Роль медицинской сестры в профилактике осложнений артериальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. Согласно статистическим прогнозам, на планете к 2035 году каждый четвертый человек будет в возрасте 65 лет и старше. Старение характеризуется постепенным развитием функциональных и структурных изменений многих органов, что также сочетается со снижением приспособительных механизмов регуляции.

Спутниками стареющего организма наиболее часто выступают артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз.

Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний. В нашей стране, по результатам эпидемиологических исследований, АГ страдают около 30 млн. человек (25 - 30%). Установлено, что развитие АГ начинается в детском и подростковом возрастах. Так, у лиц, имевших повышенное артериальное давление (А/Д) в 11 - 12-летнем возрасте, через 10 лет гипертония сохраняется в 25% случаев. АГ является одним из основных факторов риска возникновения сердечно - [сосудистых заболеваний.

Повышение величин диастолического и/или систолического А/Д влечет, независимо от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. У лиц с высоким А/Д в 3 - 4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще - нарушение мозгового кровообращения. АГ встречается у 30 - 50% людей старше 60 лет. Повышение АД по мере старения человека является хорошо известным феноменом и многими воспринимается как закономерное явление.

В Российских национальных рекомендациях под термином АГ понимается синдром повышения артериального давления (А/Д) при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматической АГ.

Термин “гипертоническая болезнь”, предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертония”[1]. При этом под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение А/Д обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматическая АГ).

У взрослых людей с возрастом постоянно повышаются систолическое и диастолическое А/Д (САД и ДАД). В дальнейшем у мужчин и женщин соответственно в возрасте 60 и 70 лет ДАД постепенно снижается. У пожилых людей высокое пульсовое А/Д (разница между САД и ДАД) - важный показатель опасных сердечно-сосудистых исходов [11]. Однако сравнительный анализ у более 1 млн. больных с АГ, показал, что как САД, так и ДАД являются более значимыми и независимыми прогностическими факторами смерти от инсульта и коронарных событий, чем пульсовое А/Д.

Цель: оценить роль медицинской сестры в профилактике осложнений артериальной гипертензии у пожилых людей.

Объект - медицинские сестры отделения врача общей практики (семейного врача) поликлиники АЦРБ.

Предмет - деятельность медсестры в организации профилактики осложнений.

Задачи:

1. Изучить теоретический материал по заболеванию артериальная гипертензия у пожилых людей.

2. Изучить должностные инструкции и функциональные обязанности медицинской сестры отделения врача общей практики (семейного врача).

3. Изучить инструкции по ведению медицинской карты амбулаторного больного - форма № 025/у-87; № 1338 “О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04.



ГЛАВА 1. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

1.1 Особенности артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

Гипертоническая болезнь - определение.

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение А/Д обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматическая АГ).

Классификация АГ.

Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов РФ (2010), классификация АГ основана на уровне А/Д. Выделяют 3 степени повышения А/Д. Легкая степень (1 степень) - повышение САД находится в пределах 140 - 159 мм. рт. ст. а диастолического - 90 - 99 мм.рт.ст., умеренная (2 степень) - САД достигает 179 мм .рт.ст., ДАД - 109 мм.рт.ст., тяжелая ( 3 степень) повышение А/Д выше 180/100 мм. рт.ст. [ 5].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии (1999) диагноз АГ правомочен в том случае, если уровень систолического артериального давления (САД) равен 140 мм рт.ст. и более, а уровень диастолического (ДАД) -- 90 мм рт.ст. и более. Повышение артериального давления (А/Д) является главным признаком АГ. С возрастом происходит повышение А/Д, причем если систолическое увеличивается до 70- или 80?летнего возраста, то диастолическое до 50 или 60 лет. В более позднем возрасте ДАД либо остается без изменений, либо даже снижается. В связи с этим выделяется особая форма АГ у пожилых, которая получила название изолированной систолической артериальной гипертензии. Она характеризуется уровнем САД 140 мм рт.ст. и ДАД -- < 90 мм рт.ст[ 5].

Факторы риска артериальной гипертензии.

· наследственная предрасположенность

· возраст мужчин старше 55 лет, женщин - старше 65 лет

· семейный анамнез ранних сердечно - сосудистых заболеваний

· низкая физическая активность (гиподинамия)

· избыточная масса тела (ожирение)

· общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр

· сахарный диабет

· повышенное потребление соли

· злоупотребление алкоголем

· курение

· хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы).

Все эти факторы риска делятся на корригируемые (те на которые можно повлиять с помощью кардиолога, или медицины или самого пациента). К ним относятся: курение, малоподвижный образ жизни, повышенный холестерин, сахарный диабет.

Некоррегируемые факторы - возраст, семейный анамнез, раса (этническая группа - так японцы, раса низкого уровня)

Перечисленные факторы риска в той или иной степени нарушают нейрогуморальные механизмы регуляции аппарата кровообращения, нормальное (оптимальное) соотношении сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов (в пользу последних) и основных гемодинамических показателей с последующим повышением АД. Такой механизм развития АГ в сочетании с возрастными особенностями сердечно - сосудистой системы у пожилых наиболее характерен для ГБ (первичной АГ). Ведущим патогенетическим фактором, обуславливающим развитие ИСГ, свойственной пожилому и старческому возрасту, является поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующими увеличениями их плотности и уменьшением эластичности, повышением нагрузки на левый желудочек сердца и увеличением САД [6].

Клиника.

В пожилом и старческом возрасте наблюдаются 2 вида АГ:

· Первичная (ГБ) и вторичная (заболевания почек, желез внутренней секреции и др.);

· Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) [ 5].

К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражения сосудов разных органов (мозг, сердце, почки глаза) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ. Больных беспокоят головная боль, головокружения, шум в голове, мелькание “мушек” перед глазами, ухудшение зрения и сна, общая слабость, быстрая утомляемость, шаткость походки. Боли в области грудной клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке нередко свидетельствуют о возникновении атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца.

Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца, нефропатия, атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей и сетчатки глаз) способствуют увеличению частоты развития осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.) и ухудшают прогноз.

При ИСГ САД повышается, как правило до 170/180 мм рт. ст. при нормальном ДАД. По сравнению с ГБ (первичной АГ) субъективные проявления заболевания менее выражены и специфичны. Больных беспокоят головокружения, шум в голове, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон и значительно реже - головные боли.

Осложнения.

Гипертонический криз (ГК) - остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней”(2010). САД может повышаться до 280 мм рт. ст., ДАД - до 160 мм рт. ст. (в случае ИСГ повышается только САД) [ 7].

Частыми причинами возникновения ГК у пожилых и старых пациентов являются психоэмоциональное напряжение, стресс, повышенная метеочувстви-тельность, неадекватное лечение АГ и прекращение приема антигипертензивных препаратов.

Для пожилых нехарактерно внезапное начало криза, нередко он развивается постепенно в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют усилению головных болей, возбуждение или подавленное настроение. Кризам свойственны интенсивные головные боли давящего, распирающего, пульсирующего характера, нередко - кратковременные расстройства зрения: мелькание “мушек” перед глазами, туман, пелена, а так же головокружения. Тошнота и рвота. Появляются затрудненная речь, слабость конечностей. Иногда судороги отдельных групп мышц. Дополняют клиническую картину боли в левой половине грудной клетки давящего и сжимающего характера, сердцебиение и одышка [7].

К тяжелым осложнениям ГК относят нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку с частичной или полной потерей зрения, инфаркт миокарда и отек легких.

Продолжительность и интенсивность кризов разная. Неосложненное их течение характеризуется непродолжительной и полностью проходящей симптоматикой, осложненное - длительно существующими (в течение часов, иногда - суток) и нередко усиливающимися клиническими проявлениями.

Диагностика.

Методы, используемые для установления диагноза ИСГ, различаются. Одни исследователи производили 5-кратное измерение А/Д во время каждого из двух осмотров, другие - 6 измерений А/Д с интервалами 25 мин при посещении. Поскольку вариабельность А/Д с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ А/Д следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если систолическое А/Д превышает 160 мм рт.ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ[ 5].

При диагностике ИСГ необходимо иметь в виду возможность выявления псевдогипертонии, которая характеризуется повышением давления в измерительной манжете при косвенном измерении А/Д, тогда как показатели внутриартериального давления находятся в пределах нормы. Псевдогипертония обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани, поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое давление в манжете. Поскольку ригидность больших артерий с возрастом повышается, псевдогипертония гораздо чаще встречается у лиц преклонного возраста. Для выявления псевдогипертонии применяют тест Ослера. Производят накачивание измерительной манжеты, наложенной вокруг плеча, выше систолического А/Д, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если пульс на одной из этих артерий явно пальпируется несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным[3], имеющим ложноповышенные показатели систолического и диастолического А/Д с разницей между манжеточным и внутриартериальным давлением в 10 - 30 мм рт. ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для лиц моложе 50 лет до 2% в возрастной группе 50 - 69 лет и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ (диастолическое А/Д менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24% [3].

Физикальное, лабораторное и инструментальное исследования позволяют исключить вторичную (симптоматическую) АГ, выявить возможные поражения (заболевания) аорты и ее крупных ветвей, сердца, головного мозга, почек, глаз, а также определить группы риска развития сердечно - сосудистых осложнений.

В перечень обязательных исследований входят клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение концентрации холестерина, сахара, электролитов, креатинина крови, общий анализ мочи, регистрация ЭГК. По показаниям проводят УЗИ почек, внутривенную урографию, ренографию с каптоприлом (при подозрении на стеноз почечной артерии) ангиографию почек, эхо кардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование АД [7].

Наряду с повышением А/Д наиболее важными диагностическими признаками собственно ГБ (первичной АГ) являются напряженный, твердый пульс, расширение границ сердца влево за счет увеличения левого желудочка, ЭКГ- и ЭхоКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, шум над сонными артериями при их сужении и в подложечной области при стенозе почечной артерии, изменения глазного дна (ангиоретинопатия сетчатки) при отсутствии симптомов поражения аорты и ее крупных ветвей. Последующее вовлечение в патологический процесс сердечно - сосудистой, нервной, мочевыделительной систем существенно изменяет клинические и лабораторные проявления заболевания.

Сестринский уход.

При опросе пожилого человека с подозрением на АГ медсестра должна обращать внимание на следующее:

Анамнестические факты:

· наличие эпизодов повышения АД, ССЗ и сахарного диабета у пациента и его близких родственников;

· наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);

· наличие хронических психоэмоциональных напряжений;

· уровень физической активности;

· применение лекарственных препаратов, способных повышать А/Д (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, капли для глаз и носа, содержащие сосудосуживающие вещества и др.;

Симптоматику поражения органов мишеней:

· головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;

· сердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отеки нижних конечностей

· почки: жажда, полиурия, гематурия;

· периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

Последующий анализ жалоб и данных объективного исследования позволит выявить основные проблемы больного АГ.

Это могут быть:

· головные боли, головокружения, шум в голове;

· общая слабость, повышенная утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон;

· психологические, физические и социальные проблемы, связанные с изменениями образа жизни, иногда - с утратой независимости.

Успешное решение этих проблем возможно при условии четко организованной совместной деятельности врача, медсестры, пациента и его родственников и социальных работников.

При планировании ухода медсестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него стиля жизни. Она призывает больного к сотрудничеству, обучает его способам самоухода, укрепляет веру в эффективность и безопасность лечебно - профилактических мероприятий.

Благоприятным фоном, на котором повышается эффективность сестринского ухода, является исключение психоэмоциональных стрессовых ситуаций путем поддержания в палате и домашних условиях (семье) доброжелательной, доверительной и спокойной обстановки. Наряду с достаточным отдыхом и сном эти меры в определенной степени способствуют уменьшению общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиений, снижению А/Д. Для улучшения сна полезны проветривание помещений, спокойные прогулки на свежем воздухе, теплый чай с успокаивающими сборами, обеспечение пациента памперсами, применение успокаивающих или снотворных лекарств[3].

В связи со склонностью пожилых и старых пациентов к ортостатическим и ночным обморокам, особенно на фоне гипотензивной терапии, им не рекомендуют пребывать в жарких и душных помещениях, принимать горячие ванны. Пациента обучают навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Профилактика падений - одна из важных задач организации сестринской помощи больным пожилого и старческого возраста с АГ. Медицинская сестра должна уметь выявлять пациентов с высоким риском падений. Для этого она должна получить необходимую информацию (Приложение А).

Медсестра при стабильном повышении А/Д измеряет его не реже 2 раз в день, следит за динамикой клинических проявлений заболевания, своевременно выявляет его осложнения и докладывает об этом врачу.

Лечение.

Главная роль в решении различных проблем пациента принадлежит немедикаментозному и медикаментозному лечению, направленному на нормализацию А/Д, уменьшение выраженности или устранение неблагоприятных клинических проявлений АГ и сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни и снижение смертности.

При неэффективности немедикаментозного лечения прибегают к медикаментозному. С этой целью врач назначает лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, почки, глаза и другие органы, оказывают наименее выраженное и побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни.

При назначении гипотензивных препаратов пожилым и старым пациентам учитывают возрастные изменения сердца, желудочно - кишечного тракта, печени и почек, от состояния которых зависят эффективность и переносимость лекарственных средств.

Используются следующие основные группы гипотензивных препаратов:

· мочегонные средства (диуретики): гипотиазид, индапамид (арифон), индапамид (арифон) ретард, амилорид, спиронолактон (верошпирон и др.);

· В-адреноблокаторы: пропраналол (анаприлин), атенолол, метопролол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, карведиол и др.[11];

· Антагонисты кальция: нифедипин ретард, амлодипин, исрадипин, фелодипин, верапамил, верапамил ретард, дилтиазем, дилтиазем ретерд и др.) [3];

· Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др. [11];

· блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар, гизаар), валсартан (диован), телмисартан (микардис) и др.;

· блокаторы А1-адренорецепторов: доксазозин (кардура), теразозин (хайтрин), празозин (пратсиол, адверзутен);

· препараты центрального нейротропного действия: гуанфацин (эстулик), клонидин ( гемитон, катапрессан, клофелин), метилдопа (альдомет, допегит), моксонидин (физиотенз, цинт) [3].

Мочегонные средства и антагонисты кальция используют для начального лечения пожилых и старых больных АГ, в первую очередь - ИСГ. Диуретики назначают в комбинации с другими препаратами ,снижающими А/Д. Тактика лечения: количество используемых гипотензивных средств и длительность их применения зависят от выраженности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопутствующих заболеваний и риска развития сердечно - сосудистых осложнений.

Нередко возникает необходимость в применении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, никотиновая кислота и др.) [3], улучщающих реологические свойства крови и уменьшающих риск развития тромботических осложнений : аспирин, тромбо АСС, плавикс (зилт) и др., оптимизирующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фосфокреатин и др.).

Снижение А/Д проводят осторожно и постепенно, используют низкие начальные дозы желательно длительно действующих (пролонгированных) гипотензивных средств с целью предотвращения возможных ортостатических реакций. Медсестра контролирует выполнение назначений врача , оценивает динамику показателей А/Д, выявляет побочные эффекты лекарственных средств.

Побочное действие диуретиков может проявиться чаще всего при длительном приеме гипотиазида чаще всего при длительном приеме гипотиазида нарушениями электролитного (гипокалиемия), липидного (гиперхолестеринемия), углеводного(гипергликемия) и пуринового (гиперурикемия) обмена , что требует регулярного контроля и регистрации ЭКГ.

Побочные эффекты В- блокаторов - ухудшение липидного состава крови и гипогликемия - встречаются редко, особенно при приеме метопролола, бетаксолола и карведилола.

Нежелательные эффекты действия антаганистов кальция могут проявиться приливами жара, тахикардией,головной болью, гипотонией, периферическими отеками (чаще всего - лодыжек) и вызваны сосудорасширяющим эффектом препаратов.

Наиболее частое и характерное побочное действие ИАПФ - сухой кашель, реже - быстрое снижение А/Д. Гипотония чаще возникает в первые дни приема препарата у пациентов с изначально высокими показателями А/Д, недостаточностью кровообращения и принимающих мочегонные.

Побочные эффекты блокаторов ангиотензиновых рецепторов развиваются реже, чем антагонистов кальция и ИАПФ[6]. При их приеме не наблюдается вазодилатационного отека, а частота появления сухого кашля такая же, как и при приеме плацебо.

Из немногочисленных побочных эффектов А1-адреноблокаторов следует отметить «эффект первой дозы ». Его проявления - головная боль , головокружение, выраженная гипотония вплоть до коллапса. Могут наблюдаться бессонница, сухость во рту, тошнота, диарея. При длительном приеме препаратов этой группы возможно развитие отеков и обострения язвенной болезни.

Для гипотензивных препаратов центрального действия характерна многочисленность побочных эффектов: слабость, сонливость, головная боль, ортостатическая гипотония, сухость во рту, тошнота, покраснение верхней половины туловища, задержка натрия и отеки. Реже наблюдаются повышение температуры, диарея, миалгии и артралгии, кожная сыпь, холестаз, синдром паркинсонизма, гемолитическая желтуха, лейкопиния и тромбоцитопения. Поэтому в амбулаторной практике эти препараты применяются редко.

Больной должен быть ориентирован на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способствующее стойкому снижению А/Д до целевого уровня своей возрастной группы : для больных пожилого возраста это <140/80 мм рт.ст. и лишь в случае тяжелой и длительно существующей АГ допустимо повышение А/Д до 160/90-150/80 мм рт. ст. Следует предостеречь пациента от самолечения и напомнить, что решение о назначение и отмене препаратов, их комбинациях и дозировке принимает врач.

Медсестра обязана своевременно диагностировать ГК, оказать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному надо обеспечить полный покой: успокоить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следует безотлагательно измерить А/Д, узнать его обычные (рабочие) цифры, названия и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача <скорой помощи>. Для внутреннего применения (под язык) используют препараты быстрого действия: 1-2 таблетки клофелина (0,5 - 0,15 мг), коринфара (10 - 20 мг), а при болях в области сердца - нитроглицерина (1,25 - 2,5 мг) [12].

Лечение кризов проводят поэтапно: сначала применяют таблетированные формы, затем - препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Важным принципом является постепенное снижение А/Д. Дальнейшие мероприятия по лечению криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфеллина, эналаприла, мочегонных средств - фуросемида, внутримышечные инъекции сульфата магния и др.).

В сестринском дневнике отражают время возникновения и симптомы ГК, цифры А/Д, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после введения медсестра измеряет А/Д, определяет частоту и ритмичность пульса. В процессе дальнейшего наблюдения она оценивает динамику изменений А/Д, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психологическую поддержку.

Показания к госпитализации больных АГ:

· неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще - инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

· трудности в подборе медикаментозной терапии;

· частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

· ГК не купирующийся на догоспитальном этапе;

· ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

· Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: острый коронарный синдром, отек легких, острое нарушение мозгового кровообращения, остро возникшие нарушения зрения и др.;

· Злокачественная ГК.

Профилактика.

Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профилактика) АГ. Способы первичной и вторичной профилактики во многом одинаковы.

Суть профилактики и немедикаментозного лечения АГ - соблюдение правил ЗОЖ [9]. Чрезвычайно важны: правильное (рациональное) питание; строго индивидуализированная физическая активность; ослабление или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных профессиональных и бытовых воздействий (шум, вибрация и др.); отказ от вредных привычек; при наличии избыточной массы тела и ожирения - снижение массы тела; применение психотерапии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физкультуры (Приложение Б).

Пищевой режим должен предусматривать наличие в рационе достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сут - 1 чайная ложка) при калорийности 1800 - 2000 ккал/сут. Употребление жидкости ограничивают при отеках на фоне хронической сердечной недостаточности. Желательно принимать пищу не реже 4 -5 раз в день малыми порциями в одно и то же время. Не рекомендуют жирное мясо, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жиры, субпродукты (печень, почки, мозги), сливочное масло, сало, острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают потребление сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков.

Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и овощным супам, нежирному молоку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе растительных масел - кукурузного, подсолнечного и оливкового. В рационе должны быть представлены богатые минеральными веществами и витаминами овощи и фрукты. С целью увеличения поступления в организм солей калия употребляют богатые ими изюм, урюк, чернослив, абрикосы, персики, горох, фасоль морскую капусту, печеный картофель[10].

Дополнительно отметим, что возможность предупреждения прогрессирования АГ во многом зависит от желания и возможностей пожилого человека изменить стиль жизни, от способности медицинских работников убедить пациента регулярно и длительно применять гипотензивные и другие лекарственные средства, обучить его навыкам самостоятельного контроля уровня А/Д (Приложение В), организовать ему психологическую, физическую и экономическую поддержку в семье.

Для А/Д характерна вариабельность как в течение суток, так и в течение недели. Повышение А/Д чаще всего диагностируют при обращении пациента к врачу, при повторных визитах или во время профилактических осмотров.

Измерять А/Д следует не реже 1 раза в год - при однократном и нестойком повышении А/Д, 1 раз в месяц - при тенденции к частому или стабильному его повышению, 2 раза в день - при ухудшении самочувствия и стабильном повышении А/Д.

1.2 Должностные инструкции и функциональные обязанности медицинской сестры отделения врача общей практики (семейного врача)

Должностные обязанности - перечень задач и функций, обязательных для исполнения сотрудником, согласно занимаемой им должности.

Должностные обязанности регламентируют объемы и поставленные перед работником задачи. Должностные обязанности закреплены в трудовом

В должностные инструкции и функциональные обязанности включены:

1. Общая часть

2. Обязанности

3. Права

4. Ответственность.

К профессиональной деятельности в качестве медицинской сестры общей практики допускаются лица, получившее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или медицинская сестра общей практики» и имеющие по специальности «Медицинская сестра общей практики» Медицинская сестра общей практики является специалистом в области сестринского дела осуществляет свою деятельностью в общей врачебной практике. Основной задачей медицинской сестры является организация и проведение комплекса лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий прикрепленному населению.

В обязанности медицинской сестры входит ведение персонального учета обслуживаемого населения. Создание компьютерной базы данных состояния здоровья населения с формированием групп диспансерного наблюдения и использованием е в целях динамического контроля. Организация амбулаторного приема врача общей практики. Обеспечение кабинета врача общей практики необходимыми медикаментами, перевязочными средствами, стерильными инструментами, спец.одеждой. Соблюдения санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики. Проведение в поликлинике и на дому доврачебных осмотров, в том числе профилактических, с записью в амбулаторную карту. Выявление и решение медицинских, психологических, духовных, социальных, в том числе бытовых проблем пациента при различных заболеваниях в рамках профессиональной компетенции. Проведение сестринских обследований и вмешательств, планирование сестринской деятельности, анализ сложившейся ситуации и их профессиональные решения. Организация диспансерных дней. Обеспечение и проведение сестринских услуг на основе сестринского процесса, включая диагностические мероприятия и манипуляции (самостоятельно и совместно с врачом). Самостоятельный прием пациентов (например: контроль артериального давления и т.д.). Обучение пациентов и их родственников: пользованию тонометром для измерения А/Д, тест полосками, контролю за состоянием здоровья и коррекции лечения больных с хронической патологией ,в зависимости от показателей А/Д, уходу за тяжелобольными контроль за их состоянием и т.д. Проведение профилактических мероприятий. Оказание доврачебной помощи больным при неотложных состояниях. Организация проведения санитарно-просветительской работы.

Своевременное и качественное ведение учетно-отчетной документации по всем разделам.

1.3 Медицинская документация поликлиники ЛПУ

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации.

Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного - форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 “О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” (Приложение № 5).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой “Л”.

Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются: артериальный гипертензия медицинский хронический

· описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации

· соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений

· отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса

понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;

· рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.



ВЫВОДЫ

Анализ литературы по данной тематике позволяет нам сформулировать теоретическую позицию, согласно которой:

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение А/Д обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматическая АГ).

Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов РФ (2010), классификация АГ основана на уровне А/Д. Выделяют 3 степени повышения А/Д. Легкая степень (1 степень) - повышение САД находится в пределах 140 - 159 мм. рт. ст. а диастолического - 90 - 99 мм.рт.ст., умеренная (2 степень) - САД достигает 179 мм .рт.ст., ДАД - 109 мм.рт.ст., тяжелая ( 3 степень) повышение А/Д выше 180/100 мм. рт.ст. [ 5].

В пожилом и старческом возрасте наблюдаются 2 вида АГ:

· Первичная (ГБ) и вторичная (заболевания почек, желез внутренней секреции и др.)

· Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ).

Факторы риска артериальной гипертензии: наследственная предрасположенность, возраст мужчин старше 55 лет, женщин - старше 65 лет, семейный анамнез ранних сердечно - сосудистых заболеваний, низкая физическая активность (гиподинамия) ,избыточная масса тела (ожирение), общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр, сахарный диабет,повышенное потребление соли, злоупотребление алкоголем, курение, хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы). Все эти факторы риска делятся на корригируемые (те на которые можно повлиять с помощью кардиолога, или медицины или самого пациента). К ним относятся: курение, малоподвижный образ жизни, повышенный холестерин, сахарный диабет. Некоррегируемые факторы - возраст, семейный анамнез, раса (этническая группа - так японцы, раса низкого уровня).

К наиболее частым причинам возникновения ГК у пожилых и старых пациентов являются психоэмоциональное напряжение, стресс, повышенная метеочувствительность, неадекватное лечение АГ и прекращение приема антигипертензивных препаратов.

К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражения сосудов разных органов больных начинает беспокоить головная боль, головокружения, шум в голове, мелькание “мушек” перед глазами, ухудшение зрения и сна, общая слабость, быстрая утомляемость, шаткость походки.

К осложнениям относятся: гипертонический криз (ГК) - остро возникшее выраженное повышение А/Д. Для пожилых нехарактерно внезапное начало криза, нередко он развивается постепенно в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют усиление головных болей, возбуждение или подавленное настроение. К тяжелым осложнениям ГК относят нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку с частичной или полной потерей зрения, инфаркт миокарда и отек легких.

При опросе пожилого человека с подозрением на АГ медсестра должна обращать внимание на следующее:

· Анамнестические факты

· Симптоматику поражения органов мишеней.

Последующий анализ жалоб и данных объективного исследования позволит выявить основные проблемы больного АГ.

Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профилактика) АГ.

Медсестра призывает больного к сотрудничеству, обучает его способам самоухода, укрепляет веру в эффективность и безопасность лечебно - профилактических мероприятий.

Роль медицинской сестры в профилактике осложнений гипертонической болезни лиц пожилого возраста заключается в следующем:

· Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента;

· Разработка плана мероприятий по решению проблем пациента, включая различные методы информирования пациентов;

· Реализация объема сестринских вмешательств;

· Обучение пациентов и родственников элемента ухода за пациентом, используя формальные и неформальные формы обучения;

· Использование методики воздействия на пациентов и родственников

( индивидуально, так и в группе);

· Выполнение врачебных назначений.

Медицинская сестра выполняет свои функциональные обязанности согласно должностным инструкциям которые регламентируют объем и поставленные перед работником задачи. Должностные обязанности -это перечень задач и функций, обязательных для исполнения сотрудником, согласно занимаемой им должности.

К профессиональной деятельности в качестве медицинской сестры общей практики допускаются лица, получившее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или медицинская сестра общей практики» и имеющие сертификат по специальности «Медицинская сестра общей практики». Медицинская сестра общей практики является специалистом в области сестринского дела осуществляет свою деятельностью в общей врачебной практике. Основной задачей медицинской сестры является организация и проведение комплекса лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий прикрепленному населению.

Для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий предназначена медицинская документация - это документы установленной формы. К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного - форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 “О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”.

Они позволяет обобщать и анализировать информацию о больном. Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Понимание сущности заболевания и изменений, происходящих в организме у лиц пожилого возраста, выявление и решение медицинских, психологических, духовных, социальных в том числе бытовых проблем пациента, осознанное выполнение медицинской сестрой манипуляций, связанных с наблюдением за состоянием пациента (функции дыхания и кровообращения), позволяют вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений;

Правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барсуков А.В., Шустов С.Б. Артериальная гипертензия. Клиническое профилирование и выбор терапии, СПб. Издательство «Элби - СПб», 2004. Пожилой пациент. М. : Издательский дои «Русский врач» . - 2003 . Приложение к журналу «Медицинская сестра».

2. Bulbitt T. et al. The hypertension in the very elderly trial (HYVET). Rationale, methodology and comparison with previous trials. Drug d. Aging. 1994;5 : 171-83.

3. Dahlot B., et al. Morbility and mortality in the Swedish Trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertention). Lancet, 1991; 338: 1181-5.
4. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство руководство по гастроэнтеторогии. М.: ООО «МИА» . 2003.

5. Ивашкина,- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005.

6. Кишкун А.А. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции. - М.: ГЭОТАР - Медиа. 2008.

7. Кешав С.Наглядная настроэнтерология/ Пер с англ. : Под ред. В.Т.

Гастроэнтерология. С.П.Л. Трэвикс, Р.Х. Тэйлор, Дж Мисевич, перевод с анг. под ред. Проф. С.И. Пиманова М. : Медицинская литература, 2002

8. Сестринское дело. Профессиональные дисциплины/ Под ред. Г.П.

9. Котельникова. - Ростов н/д : Феникс, 2007.

10. Lever A.F., Rumsay L.E. Treatment of hypertension in the elderly. J Hypertension, 1995, 13 : 571-9.

11.Mulrow CD, et al. Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of randomized trials. JAMA, 1994 ; 272 : 1932-8.

12. Mattila K., et al. Blood pressure and five year survival in the very old. BMJ. 1989; 298:1356-8.

13. Отвагина Т.В. Терапия . Ростов н/д : Феникс , 2008.

14.Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. -- Киев: Морион. -- 527 с. (2001).

15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in elder persons with isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly. Programm (SHEP). JAMA, 1991; 296: 887-9.

16. Simons LA, et al. Risk factors for coronary heart disease in the prospective Dubbo-Study of Australian elderly. Atherosclerosis, 1995; 117: 107-18.

17. S.-M. Hakala, et al. Blood pressure and mortality in an older population. A 5-year follow-up of the Helsinki Aging Study. Europ Hear J, 1997; 18: 1019-23

18. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. -- Киев: Здоровье. -- 220 с. (2011г.).

19.Филатова С.А.Геронтология/ С.А. Филатова , Л.П. Безденежная, Л.С. Андреева. - Ростов н/д : Феникс, 2005.

20.Чаяло П.П. Патофизиология сосудистой стенки при артериальной гипертензии: роль гемодинамических факторов и апоптоза (возрастные особенности) // Проблемы старения и долголетия. -- №3. -- С. 221?233 (2002).

21.Byington R.P., Miller M.E., Herrington D. Et al. For the PREVENT Investigators Rationale, design and baseline characteristics of the Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial // An. J. Cardiol. -- 80. -- P. 1087?1090 (1997).

22. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. Effect of Amlodipine on the Progression of Atherosclerosis and the Occuraence of Clinical Events // Circulation. -- 102. -- P. 1503?1510 (2000).

23. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the eldery: meta-analysis of outcome trials // The Lancet. -- Vol. 355. -- P. 865?872 (2000).

24.S.-M. Hakala, et al. Blood pressure and mortality in an older population. A 5-year follow-up of the Helsinki Aging Study. Europ Hear J, 1997; 18: 1019-23



ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Симптомы, провоцирующие падение

Информация с целью выявления пациентов с высоким риском падения

Симптомы, провоцирующие падение

· Сведения о предшествующих падениях

· Нарушение ориентации

· Режим активности

· Время реакции (реагирование пациента на опасность)

Высокими факторами риска являются следующие факторы:

· Возраст старше 65 лет

· Сведения о том, что ранее у пациента уже были падения

· Нарушение зрения и равновесия

Приложение Б

Рекомендации для больных гипертонической болезнью

· “Курение не в моде, если в моде здоровье”. Воздействие никотина на систему кровообращения по проявлениям близко к воздействию катехоламинов: после выкуренной сигареты увеличивается частота и сила сердечных сокращений, суживаются сосуды, повышается АД. Курение у больных АГ ухудшает прогноз: чаще отмечается злокачественное течение, снижается положительный эффект антигипертензивного лечения, почти вдвое увеличивается смертность. Ухудшение прогноза обусловлено неблагоприятным влиянием на липидный обмен (повышается уровень холестерина, снижается содержание ЛПВП), курение повышает уровень фибриногена в крови и агрегационную активность тромбоцитов.

· “Расслабление!” Во время отдыха АД снижается самопроизвольно. Необходимо следить за спокойным сном, находить возможность устраивать себе небольшие перерывы и днем. Хорошим подспорьем могут стать и целенаправленные упражнения на расслабление.

· “Лишняя масса тела мешает работе сердца”. Питание, в меру насыщенное калориями и богатое витаминами, отказ от животных жиров, сладостей, “перехвата” между едой помогут приблизиться к идеальной массе тела и снизить уровень АД.

· “Движение сохраняет форму и является наилучшим тренером кровообращения”. Для людей пожилого и старческого возраста рекомендуются регулярные занятия физическими упражнениями (умеренная физическая нагрузка по 30 - 45 мин 3 - 5 раз в неделю).

· “Избегайте стрессовых ситуаций”. Стресс и волнения способствуют стремительному скачку АД.

· “Не соль, а приправы”. Ограничение потребления поваренной соли (менее 6 г в день), использование приправ, свежей зелени, красного и черного перца, диетической соли.

· “Спиртные напитки таят в себе опасность”. Ограничение употребления алкоголя до 1 унции (около 30 г) чистого спирта в день.

· “ Не допускайте сердцебиения из-за чашечки кофе”. Не рекомендуется выпивать в день более 3 - 4 чашек.

Приложение В

Методика измерения артериального давления у пожилых людей

ВОЗ рекомендует использовать следующую методику измерения АД:

· В течение 30 мин до измерения АД надо воздержаться от курения, приема пищи, кофе и крепкого чая, лекарственных препаратов, способных повысить АД;

· Использовать стандартную манжету (длина - 12-13 см, ширина - 35 см), но иметь большую и маленькую манжеты соответственно для толстой и тонкой руки;

· Измерять А/Д надо измерять в положении сидя, после 5-минутного отдыха, не напрягая мышц ног и рук, без задержки дыхания во время процедуры, не разговаривая с окружающими; рука, на которой измеряется АД, должна находиться на уровне сердца;

· 1- е измерение АД следует проводить на обеих руках; при обнаружении разницы, равной или превышающей 10 мм рт.ст., последующее снижение давления в манжетке надо осуществлять медленно;

· для регистрации тонов, по которым оценивается уровень АД ,капсулу стетоскопа следует зафиксировать в локтевой ямке; появление тонов соответствует уровню САД , их исчезновение - уровню ДАД ( в автоматических устройствах для измерения АД цифры высвечиваются на экране );

· измерять АД 2-3 раза с интервалом в 1-2 мин; при большой разнице первых 2 показателей выполнить дополнительные измерения;

· измерять АД на 1-й и 5-й минуте в положении стоя у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, а также при подозрении на постуральную артериальную гипотензию;

Приложение Г

Должностные инструкции и функциональные обязанности медицинской сестры отделения врача общей практики (семейного врача)

Согласовано : Утверждаю:

Председатель профсоюзного Главный врач ГАУЗ Альметьевской

Комитета ГАУЗ «АЦРБ» центральной районной больницы

_______________Н.П. Бодрягина _______________А.К. Муртазин

«_____»_______________2013 г. «______»______________2013 г.

1.1. Медицинская сестра общей практики является специалистом в области сестринского дела осуществляет свою деятельность в общей врачебной практике. Основной задачей медицинской сестры является организация и проведение комплекса лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий прикрепленному населению.

1.2.К профессиональной деятельности в качестве медицинской сестры общей практики допускаются лица, получившие медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или «Медицинская сестра общей практики».

1.3. Специалист общей практики со средним медицинским образованием работает под руководством врача общей практики (семейного врача) или самостоятельно, согласно условиям договора ( контракта).

1.4.Специалист общей практики используется на должность медицинской сестры, назначается и увольняется с должности в соответствии с действующим законодательством.

...