Роль медицинской сестры в профилактике осложнений артериальной гипертензии

1.5. В своей работе руководствуется законодательными, нормативными актами в области здравоохранения, приказами, указаниями, распоряжениями вышестоящих должностных лиц.

2. Обязанности.

2.1. Ведение персонального учета обслуживаемого населения. Создание компьютерной базы данных здоровья населения с формирование групп диспансерного наблюдения и с использованием ее в целях динамического контроля.

2.2. Организация амбулаторного приема врача общей практики, регулирование потока больных на прием к врачу в соответствие с предварительной записью. Подготовка рабочих мест врача и медицинской сестры, приборов, инструментов, индивидуальных карт амбулаторного больного, бланков, рецептов, направлений.

2.3. Обеспечение кабинета врача общей практики необходимыми медикаментами, стерильными инструментариями, перевязочными средствами, спец. одеждой. Учет расходов медикаментов, перевязочного материала, инструментария, бланков специального учета, контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременным их ремонтом и списанием.

2.4. Соблюдение санитарно-гигиенического режима , правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментария и материалов, мер предупреждения постинъекционных осложнений, сывороточного гепатита, СПИДа согласно действующим инструкциям и приказам.

2.5. Проведение в поликлинике и на дому доврачебных осмотров, в том числе профилактических, с записью в амбулаторную карту.

2.6. Выявление и решение медицинских, психологических, духовных, социальных в том числе бытовых проблем пациента при различных заболеваниях в рамках профессиональной компетенции. Проведение сестринских обследований и вмешательств, планирование сестринской деятельности , анализ сложившихся ситуаций и их профессиональное решение.

2.7. Организация диспансерных дней:

· вызов больных, состоявших на диспансерном учете, прием к врачу;

· оформление контрольных карт и другой документации;

· проведение диспансеризации взрослого населения;

2.8. Обеспечение и проведение сестринских услуг на основе сестринского процесса пациента с наиболее распространенными заболеваниями (на дому ив отделении), включая диагностические мероприятия и манипуляции (самостоятельно и совместно с врачом):

- запись электрокардиографии;

- измерение артериального давления;

- исследование пульса, определение его дефицита;

- определение ЧДД, сердечных сокращений;

- определение слухового аппарата;

- определение остроты зрения, внутриглазного давления ;

- подбор простых очков;

- пальпация периферических лимфатических узлов;

- взятие мазков из зева и носа и др. органов, соскобов на кандиды из ротовой полости, глотки, уха;

- онкоосмотр больных на предмет выявления опухолей наружной локализации ( в рамках профессиональной компетенции);

- подготовка больных к инструментальным и лабораторным методам исследования;

- забор крови и других биологических материалов на клинические, иммунологические, бактериологические исследования;

- экспресс-диагностика (определение глюкозы крови, белка, ацетона, глюкозы в моче, беременности и др. скрининговых методов);

- инъекции, капельные инфузии;

- удаление не осложненных серных пробок;

- промывание лакун;

- снятие швов, наложение повязок;

- катетеризация мочевого пузыря мягким катетером;

- постановка лечебных и очистительных клизм;

- осуществление ухода за гастрстомой и колостомой , трахеостомой и т.д.;

- проведение методик лечебной физкультуры при различных заболеваниях;

- контроль выполнения назначений врача.

2.9. Самостоятельный прием пациентов, обратившихся:

- за справками в бассейн, для санаторно-курортного лечения;

- за выпиской направлений на амбулаторные и инструментальные исследования с учетом и анализом результатов предыдущего исследования;

- за выпиской рецептов (по рецептурному справочнику) согласно назначениям врача больным с хронической патологией, включая диспансерных больных (с длительной ремиссией, без осложнений) для проведения поддерживающей терапии;

- повторно ( контроль А/Д, температуры тела, массы тела, проведение диагностических мероприятий и манипуляций);

- больных с сахарным диабетом 2 типа легкой степени без осложнений ( контроль за динамикой состояния, массой тела, уровнем А/Д, остротой зрения, уровнем глюкозы в крови, моче с целью профилактики и раннего выявления осложнений, проведение разъяснительной работы по лечебному питанию, лечебной и утренней гигиенической гимнастике);

- самостоятельный и совместный с врачом прием больных хроническими бронхитами , бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями ( определение функции внешнего дыхания, запись ЭКГ и т.д., а также подготовка к исследованиям, оценка результатов по нормативным стандартам, оценка эффективности лечении).

2.10. Использование телефонной связи для своевременного информирования пациентов о времени посещения врача, о результатах проведенного обследования; для контроля за состоянием больного на фоне проводимой терапии и т.д.

2.11.Обучение пациентов и их родственников:

- пользованию тонометром, для измерения А/Д , тест полосками, пикфлоуметрами, дозированными ингаляторами и т.д.;

- контролю за состоянием здоровья и коррекции лечения больных с хронической патологией в зависимости от показателей А/Д, пикфлоуметрии, остроты приступов удушья, болевого синдрома, степени их выраженности и физической активности;

- приемам массажа и самомассажа комплексам лечебной и гигиенической гимнастики при различных заболеваниях;

- уходу за тяжелобольными и контроль за их состоянием (измерение температуры тела, А/Д. определение пульса, частоты сердечных сокращений, суточного диуреза, наличия отеков).

2.12. Проведение профилактических мероприятий:

- совместно с врачом и самостоятельное планирование групп лиц на профилактические прививки, выполнение их под контролем врача;

- планирование, организация, контроль профилактических обследований населения, в том числе групп с целью раннего выявления туберкулеза (флюорографическое обследование, забор биологического материала для бактериологических обследований);

- направление на осмотр в смотровой кабинет «неорганизованных» женщин прикрепленной территории;

- проведение мероприятий по инфекционной безопасности и инфекционному контролю в очагах и в отделении.

2.13. Оказание доврачебной помощи больным при неотложных состояниях.

2.14. Повышение профессионального уровня, профессиональной культуры.

2.15.Своевременное и качественное ведение учетно-отчетной документации по всем разделам.

2.16. Организация проведения санитарно-просветительной работы:

- ориентация пациентов на здоровый образ жизни;

- формирование чувства ответственности за свое здоровье;

- распространение среди населения знаний о профилактике заболеваний, рациональному питанию, физической активности;

2.17. Выполнение правил внутреннего распорядка, медицинской этики и деонтологии, требований по охране труда. Технике безопасности и пожарной безопасности;

2.18. Обеспечить работу в дневных стационарах на территории прикрепленного участка.

3. Права

Медицинская сестра общей практики имеет право:

- получить информацию, необходимую для качественного выполнения функциональных обязанностей;

- вносить предложения руководству по совершенствованию качества медицинской помощи населению, улучшению организации труда;

- отдавать распоряжения младшему медицинскому персоналу, контролировать объем и качество выполняемой им работы;

- повышать квалификацию, аттестоваться на присвоение квалификационной категории;

- принимать участие в работе совещаний, конференций, профессиональных медицинских ассоциаций, секций различных профессиональных обществ и клубов;

4. Ответственность

Медицинская сестра общей практики несет ответственность:

- за осуществляемую профессиональную деятельность, за неоказание медицинской помощи больным в состоянии, угрожающем жизни, за противоправные действия или бездействие. Повлекшие за собой ущерб здоровью или смерти пациента в установленном Законом порядке;

- за несоблюдение данной должностной инструкции;

- за нанесение ущерба материально-технической базе ЛПУ;

- за несоблюдение правил техники безопасности и пожарной безопасности.

5. Квалификационные требования

Среднее специальное медицинское образование с присвоением квалификация медицинская сестра, фельдшер, акушерка. Наличие сертификата по специальности «Сестринское дело» или «Медицинская сестра общей практики»

С должностной инструкцией ознакомлен (а). один экземпляр получил(а) на руки и обязуюсь хранить его на рабочем месте.

______________ _________________________

подпись (инициалы, фамилия)

Приложение Д

Инструкция по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87 1 2

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

1. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

2. Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Инструкция по заполнению учетной формы № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного”1

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее - карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой “Л”.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 “Страховая медицинская организация” указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 “Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)” и 14 “Группа инвалидности” проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 “Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению” указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании “Контрольной карты диспансерного наблюдения” (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на “лист” диагноз заменяется другим, “неправильный” диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на “лист”. В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на “листе” знаком “+” (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на “листе” знаком “+” (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

Размещено на Allbest.ru