Переливание крови и ее компонентов

Известно, что различные эмульсии перфторорганических соединений неодинаково выводятся из организма, некоторые из них могут длительное время сохраняться в организмах экспериментальных животных. Это представляет серьезную проблему, решить которую позволят исследования длительности нахождения фторуглеродов в организме, времени циркуляции в кровотоке, мест кумуляции и депонирования, методов дезинтоксикации и путей выведения из организма. Кроме того, частицы эмульсии перфторорганических соединений способны сорбировать большие количества холестерина и липидов, что, возможно, влияет на время циркуляции в кровотоке и места кумуляции. Этот эффект сорбции можно использовать в медицинской практике, в частности в кардиологии. Эффект нужно учитывать при разработке новых эмульсий ПФУ и иметь ввиду при назначении таких препаратов больным с большим содержанием холестерина в крови. У эмульсий ПФУ есть еще один эффект, который нельзя не учитывать: применение их в качестве кислородпереносящих кровезаменителей активирует в клетке функции цитохрома Р 450. Такой эффект указывает на повышенное образование в клетке кислородных радикалов, которые могут участвовать в разрушении клеточных структур. Эмульсии ПФУ не влияют на реакцию связывания аллоантигенов человека с полными (АВО) и неполными (Rh), алло- и преципитирующими ксеногенными антителами и, следовательно, на определение групповой и резуспринадлежности крови. Присутствие эмульсии ПФУ заметно угнетает реакцию лимфоцитотоксических HLA - антител с лимфоцитами, розеткообразование Т- и В-лимфоцитов. Эмульсии ПФУ обеспечивают эффективное восстановление капиллярного кровотока, функционального состояния микрососудов и перфузии тканей.

Одним из недостатков инфузии кровезамещающего раствора является некоторое ухудшение агрегатного состояния крови и повышение проницаемости микрососудов. Вполне вероятно, что эти качества препарата связаны с недостаточной очисткой исходного материала и неполной гомогенностью суспензии [10].



1.2.7 Преимущество хранение и использование искусственной крови в клинике

Кровезаменители - в определенной мере могут заменять донорскую кровь, обладают сопоставимым с действием крови терапевтическим эффектом.

Основные функции: заполнение кровянистого русла, обеспечение восстановления ОЦК до нормального уровня, поддержание АД, поддержание коллоидно-осмотического давления, ускорение кровотока, улучшение микроциркуляции, устранение гипоксии, освобождение организма от токсических веществ, доставка питательных веществ.

Общие требования к кровезаменителям: по составу близки к плазме, быстро выводятся из организма, не должны быть анафилактогенными и вызывать сенсибилизацию организма, не пирогенны, не токсичны, выдерживают стерилизацию автоклавированием. Срок хранения не меньше 2 лет.

Преимущества: не нужно определять группу крови, Rh-фактор, совместимость, отсутствуют форменные элементы, цитрат Na, метаболиты веществ, отсутствуют Аг тканевых клеток, плазменных белков, нет риска заражения инфекционными заболеваниями, быстрое избирательное действие и клинический эффект, условия хранения (при комнатной t).

1.8.1 Получение искусственных тромбоцитов и использование в клинике

Тромбоцитарные микрочастицы, или микровезикулы, представляют собой липидные пузырьки из тромбоцитарных мембран, формирующиеся при активации тромбоцита, его механическом разрушении или при хранении ТК. Микровезикулы имеют значительную прокоагулянтную активность и несут на своей мембране те же рецепторы, что и тромбоциты; это делает их перспективными кандидатами на роль заменителей тромбоцитов. [3]

Тромбоэритроциты.

Была обнаружена способность покрытых фибриногеном микросфер агглютинировать тромбоциты, а также работы других авторов привели к идее заменить тромбоциты другими клетками, присоединив к ним фибриноген. С этой целью были разработаны эритроциты с иммобилизованным фибриногеном; связывание было выполнено посредством инкубации в присутствии формальдегида и трансглутаминаз. Такие эритроциты сокращали время кровотечения у крыс с тромбоцитопенией в несколько раз. Альтернативным подходом было пришивание RDG-пептидов к мембране эритроцита. Именно такие клетки получили название тромбоэритроцитов; они не взаимодействовали с неактивированными тромбоцитами, но улучшали агрегацию тромбоцитов при стимуляции АДФ. По предварительным сведениям, они были способны сокращать времена кровотечения у подопытных животных при переливании, но дальнейшего развития это направление пока не получило.

Фибриногеновые микрокапсулы.

Те же самые наблюдения, что стимулировали создание тромбоэритроцитов, привели к более практичной и простой идее: запустить в кровоток капсулы искусственной природы с иммобилизованным фибриногеном. В настоящее время существуют две таких разработки. Покрытые фибриногеном альбуминовые микрокапсулы Synthocytes, созданные в Великобритании, успешно показали себя в испытаниях на животных, значительно сокращая время кровотечения у кроликов с тромбоцитопенией.

Другим вариантом были микрочастицы Thrombospheres, разработанные в США и имеющие схожие качества. Недавно появились сведения о начале клинических испытаний микрокапсул с иммобилизованным фибриногеном.

Липосомы.

Если способность к активации не является критичной (на что указывает эффективность и безопасность описанных выше продуктов наподобие лиофилизированных тромбоцитов и микрокапсул), то еще одним естественным решением представляется внедрение тромбоцитарных гликопротеинов в фосфолипидную везикулу. Испытания таких везикул, приготовленных в присутствии экстракта тромбоцитарных мембран, показали некоторые обнадеживающие результаты, но дальнейшего развития эти идеи не получили.[1]

1.8.2 Получение искусственной крови

Перфторуглеродов на Основе Кислорода Перевозчиков (PFBOCs).

В 1966 году, ученые синтезировали “ терапевтический кислород ”, которые проверялись на мышах. PFBOCs осуществляет доставку кислорода с помощью органических веществ с высокой растворимостью газа. Перфторированные углероды химически и биологически инертны, но способны растворить большое количество газа. Одна из проблем, с перфторуглеродов в том, что они являются нефть, как жидкость, которая не перемешать с водой и не могут носить водорастворимых солей и метаболических субстратов. Для того чтобы использоваться в качестве красной клетки перфторуглероды, смешивается с жидкостями, такие, как альбумин или в физиологических растворах электролитов. Сегодня большинство PFBOCs смешивают перфторуглеродов с эмульгаторами. Эмульгаторы-это вещества, которые помогают стабилизировать два, казалось бы, несовместимые вещи. В состав PFBOCs могут входить: яичный желток, фосфолипидов и триглицеридов, как эмульгаторы. Он имеет больше времени циркуляции, и он может выводиться из организма в течение 4 дней по сравнению с другими кровезаменителями, которым необходимо несколько месяцев.

II. Перфторуглеродов на Основе Кислород Гемоглобином Перевозчиков (HBOCs).

HBOCs кислорода перевозчиков, использующих очищенный гемоглобин человека или животного. Первое крупное клиническое исследование с очищенным гемоглобином привели в результате к образованию токсических и ядовитых веществ воздействующие на почки. В этом гемоглобине обнаружили мембраны стромальных липидов, а также бактериальных эндотоксинов. Первый шаг решения этих проблем был в освобождений гемоглобина от стромы и свободных эндотоксинов, и это дало уменьшению нефротоксичности, но появлению новых проблем. У стромы-свободного гемоглобина было установлено слишком высокое сродство к кислороду, который повлиял на отдачу кислорода, подаваемого в ткани. Поэтому выделяют следующие виды HBOCs:

a) Стабилизированный Гемоглобин (Тетрамерный Гемоглобин).

Строма-свободного гемоглобина имеет высокое сродство кислорода для использования функциональных ГПР аналогов, например, пиридоксаль-5'-фосфат, которые крепятся к ГПР карманам. ГПР выступает за 2,3-дифосфоглицерат, который является веществом, внесенные в красные кровяные клетки, которая помогает контролировать движение кислорода к тканям тела. Более ГПР в клетке больше кислорода, доставляется в ткани. Менее ГПР; меньше кислорода доставляются к тканям.

Pridoxylated стромы-свободного гемоглобина имеет почти нормальное сродство кислорода (p50 = 22-24 мм рт. ст.), но при этом выделяются бЯ-димеры. Гемоглобин также может быть стабилизирован с б конкретным сшивателем bis-фумарат.

б) Полимеризованные Структуры Гемоглобина.

Увеличить срок обращения HBOCs, путём стабилизирования гемоглобина осуществляется с помощью межмолекулярного перекрестного связывания двух - или полифункциональных групп. (Рис. 1) Этот процесс также называется полимеризацией. Пиридоксаль-5'-фосфат и ДПГ аналог, могут полимеризироваться глутаровым альдегидом, что увеличивает внутрисосудистую циркуляцию в течение более 30 часов у взрослых бабуинов.

Ввиду ограниченности людских стром-свободного гемоглобина, низкое сродство кислорода рогатого скота гемоглобина была использована в качестве исходного материала. Гемоглобин рогатого скота обладает естественным низким сродством к кислороду и не зависит от DPG. Основным сдерживающим фактором для использования гемоглобина рогатого скота - это потенциал передачи животных инфекционных заболеваний, таких как губкообразной энцефалопатии крупного рогатого скота.

в) Конъюгированный Гемоглобин.

Для дальнейшего увеличения оборота времени гемоглобина могут быть связаны между собой макромолекулами, чтобы увеличить его размер. Человеческий или животный гемоглобин сопряженный с полиэтиленгликолем защищен от почечной экскреции.

Недавно продукт под названием Hemospan был разработан путем введения дополнительным слоем тиолов или иминовиоланов на гемоглобине. Для этого обычно добавляется около 5 дополнительных тиолов, и затем связывается с полиэтиленгликоль-5000. Hemospan продемонстрировал улучшение микроциркуляции кровотока и оксигенацию тканей в исследованиях на животных. Он улучшает кровоснабжение в микроциркуляцию критически важных органов, но при этом повышается вязкость, которая может также увеличить нагрузку на сердце у пациента.

г) Гемоглобиновые Везикулы.

Инкапсулированный гемоглобин нанометровых размеров биоразлагаемые полимерные пузырьки.( Рис. 2) Преимущество инкапсулированного гемоглобина наличие липидных везикул, эти полимерные пузырьки может быть проницаемы для глюкозы и других молекул, которые необходимы для снижения метгемоглобина.

Метгемоглобин-это определенный тип гемоглобина, что было бы бесполезно для перевозки кислорода и его доставки в тканях. Нанокапсулы могут поддерживать гемоглобин в концентрации 15 мкг/дл и нормальной p50 (сродство кислорода).

Ранние типы инкапсулированного гемоглобина были короткой циркуляцией полураспада и формированием метгемоглобина. Процесс полураспада был улучшен с помощью изменения поверхностных зарядов, сиаловых кислот или полиэтилен гликолья. Эти изменения улучшили полураспад в течение 24 часов. Образование метгемоглобина был уменьшен путем уменьшения таких ферментов, как метгемоглобин редуктазной системы. В исследованиях на животных, результаты были наиболее успешны, но активации комплемента произошла у крыс и свиней.

д) Рекомбинантый/трансгенный Гемоглобин.

С совершенствованием технологии, родной или модифицированный гемоглобин может быть произведен из микроорганизмов, таких как E. coli или дрожжей, трансгенных растений или животных.

Рекомбинантный человеческий гемоглобин был произведен в E. coli и S. cerevisiae с помощью вектора, содержащий два мутанта глобина гена человека. Один имеет низкое сродство к кислороду, и других плавленых б-глобинов. Этот рекомбинантный гемоглобин проходит передовые клинические испытания, но было остановлено сужение сосудов и другие вредные воздействия.

Трансгенных мышей и свиней были использованы для производства гемоглобина человека. Человеческий Альфа-и бета глобиновые конструкции вводятся в оплодотворенные яица.

Рисунок иллюстрирует различные процессы HBOCs, которые нужно пройти, прежде чем использовать.

MP4.

Этот агент поступает вместе с кровью, чтобы улучшить перенос кислорода к тканям от красных клеток. MP4 состоит из гемоглобина, покрытого полиэтиленгликолем.

MP4- переливают пациентам примерно в соотношении 1:19 (MP4 : донорской крови). За 3 дня донорская кровь претерпевает ряд изменения, которые делают его менее эффективным по доставке кислорода. MP4 первым реализует собственный кислород, и тогда эритроциты в состоянии принять кислород и дать его тканям.

В клинических испытаниях Европы этот продукт зарекомендовал себя хорошо. Гемоглобином для MP4 приходится от устаревшей крови человека, а не крупного рогатого скота, и крови, используемой для Hemopure. Hemopure был утверждён в 2001 году для хирургического лечения взрослых пациентов, которые находятся с острой анемии. Для предотвращения токсичности и диссоциации, Sangart использует альтернативный подход покрытия гемоглобина полиэтиленгликолем (ПЭГ). Это осуществляенся с помощю 2-иминовиолана, который добавляется к гемоглобину, чтобы увеличить количество тиоловых сайтов на молекуле. И тогда ПЭГ способен присоединиться к этим тиоловым сайтам. ПЭГ связывается с гемоглобином таким образом, что кислорода присоединяется и отсоединяется от молекулы.

Фарминг крови.

Еще один потенциальный путь к кровезаменителям, чтобы растить человеку красных кровяных клеток от клеток, полученных из пуповинной крови - эта техника крови называется фарминг.

Первый шаг состоит в том, чтобы изолировать гемопоэтических стволовых клеток из пуповины. Нанотехнология, которая представляет собой полимерную нановолоконную основу, которая размножает стволовые клетки гораздо быстрее, чем нормальные клетки культуры методов. В течение 10 дней получают 300 до 350-кратном увеличении клетки и в течение месяца можно получить сотни тысяч, или миллион кратное увеличение.

На втором этапе необходимо воссоздать процесс дифференциации, что обычно происходит в организме, в пробирке. С помощью специального коктейля из факторов роста, которые менялись в течение нескольких недель, постепенно появлялось из этого большинства стволовых клеток, те клетки, которые нужны для формирования красных кровяных клеток. Они функционально не отличается от красных кровяных клеток. Наконец, клетки фильтруются и положить в плазме крови или жидкости, прежде чем они могут быть перелита непосредственно в тело. Конечная цель-провести полный процесс месте в отдаленных районах, например, в больницах в зонах военных действий. Пройдет еще 5-10 лет, для данного продукта, чтобы выйти на рынок.

Дендримеры.

Ученые в настоящее время проводят оценку использования высоко-фторированные, растворяющиеся в воде нано-полимеры (дендримеры). Потому что дендримеры были использованы в системах доставки лекарственных средств, биосовместимость и стабильности в организме уже созданы. Некоторые из преимуществ технологий, включаютщие в себя дендримера:

* Биосовместимость.

* Нетоксичность.

* Термодинамически стабильны в организме.

* Способность достигать места, недоступных для более массивные красные кровяные клетки.

* Высокая растворимость в воде.

* Высокая растворимость кислорода.

* Эффективная ставка переноса кислорода в водной фазе.

Наибольшее преимущество дендримера технологии, возможно, потенциал очень экономически эффективное производство. Потому что дендримеров не является производной от человека или животного сырья и технологии производства относительно проста и установилось.

Hemopure.

Hemopure изготовлен из химически стабилизированного гемоглобина крупного рогатого скота (коровы) находится в солевом растворе. Гемоглобин, сам по себе, токсичен для почек, поскольку он содержит стромы липиды, которые загрязнены эндотоксинов. Стромы липидов удаляются, однако затем гемоглобин имеет слишком высокое сродство к кислороду, что означает меньше кислорода к тканям. Для того чтобы гарантировать, что гемоглобин не был токсичен, но по-прежнему терапевтически полезен, его нужно стабилизировать. Стабилизация может быть достигнута с помощью ряда методов, но Hemopure стабилизирует гемоглобин с помощью кросс-линкинга. Это делается с помощью кросс-линкинга двух альфа, и двух бета-субъединицы. Затем его стабилизируют Альфа-бета-димером, который, в свою очередь, делает молекулы гемоглобина более стабильными, а также снижает его сродство к кислороду, что облегчает доставку кислорода к тканям.

Поскольку Гемоглобин используется в Hemopure является производным от коров, поэтому необходимо исследовать её на наличие возбудителей инфекционных агентов.

Hemopure меньшего размера (до 1000 раз меньше, чем типичные красные клетки крови) и обладает меньшей вязкостью, чем человека красных кровяных клеток, которые содержат гемоглобин). Это означает, что он может переносить больше кислорода в более низкое кровяное давление, чем красные кровяные клетки. Кроме того, из-за ее меньшего размера, он может переносить кислород через частично закрыт или ограничен кровеносных сосудов, где РБК не может достичь, как показано в примерах ниже.

Недостаточное насыщение тканей кислородом в результате окклюзии артерий может привести к инфаркту, стенокардии или транзиторной ишемической атаки, которая является предвестником инсульта. Традиционно, эти условия были обработаны с помощью переливания крови, но часто эритроциты слишком большие, чтобы пройти через окклюзии, вот почему Hemopure потенциально может быть очень полезным.

Hemopure утвержденного в настоящее время в Южной Африке для использования хирургических больных, кто страдает малокровием, сокращая или устраняя тем самым необходимость переливания крови для таких больных. Он в настоящее время находится в III Фазе Клинических Испытаний в Южной Африке и Европе.

Oxygent.

Oxygent - используется в качестве внутрисосудистого, несущей кислород для временного увеличения доставки кислорода к тканям. Oxygent нужен просто, чтобы сократить потребность в донорской крови во время операции, но этот продукт явно имеет потенциал для использования в будущем. Перфторуглероды в окружающие поверхностно-активное вещество лецитин и взвешенных в воде кислород. В Oxygent частицы удаляются из крови в течение 48. Лецитин переваривается внутриклеточно, а ПФУ выдыхается через легкие.

Oxygent не содержащих ни человекого ни животного компонента крови. Это дает Oxygent ряд преимуществ по сравнению с его конкурентами:

* Oxygent не может передавать вирусов или других инфекционных агентов, и это может предотвращать бактериальные инфекции.

* Переносить кислород частиц в Oxygent примерно 1/40 размер красных кровяных клеток, давая им возможность обойти закупорку кровеносных сосудов, что может помешать или остановить громоздкие эритроциты.

* Небольшой размер делает перфторуглероды более эффективные носители кислорода, чем гемоглобина, с одной единицей Oxygent, имеющие эквивалент кислорода грузоподъемностью 1-2 единицы красных кровяных клеток.

Oxygent имеет некоторые преимущества :

* Oxygent универсально совместимы.

* Oxygent имеет срок годности 2 года по сравнению с 42 дня донора крови.

* Oxygent не нужно хранить в холодильнике.

В 2003 году, было приостановлено, новая Фаза испытаний сделано с сердечной хирургии пациентов, когда выяснилось, что они будут чуть чаще страдают от инсульта, чем в контрольной группе. Хотя это не значит, окончательно, что продукт находится в аварийном состоянии.

PolyHeme®

Polyheme-на основе гемоглобина, кислородный перевозчиков. Первоначально начал использовался военным проектом после Войны во Вьетнаме и с тех пор проявлял большой потенциал как для военного и гражданского использования.

Polyheme использует человеческий гемоглобин, затем, с помощью многоступенчатого процесса полимеризации (рис. 1), очищения гемоглобина, его связывают в тетрамер и, в качестве последнего шага, включаются в раствор электролиты.

Полимеризация гемоглобин представляет собой важный шаг в этом процессе, поскольку, как показали неудачных попыток кровезаменителей, когда молекула гемоглобина остается разорвана, вместо него стремится занять место оксид азота, вызывая вазоконстрикцию.

Polyheme является универсален. Учитывая скорость его применения во времени может легко сохранить жизнь сильно кровоточащим пациентам. Кроме того, поскольку Polyheme тоньше, чем обычные кровяные клетки и может быть безопасен при переливаний в больших объемах.

Polyheme изготавливается таким образом, чтобы вызвать риск передачи инфекции был практически до нуля. Некоторые анализы на донорскую кровь только указывают на наличие антитела к определенному антигену. Эти антитела, в зависимости от фазы заболевания, возможно, еще не полностью сформировались в течение периода, когда кровь пожертвовали, а затем переливалась. Кроме того, новые патогены, такие, как прионы, которые отвечают за коровьей губчатой энцефалита, или коровьим бешенством, не могут быть обнаружены в крови. Polyheme полностью обходит эти риски.

Декстран-Гемоглобин

Декстран -гемоглобин готовится путем конъюгирования человеческого гемоглобина. Декстран -разветвленной полисахарид состоит из множества молекул глюкозы соединенные в цепочки, которые как муфты окружают гемоглобин.

Декстран является достаточно стандартизованным препаратом. Декстран полностью метаболизируется и выводится из организма после краткого периода хранения в клетках.

Это может быть химически модифицированных с помощью разнообразных методов для формирования определенных и устойчивых соединений.

Декстран был использован в системах доставки лекарственных средств, и, чтобы продлить период полураспада в плазме нескольких соединений. Поэтому было установлено, что декстрана может повысить терапевтическую эффективность различных белков. Декстран-связывает гемоглобин и освобождает кислород, его сродство в 2,5 раза больше, чем у нормального гемоглобина. Длительное время в плазме крови до 57 часов.

Хотя Декстран-Гемоглобин до сих пор, в основном, были испытаны на животных моделях, результаты оказались весьма многообещающими, и клинические испытания на людях должны начаться в конце этого года в Таиланде.

Кровь имеет максимальный срок годности всего лишь 42 дней и Декстран-Гемоглобина могут быть сделаны из старой крови, что не может больше использоваться для переливания.

Сегодня, две наиболее перспективные красную клетку, заменители перфторуглеродов на основе кислорода перевозчиков (PFBOCs) и на основе гемоглобина кислородом перевозчиков (HBOCs).



2.2 Бактериологический анализ (посев на стерильность) консервированной крови

кровь консервирование кровезаменитель анализ

Посев крови с целью выделения в гемокультуре микроорганизмов используют в клинической практике, чтобы подтвердить или исключить наличие в крови бактерий (бактериемии).

Кровь в норме стерильна (не содержит бактерий), однако повседневная жизнь связана с риском контакта циркулирующей крови с бактериями, и время от времени у здорового человека может возникать преходящая бактериемия. Например, в полости рта присутствует большое количество микроорганизмов, которые почти всегда попадают в кровоток во время или после стоматологических манипуляций. Повреждения кожи или слизистых оболочек облегчает доступ в кровоток бактерий, колонизирующих эти покровы. Несмотря на асептическую технику, многие хирургические вмешательства сопровождаются попаданием в кровь небольших количеств бактерий из мест, где они обычно представлены в изобилии. Врожденные и приобретенные механизмы иммунной защиты поддерживают стерильность крови и предупреждают переход транзиторной бактериемии в сепсис, который время от времени развивается у ряда пациентов.

При посеве крови на гемокультуру бактериологическая лаборатория обычно ежедневно выдает промежуточные заключения о наличии или отсутствии роста бактерий на питательных средах. Окончательный ответ включает идентификацию вида бактерий, выделенных из культуры, вместе со сведениями о чувствительности или устойчивости этого вида к антибиотикам.

При получении монокультуры или смешанного роста оценка результатов зависит от вида выделенных микроорганизмов и массивности роста.

Выделение патогенных видов бактерий с несомненностью свидетельствует об их этиологической роли в заболевании. В том случае, когда из крови выделены условно-патогенные микроорганизмы, иногда трудно решить является ли полученный вид бактерий результатом бактериального загрязнения (ложноположительный результат) или отражает наличие сепсиса (положительный результат).

Смешанный рост указывает на то, что из культуры крови было выделено более одного вида бактерий.

При сепсисе такой результат встречается редко, поэтому в большинстве случаев свидетельствует о загрязнении культуральной среды, особенно если выделенные бактерии являются частью нормальной микрофлоры кожи.

Вместе с тем, при оценке результатов бактериологических исследований необходимо понимать, что рост микрофлоры в крови - важный диагностический признак сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания.

Некоторые штаммы грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, высеваемых из крови, могут продуцировать в-лактамазы расширенного спектра, т.е. относится к ESBL-штаммам, в таких случаях пациенту показано дополнительное исследование «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов».

Правила взятия:

Необходимо придерживаться асептической техники, чтобы исключить бактериальное загрязнение культуры. При правильном взятии проб в культуре крови присутствует только тот микроорганизм, который находится в крови пациента.

1. Кровь следует брать из периферической вены. Никогда не используйте для этого постоянный катетер, который может быть загрязнен бактериями.

2. Процедуру нужно проводить в стерильных перчатках. Место венепункции необходимо обработать 2 % раствором йода или другим антисептиком. Через 1-2 мин йод следует удалить 70 % этиловым спиртом и убедится, что кожа сухая. Крышка флаконов с культуральной средой, куда вносят образец крови, тоже должна быть продезинфицирована 70 % этиловым спиртом.

3. Кровь берут стерильным шприцем и иглой, стараясь не прикасаться руками к месту венепункции.



Заключение

Лечение многих болезней невозможно представить без переливаний крови, которая превращается из спасителя в убийцу, если провоцирует иммунологическую несовместимость или несет в себе вирусы, например ВИЧ инфекцию.

История создания кровезаменителей полна разочарований. Неоднократно ученые отказывались от очередной версии искусственной крови или по соображениям безопасности, или из-за ее неэффективности.

После кровопотери, механической, термической травмы с развитием шока в организме обнаруживаются изменения функций по существу всех органов и систем. При этом особое место занимает гипоксия и интоксикация организма. Для коррекции этих нарушений уже недостаточно указанных выше свойств кровезаменителей. В связи с этим возникает необходимость расширить спектр их лечебной эффективности. Это может быть реализовано двумя путями: введением кровезаменителей с одновременным применением различных фармакологических и биологически активных веществ или использованием комплексных кровезаменителей, включающих различные средства, нормализующие функцию органов и систем.

В связи с расширением исследований по созданию кровезаменителей полифункционального действия возникает вопрос, сколь большой может быть номенклатура кровезаменителей полифункционального действия.

Нельзя не отметить, что создание каждого кровезаменителя полифункционального действия - довольно сложный и трудоемкий процесс, требующий всесторонних доклинических и клинических исследований. При попытке введения в состав кровезаменителя ингредиентов, обеспечивающих коррекцию различных функций организма, приходится сталкиваться с физико-химической несовместимостью ряда ингредиентов, трудностями длительного хранения создаваемых растворов, невозможность учитывать фазность их действия.

Одна из важнейших задач современной трансфузиологии - создание кровезаменителей, обладающих функцией переноса кислорода и способных при кровопотере и шоке возместить уменьшение количества эритроцитов в сосудистом русле. Исследования по решению этой задачи проводятся как в нашей стране, так и за рубежом по двум направлениям: разработка кровезаменителей на основе гемоглобина, свободного от стромальных белков и прокоагулянтов, и создание кровезаменителей на основе перфторированных соединений. Несмотря на определенные успехи в этой области, требуются дальнейшие исследования по повышению способности указанных кровезаменителей транспортировать кислород и изучению их безвредности для организма.

Важным разделом разработки новых кровезамещающих растворов для лечения кровопотери и шока является организация их доклинического и клинического изучения. При этом методика должна быть четко стандартизирована, исключительно большой значение имеет создание унифицированных моделей кровопотери, шока, которые могут быть реализованы для доклинической оценки новых кровезаменителей.

Эффективность нового кровезаменителя должна быть сопоставлена с эффективностью имеющихся аналогов. Следует считать весьма актуальной задачей более широкое применение методики перфузии изолированных органов при доклиническом изучении кровезаменителя и предварительном скрининге их компонентов. Окончательный итог работы по созданию нового кровезамещающего раствора, его качество и эффективность может быть объективно определены только на основе единой системы стандартизированных оценочных показателей доклинического изучения [18].



4. Риск переноса ВИЧ-инфекции и других контаминатов с донорской кровью

Обязательным условием при проведении гемотрансфузионной терапии является оценка риска и мер профилактики возможных инфекционных осложнений. Ведущее место среди современных гемотрансмиссивных микроорганизмов занимают вирусы. Это вирусы иммунодефицита человека 1 и 2 типов, вирусы гепатитов A, B, C, D, E, G, T-лимфотропные вирусы человека 1 и 2 типа; вирусы простого герпеса 1 и 2 типа, опоясывающего, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы герпеса 6, 7, 8 типов, парновирус В19, вирус ТТ. Кроме того с компонентами и препаратами крови могут передаваться и возбудители ряда бактериальных инфекций -- бледная трепонема, возбудители бруцеллеза, сальмонеллеза, иерсиниоза, риккетсиоза, проказы. Могут через кровь передаваться простейшие: возбудители малярии, трипаносомоза, лейшманиоза, токсоплазмоза. Обязательный скрининг специфических маркеров в России проводится у всех доноров гемокомпонентов на антиген и антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, к поверхностному антигену вируса гепатита В, на антитела к вирусу гепатита С и возбудителю сифилиса. Прослеживается связь риска заражения с количеством гемотрансфузий.

Не допускаются к донорству лица:

-- перенесшие гепатит любой этиологии независимо от сроков давности;

-- страдающие хроническими заболеваниями печени (цирроз печени, хронический гепатит, в т.ч. токсический и неясной этиологии);

-- выявление HBs-антигена, антител ВГС в сыворотке крови;

-- применявшие наркотики в инъекционной форме (даже однократно).

Временно не допускаются к донорству:

-- имеющие клинико-лабораторные признаки заболевания печени (до установки диагноза);

-- после нанесения татуировки или лечения иглоукалыванием (на 1 год);

-- получившие гемотрансфузии (на 6месяцев);

-- имеющие контакт в семье с больным гепатитом А (на 3 месяца), гепатитом В и С (на 1 год);

-- при повышении активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) менее чем в 2 раза (на 3 месяца);

-- при повторном повышении или увеличении АЛТ в 2 и более раз (отстранение от донорства и направление на обследование);

-- после экстракции зуба (10 дней);

-- после оперативных вмешательств, в т.ч. абортов (необходимо представление медицинской справки, выписки из истории болезни о характере и дате операций).

Вклад гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции в распространение эпидемии в глобальном масштабе составляет 3-5%, несмотря на практически повсеместный скрининг донорской крови. В России на начало 2007 года при переливании компонентов и препаратов крови инфицировано 67 человек. Риск заражения ВИЧ-инфекцией при гемотрансфузиях заведомо инфицированными компонентами крови среди других путей передачи может превышать 90 % случаев.

Пути снижения риска инфицирования при гемотрансфузиях.

Основные меры по предотвращению или уменьшению риска инфицирования при гемотрансфузиях:

-- строгий отбор доноров, выявление групп риска, в т.ч. при помощи предварительного анкетирования;

-- переливание крови и ее компонентов по строжайше обоснованным показаниям;

-- преимущественное использование безвозмездного донорства;

-- тестирование сыворотки крови доноров с помощью современных тестов, выявляющих малые концентрации ранних антител к ВИЧ класса IGM и ПЦР-тестов, обнаруживающих генные маркеры ВИЧ;

-- применение фильтрации крови (лейкофильтры) для повышения вирусной безопасности гемотрансфузий, когда удаляют компоненты крови (белые клетки), которые могут содержать ВИЧ;

-- широкое использование карантинизации плазмы;

-- вирус-инактивация компонентов крови посредством тепловой обработки или другим способом, применяемым в основном для обработки одной дозы плазмы:

-- облучение видимым светом, обработка метиленовым синим; облучение ультрафиолетом плазмы, обработанной псораленом или рибофлавином; прогревание плазмы и ультрафильтрация.

Кроме того, разработаны методы для противовирусной обработки пулов плазмы, применяющиеся на заводах по производству препаратов крови. В настоящее время для практического использования в ряде стран, в том числе ив России, лицензирован лишь метод обработки одной дозы плазмы метиленовым синим. Поэтому целесообразно подробнее рассмотреть этот метод, применение которого в России уже началось. Метиленовый синий -- фенотиазиновый краситель. Красители этого класса способны внедряться в структуру нуклеиновых кислот вирусов и тесно связываться с остатками гуанозина ДНК/РНК. После фотоактивации с длиной волны около 590 нм краситель окисляет кислород до синглетного кислорода, химически повреждающего генетический материал вируса. Тем самым процессы репликации и, следовательно, заражение реципиента становятся невозможными.

Таким образом, переливание крови, ее компонентов и препаратов несет потенцильный риск инфекционной контаминации реципиентов. Своевременно проведенные адекватные профилактические мероприятия повышают инфекционную безопасность гемотрансфузий.

Клинический и лабораторный контроль при гемотрансфузиях

Первый этап такого отбора -- это собеседование врача-трансфузиолога с потенциальным донором на предмет выявления у него подобного рода заболеваний. Далее врач-трансфузиолог подробно собирает анамнез с учетом данных анкеты донора, измеряет вес, температуру тела, артериальное давление, пульс, проводит осмотр кожного покрова, видимых слизистых оболочек, склер, пальпацию лимфатических узлов и органов брюшной полости, аускультацию органов грудной клетки, оценку психоневрологического статуса, проводит консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции.

Большое значение в плане выявления у донора заболеваний имеет заполняемая донором «Анкета донора».

Проведение лабораторных исследований донора на ВИЧ как на антитела, так и на антиген, определяются необходимостью выявлять лиц с уже установившейся инфекцией или ранними стадиями ВИЧ-инфекции.

Стандартным методом диагностики ВИЧ-инфекции в донорстве служит комплексное определение антител и антигенов к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Этот метод надежен, его чувствительность составляет 99,9%. Достоинством его является сокращение времени необходимого для анализа, снижение трудозатрат и большая экономичность по сравнению с тем, когда каждый из анализов выполняется отдельно.

В России в настоящее время стандартной лабораторной процедурой диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител/антигенов ВИЧ с последующим отдельным подтверждением наличия антител в реакции иммунного блоттинга и Р 24-антигена в тестах для его определения. Обнаружение антител/антигена к ВИЧ включает 2 этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител и Р 24-антигена ВИЧ.

Если получен положительный результат (обнаружен антиген или антитела), анализ поводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же системе). При этом при получении еще хотя бы одного положительного результата (два положительных из трех постановок ИФА) сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию для дальнейшего исследования. После получения первого положительного результата ИФА, забранная порция крови бракуется в установленном порядке. Донор отстраняется от донорства до получения окончательного заключения из референс-лаборатории.

В референс-лаборатории первично-положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА в другой тест-системе. При получении положительного результата и во второй тест-системе сыворотка исследуется в иммуноблоте. При получении отрицательного результата во второй тест-системе сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе. При получении положительных результатов в ИФА, неопределенных или положительных результатов в иммуноблоте донор пожизненно отстраняется от донорства и ставится на диспансерный учет в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом в установленном порядке. Скрининг доноров на наличие антител/антигена ВИЧ существенно снижает риск передачи этой инфекции. Однако наличие серонегативного периода болезни делает практически невозможным полное исключение риска передачи вирусов от донора к реципиенту. Для исключения серонегативных донаций, содержащих ВИЧ, а также вирусы гепатитов В и С, была проведена работа по внедрению тестирования крови методом ПЦР и другими методами детекции нуклеиновых кислот, сокращенно обозначаемых как NAT (Nucleic Amplification Techniques). Международная рабочая группа ВОЗ для тестирования крови на ВИЧ, вирусы гепатитов В и С разработала стандарты на основе натуральных материалов (сыворотки крови, плазмы) для контроля чувствительности NAT-тестирования.

Обсуждая значение методов NAT-тестирования с целью повышения вирусной безопасности гемотрансфузий, следует, однако признать, что в настоящее время разрабатываются методы на основе ИФА, по своей чувствительности и специфичности, приближающиеся к методам амплификации кислот. Их внедрение не требует серьезных изменений существующих скрининговых методов определения антител и антигена, и поэтому они гораздо дешевле, чем методы NAT-тестирования, требующие дорогостоящего оборудования и значительных изменений технологии образцов для исследования.

В случае необходимости экстренного (по жизненным показаниям) переливания крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ крови, а также при невозможности получения обследованной крови из других лечебно-профилактических учреждений, рекомендуется использовать экспресс-тесты для определения антител к ВИЧ. Экспресс-тесты (быстрые тесты) для определения специфических антител к ВИЧ --это тесты, которые можно выполнить менее чем за 30 минут. При правильном исполнении экспресс-тесты на антитела к ВИЧ дают надежные результаты. При этом порция крови направляется в лабораторию для проведения исследования стандартным методом, в том же числе на наличие антител и антигенов к ВИЧ, согласно установленному алгоритму. При получении отрицательного результата в экспресс-тесте обследованная кровь допускается к переливанию. При получении положительного результата исследования переливание крови запрещается. С использованием тест-систем не выявляются многие другие инфекции, в том числе лейкоассоциированные вирусы, к которым относятся вирусы группы герпеса. Показано, что метод лейкофильтрации в последнем случае значительно увеличивает вирусную безопасность гемокомпонентов за счет удаления лейкоцитов, в которых в основном и содержатся вирусы данной группы.

Размещено на Allbest.ru

...