Тактика в лечебно-диагностической работе выездных бригад скорой медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга

Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса»

ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ

Учебно-методическое пособие

(для врачей СМП и смежных медицинских этапов, преподавателей и слушателей курсов усовершенствования по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов медицинских ВУЗов и училищ, а также для врачей-экспертов всех уровней)

Тактика в лечебно-диагностической работе выездных бригад СМП

В.А. Фиалко

Екатеринбург

2011 г.

Автор: Фиалко Владимир Алексеевич - кандидат медицинских наук, врач организационно-методического отдела Муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» г. Екатеринбурга

Под редакцией главного врача Муниципального учреждения «Станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», к.м.н. Пушкарева И.Б.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Андреев, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО УГМА; доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кузнецова, зам. директора по научной работе ФГУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России.

Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ПП, (зав. кафедрой: д.м.н., профессор Л.А. Соколова) Уральской государственной медицинской академии РФ (ректор профессор С.М. Кутепов) и в Муниципальном учреждении «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» (главный врач И.Б. Пушкарев).

© В.А. Фиалко

Компьютерный набор к.м.н. Ф.Д. Ваисов

Аннотация

лечебный диагностический догоспитальный больной пострадавший

В настоящем пособии представлены методические подходы (алгоритмы) к решению тактических задач при осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными бригадами СМП, с учетом специфических условий догоспитального этапа.

Из 2-х разделов тактики до сих пор наименее разработанными являются мероприятия общей тактики (tactice comnuna), осуществляемые в условиях СМП, в противовес - частной тактике, издавна применяемой при отдельных заболеваниях и хорошо изученной в клинических условиях. Поэтому в настоящем издании акцентируется внимание на принципах и методах решения общетактических задач.

В работе подчеркнуто приоритетное значение тактики в кризисных ситуациях (катастрофная обстановка, уличные случаи, диагностическая «неопределенность»).

Освещены методы безопасной транспортировки больных и пострадавших с жизнеопасными состояниями, приведена «Рабочая классификация факторов, провоцирующих диагностические и тактические ошибки медицинского персонала СМП».

Предлагаемая брошюра иллюстрирована таблицами, схемами, рисунками, придающими наглядность изложению и способствующими более быстрому усвоению материала врачами и фельдшерами (это является немаловажным в условиях догоспитального этапа), что соответствует и требованиям информационной поддержки решений врача (ИПР).

Содержание

Ведение

Раздел 1. Основы организации тактики выездных бригад

1.1 Определение понятия и содержания тактики

1.2 Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой помощи

1.3 Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки

Раздел 2. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач выездными бригадами СМП

2.1 Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова

2.2 Содержание тактики

2.3 Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и социально-опасных случаях

2.3.1 Тактика при выезде на суицидальные случаи

2.3.2 Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного

2.4 Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв

2.5 Экстренная госпитализация

2.5.1 Показания к экстренной госпитализации

2.5.2 Противопоказания к экстренной госпитализации

2.5.3 Вызовы специализированных бригад

2.5.4 Носилочные больные

2.6 Транспортировка

2.6.1 Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой

2.6.2 Состояние нетранспортабельности

2.7 Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе до приезда или в присутствии бригады

2.7.1 Определение момента биологической смерти

2.7.2 Критерии смерти мозга

Раздел 3. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений при осуществлении лечебно-диагностического процесса (ЛДП) бригадами СМП

3.1 Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и «травматической болезни» в 1 (острой) стадии

3.2 Концепция «Триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса (ЛДП) на догоспитальном этапе

Раздел 4. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение как неотъемлемой части ИПР врача

4.1 Перечень «триад» по разделам ЛДП

Раздел 5. Правовые аспекты в работе врача (фельдшера) скорой медицинской помощи

5.1 Основные виды нарушений нормативных положений медицинским персоналом СМП

5.2 Права пациента (статья 30)

5.3 Виды ответственности медицинских работников

5.4 Концепция «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство» и специфика догоспитального этапа СМП

Заключение

Список литературы, использованной в учебно-методическом пособии

Введение

Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика не требует доказательств. Однако, вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики и о месте ее в лечебно-диагностическом процессе продолжает дискутироваться: «Вначале обязательно диагноз потом тактика настаивают клиницисты, врачи стационаров(!?)

Прицельное многолетнее изучение данного вопроса: что «первично?», а что «вторично?» в специфических условиях оказания ЭМП на догоспитальном этапе - показало, что классический принцип построения диагностико-лечебного алгоритма: «в начале диагностика, потом - тактика», здесь не работает! Больше того, в 25% случаев тактика, приобретает первостепенное значение. Прежде всего, это касается кризисных ситуаций (раздел 2.1).

Существуют и другие нерешенные проблемы тактической медицины. Одна из главных причин - недостаточное взаимодействие в исследованиях специалистов госпитальной базы и догоспитального этапа. Мешает и так называемый «доминантный синдром» - представление о главенствующей роли клиник, стационаров, и второстепенной, малозначимой роли службы СМП в ургентной медицине [1.].

В известной степени, указанные пробелы и неизученность проблем «тактической медицины» компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП в течение 30 лет (1979-2010) с применением методов системного анализа на основе «медицинской эрологии» (Л.А. Лещинский, 1989,1992; В.А. Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической доктрины, приоритетность которой зафиксирована в 3 монографиях, в 30 научных статьях и 16 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г. Москвы, 1996, 2009 и С.-Петербурга, 1996, 2002 г., НПЦ ЭМП г.Москва, 1999; СПБ МАПО, 2001; кафедра клин. фармакологии и фармакотерапии СМП, г. Москва, 2008.

[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 18, 19, 25]

Версия тактической доктрины включает:

Определение понятия тактики, деление тактики на общую (tactice coommuna) и частную;

Ведущие принципы и пути решения общетактических задач и проблем транспортировки больных;

Содержание тактики: перечень тактических мероприятий;

Предупреждение тактических и диагностических ошибок (рабочая классификация факторов, способствующих возникновению медицинских ошибок);

Концепцию триединого принципа осуществления ЛДП;

Концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадии во внебольничных условиях.

Разделы 3, 5, 6 являются составными частями универсальных алгоритмов осуществления ЛДП в условиях СМП

Многоаспектная специфика догоспитального этапа:

1. Осуществление лечебно-диагностического процесса (ЛДП) во внебольничных условиях (нахождение больных вне стен ЛПУ): отсутствие у медперсонала постоянного рабочего места, влияние пространственного фактора (разбросанность больных на большом пространстве при авариях и катастрофах, или в условиях замкнутого пространства - в автомобиле СМП).

Структура обращаемости больных за скорой медицинской помощью:

Преобладание вызовов по поводу внезапных заболеваний 83% (квартирные)

Вызовы на несчастные случаи 17%

Тройной дефицит:

времени (цейтнот)

клинической информации (информационный кризис)

Ресурсов

Однократная встреча с больным.

Действие 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто: гносеологические, ситуационные, организационно-методические по нашей классификации) [В.Ф., 1991, Таблица 1].

Преимущественное попадание ВБ к больным в I стадии заболевания в первые 3-6 часов (в 64%-77%) от начала развития патологии.

Особенности течения I (острой) стадии ургентных заболеваний и травм (олигосимптоматика, маскообразность, фазность течения, склонность к рецидивированию).

В этих условиях неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Этим обусловлен и является оправданным приоритет тактики в кризисных ситуациях.

Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности.

Раздел 1. Основы организации тактики выездных бригад

1.1 Определение понятия и содержания тактики

Тактика (греч. taktike) ? способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе ? это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи, и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика делится на «общую» (tommuna) и «частную».

Перечни важнейших мероприятий медицинского и организационно-тактического характера, которые приходится осуществлять медицинскому персоналу на догоспиальном этапе, наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий в соответствии со «стандартами СМП». (taktike communa) - приводятся в разделе 2.

1.2 Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой помощи

Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закрепленных в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП».

Иначе говоря, тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу оказания экстренной помощи.

Удельный вес тактических ошибок (в динамике в %):

общее количество: 30,0 22,5 14,0

по видам:

недисциплинированность: 36,0 23,0 13,0

незнание тактического алгоритма: 20,0 12,0;

организационные недочеты: 25,5 13,7

В последние годы доказано, что принятие правильных тактических решений в меньшей степени (по сравнению с диагностикой) зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации, опыта, ограничения времени, атипичного течения болезни и других моментов, составляющих особенность работы бригад СМП.

1.3 Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки

Кардиология: инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия (ОКС II) кардиологии различного генеза (наиболее часто остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника; нейроциркуляторная дистония (10%); тромбоэмболия легочной артерии (12%);

Терапия: пневмония; экссудативный плеврит.(17%);

Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоизлияния; преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0-8,0 %%);

Хирургия: гастродуоденальные кровотечения (11%), острая непроходимость кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущемленные грыжи (особенно паховой и бедренной области).[до 30 %];

Акушерство и гинекология: внематочная беременность; гестозы (нефропатия, эклампсия беременных) [до 25 %];

Педиатрия: менингококцемия у детей(8%-10%); отогенный менингит; инвагинация кишечника (16%);

Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);

Травматология: переломы шейки бедра; переломы костей таза; черепно-мозговая травма (6,0-13,0);

Токсикология: медикаментозные отравления; наркомания; алкогольная интоксикация (5,0%);

Психиатрия: суицидальные случаи (20,5%);

Реаниматология: клиническая смерть; шоки: гиповолемический, септический, анафилактический (10,0-12,0%);

Полиморбидные синдромы: синкопальный синдром (8,0 %), судорожный синдром (6,0 %).

Таблица 1. Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (В.А. Фиалко, 1991 г., с коррекцией ? 1998 г., 2002, 2007 г.г.)*

Факторы	Индексация степени влияния на ошибки
	Тактические	Диагностические
I группа
Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1%)
1. Работа не по специальности	+++	+++
2. Профессиональное несоответствие должности	+++	+++
3. Искаженная информация о болезни
II группа
Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9%)
1. Ситуационные (25,0%)	+++	++
2. Гносеологические (32,0%)	++	+++
3. Психологические (13,0%)	+++	+++
4. Методологические (8,0%)	+	+++
5. Этапные (4,2%)	+	+
6. Организационно-методические (13,7%)	+	(+ -)
7. Этико-деонтологические и юридические(4,0%), связанные в т.ч. с нарушениями требований «информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство»	++	(+ -)

*к помощи таблицы в целях предупреждения и (или) исправления медицинских ошибок могут прибегнуть врачи и фельдшера как к своеобразной «Лоции», ограждающей их от возможных ошибочных действий [1,4]

Раздел 2. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач выездными бригадами СМП

Познание причин и факторов, приводящих к возникновению ошибок врачей и фельдшеров СМП, само по себе недостаточно для их эффективной профилактики. Оно должно сочетаться с четкими представлениями о принципах и методических подходах к практическому решению тактических задач.

2.1 Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова

Дилемма № 1: нуждается ли больной в оказании экстренной помощи

Дилемма № 2: необходимость предварительного решения организационно-тактических вопросов (приоритет тактики)

Дилемма № 3: необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий и последовательное (либо параллельное) решение тактической задачи.

При решении дилемм № 2 и № 3 перед врачом неизменно возникает Дилемма № 4: тактический выбор ? госпитализировать больного или оставить дома?

И далее, в зависимости от обстоятельств случая ? вытекает необходимость осуществления других мероприятий, составляющих основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ), наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий (см. перечень №№ 1, 2). Приоритет тактики - понятие, включающее ситуации, при которых тактика приобретает первостепенное значение (до 25 % случаев): Уличные случаи.

Диагностическая неопределенность (впервые заболел, синкопольные состояния, кома и др.).

Кризисные ситуации (катастрофная обстановка, внезапная смерть, криминальные и социальноопасные случаи).

Отклонение от предписанных установок и требований ведения больного всегда несет в себе угрозу ошибочных действий с последствиями для здоровья и жизни больного, а для медицинского работника может стать причиной дисциплинарной и юридической ответственности.

2.2 Содержание тактики

Учитывая разнохарактерность, как самих тактических мероприятий, так и обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообразно условно их подразделить на 2 группы по степени сложности принятия решений, и рассматривать раздельно:

I группа менее сложные тактические мероприятия (на фоне «штатных» ситуаций»). К ним относятся мероприятия перечня 1.

Перечень 1

Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ) скорой медицинской помощи

взаимодействие бригады с диспетчерской службой;

экстренная госпитализации;

вызов специализированной бригады в необходимых случаях;

обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных с острыми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома, а также в гостинице, общежитии (активный вызов участковому врачу, вызов специализированной бригады по показаниям);

транспортировка больных и пострадавших.

Все указанные мероприятия осуществляются в совокупности или порознь, в зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии с общепринятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими установками и рекомендациями, утвержденными приказами МЗ и СР РФ или местных органов здравоохранения (см. список литературы) и обязательным выполнением требований основ законодательства РФ о соблюдении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство № 5487-1, 1993 [12, 14]

II группа. Более сложные тактические мероприятия (осуществляемые на фоне кризисных ситуаций). К ним относятся мероприятия Перечня 2.

Перечень 2

Кризисные ситуации, осложняющие принятие диагностических и тактических решений

Они представляют собой действия бригад многоаспектного порядка: в криминальной и катастрофной обстановке, в случаях смерти на догоспитальном этапе или в таких, подчас, непредсказуемых случаях, как «безрезультатный», «попутный», «повторный» вызовы, суицидальные случаи.

Тактика в этих и других малоизученных (и недостаточно освещенных в отечественной литературе) кризисных ситуациях нередко приобретает приоритетный характер:

впервые возникшие приступы и припадки;

внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на улице, производстве, общественных местах, а также в гостиницах, общежитиях;

сомнительные случаи, когда диагноз не ясен (наиболее часто при дифферециальной диагностике ОКС и остеохондроза грудного отдела позвоночника);

повторные вызовы к одному и тому же больному (опасность шаблонного подхода);

жизнеопасные осложнения, клиническая смерть, возникающие у больных в санитарной машине при транспортировке;

аварии и катастрофы с большим количеством жертв;

криминальные и социально опасные случаи;

заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;

перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое;

безрезультатный вызов (в т.ч. к трупу);

попутный вызов.

Врачу (фельдшеру) СМП - к упомянутым критическим ситуациям и соответствующим действиям нужно быть готовым всегда, поскольку они могут встретиться сразу по приезде бригады на вызов, либо возникнуть позднее в процессе выполнения вызова, осложнив обычную («штатную») обстановку. В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений с негативными последствиями не только для больных, но и для медицинских работников, увеличивая риск возникновения ошибок, как медицинского, так и юридического характера.

2.3 Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и социально-опасных случаях

К криминальным ситуациям относятся все случаи умышленных, автодорожных травм суицидальных попыток, социально-опасного поведения больных при психических заболеваниях, обнаружение мертвого плода или новорожденного, случаи скоропостижной смерти, происшедшей до приезда, в присутствии бригады, в санитарной машине. Если бригада СМП на вызове обнаружит криминальный случаи, то должна известить диспетчера станции скорой помощи и милицию, следав об этом пометку в карте вызова с указанием фамилии дежурного МВД, принявшего информацию и далее действовать по обстоятельствам.

2.3.1 Тактика при выезде на суицидальные случаи

Здесь все зависит от характера исходов:

При завершенных суицидах, приведших к смертельному исходу, после констатации смерти тактика выездной бригады осуществляется в соответствии с рекомендациями, указанными ниже [р.2,7].

При незавершенной суицидальной попытке, приведшей к жизнеопасным заболеваниям или повреждениям органов, после оказания необходимой медицинской помощи - больной должен быть госпитализирован ВБ (при его согласии) в стационар соответствующего профиля или в необходимых случаях (по вызову ВБ) специализированной бригадой независимо от места происшествия (квартира, улица и т.д.

2.3.2 Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного

Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) осуществляется дифференцированно:

А). при сроке беременности до 21 недели - «выкидыш» (вес плода до 500 г, длина до 25 см) женщина вместе с плодом госпитализируется в гинекологический стационар;

Б). при сроке беременности от 22 недель до 37 недель - преждевременных родах (вес новорожденного более 500 г, длина более 25 см) женщина доставляется вместе с ребенком в соответствующий родильный дом [при наличии мертвого или инфицированного плода в обсервационное отделение];

Таким образом, кризисные ситуации обладают повышенным риском возникновения лечебно-диагностических и тактических ошибок и требуют от медперсонала напряжения, быстрого реагирования, предельной концентрации внимания и глубоких профессиональных знаний! (в т.ч. и при оформлении медицинской документации). [Приложение № 1] [26].

2.4 Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв

В ликвидации медицинских последствий крупных аварий и катастроф первостепенная роль принадлежит догоспитальному этапу. Именно от четкой работы таких служб как Станция скорой медицинской помощи и Территориальный центр медицины катастроф, начиная от момента получения сигнала о бедствии диспетчерской службой, до выезда бригад, организации их работы в ОМП и взаимодействия с другими ЛПУ и специальными службами (МВД, МЧС, ЦМК, ГО, войсковыми МО) во многом зависит эффективность работы других этапов, число ранних и поздних осложнений и летальных исходов у пострадавших. При этом нельзя сбрасывать со счетов и психологический эффект воздействия на окружающих четкой работы этих служб на месте происшествия.

В данном разделе использован многолетний опыт МУ «ССМП» г. Екатеринбурга и методические материалы ТЦМК МЗ Свердловской области: «Организация работы скорой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях». (Попов В.П., Трушников Ю.В., Колясников О.В., Рогожина Л.П., Цепилов Ю.В. Екатеринбург. 2002 - 96 с) [28.]

Отличительными особенностями для тактики в катастрофных ситуациях являются: приоритетность организационно-методических мероприятий, их объемность и совокупность различных мероприятий тактического, лечебного и противоэпидемического характера.

Совокупность мер организационно-тактического и лечебного характера службы СМП в условиях ЧС

А. Для старшего врача диспетчерской: немедленное направление к месту происшествия нескольких бригад (в том числе специализированных и БИТ), количество которых зависит от предполагаемого очага массового поражения (ОМП);после проверки и подтверждения достоверности поступившего сигнала о происшествии - оповещение руководителей ССМП, штаба ГО СМП, «Центра медицины катастроф» данного региона, руководителей органов здравоохранения, администрации города (района), области.

Б. Для выездных бригад, первыми прибывших в ОМП:

установление размеров и характера очага ЧС (эпицентра зоны бедствия);

определение количества пострадавших, видов поражения и их регистрация;

определение места стоянки санитарных машин и оказания медицинской помощи на границе очага (с учетом личной безопасности медицинского персонала);

информирование старшего врача и поддержание с ним постоянной связи в процессе работы ОМП;

первичная сортировка, оказание реанимационной помощи пострадавшим и подготовка их к эвакуации, не ожидая появления руководителей штаба ССМП.

Примечание 1. Розыском и выносом пострадавших из очага ЧС медицинский персонал СМП не занимается.

Примечание 2. В исключительных случаях необходимая медицинская помощь может оказываться непосредственно в районе ЧС, если там нет поражающих факторов, угрожающих жизни медперсонала СМП.

Врач (фельдшер) бригады, прибывшей первой на место аварии, может ^Nв! покинуть ОМП только с разрешения старшего врача диспетчерской или руководителя штаба ССМП (к сожалению, до сих пор одной из частных грубых тактических ошибок является несанкционированный отъезд первой бригады из ОМП для госпитализации больного)

2.5 Экстренная госпитализация

2.5.1 Показания к экстренной госпитализации

Показания к экстренной госпитализации (основаны на принципах, определяющих необходимость экстренной госпитализации)

Несчастные случаи, жизнеопасные заболевания, возникшие остро или осложнившие течение хронического заболевания, независимо от места происшествия.

Вызовы с улицы, из общественного места, общежития, с производства - независимо от диагноза. Повторные вызовы (вызов к одному и тому же больному не позднее, чем через 24 часа от момента предыдущего вызова СМП), независимо от диагноза.

Сомнительные случаи, когда диагноз неясен, по принципу И.И. Джанелидзе: «В сомнении - госпитализируй, и, чем раньше, тем лучше!»

Витальные показания при инфекционных заболеваниях.

Социальные показания: социально-опасные больные с острыми психозами, после суицидальных попыток, а так же одинокие, беспомощные, прикованные к постели, с угрозой развития жизнеопасных осложнений.

Роды.

Госпитализация детей до 1 года - обязательна, независимо от характера заболевания и тяжести состояния!

Экстренной госпитализации подлежат все больные с заболеваниями и состояниями, относящимися к группе «повышенного риска» развития жизнеопасных ситуаций: впервые развившиеся приступы и припадки, полиморбидные синдромы: синкопальное (обморочное) состояние, судорожный синдром, ухудшение в состоянии больных, перенесших реконструктивные операции на органах и сосудах (протезирование сердечных клапанов, крупных сосудов, пересадка почек, имплантированные кардиостимуляторы и др.).

2.5.2 Противопоказания к экстренной госпитализации

Состояние нетранспортабельности больного (относительное, абсолютное).

Нецелесообразность транспортировки (подробности см. раздел 2.6.1).

Отказ больного от госпитализации (кроме тех ситуаций, когда больной представляет социальную опасность для себя или для окружающих).

Примечание 3: В перечисленных ситуациях оказание экстренной помощи возлагается на ССМП, а дальнейшее наблюдение и лечение больных - на районную поликлинику (службу семейного врача) или ЦРБ (в том числе и обеспечение консультативной помощью специалистов). В необходимых случаях (отдаленные труднодоступные населенные пункты) возможно привлечение межрайонной (областной) консультативной службы СМП (санавиация) или бригад территориального центра медицины катастроф.

Тактика при отказах от госпитализации больных с жизнеопасными заболеваниями и состояниями всегда требует от врача не только внимательного отношения к больному, но и тщательного документального и юридического оформления.

Во всех случаях отказа больного с жизнеопасным состоянием от госпитализации врачом (фельдшером) бригады СМП должен быть информирован старший врач диспетчерской, а обстоятельства случая оформлены в карте вызова и скреплены подписями больного и (или) доверенного лица. В необходимых случаях возможно повторное посещение больного по витальным показаниям бригадой СМП (т.н. «активный вызов себе»). В случаях отказа в приемном покое больному, доставленному бригадой СМП, дежурный врач должен написать мотивированный отказ в сопроводительном листе, скрепив своей подписью.

2.5.3 Вызовы специализированных бригад

* В необходимых случаях ВБ может вызвать спецбригаду к больному не только на квартиру, но и на улицу, в учреждение (клиническая смерть, шок III травматической, др. этиологии), или во время транспортировки вызвать спецбригаду «на себя», двигаясь ей навстречу (т.н. тактика «rendezwous» - свидание).

* Основанием для вызова спецбригады любого профиля медицинскими работниками является - оказание консультативной помощи в сложных случаях при дифференциальной диагностике, проведение интенсивной терапии и реанимации, а также для проведения консилиума в необходимых случаях (когда больной не в состоянии выразить свою волю и отсутствуют его законные представители) [ст. «Основ законодательства РФ № 5487-1, 1993].

2.5.4 Носилочные больные

Помимо больных, в течение определенного (часто длительного) времени прикованных к постели вследствие хронических заболеваний или травм, в переноске и в перевозке на носилках нуждаются больные и пострадавшие при целом ряде состояний и несчастных случаев. Задачей врача (фельдшера), ответственного за транспортировку, является умение в каждом конкретном случае правильно оценить состояние больного и необходимость в переноске его на носилках, исходя из принципа, что самостоятельное передвижение больных с жизнеопасными заболеваниями и повреждениями: черепа, органов брюшной и грудной полостей, а так же позвоночника и нижних конечностей - не допускается!

На основании сформулированного принципа, транспортировку на носилках следует предлагать всем больным с указанной патологией, независимо от степени тяжести состояния и, тем более, самочувствия больных.

Исключения из указанного правила могут составлять случаи повреждения лодыжек или малоберцовой кости (без явлений шока), когда больной может передвигаться на костылях или с помощью медперсонала СМП, а также случаи категорического отказа от носилок (при условии транспортабельности), подтвержденного росписью больного в карте вызова и в сопроводительном листе.

Перечень 3

Неотложные заболевания и состояния, при которых необходима транспортировка больных на носилках

Травматология: черепно-мозговая травма, переломы трубчатых костей, таза, позвоночника;

Хирургия: острые воспалительные заболевания органов брюшной полости («острый живот»), прободная язва желудка, желудочно-кишечные кровотечения, тромбофлебит нижних конечностей;

Акушерство и гинекология: отхождение околоплодных вод, родовые схватки, эклампсия, внематочная беременность, маточные кровотечения;

Кардиология: острый коронарный синдром, жизнеопасные нарушения ритма и проводимости, НК III, сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты;

Терапия: гипертонический криз при осложненном течении, о.пневмония с признаками интоксикации и (или) высокой температурой (более 38,0 С) независимо от возраста, экссудативный плеврит (при значительном количестве выпота в плевральной полости), St. astmaticus, сахарный диабет - коматозные состояния;

Неврология: ОНМК, ПНМК, СРПА, коматозное состояние;

- Инфекционные заболевания с тяжелым течением (интоксикация, t - более 38,0 С) независимо от возраста;

- Токсикология: тяжелые состояния при интоксикации с нарушениями функций жизненно важных органов.

2.6 Транспортировка

2.6.1 Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой

Условия безопасной транспортировки больных и пострадавших (после установления показаний к госпитализации)

Наличие оборудованного автомобиля СМП;

Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки.

Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля бригады - линейная, специализированная, БИТ;

При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из стационара в другой стационар - сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях - повторное измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т.н. «проба перекладывания»);

Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния. «Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента слишком нестабильно!» (S. Merlon, A. Hakel 1987 г.).

Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний;

Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки;

Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от характера заболевания и состояния;

Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных мероприятий в пути следования; Примечание 4. При появлении ухудшения состояния больного и (или) - признаков клинической смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии, доставить пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или, если стационар находится далеко, то в ближайший - для продолжения реанимационных мероприятий, или констатации биологической смерти в сомнительных случаях;

В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики); 11. Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а так же юридических норм, в т.ч. касающихся прав пациента (в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, № 5487-1, М.1993 г.

Таблица 2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой (по собственным и литературным данным). Терминология.

	Понятия, определяющие возможность	Для бригад СМП
	транспортировки
I	Транспортабельность	ЛБ, ФВБ
II	Нетранспортабельность	ЛБ, ФВБ
	а) абсолютная
	б) относительная (временная)
III	Нецелесообразность транспортировки	СБ

Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как «транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.

* Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!

Для специализированных бригад основным критерием определения "нетранспортабельности" является понятие т.н. "нецелесообразности" транспортировки, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем прогностического, деонтологического и экономического плана). Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей терапии является обязательным! (Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; В.А. Михайлович, В.В. Руксин, 1998; Д.В. Михайлович, 2001; Л.А. Мыльникова, 2001; В.А. Фиалко 1996, 2002, 2008, Территориальный стандарт организации оказания СМП (клинико-такт. алгоритмы 61); МЗ Свердловской обл, ТЦ МК, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург, 2008, 119 с.). При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа транспортировки - руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания.

2.6.2 Состояние нетранспортабельности

Состояние нетранспортабельности условно делится: на I - "абсолютное" и II - "относительное"

* К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:

в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота», шоке, гипотермии, интоксикаций);

при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);

при развитии запредельной комы и смерти мозга;

при наличии - хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

1. Противопоказания к транспортировке у больных в указанных случаях не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на _Nв! производстве, в общежитии, гостинице, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния.

В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консультации специалистов.

* К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в автомобиле СМП) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях.

Примечание: 5. Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) - больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.

В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду.

Примечание 6. Проба перекладывания на транспортные носилки.

Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные носилки.

При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не превышают 10% от исходного - проба «отрицательная», если превышают - проба «положительная» (К.П.Каверина, 1981, с коррективами В.А. Фиалко, 2010).

Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:

находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);

а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.

Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке.

Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных.

(Все указанные в разделе критерии позволяют не только оценить состояние «нетранспортабельности», но и эффективность проводимых лечебных мероприятий для подготовки больного к транспортировки).

Сердечнососудистая система:

a) Артериальное давление (в сравнении с “рабочим” или “привычным” для данного больного) исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному:

* САD ? более 220 мм. рт. ст., ниже 90 мм. рт. ст.; (критическое AD - 60 мм. рт. ст. и ниже);

нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот;

AD не определяется (за исключением состояний, указанных в примечании 1 п.2.b - (внутриполостные кровотечения)

Пульс

чаще 150 уд. в 1 мин.;

реже 50 уд. в 1 мин.;

отсутствие пульса.

Учитывается также наличие аритмии, наполнение и напряжение, “дефицит” пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса).

Органы дыхания.

Частота, тип дыхания:

чаще 30 дыхательных движений в 1 мин. (особенно сопровождающееся ортопноэ); патологические типы дыхания; слабое поверхностное дыхание; отсутствие дыхания; клокочущее дыхание

Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него).

Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше III ребра), смещение органов средостения.

Напряженный пневмоторакс с явлением смещения органов средостения (до операции перевода закрытого пневмоторакса в открытый на месте или в санитарной машине).

Примечание 7. Борьба с пенообразованием при о.альвеолярном отеке легких. На догоспитальном этапе весьма эффективным средством выбора является интратрахеальное введение 96є этилового спирта по нашей методике, разработанной и впервые примененной в условиях СМП в 1963 г. [27]. Показания: - наиболее тяжелые случаи при обильном выделении пенистой жидкости изо рта.

Методика: спирт вводится шприцем интратрахеально, путем прокола передней стенки трахеи на уровне 1-го межкольцевого промежутка по средней линии. Сразу же после введения 2-5 мл спирта указанным способом, наступает положительный эффект: выделение пенистой жидкости уменьшается или прекращается совсем, явления асфиксии проходят.

Центральная нервная система:

нарушение сознания: оглушение, сопор, кома (оценка уровня сознания по GLASGOW).

Таблица 3. Уровень сознания по шкале GLASGOW

Признак	Баллы
1. Открывание глаз:
- спонтанное	4
- в ответ на словесную инструкцию	3
- в ответ на болевое раздражение	2
- отсутствие открывания глаз	1
2. Двигательная реакция:
- на словесную инструкцию	6
- целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение	5
- нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение	4
- сгибательные движения в ответ на болевое раздражение	3
- разгибательные движения в ответ на болевое раздражение	2
- полное отсутствие движений	1
3. Словесный ответ:
- быстрый адекватный ответ	5
- медленный ответ по существу	4
- неадекватный ответ	3
- нечленораздельный ответ	2
- отсутствие реакции на обращение	1
Оценка по шкале:
Ясное сознание	- 15 баллов (максимальный балл)
Оглушение	- 13-14 баллов;
Стопор	- 9-12 баллов;
Кома	- 4-8 баллов;
Запредельная кома	- 3 балла (минимальный балл)
II. у детей
1. Открывание глаз:
- спонтанное	4
- в ответ на словесную инструкцию	3
- в ответ на болевое раздражение	2
- отсутствие открывания глаз	1
2. Вербальная реакция
Возраст старше 24 месяцев	Возраст младше 24 месяцев	5
- ориентирован	- фиксирован, узнает, смеется
- спутанная	- фиксирует и узнает не полностью	4
- отдельные слова	- с трудом сосредотачивает	3
	внимание
- звуки	- двигательное возбуждение, но	2
	ненаправленное
- отсутствие реакции на обращение	- глубокая кома, отсутствие двигательных реакций на раздражители	1
3. Двигательная реакция:
Возраст старше 24 месяцев - на просьбу	Возраст младше 24 месяцев - нормальная двигательная активность	6
- направленная реакция на болевой раздражитель		5
- рефлексы сгибания		2
- атипичные рефлексы сгибания		3
- рефлексы разгибания		2
- полное отсутствие движения
Максимальный балл		15
Минимальный балл		3

2.7 Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе до приезда или в присутствии бригады

Варианты тактических решений здесь зависят, прежде всего, от определения вида смерти: скоропостижная (внезапная) или предвиденная (больной страдал длительное время хроническим заболеванием и наблюдался в поликлинике), а также от места происшествия.

А). В случаях скоропостижной (внезапной) смерти или подозрении на насильственную, суицид, а также по неизвестной причине, независимо от места, где она произошла (квартира, улица, учреждение) - сообщить в милицию, при отсутствии родственников и при смерти вне квартиры - дождаться представителей органов МВД, не перемещая труп.

Б). В случаях предвиденной смерти, наступившей до приезда или в присутствии бригады на квартире, в учреждении:

после констатации биологической смерти - при наличии родственников, доверенных лиц, соседей или сослуживцев - оставить труп на месте, под их ответственность (с росписью в карте вызова) и уехать, сообщив старшему врачу;

при отсутствии родственников, доверенных лиц, соседей или сослуживцев - дождаться прихода представителей МВД, сообщить старшему врачу о задержке бригады;

в случаях смерти, наступившей на улице, независимо от ее характера, не перемещая труп, дождаться работника милиции.

Во всех указанных случаях информирование старшего врача обязательно.

В). В случаях наступления клинической смерти при транспортировке больного в автомобиле СМП:

не прекращая реанимационные мероприятия и не останавливаясь (кроме кратковременной остановки на момент проведения ЭИДТ, венозного доступа, внутривенного, интратрахеального или внутрисердечного введения лекарств), доставить больного в приемный покой стационара, куда предполагалась госпитализация или ближайший по пути следования для продолжения реанимации или констатации «биологической» («мозговой») смерти в сомнительных случаях дежурным врачом (реаниматологом) приемного отделения;

в случаях, требующих консультативной помощи, вызвать «на себя» реанимационную бригаду и двигаться ей навстречу, не прекращая реанимационных мероприятий (тактика «rendezwous» - «рандеву»); при отсутствии такой возможности ВБ принимает решение самостоятельно;

в случаях наступления смерти в машине скорой помощи у пострадавших вследствие травм, не совместимых с жизнью или у больных, страдавших длительное время тяжелыми хроническими заболеваниями со злокачественным течением и развитием кахектических явлений (рак, злокачественные заболевания крови, ЦНС, тотальная сердечная недостаточность и др.) и при отсутствии эффекта от проведения реанимационных мероприятий (с появлением признаков биологической смерти) - труп с разрешения прокурора или дежурного судмедэксперта МВД бригада СМП доставляет в морг, известив старшего врача.

P.S. Во всех указанных случаях обязательно оформление карты вызова (и сопроводительного листа на госпитализацию при доставке больного в состоянии клинической смерти в приемный покой) согласно установленным требованиям и стандартам СМП. При обсуждении обстоятельств и причин смерти с родственниками, доверенными лицами, окружающими необходимо соблюдение правил медицинской этики и деонтологии.

NB. Выдача каких-либо справок и заключений о смерти родственникам и другим лицам запрещается; перевозка трупов из квартир, милиции и т.д. не входит в функции СМП.

2.7.1 Определение момента биологической смерти

В процессе наступления смерти наблюдается стадийность.

* Признаки биологической смерти делятся на ранние и поздние

Наиболее ранние и доступные для определения в условиях догоспитального этапа [17]:

- отсутствие сознания

- отсутствие дыхания в течение 30 минут!

асистолия сердца (ЭКГ)

широкие зрачки без фотореакции;

отсутствие роговичного рефлекса;

признак Белоглазова (Т.Н. «кошачий зрачок», появляется через 10-15 минут после наступления смерти);

пятна Лярше (серовато-желтого цвета в области углов глаз) появляются через 2-3 часа;

- гипостатические пятна.

Примечание 8. Определение момента (факта) биологической смерти врачом или фельдшером и прекращения реанимационных мероприятий - осуществляется в соответствии с критериями и порядком, установленным М.З. РФ: Письмо по определению давности смерти МЗ РСФСР, Бюро гл. судебно-медицинской экспертизы № 684 от 08.04.1986 г.; «Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения прекращения реанимационных мероприятий № 10-19/148 от 30.04.1997 г.; Инструкция по оформлению критериев и порядка констатации момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (Приложение к Приказу МЗ РФ от 04.03.2003 г. № 73). (ст.46 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1, 1993).

Критерии смерти мозга (из кн. А.А.Белкина «Коматозные состояния», 1998).

Примечание 9. Как правило, диагноз смерти мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

1. Определение

Необратимое и полное прекращение всех функций головного мозга (включая ствол) при работающем сердце и ИВЛ.

2. Клиника смерти

уровень сознания

запредельная кома (сумма по шкале Глазго при цереброваскулярном заболевании менее 4 баллов)

гемодинамика

после коллапса наступает период стабилизации (АД в среднем, 70-100/40-60 мм. рт. ст.)

пульсовое давление повышается до 80 мм. рт. ст.

утрачивается парасимпатическая регуляция частоты пульса (при введении атропина)

дыхание

подтвержденное апноэ при воспроизведении синдрома гиперкапнии без гипоксемии (тест апноэтической оксигенации)

Терморегуляция

пойкилотермия, ведущая к постепенной спонтанной гипотермии до 32 град.С

Из всех витальных функций только отсутствие спонтанного дыхания и реакции на внутривенное введение атропина отличает функционирующий ствол от бездеятельного.

Условия для установления диагноза смерти мозга

Исключены:

интоксикация;

гипотермия;

шок;

метаболические и эндокринные нарушения;

эффекты наркотиков, миорелаксантов;

При обследовании t выше 32 град. С; АД не ниже 90 мм. рт. ст.

Источники ошибок:

фиксированные зрачки: антихолинэрические препараты, нейромышечная блокада;

отсутствие окуловестибулярных рефлексов: ототоксические препараты, препараты, угнетающие вестибулярные функции, предшествующие заболевания;

апноэ: постгипервентиляционное апноэ, нейромышечная блокада;

отсутствие движений: нейромышечная блокада, синдром “запертого человека”, седативные препараты.

Раздел 3. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений при осуществлении лечебно-диагностического процесса (ЛДП) бригадами СМП

Среди современных методов, решения диагностических и лечебно-тактических проблем в ургентной медицине догоспитального этапа, способствующих предотвращению возможных ошибок медперсонала, к приоритетным следует отнести следующие нетрадиционные подходы на основе:

концепции распознавания неотложных соматических заболеваний и «травматической болезни» с учетом особенностей клинических проявлений в 1 (острой) стадии на догоспитальном этапе;

концепции «триединого принципа» (ТП) в осуществлении ЛДП;

«Рабочей классификации факторов», провоцирующих диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров СМП (раздел 1.3., таблица 1).

версии тактической доктрины.

Учитывая актуальность данных концепций и методов, указанных выше, целеобразно терминологически объединить их под названием: «Универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений (УАПР), составляющих специальный раздел ургентной медицины догоспитального этапа Определение УАПР: программа действий врача (фельдшера), не ограниченная конкретными нозологическими единицами. Предназначена для решения задач ЭМП широкого спектра как в штатных, так и, особенно, в кризисных ситуациях (цейтнот, диагностическая неопределенность, катастрофная обстановка), предопределяющих приоритетность выбора мероприятий ЛДП в условиях СМП и смежных медицинских этапов.[1,8,9,10].

...