Тактика в лечебно-диагностической работе выездных бригад скорой медицинской помощи

При этом все мероприятия ЭМП должны осуществляться в соответствии с требованиями законодательства о соблюдении прав пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство [14].

3.1 Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и «травматической болезни» в 1 (острой) стадии

Данная концепция предусматривает:

Во-первых, примат синдромного подхода в принятии диагностических решений. «Синдромный» вариант диагностического мышления («от симптомов - к диагнозу») в противовес «нозологическому» («от диагноза - к симптомам» по Л.Б. Наумову, 1976), судя по всему, является наиболее оптимальным в осуществлении ЛДП на догоспитальном этапе (В.А. Фиалко, 1991). Особенно в ситуациях, когда заболевание развилось впервые или в ближайшие минуты и часы, больной без сознания и (или) отсутствуют условия для осмотра и наблюдения. Последнее, как известно, один из путей превращения времени (которое всегда в дефиците на ДГЭ) в своего рода - диагностический тест. В силу этих условий - диагностическое заключение врача СМП носит, как правило, предположительный характер.

Во-вторых, изменение методики и алгоритма сбора клинической информации и схемы записи ее в карте вызова с выяснением, в первую очередь, ведущих жалоб и ближайшего (остроприступного) периода заболевания, травмы - т.н. «анамнеза приступа» (anamnesis accessus - наш термин - В.Ф. [10] или «травматогенеза» при травмах [2,4,6]. Целесообразность такого подхода продиктована, помимо «цейтнота», еще и тем, что в условиях СМП правильность диагностического заключения в 90% случаев зависит от качества собранного анамнеза, а наибольшей ценностью обладает anamnesis accessus! «Анамнез приступа» обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом (прежде всего с «ведущими» жалобами) болезни и помогает, если позволяют время и обстановка - выяснить необходимые дополнительные сведения, как в отношении основного, так и сопутствующих заболеваний (нозологический анамнез).

В соответствии с ведущим симптомокомплексом, в условиях дефицита времени объективный осмотр проводится выборочно с акцентом на изменения в органах и системах, вовлеченных в основной патологический процесс (при инфаркте миокарда - прежде всего оценивается сердечнососудистая система, при гипертонических кризах, ОНМК, ЧМТ - состояние сердечнососудистой и центральной нервной системы, при катастрофах в брюшной полости - изменения со стороны органов живота и сердечнососудистой системы, при пневмонии - органов дыхания и сердечнососудистой системы, при политравме, помимо локальных изменений - состояние всех органов и систем и т.д.).

Обоснование диагноза и его формулировка проводятся на основе общепринятых правил с учетом вышесказанного и в соответствии с «триединым принципом» осуществления ЛДП. (3.2) Диагноз должен соответствовать клиническим и параклиническим данным (в т.ч. основной диагноз - ведущим жалобам, обычно отражающим угрозу инвалидизации или опасность для жизни больного), а лечение и тактика - диагнозу. Полученная информация должна найти объективное и профессиональное отражение в карте вызова». Ибо практический опыт и психология врача заставляют его далее действовать по закону обратной связи: «Как записано, так и поступаю!»

В третьих, концепция распознавания неотложных заболеваний и травм предусматривает - знание особенностей клинического течения 1 (острой) стадии ургентной патологии.

Известно, что для большинства заболеваний характерна стадийность развития со своими особенностями клинической картины в каждой стадии:

Стадии течения заболеваний

I стадия - стадия начальная или острая (с продромальным периодом или без него),

II - стадия «разгара» клинической картины,

III - стадия затухания острых явлений, или подострая, IY- стадия реконвалесценции, либо другой исход.

Из всех стадий, через которые проходит развитие внезапных заболеваний и «травматической болезни» врачи догоспитального этапа чаще других сталкиваются с 1 стадией (в - 70% случаев в первые 3-6 часов от начала болезни), наименее изученной в клинической медицине (за редкими исключениями: продромальный период инфаркта миокарда, внутричерепная гематома, эректильная стадия шока, острый аппендицит, а в последнее время - коматозные и синкопальные состояния) [1,2,4].

Отличительные черты 1 стадии болезни (материалы впервые опубликованы В.А. Фиалко в 1996 г.):

неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной болезни - олигосимптоматика (24%-52%, иногда отсутствие патогномоничных симптомов) в противовес хрестоматийному описанию клиники болезней без учета стадии;

Скоротечный характер развития (16% - 30%);

динамический дрейф клиники (11,8% - 36%);

фазность течения (наиболее часто 2-х фазность);

волнообразность (склонность к рецидивированию) (7,7 %-19,6%);

маскообразность, атипичность клинической картины (по сравнению с хрестоматийным описанием) (8 % - 25%);

переход в другую стадию (8,8 % - 29,4 %);

или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом и регрессом симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти).

Примечание 1. В скобках - уд. вес указанных признаков (на основе изучения катамнеза у 636 госпитализированных больных).

Примечание. 2. В 1 стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симулируя другую болезнь. Однако, такая «атипичность» может быть временной, присущей именно первоначальной стадии и, в дальнейшем, заболевание приобретает типичные черты. Этим «атипичность» 1 стадии отличается от истинных атипичных нозологических форм, когда болезнь проявляется и протекает нестандартно с самого начала и до конца в силу не только этиопатогенетических закономерностей, но и в следствие анатомических и других причин. Атипичное течение 1 стадии нередко служит для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике. Но зная особенности проявления и закономерности течения острой стадии неотложных заболеваний, врач может избежать диагностических и тактических ошибок.

Таблица 4. Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи и по данным наблюдений в условиях СМП (А.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)

В учебниках, справочниках, руководствах	Количество симптомов	В практике СМП	Олигосимптоматика в % к количеству симптомов в стадии разгара
Без учета стадии болезни («хрестоматийный» набор симптомов)	20-30 (80%-100%) симптомов (с учетом инструмент. и лабораторных исследований)	В 1 (острой) стадии	4 симптома
		- пневмония	(52% - 66%)
		- желудочно-кишечные кровотечения	2-4 симптома
			(48%-52%)
		- синкопальные состояния	2-3 симптома
			(38%)

PS. Стадийность развития наблюдается и в процессе наступления биологической смерти. Признаки смерти делятся на ранние и поздние (Р. 2.7.1.).

Требования к структуре диагноза: Основной диагноз (как правило, клинико-анатомический: пиелонефрит, пневмония, ревматизм, перелом бедра и т.д.) с указанием стадии заболевания.

Осложнения (функциональный диагноз).

Сопутствующие заболевания.

Примечание 2. В некоторых случаях при формулировке диагноза допустимы отступления от общепринятых правил:

А) при ишемической болезни сердца - анатомическая часть диагноза (атеросклероз) опускается;

Б) написание в качестве предположительного - «синдромного» диагноза, как единственного, в затруднительных случаях, например: «сердечная астма», «острый живот», «синдром позиционного давления», «диффузная травма головного мозга» и др.;

В) допустима также инверсия диагноза, при этом, в целях акцентирования внимания дежурного врача приемного покоя на жизнеопасное состояние больного, в направительном листе на госпитализацию, и в карте вызова при кодировании, выставляется на первое место осложнение.

Примеры: «гипертонический криз II -ГБIII», «желудочно-кишечное кровотечение, шок II, язвенная болезнь желудка», плевро-пульмональный шок, множественные переломы ребер» и т.д.

Примечание 2. В случаях сочетания 2-х конкурирующих диагнозов - на первое место, как основной (направительный) выставляется один из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.

Примеры: 1). «ИБС, острый инфаркт миокарда; 2) левосторонняя пневмония; или: 1) острый холецистит, 2) нестабильная стенокардия; 1) сотрясение головного мозга, 2) перелом лучевой кости в типичном месте справа. В этих случаях тактика госпитализации (выбор стационара) строится на основании доминирующего синдрома, который при формулировке диагноза выставляется на первое место как направительный. В более сложных случаях сочетанной патологии жизнеопасного характера (инфаркт миокарда + мозговой инсульт, токсическая кома + ЧМТ) вопрос выбора стационара решается индивидуально, с учетом возможностей госпитальной базы данного города. Более подробно указанные вопросы освещены в соответствующих методических рекомендациях и др. литературе (см.список литературы).

Вероятность подтверждения предположительного диагноза определяется полнотой и ценностью собранной клинической информации, правильностью ее интерпретации и расстановки акцентов в отношении ведущих синдромов, а также приоритетности клинических данных перед инструментальными (J. Horrocks et al., 1985; R. Riegelman, 1991).[1,4,13]

При этом, рекомендуется использовать следующую градацию - ценности клинической информации. Вся клиническая информация (как составляющие ее разделы, так и отдельные симптомы или синдромы) по степени диагностической ценности разделяется на 3 категории (по Дж. Байрону, Ф.Г. Муди, 1985; в модификации В.А. Фиалко, 1996) [4,32].

Градации ценности клинической информации

А. Ценная клиническая информация - отражает наиболее полно клиническую картину данного заболевания или осложнения, включает патогномоничные симптомы, определяющие специфику болезни.

B. Менее ценная К.И. - имеет менее специфический характер для данного заболевания;

С. Малозначимая К.И. - недостаточно верифицированная (или недостоверная), имеет значение только в связи с I и II категориями.

Избегай бездумного и «легкого» отношения к диагнозам: «остеохондроз», «нейроциркуляторная дистония». Они требуют, как правило, дополнительного обследования (ЭКГ, рентгенологического) и компетентности Nв! специалистов (кардиолога, невропатолога), ибо нередко оказываются лишь клиническими масками таких грозных заболеваний, как «инфаркт миокарда», (до 10,0 % случаев) «мозговой инсульт», а иногда и «расслаивающей аневризмы аорты».

3.2 Концепция «Триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса (ЛДП) на догоспитальном этапе

I. Концепция «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса (по нашей терминологии, 1991 г.) или «трехкомпонентный подход») (по R.Riegelman, 1991 г.) [13]- основана на представлении об ЛДП - как о четко структурированном процессе, состоящем из 3-х компонентов:

клиническая информация (К);

диагноз (В);

тактико-лечебные мероприятия (ТЛ).

II. «Триединый принцип» по нашей терминологии [2,4] (В.И. Фиалко, 1991 г.) или «трехкомпонентный подход» (по R. Riegelman, 1991 г.) [13] в осуществлении ЛДП - является совокупностью эвристических приемов (выработанных на основе практического врачебного опыта), логических методов принятия решений и «принципа экономии» (- «не умножайте сущностей без необходимости» - В. Оккама). ТП нашел у нас практическое применение не только в лечебно-диагностической работе, но и в экспертной оценке медицинских ошибок.

III. «Триединый принцип», определяющий этапность и результативность ЛДП, предполагает:

а) наличие логического соответствия и обратной связи между указанными выше тремя главными компонентами в схеме ЛДП: клинические данные---> диагноз---> тактика (лечение);

б) образование своего рода «информационной системы» (пациент и его болезнь - источники информации и объекты аналитический работы врача, как субъекта, принимающего решения), в которой все звенья ЛДП логически и клинически взаимосвязаны;

в) сконструированная информационная система является основой для логического завершения всего процесса принятия решений в виде сформулированного диагноза, построения и осуществления программы лечения и тактических мероприятий.

При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев данной информационной системы нарушаются слаженность в работе всей системы и возникает угроза ошибок: диагностических в 12% -20%; лечебно-тактических в 10%-14% случаев (по результатам поисковой работы [1,2].

Далее - «триединый принцип» требует от врача:

Г) определенной этапности (очередности) принятия медицинских решений как при осуществлении ЛДП в целом, так и при построении диагностического заключения, в частности. Смысл «этапности» в данном случае состоит в том, что компоненты, составляющие ЛДП - по сути, являются звеньями цепи принятия решений, требующими определенной последовательности (очередности) выполнения (К-Д-ТЛ). Но последовательность принятия решений в условиях СМП может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия) ситуации (К-Т Л или Т+Л), когда сбор клинической информации формулировка диагноза отодвигаются на 2-й план, а на 1-е место выдвигается неотложная терапия и (или) тактика.

Д) профессионально-качественного с медицинской и юридической точек зрения отражения в медицинской документации (в первую очередь в карте вызова) диагностического мышления, лечебных и тактических мероприятий и логического соответствия всех компонентов ЛДП (Приложение 1).

Е. Формулировка диагностического заключения (с учетом требований МКБ-10) так же представляет многокомпонентный и многоэтапный мыслительный процесс, состоящий из 3-х основных компонентов, взаимосвязанных между собой (здесь помимо собственных-использованы материалы R. Riegelman):

выявления и оценки клинических и параклинических данных (симптомокомплекс с выделением ведущих признаков) - К;

анализа развития клинической картины и причин заболевания (анамнез приступа, нозологический анамнез) в динамике - АП;

самой болезни - Б (нозологической формы, совпадающей с признаками, указанными в пп. 1-2), отраженной затем в диагнозе - основном, сопутствующего заболевания или синдромном.

* Правило построения логического треугольника ЛДП [2,4,10]

Для лучшего восприятия и усвоения закономерностей «триединого принципа» в принятии и документальном оформлении медицинских решений, а также для самоконтроля, врач может воспользоваться «правилом построения логического треугольника» (на бумаге или мысленно). Логический треугольник, являясь графическим выражением ЛДП, соответствует и 3-м сторонам (разделам) карты вызова: 1) лицевая - диагноз и тактика врача, судьба больного, 2) клиническая информация, 3) лечебные мероприятия и их эффективность (схема 1, 2) [26].

Раздел 4. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение как неотъемлемой части ИПР врача

«Тройственный фактор» - как выражение сущности и единства 3-х понятий, явлений, критериев, элементов какого-либо процесса, особенно распространенный в философии и медицине (Платон, Б. Спиноза, Г. Гегель, Гиппократ, Корвизор, С. Боткин, Б. Кушелевский и др.) был нами подмечен при изучении проблем тактической медицины (ТМ).

Оказалось, что разного рода «триады» встречаются в различных разделах ургентной медицины не так уж и редко. Они приводятся в выше указанных наших работах (либо цитируются по литературным источникам, либо сформулированы впервые под знаком «Пр.Ав.». - приоритетная авторская версия). [1].

Знание «триад» врачами и фельдшерами необходимо, так как они позволяют быстро сконцентрировать внимание и определить сущность явления (симптомов болезни и ее характер), этапность принятия медицинских решений, выбор адекватной терапии. Таким образом, учет и умелое использование «триад» - способствует более эффективному оказанию СМП.

В этом и состоит значение «тройственного фактора» - как неотъемлемой части комплексной системы ИПР врача СМП. Ниже приводится перечень «триад» по разделам лечебно-диагностического процесса (ЛДП).

4.1 Перечень «триад» по разделам ЛДП

Синдром 3-х «У»: Ус. Уд. Уч. (усиление, удлинение, учащение ангинозных приступов - структура ангинозного приступа).

Три полиморбидных синдрома, вызывающих наиболее часто затруднения в принятии диагностических и тактических решений. (Пр. Ав.):

* кардиологический;

* бронхо-легочно-плевральный;

* синкопальный.

Три градации ценности клинической информации:

а) ценная клиническая информация (ЦКИ); б) менее ценная (МКИ); в) малоценная, недостоверная (НКИ). Пр.Ав.

Универсальные алгоритмы принятия адекватных медицинских решений при оказании ЭМП включают:

I. Концепцию распознавания неотложных заболеваний и «травматической болезни» в 1 (острой) стадии.

II. Правила и принципы осуществления тактических мероприятий.

III. Концепцию «Триединого принципа» принятия решений по разделам ЛДП. Пр. Ав.

«Триединый принцип» в осуществлении ЛДП, основанный на взаимосвязи, логическом и клиническом соответствии 3-х компонентов ЛДП (сбор клинической информации, диагноз, тактика и лечение, составляющих «логический» треугольник, универсальные алгоритмы принятия медицинских решений) Пр.Ав.

Три субъективных причины возникновения медицинских ошибок СМП:

недисциплинированность медработника;

недостаточные знания;

несогласие (необоснованное) с существующими стандартами и правилами оказания ЭМП. Пр.Ав.

Три фактора (наиболее частых), провоцирующих ошибки медперсонала СМП:

ситуационный; гносеологический; методологический. Пр.Ав.

Категории медицинских ошибок (дефектов) по степени тяжести: I - негрубая ошибка, II - грубая ошибка без последствий для здоровья больного, III - грубая ошибка с последствиями для больного и ущербом нанесенным СМП.

Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой:

а) транспортабельность; б) нетранспортабельность;

в) нецелесообразность транспортировки. Пр.Ав. (формулировка)

Три принципа, определяющих показания к экстренной госпитализации:

возникновение угрозы жизни или инвалидизации при травмах и неотложных заболеваниях, принявших угрожающий характер течения с самого начала или в процессе наблюдения или лечения бригадой СМП, независимо от места происшествия;

неэффективность экстренной помощи или невозможность ее оказания в необходимом объеме на догоспитальном этапе. В том числе в сомнительных случаях, когда неясен диагноз и (или) результат проведенной терапии;

рецидивирующее (на коротком отрезке времени) течение неотложного заболевания (в том числе при достижении временного положительного эффекта от проводимой терапии), что нередко является причиной «повторных» и (или) «поисковых» вызовов! Пр.Авт.

Принцип, определяющий показания к переноске больного на носилках: жизнеопасные заболевания и повреждения - черепа; органов грудной и брюшной полостей. (Помимо очевидных случаев повреждений опорно-двигательного аппарата и больных длительно прикованных к постели, и неспособных передвигаться самостоятельно). Пр. Ав.

Трехуровневая модель организации службы скорой медицинской помощи в РФ (по видам выездных бригад)

1-й уровень - фельдшерские выездные бригады (ФВБ) - в сельской местности.

2-й уровень - смешанная модель: врачебные и фельдшерские (ВВБ+ФВБ) - для средних городов.

3-й уровень - смешанная модель: ВВБ+СБ (специализованные бр.) + ФВБ - для крупных городов. Пр.Ав.

«Тройной дефицит» - характерная особенность догоспитального этапа:

- времени (цейтнот);

клинической информации;

ресурсов. Пр.Ав.

Три главные отличительные черты клинического течения 1 (острой) стадии неотложных заболеваний:

а) олигосимптоматика;

б) фазность течения (чаще 2-х фазность);

в) склонность к рецидивированию. Пр.Ав.

Три ситуации, когда тактика (из 3-х компонентов ЛДП - диагностика, лечение, тактика) - приобретает первостепенные значения %.

уличный случай;

диагноз неясен (без сознания, заболел впервые и др.);

катастрофная (или криминальная) обстановка. Пр.Ав.

Раздел 5. Правовые аспекты в работе врача (фельдшера) скорой медицинской помощи

В современных условиях реформирования службы СМП в Российской Федерации возросших требований к качеству оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) в рамках национального проекта «Здоровье» усилилось и внимание к вопросам этического юридического характера. В частности, речь идет о пересмотре старых (патерналистских) взглядов на взаимодействие врача и больного при принятии медицинских решений с учетом расширения правового участия пациентов в ЛДП. Сущность современного подхода к проблеме основывается на принципе «информированного добровольного согласия»: еще недавно думали о том, что скрывать от больного болезнь гуманнее, чем вовлекать его в решение проблем лечебно-диагностического процесса. В современной медицине врач и больной: 1) сотрудничают, 2) делятся своими сомнениями, 3) сообщают друг другу полную правду - по принципу: «то, что считает нужным врач + то, что хочет больной!». Права пациентов на участие в принятии медицинских решений, касающихся их собственного здоровья сформулированы и подтверждены в соответствующих документах международного уровня: (Лиссабон, 1981 г., Хельсинская декларация и закон о правах пациентов, 1992 г., Амстердамская декларация о защите прав пациента в Европе, 1994 г.)

Права больных в нашей стране закреплены в Конституции РФ, «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 22.07.1993 № 5487-1 (далее «Основы») и ряде других документов регламентирующего характера как общероссийского, так и регионального уровня.[14]

Допущенные медицинскими работниками отклонения от предписанных требований нарушения прав пациентов без достаточных на то оснований влекут за собой различные формы дисциплинарной, административной и уголовной ответственности. Тем не менее, несмотря на более чем 17-летний срок существования указанных юридических актов, нарушения содержащихся в них требований со стороны врачей и фельдшеров СМП наблюдаются повсеместно по разным причинам. Помимо юридической неграмотности - одной из главных причин возникновения угрозы юридической ответственности медицинских работников СМП является отсутствие привычки - тщательного и юридически грамотного оформления медицинской документации (Приложение 1.) [26].

5.1 Основные виды нарушений нормативных положений медицинским персоналом СМП

Все виды указанных нарушений подразделяются на 3 группы:

Группа А. Нарушения морально-этических правил.

Группа Б. Нарушения юридических норм.

Группа В. Нарушения смешанного характера (морально-этические +юридические).

К группе А относятся: (по нашей [5] классификации с учетом степени тяжести ошибок, 1998 г.): * нарушения элементарных норм куль туры и профессионального поведения; * конфликтные взаимоотношения между работниками ССМП; * обоюдная конфронтация между врачом (фельдшером) ССМП и больным (спровоцированная: бригадой СМП или больным, его родственниками); * обоюдная конфронтация между работниками ССМП и других ЛПУ (с провоцированная: медработниками ССМП, медработниками ЛПУ); * некоторые виды ятрогений (лечебного и психологического характера). К группе Б относятся: нарушения прав пациентов, перечисленные в статьях «основ законодательства об охране прав граждан», М., 1993 № 5487-1. К группе В относятся: * сочетание указанных видов этико-деонтологических нарушений между собой, с дефектами ЛДП и (или) нарушениями юридического характера (различной степени тяжести).

5.2 Права пациента (статья 30)

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

обследование, лечение и содержание в условиях, с ответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статье 61 настоящих «Основ»;

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих «Основ»;

отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих «Основ»;

получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих «основ», а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; возмещение ущерба в соответствии со статьей 66 настоящих «Основ» в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний рас порядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему отказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд. (в ред. Федерального закона от 10.01.2003 № 15-ФЗ).

Кроме прав пациент имеет обязанности [21]:

проявлять в общении с медицинским персоналом уважение;

сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения;

после дачи согласия на медицинское вмешательство - неукоснительно выполнять все предписания;

соблюдать правила внутреннего распорядка ЛПУ;

сотрудничать с врачом при оказании медицинской помощи;

немедленно информировать врача об изменениях своего здоровья;

немедленно обращаться к врачу при подозрении на наличие заболевания, представляющего опасность для массового распространения;

не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов.

5.3 Виды ответственности медицинских работников

А.П.Зильбер подразделяет ответственность на следующие виды.

«Прямо или косвенно все виды ответственности, кроме моральной, входят в юридическую ответственность, которую можно определить как государственное принуждение к исполнению требований права» [22].

Административная ответственность - вид юридической ответственности за административный проступок (правонарушение), расцениваемый не столь строго, как это делает Уголовный кодекс. Тем не менее, в Российском законодательстве существует и рассмотрение административных проступков судьями по административному и исполнительному производству при городских и районных судах.

Дисциплинарная ответственность - форма воздействия на нарушителей трудовой дисциплины в виде дисциплинарных взысканий: замечания, выговора.

Гражданская, или гражданско-правовая, ответственность - это вид юридической ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воздействия, установленные законом или договором. Эти меры включают возмещение убытков, уплату неустойки, штрафа, пени, возмещение причиненного морального и иного вреда. В отличие от уголовной ответственности, гражданская ответственность распространяется не только на физические лица (граждане), но и на юридические лица (учреждения).

Гражданская ответственность регулируется Гражданским кодексом (ГК) Российской Федерации [24].

Уголовная ответственность - это вид ответственности, который регулируется Уголовным кодексом (УК). Часть статей УК посвящена медицине, в том числе профессиональной ответственности медицинских работников [24].

5.4 Концепция «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство» и специфика догоспитального этапа СМП

Определения

В «Основах концепции прав пациента в Европе» - использованы следующие термины:

Пациент(ы)

Здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг.

Медицинское вмешательство

Любое обследование, лечение или иное действие (в т.ч. транспортировка в _Nв! стационар - примечание автора), преследующее профилактическую диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.

(Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе от 18.01.08).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства в соответствии со ст.32 «Основ» является согласие гражданина. В связи с этим возникают два правовых аспекта, определяющих и линию поведения медицинских работников в принятии решений, и меру их ответственности (с учетом конкретных ситуаций):

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (да);

отказ гражданина от медицинского вмешательства (нет), от предоставления информации об его болезни и мероприятиях лечебно-диагностического процесса (в т.ч. отказ от осмотра) в соответствии со ст.33 «Основ».

Фактически речь идет о юридическом акте оформлении 2-х стороннего договора о согласии («акцепте») пациента с предложенными условиями (врачом) оказания медицинской помощи («оферта»), предусматривающими не только согласие, но и отказ от «акцепта» (ГК РФ, 2003, ст. 435, 438).

Необходимость решения указанных проблем возникает уже с первого контакта с больным и остается актуальной на протяжении всего периода осуществления бригадой СМП лечебно-диагностического процесса (ЛДП). Прежде всего, следует выделить следующие приоритетные задачи, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова:[Р.2.1.]:

нуждается ли больной в оказании экстренной помощи.

необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий.

тактический выбор - госпитализировать больного или оставить дома?

конфиденциальность сведений (врачебная тайна) о состоянии его здоровья (заболевания). Разрешение (запрещение) гражданина на передачу этой информации.

Выяснив, что больной нуждается в оказании экстренной медицинской помощи, врач должен поставить его об этом в известность и приступить к последовательному (или параллельному) решению задач 2) и 3).

Медицинская информация, сообщаемая больному, должна быть краткой, понятной, щадящей (не травмирующей психику больного и окружающих) и содержать сведения, которые могут повлиять на его решения, а не носить характер «санитарно-просветительной работы».

При этом необходимо:

- во-первых, задать вопрос: согласен ли пациент на проведение того или иного медицинского мероприятия;

-во-вторых, получить ответ: «да» (согласие) или «нет» (отказ).

Примечание 1. Отказ пациента, как и согласие, должен быть: действительным, добровольным, информированным, не противоправным.

От характера ответа будет зависеть дальнейшая программа действий врача (фельдшера).

Порядок и объем оказания ЭМП осуществляется медицинским персоналом в соответствии со ст.38 и 39 «Основ» и с учетом действующих «стандартов СМП», методических рекомендаций, приказов по СМП и других документов, регламентирующих работу ССМП (как федерального, так и местного уровня, (см. список литературы), а также согласно «Правилам вызова скорой медицинской помощи», утвержденных приказом МЗ РФ.

Примечание 2. На первый взгляд определенные сложности может представлять выполнение требований п.2. ст.30 «Основ» в условиях СМП, предоставляющей право пациенту выбора врача, а также лечебного учреждения.

Но в формулировке статьи есть 2 оговорки: 1) выбор врача осуществляется с его согласия. 2) выбор ЛПУ - в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. В условиях СМП выбор профиля стационара зависит также от диагноза, тяжести состояния пациента и расстояния до стационара с учетом транспортабельности больного и порядка госпитализации, установленного в данном населенном пункте (ст. 39 «Основ). В указанных ситуациях вынужденное нарушение информированного добровольного согласия - является юридически оправданным.

Заключение

Изложенные материалы подтверждают:

с одной стороны - равноценность, тактики среди основных компонентов лечебно-диагностического процесса, а с другой - в ряде случаев - ее приоритетность (кризисные ситуации). Именно, в условиях кажущейся безвыходности при сложном стечении обстоятельств («энтропия»), с которыми постоянно сталкиваются бригады СМП, - значение тактики и ее влияние на исход заболевания или травмы - неоспоримы! И все же, основе результативности тактических мероприятий лежат два главных условия:

Рациональная организация ЛДП и методологическая оснастка ВБ в данном ЛПУ;

Сочетание - исполнительности с профессиональным применением тактических знаний медицинским персоналом СМП на практике.

Список литературы, использованной в учебно-методическом пособии

1. Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа (1957-2007 г.г.) /В.А. Фиалко// - Екатеринбург, 2008, - 279 с.

2. Фиалко В.А. Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки /В.А. Фиалко// - Екатеринбург, УРГУ, 1996. (3-е издание переработанное) - 189 с.

3. Руководство по скорой медицинской помощи (с приложением на компакт-диске). Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, фельдшеров, оказывающих первичную медико-социальную помощь /О.С. Асманова, А.А. Бойков, В.Ф. Озеров, В.В. Стожаров, В.А. Фиалко, А.З. Ханин //(глава 1) Главные редакторы: член.корр. РАМН С.Ф. Багненко, проф. А.Л. Верткин, проф. А.Г. Мирошниченко, проф. М.Ш. Хубутия, - М., Изд. Группа «ГЭОТАР-Медиа»; Ассоциация мед. общество по качеству. 20076 - 783 с.

4. Фиалко В.А. Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при опасных для жизни заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений /В.А. Фиалко// 2-е издание, переработанное и дополненное - Екатеринбург, УРГУ, 2003. - 59 с.

5. Кузнецова Н.Л. Организация и клинические аспекты оказания травматологической помощи. Пособие для врачей. Под ред. Проф. Н.Л. Кузнецовой, к.м.н. П.В. Елфимова - Екатеринбург, УРГУ, 2002. - 167 с.

6. Белокриницкий В.И. Методические рекомендации по написанию карты вызова. /В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко// Методические материалы по оказанию экстренной медицинской помощи. - Екатеринбург, 1998.с 20-28.; Издание 2-е дополненное и исправленное в соавторстве с Ф.Д. Ваисовым и И.В. Холкиным, Екатеринбург, 2010, 23 с.

7. Фиалко В.А. Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе, В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, И.Б. Улыбин// Учебно-методическое пособие - Екатеринбург, 1998.109 с.

8. Фиалко В.А. Основные принципы и особенности диагностики в скорой медицинской помощи /В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий// Методические материалы по оказанию экстренной медицинской помощи. - Екатеринбург, 1998, 4-20 с.

9. Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области /В.П. Попов, О.В. Колясников, И.А. Мокшина, И.В. Лещенко, М.А. Кириченко, Л.П. Рогожина, А.В. Бушуев, А.Д. Николаев, И.В. Холкин, В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко, Н.В. Орлова, С.В. Попов, О.Г. Семина, И.В. Листов, С.Б. Агафонов, О.А. Мельникова, Д.Г. Шоповаленко, Е.В. Медведева, А.С. Пономарев, Е.П. Бурлева, Г.Б. Колотова, Ф.Д. Ваисов // - Екатеринбург, 2008. -120 с.

10. Фиалко В.А. Словарь терминов службы скорой медицинской помощи (догоспитальный этап)/ В.А. Фиалко // Издание 2-е, переработанное А.А.Белкин. «Коматозные состояния». Алгоритмы диагностики, тактики, лечения и реабилитации бессознательного состояния. Екатеринбург, 1998, 111 с.

11. Приказы МЗ РФ: № 172-п/57 от 01.03.2004 г. «Об обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи и правовой защиты медицинских работников в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1; М, 1993.

12. МЗ РФ № 93 от 11.03.2003 г. «Об отраслевой программе «Скорая медицинская помощь».

13. Riegelman R.К. Minimizing Medical Mistakes, The ArT of Medical Decision Making, Boston, /Toronto/ London, 1991 - 204 с.

14. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. - М., изд. 1993, № 5487-1.

15. Белокриницкий В.И.. Беседы о деонтологии (или с чего начинается скорая помощь) Издание второе, исправленное и дополненное / В.И. Белокриницкий// ГУЗ Адм. Екатеринбурга, МУ ССМП, МУ городской центр медицинской профилактики. - Екатеринбург. - 2008. - 86 с.

16. Руководство для врачей скорой медицинской помощи (3-е издание)/ Под ред. проф. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. Санкт-Петербург: СПб МАПО, 2001. Глава 1. Организация службы СМП. А.Г. Мирошниченко; В.А. Фиалко). 704 с.

17. Дмитриев А.Н., Фиалко В.А., Белокриницкий В.И, Николаев А.Д. Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи. Пособие. - Екатеринбург: изд-во УГМА, 2005. - 235 с.

18. Пантелеева Т.А., Бойков А.А., Ханин А.З. Основы организации скорой медицинской помощи. /Учебное пособие СПб.: СПб МАПО.-2001.31 с.

19. Бойков А.А., Михайлович В.А. Алгоритмы действий врача Службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. - СПб.: ООО ИПП «Ладога», 2009. - 230 с.

20. Основные принципы и правила, обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе / В.А. Фиалко, М.А.Кириченко, А.В.Бушуев, И.В.Холкин // Методическое пособие. Издание 2-е, стереотипное. - М., 2007, - 25 с.

21. Сидоров, Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников / - М., Медпресс-информ. 2004. 431 с.

22. Зильбер А.П. Этическая и юридическая ответственность врача скорой медицинской помощи (руководство для врачей скорой медицинской помощи под ред. В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко, 3 изд., СПб.: «Невский диалект», 2001. с. 35-55.

23. Комментарий к Гражданскому процессуальному кодексу РСФСР/ Под. ред. проф. Треушникова. М.: СПАРК, 1996. 573-с.

24. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации - М.: Экзамен, 2002. 416 с.

25. Приказ МЗ РФ № 179 от 01.11.2004 г. "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи".

26. Приказ МЗ Свердловской области N 251-17 от 30 апреля 2008 г.: «О внедрении методических рекомендаций по организации работы службы СМП Свердловской области».

27. Приказ МЗ СССР N 942 от 2 декабря 2009 г.: «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи.

28. Фиалко В.А. Материалы по оказанию СМП при гипертонических кризах, острой коронарной и сердечной недостаточности и тромбоэмболиях артерий конечностей. Дисс. - канд. мед. наук Свердловск, 1968.

29. Организация работы скорой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // Методические материалы к совещанию руководит елей службы СМП Свердловской области (В.П. Попов, Ю.В. Трушников, О.В. Колясников, Л.П. Рогожина, Ю.Е. Цепилов). МЗ СО, Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области. Екатеринбург. 2002. 96-с.

30. Европейские рекомендации по ведению инсульта E U S I (European Stroke Initiative, Recommendations 2003) МЗ СО, Екатеринбург, 2004, 48 с.

31. Рекомендации по кардиореанимации и неотложной терапии в кардиологии.Emergency Cardiac care committee and subcommitees, American Heart Association Emergency Cardiac care committee. Organisations Endorsing the 1992 ECC Guidelines, 76 c.

32. Nittinger H.C. Das Rendezwous-System als regionales System arztlicher Notfallversorgung // Munch. Med. Wschr. 1982. 124. № 48. Р. 1079-1082.

33. Гастроэнтерология 1, под ред. Дж. Байрона и Ф.Г. Муди; М., Медицина, 1985 г.

Размещено на Allbest.ru

...