Желчнокаменная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Хабаровского края

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Хабаровский государственный медицинский колледж»

ЦМК «Терапевтические дисциплины»

Курсовая работа

Желчнокаменная болезнь

Специальность «Сестринское дело»

Хабаровск 2014

Содержание

Введение

1. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков

2. Физиология желчного пузыря

3. Эпидемиология

4. Этиология

5. Патофизиология

6. Клиническая картина ЖКБ

7. Диагностика

8. Лечение

9. Сестринская помощь

Список литературы

Введение

Желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре) известна с глубокой древности. Упоминания о ней встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. Развитие анатомии в ХVI-ХVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря.

С тех пор, как в 1882 году Лангенбух впервые в мире, а в 1886 г. Ю.Ф. Косинский впервые в России произвели холецистэктомию, операции по поводу калькулезного холецистита стали одними из наиболее частых в плановой и неотложной хирургии брюшной полости.

По самым скромным подсчётам, каждый десятый житель Земли испытывает мучения от желчекаменной болезни. Это одно из наиболее распространённых заболеваний, участившихся за последнее время во всех регионах Мира, среди лиц обоего пола, во всех возрастных группах. С одной стороны это связано с улучшением методов диагностики, с другой стороны - изменением характера питания и увеличения нервно-психических нагрузок.

Заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и желчных протоках (холедохолитиаз), приводящих к развитию жизненно опасных осложнений, обозначено в медицинской литературе как желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь не принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостояния. Наоборот, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение питания способствуют ее развитию.

В России частота желчнокаменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины. Часто заболевшие не обращаются за помощью к врачу, не предполагая, какому большому риску они сами себя подвергают.

1. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков

Желчный пузырь располагается в воротах печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40--60 мл желчи. Длина его 5--13 см, ширина у основания 3--4 см. Дно его чаще находится справа у реберной дуги на уровне среднеключичной линии несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота. Реже пузырь проецируется у реберной дуги по передней или средней подмышечной линии. Расстояние от дна желчного пузыря до срединной линии колеблется в пределах от 5 до 15 см. При увеличении печени или опущении ее желчный пузырь располагается ниже реберной дуги.

Верхняя поверхность желчного пузыря в большинстве случаев фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. В одних случаях брюшина покрывает только нижнюю поверхность пузыря, в других -- нижнюю и боковые поверхности его. Наблюдаются случаи, когда брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон, при этом между пузырем и печенью образуется брыжейка, на которой как бы подвешен желчный пузырь. При наличии брыжейки желчный пузырь становится подвижным, что может способствовать возникновению заворота пузыря. Иногда только часть тела и шейка пузыря покрыты брюшиной со всех сторон, а дно его сращено с печенью. Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью двенадцатиперстной кишки. Иногда (14% случаев) к желчному пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1--7 см влево от желчного пузыря. Дно пузыря и частично тело его прикрыты поперечной ободочной кишкой. К желчному пузырю может прилегать также большой сальник. В результате воспалительных процессов стенка желчного пузыря нередко довольно прочно срастается с большим сальником, поперечной ободочной кишкой или верхней частью двенадцатиперстной кишки.

Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток; между шейкой пузыря и паренхимой печени в соединительнотканной клетчатке, как правило, располагается правая ветвь печеночной артерии.

В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие желчного пузыря (агенезия). Иногда желчный пузырь располагается в паренхиме печени. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Нередко пузырная артерия отходит от собственной печеночной, добавочной печеночной, левой печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, поджелудочно-двенадцатиперстной артерий. Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.

1 -- ramus sinister a. hepaticaepropriae; 2 -- ramus dexter a. hepaticaepropriae; 3 -- a. gastricadextra; 4 -- a. hepatica propria; 5 -- a. hepatica communis; 6 -- a. gastroduodenalis; 7 -- a. cystica; 8 -- a. pancreaticoduodenalis superior posterior.

Место отхождения чаще (64%) располагается выше перекреста правой печеночной ветви с общим печеночным протоком, реже (36%) она отходит ниже перекреста. Если пузырная артерия отходит от правой ветви печеночной артерии ниже перекреста с общим печеночным протоком, то она чаще располагается кпереди от протока и только в единичных случаях кзади от него. Направляясь к стенке желчного пузыря, пузырная артерия делится на две ветви или идет одним стволом по верхней стенке пузыря. В тех случаях, когда артерия желчного пузыря отходит от желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, она располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, затем подходит к шейке пузыря ниже пузырного протока и разветвляется на нижней поверхности пузыря.

Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало, сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный проток и общий печеночной проток. Однако в связи с большой вариабильностью положения и хода пузырной артерии и пузырного протока этот треугольник выражен не всегда.

Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками следует учитывать при холецистэктомии, так как при перевязке печеночной артерии возникает опасность захвата в лигатуру общего печеночного протока, правого печеночного протока или правой ветви печеночной артерии.

Отток венозной крови осуществляется по v. cystica, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в правую ветвь ее.

Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим лимфатическим сосудам печени, расположенным в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществляется ветвями печеночных сплетений.

Желчные протоки. К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный (рис. 558). В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductushepaticusdexteretsinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а ьадние -- из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Желчный пузырь и желчные протоки: 1 --- ductushepaticus sinister; 2 -- ductushepaticusdexter; 3 -- ductushepaticuscommunis; 4 -- ductuscysticus; 5 -- ductuscholedochus; 6 -- ductuspancreaticus; 7 -- duodenum; 8 -- collumvesicaefelleae; 9 -- corpus vesicaefelleae; 10 -- fundus vesicaefelleae.

Общий печеночный проток, ductushepaticuscommunis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр -- от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (В. И. Школьник, Е. В. Якубович).

Иногда оба печеночных протока или один из них открывается непосредственно в желчный пузырь в области его ложа.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток, ductuscysticus, имеет длину 1--5 см, в среднем 2--3 см, диаметр 0,3--0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток.

Топографо-анатомическое деление общего желчного протока

Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия. В некоторых случаях первая часть протока отсутствует, так как общий печеночный и пузырный протоки сливаются на уровне верхней части двенадцатиперстной кишки.

Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки или на задней поверхности головки железы.

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) неизбежно наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки.

Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка. Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. У места впадения его имеется кольцевидный жом.

Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5--1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко -- в верхней трети ее.

Топография печеночно-двенадцатиперстной связки. В печеночно-двенадцатиперстной связке заключен сложный комплекс образований, лежащих между листками брюшины на протяжении от ворот печени до верхней части двенадцатиперстной кишки. Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжается в печеночно-желудочную связку, вправо -- заканчивается свободным краем. Длина и ширина связки в среднем колеблются в пределах 4--6 см. Связка располагается справа от срединной линии тела на глубине 7--12 см от передней брюшной стенки. Спереди печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Кзади от нее располагается сальниковое отверстие. Это отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади -- печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, снизу -- переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену, сверху -- хвостатой долей печени. Отверстие ведет в полость сальниковой сумки. В большинстве случаев оно свободно пропускает 1--3 пальца. Иногда (17%) вследствие воспалительных процессов отверстие полностью зарастает. Печеночно-двенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева -- собственная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже -- воротная вена (рис. 561).

Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursaeomentalis через сальниковое отверстие: 1 -- ductushepaticuscommunis; 2 -- ramussinistera. hepaticaepropriae; 3 -- ramusdextera. hepaticaepropriae; 4 -- a. hepaticapropria; 5 -- a. gastricadextra; 6 -- a. hepaticacommunis; 7 -- ventriculus; 8 -- duodenum; 9 -- a. gastroduodenalis; 10 -- v. portae; 11 -- ductuscholedochus; 12 -- ductuscysticus; 13 -- vesicafellea.

Кроме этих основных образований, в печеночно-двенадцатиперстной связке располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды лимфатические сосуды, лимфатические узлы и печеночные сплетения. Все эти образования окружены соединительнотканными волокнами и жировой клетчаткой.

Топографо-анатомические взаимоотношения в нижней, средней и верхней третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны.

В нижней трети связки справа располагается общий желчный проток, который, направляясь книзу, перекрещивает заднюю поверхность верхней части двенадцатиперстной кишки на 3--4 см кнаружи от привратника. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, направляющаяся к месту своего впадения в воротную вену, иногда перекрещивает проток спереди. Слева от протока на расстоянии 1--2 см располагается место деления общей печеночной артерии на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Последняя направляется несколько кнаружи и иногда вплотную прилегает к общему печеночному протоку слева. Воротная вена лежит более глубоко между общей печеночной артерией и общим желчным протоком. Более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к верхней части двенадцатиперстной кишки, и пилорические вены.

В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки наиболее часто располагаются два желчных протока: общий печеночный и пузырный, которые лежат рядом или пузырный находится кпереди от общего печеночного. Здесь же происходит слияние этих протоков в общий желчный проток. Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока. Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1--1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.

Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, что зависит от места и уровня ее отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двенадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает проток спереди, а в единичных случаях -- сзади. Если же пузырная артерия отходит от общей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный или общий печеночный проток, а затем направляется к нижней стенке желчного пузыря.

Пузырная артерия может отходить также от верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии; в таких случаях она идет справа от общего желчного и пузырного протоков в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются в связке по ходу общей и собственной печеночной артерий.

Нервные сплетения окружают как общую печеночную артерию и ее ветви, так и воротную вену. Кроме того, нервные ветви идут по ходу желчных протоков.

2. Физиология желчного пузыря

Абсорбционная функция желчного пузыря. Это основная функция, которая заключается в концентрировании желчи посредством всасывания воды и натрия. Желчный пузырь способен концентрировать промежуточные ингредиенты, содержащиеся в печеночной желчи (5-10 факторов), и уменьшать их объем на 80-90%. Хотя желчный пузырь служит в основном абсорбирующим органом, отмечают секрецию им слизи, появляющуюся в патологических ситуациях, таких как формирование желчных камней и периодически возникающая обструкция пузырного протока.

Моторная активность желчного пузыря и биллиарного тракта. Согласно традиционным представлениям, желчь накапливается в желчном пузыре в интервалах между процессами пищеварения и поступает в двенадцатиперстную кишку после стимулирующего воздействия потребляемой пищи. Более современные исследования показывают, что поток желчи -- это непрерывный процесс, и опорожнение желчного пузыря происходит постоянно. Факторы, ответственные за наполнение и опорожнение желчного пузыря, имеют гормональную, невральную и механическую природу. Переваривание пищи приводит к выделению дуоденального гормона -- холецистокинина, главного стимулятора опорожнения желчного пузыря, а наиболее сильным раздражителем служит жир. Рецепторы холецистокинина идентифицированы в гладкой мускулатуре желчного пузыря. Максимальное опорожнение происходит в течение 90-120 мин после потребления пищи. Мотилин, секретин, гистамин и простагландины оказывают различные эффекты на процесс сокращения желчного пузыря. Преобладающим невральным фактором, регулирующим моторную активность желчного пузыря, является холинергическая стимуляция, приводящая к его сокращению. Наполнение желчного пузыря происходит тогда, когда уровень давления внутри желчного протока (связанного с потоком желчи и величиной давления сфинктера) становится выше, чем уровень давления в полости желчного пузыря. На этот процесс могут воздействовать многочисленные кишечные пептиды как эндогенные факторы.

Сфинктер Одди и моторная активность билиарного тракта. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от координации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Выделение холецистокинина, стимулированное приемом пищи, редуцирует фазную активность сокращения сфинктера Одди и индуцирует релаксацию, позволяя посредством этого потоку желчи поступать в двенадцатиперстную кишку.

Формирование желчи. Желчь состоит главным образом из воды, органических липидов и электролитов, в норме секретируемых гепатоцитами. Электролитный состав желчи подобен составу внеклеточной жидкости. Концентрация белков в желчи относительно низка. К преобладающим органическим ингредиентам относятся желчные соли, холестерин и фосфолипиды. Основные желчные кислоты,/хенодезоксихолевая и холевая, синтезируются в печени из холестерина. Коньюгация с эфиром таурина или глицина происходит в пределах печени. Большая часть холестерина, обнаруженного в желчи, синтезирована в печени. Желчные кислоты -- важные эндогенные регуляторы метаболизма холестерина. Желчные кислоты, присутствующие в пище, ингибируют синтез в печени холестерина, но увеличивают его всасывание. Доля лецитина насчитывает около 90% от всех фосфолипидов, содержащихся в желчи человека.

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Около 80% конъюгированных желчных кислот подвергаются активному всасыванию в терминальном сегменте подвздошной кишки. В конечном счете вся доля желчных кислот, которые абсорбируются в кишечнике, попадает через портальную циркуляцию обратно в печень. Эта система позволяет относительно небольшому пулу желчных солей рециркулировать 6-12 раз в день с минимальной потерей в течение каждого цикла. Только около 5% желчных солей экскретируется с калом.

3. Эпидемиология

Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются:

*переедание и чрезмерное употребление жиров (насыщенные жиры, холестерин)

*ожирение

*сахарный диабет

*различные заболевания обмена веществ

*заболевания печени

*болезни тонкого и толстого кишечника

*повышенное содержание женских половых гормонов

4. Этиология

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

-растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.

-Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

-Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

-инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).

-Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)

-В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

5. Патофизиология

В основе заболевания лежат нарушения общего обмена веществ, изменение свойств желчи (уменьшение содержания желчных кислот, повышение уровня холестерина и других веществ), инфекционные болезни и застой желчи. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (дискинезия желчевыводящих путей)

Основное значение имеет нарушение холестеринового обмена с повышенным содержанием холестерина в крови и в желчи (в большинстве камней присутствует холестерин). Подтверждает это и тот факт, что желчнокаменная болезнь часто сочетается с атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирением и другими состояниями, которые сопровождаются повышением содержания уровня холестерина в крови.

Синтезированный холестерин выделяется в желчь исключительно в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидами. При перенасыщении холестерином и уменьшении содержания в желчи желчных кислот и фосфолипидов образуется литогенная желчь, нарушаются ее свойства, образуются холестериновые "хлопья" и кристаллы. Всасывание поступающего с пищей холестерина у человека происходит по всей длине тонкой кишки, но главным образом в двенадцатиперстной и верхней части тощей кишки. В норме у человека всасывается примерно 40 % поступающего с пищей холестерина, который угнетает его синтез в печени. Так происходит регуляция метаболизма холестерина.

Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии. Если количество этих двух холестерин удерживающих факторов снижается ниже критического уровня, создаются благоприятные условия для выпадения холестерина в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь недонасыщена холестерином, а когда темп секреции желчных кислот снижается, процент насыщения желчи холестерином возрастает. Так, установлено, что во время еды секреция желчных кислот повышается и желчь становится недонасыщенной холестерином. В межпищеварительном периоде, особенно после ночного голодания, содержание холестерина в желчи возрастает, а желчных кислот - снижается.

В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении. Предпосылкой к изменению физико-химических свойств желчи, при котором желчь становится литогенной, т. е. способной к образованию холестериновых камней, является взаимоотношение таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. Концентрация холестерина в желчи повышается при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете и беременности, т. е. при гормональных изменениях в организме.

Значение инфекционного фактора состоит в том, что при воспалении желчного пузыря нарушается коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходят выпадение билирубина, холестерина, кальция и образование смешанных камней, типичных для инфекционного поражения желчного пузыря.

Застой желчи в желчном пузыре также создает предпосылки к образованию камней, так как способствует большему концентрированию ее и повышению концентрации в ней холестерина и билирубина (в 10--12 раз), а постепенное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их содержания в желчи. Кроме того, застой желчи может быть благоприятной почвой для вспышки инфекции. Существенными факторами, приводящими к застою желчи, являются нарушения нейрогуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезия), анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы), а также различные причины, нарушающие опорожнение желчного пузыря: повышение внутрибрюшного давления (во время беременности и др.), опущение внутренних органов, упорные запоры, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.

Несомненное значение имеет и наследственная предрасположенность: нередко в нескольких поколениях одной семьи, особенно по женской линии, отмечаются желчные камни.

Варианты течения желчнокаменной болезни.

1.Бессимптомный холелитиаз.

2.Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

3.Острый холецистит.

4.Осложнения холецистита.

5.Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Стадии желчекаменной болезни

Желчеокаменная болезнь в настоящее время относится как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращается за медицинской помощью к терапевтам. Выделяют три стадии желчекаменной болезни.

Химическая стадия желчнокаменной болезни

В этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования дуоденального содержимого при дуоденальном зондировании, в частности пузырной желчи (порция B). При исследовании желчи выявляют нарушения мицеллярных свойств ее, обнаруживают холестериновые "хлопья", кристаллы и их преципитаты. Камни в желчном пузыре при холецистографии в этой стадии не определяются. Первая стадия может продолжаться в течение многих лет.

Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)

Существуют три основные группы желчных камней.

1. Холестериновые камни

Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются в желчном пузыре; они обычно одиночные, имеют округлую или овальную форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения кристаллов холестерина.

2. Черный пигментный камень

Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они разнообразной формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко.

3. Смешанные холестериново-известково-пигментные камни

Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, но чаще они мелкие и множественные. Если камни туго набивают желчный пузырь, поверхность их приобретает фасетированный вид от давления одного на другой.

При наличии в желчном пузыре камней может возникнуть воспаление его слизистой оболочки - холецистит. Длительное нахождение камней при отсутствии воспаления может вызвать атрофию и склероз стенки желчного пузыря, а в очень редких случаях - пролежни и перфорацию его стенки.

Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни

Лечебно-профилактические мероприятия в этой стадии желчекаменной болезни включают: общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание, предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи. Возможна медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчнопузырнойдисхолии.Рекомендуют физиологическую, строго сбалансированную диету № 5 c исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности.

Прием пищи при диете № 5 дробный (5 раз в день). Исключают жареные продукты, пищу дают в теплом виде, холодные блюда исключают. Разрешают вегетарианские супы (1/2 тарелки) с овощами или крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, курицу можно давать куском, но в отварном виде. Рыба разрешается нежирных сортов в отварном виде, творог некислый (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают в сыром протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный. Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька). Суточное количество жидкости доводят до 2-2,5 л.

Можно давать фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральную воду, некрепкий сладкий чай с вареньем или медом, чай с молоком, компоты, морсы и др.

Жареные продукты исключают. Можно готовить блюда из тушеных продуктов, и также в запеченном виде (после предварительного отваривания). Количество жиров в диете доводят до физиологической нормы, 1/3 жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Яйца являются ценным пищевым продуктом, обладают активным желчегонным действием, усиливают моторную функцию желчного пузыря. В то же время наличие этих свойств провоцирует у ряда больных при употреблении яиц возникновение болей, что заставляет в таких случаях ограничивать их введение в диету.

Рекомендуется употребление до еды 100-150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов) 3-4 раза в день. Диета должна быть насыщена пищевой клетчаткой с добавлением пшеничных отрубей (по 15 г 2 раза в день), что нередко устраняет литогенность желчи и нормализует перистальтику кишечника.

Медикаментозная терапия на первой стадии желчнокаменной болезни должна быть направлена на стимуляцию синтеза или секреции желчных кислот, а также на подавление синтеза или секреции холестерина. После курса лечения у больных снижается уровень общего билирубина и холестерина, нормализуется спектр желчных кислот.

Вторая стадия желчекаменной болезни - латентная, бессимптомная

Вторая стадия желчекаменной болезни - латентная, бессимптомная, камненосительство характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии с формированием камней в желчном пузыре. Однако ярких клинических проявлений заболевания в этой стадии еще нет. Процесс камнеобразования на этом этапе связан с застоем желчи, повреждением слизистой оболочки, воспалением стенки желчного пузыря.

Бессимптомное течение холецистолитиаза может продолжаться довольно длительно, что подтверждается обнаружением "немых" желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании желчного пузыря и желчных путей у достаточно большого контингента лиц. Клинические симптомы появляются через 5-11 лет от момента образования желчных камней. желчнокаменный сестринский болезнь

Ведущая роль в диагностике желчнокаменной болезни, несомненно, принадлежит рентгенологическим методам исследования. Весьма информативным является ультразвуковое исследование. С его помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину.

Лечение в латентной стадии желчекаменной болезни предполагает соблюдение режима питания, отдавая предпочтение вегетарианской пище, богатой клетчаткой, избегать малоподвижности, ожирения.

Третья стадия желчекаменной болезни - клиническая (калькулезный холецистит)

Третья стадия желчекаменной болезни - клиническая (калькулезный холецистит). Клинические проявления желчнокаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы. Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне его ("немая" зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в пузырный проток. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток и там останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале.

Наиболее характерным симптомом для желчекаменной болезни является приступ болей в правом подреберье - так называемая желчная или печеночная колика. Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция и отрицательные эмоции. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или развивается после родов.

Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. Усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в "немую" зону - дно желчного пузыря. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного улучшается. Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может возникнуть желтуха в результате длительного спазма общего желчного протока, обычно кратковременная (2--3 дня) и не достигающая большой интенсивности.

Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, больные отмечают чувство тяжести под ложечкой, метеоризм, неустойчивый стул. Повышение температуры тела -- довольно надежный признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (более 38 оС) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

6. Клиническая картина желчнокаменной болезни

Существует три варианта клинических проявлений.

1. Диспепсическая форма желчнокаменной болезни

Отмечается ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области. Характеризуется изжогой, отрыжкой, метеоризмом, неустойчивым стулом. Больные плохо переносят жирную, жареную и острую пищу. Они жалуются на горечь во рту. Эти симптомы могут быть постоянно или проявляются периодически.

2. Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни

Протекает с тупыми, ноющими болями в правой подреберье или эпигастральной области. Боль иррадиирует в правую лопатку и плечо. Боль может появляться после погрешностей в диете, физической нагрузки, тряской езды, отрицательных эмоций, во время менструаций. Обострение болевого синдрома сочетается с тошнотой, метеоритом и другими диспепсическими проявлениями.

3. Болевой приступообразный вариант желчнокаменной болезн

Клиническим проявлением является желчная колика.

Желчная колика - резкая, интенсивная боль режущего, колючего или раздирающего характера в правом подреберье. Иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, в правую челюсть и ключицу. Реже возможна иррадиация в левую сторону, может имитировать приступ стенокардии.

7. Диагностика

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. В послевоенный период в экономически развитых странах Европы и Северной Америки число больных ЖКБ значительно возросло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций - к примеру, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий. В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Эту болезнь справедливо считают “болезнью века” и “болезнью благополучия”, имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания. В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Благодаря этим достижениям во врачебной практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. Наряду с этим не утратили своего значения такие методы исследования, как пероральная холецистография и внутривенная холеграфия. К традиционному лечению с помощью открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопического вмешательства и малотравматические операции из минидоступа. Более того, в распоряжении врачей появились неоперативные методы лечения: медикаментозное растворение и экстракорпоральное дробление камней. Широкий спектр диагностических и лечебных методов привел к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Естественно, возникла необходимость в оптимизации выбора диагностических исследований и метода лечения индивидуально для каждого пацмента.

Необходимость в избавлении больного от ЖКБ продиктована не только возникающими приступами желчных колик, но и опасностью возникновения тяжелых осложнений (острого холецистита, механической желтухи, деструктивного панкреатита и др.), которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства, а при длительном течении основного заболевания развитием рака желчного пузыря. Поэтому лечению должны подлежать как больные с симптоматической ЖКБ, так и с латентно протекающей ее формой, при которой всегда существует угроза внезапного тяжелого осложнения патологического процесса. Рекомендация больному определенного метода лечения должна быть основана на оценке его физического состояния, характера заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, стриктура). Необходимую для этого информацию можно получить с помощью ряда инструментальных и лабораторных исследований.

Ультразвуковое исследование

Основной метод диагностики ЖКБ. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

Внутривенная холеграфия

Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их расширения или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривеннаяхолеграфия является щадящим и менее опасным методом, которому не свойственны опасные для жизни осложнения.

Гепатобилиосцинтиграфия

Относится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени, его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и задержке его выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (внутривеннойхолеграфии, ЭРХПГ или интраоперационнойхолеграфии). Метод гепатобилиосцинтиграфии (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для применения ГБСГ во всех случаях неосложненной ЖКБ, когда положительно решен вопрос о назначении больному неоперативного или оперативного метода лечения. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастнымисследованиям как до операций, так и во время нее.

Биохимическое исследование крови

Необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Этому факту следует придать особое значение, так как больным с гиперхолестеринемией помимо предложенного базисного лечения необходимо проводить гипохолестеринемическую терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования.

8. Лечение

Диета №5 - описание и общие принципы

Диета №5 является одной из пятнадцати основных лечебных диет, или как их иногда называют - столов, которую назначают при заболеваниях желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей. Цель ее - обеспечить полноценное питание больного, способствующее нормализации работы печени, улучшению желчеотделения, при щадящем режиме для самой печени. При соблюдении диеты, в печени происходит накопление гликогена, производится разгрузка жирового обмена и холестеринового, стимуляция желчеотделения и нормальной деятельности всего ЖКТ.

Показаниями к применению стола №5 служат периоды выздоровления после острых гепатитов и холециститов, вне обострения - желчекаменная болезнь, хронические холецистит и гепатит, цирроз печени (без печеночной недостаточности), а также хронический гастрит (без резких нарушений), хронический колит (со склонностями к запорам), послеоперационный период после удаления желчного пузыря.

Диета содержит продукты с обычным содержанием углеводов и белков, ограничение касается жиров (в основном тугоплавких). Из рациона исключены блюда, содержащие щавелевую кислоту, эфирные масла, богатые холестерином, пуринами, продуктами окисления жиров, которые образуются при жаренье. Примерный суточный рацион данной диеты включает 50г углеводов, 70г жиров, 100г белка. Энергетическая ценность составляет 2500-2900 ккал. Если сбалансировано составить меню, питаться будет не только полезно, но и вкусно.

В диетических блюдах повышено содержание пектинов, липотропных веществ, жидкости, пищевых волокон. Режим питания дробный - пять-шесть раз в день. Блюда в основном отваривают и запекают, реже - тушат. При готовке муку, лук, морковь и другие овощи не пассируют. Продукты не требуют тщательного измельчения. Исключение касается овощей, богатых клетчаткой и жилистого мяса - их перетирают. Противопоказаны очень холодные блюда.

Диета №5 - какие продукты можно употреблять

1) Хлебобулочные изделия: хлеб ржаной (вчерашней выпечки), пшеничный (первого и второго сорта), изделия из несдобного теста с начинкой из отварного мяса (рыбы), с яблоками, творогом, сухой бисквит, печенье.

2) Супы: молочные с макаронами, на овощном отваре - овощные и крупяные, вегетарианские борщи (щи), фруктовые, свекольник. Если для заправки супов требуется добавить муку, ее подсушивают (не обжаривают).

3) Рыба: рыба нежирных пород, отварная, запеченная после отваривания, рыбные кнели и фрикадельки, суфле.

4) Мясо (птица): постное и обезжиренное мясо, без сухожилий и соединительной ткани (фасций), мясо птицы без кожи, нежирная баранина и свинина, говядина, кролик, индейка, курица, отварное мясо, запеченное после отваривания - рубленое и цельным куском, молочные сосиски, голубцы, с отварным мясом плов.

5) Молочные продукты: молоко, простокваша, кефир, ацидофилин, нежирный и полужирный творог, запеканки, пудинги, ленивые вареники, сметана (как добавка к блюдам и приправа), нежирный, неострый сыр.

6) Жиры: растительное рафинированное масло, сливочное масло (в блюдах и натуральном виде).

7) Крупы: различные крупы, особенно полезны овсянка и гречка, плов с морковью, сухофруктами, пудинг с творогом, морковью, отварные макаронные изделия, крупеники.

8) Яйца: белковый омлет запеченный, всмятку, один желток в день.

9) Овощи: различные - в отварном, тушеном или сыром виде. Как гарниры, самостоятельные блюда, салаты, зеленый горошек (в виде пюре), некислая капуста (квашеная), лук после отваривания.

10) Закуски: фруктовые салаты, из свежих овощей, винегреты, нежирная сельдь (вымоченная), кабачковая икра, салаты из отварной рыбы, морепродуктов, отварного мяса, колбасы - диетическая, молочная и докторская, сыр нежирный, неострый, нежирная ветчина.

11) Фрукты, сладости: фрукты 9ягоды) в запеченном, вареном и свежем виде (кроме кислых), компоты, кисели, сухофрукты, муссы, желе, пастила, мармелад, варенье, мед, нешоколадные конфеты, сахар ( иногда заменять сорбитом, ксилитом).

...