Анемии

Анализ мочи и кала -- при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале -- увеличено количество стеркобилина.

Тест Шеллинга -- позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Больному дают принять внутрь витамин В12, меченный радиоакт. элементом и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо. Затем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике.

Инструментальные исследования

Эзофагогастродуоденоскопия -- наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита.

Исследование желудочной секреции -- выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В12-дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

Рентгеноскопия желудка -- обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Диагноз

Диагностические критерии В12-дефицитной анемии:

I. Основные диагностические критерии.

Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный).

Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения.

Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.

Тромбоцитопения. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов, гиперплазия красного кроветворного ростка, гиперсегментация нейтрофилов (стернальную пункцию следует производить до лечения витамином В12, так как даже 1-2 инъекциивитамина В12 приводят к исчезновению мегалобластов).

Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания).

Низкое содержание витамина В12 в крови (Определение витамина В12 в крови чаще всего производится радиоиммунологическим методом.

II. Дополнительные диагностические критерии.

1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия, обусловленная дефицитом гастромукопротеина).

2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В12 гастромукопротеин».

3. Положительный результат теста Шеллинга.

4. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты.

5. Положительный результат пробной терапии витамином В12. На 5-7 день лечения количество ретикулоцитов в периферической крови резко возрастает (ретикулоцитарный криз).

После установления диагноза В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину дефицита витамина В12. У большинства больных речь идет о нарушении синтеза «внутреннего фактора Касла» (гастромукопротеина) вследствие развития диффузного атрофического гастрита (как правило, аутоиммунного генеза). Диагноз диффузного атрофического гастрита легко устанавливается с помощью фиброгастроскопии и биопсии слизистой оболочки желудка.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Развитие мегалобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается влияние витамина В12 на синтез ДНК.

Основные сведения о метаболизме фолиевой кислоты

Фолиевая кислота -- это водорастворимый, термолабильный витамин. В пищевых продуктах и в клетках организма фолиевая кислота содержится в виде фолиевокислых солей -- полиглутаматов (фолатов). Фолаты содержатся в мясе, печени, растительных продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобовые, овощи, фрукты, грибы), дрожжах, молоке.

При кулинарной обработке, длительной варке более 50% фолатов разрушается, поэтому для обеспечения потребностей организма в фолатах необходимо употреблять свежие овощи и фрукты. Всасывание фолатов происходит в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Вначале фолаты пищи превращаются в кишечнике в моноглутамат. Далее образуется 5-метил-тетрагидрофолат, который поступает в кровь. В крови 5-метилтетрагидрофолат связывается с различными белками, поступает в печень и быстро пролиферирующие клетки костного мозга. Проникновение фолатов через мембрану и накопление их в клетке происходит с участием витамина В12. В клетках метилтетрагидрофолат превращается в тетрагидрофолиевую кислоту (тетрагидрофолат), которая затем трансформируется в полиглутаминовый тетрагидрофолат. Предполагается, что этот механизм позволяет сохранить фолиевую кислоту в клетке. Фолиевая кислота участвует в следующих биохимических реакциях:

вместе с витамином В12 участвует в синтезе тимидинмонофосфата из уридинфосфата. Тимидинмонофосфат участвует в синтезе пиримидиновых оснований и ДНК. Следовательно, фолиевая кислота необходима для синтеза ДНК. Для этих целей используется активная форма фолиевой кислоты -- 5-10-метилтетрагидрофолиевая кислота;

участвует в синтезе пуриновьгх оснований, которые входят в состав ДНК и РНК;

принимает участие в образовании глутаминовой кислоты из гистидина, промежуточным продуктом этой реакции является формиминглутаминовая кислота. Кофермент фолиевой кислоты, тетрагидрофолиевая кислота, участвует в образовании глутаминовой и формаминглутаминовой кислот. При дефиците фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках, развивается мегалобластная анемия.

Показатели нормального обмена фолиевой кислоты:

Суточная потребность в фолиевой кислоте -- 100-200 мкг.

Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты при полноценном питании -- 500-600 мкг/сут.

* Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике -- 400- 480 мкг/сут.

Общее содержание фолатов в организме -- 5-10 мг.

Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность в фолиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм -- 4-5 мес.

Этиология. Недостаточное поступление фолатов с пищей

Алиментарная недостаточность фолатов -- частая причина фолиеводефицитной анемии. Она развивается при недостаточном употреблении в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содержащих фолаты, а также при неправильной их кулинарной обработке. Фолиеводефицитная анемия может развиваться у детей грудного возраста при вскармливании козьим молоком, различными питательными смесями, содержащими очень мало или совсем не содержащими фолатов; при исключении из рациона овощей, фруктов, мяса.

Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике

Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолатов в кишечнике, аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина B12: .

* врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки;

* обширная резекция тонкой кишки, особенно тощей;

* энзимодефицитные энтеропатии (глютеновая энтеропатия -- целиакия, дисахарозодефицитные энтеропатии);

* синдром мальабсорбции различного генеза (энтерит, экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз кишечника, болезнь Крона и др.);

* синдром «слепой кишки»;

* опухолевые заболевания тонкого кишечника.

Повышенная потребность в фолатах

Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. Повышенная потребность в фолатах характерна для беременности, хронических воспалительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эксфолиативного дерматита, злокачественных новообазований, в том числе гемобластозов.

Хроническая алкогольная интоксикация

Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, поэтому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к фолиеводефицитной анемии.

Повышенная потеря фолатов

Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недостаточности.

Прием лекарственных препаратов

Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие фолиеводефицитной анемии. Механизм действия препаратов при этом различен:

нарушение всасывания и использования фолиевой кислоты вызывают циклосерин (антибактериальный препарат для лечения туберкулеза и инфекций мочевыводящих путей); противосудорожные средства (дифенилгидантоин или дифенин, гексамидин или примидон, фенобарбитал); метформин (бигуанид для лечения сахарного диабета II типа);

угнетение фермента дигидрофолатредуктазы вызывают хлоридин, пентамидин, бактрим, бисептол, сульфалазин, аминоптерин и метотрексат (цитостатические препараты), триамтерен (калийсберегающий диуретик);

угнетение синтеза пиримидинов наблюдается при лечении цитостатиком 5-фторурацилом;

угнетение фермента рибонуклеотидредуктазы вызывают цитостатики цитозинарабинозид, гидроксимочевина.

Патогенез. Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьшению образования активной формы фолиевой кислоты -- 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидин-монофосфата из уридинмонофосфата. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается мегалобластная анемия.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего развивается у детей, лиц молодого возраста и у беременных женщин.

Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого генеза -- отмечается неспецифический анемический синдром. Однако, в отличие от В12-дефицитной анемии отсутствуют жалобы, обусловленные поражением нервной системы, больных не беспокоят ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног, нарушения чувствительности. Нет также жалоб, обусловленных глосситом (болей и жжения в языке). При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, субиктеричность.

При исследовании внутренних органов можно обнаружить небольшое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяризации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубцов Т).

В отличие от В12-дефицитной анемии для фолиеводефицитной анемии характерно отсутствие атрофического глоссита, атрофического гастрита и ахилии.

Неврологическая симптоматика фуникулярного миелоза при фолиеводефицитной анемии отсутствует, так как столбы спинного мозга не поражаются.

Лабораторные данные. Общий анализ крови -- характерны те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии.

Биохимический анализ крови -- может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Миелограмма -- характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

Проба с гистидином -- больной принимает 15 г гистидина, после чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч после приема гистидина. В норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается.

Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии

1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, мак-роцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.

2. Миелограмма -- обнаружение мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

5. Нормальное содержание в крови витамина В12.

6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.

Гипо- и апластические анемии. Гипо- и апластические анемии -- это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови. Другое определение - «апластическая анемия -- это панцитопения различной степени тяжести при сниженной клеточности костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома».

Патоморфологической основой гипо- и апластических анемий является резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год.

Этиология. В зависимости от этиологических факторов различают врожденную (наследственную) и приобретенную гипо- и апластическую анемию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией) форму и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.

Известные этиологические факторы приобретенной апластической анемии:

I. Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.), хлорорганические соединения и др.

П. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.

III. Лекарственные средства:

1. Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин; стрептомицин и др.

Сульфаниламиды.

Нестероидные противовоспалительные средства: бутадион; индометацин; амидопирин; анальгин.

Препараты золота (для лечения ревматоидного артрита).

Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтиоурацил.

6. Цитостатические средства: 6-меркаптопурин; циклофосфамид; 5-фторурацил; цитозин-арабинозид; винкристин, винбластин; противоопухолевые антибиотики (рубомицин и др.).

7. Противосудорожные средства (гидантоины).

Антидиабетические средства (хлорпропамид, толбутамид).

Антиаритмические средства: хинидин; токаинид.

10. Гипотензивные средства: каптоприл, эналаприл; допегит.

IV. Инфекционные агенты:

1. Вирусы: инфекционного мононуклеоза; гепатита (чаще всего вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр; иммунодефицита человека; цитомегаловирусы; герпеса; эпидемического паротита.

Микобактерии туберкулеза.

Грибы (аспергиллы и др.).

V. Иммунные заболевания: Болезнь «трансплантат против хозяина». Эозинофильный фасциит. Тимома и карцинома тимуса.

Патогенез. В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;

поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;

иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток;

укорочение жизни эритроцитов;

нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки -- важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении -- лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшественниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костного мозга. Если стволовые клетки изолировать от стромальных клеток и поместить в питательную среду, стволовые клетки погибнут без дифференцировки и деления. Основными клеточными компонентами микроокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен современный термин «индуцирующее кроветворение микроокружение» (ИКМ). Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны гемопоэтические факторы роста (ГФР) и колониестимулирующие факторы роста (КСФ) -- гликопротеиновые гормоны, в настоящее время их идентифицировано около двадцати. Под влиянием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопоэтических клеток. Для постоянного обеспечения организма нормальным количеством клеток крови необходима непрерывность гемопоэза, вот почему существует постоянная секреция колониестимулирующих факторов. Кроме того, секреция колониестимулирующих факторов многократно возрастает в ответ на инфекцию под влиянием продуктов жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вначале происходит активация моноцитов, которые выделяют ряд цитокинов. Под их влиянием происходит стимуляция фибробластов и других клеток стромы («микроокружения» стволовых клеток), которые начинают продуцироватьКСФ, под влиянием которого увеличивается количество циркулирующих нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток. Продукция зрелых клеток каждой гемопоэтической линии регулируется своим набором определенных гемопоэтических факторов роста. Заключительные этапы эритропоэза регулируются эритропоэтином.

При апластической анемии внутренний дефект полипотентной стволовой клетки является первичным нарушением, которое проявляется или усиливается при воздействии различных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение ИКМ.

Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток. Иммунным механизмам придается большое значение в развитии апластической анемии. Предполагается, что происходит блокирование Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам - предшественницам разных линий кроветворения, что приводит к депрессии гемопоэза.

При взаимодействии гемопоэтических стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и некоторыми цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммированная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза. Этому механизму придается огромное значение в развитии апластической анемии.

Укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Уменьшению продолжительности жизни эритроцитов отводится значительная роль в патогенезе апластической анемии. Имеются данные, свидетельствующие о внутрикостномозговом разрушении эритроцитов. Это связано с нарушением ферментных систем в эритроцитах, что делает их гиперчувствительными к различным повреждающим факторам.

Нарушение метаболизма кроветворных клеток. При гипопластической анемии значительные изменения претерпевает метаболизм кроветворных клеток. Наибольшие нарушения происходят в метаболизме нуклеопротеидов -- резко уменьшается содержание нуклеиновых кислот, в первую очередь в эритропоэтических клетках. Возможно, вследствие этого клетки всех трех кроветворных ростков не усваивают в достаточной мере необходимые для оптимального гемопоэза (железо, витамин В12 и др.).

Снижение интенсивности пролиферации и дифференциации клеток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритроцитов, неоптимальное использование железа и нарушение гемоглобинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в различных органах и тканях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) -- т. е. развивается вторичный гемохроматоз.

Содержание эритропоэтина в крови может быть повышено, что указывает на неиспользование его костным мозгом для эритропоэза.

Классификация

I. Наследственные формы

1. Наследственная гипопластическая анемия (ГА)с поражением всех кроветворных ростков

Наследственныая ГА с избирательным поражением эритропоэза.

II. Приобретенные формы

1. Приобретенная гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветвроных ростков:

2. Приобретенная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза.

III.Роль иммунных факторов в развитии анемии

Иммунная форма

Неиммунная форма.

IV. Гемолитический синдром

С гемолитическим сндромом.

Без гемолитического синдрома.

Клиническая картина. Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит также от степени тяжести и варианта течения гипопластической анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны также кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционновоспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.). При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Однако у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме); геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки -- губы, слизистую оболочку полости рта. Иногда могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения.

Периферические лимфоузлы при апластической анемии не увеличены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

Система органов дыхания -- частые бронхиты, пневмонии (в связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположенностью больных к инфекционно-воспалительным процессам).

Сердечно-сосудистая система -- развивается синдром миокардиодистрофии.

Система органов пищеварения -- при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

При апластической анемии нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови -- выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие гипохромной анемии); характерно также отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; чрезвычайно характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови -- существенных изменений, как правило, не выявляется. Содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.

Исследование стернального пунктата (миелограмма) -- наблюдается выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. Таким образом, характерно резкое уменьшение количества миелокариоцитов. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки (лимфоциты, плазматические клетки, редкие эритробласты). В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.

Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.

Тромбоцитопения.

Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.

* Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.

Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).

Повышение уровня сывороточного железа (при тяжелых кровотечениях возможно его снижение).

Приобретенные гемолитические анемии

К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:

иммунные гемолитические анемии;

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

лекарственные гемолитические анемии;

травматические и микроангиопатические гемолитические анемии;

анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов.

Иммунные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии -- это группа гемолитических анемий, обусловленная разрушением эритроцитов больного под влиянием иммунных механизмов.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии -- это анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов эритроцитов. Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий -- 1:500 000 населения.

Классификация

В зависимости от этиологии различают идиопатические (с неизвестной этиологией) и симптоматические (возникают на фоне различных заболеваний). Кроме того, аутоиммунные гемолитические анемии классифицируются в зависимости от вида антиэритроцитарных антител (серологические варианты) и типа гемолиза.

I. Этиологические варианты.

Идиопатическая.

Симптоматическая:

при остром гемобластозе;

при хронических лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);

при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.);

при злокачественных новообразованиях;

при неспецифическом язвенном колите;

при активном гепатите;

при инфекциях (вирусных, бактериальных);

при антифосфолипидном синдроме;

при лечении лекарственными средствами (допегит, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рифампицин, изониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак и др.).

II. Серологические варианты.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых агглютининов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных холодовых агглютининов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов.

III.Тип гемолиза.

Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3).

Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2).

Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4).

Патогенез заболевания заключается в продукции антиэритроцитарных аутоантител с последующим иммунным гемолизом эритроцитов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собственным эритроцитам, они становятся аутоантигенами и к ним начинают продуцироваться антитела.

При аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз эритроцитов осуществляется несколькими иммунными механизмами.

Первый механизм иммунного гемолиза -- это фагоцитирование моноцитами -- макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами IgG.

Второй механизм иммунного гемолиза -- фагоцитирование макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонентами комплемента.

Третий механизм иммунного гемолиза -- комплементопосредованный лизис эритроцитов. Антитела IgM, с одной стороны, вызывают агглютинацию эритроцитов. После фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мембраны эритроцитов и их лизисом.

Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со способностью В-лимфоцитов селезенки взаимодействовать с собственными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функцию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител.

В результате иммунного гемолиза эритроцитов развивается синдром гемолитической анемии с характерными клиническими особенностями, присущими определенным клиническим формам в зависимости от вида антиэритроцитарных антител.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу IgG направленными преимущественно к Rh-антигену, проявляющими максимальную активность при нормальной температуре тела. При аутоиммунной тепловой гемолитической анемии гемолиз происходит преимущественно в селезенке.

Антитела IgG вызывают разрушение эритроцитов за счет включения двух механизмов: а) взаимодействия эритроцитов с поверхностью макрофагов или моноцитов селезенки; б) активации системы комплемента. Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается наиболее часто и может развиваться в любом возрасте, чаще у женщин. Начало заболевания может быть острым и постепенным. Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрессирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии, а также быстрым развитием желтухи и повышением температуры тела.

Для постепенного начала заболевания характерны появление в качестве предшественников артралгий, неопределенных и нелокализованных болей в животе (интенсивность их невелика); повышение температуры тела до субфебрильной; постепенное развитие желтухи и анемического синдрома.

Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления:

· желтуха (цвет кожи лимонно-желтый); неспецифический анемический синдром (бледность, головокружение, одышка, сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области верхушки и в точке Боткина, расширение границы сердца); выраженность анемии значительно преобладает над выраженностью желтухи;

· увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев);

· увеличение печени (у 50-60% больных);

· субфебрильная температура тела.

Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кризами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиения, температура тела становится фебрильной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье.

Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови -- характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л (при гемолитических кризах содержание гемоглобина может быть ниже 50 г/л), падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, нормохромный характер; количество ретикулоцитов увеличено; обнаруживается микросфероцитоз; при тяжелом течении заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также увеличение СОЭ и снижение осмотической стойкости эритроцитов.

Количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная тромбоцитопения (не у всех больных).

Общий анализ мочи -- определяется уробилинурия, что обусловливает темный цвет мочи. При гемолитическом кризе в моче выявляется белок, возможно появление цилиндров. Гемосидеринурия и гемоглобинурия отсутствуют.

Общий анализ кала -- характерен темный цвет кала в связи с повышенным содержанием стеркобилина.

Биохимический анализ крови -- повышен уровень неконъюгированного билирубина (при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии гипербилирубинемии может не быть), наблюдается диспротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное повышение у-глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный.

Иммунологический анализ крови -- может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров и увеличение Т-лимфоцитов хелперов. Самым характерным серологическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии является положительная прямая реакция Кумбса. С помощью реакции Кумбса выявляются антиэритроцитарные антитела. Различают прямую и непрямую реакции Кумбса. Прямая реакция Кумбса выявляет антиэритроцитарные антитела -- тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах больного. Непрямая реакция Кумбса открывает те антиэритроцитарные антитела, которые в момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном состоянии в плазме. Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аутоиммунной гемолитической анемии.

Анализ миелограммы -- определяется гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга, иногда мегалобластоидная реакция (в связи с относительным дефицитом фолиевой кислоты).

УЗИ выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяжелой миокардиодистрофии).

Диагноз

Диагностике аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами способствуют диагностические критерии:

1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами аутоиммунной гемолитической анемии.

2. Нормохромная анемия с ретикулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови.

3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не патогномоничен).

4. Увеличение содержания в крови у-глобулинов.

5. Увеличение СОЭ.

6. Положительная прямая реакция Кумбса - важнейший диагностический критерий.

7. Увеличение селезенки (в 75% случаев).

8. Положительный результат лечения преднизолоном.

9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией антиэритроцитарных антител класса IgG -- тепловых гемолизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемолиз в присутствии комплемента.

У большинства больных заболевание начинается постепенно (реже -- остро). Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемического синдрома (одышка и сердцебиения при физической нагрузке, головокружения и др.).

В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами -- имеется неинтенсивная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены печень и селезенка. Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие образования неполных тепловых агглютининов.

Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности:

выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемолитического криза (в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия);

в крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина;

часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных -- мезентериальных артерий с интенсивными болями в животе.

Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов

Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитическая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией холодовых антител класса IgM к антигенам эритроцитов. В эритроцитах больных аутоиммунной холодовой гемолитической анемией имеется аномальный гликопротеин, вследствие чего эритроциты фиксируют С3 компонент комплемента в значительно большем количестве, чем в норме.

Различают две клинические формы заболевания: первичную (идиопатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях.

Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркулирующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в дальнейшем антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с Сз компонентом комплемента. Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном мозге, но может осуществляться и внутри сосудов.

Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают плохую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иногда цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, ушных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капиллярах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодовая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.

Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособности, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъективно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физической нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.

Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется уробилинурия и отмечается потемнение мочи.

У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.

Лабораторные данные. Общий анализ крови -- наблюдается нормохромная анемия, умеренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличивается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, определение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.

Общий анализ мочи -- в периоде обострения заболевания обнаруживаются белок, уробилин.

Биохимический анализ крови -- при обострении заболевания выявляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повышено содержание свободного гемоглобина и у-глобулинов.

Серологическое исследование крови -- выявляются холодовые антитела. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса.

Диагноз

Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами:

Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.

Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.

Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).

Существенное увеличение СОЭ.

Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозможность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термостат при температуре 37°С).

Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса.

Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом пальца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина).

Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (анемия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепенно снижается.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) обусловлена появлением двухфазных холодовых антител, относящихся к классу IgG и направленных против Р-антигенов эритроцитов. Это двухфазные холодовые гемолизины -- реакция взаимодействия антител с антигеном происходит с участием комплемента в две фазы. В первой фазе при температуре 0-15°С происходит фиксация антител на эритроцитах с участием компонентов комплемента, а во второй фазе при температуре 37°С происходит внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с участием компонентов комплемента. Первая фаза наблюдается при охлаждении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного + холодовое анти-Р-антитело нестабилен, легко разрушается при возвращении пациента в помещение с оптимальными температурными условиями, при этом антитела поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно внутрисосудистым, но в определенной мере осуществляется также и в селезенке, печени, костном мозге. Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-киллеров, макрофагов.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть: первичной (идиопатическая); вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите).

Лечение железодефицитной анемии

Лечебная программа включает:

Устранение этиологических факторов.

Лечебное питание.

Лечение железосодержащими препаратами.

Устранение дефицита железа и анемии.

Восполнение запасов железа (терапию насыщения).

Противорецидивную терапию.

4. Профилактику железодефицитной анемии.

Первичную.

Вторичную.

1. Устранение этиологических факторов

Успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

2. Лечебное питание

При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, -- 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени -- хуже, поскольку железо в печени содержится преимущественно в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов.

Лучше всего всасывается железо из телятины (22%), из рыбы (11%); из яиц, фасоли, фруктов всасывается 3% железа, из риса, шпината, кукурузы - 1%.

С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, перловой и гречневой круп, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.

Диета больного железодефицитной анемией должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.

Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, также другие микроэлементы.

Медь входит в состав окислительных ферментов цитохромок-сидазы и дифенолоксидазы, стимулирует кроветворение (синтез гемоглобина, превращение ретикулоцитов в эритроциты). Суточная потребность взрослого человека в меди составляет около 2-3 мг. К продуктам, богатым медью, относятся зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), крупы (гречневая, овсяная, перловая), бобовые (горох, фасоль), грибы, земляника, клубника, клюква, черная смородина, арбуз, хрен, почки, печень, говядина. Обеднение организма медью ведет к анемии.

Марганец благотворно влияет на эритропоэз и образование гемоглобина, стимулирует окислительные процессы в организме. Суточная потребность организма в марганце составляет 5-7 мг.

Марганцем богаты продукты растительного происхождения (из пшеницы, ржи, овса, ячменя), крупы (овсяная, перловая, пшеничная, рисовая), бобовые (фасоль, горох), петрушка, щавель, укроп, свекла, тыква, шпинат, клюква, малина, черная смородина.

Цинк стимулирует образование гемоглобина и эритроцитов. Суточная потребность человека в цинке составляет 10-15 мг. Цинком богаты дрожжи, печень, почки, легкие, говядина, сыр голландский, бобовые, зерна злаков, грибы, яйца куриные, куриное мясо.

Кобальт входит в состав цианокобаламина (витамина Ви), потенцирует всасывание железа в кишечнике и его использование в процессе синтеза гемоглобина и эритроцитов. Суточная потребность человека в кобальте составляет 0.05-0.2 мг. Кобальтом богаты печень, почки, молоко, рыба, бобовые, зерновые злаки и крупы, крыжовник, черная смородина, малина, петрушка, свекла, груши, вишня, арахис, миндаль, абрикосы.

При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. Кроме того, мед содержит микроэлементы в форме, наиболее удобной для всасывания. Более предпочтительны сорта темного меда, так как они содержат железа в 4 раза, меди в 2 раза, марганца в 14 раз больше, чем светлые сорта. Суточная доза меда составляет 100 г (в 3-4 приема). При пониженной секреторной функции желудка мед употребляется непосредственно перед едой, а при высокой кислотности -- за 1.5-2 ч до еды.

При железодефицитной анемии может быть рекомендован также фитосбор, включающий листья крапивы, череды, земляники, черной смородины. Высушенные листья указанных растений смешивают в равных частях. Одну столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 2 ч, процеживают и принимают до еды по '/з стакана 3 раза в день ежедневно в течение 6 недель. Одновременно рекомендуется принимать отвар или настой плодов шиповника по 1 стакану в течение дня. Настой шиповника содержит железо и витамин С.

Устранение дефицита железа

Без применения препаратов железа устранить анемию и дефицит железа невозможно. Поступление железа с пищей способно восполнить лишь суточную нормальную его потерю. Применение препаратов железа является патогенетическим методом лечения достоверно установленной железодефицитной анемии. В настоящее время применяются препараты, содержащие двухвалентное железо (Fe++), так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике. Препараты железа обычно применяются внутрь. Для обеспечения нарастающего повышения уровня гемоглобина необходимо принимать ежедневно такое количество железосодержащих препаратов, чтобы оно соответствовало суточной дозе двухвалентного железа от 100 мг (минимальная доза) до 300 мг (максимальная доза). Выбор суточной дозы в указанных дозах определяется преимущественно индивидуальной переносимостью препаратов железа и выраженностью дефицита железа. Назначать более 300 мг двухвалентного железа в сутки бесполезно, так как объем его всасывания при этом не возрастает.

Препараты двухвалентного железа назначаются за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную кислоту, всасывание увеличивается также в присутствии фруктозы.

Феррокаль -- содержит железа сульфат в соединении с кальция фруктозодифосфатом, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Ферроцерон -- натриевая соль орто-карбоксибензоилферроце-на, легко всасывается слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможна тошнота (обычно в первые дни приема). При приеме препарата моча окрашивается в красный цвет за счет частичного выделения его с мочой. При приеме ферроцерона нельзя принимать аскорбиновую и соляную кислоты, необходимо исключить из рациона лимоны и другие кислые продукты (кислую капусту и др.).

Конферон -- выпускается в капсулах, содержит железа сульфат и натрия диоктилсульфосукцинат, который является поверхностно-активным веществом, способствующим всасыванию железа слизистой оболочкой кишечника. Назначается по 1-2 капсулы 3 раза в день. При лечении конфероном не требуется дополнительного приема аскорбиновой кислоты.

Ферроплекс -- комплекс железа сульфата и аскорбиновой кислоты, назначается по 2-3 драже 3 раза в день. Переносимость препарата удовлетворительная. Входящая в его состав аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа в кишечнике.

Тардиферон -- препарат железа сульфата продленного действия, содержащееся в нем железо медленно высвобождается в тонком кишечнике, что способствует почти полной его утилизации. Препарат принимают по 1-2 таблетки в день, переносимость хорошая.

Ферро-Градумент -- содержит железа сульфат, заключенный в специальной полимерной губкообразной массе (градумент), что обеспечивает постепенное выделение железа в течение нескольких часов после приема. Таким образом, Ферро-Градумент является препаратом продленного действия. В желудке растворяется лишь незначительное количество железа, основная часть его высвобождается в кишечнике, поэтому препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Ферро-Градумент принимается натощак (за 30 мин до завтрака). Суточная доза 1-2 таблетки.

Лечение железосодержащими препаратами проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость. Содержание гемоглобина начинает возрастать на 2-3-й неделе от начала лечения. Железосодержащие препараты, как правило, принимают внутрь и лишь в отдельных случаях -- парентерально.

...