Патологічна фізіологія

Причини порушень діяльності гіпоталамуса і розвитку ГС:

-- пухлини головного мозку, що здавлюють гіпоталамічну ділянку;

-- черепно-мозкові травми з прямим ураженням гіпоталамуса;

-- нейроінтоксикація (наркоманія, алкоголізм, виробничі шкідливості, екологічні неблагополуччя);

-- судинні захворювання, інсульт, остеохондроз шийного відділу хребта;

-- нейроінфекції (вірусні і бактеріальні: грип, ревматизм, малярія, тонзиліт);

-- психогенні фактори (стреси, розумові перевантаження, ендогенні депресії);

-- гормональні перебудови (пубертатний період, вагітність, клімактеричний період);

-- хронічні захворювання з вегетативними компонентами (бронхіальна астма, гіпертонія, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, ожиріння);

-- зловживання анаболічними стероїдами.

Також можна виділити спадкові фактори ризику ГС, особливо ті, що мають автосомно-домінантний тип успадкування: гіпертонічна хвороба, ожиріння, цукровий діабет 2-го типу, автоімунні ендокринні синдроми і хвороби. Ризик виникнення ГС значно зростає, якщо є три і більше факторів ризику одночасно.

Маніфестація ГС відмічається на тлі активації симпатоадреналової системи (САС), підвищення секреції серотоніну та зниження рівня мелатоніну. З прогресуванням патології резерви САС зменшуються, однак секреція серотоніну залишається підвищеною. Показники рівня мелатоніну більш тісно пов'язані з клінічними проявами ГС, і при рецидивуючому несприятливому перебігу патології залишаються низькими.

Велику роль у патогенезі ГС відіграє гормон жирової тканини лептин, що відповідає за посилення відчуття насиченості. Концентрація лептину у крові хворих на ГС у багато разів перевищує фізіологічні показники, особливо при абдомінальному типі ожиріння. На цьому тлі формується лептинорезистентність.

На фоні вищезазначених гормональних порушень виникає інсулінорезистентність, що призводить до підвищення секреції імунореактивного інсуліну і С-пептиду. Рівень гіперінсулінемії та інсулінорезистентності безпосередньо залежить від ступеня ожиріння і значно зростає при абдомінальному його типі.

До основних метаболічних порушень при ГС належать насамперед порушення ліпідного обміну. Найбільш характерним для хворих на ГС є IV тип дисліпопротеїдемії (ДЛП) (за класифікацією Fredrickson): підвищення концентрації тригліцеридів (ТГ), підвищення рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), нормальний рівень загального холестерину (ЗХС), підвищення рівня ліпопротеїнів дуже низької щільності та низької щільності (ЛПНЩ).

Рідше виникає ДЛП ІІ-А типу, коли підвищуються рівні ЛПНЩ із помірним збільшенням ЗХС і при збереженні нормальних показників ТГ.

На тлі інсулінорезистентності та гіперінсулінемії при ГС виникають порушення вуглеводного обміну. Майже у третини хворих відмічається «плоска» (гіперінсулінемічна) глікемічна крива. Часто діагностується порушення толерантності до вуглеводів, особливо при типовому клінічному варіанті ГС, і саме у цих хворих показники індексу інсулінорезистентності НОМА-ІR (homeostasis model assessment) досягають максимальних значень, хоча при інших варіантах захворювання значно перевищують нормативні.

У хворих на ГС виникають також характерні порушення обміну білків сполучної тканини. Активність еластази підвищується при маніфестації патології навіть за відсутності смуг розтягнення. Високий рівень активності еластази спостерігається за умов активності процесу, а при ремісії -- нормалізується, що можна використовувати як ранній додатковий критерій диференційної діагностики, особливо при стертому клінічному варіанті ГС. Активність колагенази підвищується майже у 2,5 раза, але за умови наявності смуг розтягнення на шкірі може бути критерієм оцінки активності процесу та прогнозу перебігу захворювання.

Період маніфестації ГС зумовлений активацією тропних функцій гіпофіза, у першу чергу адренокортикотропною, гонадотропною, соматотропною, тиреотропною. У більшості випадків ГС порушуються фізіологічні зворотні зв'язки і секреція гормонів, особливо надниркових залоз, що не збігається зі ступенем активації тропних гормонів гіпофіза. Так, наприклад, підвищена концентрація кортизолу сироватки крові виявляється лише у третини хворих, тоді як концентрація надниркових андрогенів у декілька разів перевищує вікові показники. У переважної більшості хворих відмічаються значно підвищені показники концентрації альдостерону крові, навіть без наявності АГ.

Підвищення секреції гонадотропних гормонів, при якому рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) майже вдвічі перевищує концентрацію лютеїнізуючого гормону (ЛГ), призводить до стимуляції гонад і, як наслідок, до значного підвищення рівня загального та вільного тестостерону у чоловіків і прогестерону у жінок.

При ГС спостерігається також активація гіпофізарно-тиреоїдної системи, яка супроводжується помірним підвищенням рівня тиреотропного гормону (ТТГ), що надалі призводить до стимуляції щитоподібної залози, яка збільшується в об'ємі з одночасним збільшенням секреції тиреоїдних гормонів, переважно трийодтироніну (Т₃). Секреція пролактину залишається нормальною протягом захворювання.

Класифікація гіпоталамічного синдрому

За етіологічними принципами ГС розподіляють:

1. На первинний (унаслідок нейроінфекції і травми).

2. Вторинний (внаслідок конституційного ожиріння).

3. Змішаний.

За провідними клінічними проявами виділяють такі форми:

1. Вегетосудинна.

2. Порушення терморегуляції.

3. Гіпоталамічна (діенцефальна) епілепсія.

4. Нейротрофічна.

5. Нервово-м'язова.

6. Псевдоневрастенічна і психопатологічна.

7. Розлади мотивації і потягів.

8. Нейроендокринно-обмінні розлади.

Також виділяють клінічні варіанти:

-- ГС із перевагою конституціонального ожиріння;

-- ГС із перевагою гіперкортицизму;

-- ГС із нейроциркуляторними порушеннями;

-- ГС із гермінативними розладами (порушення запліднення).

Тяжкість проявів ГС може бути:

-- легкою;

-- середньою;

-- тяжкою.

За характером розвитку ГС поділяють:

-- на прогресуючий;

-- стабільний;

-- регресуючий;

-- рецидивуючий.

У пубертатному періоді ГС може перебігати з затримкою або прискоренням статевого розвитку.

Клініка гіпоталамічного синдрому

Прояви ГС залежать від зони ураження гіпоталамуса (переднього чи заднього відділу) і викликаних нейрогуморальних розладів у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці.

Серед хворих із ГС переважають жінки віком 31-40 років. У значної частини хворих ГС перебігає з періодичними нападами (пароксизмальна), у вигляді кризів.

Гіпоталамічний криз у типових випадках характеризується змішаними симптомами: дифузним головним болем, рідко несистемним запамороченням, болем у ділянці серця, серцебиттям, тяжким диханням, ознобоподібним тремором, відчуттям неспокою, страху, іноді спрагою, відчуттям голоду, болем в епігастральній ділянці. Потім настають позиви до сечовипускання з рясним виділенням значної кількості світлої сечі. Напад закінчується, як правило, різкою загальною слабкістю. Існують переважно симпатоадреналові і вагоінсулярні кризи.

Симпатоадреналові кризи при ГС можуть провокуватися емоційними перенапруженнями, зміною метеорологічних умов, менструаціями, больовими факторами. Пароксизми зазвичай виникають раптово ввечері або вночі, іноді їм передують такі прояви, як: головний біль, зміни настрою, в'ялість або тяжкість у ділянці серця. Під час нападу виникає тремор, «гусяча шкіра», серцебиття, похолодіння і оніміння кінцівок, підвищення АТ до 150/100-180/110 мм рт.ст., тахікардія до 100-140 уд. за 1 хв. Іноді симпатоадреналові кризи супроводжуються підвищенням температури тіла до 38-39 °С, збудженням, страхом смерті (панічною атакою). Тривалість кризів може бути від 15 хвилин до трьох і більше годин, після цього протягом декількох годин зберігається слабкість і страх перед повторним подібним нападом.

Вагоінсулярні кризи при ГС супроводжуються відчуттями жару, приливами до обличчя і голови, запамороченням, задишкою, неприємним відчуттям в епігастральній ділянці, нудотою, замиранням серця, пітливістю, загальною слабкістю. Може спостерігатись посилена перистальтика кишечника, часте і рясне сечовиділення, повторні позиви до туалету. Можливий розвиток алергічних проявів у формі кропив'янки і навіть набряку Квінке. Часто виникає брадикардія (до 45-50 уд. за 1 хв), АТ знижується до 90/60-80/50 мм рт.ст. Вміст 17-оксикортикостероїдів у сечі зменшений.

Часто при ГС кризи мають змішаний характер, об'єднуючи симптоми вагоінсулярного і симпатоадреналового кризу.

Залежно від переваги тих чи інших симптомів виділяють ГС:

-- з гіпоталамічною епілепсією;

-- вегетовісцерально-судинними розладами -- у 32 %;

-- порушенням терморегуляції -- 4 %;

-- нервово-м'язовими розладами -- 10 %;

-- нейротрофічними порушеннями;

-- нейроендокринними порушеннями -- 27 %;

-- нервово-психічними розладами.

Загалом при ГС спостерігаються загальна слабкість, підвищена втомлюваність, фізичне і психічне виснаження, погана переносимість зміни метеорологічних умов, поколювання в ділянці серця, схильність до алергічних реакцій, нестійкі випорожнення, відчуття нестачі повітря, емоційні розлади (тривога, напади панічного страху), порушення сну, підвищена пітливість. Об'єктивно виявляють тахікардію, асиметрію АТ із схильністю до його підвищення, тремор пальців і рук.

Гіпоталамічний синдром із гіпоталамічною (діенцефальною) епілепсією. Початковими симптомами нападу є біль у ділянці серця, серцебиття, ознобоподібний тремор, іноді розлади дихання, біль у ділянці шлунка, нерідко підйом температури і АТ, страх. Надалі настає розлад свідомості, частіше короткочасний, і тонічні судоми. Характерна серійність нападів -- по декілька на день, рідше спостерігають один напад на тиждень. У пацієнтів із гіпоталамічною епілепсією на ЕЕГ реєструються епілептичні розлади у вигляді спалахів гострих поодиноких хвиль.

ГС із вегетовісцерально-судинними розладами. Ця форма трапляється найчастіше. Вегетовісцерально-судинні порушення виникають завжди пароксизмально, у вигляді кризів. На основі переважання тих чи інших клінічних симптомів можна виділити синдром із переважним порушенням функції серцево-судинної системи, дихання або шлунково-кишкового тракту. При порушенні функції серцево-судинної системи криз починається із серцебиття, до якого приєднується біль у ділянці серця. Нерідко виникає пароксизмальна тахікардія і порушення ритму серця у вигляді екстрасистолії. Характерні різного плану неприємні, незвичайні симптоми з боку серця (тремтіння, завмирання, стискування). У ? хворих відмічено коливання АТ з переважним його підвищенням.

При порушенні функції дихання хворі скаржаться на задишку, з якої починається криз. Такі явища схожі на напади бронхіальної астми, від початку і до кінця. Спостерігається порушення дихального ритму у вигляді гальмування або прискорення дихання. У деяких випадках розлади дихання супроводжуються загрудинним болем, хворі скаржаться на неможливість вдихнути на повні груди. Нерідко провідними є розлади з боку шлунково-кишкового тракту у вигляді болю в епігастрії, неприємних симптомів із боку живота, нудоти, відрижки повітрям чи жовчю, порушення перистальтики кишечника, прискорення акту дефекації, іноді проносів. Подібні порушення внутрішніх органів відмічаються і у хворих із неврозами, але при ГС усі вегетовісцеральні розлади перебігають пароксизмально, а при неврозах ці порушення постійні.

ГС із порушенням терморегуляції. Основна роль гіпоталамуса -- регуляція температури тіла. У пацієнтів із ГС спостерігають порушення температури шкіри, підвищення температури тіла від субфебрильних до фебрильних цифр, як до розвитку гіпертермічного кризу, що характеризується швидким підвищенням температури тіла до 39-40 °С на фоні тривалого субфебрилітету. Для терморегуляторних порушень типовим є ранкове підвищення температури і її зниження до вечора, відсутність ефекту від прийому жарознижуючих препаратів. Розлади терморегуляції частіше спостерігаються в дитячому і юнацькому віці і залежать від фізичного й емоційного напруження. Проявом терморегуляційних порушень при ГС можуть бути постійна мерзлякуватість, непереносимість протягів і низьких температур. Такі пацієнти постійно кутаються, носять одяг не по погоді. У більшості хворих озноб супроводжується тяжким профузним потовиділенням і частим сечовиділенням.

ГС із нервово-м'язовими розладами. Незважаючи на те, що гіпоталамус не є руховим центром, при його ураженні відмічені своєрідні нервово-м'язові порушення, що проявляються у вигляді загальної слабкості. Найбільш характерна загальна слабкість, особливо фізична астенія, що спостерігається у хворих із гіпоталамічними кризами. Наприкінці кризу виникає адинамія, що перебігає на тлі інших гіпоталамічних розладів і супроводжується рясним сечовиділенням. Хворі характеризують цей стан як «дерев'яність» кінцівок. Значне місце серед нервово-м'язових розладів займають міастенічні явища, що розвиваються на тлі субфебрилітету, відчуття голоду і спраги, безсоння і неприємних відчуттів у ділянці серця. Нервово-м'язові розлади не завжди перебігають пароксизмально.

ГС із нейротрофічними розладами. Гіпоталамус є одним із ланцюгів складної нервової системи і бере участь у здійсненні трофічних функцій, особливо трофіки шкіри, кінцівок. Серед них найчастішими є ожиріння, набряки, що виникають на фоні загальної слабкості, спраги, головного болю, ознобу та гіпотермії, нерідко спостерігається набряк обличчя гіпофізарно-гіпоталамічного генезу.

ГС із нейроендокринними порушеннями. Ураження гіпоталамуса у більшості випадків супроводжується порушеннями функції залоз внутрішньої секреції. Виділяють порушення, пов'язані з гіпер- або гіпофункцією гіпофіза або інших ендокринних залоз. Таким чином, зміни функції залоз внутрішньої секреції при ГС необхідно вважати вторинними. Нейроендокринні розлади при ГС проявляються порушенням білкового, вуглеводного, жирового, водно-сольового обміну, булімією, анорексією, спрагою. Нейроендокринні порушення можуть супроводжуватись синдромами Іценка -- Кушинга, нецукрового діабету, акромегалією, раннім клімаксом у молодих жінок. Часто відмічається пригнічення гонадотропної функції передньої частки гіпофіза, що призводить до аменореї або дисменореї у жінок і зниження потенції у чоловіків.

ГС із нервово-психічними розладами. Розлади мотивації і потягів при ГС характеризуються емоційно-мнестичними порушеннями, різними фобіями, зміною лібідо, патологічною сонливістю і безсонням, частою зміною настрою, роздратованістю, гнівом тощо.

Використана література

1. Патофізіологія. За ред.. М.Н. Зайка; Ю.В.Биця Київ «медицина» 2008

2. . Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. -- М., 1981. -- 79 с.

3. А.В. Атаман, Патологическая физиология в вопросах и ответах Київ Вища школа 2000

4. Патологическая физиология /Под ред. проф В.А.Фролова. - М., 1997. -568с.

5. Патологическая физиология /Под ред. проф. А.И.Воложина. - М., 2000.

6. Патофизиология. Курс лекций /Под ред проф. П.Ф.Литвицкого. - М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1993.

7. Патофизиология эндокринной системы (уч .метод. пособие). Н.И.Лосев и А.И. Воложин, М.,1997.

Размещено на Allbest.ru