Анемии

Размещено на http://www.allbest.ru/

АНЕМИИ

Классификация анемий

Анемия -- клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 1012/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,5 х 1012/л у женщин.

Патогенетическая классификация анемий:

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).

1. Острая 2. Хроническая

II.Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина.

3.Железодефицитная анемия.

4.Железоперераспределительная анемия (нарушение реутилизации железа).

5.Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гема.

6. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК. (В12- и фолиеводефицитные анемии)

7. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.

7.1. Гипопластическая (апластическая) анемия.

7.2. Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме.

Ш. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические).

8. Наследственные.

9. Приобретенные.

9.1. Аутоиммунные.

9.2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

9.3. Лекарственные.

9.4. Травматические и микроангиопатические.

9.5. Вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.

IV. Анемии смешанные.

Классификация анемий по цветовому показателю позволяет врачу в определенной мере сузить круг диагностического поиска и упростить дифференциальную диагностику:

I. Анемия гипохромная, цв. показатель ниже 0.8.

1. Железодефицитная анемия.

2. Железоперераспределительная анемия.

3. Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия.

4. Тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы).

5. Талассемии.

II. Анемия нормохромная, цв. показатель 0.85-1.05.

1. Анемия при хронической почечной недостаточности.

2. Анемия при гипофизарной недостаточности.

3. Гипопластическая (апластическая) анемия.

4. Парциальная красноклеточная анемия.

5. Анемия при миелодиспластическом синдроме.

6. Лекарственная и лучевая цитостатическая болезнь.

7. Анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах.

8. Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани.

9. Анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени.

10. Гемолитическая анемия (кроме талассемий).

11. Острая потгеморрагическая анемия.

III.Анемия гиперхромная, цв. показатель выше 1.05.

1. В12-дефицитная анемия.

2. В12-ахрестическая анемия (при эритромиелозе).

3. Фолиеводефицитная анемия.

Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина. Железодефицитная анемия -- это анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, страдающие скрытым дефицитом железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Наиболее широко железодефицитная анемия распространена среди детей, подростков, женщин детородного возраста, пожилых людей. Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный дефицит железа и железодефицитную анемию. Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в его депо и снижением уровня транспортного железа крови при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов. Для железодефицитной анемии характерно уменьшение всех метаболических фондов железа, в том числе и транспортного, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Основные сведения об обмене железа

Железо играет в организме человека важнейшую роль, так как участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кислорода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состояние иммунологической резистентности. Почти все железо, содержащееся в организме человека, входит в состав различных белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: гемовое (входящее в состав гема) и негемовое (входящее в состав белков и ферментов, не содержащих гема). Гем входит в состав гемоглобина, миоглобина. Железо гема мясных продуктов всасывается без участия соляной кислоты. Однако ахилия может в определенной мере способствовать развитию железодефицитной анемии при наличии значительных потерь железа из организма и высокой потребности в железе. Главными местами всасывания железа являются двенадцатиперстная кишка и верхние отделы тощей кишки. В слизистой оболочке этих отделов тонкой кишки имеется транспортная система, регулирующая всасывание железа в зависимости от потребности организма в нем. При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника. При уменьшении потребности организма в железе происходит снижение скорости поступления его в плазму крови и увеличение отложения в энтероцитах в виде ферритина, который в дальнейшем через несколько дней элиминируется при физиологическом слущивании эпителиальных клеток кишечника.

анемия дефицит железо

Влияние различных веществ на всасывание железа

Вещества, усиливающие всасывание железа	Вещества, тормозящие всысывание железа
Аскорбиновая кислота Фруктоза Сорбит Янтарная кислота Алкоголь Органические кислоты (лимонная, яблочная, винная) Апельсиновый сок (улучшает усвоение железа из хлеба и овощей) Животные белки (рыба, мясо). Аминокислоты гистидин, лизин, цистеин	Танины чая Антацидные препараты (магния трисиликат и др.) Энтеросорбенты (беласорб, активированный уголь и др.) Карбонаты Оксалаты Фосфаты Молоко Растительные волокна, отруби Жиры Соли кальция Фитаты растительных продуктов

При увеличении потребности организма в железе и при снижении его запасов усиливается поступление железа в плазму и резко уменьшается его отложение в энтероцитах в виде ферритина. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферином. Этот белок, относящийся к b-глобулиновой фракции синтезируется преимущественно в печени.

Трансферин захватывает железо из энтероцитов, а также из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на эритрокариоцитах костного мозга. В норме трансферин насыщен железом не полностью, а приблизительно на 30%. Трансферин может также связывать хром, медь, магний, цинк, кобальт, однако сродство к этим микроэлементам значительно ниже, чем к железу. Комплекс трансферин-железо взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране эритрокариоцитов и ретикулоцитов костного мозга, после чего путем эндоцитоза проникает в них; железо переносится в их митохондрии, где включается в протопрорфирин и таким образом участвует в образовании гема. Освободившийся от железа трансферин неоднократно участвует в переносе железа. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что весьма значительно превышает возможности всасывания железа в кишечнике. В связи с этим для гемопоэза постоянно используется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо -- в составе белков ферритина и гемосидерина. Они представляют собой своеобразный резервный пул, куда поступает железо, не использованное для синтеза гема в эритроцитах.

Наиболее распространенная форма депонирования железа в организме -- ферритин. Он представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, состоящий из расположенного в центре железа, покрытого белковой оболочкой из апоферритина. Каждая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наибольшее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, эритроцитах, в сыворотке крови, в слизистой оболочке тонкой кишки.

При нормальном балансе железа в организме устанавливается своеобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (прежде всего в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отражает количество депонированного железа. Ферритин создает запасы железа в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повышении потребности тканей в железе. Другая форма депонирования железа -- гемосидерин -- малорастворимое производное ферритина с более высокой концентрацией железа, состоящее из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апоферритиновой оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, в купферовских клетках печени.

Физиологические потери железа

Потеря железа из организма мужчин и женщин происходит следующими путями:

с калом (железо, не всосавшееся из пищи; железо, выделяющееся с желчью; железо в составе слущивающегося эпителия кишечника; железо эритроцитов в кале);

со слущивающимся эпителием кожи;

с мочой.

Указанными путями как у мужчин, так и у женщин происходит выделение около 1 мг железа за сутки. Кроме того, у женщин детородного периода дополнительные потери железа возникают за счет менструаций, беременности, родов, лактации

Хронические кровопотери являются одной из самых частых причин железодефицитной анемии. Наиболее характерны необильные, но длительные кровопотери, которые незаметны для больных, но постепенно снижают запасы железа и приводят к развитию анемии. Так как 1 мл крови содержит 0,5 мг железа, то длительная ежедневная потеря 2 чайных ложек крови (10 мл или 5 мг железа), например, при кровоточащем геморрое, постепенно приведет к развитию железодефицитной анемии, так как превышает физиологическую суточную потерю и возможность всасывания железа из кишечника.

Основные источники хронических кровопотерь

Маточные кровопотери -- самая частая причина железодефицитной анемии у женщин. У пациенток репродуктивного возраста чаще всего речь идет о длительных и обильных кровопотерях во время менструации. Нормальной считается менструальная кровопотеря, составляющая 30-60 мл (15-30 мг железа). При полноценном питании женщины (с включением мяса, рыбы и других железосодержащих продуктов) из кишечника максимально может всосаться ежедневно 2 мг, а за месяц -- 60 мг железа и, следовательно, при нормальной менструальной кровопотере анемия не развивается. При большем объеме ежемесячной менструальной кровопотери разовьется анемия.

Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта -- наиболее частая причина железодефицитной анемии у мужчин и неменструирующих женщин, причем нередко речь идет о небольших по объему, но длительных кровотечениях.

Основными заболеваниями, вызывающими желудочно-кишечные кровотечения, являются:

язвы желудка и 12-перстной кишки;

острые и хронические эрозии желудка и 12-перстной кишки;

рак желудка;

полипоз желудка;

эрозивный эзофагит (часто вследствие рефлюкса при недостаточности кардии);

диафрагаальная грыжа;

десневые кровотечения (при геморрагических диатезах, стоматитах, других воспалительных заболеваниях десен);

рак пищевода;

варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозе печени и других формах портальной гипертензии);

рак тонкого или толстого кишечника;

дивертикулярная болезнь желудочно-кишечного тракта с образованием множественных дивертикулов на всем протяжении ЖКТ или отдельных его участках.

полипы толстого кишечника;

кроточащий геморрой.

Кровопотери в замкнутые полости тела с последующим нарушением реутилизации железа наблюдаются при эндометриозе, изолированном легочном гемосидерозе и синдроме Гудпасчера.

Носовые кровотечения чаще всего служат причиной развития железодефицитной анемии у больных геморрагическими диатезами, гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями.

Кровопотери при заболеваниях легких -- часто повторяющиеся кровохарканья и легочные кровотечения при туберкулезе легких, бронхоэктазах, раке легкого -- также являются причиной железодефицитной анемии.

Ятрогенные кровопотери -- это кровопотери, обусловленные врачебными манипуляциями. Это редкие причины железодефицитной анемии. К ним относятся частые кровопускания у больных полицитемией, кровопотери во время процедур гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью, а также донорство (приводит к развитию скрытого дефицита железа у 12% мужчин и 40% женщин, а при многолетнем стаже провоцирует развитие железодефицитной анемии).

Повышенная потребность в железе

Повышенная потребность в железе также может привести к развитию железодефицитной анемии.

Беременность, роды и лактация -- в эти периоды жизни женщины расходуется значительное количество железа. Беременность - 500 мг железа (300 мг - ребенку, 200 мг - плацента). В родах теряется - 50 - 100 мг Fe. При лактации теряется 400 - 700 мг Fe. Для восстановления запасов железа требуется не менее 2,5-3 лет. Следовательно, у женщин с интервалами между родами менее 2,5-3 лет легко развивается железодефицитная анемия.

Период полового созревания и роста -- довольно часто сопровождается развитием железодефицитной анемии. Развитие железодефицитной анемии обусловлено повышением потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей, усиленным ростом тела в длину. У девушек играют роль также и такие факторы, как появление кровопотерь вследствие менструаций и нередко нерациональное питание в связи с желанием похудеть. Риск повышается если матери этих пациентов страдали железодефицитной анемией во время беременности и не получали адекватного лечения железосодержащими препаратами. В связи с этим родившиеся дети имели латентный дефицит железа, который проявился в условиях повышенной потребности в железе в периоде полового созревания.

Повышенная потребность в железе у больных В 12-дефицитной анемией может наблюдаться на фоне лечения витамином В12, что объясняется интенсификацией нормобластического кроветворения и использованием для этих целей больших количеств железа.

Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях могут способствовать развитию железодефицитной анемии, особенно если ранее имелся скрытый дефицит железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено повышением потребности в железе при больших физических нагрузках, увеличением мышечной массы (и, следовательно, использованием большего количества железа для синтеза миоглобина), потерями железа с потом при тренировках, снижением всасывания железа в кишечнике при длительных физических перегрузках.

Недостаточное поступление железа с пищей

Нутритивная (алиментарная) железодефицитная анемия, обусловленная недостаточным поступлением железа с пищей, развивается у строгих вегетарианцев (в их рационе совершенно отсутствует гемовое железо), улиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, у больных с неврогенной и психической анорексией.

Развитию железодефицитной анемии при недостаточном поступлении железа с пищей способствует также частое употребление крепкого чая, который снижает всасывание железа в тонком кишечнике.

Нарушение всасывания железа

Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются:

хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции;

резекция тонкой кишки;

резекция желудка по методу Бильрот II («конец в бок»), когда происходит выключение части 12-перстной кишки.

При названной патологии железодефицитная анемия часто сочетается в В12-(фолиево)-дефицитной анемией в связи с нарушением всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.

Нарушения транспорта железа

Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержания в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при:

врожденной гипо- и атрансферинемии;

гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром; нарушение белковообразовательной функции печени при циррозах печени, тяжело протекающих хронических гепатитах; синдром мальабсорбции; алиментарная недостаточность);

появлении антител к трансферину и его рецепторам.

Патогенез. В основе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит дефицит железа, который развивается, как было сказано выше, в тех случаях, когда потери железа превышают его поступление с пищей (2 мг/сутки). Дефицит железа развивается последовательно и постепенно. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в снижении уровня ферритина в крови. На этой стадии происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Однако в дальнейшем истощенные депо железа уже не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уровень трансферина в крови, значительно снижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются анемия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, а также уменьшается образование миоглобина. В результате указанных нарушений и снижения активности ферментов тканевого дыхания (ци-тохромоксидаз) наблюдаются дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, нередко -- мочевыводящих путей) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).

Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции. Этому способствует также нарушение при дефиците железа образования лейкоцитами цитокинов, которые играют важную роль в клеточном и гуморальном иммунитете и неспецифических защитных механизмах.

Классификация железодефицитной анемии

Стадия

1 стадия -- дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия)

II стадия --железодефицитная анемия с развернутой клинико-лабораторной картиной

Степень тяжести

1 . Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

2. Средняя (содержание Нb 70-90 г/л)

3. Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л)

Клиническая картина. Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруппировать в два важнейших синдрома -- анемический и сидеропенический.

Анемический синдром

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение). У больных, страдающих ИБС, могут значительно учащаться приступы стенокардии и, следовательно, возрастать потребность в нитроглицерине. Частыми жалобами, обусловленными анемией, являются снижение умственной работоспособности, памяти, сонливость, что является отражением гипоксии головного мозга. Следует отметить, что субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке (при небольшой выраженности анемии), а затем и в покое (при резко выраженной анемии).

При объективном исследовании обнаруживается частый и характерный признак железодефицитной анемии -- бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Бледность может быть с зеленоватым оттенком, отсюда происходит старинное название железодефицитной анемии -- «хлороз». Нередко обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки -- «мешки» над и под глазами.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Для больных железодефицитной анемией характерна наклонность к артериальной гипотензии.

Железодефицитная анемия развивается постепенно, поэтому организм больного адаптируется к низкому уровню гемоглобина и эритроцитов и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами:

извращение вкуса (pica chlorotica) -- непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто и у взрослых женщин;

пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;

извращение обоняния -- пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);

выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;

дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии -- ложкообразная вогнутость ногтей);

ангулярный стоматит -- трещины, «заеды» в углах рта (встречаются у 10-15% больных);

глоссит (у 10% больных) -- характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблюдается склонность к пародонтозу и кариесу;

атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта -- это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера-Винсона); развитием атрофического гастрита и энтерита;

симптом «синих склер» характеризуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.

императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;

«Сидеропенический субфебрилитет» -- характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин, происхождение этого симптома объяснить трудно; выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;

снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

Лабораторные данные. С помощью современных методов исследования можно диагностировать три последовательных этапа железодефицитной анемии -- прелатентный и латентный дефицит железа и собственно железодефицитную анемию.

Диагностика прелатентного дефицита железа

Прелатентный дефицит железа характеризуется следующими признаками:

анемия отсутствует, уровень гемоглобина нормальный;

Сидеропенический синдром отсутствует, так как тканевой фонд железа сохранен;

уровень сывороточного железа нормальный;

запасы (депо) железа снижены. Уменьшение запасов железа можно выявить с помощью следующих лабораторных методов:

а) определение ферритина сыворотки крови радиоиммунным методом. Отмечается снижение этого показателя;

б) десфераловый тест -- больному внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего определяется содержание железа в суточном количестве мочи. Десферал -- это комплексон, способный соединяться с железом депо (ферритина и гемосидерина), затем это железо выводится с мочой. При снижении запасов железа выделение железа с мочой снижается;

в) стернальная пункция -- при снижении депо железа значительно уменьшается количество сидеробластов в костном мозге. Сидеробласты -- это эритрокариоциты, содержащие гранулы железа. В норме содержание сидеробластов в костном мозге составляет 20-50%, при снижении запасов железа количество их снижается до 15% и ниже.

Диагностика латентного дефицита железа

Латентный дефицит железа диагностируется на основании следующих признаков:

анемия отсутствует, содержание гемоглобина нормальное;

имеются клинические признаки сидеропенического синдрома в связи со снижением тканевого фонда железа;

содержание сывороточного железа снижено, что отражает уменьшение транспортного фонда железа.

общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена. Этот показатель отражает степень «голодания» сыворотки крови и насыщения железом трансферина.

Разница между показателем ОЖСС и уровнем сывороточного железа характеризует латентную железосвязывающую способность, которая также повышена при дефиците железа.

При дефиците железа процент насыщения трансферина железом снижен.

Диагностика железодефицитной анемии

При снижении гемоглобинового фонда железа появляются характерные для железодефицитной анемии изменения общего анализа крови:

снижение гемоглобина и эритроцитов в крови;

снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;

снижение цветового показателя (железодефицитная анемия является гипохромной);

гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным прокрашиванием и появление просветления в центре.

преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов -- эритроцитов уменьшенного диаметра;

анизоцитоз -- неодинаковая величина эритроцитов и пойкилоцитоз -- различная форма эритроцитов;

нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако, после лечения препаратами железа возможно увеличение количества ретикулоцитов;

тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное;

* при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

Биохимический анализ крови -- характерно снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Могут отмечаться также изменения, обусловленные основным заболеванием.

Железоперераспределительные анемии. Железоперераспределительные анемии (анемии при нарушенной реутилизации железа) -- это анемии, обусловленные нарушением перемещения железа из депо в плазму крови и далее к эритрокариоцитам. При этом происходит своеобразное перераспределение железа: оно сосредоточено преимущественно в депо -- местах хранения железа.

При железоперераспределительных анемиях механизм реутилизации железа нарушается, макрофагальные клетки депо прочно удерживают железо, и оно не может в достаточной мере использоваться для синтеза гемоглобина в эритроцитах. Таким образом, при железоперераспределительной анемии нет истинного дефицита железа в организме, оно накапливается в депо в виде ферритина и гемосидерина в клетках макрофагальной системы.

Железоперераспределительные анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после железодефицитной анемии и развиваются при следующих заболеваниях: острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания (особенно протекающие с нагноением) легких, почек, мочевыводящей системы, органов брюшной полости, костей (остеомиелиты); желчевыводящих путей; сепсис; туберкулез различной локализации; инфекционный эндокардит; саркоидоз; хронические лейкозы; ревматоидный артрит; серонегативные артриты; хронический активный гепатит; онкологические заболевания (при отсутствии явных и скрытых кровотечений, метастазов в костный мозг, гемолиза); алкогольная болезнь печени; ИБС.

Существует предположение, что при названных заболеваниях клетки макрофагальной системы значительно активируются, что способствует накоплению железа в депо.

Диагностические критерии железоперераспределительной анемии:

Умеренно гипохромный характер анемии, цветовой показатель снижен. Иногда наблюдается нормохромная анемия. Падение Нb обычно умеренное (редко ниже 80 г/л).

Нормальный уровень сывороточного железа. Иногда умеренное снижение.

Снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Повышение содержания ферритина в сыворотке крови.

Снижение количества сидеробластов в костном мозге.

Наличие клинико-лабораторных признаков активного воспалительного (инфекционного или неинфекционного) процесса, реже опухолей различной локализации.

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии -- это анемии, связанные с нарушением синтеза гема, обусловленные нарушением утилизации, использования (achresia -- неиспользование) железа для синтеза гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в эритрокариоцитах -- предшественниках эритроцитов. Железонасыщенные анемии бывают наследственными и приобретенными, и связаны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. В связи с этим нарушается синтез гема, образующегося из протопорфирина и Fe2+ в эритрокариоцитах. Нарушение синтеза протопорфирина приводит к тому, что железо не используется для синтеза гема и откладывается в митохондриях эритрокариоцитов (эритробластов), а также в макрофагах костного мозга в виде ферритина. Нарушение синтеза гема обусловливает нарушение образования гемоглобина.

В связи с тем, что железо не используется на нужды кроветворения, т. е. не включается в молекулу гема, оно начинает откладываться в различных органах и тканях (печени, поджелудочной железе, миокарде и др.) -- развивается гемосидероз внутренних органов.

Классификация железонасыщенных анемий.

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

Идиопатические.

Лекарственные (противотуберкулезные средства, левомицетин и др.).

При свинцовой интоксикации.

Алкогольные.

Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным артритом, тяжелой ХПН, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой).

Клиническая картина. У больных имеются жалобы характерные для анемического синдрома. Кроме того, постепенно появляются жалобы, обусловленные вторичным гемохроматозом -- отложением железа в органах и тканях (выраженная одышка, отеки ног при поражении миокарда; жажда и учащенное мочеиспускание при поражении поджелудочной железы и развитии сахарного диабета; боли в области правого подреберья за счет увеличения печени).

При объективном исследовании больных в раннем детстве обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, однако, с увеличением возраста кожа приобретает темно-серый цвет. По мере развития вторичного гемохроматоза увеличивается печень, при пальпации она достаточно плотна, при длительном течении заболевания увеличивается селезенка. Поражение миокарда в связи с развитием вторичного гемохроматоза характеризуется увеличением размеров сердца (при перкуссии отмечается увеличение преимущественно левой границы сердца), глухостью сердечных тонов, нередко аритмией, негромким систолическим шумом в области верхушки сердца. Поражение миокарда может быть значительно выраженным, что приводит к развитию недостаточности кровообращения (значительно выраженная одышка, отеки на ногах). Отложение железа в надпочечниках обусловливает развитие надпочечниковой недостаточности, что проявится значительно выраженной артериальной гипотензией, снижением массы тела, соответствующими лабораторными данными.

Общий анализ крови. Исследование периферической крови выявляет снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, отмечается выраженное снижение цветового показателя, содержание ретикулоцитов обычно нормальное или несколько снижено. При исследовании мазка периферической крови характерны гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Исследование стернального пунктами

В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритрокариоцитов), выявляется большое количество кольцевидных сидеробластов -- эритробластов, перегруженных железом.

Биохимический анализ крови. Характерно значительное увеличение содержания в крови железа и ферритина; при поражении печени (вторичный гемохроматоз) повышается содержание в крови билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и снижается уровень альбуминов; при поражении поджелудочной железы появляется гипергликемия. При развитии надпочечниковой недостаточности снижается содержание натрия, хлоридов, глюкозы, повышается уровень калия.

Десфераловая проба. После внутримышечного введения 500 мг десферала наблюдается значительное увеличение экскреции железа с мочой.

Диагноз. Диагностические критерии железонасыщенной анемии:

Гипохромная (с низким цветовым показателем) анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, отдельные мишеневидные эритроциты.

Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови.

Высокое содержание сывороточного железа, иногда до 100 мкмоль/л.

Нормальная общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

Высокий процент насыщения железом трансферина, иногда на 100%.

Раздражение красного ростка по данным анализа стернального пунктата, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и кольцевидных сидеробластов.

Повышенная экскреция железа с мочой после внутримышечного введения десферала.

Признаки гемосидероза внутренних органов. Клинические признаки поражения печени, миокарда, инсулярного аппарата, надпочечников, а также данные биопсии кожи, печени.

Пониженное включение радиоактивного железа Fe в эритрокариоциты.

Положительный результат лечения анемии пиридоксином или пиридоксальфосфатом у мужчин при пиридоксинчувствительном варианте.

Мегалобластные анемии. Мегалобластные анемии -- это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

Основные сведения о метаболизме витамина В12

Витамин В12 поступает в организм человека с пищей. Он содержится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке, черной икре. В пище витамин В12 связан с белком. При кулинарной обработке пищи, а также в желудке под действием соляной кислоты и протеолитических ферментов витамин В12 высвобождается из пищи. Далее в желудке витамин В12 (внешний фактор Касла) соединяется с белками «R» (Rapid-binders). Затем комплекс «витамин В12 + белок «R»» поступает в 12-перстную кишку, где под влиянием протеолитических ферментов панкреатического сока белок «R» отщепляется и освободившийся витамин В12 соединяется с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла), поступившим сюда из желудка. Гастромукопротеин вырабатывается париетальными клетками в фундальной части и в области тела желудка. Щелочная среда содержимого 12-перстной кишки усиливает связь витамина В12 и гастромукопротеина. Гастромукопротеин защищает витамин В12 от воздействия протеолитических ферментов.

Далее комплекс «витамин В12+гастромукопротеин» продвигается по тонкому кишечнику и поступает в подвздошную кишку, где в присутствии ионов Са2+ взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего расщепляется, и витамин В12 поступает в митохондрии клеток слизистой оболочки. Отсюда витамин В12 проникает в кровь, где соединяется с транспортными белками -- транскобаламинами. Транскобаламины вырабатываются гепатоцитами, энтероцитами, моноцитами, фибробластами, клетками-предшественницами гемопоэза в костном мозге. Транскобаламины доставляет витамин В12 к печени и костному мозгу. В этих органах витамин В12 высвобождается из комплекса «витамин В12 + транскобаламин путем лизосомального гидролиза. Часть комплекса «витамин В12 + Транскобаламин» элиминируется с желчью.

В костном мозге витамин В12 используется для кроветворения, в печени -- депонируется и в дальнейшем поступает при необходимости в кровь. Часть витамина В12 из печени в составе желчи снова поступает в 12-перстную кишку и в дальнейшем всасывается согласно вышеописанному механизму.

При полноценном питании суточный рацион человека содержит до 30 мкг витамина В12. Суточная потребность в витамине В12 составляет 2-7 мкг. За сутки всасывается в кишечнике около 6-9 мкг витамина В12. В организме здорового человека содержится около 2-5 мг витамина В]2. Основным органом, в котором содержится наибольшее количество кобаламина, является печень. Запасов витамина В12 в печени хватает на 3-5 лет после прекращения его всасывания.

Свою биологическую роль витамин В12 выполняет в виде двух коферментов -- метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Превращение свободного витамина В12 в В12-коферменты протекает в несколько этапов при участии специфических ферментов в присутствии ФАД (окисленный флавин адениндинуклеотид), восстановленного никотинамидадениндинуклеотида, АТФ и глутатиона. С помощью этих коферментов витамин В12 осуществляет две важнейшие реакции.

Первая реакция протекает с участием кофермента метилкобаламина 1 и обеспечивает созревание, развитие и размножение клеток системы кроветворения, прежде всего красного кроветворного ростка и эпителия желудочно-кишечного тракта.

Вторая реакция -- расщепление и синтез жирных кислот протекает с участием кофермента дезоксиаденозилкобаламина и обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход этой реакции обеспечивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе и требует присутствия активной формы фолиевой кислоты.

Этиология. Основные причины развития В12-дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» -- гастромукопротеина.

Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител) париетальным клеткам и гастромукопротеину.

Тотальная гастрэктомия (реже -- субтотальная резекция желудка).

Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

Рак желудка.

Полипоз желудка.

Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике:

Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).

Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника).

Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.

Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.

Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «Витамин В12+гастромукопротеин» в подвздошной кишке.

Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, ПАСК и др.).

III.Конкурентное расходование витамина В12:

Инвазия глистами (широкий лентец, власоглав).

Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом.

Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

IV. Повышенный расход витамина В12:

Многоплодная беременность.

Хроническая гемолитическая анемия.

Множественная миелома и другие новообразования.

Миелопролиферативные заболевания.

Тиреотоксикоз.

Нарушение поступления витамина В12 с пищей. Строгое вегетарианство.

Снижение запасов витамина В12. Выраженный цирроз печени.

Нарушение транспорта витамина В12. Отсутствие транскобаламина или появление антител к нему.

Нарушение секреции гастромукопротеина париетальными клетками слизистой оболочки желудка

Наиболее частой причиной снижения секреции гастромукопротеина слизистой оболочкой желудка является атрофический гастрит. Это заболевание аутоиммунной природы (аутоиммунный гастрит А) сопровождается ахилией, отсутствием пепсина в желудочном соке и продукцией антител к париетальным клеткам, вырабатывающим гастромукопротеин.

Частой причиной развития В12-дефицитной анемии является тотальная гастрэктомия или субтотальная резекция желудка, при этом, естественно, выпадает секреция гастромукопротеина. В связи с большим запасом витамина В12 в печени, В12-дефицитная анемия после гастрэктомии развивается лишь через 4-5 лет.

Нарушение секреции гастромукопротеина может развиваться при повреждении слизистой оболочки желудка из-за длительного употребления алкоголя, особенно чистого спирта.

Возможно также наследственно обусловленное врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

Важной и распространенной причиной В12-дефицитной анемии является рак желудка, сопровождающийся атрофией слизистой оболочки желудка и прекращением продукции гастромукопротеина. Распространенный полипоз желудка также может сопровождаться нарушением продукции гастромукопротеина и развитием В12-дефицитной анемии.

Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике

Наиболее часто нарушение всасывания витамина В12 в тонкой кишке обусловлено выраженным синдромом мальабсорбции, связанным с ферментопатиями, целиакией, тропическим спру, хроническим энтеритом, болезнью Крона. К нарушению всасывания витамина В12 приводят также резекция тонкого кишечника, амилоидоз, лимфома, рак тонкой кишки. В ряде случаев всасывание витамина В12 связано с нарушением продукции трипсина поджелудочной железой при хроническом панкреатите, что нарушает отщепление белка «R» в 12-перстной кишке и, таким образом, формирование комплекса «витамин Вц + гастромукопротеин».

Иногда нарушение всасывания витамина В12 обусловлено применением некоторых лекарственных средств -- колхицина, неомицина, циметидина, ПАСК, бигуанидов, но это редкая причина, имеющая небольшое практическое значение.

Конкурентное расходование витамина Вп

Конкурентное расходование витамина В12 наблюдается при инвазии широким лентецом, который, обитая в тонком кишечнике, поглощает поступающий сюда витамин В]2; при синдроме «слепой петли» (вследствие наложения анастомозов остаются «слепые» участки кишечника, в которых застаивается содержимое и размножается микрофлора, поглощающая витамин В12); при множественных дивертикулах тонкой кишки (в этом случае имеется та же ситуация, что и при синдроме «слепой петли»).

Нарушение поступления витамина В12 с пищей

Нарушение поступления витамина В12 с пищей наблюдается редко у лиц, которые являются строгими, убежденными вегетарианцами и не употребляют пищу животного происхождения (мясо, рыбу, печень, почки и др.), а также молочные продукты и яйца.

Снижение запасов витамина В12

Снижение запасов витамина В12 может наблюдаться при циррозе печени, редко при хроническом гепатите.

Нарушение транспорта витамина Ви

Нарушение транспорта витамина В12 наблюдается при дефиците транскобаламина. Это очень редкое заболевание.

Патогенез. При дефиците витамина В12 развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В12 метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани -- клетки костного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется большое количество мегалобластов -- мегалобластный эрит-ропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокращением продолжительности жизни красных кроветворных клеток, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Таким образом, эритропоэз при В12-дефицитной анемии становится неэффективным, что, подтверждается несоответствием между повышенным количеством эритрокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритрокариоциты.

Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбоцитов, гранулоцитов, кроме того, увеличивается фагоцитоз нейтрофилов костномозговыми макрофагами. Имеется возможность появления аутоантител к нейтрофилам, что также способствует развитию нейтропении у больных В12-дефицитной анемией.

Таким образом, дефицит витамина В12 и, соответственно, кофермента метилкобаламина приводит к неэффективности гемопоэза с развитием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Кроме того, дефицит метилкобаламина приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В12 дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В12 метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате указанных нарушений развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в нервных волокнах.

Клиническая картина. Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. В возрасте 30-40 лет заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 человек, в возрасте 60-70 лет -- 1 на 200 человек.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Поражение пищеварительной системы

У подавляющего большинства больных симптомы поражения системы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение, иногда даже отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями. Следует подчеркнуть, что глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина В12, приблизительно у 25% больных Глоссит характерен не только для В12-де-фицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления афтозного стоматита.

При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастральной области (непостоянный признак), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие В12-дефицитной анемии обусловлено нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике, то в клинической картине наряду с синдромом анемии обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

Поражение кроветворной системы

Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания и характеризуется анемией различной степени выраженности. Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом).

Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность. Иногда при В12-дефицитной анемии повышается температура тела (не выше 38°С).

Поражение нервной системы

Изменения нервной системы при В12-дефицитной анемии являются характерным признаком этого заболевания и, как правило, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Это заставляет больных неоднократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности. Неврологическая симптоматика во многом определяется преимущественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала).

При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации.

Лабораторные данные. Исследование периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания.

Общий анализ крови. Характерно развитие гиперхромной макроцитарной анемии (цветовой показатель более 1.1), однако в редких случаях анемия может быть нормохромной. Эритроциты большие (макроциты), характерен также анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), возможно наличие базофильной пунктуации.

Часто в периферической крови обнаруживаются нормобласты, количество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нормальное. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз.

Для В12-дефицитной анемии чрезвычайно характерно появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром.

Количество тромбоцитов снижено, однако геморрагических проявлений, как правило, нет, потому что тромбоцитопения не достигает критической величины.

Миелограмма. Анализ стернального пунктата имеет решающее значение для постановки диагноза В12-дефицитной анемии.

Характерными признаками В12-дефицитной анемии, позволяющими верифицировать диагноз, являются:

раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко/эритро становится равным 1:2, 1:3 (при норме 3:1, 4:1);

появление мегалобластного типа кроветворения;

* изменение клеток миелоидного ряда -- они увеличиваются в размерах, встречаются большие метамиелоциты (юные), палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы; характерно появление гиперсегментированных нейтрофилов;

* нарушение созревания мегакариоцитов, выражающееся в нарушении отшнуровки тромбоцитов (непостоянный признак). При тяжелом течении заболевания может наблюдаться уменьшение количества мегакариоцитов и изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах.

Биохимический анализ крови -- специфических изменений не существует. Однако при В12-дефицитной анемии довольно часто наблюдается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно повышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ2 -- обычно пропорционально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза).

...