Комплекс проблем при раке пищевода. Паллиативный уход

Реканализация просвета пищевода посредством электроили лазерокоагуляции опухоли, транстуморальная эндоскопическая интубация пищевода, установка различных стентов под контролем рентгенотелевидения, гастролибо еюностомия - вот перечень наиболее часто применяемых в клинической практике процедур. Ни один из названных методов не может претендовать на универсальность, и для каждого есть свои показания. Установка саморасправляющихся стентов - достаточно эффективный метод купирования дисфагии. Гастростомия и еюностомия, в свою очередь, обладают существенными косметическими недостатками и не дают перспективы социальной адаптации. Несмотря на значительный прогресс хирургии в целом, показания к гастростомии все еще существуют.

Вместе с тем сравнительный статистический анализ результатов операций показал, что шунтирующие операции по сравнению с пробными вмешательствами приводят к большему увеличению продолжительности жизни больных (в 2-2,5 раза).

В торакальных клиниках с большим опытом пищеводной хирургии выполняют операции пищеводного шунтирования как альтернативу гастростомии. Данное вмешательство купирует основной симптом рака пищевода и делает возможным энтеральное питание до последних дней жизни больного. Простейший метод восстановления пассажа пищи по стенозированному пищеводу - бужирование. Другую группу составляют методы, в основе которых лежит принцип разрушения внутрипросветного компонента стенозирующей опухоли (механическим, электрохирургическим, лазерным и плазменным способами, ФДТ).

В настоящее время для лечения больных раком пищевода широко используется химиотерапия. Наиболее эффективными препаратами для лечения рака этой локализации признаны цисплатин, 5-фто- рурацил, блеомицин, митомицин-С, этопозид и винкаалкалоиды. За последние годы только таксаны (паклитаксел и доцетаксел) продемонстрировали клинически значимую активность при лечении этого заболевания. Вместе с тем следует отметить, что продолжительность объективного действия при назначении монохимиотерапии составляет в среднем 2-4 мес, сопровождается лишь незначительным паллиативным эффектом и не продлевает жизнь больных.

В связи с этим чаще используется комбинация противоопухолевых препаратов. Первоначально в состав комбинаций входил цисплатин в сочетании с блеомицином, метотрексатом или винкаалкалоидами. D. Kelsen и D. Ilson предложили использовать комбинацию цисплатина, блеомицина и виндезина; при этом частота объективных эффектов при лечении рецидивов и метастазов продолжительностью до 6 мес составила 30-35 %, а медиана выживаемости - 6-8 мес.

В конце 1980-х гг. при лечении больных раком пищевода популярной стала комбинация цисплатина и 5-фторурацила. Цисплатин назначали однократно в дозе 100 или 20 мг/м2 в течение 5 дней, 5-фто- рурацил в суточной дозе 1000 мг/м2вводили в виде внутривенной инфузии в течение 5 сут (120 ч). Частота объективных эффектов при использовании этой комбинации составила 23-65 % при медиане продолжительности жизни 6-11 мес.

Таксаны, продемонстрировавшие эффективность у больных раком пищевода, были включены в комбинации с цисплатином или цисплатином и 5-фторурацилом. Частота объективного эффекта составила 40 % при медиане продолжительности жизни 7-11 мес, что не позволяет говорить о безоговорочном преимуществе новых комбинаций перед стандартной комбинацией цисплатина и 5-фторурацила.

Результаты терапии при операбельном раке остаются неудовлетворительными. Даже в лучших клиниках показатель резектабельности редко превышает 50 %, а 5-летняя выживаемость после резекции пищевода не превышает 20 %. Уже на ранних стадиях отмечается диссеминация опухолевых клеток с поражением лимфатических коллекторов и развитием отдаленных метастазов, что делает оправданным проведение адъювантной химиотерапии. Значительное по протяженности поражение пищевода, быстрое прорастание опухолью всех его слоев с вовлечением окружающих тканей и органов затрудняет проведение оперативного вмешательства и требует индукционной химиотерапии - изолированно или в сочетании с лучевой. Сегодня комбинированные методы лечения становятся основными у больных раком пищевода.

Адъювантной химиотерапией называется системная лекарственная терапия у больных, перенесших радикальную (R0) резекцию, с целью уничтожения микрометастазов и увеличения безрецидивной выживаемости.

Целью предоперационной химиотерапии у операбельного больного являются уменьшение размера опухоли и создание более выгодных условий для хирургического вмешательства, а также воздействие на первичный очаг и микрометастазы для улучшения прогноза. Частота объективного эффекта при использовании различных комбинаций на основе цисплатина составляет около 40 %, при этом частота полной резорбции опухоли, подтвержденная морфологически, редко превышает 10 %. Больные с объективным эффектом при проведении предоперационной химиотерапии живут дольше, чем больные после изолированного хирургического лечения. С другой стороны, у пациентов, не ответивших на предоперационную химиотерапию, прогноз гораздо хуже, чем у оперированных больных.

Цель химиолучевой терапии - увеличение частоты противоопухолевого эффекта путем воздействия на первичную опухоль и локорегионарные метастазы лучевой терапией, а также уничтожение отдаленных метастазов с помощью системной химиотерапии. Наличие полной морфологически подтвержденной резорбции опухоли после химиолучевого лечения сопровождается увеличением безрецидивной выживаемости, однако рано или поздно у преобладающего большинства больных отмечается прогрессирование заболевания за счет рецидива в зоне удаленной опухоли или отдаленных метастазов. Совместное назначение химио- и лучевой терапии существенно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с показателями при предоперационной химиотерапии. Вследствие низкой эффективности химиолучевой терапии и прогрессирования заболевания на ее фоне значительная часть больных становятся неоперабельными. Токсичность при проведении химиолучевого лечения обусловливает ухудшение общего состояния и как следствие делает невозможным последующее хирургическое вмешательство. Проведение химиолучевой предоперационной терапии уменьшает частоту рецидивов в зоне операции, но не влияет существенно на частоту отдаленного метастазирования.

Химиотерапия у больных местно-распространенным раком пищевода имеет свои особенности. Проведение системной терапии у заведомо неоперабельных или условно операбельных больных (а местнораспространенный рак пищевода следует отнести именно к этим группам) преследует цель индуцировать регрессию опухоли для последующего успешного локального лечения (хирургического или лучевого). При этом возможность локального лечения будет определяться эффектом химиотерапии, которая в данном случае носит название индукционной. Химиолучевая терапия наиболее часто используется при лечении больных местно-распространенным раком пищевода.

Химиолучевая терапия приводит к уменьшению размеров опухоли и понижению стадии заболевания по данным ЭСГ у 60 % больных. В результате резекция опухоли становится возможной у 11 % больных, радикальная резекция (R0) - примерно у 2/3оперированных, при этом полная морфологически подтвержденная резорбция опухоли определяется в среднем у 25 % пациентов. Химиолучевое лечение осложняет проведение оперативного вмешательства и является причиной высокой послеоперационной летальности. Гистологическое строение опухоли не влияет на результаты химиолучевой терапии. Она существенно уменьшает частоту рецидивов после оперативного вмешательства. Большинство таких больных погибают от развития отдаленных метастазов.

У больных местно-распространенным раком пищевода в удовлетворительном состоянии химиолучевая терапия позволяет в дальнейшем успешно выполнить радикальную операцию. В этом случае примерно 30 % больных имеют шанс прожить 3 года и более. Следует отметить, что от индукционной химиолучевой терапии выигрывают лишь те больные, которые ответили на лечение и которым была выполнена радикальная резекция пищевода.

Современные технические средства и методики облучения при самостоятельной лучевой терапии рака пищевода позволяют достичь удовлетворительных непосредственных результатов, хотя отдаленные результаты все еще неутешительны: медиана выживаемости составляет 9 мес, 2-летняя выживаемость - около 10 %, 5-летняя - около 5 %.

Обусловлены такие результаты тем, что лучевая терапия при этой высокозлокачественной опухоли применяется в основном при местно-распространенных и неоперабельных формах. Основными причинами смерти больных раком пищевода, перенесших в прошлом лучевое лечение, являются продолженный рост опухоли, локальные рецидивы и метастазы в регионарных лимфатических узлах.

При ранних (T1-T2) стадиях рака пищевода результаты лучевой терапии в отдельных случаях сопоставимы с таковыми при хирургическом лечении. Изучение результатов ДЛТ (СОД 65,5 Гр) при ранних стадиях рака пищевода, проводившееся в девяти радиотерапевтических клиниках Японии, показало, что 5-летний срок пережили 45 % больных.

Поиск возможностей повышения противоопухолевой эффективности ионизирующего излучения при раке пищевода, являющимся относительно радиорезистентным и высокозлокачественным новообразованием, идет в нескольких направлениях: изучение режимов нетрадиционного фракционирования дозы радиации, комбинация лучевого и лекарственного методов лечения, применение радиомодифицирующих агентов, увеличение физической дозы радиации за счет внутриполостной лучевой терапии, усовершенствование технологии лучевой терапии - использование 3D-планирования.

Применение нетрадиционных режимов фракционирования дозы излучения и радиомодифицирующих агентов - один из важных факторов повышения радиочувствительности опухоли и радиопротекции нормальных тканей, тесно связанных с кинетикой клеточных популяций во время облучения и кислородным эффектом. В основу построения схем нетрадиционного фракционирования дозы излучения положена информация о различиях в скорости и полноте восстановления лучевых повреждений опухоли и нормальных тканей и степени их реоксигенации (Ярмоненко С.П., 1976; Холин В.В., 1979).

Режимы динамического, немонотонного фракционирования, а также расщепленные курсы облучения предполагают реоксигенацию опухолевых клеток. Вследствие реоксигенации, происходящей из-за уменьшения массы опухоли, количество гипоксических клеточных популяций уменьшается.

Расщепленный курс облучения с интервалом 2 нед после подведения очаговой дозы 30-35 Гр имеет достаточно много сторонников. За время перерыва нормальные ткани благодаря выраженной репарационной способности восстанавливаются после лучевых повреждений, а в опухоли частичная резорбция паренхимы приводит к реоксигенации гипо- и аноксических зон, что увеличивает ее радиочувствительность.

Клинические данные об эффективности расщепленного курса лучевой терапии показывают уменьшение частоты ранних и поздних лучевых повреждений. Однако при этом не происходит увеличения средней продолжительности жизни больных, а в ряде исследований отмечено ее уменьшение, по-видимому, за счет репопуляции клоногенных опухолевых клеток, особенно в исследованиях, в которых перерыв превышал 10-14 дней. Следовательно, сплит-курс следует считать вынужденным мероприятием при появлении выраженных ранних лучевых повреждений для подведения к опухоли запланированной дозы облучения. Исходя из того, что новообразования пищевода отличаются высокой пролиферативной активностью, перерыв в курсе радиотерапии не должен превышать 2 нед, а суммарную дозу радиации следует перерассчитать и компенсировать с учетом длительности перерыва в лучевом лечении.

К настоящему времени установлено, что большинство новообразований пищевода обладают высокой пролиферативной активностью. Время удвоения этих опухолей составляет от 15 до 49 дней. Поэтому при раке пищевода в связи с ускоренной регенерацией и репопуляцией клоногенных клеток наиболее целесообразно использовать методики непрерывного гиперфракционированного ускоренного лучевого воздействия CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy). Ежедневная доза при этом превышает таковую при конвенциальном лучевом лечении. Увеличивается биологическая доза на опухоль при снижении длительности курса радиотерапии без значительного усиления выраженности и частоты ранних и поздних лучевых повреждений нормальных тканей.

Увеличение физической дозы излучения, подводимой к опухолевому очагу, и уменьшение дозы на верхние дыхательные пути, легочную ткань, сердце, спинной мозг повышают частоту достижения полного местного эффекта и снижают риск осложнений лучевого и химиолучевого лечения.

Эффективность лучевой терапии значительно выше у больных с благоприятными прогностическими факторами - такими, как ранняя стадия заболевания, локализация опухоли в среднегрудном отделе пищевода, экзофитная форма роста и высокая степень регрессии опухоли к окончанию курса облучения, возраст до 60 лет, женский пол.

Вероятность полной регрессии опухоли напрямую зависит от дозы, которую удается подвести к ней. Возможности подведения высокой очаговой дозы при лечении рака пищевода ограничены пределами толерантности нормальных органов и тканей, находящихся в непосредственной близости от пищевода (спинного мозга, верхних дыхательных путей, легких, органов средостения). Одним из путей увеличения физической дозы радиации для усиления разрушающего воздействия ионизирующего излучения на опухоль с одновременным уменьшением объема облучения окружающих опухоль нормальных тканей является использование контактной или внутриполостной лучевой терапии как одной из составных частей сочетанного лучевого воздействия.

После разработки и внедрения в клиническую практику аппаратов нового поколения, таких, как «АГАТ-ВУ», Selectron, MicroSelectron, Gammamed и др., внутриполостная и сочетанная лучевая терапия рака пищевода получила новый импульс. Уменьшение до нескольких миллиметров диаметра источников излучения, компьютеризация процесса планирования и проведения облучения, усовершенствование эндостатов сделали возможным внутриполостное и сочетанное лучевое лечение при использовании высоких мощностей поглощенных доз. Применение источников небольшого диаметра, разной степени активности (137Cs, 192Ir), планирующих систем значительно упростило и индивидуализировало процесс лечения.

Самостоятельно внутриполостная лучевая терапия (ВПЛТ) используется в основном с паллиативной целью у больных с распространенным опухолевым процессом для ликвидации или уменьшения симптомов дисфагии, в отдельных случаях с куративной целью - у пациентов с небольшими по протяженности новообразованиями, не выходящими за пределы слизистой оболочки пищевода.

Применение только ВПЛТ у пациентов с ранним и особенно местно-распространенным раком пищевода с глубокой опухолевой инвазией и наличием регионарных метастазов не может считаться адекватным методом лечения.

Наиболее часто в настоящее время при неоадъювантном, адъювантном или самостоятельном консервативном лечении рака пищевода, особенно при местно-распространенных или низкодифференцированных формах опухоли, используется комбинация лучевой и лекарственной терапии. Лучевая терапия, являясь локальным методом лечения, может прежде всего улучшить результаты локального контроля. Сочетание же лучевой и лекарственной терапии способствует не только улучшению местного эффекта, но и снижению частоты развития отдаленных метастазов вследствие девитализации опухолевых клеток, находящихся вне зоны облучения.

При выборе химиотерапевтических препаратов для сочетания с лучевой терапией ориентируются на биологические параметры опухоли, определяющие ее устойчивость к излучению, и на механизм действия препарата, позволяющего в той или иной степени преодолеть эту резистентность. Например, митомицин-С повышает эффективность химиолучевого лечения за счет цитотоксического эффекта в отношении гипоксических или аноксических клеток, представляющих самую радиорезистентную их фракцию. Как синхронизаторы клеточного цикла используются винкаалкалоиды, таксаны, 5-фторурацил и некоторые другие средства. Многие препараты с разным механизмом действия тормозят процессы восстановления сублетальных лучевых повреждений, оказывая потенцирующий эффект (помимо прямого противоопухолевого действия). Особую роль в ингибировании процессов репарации опухолевых клеток в пострадиационный период в современной химиолучевой терапии отводят препаратам платины. Подобными свойствами (но в меньшей степени) обладают и алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики.

Химиолучевая терапия в настоящее время является стандартом лечения неоперабельных больных раком пищевода. Однако высокая токсичность и риск опасных для жизни осложнений не позволяют применить данный вид лечения у ослабленных больных раком пищевода с наличием выраженных сопутствующих заболеваний. Наиболее часто используются различные комбинации лучевой терапии с препаратами платины, 5-фторурацилом, митомицином-С.

Лучевая терапия в комбинации с операцией у больных раком пищевода может применяться до, во время операции и после нее. На протяжении последних десятилетий остается дискутабельным вопрос о целесообразности пред- и (или) послеоперационной лучевой либо химиолучевой терапии. Сомнению в основном подвергается целесообразность предоперационной лучевой терапии у пациентов с первоначально резектабельными новообразованиями.

Лучевая терапия показана в послеоперационном периоде больным раком пищевода, если операция носила паллиативный характер (позитивный край, метастазы в регионарные лимфатические узлы и др.).

В последние годы среди первично операбельных больных раком пищевода выделяют группу пациентов с полной регрессией опухоли или микроскопической остаточной опухолью. У этих пациентов мультимодальная терапия (предоперационная химиолучевая терапия и операция) обеспечивает достоверное улучшение результатов по сравнению с таковыми только при оперативном вмешательстве.

После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных достигает 56,6 % при радикальных оперативных вмешательствах и 7,0 % - при паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 % (Мамонтов А.С., 2003).

Нелеченый рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 мес с момента появления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какоголибо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме ее роста. 3-летняя выживаемость при этой форме роста составляет 6,0 %, тогда как при экзофитной форме - 27 %.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более одного года. Повышение эффективности лучевого лечения связывают с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирующими воздействиями.

ПРОГНОЗ

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении среди перенесших радикальные операции 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств, но основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 данный показатель составляет 46,9 %, при Т2 - 42,9 %, при Т3 - 33,7 %, при Т4 - 25 %. Наличие метастазов в лимфатические узлы - неблагоприятный фактор, который значительно сокращает 5-летнюю выживаемость. При III стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость с 10,5 до 25,4 %.

Паллиативные операции - Хирургия рака пищевода

Решение хирурга об операбельности больного зависит не только от стадии распространения рака пищевода, но в не меньшей степени и от «сохранности» больного -- состояния, позволяющего рассчитывать, что он перенесет тяжелую и длительную операцию. Ю. Е. Березов приводит данные о причинах отказа в операции.

Рис. 71 Протезирование пищевода по Гоголашвили. а, б -- соединительнотканная капсула вокруг протеза; в -- соединительнотканная капсула со стороны слизистой оболочки

На первое место он ставит «отказ самого больного», а дальше перечисляет 21 обстоятельство, которое может принудить хирурга к отказу от операции. Первое место среди них занимает «дряхлость больного», второе -- сердечные заболевания и онкологическая его неоперабельноеть. Первые две предпосылки создают чрезмерно большой риск операции, а запущенность рака, особенно в IV стадии,-- бесцельность риска. Оперировать ли больных с инвазией опухоли в другие (соседние) органы? Дать авторитетный совет трудно. Как Березов старший, так и Березов младший полагают, что в случае достаточной «сохранности» больного следует идти даже на большой риск, чтобы из 10 больных хотя бы у одного был положительный эффект. Конечно, это дело темперамента хирурга. Мы же полагаем, что сокращать жизнь 9 людям ради положительно го эффекта у одного недозволительно, тем более что паллиативные операции дают возможность продлить жизнь многим больным с запущенным раком пищевода иногда до 2 лет, а в исключительных случаях и дольше. Мы имели возможность демонстрировать больного, признанного при торакотомии радикально неоперабельным. Ему произведена паллиативная операция. Через 3 года состояние было удовлетворительным. А много ли больных после удачно произведенной радикальной операции живут более 3 лет? Горький личный опыт вынужденных обширных операций при раке пищевода, произведенных нами в основном в первые годы освоения радикальных операций, показал, что если в редких случаях и удается выходить больных, срок их жизни, как правило, не превышает 1 -- Р/г лет. Смерть наступает от метастазов или быстрого рецидива опухоли.

Вынужденная радикальная операция производилась нами у тех больных, у которых после торакотомии и осмотра опухоли создавалось ложное впечатление о возможности произвести радикальную операцию, а в ходе мобилизации пищевода в зоне поражения опухолью, когда операция заходила уже так далеко, что отступать было невозможно, выяснялось, что опухоль проросла в бифуркацию трахеи, в аорту или в процессе мобилизации пищевод прорвался из-за распада опухоли. Тогда выхода нет и мы вынужденно производили резекцию пищевода, заканчивая ее по Тореку -- Добромыслову. Послеоперационное течение у таких больных очень тяжелое. Возникает ряд осложнений, нередко делающих положение больных безвыходным. Гнойный, медиастинит, гнойный перикардит, перфорация аорты, плевро-трахеальный или плевро-бронхиальный свищи, двусторонний гнойно-ихорозный плеврит, абсцессы легких, гангрена легкого, эмболии и тромбозы -- вот результат необдуманного сверхрадикализма хирурга, недооценившего степень риска радикальной операции.

Как доказательство допустимости «сверхрадикальных» операций при запущенном раке пищевода некоторые авторы (Penton, Brantigan, Eschapasse, Ю. Е. Березов) приводят данные об «успехе» своих операций резекции пищевода с одномоментной резекцией трахеи. При этом они забывают, что выжившие больные (по одному у первых авторов и трое у Ю. Е. Березова) умерли в первые же 3--4 месяца и лишь один прожил 5 месяцев. Позволительно спросить, сколько бы они прожили с обычной гастростомой?

Гастростома, предложенная еще в 1841 г., по справедливости занимает первое место среди паллиативных операций. Прежде всего она дает возможность предотвратить голодную смерть больного и удлиняет его жизнь нередко на год и больше. Чаще всего гастростома выполняется в модификации Витцеля или Топровера (принцип непроливающейся чернильницы).

К сожалению, обычно гастростому накладывают слишком поздно, когда больной перестает проглатывать жидкость, у истощенных больных с тяжелыми алиментарными расстройствами, при наличии раковой интоксикации. Естественно, что у таких больных срастание тканей в послеоперационном периоде происходит вяло, грануляции бывают плоскими, слабо кровоточащими, а наличие инфекции вызывает нагноение. Гастростома через короткий срок «разваливается». Желудочный сок и непереваренная пища разъедают ткани. Швы прорезываются, и гастростома отходит от брюшной стенки, приводя к перитониту, нередко со смертельным исходом.

Гастростома может накладываться больным раком пищевода по различным соображениям: 1) при радикально леоперабельном раке пищевода, непроходимости даже для жидкой пищи. В этом случае гастростома постоянная, до смерти больного; 2) при радикально операбельном раке пищевода, когда затруднено прохождение твердой и кашицеобразной пищи я больной истощен. Цель гастростомы -- повысить питание больного, дать ему окрепнуть перед тяжелой операцией;

Рис. 72 Схема этапов формирования клапанно-трубчатой гастростомы (а, б, в) (по Thorek)

1. при лучевом лечении рака пищевода, чтобы на время лечения исключить раздражение опухоли пищевыми массами;

2. при операции Торека-- Добромыслова для питания больного на период реконструкции пищевода (временная гастростома).

Классическая гастростома Витцеля не удовлетворяет полностью ни больного, ни хирурга. Гастростома по Топроверу в течение первых 2--3 месяцев функционирует обычно удовлетворительно, но в дальнейшем возникают те же осложнения, что и при операции Витцеля. Не дает удовлетворения и гастростома по Кадеру.

В нашей клинике операцией выбора для больных раком пищевода является клапанно-трубчатая гастростома. Этот метод предложен еще в 1890 г. И. Ф. Сабанеевым.

Лапаротомию производят верхне-срединным разрезом. Желудок выводят в рану. На передней стенке желудка, отступя на 1--1,5 см от большой кривизны, в поперечном направлении выкраивают четырехугольный лоскут шириной 4--4,5 см, длиной 5--5,5 см (рис. 72, а). У основания лоскута в области малой кривизны накладывают серозно-мышечные швы на круглом инструменте (расширитель Гегара № 10, 11 или 12) на протяжении всей ширины лоскута (рис. 72, б). Этими швами формируют клапан, который при функции гастростомы должен препятствовать вытеканию желудочного содержимого наружу. Расширитель Гегара удаляют. Лоскут отсекают параллельно большой кривизне, отворачивают к малой кривизне и накладывают непрерывный кетгутовый шов на слизистую оболочку, создавая, таким образом, трубку. Поверх кетгутового шва накладывают серосерозные шелковые швы на всем протяжении трубки. Так же последовательно двухрядным швом тщательно зашивают рану желудка.

Желудок у основания трубки фиксируют швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Отверстие трубки (ее слизистую оболочку, выведенную на уровень кожи) надежно пришивают к последней так, чтобы получился небольшой выворот слизистой. Расширителем Гегара № 10 проверяют проходимость трубки. У места клапана должно ощущаться некоторое препятствие. На этом формирование клапаннотрубчатой гастростомы заканчивают. Выводить трубку на переднюю брюшную стенку выгоднее слева, сбоку от средней линии живота.

На рис. 72, в изображена клапанно-трубчатая глстростома в поперечном разрезе. Виден клапан, препятствующий вытеканию желудочного содержимого. Резиновый зонд вставляют только на время кормления. Следует учитывать, что при введении резинового зонда для кормления в области созданного клапана ощущается небольшое сопротивление, которое легко преодолевается. Только после этого следует вводить питательную смесь.

Клапанно-трубчатая гастростома особенно выгодна, когда желудок фиксирован опухолью к диафрагме и подшить его к передней брюшной стенке, как это требуется при наложении гастростомы по Витцелю, практически невозможно. В этом случае трубка, выкроенная из передней стеки желудка, легко фиксируется к передней брюшной стенке.

При радикально неоперабельных опухолях пищевода для борьбы с дисфагией производится «интубация пищевода» (реканализация).

Этот вопрос подробно освещен в монографии Г. Л. Ратнера и А. А. Шайна. По данным Г. Л. Ратнера и А. А. Шайна, история этой операции восходит к 1845 г., когда Leroy и др. предложили применять специальную трубку для введения в пищевод при его непроходимости. Трубка изготовлялась из декальцинированной кости. Успеха авторы не достигли.

В 1924 г. Souttar изготовил спиральную трубку из серебряной проволоки. Через эзофагоскоп он проводил в суженный участок пищевода буж-направитель, а на него надевал металлический расширитель постепенно возрастающего диаметра. Таким образом расширялся канал опухоли. Автор произвел эту операцию у 50 больных с хорошим непосредственным результатом.

С внедрением IB -хирургическую практику нейтральных пластмасс их стали широко использовать для изготовления трубок для интубации пищевода три радикально неоперабельном раке. Многие клиники, как зарубежные, так и в СССР, опубликовали данные о применении таких трубок, причем как конструкция трубок, так и методы введения из года в год совершенствовались (А. А. Вишневский, Т. Т. Даурова, Г. Л. Ратнер, В. К. Заславская, А. А. Красвер, И. М. Бородин, Л. Г. Харитонов, А. Г. Кожемякин и др.).

Показания к интубации определяются наличием хотя бы частичной непроходимости пищевода у больных, у которых радикальная операция невозможна. Непроходимость пищевода может быть вызвана, кроме рака, другими причинами, неустранимыми радикальной операцией. Интубация показана даже при наличии трахеоэзофагального свища. Противопоказаний к интубации по сути дела нет. Ни аневризма аорты, ни распадающаяся опухоль, ни стенокардия или инфаркт миокарда не являются абсолютным противопоказанием. Интубация бесцельна лишь три раке шейного отдела пищевода, так как интубационная трубка у таких больных быстро извергается рвотными движениями. Не следует проводить интубацию при распадающейся опухоли пищевода, если кашицеобразная пища проходит относительно свободно. Бесцельна интубация и при терминальном состоянии больного.

А. А. Шайн приводит в диссертации следующие методы интубации пищевода пластмассовыми трубками при его непроходимости:

I. Бескровная интубация.

1. Интубация без эзофагоскопии (метод Саймондоа).

2. Интубация трубками возрастающих размеров (метод Гизе).

3. Интубация с проведением трубки внутри эзофагоскопа (метод Суттара).

4. Интубация ввинчивающимися протезами (метод 3-аноа).

5. Интубация путем постепенной дилятации канала опухоли.

6. Интубация путем одномоментной дилятации канала опухоли.

7. Интубация полыми бужами по нити направителя.

8. Интубация путем шейной эзофаготомии.

9. Интубация путем торакотомии.

10. Интубация путем лапаротомии.

11. Метод толкания бужа и трубки.

12. Метод протягивания.

13. Ретроградная интубация.

14. Интубация с полыми бужами то нити-направителю.

Большое число этих методов интубации пищевода в настоящее время имеет лишь историческое значение. Техника бескровной интубации значительно упрощена. В нашей клинике интубация производится по методике, разработанной А. Г. Кожемякиным.

Реканализацию пищевода проводят под внутривенным обезболиванием барбитуратами с последующей интубацией, введением миорелаксантов и подведением кислорода. После этого голову больного свешивают за верхний край стола. Производят эзофагоскопию. Вводить эзофагоскоп следует мягко. Под контролем зрения его медленно продвигают по пищеводу, детально осматривая стенки. Особенное внимание следует обращать на наличие или отсутствие эзофагита. Как только эзофагоскоп достигнет верхнего края опухоли, с нее удаляют слизь, которую сейчас же наносят на предметные стеклышки для цитологического исследования. Если при цитологическом исследовании раковых клеток не находят, производят биопсию. С кусочка опухоли берут мазок на предметное стеклышко и вновь проводят срочное цитологическое исследование. Эндоскопист выясняет расположение опухоли, ее расстояние от передних верхних резцов, характер поражения (опухоль циркулярная или же захватывает одну стенку), находит отверстие и осторожно вводит в него буж среднего диаметра. Затем, увеличивая диаметр бужа, расширяет отверстие до размеров предполагаемой к введению полиэтиленовой трубки.

При распадающихся опухолях пищевода эти манипуляции, если они производятся с усилием, могут привести к перфорации пищевода. Перфорация чаще всего возникает у кромки опухоли, на границе со здоровой слизистой оболочкой. (Последняя особенно рыхлая при сопутствующем ззофагите.

После того как в опухоли образовался канал, соответствующий диаметру протеза, в пищевод вводят трубку, на конец которой надет протез. Трубку вместе с протезом под контролем зрения проводят через опухоль. Убедившись в правильном положении ее, переводят рычаг трубки «на себя». При этом протез свободно отходит от трубки и последняя извлекается из эзофагоскопа. Проверяют правильность стояния протеза, после чего эзофагоскоп удаляют.

При торакотомии протез вводят через опухоль пищевода в тех случаях, когда на операции выясняется, что опухоль радикально неоперабельна по тем или другим причинам. Техника такой интубация проста.

На 6 см выше опухоли пищевод вскрывают продольным разрезом. Оператор вводит в пищевод указательный палец правой руки и медленно, очень осторожно, проделывает в опухоли канал, все время контролируя левой рукой правильность прохождения пальца правой руки. Когда в опухоли создан канал, палец извлекают и через тот же разрез вводят полиэтиленовую трубку.

Основным и наиболее тяжелым осложнением при протезировании пищевода через опухоль является его перфорация. Она может иметь место при проведении протеза через опухоль, в момент операции или при эзофагоскопии. В этих случаях надо немедленно произвести резекцию 2--3 ребер по левой паравертебральной линии и обнажить средостение по Насилову. Затем поступают двояко: 1) тампонируют окружность пищевода в месте расположения опухоли, отграничивая его от средостения. Допустимо применение тампонов с мазью Вишневского. Концы тампонов через операционную рану выводят на спину; 2) «отключают» опухоль от здорового пищевода. Наглухо зашив двухрядным швом концы пищевода, отрезок его, несущий опухоль, отграничивают тампонами. Операция разработана Ю. Е. Березовым. Питание такого больного через рот запрещается. Накладывают клапанно-трубчатую гаетростому. Перфорация чаще всего происходит вследствие неправильного прохождения бужа через распадающуюся опухоль. Повреждение пищевода над опухолью может иметь место ори обычной эзофагоскопии и остаться незамеченным, как уже указывалось в разделе об эндоскопической диагностике рака пищевода.

При расположении опухоли в нижних отделах пищевода, особенно при раке кардии с переходом на нижний отдел пищевода, бужирование и введение протеза через эзофагоскоп исключительно опасны. Буж, благополучнопройдя большую часть канала опухоли, не может свободно изогнуться, чтобы следовать изгибу брюшного отдела пищевода, и перфорирует его стенку. А. А. Шайн наблюдал подобное осложнение у некоторых больных.

У больных раком абдоминального отдела пищевода и раком кардии с переходом на (пищевод производить реканализацию закрытым шутам не следует, так как риск велик. Целесобразнее произвести реканализацию путем торакотомии или лапаротомии.

Расширив опухолевый канал с одной стороны пальцем правой. руки, проведенным через разрез в здоровой части пищевода над опухолью, а с другой -- указательным пальцем левой руки, через разрез стенки желудка, вводят полиэтиленовую трубку, предварительно придав ей соответствующий изгиб.

В Последнее время А. А. Шайн рекомендует проводить буж по предварительно проглоченной нити. Мы не отмечали достаточных (преимуществ, чтобы рекомендовать этот метод.

Неправильное размещение в канале опухоли полиэтиленовой трубки является неприятным осложнением для хирурга, но не угрожает ЖИЗНИ [больного. А. А. Шайн наблюдал подобное осложнение у 8 больных. Он указывает на возможность двух видов неправильной установки трубки: трубка может остановиться в канале опухоли, не доходя ее нижнего полюса, или же, наоборот, оказаться продвинутой слишком далеко, причем раструб трубки проникает в пределы самой опухоли. В связи с этим уже на следующий день после введения трубки больной должен быть подвергнут (контрольному рентгенологическому исследованию.

Исправить положение трубки можно только путем эзофагоскопии. Проталкивание ее вниз производят через эзофагоскоп по введенному через протез бужу. В противном случае вторичное проталкивание трубки вниз для корреляции ее положения может привести к разрыву опухоли с перфорацией ее в средостение. Трубку, внедрившуюся глубоко в опухоль вместе с раструбом ее,, необходимо удалить, после чего может быть поставлена новая трубка с более широким раструбом. Если оставить старую трубку, только корригировав ее положение, то во время приема пищи она вновь протолкнется вниз. Неправильная установка трубки в пищеводе является результатом недостаточного учета рентгенологических данных о протяженности опухоли или же неправильного выбора раструба.

У больных ракам пищевода, интубированных полиэтиленовой трубкой, в дальнейшем может возникнуть ряд осложнений. Интубационная трубка может проскользнуть в просвет желудка, т больной не всегда замечает это, так как проходимость разбужированного пищевода некоторое время сохраняется. Только тогда, когда опухоль разрастется и вновь закроет просвет пищевода, наступает затруднение в проходимости пищи и больной обращается к врачу. Иногда трубка самостоятельно отходит с 1кало,м, но и это не всегда бывает замечено больным, который чаще всего обращается к врачу только по поводу рецидива непроходимости пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляется отсутствие трубки в пищеводе.

В нашей клинике Л. Г. Харитонов и А. Г. Кожемякин применяют трубки с упорными кольцами, что предупреждает проскальзывание их в желудок. В случае проскальзывания трубки в желудок необходимо через эзофагоскоп ввести новую трубку и провести ее через опухоль пищевода. А. А. Шайн полагает, что лучшей гарантией от проскальзывания трубки в желудок является раструб диаметром 23--124 мм.

Закупорка интуб-ационной трубки может возникать не только при заглатывании больших комкав пищи, но и в связи с ростом опухоли, особенно при зкзофитном ее характере. Такая закупорка может иметь место со стороны как верхнего, так и нижнего отрезка опухоли. При закрытии просвета пищеводной трубки сверху принятая пища выбрасывается рвотными движениями. Опорожнение пищевода со рвотой облегчается, если (больной выпивает одновременно большое количество воды или другой жидкости. При закрытии опухолью нижнего отрезка пищеводной трубки застрявший комок пищи не извергается рвотными движениями, если даже больной принимает значительные количества жидкости. Попытка протолкнуть застрявший комок пищи с помощью зонда или бужа редко бывает успешной. Осложнения, даже смертельные, очень часты. Это прежде всего разрыв стенки пищевода на границе его с опухолью или перфорация опухоли концом трубки или бужем. Хирург поступит разумно, если предпримет поднаркозную эзофагоскопию и извлечет комок пищи щипцами целиком или же по частям, отмывая кусочки пищи через эзофагоскоп струей воды. В отдельных случаях приходится удалять протез и тотчас же вставлять новый большей длины.

После отмывания застрявшей в трубке пищи должна быть произведена контрольная рентгеноскопия. Не следует давать больным барий до того, как удалена пища.

В противном случае закупорка становится еще более плотной, так как барий заполняет свободное от пищи пространство, и тогда отмыть пищевой комок труднее.

Пролежни в пищеводе, по данным нашей клиники (Л. Г. Харитонов), (возникают у 2% интубированных больных. В основном это осложнение вызывается быстрым распадом опухоли, распространяющимся на всю стенку пищевода. Во время приема пищи конец трубки оказывает систематическое давление на опухоль, что в случае ее распада в конечном счете ведет к перфорации в средостение. Следует отметить, что при распаде опухоли пищевода перфорация в средостение может развиться и без интубационной трубки, поэтому относить это осложнение только за счет протеза неправильно.

По мнению А. А. Шайка, в образовании трубкой пролежня пищевода играет роль ряд моментов: расположение протеза под углом к оси пищевода, несоответствие размера раструба диаметру пищевода, воронкообразная форма раструба протеза и неправильная установка трубки в канале опухоли.

Основной причиной другого осложнения--регургитации протеза из пищевода -- является (Недостаточная длина трубки. Вначале больной может принимать пищу, но испытывает затруднения при ее прохождении и тупые, а иногда колющие боли в груди. Диагноз легко установить при рентгеноскопии. У таких больных надо произвести повторное введение протеза большего диаметра и большей длины, закрепив концы трубки упорными кольцами. А. А. Файн отрицательно относится к закреплению протезных трубок упорными кольцами. По его мнению, такие трубки травмируют опухоль значительно больше, чем гладкостенные. Он полагает, что регургитации можно избежать, применяя трубки на 4--5 см длиннее протяженности опухоли.

По данным нашей клиники, опубликованным Л. Г. Харитоновым, больные живут в среднем 5 1/2 месяцев после интубации. А. А. Шайн также сообщает о 5 месяцах как обычном сроке и отмечает, что при раке нижнего отдела пищевода больные после интубации живут дольше -- 6 и даже 14 месяцев. Один наш больной прожил 2 года (демонстрация в Московском онкологическом обществе).

Обходные анастомозы начали охотно применять только в 40-х годах текущего столетия, хотя эта идея принадлежит еще Bircher (1894).

В Советском Союзе этой теме посвящено подробное сообщение Б. А. Королева, детально разработавшего и применившего в клинике операцию Гейеровского при доброкачественных сужениях пищевода. В нашей клинике Р. Т. Ланченков (1947) с успехам применил обходные эзофагофундоанастомозы при радикально неоперабельном раке кардии желудка с переходом на пищевод. У отдельных больных анастомоз с пищеводам накладывали почти под дугой аорты. Как правило, обходный анастомоз накладывали из левостороннего доступа по типу бок в бок. Ю. Е. Березов описал 47 случаев обходных анастомозов, наложенных у больных с неоперабельным раком нижнего отдела пищевода и раком кардии желудка, переходящим на пищевод. У 8 больных (3 из них умерли) им выполнена оригинальная операция «отключения» опухоли.

Указанная операция состоит в следующем. Когда при левосторонней торакотомии убеждаются в невозможности произвести радикальную операцию, мобилизуют пищевод выше и ниже опухоли на всем протяжении. Оба блуждающих нерва пересекают возможно ниже. Затем у обоих полюсов опухоли пересекают мышечную оболочку пищевода в непосредственной близости от опухоли. Слизистую оболочку выделяют до границ опухоли острым путем и затем пересекают с обоих концов опухоли. Просвет пищевода ушивают с обоих концов. Сегмент его, включающий опухоль, оставляют с обоих концов открытым. Через опухоль протаскивают марлевую полоску, обильно смоченную спиртом, и дренируют ее тонкой резиновой трубкой, которую фиксируют к плевре одним кетгутовым швом. Трубку выводят наружу через прокол грудной стенки и фиксируют к коже.

Вторым этапом является лапаротомия и мобилизация желудка для проведения его под кожей впереди грудины на шею. Аборальный отдел пересеченного пищевода извлекают из плевральной полости, отсекают у кардии и инвагинируют в желудок.

Третий этап операции -- шейная медиастинотомия, извлечение орального отрезка пищевода, пересечение его и наложение на шее эзофагогастроанастомоза с проведенным под кожей желудком.

Ю. Е. Березов опубликовал историю болезни больной радикально неоперабельным раком пищевода, которой он наложил обходной подкожный толстокишечный анастомоз и которая после операции прожила 29 месяцев, будучи уверенной, что ей произведена «настоящая операция». Тем не менее сравнение летальности при обходных анастомозах с летальностью при гастростомии или реканализации пищевода убеждает в преимуществе последних. Смертность при них значительно меньше, а выполнение значительно проще, чем обходных анастомозов.

К этому взгляду склоняются большинство хирургов. Michaud, Zatrcille, Raine, Watson, Frederic, Legran и другие хирурги, располагающие значительным опытом постоянной интубации пищевода, считают, что эта операция имеет ряд преимуществ перед другими паллиативными -методами лечения.

В пашей клинике паллиативная интубация пищевода осуществлена у 16 радикально неоперабельных больных. У 2 из лих реканализация произведена при крайнем истощении после недавней (операции на пищеводе. Одна больная умерла в первые дня после операции от острой сердечной недостаточности. Другая больная, перенесшая операцию и уже питавшаяся через рот, умерла через месяц после операции от раковой интоксикации и истощения вследствие прорастания распадающейся раковой опухоли в грудной лимфатический проток. У 3 больных реканализация пищевода закончилась летально из-за ложного хода, образовавшегося при введении протеза в опухоль. Средняя продолжительность жизни остальных больных, как уже указывалось, б/j месяцев.

Попытки использовать проводимую через опухоль пластмассовую трубку для вмонтирования в нее радия с целью лучевого воздействия на опухоль реальных результатов пока не дали.

Паллиативные резекции и операции. Следует исходить из концепции, что если опухоль при операции оказывается резектабельной, то хотя бы эта операция по онкологическим соображениям и не считалась радикальной (солитарные неудалимые метастазы, необходимость оставления участка опухолевой ткани на каком-либо органе), нужно решать вопрос в пользу резекции, ибо такая операция позволяет, во-первых, избавить больного от дисфагии и, во-вторых, провести в послеоперационном периоде повторный курс лучевой терапии прицельно на область оставленной опухолевой ткани. Во время операции можно маркировать рентгеноконтрастным материалом (тантал и др.) очаг поражения. Если общее состояние больного позволяет, при нерезектабельной опухоли, сопровождающейся выраженной дисфагией, показано наложение обходных пищеводно-желудочных или пищеводно-тонкокишечных соустьев. С этой же целью может быть выполнена реканализация опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование).

Техника эндопротезирования. После того как при лапаро- или торакотомии установлено, что радикальная операция невыполнима, через опухоль проводят металлический проводник с пружиной на конце. По этому проводнику бужируют опухоль бужами возрастающих номеров. Затем, когда в опухоли проделан достаточной ширины канал, на буж надевают полую пластмассовую трубку и проводят ее с бужом по проводнику через опухоль. Трубка своим раструбом прочно «садится» на опухоль. Буж и проводник извлекают. Если невозможно выполнить паллиативную операцию этого типа, а у больного выражена дисфагия, целесообразно наложить гастростому. Наиболее герметична гастростома по Витцелю.

Радикальные операции. Наиболее распространенная радикальная операция разработана В. Д. Добромысловым (1900--1902) на трупах и в эксперименте. В клинике эта операция впервые с успехом выполнена в 1913 г. Тереком. Она заключается в экстирпации всего внутригрудного отдела пищевода с наложением эзофагостомы на шее и формированием гастростомы (рис. 4).

Операцию Добромыслова -- Терека выполняют из правостороннего трансторакального доступа в пятом -- шестом межреберье. Рассекают медиастинальную плевру от уровня диафрагмы до купола плевры. Перевязывают и пересекают непарную вену. Мобилизуют и берут на держалки пищевод выше и ниже опухоли (потягивая за держалки, легче мобилизовать пищевод в области опухоли). При выделении пищевода с опухолью широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы заднего средостения. Сосуды, питающие пищевод, перевязывают и пересекают. Таким образом, постепенно мобилизуют весь грудной отдел пищевода. Тупо выделяют пищевод на шее. Пищевод пересекают в области кардии и погружают конец его в кисетный шов. Оральный отдел пищевода с помощью аппарата УКЛ-40 пересекают в верхней трети у купола плевры. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют (его не следует выводить на шею из-за опасности имплантационных метастазов). На ушитый оральный отдел пищевода надевают резиновый колпачок, грудную полость зашивают с оставлением дренажей. Далее из дополнительного разреза на шее выделяют оральный отдел пищевода и формируют эзофагостому. Накладывают гастростому по Витцелю.

При резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья в послеоперационном периоде следует опасаться развития недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза. При развитии этого осложнения плевральную полость дренируют и проводят интенсивную терапию. Другие возможные осложнения--эмпиема плевры, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, эмболия легочной артерии. Пятилетний срок переживают 18--20% радикально оперированных больных.

Международная классификация по системе TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Анатомические области

Шейный отдел пищевода

Шейный отдел пищевода берет начало от уровня нижней границы щитовидного хряща и заканчивается у яремной вырезки (на расстоянии 18 см от верхних резцов).

Грудной отдел пищевода

I. Верхнегрудная часть берет начало у яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи (на расстоянии 24 см от верхних резцов).

II. Среднегрудная часть занимает область между бифуркацией трахеи и плоскостью, расположенной чуть выше пищеводно-желудочного перехода (на расстоянии 32 см от верхних резцов).

III. Нижнегрудная часть и брюшной отдел пищевода занимают в длину около 8 см и включают пищеводно-желудочный переход, расположенный на расстоянии 40 см от верхних резцов).

Регионарные лимфатические узлы

Ниже перечислены основные группы регионарных лимфатических узлов.

Шейный отдел пищевода:

- предлестничные лимфатические узлы;

- внутренние яремные лимфатические узлы;

- верхние и нижние шейные лимфатические узлы;

- околопищеводные лимфатические узлы;

- надключичные лимфатические узлы. Грудной отдел пищевода:

- верхние околопищеводные лимфатические узлы (расположены выше непарной вены);

- трахеобронхиальные лимфатические узлы;

- нижние околопищеводные лимфатические узлы (расположены ниже непарной вены);

- лимфатические узлы средостения;