Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает слесарем

Перенесенные и сопутствующие заболевания:

Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции больной не отмечает.

Наследственность: Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертонической болезнью.

Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185 см., вес 86 кг. Температура 36,7°С. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70мм. рт. ст.

Кожные покровы бледно розового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичность нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутствуют.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи по Нечипоренко

5. ЭКГ

6. Эхокардиография

7. Рентгенография органов грудной полости

8. ЭГДС

9. Холтеровское моноторирование

Диагноз: Гипертоническая болезнь II степени

Назначения:

1. T. Enapi 5 mg 1т х 2р у/в

2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р

3. Cavintoni 5mg 1т х 3р

4. Nootropili 200mg 2к х 2р у/д

Нарушенные потребности: Быть здоровым, работать, нормально дышать, отдыхать.

Настоящие проблемы: приступы сердцебиения, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110мм. рт. ст., ухудшение зрения.

Потенциальная проблема: риск развития сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема: головные боли.

Краткосрочно: через 3-5 дней у пациента уменьшатся головные боли.

Долгосрочно: к моменту выписки пациент не будет предъявлять жалоб.

Цель достигнута!

Паспортная часть:

Ф. И.О. Скороходов Сергей Владимирович

Возраст: 67 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Адрес: г. Армавир, поселок Заветный

Место работы: СКБИМ, ведущий конструктор

Дата поступления: 15.04.2014 г.

Диагноз: Артериальная гипертензия, 2 стадия, кризовое течение.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах, снижение зрения, чувство инородного тела в левом глазу.

Анамнез болезни:

Считает себя больным с марта 2001 когда после стресса появилась головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, чувство жара. Больной за мед. помощью не обратился, АД не измерял. На следующий день чувствовал себя удовлетворительно. В течение месяца после стрессов возникала головная боль, головокружение, слабость. В апреле обратился к врачу по месту жительства, выставлен диагноз "Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение" Был назначен капотен. Препарат принимал нерегулярно, кризы развивались с частотой 1-2 раза в месяц, были связаны с эмоциональной или интенсивной физической нагрузкой. АД периодически поднималось до 160\100.

Анамнез жизни:

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов. Служил в армии. Женат, 2 детей. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, корь. С 1991 года сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия. В 1999 году ЧМТ с потерей сознания. Операций, гемотрансфузий не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность отягощена по ГБ по материнской линии. Алкоголь употребляет в умеренном количестве, курит. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно:

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное. Осанка правильная. Больной повышенного питания, телосложение нормостенического типа. Рост 170 см., вес 90 кг. Температура тела 36.5 С.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые розовой окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Миндалины чистые, не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Лимфатические узлы не пальпируются, область пальпации безболезненна.

Костно-мышечная система без изменений.

Признаки, характерные для гипертонической болезни:

Наследственность отягощена по материнской линии, гипертония выявлена на фоне стресса. креатинин, натрий, калий, мочевина крови в норме, при осмотре глазного дна выявлена диабето-гипертоническая ретинопатия, в то время как для почечной гипертонии характерен ангиоспастический ретинит. В анамнезе нет указаний на воспалительные заболевания почек. Диеты придерживается, курить и пить бросил. Курил 45 лет. Подвержен частым стрессам.

План исследования.

1. Группа крови, Rh-фактор.

2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.

3. Общий анализ крови.

4. Биохимический анализ крови.

5. Общий анализ мочи.

6. Гликемический профиль, моча на сахар и ацетон.

7. Свертывающая система крови.

8. ЭКГ.

9. Анализ кала на яйца глистов.

10. ФЛГ

11. Эхокардиография.

12. Консультация эндокринолога.

13. Консультация окулиста.

14. Эхоэнцефалография.

Лабораторные и инструментальные исследования.

1. Hbs-Ag - реакция отрицательная, RW - реакция отрицательная, ВИЧ - реакция отрицательная.

2. Группа крови А (II), Rh (+).

3. Свертывающая система крови

Протромбиновое время 18 сек Фибриноген 2.86 г\л

Протромбиновый индекс 78% Ортофенантролиновый тест 5.5 г\л *10 - 2

АЧТВ 42 сек. Д 36 сек. Этаноловый тест отр. Плазма мутная, хилез

План лечения.

1. Стол № 9.

2. Режим отделения.

3. Гипотензивные препараты

4. Противодиабетические препараты.

5. Витамины.

6. Средства, улучшающие мозговое кровообращение.

Лист назначений.

Tab. Enalaprili 0.01 1 таблетка 2 раза в день

Tab. Cinnarizini 0.025 1 таблетка 3 раза в день.

Tab. Manninili 0.005 1 таблетка 3 раза в день.

Tab. Retinoli acetatis 1 таблетка 2 раза в день.

Cocarboxilasi hydrochloridi 0.05 в\м 2 раза в день.

Нарушенные потребности: Быть здоровым, работать, нормально дышать, отдыхать.

Настоящие проблемы: Головокружение, головную боль, шум в ушах, снижение зрения, чувство инородного тела в левом глазу.

Потенциальная проблема: Аневризма

Приоритетная проблема: Головокружения

Краткосрочно: Через 3-5 дней у пациента уменьшатся головные боли.

Долгосрочно:

К моменту выписки у пациента уменьшится частота приступов

Цель достигнута!

Вывод: У обоих пациентов наблюдается Артериальная гипертензия, но и наблюдается осложнения этого заболевания, которые могут привести к серьёзным последствиям.

Например у пациента №1 наблюдается АГ. ИБС. Стенокардия. Можно предположить, что такое осложнение у него развилось вследствие не соблюдения диеты, курения, приёма алкоголя и чрезмерных стрессовых ситуаций.

У пациента №2 наблюдается АГ 2 стадии. Гипертонический криз. В данном случае можно предположить, что у пациента гипертонический криз развился вследствие частых стрессовых ситуаций. Из - за того, что пациент придерживался диеты и бросил курить, гипертонический криз не перешёл в дальнейшие осложнения.

Из всего выше сказанного можно сделать вывод о том, что если придерживаться диеты, бросить вредные привычки и избегать стрессовые ситуации, то можно избежать осложнений этого заболевания, а значит продлить себе жизнь.

Школа здоровья

ПОЛОЖЕНИЕ О ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

1. Общие положения

1.1 На должность медсестры-преподавателя назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности "лечебное дело" или "сестринское дело" либо с высшим образованием по специальности "сестринское дело", имеющий желание и способности к преподавательской работе, прошедший обучение по работе в школе здоровья для больных артериальной гипертензией (БСК).

1.2 Назначается и отстраняется главным врачом ЛПУ по согласованию с руководителем школы.

1.3 Непосредственно подчиняется руководителю школы.

1.4 В своей деятельности руководствуется настоящей инструкцией, Положением о школе здоровья для больных артериальной гипертензией (БСК) (приложение 1 к настоящему приказу), приказом МЗ РФ от 24.01.2003 N 4 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в Российской Федерации", а также другими методическими документами по роду своей деятельности.

2. Медсестра-преподаватель обязана:

2.1 Организовать работу школы здоровья для больных артериальной гипертензией (БСК), обращая внимание на ведение документации:

представлять в установленные сроки отчеты о работе школы;

систематически работать над совершенствованием своего труда и повышением личной квалификации. Раз в пять лет проходить повышение квалификации;

следить за соблюдением должного санитарно-эпидемиологического режима;

соблюдать правила трудовой дисциплины.

2.2 Проводить занятия в школе по установленной программе таким образом, чтобы каждый пациент - слушатель школы посещал занятие не реже 1 раза в месяц.

2.3 Заполнять учетные формы:

журнал посещаемости;

обработка данных тестирования по качеству усвоенного материала.

2.4 Во время обучения контролировать прохождение пациентами следующих скрининговых обследований:

консультация офтальмолога;

ЭКГ;

исследование крови на содержание глюкозы.

2.5 Обучить пациентов:

методам самоконтроля (измерение АД, массы тела, вычисление индекса массы тела);

основам диетологии и принципам составления суточного рациона питания;

правилам поведения и самопомощи при гипертоническом кризе;

ведению дневника самоконтроля;

другим знаниям и навыкам в соответствии с тематическим планом занятий.

2.6 Проводить индивидуальные консультации для пациентов.

2.7 Осуществлять контроль за ведением дневников самоконтроля.

2.8 Обеспечивать пациентов справочной литературой.

3. Медсестра-преподаватель имеет право:

3.1 Самостоятельно составлять расписание занятий в школе здоровья для больных артериальной гипертензией и БСК в соответствии с тематическим планом.

3.2 Получать информацию для выполнения своих функциональных обязанностей.

3.3 Вносить предложения по улучшению оказываемой медицинской помощи пациентам.

3.4 Участвовать в конференциях, семинарах, лекциях.

3.5 Принимать активное участие в общественной жизни коллектива.

4. Медсестра-преподаватель школы здоровья для больных артериальной гипертензией и БСК несет ответственность:

за качественную постановку работы кабинета;

за качественное ведение документации;

за соблюдение трудовой дисциплины и правил техники безопасности.

Программа обучения включает 8 структурированных занятий по 90 минут каждое:

Занятие 1. Что надо знать об артериальной гипертонии?

Цель 1-го занятия:

информирование пациентов о заболевании и факторах, влияющих на развитие заболевания, осложнений, и прогноз;

обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления;

обучение пациентов методике измерения АД и самоконтролю.

Занятие 2. Здоровое питание. Что необходимо знать пациенту о питании при артериальной гипертонии?

Цель 2-го занятия:

информирование пациентов об основных принципах здорового питания и особенностях питания при АГ;

обучение пациентов правилам и принципам сбалансированности пищевого рациона.

Занятие 3. Ожирение и артериальная гипертония.

Цель 3-го занятия:

Повышение информированности пациентов о роли и значении физической активности (ФА) для здоровья человека, для функционирования сердечно-сосудистой системы.

Занятие 4. Физическая активность и здоровье.

Цель 4-го занятия:

информирование пациентов и членов их семей о влиянии курения табака на здоровье человека, влиянии отдельных компонентов табачного дыма на различные органы и системы, в частности, на сердечно-сосудистую систему; об особенностях "активного" и "пассивного" курения.

Занятие 5. Курение и здоровье.

Цель 5-го занятия:

повышение знаний пациентов с артериальной гипертонией о природе стресса, стрессорах, управляемых и неуправляемых факторах стресса;

информирование пациентов об эмоционально и проблемно ориентированных методах преодоления стресса.

Занятие 6. Стресс и здоровье.

Цель 6-го занятия:

повышение знаний пациентов по основам медикаментозного лечения, формирование активного осознанного отношения пациентов к приему медикаментов для повышения приверженности к лечению.

Занятие 7. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии. Как повысить приверженность пациентов к лечению.

Занятие 8. Заключительное занятие.

Заключение