Переливание крови и ее компонентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Переливание крови и ее компонентов

Кровь - одна из тканей организма, поэтому переливание крови рассматривается как операция по трансплантации тканей! Каждый врач должен помнить, что гемотрансфузия не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного.

Различают прямое и непрямое переливание крови. Кроме того, выделяют обменное переливание крови. Прямое переливание - метод переливания непосредственно от донора больному, без стабилизации и консервантов. В настоящее время не применяется. При отсутствии гемокомпонентов производят переливание донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в мешки со стабилизатором и переливают реципиенту. Показания к переливанию - гемофилия с длительным, не поддающимся гемостатической терапии кровотечением, нарушения свертывающей системы крови, травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50 % ОЦК и отсутствие эффекта от перелитой консервированной крови. Иногда прямое переливание крови осуществляют следующим образом. Медсестра набирает 20,0 мл шприцом кровь из вены донора передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного. В это время медсестра набирает кровь в новый шприц, работа осуществляется синхронно. Непрямое переливание - это основной метод гемотрансфузии. Заготовленные компоненты крови хранятся на станциях переливания крови в особых условиях и составляют банк крови. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным объемом донорской крови. Основная цель - удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д.

Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами обмена на всех уровнях: от молекулярного до органотканевого.

Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие воздействия:

- заместительный;

- гемодинамический;

- иммунологический;

- гемостатический;

- стимулирующий.

Заместительный эффект - заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Эритроциты донора восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества включаются в цепь биохимических реакций. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле около 30 дней, лейкоциты в течение суток покидают сосудистое русло, белки плазмыциркулируют в течение 18-36 дней.

Гемодинамический эффект - происходит стойкое увеличение ОЦК, увеличение венозного притока к правым отделам сердца, повышается минутный объем сердца. Оживляется микроциркуляция. В течение суток после переливания у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате прирост ОЦК иногда превосходит объем перелитой крови.

Иммунологический эффект - гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства реципиента. Вводятся макрофаги, гранулоциты, иммуноглобулины, цитокины, различные антитела и т.д.

Гемостатический эффект - оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию. Переливание небольших доз теплой крови (250,0 мл) или крови с малым сроком хранения оказывает существенное гемостатическое действие, благодаря вводимым с ней факторов свертывающей системы.

Стимулирующий эффект - после переливания крови в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

1.1 История переливания крови

Система кровообращения в человеческом теле была описана в 1628 г. английским ученым У. Гарвеем. Он открыл закон кровообращения, вывел основные принципы движения крови в организме, что через некоторое время позволило приступить к разработке методики переливания крови. В 1667 г. было произведено первое успешное переливания крови от животного к человеку. Французский ученый Ж.Б. Денни перелил приблизительно 250 мл крови ягненка юноше, страдавшему лихорадкой, и больной якобы поправился. Последовало еще несколько на первый взгляд успешных переливаний, но вскоре в практике Денни появились осложнения и смертельные случаи и переливание крови во Франции было запрещено. В 1795 г. американский врач Филипп Синг Физик провел первое переливание крови от человека к человеку, однако не стал предавать свой опыт широкой огласке. Настоящим прорывом в практике переливания крови стали эксперименты британского акушера Дж. Бланделла, который в 1818 г. спас жизнь одной из своих пациенток, перелив ей 25 сентября кровь мужа. Много работая над проблемами трансфузиологии, Бланделл изобрел первые удобные инструменты для взятия и переливания крови. В период с 1825 по 1830 г. Бланделл произвел 10 трансфузий, пять из которых спасли жизни его пациентам. В 1830-1831 г. Дж. Бланделл опубликовал результаты своих исследований. Используя изобретенные Бланделлом инструменты и его методику, российский акушер А. Вольф в 1832 г. сумел спасти роженицу с тяжелейшим послеродовым кровотечением. В 1840 г. под руководством Бланделла английский врач С.А. Лэйн впервые использовал переливание крови для лечения гемофилии. Однако, несмотря на явный прогресс, процент неудачных трансфузий все же оставался очень высоким, и переливание крови признавалась методом крайне рискованным.

В 1900 г. австрийский врач К. Ландштейнер открыл и описал первые три группы крови - A, В и С. Это стало настоящим прорывом в области трансфузиологии, и труд К. Ландштейнера был высоко оценен - в 1930 г. он стал лауреатом Нобелевской премии. В 1902 г. коллеги К. Ландштейнера А. де Кастелло и А. Стурли добавили к списку групп крови четвертую - AB. Все эти открытия дали мощный толчок исследованиям в области перекрестной совместимости крови, и уже в 1907 г. в Нью-Йорке было произведено первое переливание крови больному от здорового человека, с предварительной проверкой крови донора и реципиента на совместимость. Врач, производивший это переливание, Р. Оттенберг, со временем обратил внимание на 9универсальную пригодность первой группы крови. В 1940 г. К. Ландштейнер и А.С. Виннер открыли резус-фактор. Последующие годы ознаменовались крупными исследованиями в области предотвращения свертываемости крови и в области консервирования и хранения крови. Приоритет в этом направлении принадлежит А. Юстену, который в 1914 г. открыл свойство цитрата натрия предотвращать свертываемость крови. Использование раствора цитрата натрия и глюкозы позволило хранить кровь в течение нескольких дней после донации и таким образом создавать некий ее запас на случай необходимости многочисленных переливаний. Массовые переливания крови впервые применяются во время Первой мировой войны в Англии. Еще одно важнейшее открытие было сделано американскими врачами Р. Ли и Д. Вайтом. Опытным путем они доказали, что кровь первой группы может быть перелита пациентам с любой группой, а пациентам с четвертой группой крови подходит любая другая группа крови. Так появились понятия «универсальный донор» и «универсальный реципиент». В нашей стране широкое применение практика переливания крови получила лишь в 20-е гг. прошлого века. Первое научно обоснованное переливание крови с учетом ее групповой принадлежности в Советском Союзе было сделано 20 июня 1919 г. видным российским и советским хирургом В. Шамовым. Этому предшествовала большая подготовительная работа по созданию отечественных стандартных сывороток для определения группы крови. В.Н. Шамов и С.С. Юдин внесли особый вклад в разработку вопросов переливания трупной крови. Одновременно с введением клинической практики переливания крови стали актуальными и вопросы развития института донорства. Огромное значение имели работы отечественных ученых Н.И. Еланского, С.И. Спасокукоцкого, А.Н. Филатова, А.А. Багдасарова. Большую роль в распространении метода переливания крови сыграл открытый в Москве в 1926 г. первый в мире Институт переливания крови. Позже аналогичные учреждения были организованы в Ленинграде, Харькове и других городах. Советскими учеными А.Н. Филатовым и Н.А. Карташевским впервые был предложен10 метод фракционирования, позволившим раздельно получать эритроцитарную массу и плазму. В России создана стройная система службы переливания крови: институты, станции, отделения, которые осуществляют заготовку крови и переработку крови; ведут большую научно-исследователь-скую работу, осуществляют руководство и контроль за переливанием крови в лечебных учреждениях. Широкое применение переливания крови сыграло большую роль в спасении раненых защитников нашей Родины в годы Великой Отечественной войны. Более 5,5 млн человек стали донорами.

1.1.2 Проблема донорства

Прежде чем вливать пациенту донорскую кровь, необходимо определить нужную группу и резус-фактор. Донорская кровь хранится не более 42 суток, да и то -- при строго определённых температурах.

Очевидно также, что донорская кровь может содержать такие вирусы и бактерии, как ВИЧ или гепатит А, В, C, D. Все больше людей боятся заразиться при трансфузии инфекционными заболеваниями.

«Особый страх перед донорской кровью вызвала эпидемия СПИДА. В 1983 году медики обнаружили вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Но массовое тестирование началось только в 1985 году. За эти два года только во Франции медики заразили СПИДом около тысячи человек». Не менее драматична история с вирусами гепатитов. Сначала кровь тестировали только на гепатит В, однако люди продолжали заболевать после переливаний (до 17% пациентов). На создание новых систем тестирования потребовалось еще несколько лет. Но потом ученые снова наткнулись на «мертвую зону». Похожая ситуация и с гепатитом. Мягкая форма гепатита (тип А) известна давно. Более тяжелая форма распространяется через донорскую кровь (тип В). Однако заболевание гепатитом возможно даже при переливании проверенной донорской крови. Это уже другой вирус - новый мутант - гепатит С. Его тоже научились тестировать. И еще один вирусный мутант обнаружен учеными - гепатит D. Сегодня известно 8 видов гепатита, и для каждого возбудителя приходится добавлять новый тест, чтобы контролировать донорскую кровь. При этом донорскую кровь не проверяют на такие инфекции, как вирус герпеса, цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, бруцеллез.

В цивилизованных странах развернулась борьба за аутодонорства, то есть создания индивидуального запаса своей крови, чтобы в случае необходимости избежать переливания чужой. Такая кровь может храниться 10-15 лет. Однако некоторые считают, что нет смысла вводить это массово. Запас необходим лишь в некоторых случаях. Например, если человеку предстоит сложная операция или велик риск кровотечения во время родов. Аутодонорство - это тоже не панацея; оно доступно лишь весьма состоятельной части общества.

Есть и другие минусы переливания крови. Донорская кровь всегда вызывает стресс иммунной системы. Чем больше больной получил чужой крови, тем выше вероятность развития инфекций. «От одного донора нельзя взять 2-3 литра, берется по 400 мл. Значит, если надо перелить человеку 3-6 л крови, то должно быть задействовано около десятка доноров. Совместимость при переливании крови донора с реципиентом, конечно, исследуется. А между донорами это не делается. Когда в организм попадает такое большое количество крови от разных доноров, бывает, находятся несовместимые доноры и возникают различные осложнения».

Необходимость создания искусственной крови обусловлена не только недостатками донорской крови, но и участившимися ситуациями, когда сразу требуется большое количество кровевосполнений (транспортные и промышленные аварии, вооруженные конфликты, стихийные бедствия и т.п.). Между тем делать большие запасы донорской крови, учитывая ограниченный срок ее годности, обременительно для бюджета здравоохранения. В условиях дорожных происшествий и стихийных катастроф возникает дефицит времени для доставки пострадавшего в стационар и определения группы его крови. На это отводится от 20 минут до одного часа. Потребность в переливании огромна: около одного переливания на 40-50 человек в год. Только в России донорская кровь нужна для 2-3 млн. переливаний в год, что составляет около 1 млн. литров. По данным фирмы Hema Gen (США), лишь в городах потребность мирового рынка в кровезаменителях, необходимых для хирургии, гемодилюции и травматологии, оценивается в 1,9-2,9 млрд. долларов. Армия США впервые осознала потребность в заменителях крови после Второй мировой войны. Во время войны возникали проблемы с поставками и хранением донорской крови. Поэтому в последующие десятилетия американская армия сыграла лидирующую роль в исследованиях по поиску кровезаменителей.

1.1.3 Изменение крови в процессе консервирования

Консервированная донорская кровь резко отличается от циркулирующей в организме, и отличия эти нарастают по мере увеличения сроков хранения крови. Прежде всего, это связано с морфофизиологическими изменениями клеточных элементов крови. Морфологические изменения эритроцитов в процессе консервации крови аналогичны изменениям, происходящим в организме; разница лишь в выраженности и глубине этих изменений во времени. В эритроцитах наблюдается тесная взаимосвязь между обменом веществ и клеточной структурой. Нарушение биохимического равновесия ведет к морфологическим изменениям.

Во время хранения крови этим изменениям сопутствует постепенное уменьшение числа эритроцитов, начиная со второй недели. К 20-му дню хранения количество эритроцитов снижается на 10-20% от исходного уровня.

По истечении 10-14 дней хранения консервированной крови наблюдаются характерные изменения формы эритроцитов, они частично теряют поверхностный электрокинетический потенциал, макроэргические фосфаты и становятся менее деформируемыми, что затрудняет их прохождение через малые капилляры и способствует образованию микроагрегатов (10-160 мкм). С учетом того, что используемые в практике системы для переливания крови имеют фильтры с размером пор более 30-40 мкм, а просвет капилляров 15-25 мкм, становится понятной причина микроциркуляторных расстройств, при переливании консервированной донорской крови.

Аналогичные изменения претерпевают и другие клеточные элементы. Для уменьшения патологических изменений в процессе хранения донорской крови применяют стабилизаторы, в состав которых входят вещества, поддерживающие обмен веществ и стабилизирующие мембраны клеток крови.

Солевые кристаллоидные растворы

Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы в лечении экстремальных состояний занимают особое место. Только с их помощью представляется возможным быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, ее дефицит. Кроме того, они способны восстанавливать осмотическое давление плазмы, нормализовать водно-солевой обмен, увеличивать ОЦП и водные ресурсы организма в целом. Различают солевые растворы простые и сложные. Последние могут быть эквилибрированными или сбалансированными. К простым солевым растворам относятся изотонический раствор хлорида натрия, раствор Дакка и др.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический) содержит 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды, является официальным раствором и приготавливается заводским путем. Он до сих пор остается одним из наиболее часто употребляемых растворов для внутривенных вливаний при необходимости срочного восполнения ОЦК, хотя эффективность его весьма низкая, так как он быстро выводится из организма.

Осложнения могут возникнуть при массивной инфузии, когда во внутриклеточном пространстве уже имеется некоторый избыток жидкости (или даже норма). Нарушение баланса жидкости может быть связано с недостаточным содержанием электролитов в составе раствора, вследствие чего он легко проникает через полупроницаемые мембраны. Кроме того, раствор может слишком быстро покидать кровяное русло и нарушать при этом осмолярность плазмы.

К сложным и эквилибрированным растворам относятся растворы Рингера, раствор Локка, солевой инфузин ЦИПК, раствор ЛИПК-3 и др.

Раствор Рингера имеет сложный состав эквилибрированных ингредиентов. В него входят хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия.

Сбалансированные растворы содержат лактат натрия. Включение в состав солевых растворов лактата натрия способствует нормализации кислотно-щелочного состояния. Буферная активность лактата обусловливает его метаболизм в организме, где он превращается в бикарбонат [Смирнова И. Л., 1973]. Кроме того, ион лактата имеет важное значение для организма, так как является энергетическим субстратом, реализуемым в цикле Кребса.

В настоящее время наибольшее распространение получили рингер-лактатный раствор Гартмана и лактасол. Раствор Гартмана содержит хлориды натрия, калия, кальция и лактат натрия в качестве буферной добавки. В состав лактасола входят хлориды натрия, калия, кальция и магния, бикарбонат натрия, лактат натрия.

Сбалансированные растворы способны компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови.

Регуляторы водно-солевого обмена и КОС.

1. Солевые растворы.

- 0,9% NaCl

- Дисоль

- Трисоль

2. Корректоры электролитного и КОС.

- Лактосол

- Квинтасоль

- Мафусол

- Трисамин

- Ионостерин

Регуляторы водно-солевого и КЩС - увеличивают ОЦК, нормализуют микроциркуляцию, предупреждают ДВС-синдром и образование микросгустков. Объем вводимых растворов должен превышать кровопотерю в 3 раза, т.к. соотношение внутрисосудистой и интерстициальной жидкости 1:3.

Квинтасол.

Показания: Шок, Термические травмы, Острая кровопотеря, Разлитой перитонит, Кишечные свищи, некроз, Плазмаферез.

Надо сочетать с коллоидными растворами, кровью.

Противопоказания: алкалоз, гипертоническая дегидратация.

Лактосол - увеличение ОЦК, улучшение реологических свойств крови, улучшение периферического кровотока.

Показания: шок, интоксикации, кишечные некрозы, травмы.

При травматическом шоке вводить в первые 2-3ч.

1.1.4 Кровезаменяющие растворы с составными частями человеческой крови. (альбумин, Hb …)

1.1.4.1 Компоненты и препараты крови

Компоненты и препараты крови принадлежат к кровезаменителям, получаемым из крови человека. Сюда относятся: эритроцитная, лейкоцитная и тромбоцитная массы, плазма, а также препараты плазмы. В ряде случаев не обязательно, а иногда и нежелательно переливать цельную кровь, а более показано переливание ее фракций. Например, при лечении малокровия лучшие результаты получают при переливании эритроцитной массы. В тех случаях, когда требуется восполнить потери белка и нежелательно вводить эритроциты, применяют плазму или сыворотку крови.

Эритроцитную массу переливают по тем же правилам, что и цельную кровь.

Лейкоцитная масса должна быть перелита в день приготовления.

Тромбоцитную массу нельзя хранить при температуре выше нуля.

Хотя наличия групповых факторов не установлено ни в лейкоцитах, ни в тромбоцитах, их переливают с учетом групповой и резус-совместимости.

Плазма, подобно крови, обладает комплексными лечебными свойствами. Ее применяют с целью стимуляции, дезинтоксикации, парентерального питания. Для удобства хранения плазму подвергают высушиванию, а перед переливанием разводят дистиллированной водой до нужных концентраций. Дистиллированная вода должна быть прозрачной, без мути и хлопьев. Перед переливанием плазмы производят троекратную биологическую пробу; в пробах на совместимость нет нужды.

В некоторых случаях используется антигемофильная плазма. Антигемофильная плазма применяется при гемофилии А. При этом заболевании в крови больного имеется дефицит так называемого восьмого фактора крови -- антигемофильного глобулина. Этот фактор нестоек, быстро инактивируется в процессе хранения. Через час после хранения в нативном состоянии в плазме фактически исчезает антигемофильный глобулин. С целью его сохранения плазму замораживают или высушивают сразу после взятия крови.

Кровезаменяющие растворы с коллоидами (желатин, плазма, желе).

I. Кровезаменители гемодинамического действия.

1. Препараты на основе декстрана.

а) среднемолекулярные

- Полиглюкин

- Неорондекс

- Макродекс

- Интрадекс

- Лонгостерин-70

- Декстран

- Полиглюколь

- Хемодекс

б) низкомолекулярные

- Реополиглюкин

- Реомакродекс

- Ломадекс

- Лонгостерин-40

- Декстран-40

- Гемодекс

- Реоглюман

- Реохем

Реополиглюкин -- препарат низкомолекулярного декстрана. Вызывает депонирование крови, ликвидирует стаз эритроцитов, снижает вязкость крови, что ведет к улучшению кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе почек, с последующим улучшением их функции и повышением диуреза. Значительно увеличивает ОЦК, повышает АД, быстро выводится из организма (через 5 ч уменьшается в 2 раза), увеличивает текучесть крови, антиагрегантное действие, улучшает капиллярный кровоток - после операции, введения контрастных веществ, гипотермии, редепонирует кровь, улучшает органный кровоток, диуретическое действие - выведение токсических веществ - дезинтоксикационное действие. Вводят в/ капельно. Показания: шок,тромбоэмболическая болезнь, посттрансфузионные осложнения, профилактика ОПН, нарушение капиллярного кровообращения. Вводится только после ликвидации гемодинамического шока. Осложнения: могут быть аллергические реакции. Проводить биологическую пробу. Противопоказания: хронические заболевания со снижением диуреза, сердечно-сосудистые заболевания.

Реоглюман - 20% декстрана + 5% р-р маннита + 0,9% NaCl. Увеличивает ОЦК, повышает Ад, увеличивает отрицательный заряд эритроцитов, предупреждает тромбообразование, снижает вязкость, увеличивает МОК, скорость кровотока.

Полиглюкин является полисахаридом. Благодаря высокому молекулярному весу препарат циркулирует в кровяном русле 3--7 суток, постепенно покидая его. Он не оказывает отрицательного действия на организм реципиента. В редких случаях могут возникнуть стеснение в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица, тахикардия. Для предупреждения этой реакции следует производить биологическую пробу на реактивность. После введения первых 15 и последующих 30 капель препарата надо сделать перерыв на 2--3 минуты. В случае развития реакции вливание следует прекратить, внутривенно ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 20 мл 40 % раствора глюкозы, сердечные средства и антигистаминные препараты. Хранить полиглюкин следует в сухом месте при комнатной температуре. После переливания полиглюкина - наблюдать за анализами крови, мочи. При ожогах: В 1 сутки - до 2л в/в капельно. Не сочетать с Er-массой, кровью, плазмой, альбумином, глобулинами. Аллергические реакции: стеснение в груди, затрудненное дыхание, увеличение ЧСС, снижение АД, гиперемия лица с последующим цианозом.

Неорондекс- восстанавливает ОЦК, АД, улучшает реологические свойства крови, увеличивает МОК, снижает вязкость крови, ликвидирует спазм периферических сосудов, устраняет периферические стазы, антиадгезивное, антиагрегантное действие, усиление тканевого дыхания. блокирует развитие ДВС-синдрома. Показания: профилактика и лечение шоковых состояний в результате острой кровопотери, травмы, интоксикации, сепсис, ожоговый шок, детоксикация при гнойных перитонитах, общий гнойно-некротический процесс, трансплантации, уменьшает склонность к тромбозам, устранение нарушений макро- и микроциркуляции, нормализация АД и венозного давления. Вводят в/в, в/а, струйно, капельно. При шоке или кровопотере - 400-2000 мл, можно сочетать с Er-массой, кровью, плазмой. Применяют для профилактики кровопотери, снижает склонность к тромбозам. За 30-60 мин до операции - 5-10 мл на 1кг веса - 5-7 дней. Во избежание дегидратации + солевые растворы 1:2. Побочные явления: анафилактический шок. В этом случае введение препарата прекращают и т.д. Противопоказания: декомпенсация ССС, внутреннее кровотечение, повышение, заболевания почек, сопровождающиеся анурией.

Декстран - высокомолекулярный, водорастворимый продукт жизнедеятельности бактерий.

2. Препараты желатина.

- Желатиноль (РФ)

- Геможель (ФРГ)

- Желафузин

- Плазможель

Желатиноль - противоположного действия, из пищевого желатина, не содержит незаменимых аминокислот. Увеличивает ОЦК, повышает АД, кратковременное действие, быстро выводится. Показания: шок I-II ст, небольшие кровопотери, ожоги, гнойно-септические осложнения, облитерирующий эндартериит, подготовка к операции. После введения желатиноля может быть протеинурия (1-2 сут). Противопоказания: острые и хронические нефриты.

3. Препараты на основе оксиэтилкрахмала.

- Воленам (РФ)

- Плазмостерил (ФРГ)

4. Препараты на основе полиэтиленгликоля.

- Полиоксидин (РФ)

II. Кровезаменители дезинтоксикационного действия.

На основе низкомолекулярного поливинилпирамидона.

- Гемодез

- Гемодез-N

- Неогемодез

- Глюконеодез

- Неокомпенсан

Гемодез. Связывает токсины и нейтрализует их, образуя комплексы, выводится почками, разжижает кровь, улучшает кровоток в почках, привлекает жидкость в сосудистое русло, снижает концентрацию токсинов, улучшает микроциркуляцию. Показания: интоксикации (рак, алкогольная, печеночная), пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, диспепсии, дизентерия, гестозы беременных, ГБН, острая лучевая болезнь (1-3 день), перитонит, сепсис, хронические заболевания. Вводится в/в капельно 20-30 кап/мин. Осложнения: При быстром введении препарата - снижение АД, учащение ЧСС, затруднение дыхания, гиперемия - эфедрин, CaCl2, полиглюкин, сердечные. Детям - 5-10 мл/кг веса Противопоказания: кровоизлияние в мозг, аллергические явления.

Глюконеодез. Связывает токсины и ускоряет их выведение, глюкоза - дополнительный источник энергии. Показания: острые и хронические заболевания жкт, интоксикации, ожоги, лучевая болезнь, травмы, ОПН, гестозы, ГБН, сепсис, перитонит. Вводится в/в можно 1-2 раза в сутки - 10 дней. Противопоказания: сердечно-легочная недостаточность, кровоизлияние в мозг, ТЭ, сахарный диабет, тяжелая аллергия.

III. Препараты для парентерального питания.

1.Смеси аминокислот.

- Полиамин

- Аминостерил КЕ

- Вамин

- Фриамин

- Генатамин

- Аминокет

- Аминофузин

2.Белковые гидрализаты.

- Гидролизин Л-103

- Гидролизат казеина

- Аминин

- Инфузамин

- Гидрамин

- Аминокровин

- Аминопептид

3.Жировые эмульсии.

- Интралипид

- Венолипид

- Липомул

- Эмульсан

- Инфузолипол

- Жировая эмульсия ЛИПК.

4. Растворы глюкозы и осмодиуретики.

- Глюкоза

- Сорбит

- Маннит

Источником получения гетеробелковых заменителей служат животные белки: кровь крупного рогатого скота, белок молока -- казеин. Недостатком гетеробелковых заменителей является их анафилактогенность, т. е. видовая специфичность.

Из крови крупного рогатого скота, казеина получают также белковые гидролизаты, которые полностью лишены белковой специфичности и, следовательно, анафилактогенности. Под действием кислот или протеолитических ферментов молекула белка подвергается глубокому расщеплению и утрачивает присущее цельному белку свойство стойко восстанавливать нарушенную ге-модинамику, поэтому они неэффективны при шоке. Наличие в этих препаратах жизненно важных аминокислот делает их ценным средством для парентерального питания.

Гидролизин Л-103.

Представляет собой прозрачную коричневатого цвета жидкость, полученную из крови крупного рогатого скота. Хранится при комнатной температуре.

Гидролизат казеина.

Раствор аминокислот и простейших пептидов. Имеет вид прозрачной желто-коричневой жидкости со специфическим запахом. Хранится при комнатной температуре.

Аминопептид.

Это раствор аминокислот и пептидов, полученных путем ферментативного расщепления крови крупного рогатого скота. Жидкость соломенного, желтого или коричневого цвета. Хранится при комнатной температуре.

Белковые гидролизаты.

Белковые гидролизаты вводят внутривенно в сочетании с 5--10 % раствором глюкозы или в зонд. Все гидролизаты следует вводить только капельным путем, начиная с 20 капель в минуту, а затем, если больной хорошо переносит вливание, число капель в минуту можно увеличить до 40. Более быстрый темп введения приводит к развитию осложнений (головная боль, недомогание, тошнота, чувство жара) и потере препарата, так как аминокислоты не успевают усваиваться организмом. Рекомендуется сочетать переливание гидролизатов с насыщением организма витаминами, основываясь на том, что витамины увеличивают использование аминокислот, стимулируя синтез белка.

Жировые препараты парентерального питания.

В последние годы много внимания уделяется получению жировых препаратов для парентерального питания. В настоящее время созданы жировые эмульсии из хлопкового, соевого и кукурузного масла. В них содержится от 10 до 20 % жира. Жировые частички измельчены настолько, чтобы исключить возникновение жировой эмболии.

Жировая эмульсия ЛИПК представляет собой 10 % эмульсию кукурузного масла в воде. Это жидкость молочно-белого цвета. Вводят ее внутривенно капельным путем. Перед введением ставят пробу на переносимость. С этой целью капельно (по 10--20 капель в минуту) в течение 5 минут вводят раствор глюкозы, а затем с той же скоростью в течение 10 минут -- эмульсию. Если реакция не возникает, препарат можно вводить. Закончив вливание ЛИПК, повторно в течение 10 минут вводят раствор глюкозы. Целесообразно одновременное использование белковых гидролизатов и жировых эмульсий.

Аминовиноз детский (до 3 лет). Доза 25-40-мл/кг веса в/в медленно. Могут быть тромбозы, метаболический ацидоз. Противопоказания: нарушение обмена аминокислот, шок, сепсис, нарушение функции почек, печени. Контроль азота мочевины, ферментов печени, диуреза.

Аминокет - все аминокислоты + таурин (детский грудной возраст) - гипопротеинемия. Показания: печеночная недостаточность, энцефалопатия, печеночная кома.

Аминостерил КЕ -нефро. Показания: ХПН, ОПН, азотемия, заместительная терапия при гемодиализе.

Доза 250-500мл в/в капельно медленно 20 кап/мин. Противопоказания: сердечная недостаточность, нарушения функции печени.

Аминин - гидролизат казеина. Показания: подготовка к операции, интоксикации, обширные ожоги, гипопротеинемия. Вводят в/в капельно 30-40 кап/мин. Если вводить быстро - тошнота, рвота, повышение t тела + энергетические вещества, солевые растворы, жировые эмульсии.

Аминокровин. Создает положительный азотистый баланс; увеличивает массу тела; ускоряет заживление. Показания: Дефицит белка при патологических состояниях. Вводить со скоростью 30-40 кап/мин.

Инфузамин - лучше сбалансированный аминокислотный состав, отсутствуют пептиды, снижена опасность аллергических реакций.

3) Жировые эмульсии. Увеличивают количество калорий, + углеводы. Вводят со скоростью 20 кап/мин. Нельзя ввод0ить жировые эмульсии вместе с солевыми растворами - жировая эмболия.

Венолипид. Показания: парентеральное питание до и после операции, острые и хронические заболевания ЖКТ, травмы, ожоги, туберкулез. Вводить в/в капельно медленно - 500мл в течение 3ч. Осложнения: флебиты, снижение АД, увеличение ЧСС, тошнота рвота, повышение t тела. Противопоказания: 1.Тромбозы. 2. Нарушения функции печени. 3. Сахарный диабет. 4. Недоношенность у детей.

Инфузомикол - незаменимые жирные кислоты, выводится из организма через 24ч. Вводят в/в капельно со скоростью 20 кап/мин. Показания: 1. Операции (до и после). 2. Онкология. 3. Ожоги. 4.Гнойно-септические заболевания.

Маннит - раствор или сухое вещество, выводится почками через24ч. Диуретический эффект зависит от его концентрации и скорости введения, за сутки выводится 90%. Показания: Задержка жидкости (отек мозга), ОПН, операции с экстракорпоральным кровообращением. Сухой маннит 30гр + 5% р-р глюкозы, использовать сразу. Вводят в/в 1 раз. До 37⁰С. При анурии - может быть, отек легких.

Препараты для парентерального питания - обеспечение синтеза белка. Показания: пред- и послеоперационный период, операции на жкт, обширные ожоги, острый панкреатит, большие операции на грудной клетке, полное питание - азотистые, + энергетические, солевые растворы относительные показания: гастриты, циррозы, сахарный диабе, при язве - необходимо, гнойно-септические заболевания, т. к. происходит истощение больного, анемия, изменения белкового состава крови, тяжелые травмы лицевого черепа, гипопротеинемия, анорексия, психические заболевания. Вводится п/к, в/м, в/в, интраректально, внутрикостно, через зонд. Условия: Начать парентеральное питание после ликвидации расстройств дыхательной, сердечной деятельности, водно-солевого и кислотно-основного состояния. Не больше 40 кап/мин. Жировые эмульсии - 15-20 кап/мин. Применяются стероидные анаболики - ретаболил и др. Рано активизируют больного. Осложнения: аллергические реакции - кожный зуд, сыпь, отек, удушье, цианоз, боли в пояснице; пирогенные реакции - повышение температуры тела; токсические реакции - при нарушении герметичности и стерильности препарата, неправильном хранении препарата - анафилактический шок - ОПН. Профилактика: снизить скорость введения, ввести антигистаминные препараты, при возникновении анафилактического шока - борьба с ним.

1.2.5 Патофизиологические основы создания и применения кислородпереносящих кровезаменителей

Интенсивность диффузии кислорода из крови микрососудов в ткани определяется уровнем напряжения кислорода (рО₂) в крови микрососудов. В свою очередь этот показатель зависит от величины рО₂ в крови аорты, величины кислородной емкости крови, формы и положения кривой диссоциации оксигемоглобина, скорости кровотока в микрососудах (капиллярах).

Эритроциты "решают проблему" высокой кислородной емкости крови без чрезмерного увеличения онкотического давления в плазме, что неизбежно произошло бы, если бы гемоглобин был растворен в плазме крови. "Изоляция" гемоглобина мембраной эритроцита позволяет создавать ионную и субстратную среду и таким образом регулировать наиболее эффективно кривую диссоциации оксигемоглобина (КДОГ).

Благодаря эритроцитам кровь приобретает физические свойства неньютоновской жидкости, последнее обеспечивает снижение вязкости при прохождение крови через очень тонкие трубки (капилляры) в отличие от обычных ньютоновских жидкостей, вязкость которых в таких условиях повышается. Понижение вязкости в конечном итоге обеспечивает достаточно высокую скорость кровотока в капиллярах.

При введении в кровеносное русло раствора гемоглобина без эритроцитов или эмульсии перфторуглеродов (ПФУ) эти важные условия нарушаются. В случае кислоропереносящих кровезаменителей на основе гемоглобина неизбежно приходится сталкиваться с проблемой малой кислородной емкости кровезаменителя и сдвига КДОГ заменителя влево. Введение в кровеносное русло любого кислородпереносящего кровезаменителя с кислородной емкостью меньше таковой циркулирующей крови, всегда ведет к уменьшению кислородной емкости образующейся смеси и, следовательно, к ухудшению кислородтранспортных свойств крови. Существует и проблема скорости движения разбавленной крови кровезаменителем в капиллярах. Она становится очевидной, если молекулярная масса модифицированного гемоглобина в заменителе превышает некоторый предел. Минутный объем кровотока (МОК) при этом уменьшается и происходит гибель. Конечно, выход за пределы нормы одного из указанных параметров может физиологически компенсироваться за счет других. Так, например, понижение кислородной емкости крови компенсируется увеличением скорости кровотока. Сдвиг КДОГ влево теоретически может компенсироваться увеличением кислородной емкости и т.д. Такие компенсаторные реакции сглаживают недостатки кислородпереносящих кровезаменителей. Поэтому важнейшую физиологическую проблему в клинике составляет транспорт кислорода кислородпереносящими кровезаменителями при замещении им 0,5 - 1,5 л крови, что соответствует примерно среднетяжелому или тяжелому кровотечению.

Основой для решения этой проблемы становится гемодилюция, или разбавление крови обычным кровезаменителем. Сравнение по различным показателям одинаковой по величине гемодилюции плазмозаменителями и кислородпереносящими кровезаменителями позволяет наиболее точно судить об эффективности последнего. При гемодилюции плазмозаменителем поддерживается нормальный уровень газообмена до гематокрита 12 - 15%, благодаря увеличению МОК в 2 - 2,5 раза. Но даже при гемодилюции до гематокрита всего лишь 20 - 25% средняя скорость кровотока в микрососудах мозга возрастает на 25 - 30%.

Углубление гемодилюции неизбежно ведет к исчерпанию "запасов кислорода в крови, к понижению рО₂ в микрососудах ниже допустимого физиологического уровня и как следствие этого приводит к возникновению в тканях глубоких гипо и аноксических участков. Величина в тканях рО2 является интегральным показателем эффективности компенсаторных реакций и эффективности функций кислородпереносящих кровезаменителей. По мере разбавления крови происходит постепенное снижение рО₂ в микропространствах между капиллярами и, следовательно, кислородпереносящие кровезаменители дают вклад в транспорт кислорода лишь при очень низком гематокрите. При более высоком гематокрите с точки зрения транспорта кислорода они практически не отличаются от плазмозаменителей, не обладающих кислородпереносящей функцией. Однако, вклад кровезаменителей в транспорт кислорода и поддержание потребления кислорода в организме на исходном уровне имеются на фоне физиологических реакций, компенсирующих недостаток кислорода [5].

1.2.6 Кровозаменители на основе гемоглобина

Попытки применения растворов гемоглобина в клинических целях предпринимались уже в начале века и были возобновлены в 30 - 40 гг. Эксперименты по введению растворов гемоглобина в различных дозах, концентрациях и при разных степенях кровопотери показали способность последних поддерживать жизнь животных, обеспечивая транспорт кислорода. Однако эти работы выявили также выраженную нефротоксичность этих препаратов.

Одна из основных причин нефротоксичности установлена в 1967 г. после применения растворов гемоглобина, очищенных от стромальных компонентов. Они не повреждали почки. Сделан вывод в том же году, что повреждение почек вызывается стромальной фракцией эритроцитов [3].

Уже рассмотренные выше патофизиологические основы сниженной отдачи кислорода тканям растворами внеэритроцитарного гемоглобина связаны с потерей в процессе выделения очищенного раствора гемоглобина 2,3-дифосфоглицерата, природного специфического регулятора обратимой оксигенации, находящийся внутри эритроцита. Ученые довольно продолжительное время решали эту проблему и в результате пришли к выводу о замене этого регулятора каким-либо другим.

Впервые в качестве необратимого присоединения был описан пиридоксаль-5'-фосфат - коферментная форма витамина В6. Альтернативным путем снижения сродства гемоглобина к кислороду является использование кетокислот, которые также могут необратимо присоединяться к гемоглобину. Это позволило приблизить транспортные характеристики (по кислороду) внеэритроцитарного гемоглобина к физиологическим значениям [14].

Выше уже говорилось о том, что раствор гемоглобина при введении его в кровоток резко увеличивает онкотическое давление, тем самым изменяя гемодинамику. Однако, согласно последним данным, полимеризованный гемоглобин с молекулярной массой 600 000 при концентрации 6г/100 мл обнаруживает сравнительно небольшое онкотическое давление крови порядка 20 мм. рт. ст., что близко к онкотическому давлению крови. Но при концентрации 12г/100мл раствор такого гемоглобина имел онкотическое давление 40 мм. рт. ст. Но в Америке (A.G. Greenburg) создан гемоглобин с молекулярной массой 1млн., который даже в концентрации 14г/100 мл обусловливал онкотическое давление 20 мм рт. ст. При такой концентрации раствор имееткислороднуюемкость, равную таковой для цельной крови.

Известно, что с помощью пиридоксальфосфата Р50 полимеризованного гемоглобина онкотическое давление может быть повышено с 15 - 20 до 28 - 30 мм рт. ст. и выше. При специальных мерах предосторожности такие препараты могут сохранять свои кислородпереносящие свойства в течение 2 -12 месяцев при образовании метгемоглобина не более 0,6% в месяц.

В современной литературе по этой проблеме встречаются мнения о том, что полимеризованный гемоглобин с большой и очень большой молекулярной массой является первым реальным кандидатом на преклинические и клинические испытания. Но возникают проблемы, без решения которых нельзя приступать к клиническим испытаниям.

Одна из таких проблем - неясность судьбы этих гигантских молекул в организме. Предполагают, что они разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе опсонинами плазмы и макрофагами. Это "отвлекает" иммунологические механизмы от выполнения прямых задач и ослабляет иммунологическую защиту. Кроме того, при массивных инфузиях гигантские молекулы оказывают токсическое действие на ткани как самой молекулой, так и образующимися метгемоглобином и димерами гемоглобина. Внеэритроцитарный гемоглобин слишком быстро выводится из кровеносного русла [6].

В настоящее время обсуждаются следующие пути решения этой проблемы: моделирование эритроцитов путем микрокапсулирования растворов гемоглобина; химическая модификация гемоглобина с получением полигемоглобина и его конъюгатов с биополимерами; внутримолекулярная модификация гемоглобина, препятствующая его диссоциации на димеры.

Важным направлением в современном развитии проблемы создания "искусственной крови" является создание неких микротелец или микрокапсул, содержащих гемоглобин. Тяжелые физиологические последствия разрушения эритроцитов известны давно, и еще в 1971 г. были сделаны первые попытки создания искусственных эритроцитов в виде твердых нейлоновых капсул с гемоглобином (T. Chang). Но первые опыты были неудачны, а перспективную идею вывели из небытия совсем недавно M.C. Farmer и B.P. Garber, создав методику получения липосом. При осуществлении микрокапсулирования растворов гемоглобина для создания искусственных мембран используются, кроме липидов, и синтетические полимеры, некоторые полимеризованные белки. Толщина получаемых мембран сравнима с толщиной мембран эритроцитов.

Основная проблема - короткий период циркуляции микрокапсул в кровеносном русле. А в 1989 г. с помощью новейших методов создал структурные единицы в виде телец овальной формы диаметром в среднем 0,1 мкм. Каждая частица состояла из 500 - 2300 гемов гемоглобина, заключенных в двухслойную фосфолипидную мембрану. Двухслойная мембрана липосом обладала повышенной механической прочностью и стабильностью. Последняя значительно увеличивалась при внедрении особым способом в состав мембран токоферола (витамина Е), являющимся сильным антиоксидантом. Он предохранял мембрану от разрушительного действия оксидантов и удлинял срок сохранения ее структурной целостности. При замещении крови на 80 - 90% все животные выживали. Из этого следует, что по сути дела речь идет о создании аналогов функционирующей клетки.

Казалось бы, что эта упрощенная модель эритроцита, судя по экспериментальным данным, может успешно функционировать в человеческом организме, и пора бы переходить на клинические испытания. Но в этих липосомах гемолипидный комплекс был способен осуществить лишь около 1 тысячи циклов "оксигенация - дезоксигенация". Это означает 6 - 8 часов "работы". Эритроцитарный же гемоглобин функционирует в течение 90 - 120 дней (по другим данным 40 дней) и способен осуществить 400 тысяч циклов.

Кроме этого, автор в своей работе засекретил методику изготовления микротелец, но, учитывая строение микротелец и насколько сложна их конструкция, можно предположить, что методика очень дорогая и трудоемкая, и она не сможет удовлетворить потребности, например при массовом травматизме. К тому же возникает вопрос о механизмах разрушения и дезактивации таких очень сложных структур и продуктов их разрушения. Отмечается также внедрение искусственных липосом в элементы ретикулоэндотелиальной системы клетки и нарушении ее функции [3].

Самой важной проблемой создания "искусственной крови" данного направления остается сохранение гемоглобином нативных свойств в течении длительного промежутка времени. В норме непрерывно происходящее разрушение этой сложной молекулы в эритроците купируется с помощью биологической работы ресинтеза, которая протекает с использованием энергии за счет гидролиза АТФ. Возможность искусственного получения таких мембран была показано еще 20 лет назад. Имеется принципиальная возможность создания таких мембран и для гемоглобинсодержащих липосом, но такая перспектива выглядит довольно отдаленной [6].

Очень перспективным и довольно интересным является другой вариант конструкции кислородпереносящих кровезаменителей на основе гемоглобина является разработка конъюгированного (или модифицированного) гемоглобина. Обычно это соединение гемоглобина с некоторыми органическими молекулами, которые защищают гемоглобин от разного рода внешних воздействий.

В качестве защитного вещества можно использовать полиоксиэтилен. В опыте было показано, что при замещении крови этим раствором у собак до 5 % каких-либо функциональных и органических изменений обнаружено не было. Полупериод жизни препарата составил 36 часов. Но снова возникает вопрос, на который в литературе нет ответа: а каковы механизмы разрушения такой сложной системы. Но и еще полупериод жизни 36 часов предполагает во времени повторную трансфузию, а последствия повторных массивных инфузий неизвестны, а поэтому непредсказуемы [8]. Хотя известно, что в растворе полимеризованных гемоглобинов есть вызывающие токсичность примеси - стромальные липиды, эндотоксины, высокомолекулярные фракции гемоглобина, а через почки выводится лишь только половина гемопротеида, вторая половина из плазмы исчезает, но не появляется в моче, т.е. захватывается организмом. Большую роль в это играет процессы трансгемирования гемоглобина (переход гема с гемоглобина на человеческий сывороточный альбумин). Поэтому эти препараты с осторожностью назначают при печеночной недостаточности в связи с нарушением белковообразовательной функции печени [15].

Недостаток модифицированного гемоглобина - в более высоком, по сравнению с донорской кровью, сродстве к кислороду, что связано с отсутствием регулятора обратной оксигенации и более низкой кислородной емкости. В последнее время найден метод, который позволяет устранить этот недостаток путем создания модифицированного гемоглобина, способного к обратимой оксигенации. Регулятором в таком случае является имизатглутаралальдегида: в атмосфере азота к глобину присоединяется пиридоксаль-фосфат, в дальнейшем полимеризация полученных комплексов посредством сшивания глутаралальдегидом. В качестве основы для такого полимеризованного гемоглобина можно использовать даже гемоглобин крупного рогатого скота. Но при всех этих преимуществах наблюдаются выраженные иммунные реакции организма на введение такого препарата, полученного из гемоглобина животных. Кроме того, применяется еще и внутримолекулярная сшивка для увеличения времени циркуляции препарата в кровеносном русле, но при этом нужно учитывать доказанную экспериментально малую селективность его, приводящую к образованию производных гемоглобина [3].

Вследствие больших размеров молекулы модифицированного гемоглобина (при его степени полимеризации свыше 25 - 30%) увеличивается СОЭ до 55 - 60мм/ч [1].

В последнее время активизировались исследования бычьего гемоглобина с целью использования его в качестве основы для создания "искусственной крови". Бычий гемоглобин тщательно очищают от примесей путем кристаллизации, полимеризуют и соединяют его с пиридоксаль-фосфатом.

Благодаря слабым антигенным свойствам бычий гемоглобин в принципе может быть использован для конструирования "искусственной крови". Но нельзя не учесть возможность анафилактических реакций, при повторной инфузии их вероятность увеличивается во много раз [6]. Бычий гемоглобин имеет преимущество над человеческим своей высокой доступностью и низкой стоимостью; отсутствием риска заражения реципиента инфекционным гепатитом и СПИДом; кроме этого, в силу своих структурных особенностей имеет низкое сродство к кислороду, близкое к таковому для донорской крови человека. Это позволяет избежать при получении полимера из бычьего гемоглобина по сравнению из гемоглобина человека весьма трудоемкого этапа - присоединения регулятора обратимой оксигенации пиридоксаль-5'- фосфата [12].

1.2.7 Перфторуглеродные эмульсии

Другое направление создания "искусственной крови" - создание синтетической модели крови на основе перфторорганических соединений.

Уникальные свойства ПФУ - способность растворять кислород и углекислоту, высокая инертность - послужили основанием для создания кислородпереносящих кровезаменителей именно на основе перфторуглеродов. Первое поколение ПФУ - флюосол- ДА (Япония) был испытан в клинике [13].

Перфторированные жидкости полностью нерастворимы в воде и поэтому в качестве кровозаменителей их можно использовать только в виде эмульсий. Капельки эмульсии можно рассматривать как своеобразную модель эритроцита, где фторуглерод заменяет гемоглобин, а слой эмульгатора наружную мембрану эритроцита. Но, в отличие от гемоглобина, характер присоединения и отдачи кислорода эмульсией перфторуглеродистых соединений иной. Кривая диссоциации цельной крови (оксигемоглобин) имеет S-образную форму, зависимость насыщения же фторорганической эмульсии от парциального давления кислорода выражается на графике прямой линией [7]. Известны ПФУ, обладающие повышенной кислородной емкостью: диметиадамантан, октилбромид и некоторые другие [6].

В рецептуру большинства существующих в настоящее время эмульсий перфторорганических соединений, предназначенных для применения в медицинской практике, включен синтетический эмульгатор, относящийся к классу поверхностноактивных веществ - блоксополимер оксида этиленаоксида пропилена, известный в зарубежной литературе под названием "плюроник", а в отечественной - "проксанол".

Это поверхностно-активное вещество стабилизирует перфторорганические соединения in vitro, препятствуя процессу коалесценции [11].

Эмульсии перфторорганических соединений могут быть использованы для трансфузии, по мнению некоторых исследователей, только лишь в том случае, если животные или человек будут дышать при этом не воздухом, а кислородом [7].

...