Диференційоване лікування хворих з невгамовними больовими синдромами внаслідок органічного ураження периферичної нервової системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

УДК: 616.8-009.7; 616.85-089

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З НЕВГАМОВНИМИ БОЛЬОВИМИ СИНДРОМАМИ ВНАСЛІДОК ОРГАНІЧНОГО УРАЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

14.01.05 - нейрохірургія

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

САПОН МИКОЛА АНАТОЛІЙОВИЧ

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Цимбалюк Віталій Іванович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, заступник директора з наукової роботи, Національний медичний університет імені академіка О.О.Богомольця, завідувач кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор

Чеботарьова Лідія Львівна, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, провідний науковий співробітник

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сон Анатолій Сергійович, Одеський державний медичний університет, МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії та нервових хвороб

доктор медичних наук,

професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет, МОН України, завідувач кафедри неврології та психіатрії з курсом нейрохірургії

доктор медичних наук, професор

Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб та нейрохірургії, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться 18 вересня 2007 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано 18 серпня 2007 року

В.О. Ученого секретаря Спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Л.М. Вербова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні біль розглядається переважно як явище попереджувально-захисного характеру, яке за певних умов набуває ознак патологічної реакції організму і, врешті-решт, призводить до формування болю як хвороби у вигляді стійких невгамовних больових синдромів (Анісімова Е.И., Данилов А.Б., 2003.; Армакас О.В., Котов А.А., 2001; Баринов А.Н., 2002; Michael A. Moskowitz, 2003). Больові синдроми органічного походження, за даними різних авторів, спостерігаються у 35-90% осіб при травмах, онкологічних захворюваннях, ураженнях центральної та периферичної нервової системи судинного, травматичного, дисметаболічного, інтоксикаційного генезу тощо. При цьому у 25-30% хворих формується стійкий больовий синдром, резистентний до фармакологічних та інших нехірургічних методiв лікування (Шевелєв І.Н., 1994). Дослідження механізмів формування больового синдрому є полідисциплінарною проблемою, яка потребує вивчення від субмолекулярного рівня формування ноцицептивної та антиноцицептивної активності до рівня реалізації реакції на больові подразники інтегративними системами головного мозку.

З часів відокремлення нейрохірургії як самостійної клінічної дисципліни одним з головних її напрямків було впровадження протибольових втручань (Ромоданов А.П., Михайловський В.С., 1966). Вітчизняними та закордонними нейрохірургами на основі фізіологічних, морфологічних, біохімічних досліджень розроблено численні оперативні втручання на різних структурах нервової системи з метою ліквідації болю (Дольницький О.В., Дольницький Ю.О., 1991; Цимбалюк В.І., Сулій М.М. та співавт., 1999; Sato M., Iwatsuki K., Akiyama C. Et al., 2001; Bruehl S., Harden R.N., Galer B.S. et al., 2002).

Проте, за даними B.W. Koes, J. Pamsbacher (2003), від 15 до 50% протибольових оперативних втручань не досягають поставленої мети, а, інколи навіть погіршують стан хворого. В багатьох випадках після проведення протибольової операції через певний проміжок часу спостерігається рецидив больового синдрому, який стає ще більш резистентним до протибольових заходів. Навіть використання сучасних діагностичних та хірургічних технологій істотно не покращило результати хірургічного лікування больових синдромів органічного генезу. Причиною цього можна вважати недосконалість діагностики, неможливість створення системи об'єктивної оцінки больових синдромів, недостатню обґрунтованість показань до проведення операції, застосування неадекватних методів лікування тощо.

Як передумови дослідження і вивчення проблеми лікування невгамовних больових синдромів можна розглядати зростання частоти виникнення стійких больових синдромів при різноманітній патології, формування нових патофізіологічних уявлень про участь певних структур нервової системи у діяльності ноцицептивних та антиноцицептивних систем, нові можливості діагностики та хірургічного лікування больових синдромів на основі сучасних технологій, у тому числі нових мінімізованих нейрохірургічних втручань. Визнається необхідність обґрунтування мультидисциплінарної концепції формування невгамовного больового синдрому (НБС) та розробки й впровадження сучасних, як суто нейрохірургічних, так і комбінованих методів лікування, що дасть можливість підвищити ефективність лікування стійких больових синдромiв.

Таким чином, існує необхідність пошуку нових можливостей нейрохірургічного лікування стійких больових синдромів, наукового обґрунтування вибору як оперативних, так і консервативних методів лікування больових синдромів органічного генезу, а також їх поєднання.

Виходячи з вищенаведеного, вибір напрямку дисертаційного дослідження увібрав в себе такі проблеми: теоретичне обґрунтування патогенезу невропатичних больових синдромів на основі сучасних уявлень про будову та функціонування ноцицептивної та антиноцицептивної систем; експериментального підтвердження концепції виникнення окремих форм невропатичних больових синдромів; розробка діагностичної та лікувальної тактики з метою усунення больових синдромів, резистентних до стандартних методів лікування шляхом удосконалення існуючих та розробки нових методів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах індивідуальних фрагментів науково-дослідних тем 1995-2005 рр. Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за №№ державної реєстрації 0195И010358 „Пошук нових менш травматичних методів комплексного лікування больових синдромів при травматичних ушкодженнях і захворюваннях периферичних і черепних нервів”, 0102U003243 „Дослідити ефективність лікування хронічних больових синдромів центрального генезу за допомогою електростимуляційних систем”, 0105U000905 „Розробити способи та хірургічні методи реґіонарного введення лікувальних засобів в різні відділи нервової системи”.

Мета дослідження - на основі узагальнення сучасних уявлень про структуру та функціонування ноцицептивних та антиноцицептивних систем, аналізу результатів власних клініко-інструментальних та експериментальних досліджень створити концепцію формування хронічних невропатичних больових синдромів; підвищити ефективність діагностики та лікування хронічних невропатичних больових синдромів при травмах і захворюваннях нервової системи завдяки розробці та застосуванню новітніх хірургічних технологій та комбінованих методів.

Задачі дослідження:

1. Теоретично обґрунтувати концепцію виникнення та формування хронічних невропатичних больових синдромів відповідно до сучасних поглядів на проблему болю.

2. Шляхом клініко-нейрофізіологічних, патоморфологічних та експериментальних досліджень визначити вірогідні механізми розвитку фармакорезистентних больових синдромів при травматичних ураженнях периферичної ділянки нервової системи, в тому числі трійчастого нерва.

3. Визначити найбільш інформативні методи діагностики при різних формах ХНБС та критерії змін больових проявів при застосуванні хірургічних та комбінованих методів лікування.

4. Обґрунтувати диференційне використання методів хірургічного лікування ХНБС на основі розроблених критеріїв їх діагностики.

5. Розробити нейростимулюючі і нейромодулюючі системи та пристрої з метою подолання невгамовних больових синдромів, визначити оптимальні методи їх використання.

6. На основі висунутої концепції формування невралгії трійчастого нерву, обґрунтувати показання до застосування деструктивних та реконструктивних оперативних втручань.

7. Обґрунтувати принципи застосування ад'ювантної фармакотерапії при больових невропатіях.

8. За допомогою розроблених методів та приладів досягти підвищення ефективності лікування невропатичних больових синдромів при травматичних ушкодженнях периферичної ланки нервової системи та невралгії трійчастого нерва.

Об'єкт дослідження - хронічні невропатичні больові синдроми, резистентні до стандартних методів лікування.

Предмет дослідження - діагностика, хірургічне та комбіноване лікування невгамовних больових синдромів внаслідок травм та захворювань нервової системи.

Методи дослідження: загально-клінічне, клініко-неврологічне та інструментальне дослідження хворих зі стійкими больовими синдромами, електронейроміографія, реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів, комп'ютерна електроенцефалографія, реєстрація викликаних симпатичних шкірних потенціалів з метою дослідження характеру, рівня та ступеня ураження структур головного та спинного мозку, сегментарного та провідникового апарату, корінців, периферичних нервів, постгангліонарних симпатичних волокон, м'язів.

Морфологічні дослідження - з метою формування концепції розвитку больових невропатій та обгрунтування методу балонної компресії вузла трійчастого нерва. Нейропсихологічні дослідження з метою визначення якісних, кількісних та часових характеристик болю. Експериментальні дослідження виконано з метою підтвердження запропонованої концепції нервово-судинного конфлікту.

Програмне забезпечення для виконання статистичних зведень та обробки цифрового матеріалу досліджень, прогнозування ефективності лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за результатами проведених клінічних, нейропсихологічних та нейрофізіологічних досліджень хворих з невропатичними больовими синдромами розроблена концепція формування двокомпонентної патологічної системи, визначено особливості перебігу хронічних невропатичних больових синдромів з їх систематизацією та обґрунтуванням принципів і критеріїв діагностики.

Вперше визначено контактний механізм формування невропатичного больового синдрому, що поглибило уявлення про патогенез хронічних больових синдромів, зокрема невралгії трійчастого нерва, комплексного регіонарного больового синдрому та дозволило обґрунтувати принципи диференційованого лікування з використанням сучасних методів та технологій, зокрема розроблених нейростимулюючих та інфузійних систем, що імплантуються.

Уточнені загальні та специфічні механізми формування стійких больових синдромів при органічних ураженнях нервової системи, та роль різних ланок нервової системи у їх формуванні.

На основі поглибленого вивчення формування невгамовних больових синдромів розроблено сучасний комплекс їх диференційної діагностики та лікування за допомогою новітніх хірургічних та комбінованих методів.

Вперше показано фази формування больового відчуття як патологічного явища при деталізовано механізми формування невропатичних больових синдромів, які обґрунтовано шляхом експериментальних, морфологічних та клінічних досліджень, підтверджено їх достовірність;

В результаті теоретично розробленої та практично доведеної гіпотези про розвиток деяких видів невропатичних больових синдромів розширено уявлення про механізм формування різних форм больових станів, що дало можливість створити концепцію формування ХБС та патогенетично обґрунтований алгоритм діагностичних та лікувальних заходів при певних типах ХБС.

Практичне значення одержаних результатів. 1) Науково-технічне. Розроблено та впроваджено новітні технології - нейростимулятори та інфузійні системи що імплантуються на необмежений час для проведення прямої нейростимуляції чи локальної фармакотерапії обраних структур. Розроблено алгоритм діагностики та лікування ХБС невропатичного ґенезу. Впроваджено в медичну практику нові типи оперативних втручань при травмах периферичної нервової системи, які супроводжуються ХБС.

2) Економічне. Вартість розроблених систем, що імплантуються, значно нижча (в 10 разів) від відповідних зарубіжних аналогів. Наприклад, нейростимуляційна система фірми „Медтронікс” коштує від 25 до 50 тис. грн., а вартість вітчизняного нейростимулятора становить 2,5 тис. грн. Крім того, впровадження вказаних систем забезпечує прискорення процесу нормалізації функцій уражених систем на 20-30%, що також дає певний економічний ефект, скорочуючи термін тимчасової непрацездатності та відсоток інвалідизації хворих.

3) Соціальне. Позитивний ефект одержаних результатів (у 94,9% випадків запропоновані методи призвели до припинення чи зниження ХБС) дозволив в більшості випадків повернути хворих до активного соціального життя.

4) Обґрунтовано доцільність застосування різних видів інвазивних протибольових втручань при ураженні ланок нервової системи різного рівня.

5) Розроблено нові та удосконалено існуючі медичні технології при різних видах патології нервової системи, що супроводжуються больовим синдромом.

6) Розроблено діагностичний алгоритм, який дає можливість визначити оптимальний спосіб боротьби з НБС.

7) Розроблені оптимальні схеми застосування фармакотерапії на різних етапах боротьби з невгамовними больовими синдромами.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну роботу відділення відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України та обласних нейрохірургічних відділень України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора, ним особисто розроблено теоретичне обґрунтування концепції поліфакторного формування хронічних невропатичних больових синдромів, та контактного механізму розвитку нервовосудинного конфлікту. Автор брав безпосередню участь у діагностиці та лікуванні хворих з застосуванням хірургічних та консервативних методів, прооперував 217 хворих з різними формами ХНБС, особисто провів статистичну обробку одержаних результатів, їх аналіз, сформулював основні теоретичні та практичні положення дисертації, що виносяться на захист. У спільно надрукованих наукових роботах автору належить переважна частина ідей та розробок. Автор є одним з розробників запропонованих новітніх методів подолання ХБС за допомогою імплантованих електростимуляційних систем (отримано Патент України на винахід № 59569А) та імплантованих інфузійних систем (отримано Патент України на винахід № 11577).

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали, положення та висновки дисертації доповідалися на: І з'їзді нейрохірургів України (Київ, 1993), Інтернаціональному лазерному конгресі (Греція, 1996) Науково-практичній конференції нейрохірургів України (Слав'яногорськ, 1997), ІІ з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), ІІ з'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998), Конгресі Молдавської асоціації нейрохірургів (Кишинів, 1998), ХІ Європейському конгресі нейрохірургів (Данія, 1999), Науково-практичній конференції „Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний” (Росія, Санкт-Петербург, 2000), III Міжнародному Конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Одеса, 2001), Науково-практичній конференції нейрохірургів України (Житомирська область, Дениші, 2002), ІІІ з'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Санкт-Петербург, 2002), ІІІ з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), Науково-практичній конференції нейрохірургів, неврологів, психіатрів та наркологів України (Миргород, 2003), Семінарі-нараді головних позаштатних нейрохірургів МОЗ України (Одеса, 2004), Науково-практичній конференція нейрохірургів України (Тернопіль, 2005), Семінарі-нараді головних нейрохірургів України (Луцьк, 2006), Науково-практичній конференції (Ужгород, 2006), IV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України разом з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, членів Української асоціації нейрохірургів 16 червня 2006 р., протокол №9.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 41 наукових друкованих праць, з них: 25 статей у фахових виданнях, 16 тез доповідей на конгресах, з'їздах та конференціях, отримано 3 авторські свідоцтва.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел, 2 додатків. Об'єм дисертації становить 307 сторінок. Робота ілюстрована 59 рисунками та 67 таблицями. Список використаних джерел містить 357 посилань, з яких 166 - кирилицею та 191 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. У роботі подано аналіз результатів клініко-експериментального обстеження та лікування 345 хворих з різними видами патології периферичної нервової системи: нервів кінцівок, нервових сплетень, трійчастого нерва, які супроводжувались хронічними невропатичними больовими синдромами.

Обстеження та лікування хворих проведено в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова в період з 1992 по 2007 рр. Крім того, в роботі наведено результати катамнестичного обстеження 19 хворих з щелепно-лицевою травмою, що супроводжувалась ушкодженням гілок трійчастого нерва, які лікувалися на базі клініки щелепно-лицевої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика в період з 1993 по 2000 рр. Також проведено клініко-анатомічне співставлення 56 аутопсій хворих які померли від пухлин, що спричиняли компресію чутливого корінця трійчастого нерву.

В першу клінічну групу увійшли результати дослідження 259 хворих з патологією периферичної нервової системи. Вік обстежених коливався від 3 до 70 років. Чоловіків було 194, жінок Ї 65. За віковими групами пацієнтів було розподілено згідно класифікації ВООЗ (1963 р.) на: молодий вік (21-44 роки), середній (45-59), похилий (60-74) та старечий (старше 74 років) (табл. 1).

В означеній групі ушкодження нервів верхніх кінцівок з плечовим сплетенням було у 199 хворих, нижніх Ї у 60. Розподіл хворих з ушкодженням окремих нервів подано в табл. 2 та на рис. 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих з больовими синдромами периферичної нервової системи за віковими групами (згідно класифікації ВОЗ)

Вікові групи хворих (років)	Кількість хворих
	абсолютне число	%
Молодше 21	43	16,61
21-44	145	56,18
44-59	43	16,6
Старше 59	28	10,81
Загалом	259	100

Таблиця 2. Ушкодження окремих нервів верхніх та нижніх кінцівок з розвитком ХНБС

Уражений нерв	Кількість хворих
	абсолютне число	%
Верхні кінцівки	серединний	40	15,44
	ліктьовий	60	23,17
	променевий	58	22,39
	плечове сплетення	41	15,83
Нижні кінцівки	сідничний	37	14,29
	малогомілковий	23	8,88
Загалом		259	100

Звертає на себе увагу значна питома вага розвитку ХБС за ураження плечового сплетення та його довгих гілок.

За 100% прийнято 259 досліджених клінічних випадків.



Рис. 1. Розподіл хворих з ХБНС за частотою ушкодження окремих нервів верхніх та нижніх кінцівок.

За механізмом травми больові невропатії представлені в табл. 3 та рис. 2.

Таблиця 3. Розподіл хворих з ХБНС за механізмом ушкодження периферичних нервів, що призвело до розвитку невропатії

Механізм ушкодження периферичного нерва	Кількість спостережень
	абсолютне число	%
Ушкодження гострим предметом	98	37,84
Тракція	14	5,41
Забій, компресія	76	29,34
Ушкодження нерва внаслідок перелому довгих трубчастих кісток кінцівок	46	17,76
Вогнепальне поранення	10	3,86
Ятрогенне ушкодження (пластинами, джгутом, ін'єкційний неврит тощо)	15	5,79
Загалом	259	100

При аналізі даних звертає на себе увагу високий відсоток компресійних ушкоджень з розвитком ХБС.

Рис. 2. Розподіл хворих з ХНБС за механізмом ушкодження периферичних нервів.

До другої клінічної групи хворих з ХНБС увійшли 86 пацієнтів з невралгією трійчастого нерва. Серед них: 31 пацієнт чоловічої та 55 Ї жіночої статі; середній вік хворих становив 59 років. В табл. 4 наведено дані щодо розподілу пацієнтів з НТН за віком.

Таблиця 4. Розподіл пацієнтів з НТН за віком (згідно класифікації ВОЗ)

Вікові групи хворих	Кількість хворих
	абсолютне число	%
21-44	2	2,33
44-59	8	9,3
Старше 59	76	88,37
Загалом	86	100

За локалізацією больових проявів при НТН ми отримали наступні дані.

Правобічну невралгію було виявлено в 48 випадках, лівобічну Ї в 36, двобічну в Ї 2, що підтверджується даними інших авторів (Шулєв Ю.А., Гордієнко К.С., Посохіна О.В., 2004.; Сипітий В.І., Посохов М.Ф., П'ятикоп В.А., 1995) про переважний розвиток НТН справа. Ізольовану форму першої гілки НТН було діагностовано в 2 випадках, другої гілки Ї в 18, третьої Ї в 9; НТН двох або трьох гілок - у 57 випадках (табл. 5).

Таблиця 5. Вид НТН та локалізація больових нападів

Вид НТН та локалізація больових нападів	Кількість спостережень
	абсолютне число	%
Нозологічна форма	ізольована НТН І гілки	2	2,33
	ізольована НТН ІІ гілки	18	20,93
	ізольована НТН ІІІ гілки	9	10,46
	змішана НТН (2 і більше гілок)	57	66,28
Разом	86	100
Локалізація больового відчуття	справа	48	55,81
	зліва	36	41,86
	двобічна	2	2,33
Загалом		86	100

Часовий діапазон від початку розвитку больових нападів до звернення в Інститут становив від 6 місяців до 35 років.

Хворі пов'язували початок НТН з такими причинами (табл. 6).

Таблиця 6. Причини розвитку НТН

Фактори, що спричинили розвиток НТН	Кількість хворих
	абсолютне число	%
Одонтогенна, риногенна, інфекційна природа	24	27,91
Стрес, переохолодження	16	18,6
Без видимої причини	46	53,49
Разом	86	100

Для оцінки параметрів болю у пацієнтів з ХНБС було виконано наступні електрофізіологічні дослідження: 1) діагностику функцій периферичної нервової системи з використанням методів стимуляції ЕНМГ, ВП, реєстрації Н-рефлексу та F-хвилі; 2) реєстрацію ноцицептивного флексорного рефлексу (НФР) з верхніх (Гнезділов А.В., Сировегін А.В., Кукушкін М.Л., 1998) та нижніх кінцівок (Вейн А.М., Авруцький М.Я., 1997). Електрофізіологічні дослідження проведено на комп'ютеризованому електроміографії «Multibasis» («ОТЕ Біомедика», Італія). Дані клінічних і електрофізіологічних досліджень обробляли з використанням методів кореляційної та непараметричної статистики.

Співставляючи одержані дані з оцінкою електрофізіологічних функцій ушкоджених нервів можна відзначити кореляцію між зниженням вираженості ХНБС та ступенем відновлення рухових, чутливих і вегетативних функцій ушкоджених нервових стовбурів.

З метою визначення кількісних, якісних і тимчасових характеристик болю нами було обстежено 345 хворих з різними видами ХБС (табл. 7).

Таблиця 7. Нозологічні групи хворих з ХБС

Нозологічна група	Кількість хворих
	абсолютне число	%
Невралгія трійчастого нерва	86	24,93
ХБС при ушкодженні плечового сплетення травматичного генезу	52	15,07
ХБС нервових стовбурів верхніх кінцівок	155	44,93
ХБС нервових стовбурів нижніх кінцівок	52	15,07
Загалом	345	100

Дослідження проведені до і після оперативних втручань.

З метою нейропсихологічної оцінки параметрів болю у хворих з ХБС були проведені дослідження, у ході яких застосувались наступні методики:

1. кількісна оцінка показників болю за допомогою шкали візуальних аналогів (ШВА);

2. кількісна оцінка показників болю за допомогою вербальних дескрипторів (табл. 8);

3. якісна оцінка показників болю за допомогою колірної шкали;

4. якісна оцінка показників болю за допомогою вербальних дескрипторів;

5. характеристика больових проявів в різних тимчасових масштабах.

Таблиця 8. Оцінка кількісних характеристик БС за допомогою вербальних дескрипторів (за власною класифікацією, 2003 р.)

Вербальні дескриптори	Інтенсивність БС, бали	Ступінь вираженості БС
1. Біль відсутній	0	Відсутність болю
2. Ледь помітне відчуття, яке можна сприймати як больове	1	Легкий біль
3. Легкі больові відчуття	2
4. Помірні больові відчуття	3
5. Біль середнього ступеня	4	Біль середнього ступеня
6. Виражені больові відчуття	5
7. Біль сильний, але терпимий	6
8. Сильний біль	7	Cильний біль
9. Дуже сильний біль	8
10. Нестерпний біль	9

Аналіз одержаних результатів дозволив створити типові для окремих нозологічних форм графічні профілі БС з урахуванням їх кількісних, якісних і тимчасових характеристик. Крім того, введення в характеристику тимчасових параметрів дозволило одержати профілі еволюції больового синдрому за весь період хвороби пацієнта, а також з певним ступенем достовірності прогнозувати ефективність лікувальних заходів.

Результати хірургічного лікування. У хворих з невропатичними больовими сирдромами нами було проведено такі оперативні втручання (табл. 9).

Таблиця 9. Види оперативних втручань у хворих з ХБС

Операція	Кількість хворих
	абсолютне число	%
Кріоризотомія	86	24,93
Ревізія-невроліз	104	30,14
Шов нерва, невротизація	104	30,14
Ревізія-невроліз + вживлення стимуляційних електродів чи інфузійних систем	51	14,79
Загалом	345	100

В більшості випадків БС, що виникав внаслідок травматичного пошкодження нервів, вдавалося усунути шляхом проведення стандартних нейрохірургічних втручань - ревізії-невролізу, нейрорафії, невротизації тощо, методику яких було детально описано у роботах багатьох авторів (Абрамов А., 1983; Берснєв В.П., 1986, 1989; Дольницький О.В., 1991; Древаль О.Н. та співавт., 1990, 1991; Дрюк Н.Ф. та співавт., 1982; Кандель Е.І. та співавт., 1987; Цимбалюк В.І. та співавт., 1993, 1996, 2001; Курбангалєєв С.М., 1961; Лісайчук Ю.С., 1998, 1999; Лур'є А.С., 1968; Михайлівський В.С., 1969; Шевелєв І.М., 1994). Але у 51 (14,79%) хворого застосування звичайних схем з різних причин виявилося неефективним, що вимагало розробки нових методів хірургічного лікування. Нами було запропоновано наступні варіанти оперативних втручань за наявності резистентних невропатичних больових синдромів.

При тотальному пошкодженні плечового сплетення з тяжким больовими синдромами, нами досліджена можливість використання нерва С7 з протилежного боку як джерела невротизації, що за своїми можливостями перевершує інші нервові стовбури. Функція нерва С7 як провідника нервових імпульсів дублюється нервами С5, С6, С8 та Th1, що дозволяє уникнути вираженого функціонального дефіциту кінцівки-донора та використати нерв С7 у якості невротизатора значущих структур пошкодженого плечового сплетення. Оперативне втручання складалося з кількох етапів.(рис. 3, 4). З метою встановлення можливого функціонального дефіциту після перетину С7 на здоровій стороні ми використовували медикаментозну блокаду корінця С7. Для цього проводили внутрішньостовбурову катетеризацію С7 Проксимальний кінець катетера виводили на шкіру через окремий отвір і фіксували. Рану пошарово ушивали.

Наступного дня в катетер поволі вводили 1-1,5 мл 1% розчинів лідокаїну, перевіряли ефективність фармакологічної блокади за допомогою встановленого електроду і реєстрували порушення рухів і чутливості. Неврологічні зміни протоколювали до і після введення лідокаїну. У всіх випадках відзначали однотипну реакцію у вигляді зниження тактильної чутливості на долонній поверхні I і II пальців, дискримінаційна чутливість складала 6-8 мм. Інших явищ неврологічного дефіциту не відзначали. Такий об'єм неврологічного дефіциту, оцінений індивідуально у кожному конкретному випадку, давав право виконати операцію контралатеральної невротизації з корінця С7 здорової сторони.

Операцію контралатеральної невротизації виконували наступного дня після тесту на вираженість ознак неврологічного дефіциту при медикаментозній блокаді С7 на здоровій стороні. Під ендотрахеальним наркозом, розвівши рану на здоровій стороні, мобілізували С7, видаляли встановлений напередодні катетер і перетинали первинний стовбур, не доходячи 1-2 см до місця розподілу на гілки, що формують латеральний і задній вторинні стовбури. Як трансплантат використовували сегмент ліктьового нерва з передпліччя ураженої сторони, який брали від п'ястно-фалангового суглоба до ліктьового, з запасом довжини. Виконували епіневрально-периневральний шов проксимального відрізку перетнутого С7 і трансплантата з ліктьового нерва. Після виконання анастомозу проводили епіневректомію по всій довжині трансплантату. Останній проводили в каналі за грудинно-ключично-сосцевидним м'язом і виводили у виконаний доступ на травмованій стороні. Поетапно верифікували та виділяли пахвовий, шкірно-м'язовий нерви і гілку серединного нерва від зовнішнього вторинного стовбура ураженого плечового сплетення. Після цього стовбури перетинали і формували кінець-кінцеві анастомози вищезазначених нервів і трансплантату, прагнучи рівномірно використовувати всі його фасцикули. Після цього рани ушивали.

В результаті застосування С7-стовбура інтактного плечового сплетення для іннервації функціонально значущих структур пошкодженого плечового сплетення протилежної сторони у оперованих пацієнтів відзначено поліпшення якості життя хворих редукції больового синдрому.

В інших випадках, за неможливості усунення невропатичних больових проявів шляхом застосування стандартних хірургічних методик у 15 хворих з пошкодженням периферичних нервів і сплетень з метою усунення болю було використано метод довгострокової електростимуляції за допомогою імплантуємих нейростимуляційних систем «НейСі-3М», розроблених в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (Патент України № 59569А від 15.09.2003; рис.5).

Запропонований метод використовували для усунення або зменшення больових проявів і відновлення функціонального стану пошкоджених периферичних нервів та сплетень. При цьому здійснюється селективна електростимуляція нервових структур, функція яких постраждала найбільше. Сеанс стимуляції триває 15-20 хв., безболісний, на відміну від черезшкірної електростимуляції нервів та м'язів, не потребує перебування хворого у нерухомому стані, а також може виконуватися пацієнтом самостійно після інструкції лікаря. Протибольову стимуляцію можна проводити тривалий час; 6-8 міс замість 10-30 діб при застосуванні методики з зовнішнім виведенням електродів. Однією з переваг запропонованого методу є безпосереднє розташування стимуляційних електродів над нервами, що дозволяє досягти найбільшого ефекту стимуляції при кожному наступному лікувальному сеансі. Фіксація електродів здійснюється шляхом їх підшивання атравматичним матеріалом до епіневрію, вона є цілком достатньою для запобігання зміщення електродів і, в той же час, дозволяє без суттєвих зусиль за потреби видалити електроди.

В усіх випадках застосування нейростимуляційних систем з імплантованою приймальною антеною було отримано стійкий протибольовий ефект: у 9 хворих, припинення у 6 - істотне зниження больових проявів :до 2-4 болів за шкалою ВАШ.

У разі неможливості застосування нейростимуляційних систем з імплантованою антеною, нейростимуляція виконувалася через виведені на шкіру електроди (у 26 хворих). Це дозволило проводити нейростимуляцію терміном до 45 діб з одержанням протибольового ефекту.

Одним з перспективних на сьогодні методів медикаментозного лікування хворих з ураженням нервової системи різного ґенезу вважається застосування імплантованих інфузійних систем, які дозволяють підводити активну діючу речовину безпосередньо до пошкодженої ділянки центральної або периферичної нервової системи (обминаючи печінковий та гематоенцефалічний бар'єри, які суттєво знижують активність лікарських препаратів або унеможливлюють їх потрапляння до структур-мішеней) без часових обмежень, протягом тижнів і навіть місяців (Патент України № 11577 від 16.01.2006). Означений метод забезпечує проведення фармакотерапії у широкого контингенту хворих з максимально точним графіком подачі доз препарату, що має велике значення при багатьох органічних захворюваннях нервової системи. При ХНБС, що розвинувся внаслідок травматичного пошкодження периферичних нервів(10 хворих), в ході операції було імплантовано розроблені нами імплантовані інфузійні системи тривалого використання для проведення довгострокової адресної фармакотерапії. Інфузійна система (рис. 6) являє собою кулеподібний силіконовий резервуар, нижня частина якого захищена титановим корпусом. Резервуар з'єднується з катетером дистальна частина якого пункційно чи відкритим способом підводиться до місця необхідного для локального впливу фармпрепаратів.

Застосування означених пристроїв дозволило суттєво підвищити ефективність фармакотерапії, уникнути можливої побічної дії лікарських засобів (як при їх системному використанні), знизити разові та курсові дози медикаментів, що вводилися. При невропатичних болях місцеві анестетикт (лідокаїн 0,1 - 1% концентрації) вводили периневрально, перидурально, інтратекально. У всіх пацієнтів було відзначено повне припинення або значне зниження інтенсивності болю.

За даними катамнеза, після оперативного втручання у більшості хворих з пошкодженням периферичних нервів одержано чіткий протибольовий ефект, більше виражений у віддаленому періоді. Досягнутий протибольовий ефект був стійкий рецидивів не спостерігалося. У пацієнтів з НТН больові відчуття в більшості випадків зникали одразу ж після операції, однак у деяких біль відновлювався або посилювався через декілька місяців після хірургічного лікування (табл. 10, 11).

Статистичною обробкою результатів хірургічного лікування було підтверджено вірогідність позитивних результатів, тобто зменшення середнього показника інтенсивності БС у пацієнтів з пошкодженням периферичних нервів - з 6,9 до 2,9, а у хворих з НТН - з 8,1 до 2 балів (табл. 12, 13).

Таблиця 10. Вираженість БС при пошкодженні нервів та сплетень кінцівок до та після операції

Вираженість БС	Умовна оцінка вираженості болю, балів	Період дослідження
		до операції	через 3 міс після операції	через 6 міс після операції
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Відсутність болю	0	-	-	57	22	101	38,8
Легкий біль	1-3	96	37,1	86	33,3	108	41,6
Біль середнього ступеня	4-6	132	50,9	97	37,4	45	17,4
Сильний біль	7-9	31	12	19	7,3	5	2,2
Загалом		259	100	259	100	259	100

Таблиця 11. Динаміка змін інтенсивності БС при НТН до і після кріоризотомії

Вираженість БС	Умовна оцінка вираженості болю, балів	Період дослідження
		до операції	одразу після операції	через 3 міс і більше після операції
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Відсутність болю	0	-	-	72	83,7	39	45.4
Легкий біль	1-3	-	-	7	8,1	19	22,1
Біль середнього ступеня	4-6	10	11,6	5	5,8	23	26,7
Сильний біль	7-9	76	88,4	2	2,3	5	5,8
Загалом		86	100	86	100	86	100

Таблиця 12. Статистична значущість вираженості БС при пошкодженні периферичних нервів до та після операції

Показники	До операції	Через 3 міс після операції	Через 6 міс після операції
Кількість обстежень, n	259	259	259
Діапазон значень, балів	0-9	0-9	0-9
Середнє значення, М	6,9	4,1	2,9
Стандартна похибка середнього, m	0,2	0,2	0,2
Стандартне відхилення, s	2,2	2,4	2,8
M±m, P>0,01	6,9±0,2	4,1±0,2	2,9±0,2

Таблиця 13. Статистична значущість вираженості БС при НТН

Показники	до операції	одразу після операції	через 3 міс і більше після операції
Кількість обстежень, n	86	86	86
Діапазон значень, балів	0-9	0-9	0-9
Середнє значення, М	8,1	0,6	2,0
Стандартна похибка середнього, m	0,1	0,2	0,3
Стандартне відхилення, s	1,0	1,8	2,5
M±m, P>0,01	8,1±0,1	0,6±0,2	2±0,3

Показники функцій рухових, чутливих та симпатичних волокон у складі пошкоджених нервів кінцівок в динаміці (за даними ЕНМГ) в різні строки після хірургічного лікування порівнювали зі змінами сумарної оцінки больового синдрому, було встановлено, що зменшення інтенсивності больових проявів корелює з покращенням показників функцій рухових, чутливих та вегетативних волокон (відповідно коефіцієнт Спірмена сs=0,977, сs=0,968, та сs=0,985, Р=0,01).

Аналіз даних свідчить, що в результаті хірургічних втручань при пошкодженні периферичних нервів був одержаний чіткий, статистично підтверджений, протибольовий ефект, більш виражений у віддаленому післяопераційному періоді.

Розвиток хронічних невропатичних больових синдромів являє собою складний багатокомпонентний процес, в якому відбуваються істотні зміни від молекулярного до системного рівня. При будь-якому рівні та характері ураження периферичної або центральної нервової системи до формування хронічного невропатичного больового синдрому, в певній мірі, залучаються структури всієї нервової системи, що врешті-решт суттєво позначається на зниженні якості життя хворого, негативно впливає на його соціальну адаптацію.

Теоретичним здобутком проведених нами досліджень було визначення концепції двокомпонентної патологічної системи, яка пояснює патогенез виникнення та розвитку різноманітних больових синдромів, в першу чергу, невропатичних, що дає можливість пошуку шляхів їх ефективного подолання.

Відмінність запропонованої концепції розвитку больових станів від існуючих полягає в наступному: теорія стійких патологічних станів Н.П. Бехтєрєвої (Бехтєрєва Н.П., 1978, 1988), „генератора” Г.М. Крижановського (Крижановський Г.М., 1974), ворітного контролю та нейроматриксу Мелзака (Мелзак Р., 1981,2002.) передумовлюють розвиток патологічної системи як моноцентричної елементи якої жорстко детерміновані в часі та просторі. Натомість, існування полікомпонентної патологічної системи з поліфакторним характером її формування передбачає можливість існування поліцентричних як активних так і латентних патологічних компонентів, які можуть формуватися в незалежні один від одного проміжки часу, в різних анатомічних структурах, з різними варіантами реалізації «сценарію» патогенезу. Ці компоненти, за певних умов, формують патологічну систему (в мінімальному форматі - двокомпонентної патологічної системи (ДПС), що набуває в своєму розвитку якостей, які клінічно, наприклад, у випадку невралгії трійчастого нерву, маніфестують у вигляді больових пароксизмів.

Ключовою ланкою концепції ДПС є положення про можливість незалежного окремого формування двох патогенетичних складових - центрального та периферичного компонентів, наприклад, компресійний механізм формування периферичного компоненту та ішемічній - формування центрального. Обидва компоненти можуть формуватися не тільки за різними „сценаріями” патогенезу, але й в різні часові періоди. Наприклад, центральний компонент може бути сформованим заздалегідь, внаслідок конституційно зумовлених особливостей нейромедіаторного обміну - дисбалансу гальмівних та збуджуючих медіаторів (ГАМК та глутамату).

Периферичний компонент ДПС може формуватися протягом тривалого часу, наприклад, внаслідок демієлінізуючого впливу на чутливий корінець трійчастого нерва нейротропних вірусів родини герпесу тощо.

Важливою особливістю ДПС є також формування ПК і ЦК без клінічних патологічних проявів до набуття ними певного критичного об'єму, після чого розгортається типова картина клінічних проявів - наприклад, больових пароксизмів при НТН.

Тобто лише по досягненні певного критичного ступеня обидва компоненти - центральний та периферичний формують ДПС, що проявляється типовими симптомами хронічного больового стану.

Виходячи з положень теорії формування ДПС, стає зрозумілим досягнення певного позитивного ефекту при застосуванні різноманітних, іноді протилежних за вектором дії лікувальних заходів при ХНБС. Наприклад, при НТН дії невропатологів, які застосовують фармпрепарати, в більшості випадків дають позитивний результат. Не менш ефективними є заходи нейростоматологів, які сповідують та переконливо підтверджують практично теорію периферичної компресії гілок ТН при НТН.

Нарешті, нейрохірургічна доктрина причин та методів лікування НТН сьогодні майже виключно базується на позиції судинно-нервової компресії як етіологічного фактора больових нападів, не менш переконливо підтверджуючи її практикою судинної декомпресії.

Наведені підходи не мають протиріч, якщо припустити, що кожний з методів з більшою чи меншою ефективністю діє на різні компоненти ДПС і, призводячи до редукції одного з них, дезінтегрує патологічну систему з утворенням латентно існуючих компонентів, які позбавлені можливості реалізації в больові напади, але після лікування зберігають потенцію відновлення алгічної системи, що проявляється рецидивами захворювання.

При ушкодженні спінальних нервів з формуванням больових синдромів доцільно виділити три фази (періоди):

· В перший період безпосередньо з моменту травмування включаються ноцицептивні чи антиноцицептивні механізми, що призводить до формування периферичної сенситизації. Відповідно до запропонованої теорії двокомпонентної патологічної системи (ДПС), першому періоду відповідає початок формування периферичного компоненту (ПК) без ознак типового ХНБС.

· Другий етап являє собою продовження формування ПК з розвитком центральної сенситизації, формуванням ефаптичних локусів, реалізацією механізмів спраутингу що відповідає початку вторинного формування центрального компоненту (ЦК). Клінічно Ї це наростання спонтанного та стимулзалежного болю з формуванням механізму метеозалежності, розвитком феноменів алодинії, гіперпатії, дизестезії.

· Третій період - подальше формування ХНБС зі збільшенням питомої ваги ЦК ДПС, що проявляється розвитком типового больового синдрому з формуванням больової поведінки, зміною особистості, астенізацією, депресією.

На основі проведених експериментів та вивчення клінічних проявів розвитку ХНБС нами було зроблено припущення про існування, крім відомих, контактного механізму розвитку невропатій, який може реалізуватися як окремо, без ішемічного чи компресійного компоненту, так і в поєднанні з ними в явищі нервово-судинного конфлікту. В експерименті на лабораторних щурах було змодельовано невропатичний больовий синдром шляхом застосування різних механізмів пошкодження периферичного (сідничного) нерва, а також досліджено інтенсивність больових відчуттів, зміни у поведінці і руховій сфері піддослідних тварин, які виникають за наявності невропатичного болю. При експериментальному моделюванні невропатичного БС характерні його ознаки виявлено у 77,5% піддослідних тварин. Виникнення невропатичного болю низької (у 10%) та помірної (у 22,5%) інтенсивності відзначено у тварин, у яких було змодельовано механізм компресійного та частково деаферентаційного пошкодження сідничного нерва (накладання лігатури на нерв або перерізання Ѕ його стовбура). Найбільша інтенсивність болю (у 30%) відзначена при моделюванні нервово-судинного конфлікту - у таких тварин (у 12,5%) спостерігали аутотомію кінцівки, що є найбільш переконливим доказом виникнення алодинії та свідчить про формування тяжкого болю.

В супереч існуючим теоріям про суто компресійні механізми виникнення больових нападів при невралгії трійчастого нерву (НТН), ми вважаємо, що саме нервовосудинний конфлікт між чутливим корінцем трійчастого нерва та оточуючими його судинними структурами є однією з можливих причин виникнення НТН. За даними літератури (Курбангалєєв С.М., 1961; Haines S.J. et al., 1982) та результатами власних досліджень було встановлено, що компресія структур трійчастого нерва є не обов'язковою передумовою виникнення больових пароксизмів. Повна ізоляція чутливого корінця від судинних структур шляхом відведення та підвішування останніх під час операції мікроваскулярної декомпресії, на наш погляд, не є достатньою підставою для підтвердження теорії судинно-нервової компресії, оскільки кількість спостережень контакту нервових і судинних структур, виявлених під час аутопсій, значно перевищує кількість випадків НТН. Нами було проведено ретроспективне вивчення історій хвороби та протоколів розтину 56 пацієнтів з пухлинами головного мозку, що розповсюджувалися на мостомозочковий кут, які були оперовані та померли у різні строки після оперативного втручання. Під час патологоанатомічного дослідження у 20 випадках було підтверджено факт прямої компресії корінця трійчастого нерва тканиною пухлини. При аналізі прижиттєвих скарг цих пацієнтів лише в одному випадку (нейрофіброматоз Гассерового вузла) були виявлені типові для НТН прояви, у решти хворих спостерігалися симптоми випадіння, болю не було. Тобто, наявність компресії чутливого корінця трійчастого нерва, в тому числі судинно-нервова компресія, далеко не в усіх випадках супроводжується розвитком НТН. Ми вважаємо, що у випадку НТН формується двокомпонентна патологічна система, передумовою виникнення якої є патологічні зміни у центральному («первинна сенситизація» внаслідок травми, перенесеної нейротропної вірусної інфекції, інтоксикації, гіпоксії тощо) або периферичному компоненті («вторинна сенситизація») в результаті безпосереднього впливу патологічних чинників на чутливий корінець трійчастого нерва (нервово-судинний конфлікт, ішемія, компресія та ін.).

Ще одним варіантом реалізації нервово-судинного конфлікту, з нашої точки зору, є комплексний реґіонарний больовий синдром (КРБС) - високоінтенсивний ХНБС, що супроводжується значними морфологічними і трофічними розладами. З 259 оперованих нами пацієнтів з пошкодженням структур периферичної нервової системи КРБС ІІ-го типу було діагностовано у 7, ІІІ-го типу - у 13 хворих, характерною особливістю у всіх цих спостереженнях було закрите травматичне або часткове пошкодження нервових стовбурів і сплетень. Особливістю проведених втручань у пацієнтів з КРБС була цільова ізоляція нервових стовбурів та їх гілок від артеріальних і венозних утворень, які, не являючись джерелами васкуляризації нервових структур, були локально щільно з ними спаяні і, на наш погляд, слугували джерелом нервово-судинного конфлікту (НСК), який клінічно проявлявся больовим синдромом значного ступеня інтенсивності що потребувало крім стандартних операцій невролізу в 7 випадках, використання спеціальних методик, зокрема, адресної фармакотерапії -

3 хворих, чи довгострокової імплантації нейростимуляторів - 4 хворих. В усіх спостереженнях було досягнуто чіткого протибольового ефекту.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми діагностики та лікування хронічних невропатичних больових синдромів, що втілюється в створенні концепції формування двокомпонентної патологічної системи з обов'язковим залученням структур периферичної та центральної нервової системи, систематизації та характеристиці хронічних невропатичних больових синдромів, обґрунтуванні принципів та критеріїв діагностики хронічних больових станів, принципів їх диференційованого лікування з використанням сучасних нейростимулюючих та нейромодулюючих технологій.

1. Виникнення хронічних невропатичних больових синдромів пов'язане з формуванням двокомпонентної патологічної системи, в основі якої лежить взаємодія двох складових - центральної та периферичної, які відрізняються особливостями розвитку, можуть формуватися залежно або незалежно одна від одної, в різні часові періоди і в різних ланках нервової системи.

2. Крім загальновідомих - деаферетаційного, компресійного та ішемічного - доведено існування контактного механізму розвитку больови...