Комплекс проблем при раке пищевода. Паллиативный уход

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КАФЕДРА Хирургия

КУРСОВАЯ РАБОТА

Комплекс проблем при раке пищевода. Паллиативный уход

Выполнила: студентка

Ковалева Юлия Викторовна

Группа С 21(1)

Руководитель: Гутова Т. Н.

2014

Оглавление

Введение

1. Клиническое описание рака пищевода

1.1 Клиническая картина рака пищевода

1.2 Формы рака пищевода

1.3 Классификация рака пищевода

2. Диагностика и паллиативные вмешательства при раке пищевода

2.1 Диагностика рака пищевода

2.2 Паллиативные вмешательства при раке пищевода

3. Организация сестринского процесса при раке пищевода

3.1 Особенности ухода за хирургическими больными. Подготовка к операции

3.2. Послеоперационный уход

3.3. Уход за больными со свищами пищеварительного тракта

Заключение

Список литературы

Приложения

рак пищевод паллиативный уход



Введение

Рак - наиболее часто встречающееся (70-90 %) заболевание пищевода. В то же время рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций рака. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает в мире 6-е место. В России рак пищевода, составляя 2,5 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 0,68 % - у женщин, занимает соответственно 11-е и 18-е места в структуре заболеваемости, а в структуре смертности - 7-е место.

С возрастом частота заболевания раком пищевода увеличивается; наиболее часто им заболевают люди старше 60 лет. Чаще всего рак поражает нижний и средний отделы пищевода. Рак пищевода занимает 6 место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями в мире. В России рак пищевода составляет 3% всех злокачественных новообразований и занимает 14 место в структуре онкозаболеваемости. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 тыс. населения.

К внешним причинам, способствующим развитию рака пищевода, относят неправильное питание: злоупотребление очень горячей пищей; злоупотребление алкоголем и его суррогатами. Замечена роль географического фактора. Частота карцином во много раз больше в некоторых районах Китая, Ирана, в Средней Азии что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов, очень горячей пищи (чай) и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей.

Риск заболевания повышается при дефиците витаминов, особенно А и С. Курение увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза. Злоупотребление алкоголем - в 12 раз. Вероятность возникновения рака пищевода повышается при ожоге щёлочью (даже через много лет после воздействия). Предраковыми заболеваниями можно считать такие заболевания как ахалазия пищевода, пищевод Барретта (риск последующего развития карциномы - 10%).

Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии (поражение слизистых оболочек), которую большинство исследователей считают облигатным предраком. Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме крови (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и доброкачественные опухоли. Однако сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить следы существовавшего ранее патологического процесса.



1. Клиническое описание рака пищевода

1.1 Клиническая картина

Рак пищевода - злокачественная опухоль, возникающая из плоского (в нижней трети возможно из железистого) эпителия слизистой оболочки пищевода.

В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов - местные, зависящие от поражения стенок пищевода и ок-ружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия. Однако, хотя дисфагия у большинства больных и является первым симптомом, - это по существу поздний симптом. Только у некоторых больных он может быть действительно ранним признаком заболевания, когда опухоль небольших размеров располагается на одной из стенок пищевода и дисфагия зависит не от сужения просвета опухолью, а от спазма пищевода из-за местного эзофагита. В ряде случаев при тщательном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии (он отмечает, что как бы «подавился» куском пищи). Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. У пожилых людей дисфагия может длительное время проявляться лишь эпизодически.

Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание непро-ходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода больные обычно вначале жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение, и только позднее появляется дисфагия. Прорастание опухоли в область верхнего гортанного нерва может привести к расстройству акта глотания при сохраненной еще проходимости пищевода. При раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко появляется поздно, уже при значительном распространении опухоли. Нередко больные указывают область застревания пищи значительно выше, чем на самом деле. Так, при раке кардии с переходом на пищевод нередки жалобы больных на чувство задержки пищи в области шейного отдела пищевода.

Боли при раке пищевода от слабовыраженных, граничащих с определением «неприятных ощущений», до весьма сильных нередко наблюдаются при проглатывании пищи. Вне еды их может и не быть. При кардиальном раке могут иметь место боли язвенно подобного характера, наступающие после еды.

Усиленное слюноотделение, которое встречается при раке пищевода, нередко наблюдается и при стенозах другой этиологии. Пищеводная рвота и срыгивание свидетельствуют о значительном стенозировании просвета пищевода и зависят от скопления пищи над сужением. При медленном развитии опухоли пищевод над стриктурой может значительно расширяться, иногда достигая таких же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Отрыжка длительное время может быть единственным симптомом рака кардии и зависит от инфильтрации стенок физиологической кардии.

Охриплость голоса появляется при поражении возвратного нерва и указывает на запущенность заболевания. Такие общие симптомы, как снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная подавленность и др., являются следствием интоксикации и не могут быть опорными моментами для раннего распознавания забо-левания.

Чаще отмечают смешанные формы роста рака пищевода, при которых обнаруживают элементы как экзофитного, так и эндофитного типа роста с ранним распадом опухоли и образованием изъязвления. Иногда рак пищевода может иметь мультицентричный характер роста.

К общим симптомам относят слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, ухудшение или потерю аппетита, похудание, анемию, повышение температуры тела. Наиболее частым местным симптомом бывает дисфагия от чувства «царапанья» за грудиной, «прилипания» пищи к пищеводу, неловкости при глотании пищи до полного нарушения проходимости пищевода. Чаще под термином дисфагия понимают постоянные затруднения прохождения пищи по пищеводу. Этот признак наблюдают у 75% больных.

При небольших опухолях стенки пищевода на уровне поражения в силу своей эластичности способны растягиваться и беспрепятственно пропускать пищевой комок в нижележащие отделы. Считают, что для появления дисфагии должно быть поражено 75% окружности органа. Второй по частоте симптом -- похудание -- обнаруживают приблизительно у 60% пациентов, и оно сопровождает в большинстве случаев дисфагию.

Боли возникают у 20% больных и могут быть самостоятельными или связанными с приёмом пищи, иметь постоянный или периодический характер. Боль, как правило, локализуется чаще за грудиной или в подложечной области. Наличие болей в межлопаточной области может свидетельствовать о прорастании опухоли за пределы пищевода или о её выраженном «мягкотканном» (параэзофагсальном) компоненте.

Первичный очаг, как правило, не достигает большой величины, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями пищевода. Известна особенность опухолей нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода расти в большей степени вверх по пищеводу, чем вниз, в сторону желудка. Наибольшую опасность при выходе опухолевого роста за пределы стенки пищевода представляют опухоли среднегрудного отдела, что объясняют близостью трахеи, бронхов, сосудов корня лёгкого, дуги и нисходящего отдела аорты, верхней полой и непарной вен в связи с угрозой прорастания опухоли в эти органы.

В первую очередь опухоль метастазирует в околопищеводные лимфатические узлы.

1.2 Формы рака пищевода

Различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный) рак.

Язвенный рак--наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале в слизистой оболочке пищевода образуется узелок, который довольно быстро подвергается изъязвлению. Формируется язва с плотными выступающими подрытыми краями. Язва имеет овальную форму, распространяется по длиннику пищевода, прорастает его стенку, распространяясь затем на окружающие органы. Опухоль довольно рано дает метастазы. Узловой рак часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, довольно рано приводя к дисфагии. При распаде опухоль мало чем отличается от язвенной формы. Довольно часто причиной неоперабельности такой опухоли является прорастание трахеи или аорты. Инфильтрирующий рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, вокруг нее развивается перифокальное воспаление.

Примерно в 40--50% случаев рака пищевода возникают метастазы. Как правило, они распространяются лимфогенно. Различают четыре стадии рака пищевода: I стадия--опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет; 11 стадия--опухоль прорастает более глубокие слои стенки пищевода, но не всю целиком, часто имеются одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы; III стадия--опухоль прорастает все слои стенки пищевода, нередко спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, часто имеются регионарные метастазы; IV стадия--отдаленные метастазы или прорастание опухолью жизненно важных органов.

1.3 Классификация рака пищевода

Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения пользуются классификацией рака пищевода по стадиям.

I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.

II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Могут иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.



2. Диагностика и паллиативные вмешательства при раке пищевода

2.1 Диагностика рака пищевода

Жалобы больного на наличие дисфагии, анамнез, подтверждающий систематичность и прогрессирование симптомов, служат достаточным основанием для того, чтобы заподозрить рак пищевода. Осмотр больного редко может дать какие-либо убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Больные с выраженной дисфагией и нарушением питания, как правило, истощены.

Рис. 1 Рак пищевода. Рентгенограмма

Основной метод диагностики рака пищевода - рентгенологический. Он позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие ряда осложнений. Важными ориентирами являются скелетотопические характеристики различных отделов пищевода. Наиболее постоянными рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение просвета или инфильтрации стенки органа.

При распространенном процессе рентгенологически отмечается сужение просвета пищевода до образования узкой ригидной трубки с неровными, бугристыми краями вплоть до полного стеноза пищевода с развитием супрастенотического расширения органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При образовании пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища контрастный препарат при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их.

Для уточнения границ внепищеводного распространения опухоли прибегают к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более отчетливо контрастировать тень опухоли. Известную ценность представляют некоторые ангиографические исследования - азигография.

Применение КТ во многом избавляет от инвазивных методов исследования при решении вопроса о проникновении опухоли за пределы пищевода (Т4) (рис. 18.2). КТ используется и при диагностике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости. Эзофагосонография (ЭСГ) - в настоящее время практически единственный метод, позволяющий корректно оценить глубину инвазии первичной опухоли (Т-стадирование).

Рис. 2 Рак пищевода (стрелки). Компьютерная томограмма

Рис. 3 Пищевод Барретта. Эндоскопическое исследование

Эзофагоскопия является обязательным методом исследования при подозрении на рак пищевода (рис. 18.3). Метод призван уточнить локализацию опухоли, протяженность поражения, выявить наличие множественности поражения слизистой оболочки и определить фоновое состояние последней. Существуют признанные ориентиры в определении уровня поражения пищевода: верхняя треть пищевода расположена в 18-24 см от края верхних резцов, средняя треть - в 24-32 см и нижняя - в 32-40 см. Однако эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях удается выполнить биопсию опухоли или взять материал для цитологического исследования. Положительные результаты морфологического исследования (обнаружение в материале раковых клеток) делают диагноз несомненным. Сравнительная простота взятия материала для морфологического исследования во время эзофагоскопии позволяет добиться морфологического подтверждения диагноза в 85-92 % случаев.

Трахеобронхоскопия выполняется с целью выявления первичной множественности опухолевого процесса (поражение бронхиального дерева синхронными опухолями) либо прорастания опухоли пищевода в бронх; при прорастании бронха опухолью обязательна биопсия для морфологической верификации процесса.

Лапароскопически возможно осуществить морфологическое подтверждение метастатического поражения печени, лимфатических узлов, выявить канцероматоз брюшины, наличие асцита.

УЗИ выполняют с целью обнаружения метастатических поражений печени, увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения, забрюшинной клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли (в случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный УЗ-датчик).

УЗИ шеи, надключичных зон способствует выявлению метастатических лимфатических узлов. Чувствительность и точность УЗИ шейно-надключичных зон при оценке лимфогенных метастазов, по данным литературы, составляют соответственно 80 и 90 %. Однако обнаружить микрометастазы в лимфатических узлах нормального размера и формы это исследование не позволяет. При наличии непальпируемых, но подозрительных в отношении метастазов шейно-надключичных лимфатических узлов проводится их УЗ-контролируемая диагностическая пункция.

Метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов труднодоступно для морфологической верификации. Считают, что размер лимфатического узла более 1 см указывает на его метастатическое поражение. Однако нередко метастатическое поражение лимфатического узла не коррелирует с его размерами: увеличенные узлы могут быть не поражены, а узлы нормального размера - оказаться метастатическими. В специализированных лечебных учреждениях применяют комплекс обследований, позволяющий оценить не только размеры, но и структуру медиастинальных и забрюшинных лимфатических узлов: КТ, ЭСГ и по возможности ПЭТ. Морфологическая верификация метастатического поражения забрюшинных, медиастинальных лимфатических узлов при необходимости может быть получена с помощью торакоскопии, лапароскопии или тонкоигольной пункции под контролем ЭСГ. Необходимость в этих процедурах может возникнуть при планировании неоадъювантного лечения, для оценки проведенного лечения и т.п.

В план обследования больного раком пищевода необходимо включить КТ брюшной полости и грудной клетки. Известно, что при первичном выявлении рака пищевода более чем у 50 % больных имеются отдаленные метастазы. Чаще выявляют метастазы в печени (35 %), легких (20 %), костях (9 %), надпочечниках (2 %), головном мозгу (2 %), реже - в плевре, поджелудочной железе, селезенке. КТ позволяет обнаружить большую часть отдаленных метастазов при раке пищевода, а УЗИ и МРТ - отдифференцировать метастазы в печени от кист и гемангиом. Объемные образования надпочечников хорошо выявляются при КТ, однако, как правило, требуются чрескожная пункция и морфологическая верификация. Солитарный метастаз рака пищевода в легких очень редок: в большинстве случаев метастазы бывают множественными, поэтому при выявлении солитарного узла в легком следует исключить синхронный РЛ или доброкачественный характер новообразования.

Таким образом, комплексное использование рентгенологического исследования, эзофагоскопии, КТ, ЭСГ, данных морфологического исследования материала позволяет в большинстве случаев правильно распознать заболевание. Иногда возникает необходимость дифференцировать рак пищевода с такими заболеваниями, как кардиоспазм, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, доброкачественные опухоли и язвы пищевода. Перечисленные заболевания отличаются длительным течением, имеют характерную рентгенологическую картину. Решающее значение в исключении злокачественного процесса (самостоятельного или развивающегося на фоне указанных изменений) имеют отрицательные результаты морфологического исследования биопсийного материала из пищевода.

Важное место в диагностическом процессе занимают клинические и функциональные исследования. Клинические и биохимические анализы крови, оценка коагуляционной системы, степени электролитных, белковых расстройств помогают осуществить предоперационную коррекцию имеющихся нарушений. Проведение ЭКГ, при наличии показаний - ЭхоКГ в сочетании со спирографией выявляет степень нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что является решающим в выборе способа лечения больного.



2.2 Паллиативные вмешательства при раке пищевода

Паллиативные вмешательства направлены на восстановление возможности энтерального питания больного. Этого добиваются с помощью гастростомии либо путём частичного разрушения опухоли, выполняя бужирование, протезирование или лазерную реканализацию пищевода.

Гастростомия заключается в образовании искусственного хода в желудок для питания больных с непроходимостью пищевода (рис. 1). Поскольку при раке пищевода гастростома, как правило, служит в течение относительно длительного времени, она должна быть герметична, не требовать постоянного ношения трубки и не должна «зарастать» в период, когда трубка извлечена. Этим требованиям соответствует методика Штамма--Сенна--Кадера.

Рис. 4 Гастростомия по Кадеру (схема операции)

Бужирование пищевода -- малоэффективное мероприятие, поскольку при этом способе лечения дисфагия не исчезает, она лишь уменьшается на несколько дней, затем требуется повторение процедуры. При бужировании ракового сужения пищевода существует опасность перфорации и кровотечения.

Протезирование пищевода предполагает механическое расширение суженного опухолью сегмента с оставлением в его просвете эластичной трубки -- стента. Благодаря интубации восстанавливается проходимость пищеварительного тракта естественным путём. Такой способ нормализации питания значительно лучше для морального состояния больных, чем наложение гастростомы. Продолжительность жизни больных после интубации пищевода при раке составляет 5--14 мес. Недостатки интубации -- значительная травма, которая наносится пищеводу проводниками и самими трубками, особенно с винтовой нарезкой, опасность перфорации пищевода и образования пролежней в стенке органа.

Лазерная реканализация пищевода. Для этого через эзофагоскоп к опухоли по специальному световоду подводят пучок высокоэнергетического лазерного излучения, которое денатурирует ткань опухоли. К недостаткам метода следует отнести невозможность контроля глубины некроза стенки органа и опухоли. Трудно исключить и предотвратить перфорацию органа.



3. Организация сестринского процесса

3.1 Особенности ухода за хирургическими больными. Подготовка к операции

Большинство больных, поступающих в хирургические отделения, подвергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Процедуры предоперационного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.

Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов.

Среди элементов основного обследования -- измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, исследование кала на яйца глистов, биохимические исследования крови. В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях. При подготовке к операции надо учитывать и сопутствующие заболевания. При сахарном диабете, например, необходимо добиться благоприятных показателей содержания сахара в крови и моче. У лиц с нарушением свертывания крови -- нормализации соответствующих показателей и т. д.

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин. При отсутствии противопоказаний всем больным накануне ставят очистительную клизму. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. При изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу. Плановые операции целесообразно отложить при менструации, при подъеме температуры, ОРВИ, появлении гнойничка на коже и т. д.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нарушением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерального питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемических средств. Иногда перед радикальной операцией, чтобы наладить питание, приходился накладывать желудочный. Иногда удается уменьшить нарушения глотания назначением атропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Бритью безопасной и опасной бритвой следует обучиться у больничного парикмахера. Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

3.2 Послеоперационный уход

Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функций, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни. Ближайший послеоперационный период -- первые 5 дней, отдаленный--от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения реанимации через 2--4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от наркоза, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье необходимо расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обезболивания обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями: это способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2--3 ч можно согнуть ноги, повернуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с головой, повернутой набок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, аспирации слизи и рвотных масс в дыхательные пути. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на область раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреждая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.

Для борьбы с болью подкожно назначают наркотические (морфин, омнопон, пантопон, промедол) и ненаркотические анальгетики, которые в первые сутки вводят каждые 4--5 ч.Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимы борьба с обезвоживанием, лечебная гимнастика с первых суток, раннее вставание при показаниях. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специальные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть, назначают парентеральное питание -- введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день проводят туалет полости рта, протирая влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кислотой, перманганата калия) слизистую оболочку. Снимают налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокарбоната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывают губы вазелином. Если состояние больного позволяет; надо предложить ему полоскать рот. При длительных голоданиях для стимулирования слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

Для устранения упорной икоты вводят подкожно атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. Через 2 дня после операций ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуреза может быть сигналом тяжелого осложнения -- послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней необходимы тщательный уход за кожей, частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажем. Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки. Обращают внимание на удобство больного, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню -- подстилку. Длинный дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того, чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полосками липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов -- исключительно врачебная манипуляция. Выпавшие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно -- о таком осложнении надо тотчас доложить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дренажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опорожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача закупоренный дренаж промывают, из него отсасывают содержимое;

После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2---3-й день (манипуляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого. При благоприятном течении послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного на каталке в перевязочную. При сильном кровотечении иногда самостоятельно приходится принимать экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах грудной полости, следует обратить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой.

В 1-е сутки больной должен воздержаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для больного и требует неустанного внимания персонала. Мучительная жажда, сухость во рту иногда толкают больных на поступки, причиняющие вред. Большое внимание уделяют интенсивному парентеральному питанию. Только с 4-годня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется. Через неделю больной получает сырые яйца кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5-6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11--12-й день разрешают протертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней. В связи с этим туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение.



3.3 Уход за больными со свищами пищеварительного тракта

Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквалифицированная попытка "вслепую" вставить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость, развитием перитонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не выталкивало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления. При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неоперабельном раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, медицинская сестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления.

Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смещать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористо-водородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать прожевать больному. Основательно пережевав ее, он выплюнет комок в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.



Заключение

Как видно из изложенного, рак пищевода -- трудноизлечимое заболевание. Основным способом его лечения служит обширное и травматичное хирургическое вмешательство, которое далеко не всегда эффективно и безопасно. Тем не менее, результаты хирургического лечения до настоящего времени оставляют желать лучшего. Статистика свидетельствует о поздней диагностике рака пищевода -- он часто диагностируется в IV стадии, когда радикальное лечение становится невозможным. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 мес с момента появления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какоголибо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме ее роста. 3-летняя выживаемость при этой форме роста составляет 6,0 %, тогда как при экзофитной форме - 27 %.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более одного года. Повышение эффективности лучевого лечения связывают с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирующими воздействиями.

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении среди перенесших радикальные операции 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств, но основным является распространенность опухолевого процесса. Наличие метастазов в лимфатические узлы - неблагоприятный фактор, который значительно сокращает 5-летнюю выживаемость. При III стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость с 10,5 до 25,4 %.

Смерть от рака пищевода -- голодная смерть, один из самых мучительных видов умирания. В таких условиях даже гастростомия становится в какой-то мере спасительной. Грамотный уход, выполнение обезболивающих процедур, в том числе назначение наркотических препаратов для уменьшения мучений, становится актуальным.



Список литературы

1. Хирургические болезни. / В.С., Савельев 2006.

2. А.Н.Гаджиев. Дифференциальная диагностика нервно-мышечных заболеваний пищевода. /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №1, 2001г.

3. Хирургия. /Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева. М.: ГОЭТАР Медицина, 1997г.

4. Клиническая хирургия. /Под ред. Ю.М.Панцирева. М.: Медицина, 1988г.

5. Хирургические болезни. /Под ред. М.И.Кузина. М.: Медицина,1995г.

6. Хирургичекие болезни. /Б.В.Петровский. М.: Медицина, 1980г.

7. Общая хирургия. /В.И.Стручков, Ю.В.Стручков. М.: Медицина, 1988г.

8. Справочник медицинской сестры. /И.М.Менджерицкий. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1997г.

9. 10000 советов медсестре по уходу за больными. /Н.Б.Садикова. Минск: «Современный литератор», 1999г.

10. Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. 2010. 920 с.



Рис. 5 Макропрепарат экстерпированного пищевода

Рис. 6 Схема этапов формирования клапанно-трубчатой гастростомы (а, б, в)

Лечение рака пищевода - одна из сложнейших проблем торакальной онкологии. Ведущим методом лечения рака этой локализации считается хирургический (рис. 18.4). Он складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Резекционный этап является лечебным - от него зависит прогноз жизни больного. Важен выбор оптимального оперативного доступа; правильный доступ позволяет в адекватных условиях выполнять резекционный и пластический этапы вмешательства.

На согласительной конференции ISDE (1995) было установлено, что трансхиатальную резекцию выполняют в основном хирурги общего профиля, а трансторакальную - онкохирурги. Трансторакальный доступ возможен в двух вариантах: справа (в сочетании со срединной лапаротомией) или слева (в виде тораколапаротомии в шестом межреберье по Осаве- Гарлоку).

Оптимальным и соответствующим требованиям абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, которые при необходимости можно дополнить шейным разрезом. Доступ позволяет: 1) осуществить широкий обзор операционного поля;

2) мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме и в случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (что важно для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);

3) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отделов положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см выше уровня опухоли.

Реконструктивная часть операции призвана скорректировать анатомо-физиологические нарушения, вызванные резекцией.

Опыт хирургического лечения больных раком пищевода показывает, что причины частых локальных рецидивов в зоне операции - высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования и неадекватность объема лимфодиссекции. Следствием этого является оставление пораженных регионарных лимфатических коллекторов как в средостении, так и в шейно-надключичной зоне.

Высокая частота местно-распространенных опухолей пищевода нередко вынуждает хирургов выполнять комбинированные операции с резекцией смежных органов и тканей: легкого, воздухоносных путей, перикарда, аорты, непарной вены, печени, диафрагмы и др. В этих случаях комбинированная операция не повышает радикализма вмешательства, но переводит опухолевый процесс из нерезектабельного в резектабельный. Комбинированные резекции пищевода выполняют также по принципиальным соображениям.

Основные способы замещения пищевода после его экстирпации или субтотальной резекции следующие:

1) пластика широким стеблем желудка;

2) анти- и изоперистальтическая пластика стеблем из большой кривизны желудка;

3) тонкокишечная пластика по Ру-Герцену;

4) анти- и изоперистальтическая пластика толстой кишкой. Методика эзофагопластики должна соответствовать двум основным требованиям - безопасности и функциональности.

Пластика пищевода широким желудочным стеблем отвечает этим требованиям по нескольким пунктам:

* при правильной мобилизации фундальная часть желудка служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим формировать надежное двухрядное пищеводно-желудочное соустье в куполе правого гемиторакса;

* располагаясь в ложе удаленного пищевода, желудочный трансплантат принимает форму трубки, по которой проходит пищевой комок, а также служит ограниченным по объему резервуаром благодаря сохранению функции пилорического жома;

* формирование одного анастомоза без использования дополнительных технических средств определяет преимущество в сокращении времени операции.

Пластика тонкой кишкой возможна в трех вариантах:

1) непересеченной петлей;

2) Roux-en-Y-петлей;

3) интерпозицией мобилизованной петли на сосудистой ножке. Тонкокишечный трансплантат в настоящее время применяется в основном для замещения дистальной трети пищевода по поводу кардиоэзофагеального рака. Сторонники тонкокишечной эзофагопластики отмечают следующие ее преимущества: простоту выполнения, возможность применения без специальной предоперационной подготовки, низкую частоту послеоперационной летальности и осложнений; кроме того, Roux-en-Y-петля обладает прекрасными антирефлюксными свойствами.

Преимущества толстокишечной пластики перед желудочной - это сохранение желудочной фазы пищеварения и антирефлюксные свойства.

Толстокишечную пластику применяют при раке пищевода в основном при невозможности выполнить пластику желудком вследствие распространения опухоли на проксимальный его отдел.

Одним из принципиальных моментов пластики пищевода является выбор пути проведения трансплантата для соединения с оральным концом пищевода или с глоткой. Как известно, на первых этапах развития эзофагопластики практически единственным было подкожное размещение трансплантата. В последующем был предложен внутриплевральный путь проведения анастомозируемого органа, а затем - загрудинный. Описанные варианты проведения трансплантата можно представить следующим образом:

* подкожная (антеторакальная, предгрудинная) пластика;

* загрудинная пластика;

* внутриплевральная пластика - проведение трансплантата в заднее средостение или плевральную полость с внутриплевральным

* пищеводным анастомозом (некоторые авторы называют данный вариант чресплевральным); трансмедиастинальное проведение трансплантата с пищеводным анастомозом на шее. Радикализм оперативного вмешательства требует резекции пищевода не менее чем на 5-8 см выше проксимальной границы опухоли.

Внутриплевральная пластика пищевода желудком (или толстой кишкой) с внутриплевральным анастомозом обеспечивает лучшие функциональные результаты и лучшее качество жизни пациента в ранние и отдаленные сроки после операции. Субтотальная же резекция пищевода с анастомозом в куполе плевральной плоскости является онкологически радикальной операцией при раке пищевода, локализующемся в аортальном сегменте или ниже.

Основные требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:

1) максимальная безопасность (высокая физическая и биологическая надежность при условии технически правильного выполнения);

2) функциональность (противорефлюксные и антистриктурные свойства);

3) возможность универсального применения независимо от уровня пересечения пищевода при наличии супрастенотического расширения его стенки с гипертрофией слоев;

4) техническая простота и быстрота исполнения.

В настоящее время лучшие результаты получены при использовании погружного пищеводно-желудочного анастомоза.

Это соустье формируется по типу конец пищевода в переднюю стенку желудка с применением минимального количества узловых швов (14-15), что способствует надежному заживлению анастомоза и служит профилактикой развития рубцовых стриктур. Для этого перед резекцией мышечную оболочку пищевода пересекают ножницами до подслизистого слоя. Проксимальнее линии пересеченной мышечной оболочки на 1,5 см пищевод фиксируют зажимом Федорова, защелкнув на 1 кремальеру. Слизистую оболочку пересекают, отступя от края мышечной оболочки. На переднюю стенку желудочного стебля на расстоянии 2-3 см от апикального края на боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мышечных узловых шва. При этом вкол и выкол иглы через мышечный слой задней стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 0,5 см выше. После прошивания желудка и пищевода тремя отдельными нитями последние умеренно натягивают и подводят переднюю стенку желудка к задней стенке пищевода. Затем поочередно завязывают каждую нить, концы их отсекают. С помощью электрокоагулятора на передней стенке желудка вдоль края пищевода в поперечном направлении проводят коагуляционную борозду глубиной до подслизистой оболочки. Затем ножницами в зоне коагуляционной борозды рассекают слизистую оболочку желудка на ширину диаметра пищевода. Приступают к формированию задней внутренней губы пищеводно-желудочного соустья. Для этого, не снимая зажима Федорова, отдельными нитями через все слои на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и заднюю стенку пищевода. Всего между желудком и пищеводом накладывают 5 швов. Затем нити умеренно натягивают и снимают зажим с пищевода. Нити поочередно завязывают, концы их отсекают. Задняя губа анастомоза сформирована. Первый ряд швов передней губы анастомоза формируют с помощью 3-4 отдельных серозно-мышечных швов. При формировании передней губы прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои желудочной стенки. Слизистую оболочку пищевода не прокалывают, концом иглы подхватывают только ее край и погружают под мышечный слой с прошиванием последнего на расстоянии около 1 см от линии резекции. Тем самым достигаются лучшие условия адаптации анастомозируемых органов при отсутствии интерпозиции слизистой оболочки пищевода и желудка. Через сформированное соустье в желудок проводят толстый желудочный зонд, на котором затем тремя швами формируют 2-й ряд швов (серозномышечных) передней губы анастомоза, как бы наворачивая переднюю стенку желудка на переднюю стенку пищевода и тем самым формируя искусственный клапан, препятствующий возникновению рефлюкс-эзофагита в отдаленном послеоперационном периоде.

В хирургии пищевода сохраняется высокий процент паллиативных и симптоматических операций. К симптоматическим хирургическим пособиям следует относить вмешательства, направленные исключительно на разрешение дисфагии, а не на удаление опухоли. При нерезектабельном раке почти всегда отмечается выраженная дисфагия. Консервативная противоопухолевая терапия в этой ситуации малоэффективна, и больные практически обречены. Основной задачей является восстановление энтерального питания, что дает шанс провести некоторым больным химиолучевое лечение.

...