроваджено у практичне використання нову малоінвазивну методику лікування хворих з ЕНПК -- „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм. Встановлено, що запропонована малоінвазивна методика є більш ефективною і дає найкращі безпосередні й віддалені результати, порівняно з традиційними методиками хірургічного лікування.

Особистий внесок здобувача.

1) Здобувачем проведено вивчення результатів лікування хворих з ЕНПК, показана необхідність пошуку в напрямі оптимізації лікувально-діагностичної тактики при ЕНПК.

2) Здобувачем особисто опрацьовано клінічний матеріал, у тому числі ретроспективний, стосовно діагностики та лікування хворих з ЕНПК, проведено порівняльну оцінку отриманих даних.

3) Здобувач брав особисту участь у передопераційній топографо_анатомічній діагностиці досліджуваних хворих на всіх її етапах (91% від усіх діагностичних досліджень), а також особисто виконав переважну більшість оперативних втручань (196, або 93%) у хворих, результати лікування яких викладено в даній роботі.

4) Здобувач уперше запропонував і впровадив у широке клінічне використання технологію УЗДТ для передопераційної топографо-анатомічної діагностики ЕНПК, було проведено відповідні експериментальні дослідження та статистичне обґрунтування високої діагностичної цінності цього методу, порівняно з іншими відомими методами.

5) Розробив та впровадив у практичне використання робочу УЗ_класифікацію ЕНПК за ступенем їх складності.

6) Здобувач запропонував, впровадив у практичне використання і вніс відповідну раціоналізаторську пропозицію щодо вдосконалення методу проведення традиційного фістулографічного дослідження з допомогою використання аноректальної лінійки.

7) Автором розроблено та впроваджено у практичне використання діагностичний алгоритм передопераційної топографо-анатомічної діагностики у хворих з ЕНПК.

8) Запропонував, розробив та запатентував нову методику малотравматичного лікування хворих з ЕНПК -- методику „пломбування” НХ аутотромбіновим клеєм.

9) Запропонував, розробив та запатентував нову методику хірургічного лікування хворих з ЕНПК -- методику висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО.

10) Запровадив у практичне використання та особисто виконав усі сфінктерометричні дослідження у хворих з ЕНПК

11) Особисто здобувачем було проведено статистичну обробку й аналіз отриманих даних та опубліковано відповідні повідомлення у періодичній фаховій літературі України.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дійсної дисертаційної роботи були викладені та обговорені на засіданнях Київського міського товариства хірургів (жовтень 2003 року, травень 2004 року, червень 2005 року), засіданні кафедри хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л. Шупика (листопад 2004 року), засіданні кафедри факультетської хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця (березень 2006 року, травень 2007 року), ІІ з'їзді колопроктологів України з міжнародною участю (Львів, 1-2 листопада, 2006 року), першій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Київ, 10-12 жовтня 2006 року), другій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Одеса, 27-28 вересня 2007 року), науково-практичній конференції "Нове в хірургії ХХІ століття" (Київ, 5-6 листопада 2003 року), науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії ХХІ століття" (Київ, 23-24 грудня 2004 року) науково-практичній конференції, присвяченій 250-річчю Головного військового клінічного госпіталю МО України (Київ, 22-23 вересня 2005 року), науковій конференції з міжнародною участю "Актуальные проблемы колопроктологии" (Москва, 2005 рік). Відповідно до основного напряму наукового дослідження, видано методичні рекомендації "Сучасна діагностика та лікування нориць прямої кишки в лікувальних закладах Міністерства оборони України", "Профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень у хворих, які перебувають у лікувальних закладах МО України", "Використання ультразвукового скальпеля у лікуванні неспецифічних нориць прямої кишки та геморою в лікувальних закладах МО України". На тему дисертаційної роботи опубліковано 24 друковані праці в періодичних виданнях ВАК України.

За темою дослідження зроблено раціоналізаторську пропозицію (застосування аноректальної лінійки у фістулографічному дослідженні). Відповідний винахід запроваджено у практичне використання у відділенні загальної та онкологічної колопроктології ГВКГ МОУ. Отримано три патенти на нові лікувальні методики хворих з ЕНПК. Розроблений діагностичний алгоритм та методики лікування впроваджені у практичне використання у відділенні загальної та онкологічної колопроктології ГВКГ МОУ, проктологічному відділенні Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (м. Львів), хірургічних відділеннях Військово-медичних клінічних центрів Південного (м. Одеса), Східного (м. Харків), Центрального (м. Вінниця), Кримського (м. Севастополь) регіонів та цивільних лікувальних закладах міст Одеси, Львова та Києва. Результати, отримані під час дисертаційного дослідження, використовувалися в науковому процесі Української військово-медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 30 наукових праць у фахових періодичних виданнях (в тому числі у 24 рекомендованих ВАК України), отримано 3 патенти на винахід України та зроблено 3 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 490 аркушах (формат А4) стандартного друку (Time New Roman, 14, міжрядковий інтервал -- 1,5). Складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних спостережень, бібліографічного покажчика. Містить 50 таблиць та 139 малюнків. Бібліографічний покажчик включає 325 джерел авторів України і країн СНД та 311 -- зарубіжних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено клінічний досвід обстеження та лікування 211 хворих з ЕНПК, які лікувалися у відділенні загальної та онкологічної колопроктології ГВКГ МО України з 1997 по 2005 рік. Залежно від методики лікування хворих з ЕНПК, вони були розподілені на групи: контрольна група -- 91 (43,1%) хворий, які лікувалися за традиційними методиками (перша підгрупа -- 25 (11,8%) хворих, що лікувалися за лігатурною методикою; друга підгрупа -- 35 (16,6%) хворих, що лікувалися за методикою О.Н. Рижих; третя підгрупа -- 31 (14,7%) хворий, що лікувалися за методикою Джад-Робле) та досліджувана група -- 120 (56,9%) пацієнтів, які лікувалися за розробленими нами методиками (перша підгрупа -- 67 (31,8%) хворих, що лікувалися за методикою висічення НХ єдиним блоком від ЗО до ВО; друга підгрупа -- 53 (25,1%) пацієнти, що лікувалися за методикою "пломбування" НХ аутотромбіновим клеєм).

Серед досліджуваних хворих було 142 (67,3 %) чоловіки та 69 (32,7 %) жінок. Переважна частина хворих (172, 81,5%) були у віці від 25 до 54 років, тобто у найбільш працездатному віці.

У передопрераційний період ми використовували такі методи клініко-інструментального обстеження хворих:

1) вивчення скарг хворого та з'ясування анамнезу захворювання;

2) загальне клінічне обстеження: обстеження за органами і системами; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, білірубін, альфа-амілаза, сечовина, креатинін, АлТ, АсТ);. коагулограма; кров на групу та резус-фактор; флюорографія чи рентгенографія органів грудної порожнини; ЕКГ;

3) проктологічне обстеження:

1. проктологічний огляд:

а) огляд періанальної ділянки з пальпацією;

б) пальцеве дослідження АК та ампули ПК;

в) аноскопія або огляд з допомогою ректальних дзеркал;

г) РРС;

2. дослідження НХ:

а) зондування НХ ґудзиковим зондом;

б) введення в НХ фарбуючих речовин;

в) рентгенологічні методи дослідження:

а. звичайна ФГ;

б. ФГ з використанням аноректальної лінійки.

г) УЗДТ 2D та 3D;

д) КТ з контрастуванням НХ;

е) бактеріологічний посів норицевого вмісту з визначенням чутливості висіяних культур до антибіотиків;

є) гістологічне дослідження видалених нориць;

3. Сфінктерометричне дослідження (СМ) замикального апарата ПК.

У визначенні рентгенологічної топографії ЕНПК великий ефект дає стереоскопія, що дозволяє отримати просторове уявлення про відношення НХ до елементів замикального апарата ПК та інших анатомічних утворів. Для цього нами запропонована й використовується у клінічній практиці аноректальна лінійка, що являє собою ректальний наконечник із нанесеними на нього свинцевими кільцями на відстані 1 см одне від одного (рац. пропозиція №1722 від 22.06.2004).

Завдяки візуалізації на ФГ градуювальних кілець введеної в АК аноректальної лінійки можна з достатньою точністю розрахувати відстань від ВО нориці до ануса (виходячи з того, що відстань між кільцями 1 см), а також більш точно визначити відношення НХ до сфінктерного апарату ПК шляхом вимірювання відстані від контрастованого НХ до стінки АК (стінка АК визначається по умовній лінії проведеній між боковими поверхнями свинцевих кілець) у проекції сфінктерів ПК.

Завдяки цим додатковим характеристикам, які дозволяє визначити аноректальна лінійка, на нашу думку, нам вдається досягти підвищення інформативності, чутливості та специфічності методу звичайної ФГ, а отже і діагностичної цінності методу взагалі.

З метою отримання точної інформації про топографію ЕНПК було виконано технологію УЗДТ 2D та 3D. УЗДТ проводили з допомогою ультразвукового сканера Hawk 2102 виробництва фірми B_K Medical (Данія). Для дослідження АК використовувався механічний датчик 1850 зі змінними скануючими головками, що дозволяють використовувати частоти сканування від 4 до 10 МГц. Така технологія дає змогу одержати зображення з кутом огляду 360є та високою роздільною здатністю, чого неможливо досягти використовуючи електронні датчики.

Огляд періанальної ділянки та зондування НХ через ЗО закінчувалися забором виділень із наступним визначенням чутливості висіяного штаму мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Ми провели бактеріологічне дослідження виділень у 41 пацієнта з ЕНПК і визначили чутливість виявленої мікрофлори до антибіотиків. Отриманий матеріал засівали на чашку Петрі з 5-відсотковим кров'яним агаром та у цукровий бульйон. Після цього матеріал поміщували у термостат при температурі 37°С на 18-24 години. Виявивши ріст, проводили посів окремих колоній на специфічні середовища з метою їх ідентифікації. Через 24 години, при виявлені росту, також виконували бактеріоскопічне дослідження з пофарбуванням препарату за Грамом. Остаточний висновок про якісний склад або відсутність мікробного росту робився через 5 діб.

Ми вважаємо за потрібне проводити СМ усім хворим, у яких виявлено скарги на постійне чи хоча б транзиторне нетримання газів та стільця або в яких під час клінічного дослідження та ретельного збирання анамнезу виникла підозра на можливе порушення функції анального сфінктера. СМ-не дослідження проводили з допомогою сфінктерометра фірми ProMedico (Німеччина). Визначали такі функціональні показники: тонус сфінктера (ТС) -- сила тонічного скорочення гладких міоцитів та поперечносмугастих м'язових волокон сфінктерів ПК, максимальна сила довільного скорочення ЗС (МС), вольове зусилля (ВЗ) -- різниця між МС та ТС.

За нормальні показники функціонального стану сфінктера ПК ми брали такі показники, які надала в керівництві з використання фірма-виробник приладу:

1) ТС: чоловіки - 60 мм рт. ст.; жінки - 40-60 мм рт. ст.;

2) МС: чоловіки -- 110-150 мм рт. ст., жінки -- 100 мм рт. ст.;

3) ВЗ: чоловіки -- 50-90 мм рт. ст., жінки -- 40-60 мм рт. ст.

Одним з основних показників результатів лікування хворих з ЕНПК є якість життя хворих. Якість життя людини є комплексним поняттям, яке складається з оцінки фізичного здоров'я людини, психологічного стану, соціальних взаємостосунків, трудової діяльності та фінансових ресурсів, рівня незалежності людини та її безпеки, оцінки стану навколишнього середовища, духовної сфери людини та її переконань. Останніми роками "якість життя" усе частіше використовується як міра результату медичних втручань у клінічних та епідеміологічних дослідженнях. Тому ми вирішили провести оцінку якості життя хворих з ЕНПК як показник ефективності лікування. Оцінка якості життя у досліджуваних хворих проводилася за системою SF-32 (відповідно до протоколу Всесвітньої організації охорони здоров'я -- WHOQOL від 1993 року).

Методика оцінки якості життя за системою SF-32 полягає у визначенні восьми основних показників: фізична працездатність, фізичний стан, больовий синдром, загальне здоров'я, енергійність, соціальна роль, емоційний стан, психічне здоров'я. Для визначення цих показників хворому пропонується дати відповідь на 11 запитань зі спеціально розробленого опитувальника SF-32. Залежно від варіантів відповідей, що обрав пацієнт, за спеціальними формулами розраховуються відповідні показники якості життя.

Мінімальні та максимально можливі показники якості життя наведено в табл. 1.

Таблиця 1 Можливий діапазон коливань показників якості життя за системою SF-32

Показники якості життя

Мінімальне значення

Максимальне значення

Можливий діапазон коливань

Фізична працездатність

10

30

20

Фізичний стан

4

8

4

Больовий синдром

2

11

9

Загальне здоров'я

5

25

20

Енергійність

2

24

20

Соціальна роль

2

10

8

Емоційний стан

3

6

3

Психічне здоров'я

5

30

25

Ми провели порівняльний статистичний аналіз основних методів передопераційної топографічної діагностики ЕНПК (зондування НХ, проба з барвником, РРС, звичайна ФГ, ФГ з використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D, КТ з контрастуванням НХ) залежно від їх діагностичної цінності. Діагностична цінність методу включає в себе: інформативність, чутливість та специфічність. Інформативність методу -- це можливість останнього визначати певну суму топографо_анатомічних характеристик структурних елементів НХ. До основних характеристик елементів НХ ми віднесли: 1) відношення НХ до сфінктерного апарату ПК; 2) довжина НХ; 3) наявність додаткових розгалужень; 4) наявність гнійних кишень; 5) наявність рубцевого процесу; 6) розташування внутрішнього отвору ЕНПК. Специфічність методу -- це можливість останнього безпомилково виявляти певну ознаку серед загальної кількості випадків, у яких метод, що розглядається, виявив досліджувану ознаку (в т.ч. і помилково); Показник специфічності розраховується за формулою:

СП=ПР/(ПР+ХПР)*100%,

де СП - показник специфічності, %; ПР - кількість позитивних результатів -- кількість випадків, у яких метод, що розглядається, безпомилково виявив досліджувану ознаку; ХПР - кількість хибно-позитивних результатів -- кількість випадків, у яких метод, що розглядається, помилково виявив досліджувану ознаку.

Чутливість методу - це характеристика обернена ймовірності помилкового невизначення досліджуваної ознаки серед загальної кількості.

Чутливість методу показує, наскільки вірогідно те, що невиявлення певної ознаки методом, який досліджується, відповідає дійсності (тобто підтвердиться методами патогістологічного дослідження та інтраопераційної макроскопічної оцінки). Показник чутливості розраховується за формулою:

ЧП=(1-ХНР/n)*100%,

де ЧП - показник чутливості методу, %; ХНР - кількість хибно-негативних результатів -- кількість випадків, у яких метод, що розглядається, помилково не виявив досліджувану ознаку в випадках, коли вона насправді мала місце; n - кількість спостережень.

Результати дослідження та їх обговорення. Переважна більшість хворих (192, або 90%) скаржилися на виділення гною з ЗО, що вказувало на запальний процес у ньому. Багато хворих скаржилися на біль у ділянці ЗО і заднього проходу. Інтенсивність больового синдрому в більшості хворих мала характер періодичного болю (110) та болю при акті дефекації (132), тобто больовий синдром був виражений помірно. Більшість хворих (68, або 32,3%) скаржилися на виділення крові з ПК, найчастіше це було зумовлено наявністю супутнього геморою. 42 (19,9%) хворих відзначали виділення з ПК гнійного характеру.

Більшість хворих 200 (94,8%) хворіли від кількох місяців до 14 років. З 211 хворих 143 (67,8%) раніше не оперувалися і надійшли до клініки вперше з метою ліквідації ЕНПК. 46 (21,8%) хворих оперувалися з приводу ЕНПК один раз, 11 (5,2%) хворих оперувалися два рази і 12 (5,6%) хворих перенесли 3 і більше оперативних втручань. У 84 (39,8%) хворих була виявлена супутня колопроктологічна патологія. Основну частку в ній становив геморой -- 56 (26,5%).

Оглядаючи періанальну ділянку, ми перш за все звертали увагу на кількість та локалізацію ЗО НХ. З 319 виявлених ЗО НХ 307 були розташовані на шкірі біля анального отвору, 8 -- на промежині, 2 -- на сідничній ділянці і по одному на задній частині калитки та стегні. У 151 (71,6%) хворого був один ЗО, у 38 (18,0%) хворих -- два, у 8 (3,8%) хворих -- було по три отвори і у 14 (6,6%) хворих було 4 і більше ЗО. 223 (69,9%) ЗО мали вигляд горбика, 79 (24,8%) ЗО -- мали вигляд ямки і 17 (5,3%) ЗО -- мали вигляд виразки. У 162 (76,8%) досліджуваних хворих було заднє розташування ЗО, у 40 (19,0%) -- переднє і в 9 (4,2%) -- бокове розташування ЗО. У 71 (33,6%) хворих був поширений рубцевий процес у періанальній ділянці.

У 142 (67,3%) хворих з допомогою РРС вдалося виявити ВО, який було виявлено, зокрема, й іншими методами дослідження. Рубцеві зміни в АК у вигляді білесуватих тяжів, частіше біля норицевих отворів, виявлено у 72 (34,1%) хворих. Геморой, тріщини, запальні зміни слизової оболонки товстої кишки, поліпи виявлено у 144 (68,2%), а в 75 (35,5 %) хворих жодних змін при РРС не виявлено.

При зондуванні НХ у 106 (50,2%) хворих зонд проникав назовні від зовнішнього сфінктера (ЗС) на висоту від 5-12 см. Пропальпувати напрямок його у просторах навколо ПК не вдавалося. У 46 (21,8 %) хворих зонд проходив екстрасфінктерно в напрямку АК. У інших 47 (22,3%) хворих зонд вдавалося ввести у просвіт АК, у 29 з них -- також і назовні від сфінктера. У 12 (5,7 %) хворих зонд проник в ампулу ПК.

Барвник проник у просвіт АК в 175 (82,9 %) хворих, у 19 (9,0 %) він з'явився в ампулярній частині ПК. У 17 (8,1 %) проба з фарбою виявилася негативною.

Базуючись на досвіді проведення УЗДТ для топографо-анатомічної діагностики ЕНПК, ми пропонуємо виділяти два ступені складності ЕНПК: І ст. -- менш складні ЕНПК; ІІ ст. -- більш складні ЕНПК. ЕНПК І ст. складності мають як вузький, так і широкий ВО з візуалізованими рубцями навколо нього та по ходу НХ. НХ слабо розгалужені. В параректальній клітковині гнійних порожнин та інфільтрації тканин немає. При УЗДТ ці ЕНПК представлені трубчастими утвореннями, ЗО яких локалізується в аноректальній зоні. Вміст НХ переважно зниженої ехогенності, частіше неоднорідної будови за рахунок ехогенних включень, у тому числі й міхурців газу, проте НХ може бути і з ехогенним вмістом. Параректальна клітковина інтактна. ВО верифікується як відсутність межі між просвітом НХ і стінкою ПК. Проте в ряді випадків у ділянці його проекції можна визначити одиничні щільні структури без акустичної тіні -- рубці. Такі одиничні включення можна бачити і по ходу НХ. Вищеописані ЕНПК І ст. складності відповідають І та IІ ст. за класифікацією Ю.В. Дульцева та К.Н. Саламова (1981 рік).

ЕНПК ІІ ст. складності мають запальні інфільтрати, гнійні порожнини в параректальній клітковині і виражений рубцевий процес навколо ВО. При УЗДТ ці нориці мають виражені розгалуження. Довкола ВО визначаються множинні щільні включення за рахунок вираженого рубцевого процесу. Множинні рубці виявляються і вздовж НХ. В параректальній клітковині визначаються зони запальної інфільтрації у вигляді ділянок зниженої (або підвищеної при наявності газу) ехогенності без чітких контурів з ознаками появи слабкоехогенних рідинних скупчень неправильної форми. Причому навколишня клітковина не має виражених перифокальних змін. Гнійні порожнини мають усі ознаки рідинних утворень: ефект посилення відбиття акустичного сигналу від задньої стінки порожнини та бокові акустичні тіні. Гнійні порожнини найчастіше мають округлу або овальну форму, низьку ехогенність, неоднорідну ехоструктуру за рахунок міхурців газу. Цей завис зміщується при зміні положення тіла або натисненні. Для гнійних порожнин характерна наявність чіткого запального перифокального обідка, який відмежовує порожнину від навколишньої клітковини. Вищеописані ЕНПК ІІ ст. складності відповідають ІІІ та IV ст. за класифікацією Ю.В. Дульцева і К.Н. Саламова (1981 рік).

Нами було проведено 69 посівів. За даними мікробіологічних досліджень, у 93% випадків була виділена мікробна асоціація E. coli зі стафілококами і стрептококами та інші мікроорганізми. У 98% мікроорганізмів виявлено чутливість до амоксиклаву, у 96% -- до цефуроксиму, у 95% -- до цефтріаксону. Більшість мікроорганізмів виявилася резистентною до цефазоліну. Зазначені препарати використовувались упродовж 5 діб, у таких дозах: 1) амоксиклав -- перед ввідним наркозом 1,2 г з наступним введенням через 2-3 години, якщо тривалість операції перевищувала 1,5 години, максимальна добова доза -- 7,2 г; для приготування розчину вміст флакона з 1,2 г препарату розводили у 20 мл ін'єкційної води та вводили внутрішньовенно, повільно протягом 3-4 хвилин; 2) метронідазол (метрид) 0,5% -- 100,0 мл розчину тричі на добу, також внутрішньовенно; 3) зинацеф (цефуроксим натрію) по 750,0 мг тричі на добу; для приготування внутрішньом'язової суспензії у флакон з препаратом додавали 3 мл води для ін'єкції та обережно збовтували.

Ми провели СМ-не дослідження 194 (91,9%) з 211 хворих. Решта 17 (8,1%) хворих від проведення дослідження відмовилися.

Для перевірки нормативних величин, що наводить фірма-виробник приладу, ми провели СМ-не дослідження у групі хворих (20 чоловіків та 20 жінок), котрі не мали колопроктологічної патології. Ми отримали такі дані: ТС у чоловіків коливався у межах від 55 до 90 мм рт. ст. (66,4±2,0 мм рт. ст.), МС -- від 100 до 159 (127,6±3,9 мм рт. ст.), ВЗ -- від 40 до 95 мм рт. ст. (61,2±3,1 мм рт. ст.); у жінок ТС коливався в межах від 40 до 68 мм рт. ст. (52,0±1,5 мм рт. ст.), МС -- від 80 до 140 мм рт. ст. (104,4±3,6 мм рт. ст.), ВЗ -- від 35 до 72 мм рт. ст. (52,4±2,8 мм рт. ст.).

З 194 досліджуваних хворих у 23 (10,9%) були клінічні ознаки АІ І ст., а у 5 (2,4%) -- АІ ІІ ст. Враховуючи наявність хворих із заздалегідь відомою порушеною анальною континенцією, а також відмінність нормативних величин для чоловічої та жіночої статі, -- для зручності представлення отриманих результатів ми розділили хворих, яким ми проводили СМ-не дослідження, на п'ять підгруп: 1) 111 хворих чоловічої статі без клінічних ознак АІ в передопераційному періоді; 2) 55 хворих жіночої статі без АІ; 3) 17 хворих чоловічої статі з АІ І ст.; 4) 6 хворих жіночої статі з АІ І ст.; 5) 5 хворих чоловічої статі з АІ ІІ ст.

У першій підгрупі ТС був в межах від 38 до 89 мм рт. ст. (64,7±2,2 мм рт. ст.), МС -- від 61 до 153 мм рт. ст. (109,8±1,8 мм рт. ст.), ВЗ -- від 20 до 98 мм рт. ст. (45,1±2,4 мм рт. ст.). Лише у 36 (32,4%) хворих всі функціональні показники були в межах нормативних величин (здебільшого нижні межі норми), а у 75 (67,6%) хворих ми виявили зменшення одного або більше функціональних показників.

У другій підгрупі ТС був у межах від 30 до 92 мм рт. ст. (47,7±2,1 мм рт. ст.), МС -- від 42 до 155 мм рт. ст. (87,2±1,4 мм рт. ст.), ВЗ -- від 20 до 95 мм рт. ст. (39,5±2,0 мм рт. ст.). Лише у 19 (34,5%) пацієнток всі функціональні показники були в межах нормативних величин, а у 36 (65,5%) хворих ми виявили зменшення одного або більше функціональних показників.

У третій підгрупи ТС був від 20 до 54 мм рт. ст. (31,9±2,5 мм рт. ст.), МС -- від 50 до 75 мм рт. ст. (63,1±2,7 мм рт. ст.), ВЗ -- від 15 до 35 (31,2±2,8 мм рт. ст.).

У четвертій підгрупі ТС був від 21 до 30 мм рт. ст. (25,3±1,3 мм рт. ст.), МС -- від 38 до 62 мм рт. ст. (48,8±3,3 мм рт. ст.), ВЗ -- від 13 до 37 (23,5±3,7 мм рт. ст.).

У п'ятій підгрупі ТС був від 19 до 23 мм рт. ст. (20,8±0,7 мм рт. ст.), МС -- від 39 до 42 мм рт. ст. (40,8±0,7 мм рт. ст.), ВЗ -- від 17 до 23 (20,0±1,2 мм рт. ст.).

Отже, приблизно 2/3 хворих, які не скаржаться на розлади анальної континенції, мають субклінічну АІ, що проявляється у відхиленні нижче нормативних значень одного або більше СМ-них показників.

На основі сукупності проведених досліджень у всіх досліджуваних хворих були виявлені ЕНПК різного ступеня складності. ВО розташовувався, як правило, в АК (в одній з крипт) -- 192 (91,0%), а також у надсфінктерній частині ПК -- 19, або 9,0%. У більшості хворих (131) ВО НХ відкривався у задній крипті. У 175 досліджуваних хворих ВО мав вигляд ямки (воронки), у 16 -- тріщини, у 11 -- виразки і у 9 -- горбика. У більшості хворих (125) навколо ВО були виявлені рубцеві зміни, у 33 -- ущільнення слизової оболонки, у 27 -- пектіноз. Усі нориці локалізувалися назовні від ЗС. Нижче леватора нориці локалізувалися у 152 (72,0%) хворих. У пельвіоректальному просторі (вище леватора) нориці розміщувалися у 59 (28,0%) хворих. У 67 хворих НХ мали множинні розгалуження, у 84 -- розширення основного НХ та гнійні порожнини, у 32 -- виявлено підковоподібні ЕНПК, у 28 хворих були прямі НХ. Під час проведення вищезазначених досліджень у 136 (64,5%) хворих було виявлено також інші колопроктологічні захворювання: зовнішній та внутрішній геморої, анальні тріщини, запалення слизової оболонки АК, прямої й ободової кишок.

Що стосується можливості визначення відношення НХ до сфінктера ПК, такий простий і доступний метод, як метод зондування НХ з пальцевим дослідженням ПК, своєю специфічністю не поступається таким сучасним інструментальним методам, як УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ (р>0,05). Проте за своєю чутливістю цей метод поступається сучасним інструментальним технологіям і не може вважатися їх альтернативою.

Найбільш специфічними щодо визначення довжини НХ є методи ФГ з використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ. Слід відзначити, що метод звичайної ФГ поступається розробленому нами методу ФГ з використанням аноректальної лінійки (р<0,05). Що ж стосується чутливості, то сучасні інструментальні методи (звичайна ФГ та з використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ) мають значну перевагу над методом зондування (р<0,01).

Найбільш специфічними щодо можливості визначення додаткових розгалужень основного НХ є методи звичайної ФГ, ФГ з використанням аноректальної лінійки, УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ. Слід відзначити, що показники специфічності для даних методів істотно не різняться (р>0,05). Що стосується чутливості методів до даного показника, то слід відзначити деякі моменти: УЗДТ 3D та УЗДТ 2D не поступаються за чутливістю (р>0,05) КТ; ФГ з використанням аноректальної лінійки не поступається за чутливістю УЗДТ 2D (р>0,05).

Найбільш специфічними і чутливими щодо визначення наявності гнійних порожнин є методи ФГ (в т.ч. з використанням аноректальної лінійки), УЗДТ 2D, УЗДТ 3D та КТ. Істотних відмінностей між цими методиками ми не виявили (р>0,05).

Найбільш специфічними щодо можливості визначення рубцевого процесу є методи зондування, РРС, УЗДТ та КТ, причому істотних відмінностей за цим показником між методами не виявлено (р>0,05). Що ж стосується чутливості, то методи зондування й РРС за цим показником значно поступаються іншим (р<0,01).

За можливістю визначити локалізацією ВО показники специфічності всіх досліджуваних методів значно високі, лише РРС поступається за цим показником методу зондування НХ та ФГ з використанням аноректальної лінійки (р<0,05). Проте за чутливістю досліджувані методи певною мірою різняться: найбільшу чутливість мають УЗДТ 2D та 3D, КТ та ФГ (в т.ч. і з аноректальною лінійкою).

За можливістю визначити відстань від ВО до анусу показники специфічності найвищі у методів ФГ з аноректальною лінійкою, УЗДТ та КТ. Причому звичайна ФГ поступається ФГ з використанням аноректальної лінійки (р<0,05). Найбільшу чутливість мають методи ФГ з аноректальною лінійкою, УЗДТ та КТ і проба з барвником.

На підставі нашого багаторічного досвіду діагностики та лікування ЕНПК, аналізу літературних джерел, а також результатів порівняльного статистичного аналізу діагностичної цінності методик, ми пропонуємо такий діагностичний алгоритм у хворих з ЕНПК, які надійшли для хірургічного лікування у спеціалізовані колопроктологічні стаціонари:

1) вивчення скарг хворого та збір анамнезу захворювання;

2) загальне клінічне обстеження;

3) проктологічне обстеження:

1. проктологічний огляд:

а) огляд періанальної ділянки з пальпацією;

б) пальцеве дослідження АК та ампули ПК;

в) аноскопія або огляд з допомогою ректальних дзеркал;

г) РРС;

2. дослідження НХ:

а) зондування НХ ґудзиковим зондом;

б) введення в НХ фарбуючих речовин;

в) ФГ з аноректальною лінійкою;

г) УЗДТ 3D;

е) бактеріологічний посів норицевого вмісту з визначенням чутливості висіяних культур до антибіотиків;

3. СМ-не дослідження замикального апарата ПК.

Використання вище наведеного діагностичного алгоритму, на нашу думку, дозволить провести найбільш точну передопераційну топографо-анатомічну верифікацію ЕНПК та діагностику супутньої колопроктологічної патології. А це, у свою чергу, дасть можливість колопроктологу обґрунтувати, вибрати та виконати найбільш доцільне втручання у хворих із цією складною патологією.

Традиційні методики лікування хворих з ЕНПК. 91 (43,1%) пацієнт з контрольної групи лікувався за традиційними методиками: лігатурна методика, методика О.Н. Рижих, методика Джад-Робле.

Лігатурна методика. Серед хворих першої підгрупи контрольної групи було 15 (71,7%) чоловіків та 10 (28,3%) жінок. Переважна більшість хворих була у віці від 20 до 50 років (20, або 80,0%). У більшості хворих цієї підгрупи (23, або 92,0 %) ВО локалізувався в АК, з них у 16 (або 64,0%) хворих -- в ділянці задньої Морганієвої крипти.

...

Подобные документы

  • Опис показань і протипоказань до проведення ректороманоскопії прямої і сигмовидної кишок. Обстеження ділянки відхідника. Огляд за допомогою ректальних дзеркал. Положення хворого при огляді. Ушкодження прямої кишки. Доброякісні новоутворення товстої кишки.

    презентация [158,4 K], добавлен 02.11.2013

  • Місце раку прямої кишки в структурі онкологічної захворюваності провідних країн світу, перепони на шляху до виконання функціонально повноцінних операцій. Розробка комплексу заходів, спрямованих на розширення показань до сфінктерозберігаючих операцій.

    автореферат [26,0 K], добавлен 05.02.2009

  • Вроджені вади розвитку заднього проходу і прямої кишки. Техніка створення колостоми. Радикальна корекція вади та післяопераційне лікування. Атрезії задньопрохідного отвору і прямої кишки із свищами. Техніка створення протиприродного заднього проходу.

    контрольная работа [1,2 M], добавлен 06.07.2009

  • Класифікація, метастазування та стадії колоректального раку. Рак середніх сегментів поперечно-ободової кишки. Методики формування "мішка". Доопераційна променева терапія і хіміотерапія. Комбіновані методи лікування. Черевно-анальна резекція прямої кишки.

    презентация [108,9 K], добавлен 22.06.2016

  • Особливості фармако-економічного аналізу антибіотиків для лікування пневмонії у дітей старшого віку в Україні. Методи діагностики та лікування пневмонії. Обґрунтування економічної доцільності використання тих чи інших схем лікування та лікарських засобів.

    курсовая работа [922,7 K], добавлен 19.09.2010

  • Історія вчення про антибіотики. Класифікації антибіотиків. Явище бактеріального антагонізму. Методи визначення чутливості бактерій до антибіотиків. Помилки при визначенні АБ-чутливості. Ускладнення антибіотикотерапії, природа антибіотикорезистентності.

    презентация [2,8 M], добавлен 12.10.2015

  • Якісний та кількісний склад мікрофлори у хворих з гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицьової ділянки, аналіз впливу різних озонових розчинів на штами мікроорганізмів. Оцінка запропонованого методу лікування та його апробація в клінічних умовах.

    автореферат [45,0 K], добавлен 02.04.2009

  • Особливості перебігу, клінічні ознаки, лабораторні, ендоскопічні, морфологічні, імунологічні показники, стан мікрофлори товстого кишечнику при неспецифічному виразковому коліті. Ефективність застосування базової та антицитокінової терапії в лікуванні.

    автореферат [36,8 K], добавлен 04.04.2009

  • Антибіотики: історія відкриття, застосування та класифікація. Визначення чутливості до антибіотиків за методом дифузії в агар, методом серійних розведень та методом розведення на рідкому поживному середовищі. Ефективність застосування антибіотиків.

    дипломная работа [105,6 K], добавлен 21.09.2010

  • Анатомия прямой кишки. Расположение лимфатических сосудов и узлов по направлению прямокишечных артерий. Эпидемиология рака прямой кишки. Способствующие заболеванию факторы. Гистологическая структура опухолей прямой кишки. Диагностика, стадии заболевания.

    презентация [217,6 K], добавлен 19.01.2016

  • Аналіз поширеності зубощелепних аномалій в групі, що вивчається, місце серед них дистального прикусу. Закономірності комплексної терапії таких хворих, а також значення ортодонтичної та ортопедичної профілактики та лікування захворювань пародонту.

    статья [80,5 K], добавлен 07.11.2017

  • Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - хронічне рецидивуюче захворювання, найхарактернішим проявом якого є утворення виразкового дефекту на слизовій оболонці. Основні методи хірургічного лікування, особливості та способи оперативних втручань.

    контрольная работа [239,7 K], добавлен 02.09.2010

  • Причины синдрома короткой кишки (СКК) у детей. Последствия массивной резекции тонкой кишки. Последствия брожения углеводов. Факторы, определяющие клиническое течение СКК. Адаптация остаточной кишки. Правильное питание пациентов при данном заболевании.

    презентация [553,5 K], добавлен 23.09.2016

  • Покращення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок, шляхом вдосконалення діагностично-лікувальної тактики. Аналіз частоти та структури післяопераційних ускладнень. Алгоритм виконання антрумектомії з ваготомією.

    автореферат [121,7 K], добавлен 28.08.2015

  • Ефективність рентгенологічної та ультразвукової діагностики окремих стадій гострої непрохідності кишечника. Інтраопераціна оцінка життєздатності кишки та її моніторингу в ранньому післяопераційному періоді. Вдосконалення діагностики даної патології.

    автореферат [40,7 K], добавлен 12.03.2009

  • Прояви виразкової хвороби 12-палої кишки у вагітних: зміни шлунково-кишкової функції, клінічна картина, особливості перебігу та лікування. Методи фізичної реабілітації, їх можливості: гімнастика, дієтотерапія, фітотерапія, санаторно-курортне лікування.

    курсовая работа [68,9 K], добавлен 12.05.2011

  • Загальна будова тонкої кишки. Процеси травлення в різних відділах тонкої кишки і травні ферменти. Загальна характеристика виразкової хвороби. Патологічна анатомія і симптоматика виразкового захворювання. Структурно-функціональні особливості тонкої кишки.

    дипломная работа [1,6 M], добавлен 05.05.2009

  • Стан всмоктувальної функції тонкої кишки у хворих перитонітом. Білковий та ліпідний обмін в досліджуваних групах. Біоелектрична активність тонкої кишки у хворих після операції. Оптимальні строки початку ентерального харчування при кишковій недостатності.

    автореферат [32,5 K], добавлен 12.03.2009

  • Загальна характеристика і особливості протікання виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, її клінічна картина та симптоми. Обстеження та аналізи, необхідні для постановки діагнозу. Групування симптомів у синдроми. Призначення лікування та профілактика.

    история болезни [44,4 K], добавлен 25.01.2011

  • Понятие и клинические проявления, а также предпосылки формирования и развития рака прямой кишки как злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителия прямой кишки. Особенности ее расположения, диагностирования и эффективная схема лечения.

    презентация [242,3 K], добавлен 08.12.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.