Обзор антибиотиков

Размещено на http://allbest.ru

1.ПЕНИЦИЛЛИНЫ

антибиотик пенициллин макролид

Пенициллины положили начало классу бета-лактамных антибиотиков, которые объединяет наличие в структуре бета-лактамного кольца. Кроме пенициллинов к бета-лактамным препаратам относятсяцефалоспорины, карбапенемы и монобактамы.

Общие свойства

· Бактерицидное действие.

· Низкая токсичность.

· Хорошее распределение в организме, выведение через почки.

· Широкий диапазон дозировок.

· Перекрестная аллергия между пенициллинами и, частично, цефалоспоринами.

Классификация

I. Пенициллин и его производные:бензилпенициллин (пенициллин), феноксиметилпенициллин, бензилпенициллина новокаиновая соль, бензатинпенициллин.

II. Антистафилококковые: метициллин, оксациллин.

III С расширенным спектром активности: ампициллин, амоксициллин.

IV. Антисинегнойные карбоксипенициллины: карбенициллин, карфециллин, тикарциллин.

V. Антисинегнойные уреидопенициллины:азлоциллин, пиперациллин.

VI. Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.

VII. Комбинация двух пенициллинов:ампициллин/оксациллин.

Бензилпенициллин - СНГ; Пенициллин G.

Является первым природным антибиотиком. Несмотря на то, что за 50 лет, прошедших с момента его получения, разработаны и внедрены в клиническую практику многие другие антибиотики, пенициллин продолжает оставаться одним из важнейших антибактериальных препаратов.

Достоинства

· Мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически значимых возбудителей (стрептококки, менингококки и др.).

· Низкая токсичность.

· Дешевизна.

Недостатки

· Высокая аллергогенность, перекрестная со всеми пенициллинам.

· Вторичная устойчивость стафилококков.

Спектр активности

Г+ кокки:	стрептококки (следует учитывать, что пневмококки и, особенно, энтерококки могут быть устойчивы к низким дозам);стафилококки, но большинство штаммов эпидермального и золотистого стафилококков устойчивы, так как вырабатывают фермент пенициллиназу (бета-лактамазу).
Г-кокки:	менингококки, гонококки (появились устойчивые штаммы).
Г+ палочки:	листерии, возбудители дифтерии, сибирской язвы.
Спирохеты:	Treponema pallidum, лептоспиры, боррелии.
Анаэробы:	спорообразующие - клостридии;неспорообразующие - пептострептококки, фузобактерии (обитают в полости рта, могут вызывать аспирационную пневмонию).Основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника - В. fragihs, являющийся частым возбудителем интраабдоминальных и гинекологических инфекций, чаще устойчив.
Актиномицеты.

Фармакокинетика

Разрушается в кислой среде желудка и бета-лактамазами кишечной флоры, поэтому неэффективен при приеме внутрь. Хорошо всасывается при введении в/м, пик концентрации в крови развивается через 30-60 мин. Продолжительность действия около 4-6 ч. Плохо проникает через ГЭБ и ГОБ, в предстательную железу. Выводится почками.

Взаимодействия

Наблюдается выраженный синергизм при сочетании с АГ, но их нельзя смешивать в одном шприце,так как при этом отмечается инактивация АГ. Комбинации с другими антибиотиками используются только в отдельных ситуациях, например, с хлорамфениколом при менингите. Следует избегать комбинации с сульфаниламидами.

Нежелательные реакции

1. Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия. Наиболее опасен анафилактический шок, дающий до 10% летальности.

Меры профилактики аллергических реакций

-- Тщательный сбор анамнеза.

-- Наблюдение за больным в течение 30 мин после первого введения пенициллина.

-- Использование свежеприготовленных растворов пенициллина.

-- Выявление гиперчувствительности методом кожных проб.Тест укола (prick-test) или скарификационный тест с 1 каплей р-ра пенициллина следующей концентрации: 1-й - 10 ЕД/мл, при отрицательной реакции 2-й - 1000 ЕД/мл и далее 3-й - 10 тыс ЕД/мл. При отрицательных тестах укола производят 3 внутрикожные пробы: 0,02 мл раствора, концентрации аналогичные (Blaiss, DeShazo,1988).

Меры помощи при анафилактическом шоке

После проведения реанимационных мероприятий, если в них есть необходимость, первой и наиболее важной процедурой является введение адреналина п/к, в/м (лучше в дельтовидную мышцу) или в/в в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора . (повторно можно вводить через 10-20 мин). Можно обколоть место инъекции пенициллина 0,01% раствором адреналина, для этого 0,3-0,5 мл 0,1 % ампулированного раствора разводят в 10 раз. Детям адреналин вводят из расчета 0,01 мл 0,1% раствора на 1 кг массы тела, но не более 0,3 мл на введение.Далее применяются глюкокортикоиды, антигистаминные средства, эуфиллин и другие препараты, (см. Приложение IV).

2. Раздражающее действие при в/м введении калиевой соли.

3. Нейротоксичность: судороги чаще у детей, при применении очень высоких доз пенициллина, особенно у больных с почечной недостаточностью, при эндолюмбальном введении более 10 тыс ЕД пенициллина или при введении калиевой соли пенициллина эндолюмбально.

4. Нарушения электролитного баланса - гиперкалиемия в случае использования высоких доз калиевой соли у больных с почечной недостаточностью (1 млн ЕД содержит 1,7 ммоль калия);

у больных с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли возможно усиление отеков (1 млн ЕД содержит 2,0 ммоль натрия).

Показания

· Стрептококковые инфекции: "домашняя" пневмония (наиболее частый возбудитель - пневмококк); тонзиллофарингит (ангина), рожа, скарлатина (вызываются бета-гемолитическим стрептококком группы А); при септическом эндокардите (возбудители - зеленящий стрептококк, энтерококк) в сочетании с АГ.

· ЗППП -- гонорея, сифилис.

· Менингит у взрослых и детей старше 2 лет (возбудители - менингококк, пневмококк).

· Анаэробные инфекции: клостридиальные (газовая гангрена, столбняк); неклостридиальные, вызванные неспорообразующими анаэробами при локализации процесса выше диафрагмы.

· Актиномикоз.

Дозировка

Взрослые При инфекциях средней тяжести и высокой чувствительности микрофлоры - 1-2 млн ЕД/сут в 4 введения в/м. Более частые инъекции не требуются, так как для пенициллинов свойственен постантибиотический эффект. При тонзиллофарингите -500 тыс ЕД х 2-3 раза в сутки, в течение 10 дней. При тяжелых инфекциях - 6-12 млн ЕД/сут; в/м или в/в каждые 4-6 ч.

При локализации инфекции в труднодоступном для пенициллина месте (менингит, эндокардит) - 18-24 млн ЕД/сут, в 6 введений в/в или/и в/м.

Дети50-100 тыс ЕД/кг/сут в 4 введения, при тонзиллофарингите вводят 2 раза в сутки в течение 10 дней. При менингите 300-400 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений в/в и/или в/м.

Формы выпуска

Флаконы по 125, 250, 500 тыс и 1 млн ЕД порошка для растворения в виде натриевой или калиевой соли.

2.ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН

Феноксиметилпенициллин - СНГ; Пенициллин V.

По спектру активности не отличается от пенициллина. Но по сравнению с ним более стабилен при приеме внутрь. Всасывается в ЖКТ на 60%, однако пища значительно снижает его биоусвояемость. Высоких концентраций препарата в крови не создается: прием 0,5 г феноксиметилпенициллина внутрь равноценен введению 300 тыс ЕД пенициллина в/м.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции, диспептические и диспепсические расстройства.

Показания

Стрептококковые инфекции легкой и средней степени тяжести:

· инфекции кожи и мягких тканей;

· инфекции ВДП (тонзиллофарингит);

· инфекции НДП (бронхит, долечивание "домашней" пневмонии) .

Дозировка

Взрослые 0,25-0,5 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды, при тонзиллофарингите - 0,25 г х 2-3 раза в день в течение 10 дней.

Дети20-40 мг/кг/сут, при тонзиллофарингите 0,25 г х 2-3 раза в день в течение 10 дней.

Формы выпуска Таблетки по 0,1 и 0,25 г.

БЕНЗАТИН-ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН

Оспен - Словения, Австрия.

Является производным феноксиметилпенициллина. По сравнению с ним более стабилен в ЖКТ, быстрее всасывается, лучше переносится.

Показания

См. феноксиметилпенициллин

Дозировка

Дети до 10 лет 50-100 тыс ЕД/кг/сут.

Дети старше 10 лет и взрослые 3 млн ЕД/сут в 3-4 приема.

Формы выпуска - Таблетки по 250 и 500 тыс ЕД; суспензия 750 тыс ЕД/5 мл.

3. ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕНИЦИЛЛИНА

К пролонгированным препаратам пенициллина (депо-пенициллины) относятся новокаиновая соль бензилпенициллина, которая имеет среднюю (24 ч) продолжительностью действия,бензатинпенициллин, обладающий длительным (3-4 нед) действием, а также их комбинированные препараты (бициллины).

Общие свойства

Фармакокинетика

Очень медленно всасываются при в/м введении. Не создают высоких концентраций в крови.

Нежелательные реакции

· Аллергические реакции (см. Пенициллин), в том числе при непереносимости новокаина.

· Болезненность, инфильтраты на месте в/м введения.

· Синдром Онэ - ишемия и гангрена конечностей при случайном введении в артерию.

· Синдром Николау - эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в вену.

Профилактика

Строгое соблюдение техники введения препаратов - в/м в верхний наружный квадрант ягодицы с помощью широкой иглы, при обязательном горизонтальном положении больного. Перед введением необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что игла не находится в сосуде.

Показания

· Инфекции, вызванные высокочувствительными к пенициллину микроорганизмами: тонзиллофарингит, сифилис, гонорея.

· Круглогодичная профилактика ревматизма, рецидивирующей рожи (бициллин-5).

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИНА НОВОКАИНОВАЯ СОЛЬ

При в/м введении терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 18-24 ч. Можно использовать для лечения "домашней" пневмонии, тонзиллофарингита и других инфекций амбулаторно, при невозможности выполнения частых инъекций. Препарат обладает местноанестезирующим действием, противопоказан при аллергии на новокаин.

Нежелательные реакции См. Бициллины Дозировка

Взрослые 600 тыс- 1,2 млн ЕД/сут в 1-2 введения, в/м.

Дети 50-100 тыс ЕД/кг/сут в 1-2 введения, в/м.

Формы выпуска - Флаконы по 300, 600 тыс и 1,2 млн ЕД порошка для растворения.

БЕНЗАТИНПЕНИЦИЛЛИН

Бициллин-1 - СНГ.

Действует более длительно, чем новокаиновая соль пенициллина - до 3-4 недель. После в/м введения пиковая концентрация отмечается через 24 ч у детей и через 48 ч у взрослых.

Дозировка

Взрослые300-600 тыс ЕД х 1 раз в неделю или 1,2 млн ЕД х 2 раза в месяц, в/м.

Дети5-10 тыс ЕД/кг х 1 раз в неделю или 20 тыс ЕД/кг х 2 раза в месяц, в/м.

Формы выпуска Флаконы по 300, 600 тыс, 1,2 и 2,4 млн ЕД порошка для растворения.

БИЦИЛЛИН-3

Состав: бензилпенициллина калиевая соль, бензилпенициллина новокаиновая соль и бензатинпенициллин в равных количествах.

Дозировка

Взрослые 300 тыс ЕД каждые 3 дня или 600 тыс ЕД каждые 6 дней, в/м.

Форма выпуска - Флаконы по 300, 600, 900 тыс и 1,2 млн ЕД порошка для растворения.

БИЦИЛЛИН-5

Состав: 1 часть бензилпенициллина новокаиновой соли, 4 части бензатинпенициллина.

Дозировка

Взрослые 1,5 млн ЕД х 1 раз в месяц, в/м.

Дети При массе тела менее 30 кг - 600 тыс ЕД, более 30 кг - 900 тыс-1,2 млн ЕД х 1 раз в месяц, в/м.

Формы выпуска Флаконы по 1,5 млн ЕД порошка для растворения.

4.АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

ОКСАЦИЛЛИН

Оксациллин - СНГ. Спектр активности

В отличие от других антибиотиков группы пенициллина устойчив к действию пенициллиназы, которую продуцируют более 90% штаммов S. aureus. Поэтому оксациллин эффективен в отношении PRSA, резистентных к действию пенициллина, ампициллина, амоксициллина, карбенициллина, уреидо-пенициллинов. В этом заключается основное клиническое значение препарата. В остальном спектр активности такой же, как у пенициллина, но сила действия значительно меньше. Следует учитывать, что имеются редкие штаммы стафилококка, устойчивые к оксациллину/метициллину*. Они известны под названием MRSA.

* Метициллин - первый пенициллиназоустойчивый пенициллин. Несколько лет назад был снят с производства ввиду отсутствия преимуществ перед оксациллином, но термин MRSA сохраняется.

Фармакокинетика

Устойчив в кислой среде, но всасывается в ЖКТ всего на 20-30%. Пища ухудшает всасывание. Плохо проникает через ГЭБ.

Нежелательные реакции

· Диспептические и диспепсические расстройства.

· Асимптоматическое повышение активности трансаминаз печени, особенно при дозах более б г/сут.

· Снижение уровня гемоглобина, нейтропения.

· Транзиторная гематурия у детей.

Показания

Стафилококковые инфекции.

При инфекциях иной природы оксациллин значительно уступает другим пенициллинам.

Дозировка

Взрослые Внутрь по 0,5 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды, парентерально 4-12 г/сут в 4-6 введений.

Дети50-100 мг/кг/сут в 4 введения.

Формы выпуска - Таблетки и капсулы по 0,25 г; флаконы по 0,25 и 0,5 г порошка для растворения.

5.ПЕНИЦИЛЛИНЫ С РАСШИРЕННЫМ СПЕКТРОМ АКТИВНОСТИ

АМПИЦИЛЛИН

Пентрексил - Югославия; Кампициллин - Индия; Доктациллин - Швеция.

Спектр активности Отличия от пенициллина:

· Действует на ряд Г"-"бактерий: кишечную палочку (наиболее частый возбудитель инфекций МВП, в том числе и пиело-нефрита), индолотрицательные штаммы протея (Р. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы, Н. influenzae (2-3-й по частоте возбудитель пневмонии, отита, синусита, менингита).

· Несколько активнее пенициллина в отношении энтерококков (синонимы: Enterococcus faecalis, Streptococcus faecalis, стрептококк группы D), которые часто являются возбудителем хронических инфекций МВП, септического эндокардита.

· Слабее действует на другие стрептококки, пенициллиночувствительные стафилококки, спирохеты, анаэробы, но сильнее, чем оксациллин.

АМПИЦИЛЛИН так же, как и пенициллин, не активен против синегнойной палочки, клебсиеллы, индолположительных штаммов протея, серрации и др. Разрушается стафилококковой пенициллиназой, поэтому не действует на PRSA.

Фармакокинетика

Устойчив в кислой среде, всасывается в ЖКТ на 30-40% при приеме натощак. При приеме после еды биодоступность в 2 раза ниже. Плохо проходит через ГЭБ. Выводится с мочой и с желчью.

Нежелательные реакции

· Аллергические реакции (см. Пенициллин).

· Ампициллиновая сыпь (5-10%), которая не связана с аллергией на пенициллины. Сыпь имеет макулопапулезный характер, не сопровождается зудом и может пройти без отмены препарата. Предрасполагающим фактором для ее-развития является инфекционный мононуклеоз, при котором частота развития сыпи составляет 75-100%.

· Диспептические и диспепсические расстройства.

· Дисбактериоз.

Показания

· Инфекции ВДП (отит, синусит) и НДП.

· Менингит.

· Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

· Инфекции ЖВП.

· Инфекции МВП.

Дозировка

Взрослые Внутрь по 0,5 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды, при инфекциях нижних отделов МВП по 0,25 г х 4 раза в день. Парентерально - 2-6 г/сут в 4 введения, при сепсисе и менингите до 8-12 г/сут в/в капельно.

Дети Внутрь 30-50 мг/кг/сут в 4 приема, парентерально по 50-100 мг/кг/сут в 4 введения, при менингите 300 мг/кг/сут в 6 введений в/в.

Предупреждения

Ампициллин можно растворять только в воде для инъекций или в физиологическом растворе NaCl. Необходимо использовать свежеприготовленные растворы. При хранении более 1 ч резко снижается активность препарата.

Формы выпуска - Таблетки по 0,25 г ампициллина тригидрата; флаконы по 0,25 и 0,5 г порошка для растворения в виде натриевой соли.

АМОКСИЦИЛЛИН

Амоксил - Англия; Флемоксин - Голландия.

Является производным ампициллина с улучшенной фармакокинетикой.

По спектру активности близок к ампициллину.

Фармакокинетика

По сравнению с ампициллином при приеме внутрь всасывается в 2,5 раза лучше, биодоступность (95%) не зависит от приема пищи, дает более высокие и более стабильные концентрации в крови. В нижних отделах ЖКТ концентрации препарата низкие, поэтому он не применяется при кишечных инфекциях.

Нежелательные реакции

· Диспептические расстройства.

· Диарея возникает значительно реже, чем при использовании ампициллина.

Показания

· Инфекции ВДП и НДП.

· Инфекции МВП.

· Гонорея.

Дозировка

ВзрослыеВнутрь по 0,25-0,5 г каждые 8 ч независимо от приема пищи; при острой гонорее - 3,0 г однократно. Парентерально по 0,5- 1,0 г каждые 6-8 ч.

ДетиВнутрь 30-40 мг/кг/сут в 3 приема; парентерально 50-100 мг/кг/сут, разделить на 3-4 инъекции.

Формы выпуска Таблетки, капсулы, сироп, флаконы для инъекций.

6.АНТИСИНЕГНОЙНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Эти препараты делятся на две группы: карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) иуреидопенициллины (аз-лоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). Кроме того, имеется пролекарственная форма карбенициллина -- карфециллин. По широте спектра активности антисинегнойные" пенициллины напоминают ампициллин, но значительно менее активны против Г "+" кокков. Их главным достоинством является активность против P.aeruginosa, а также против некоторых ампициллиноустойчивых Г "-" бактерий (Enterobacter, индолпо-ложительные штаммы протея и морганедла), большая активность по отношению к Г "-" неспорообразующим анаэробам. По антисинегнойной активности препараты можно расположить следующим образом:

карбенициллин < азлоциллин < пиперациллин.

Устойчивы к антисинегнойным пенициллинам PRSA, ацинетобактер, клебсиелла.

Показания

· Основное: синегнойная инфекция. Антисинегнойные пенициллины часто применяют в сочетании с АГ II или III поколения. Однако их нельзя смешивать в одном шприце, так как из-за физико-химической несовместимости происходит разрушение АГ.

· Анаэробная неспорообразующая инфекция, но уступают по антианаэробной активности метронидазолу, хлорамфениколу, клиндамицину и ампициллин/сульбактаму.

КАРБОКСИПЕНИЦИЛЛИНЫ

КАРБЕНИЦИЛЛИН

Карбенициллин - СНГ. Спектр активности

· В отличие от ампициллина и амоксициллина действует на синегнойную палочку, большинство штаммов протея, энтеробактер.

· Лучше, чем пенициллин, действует на неспорообразующие анаэробы, включая бактероиды, в том числе В. fragilis.

· На другие чувствительные микроорганизмы (стрептококки, сальмонеллы, шигеллы и др.) действует слабее, чем ампициллин или пенициллин.

· Не активен против PRSA, клебсиеллы, ацинетобактера.

Фармакокинетика

Разрушается в кислой среде желудка, поэтому применяется только парентерально. Распределяется в организме аналогично другим пенициллинам, плохо проникает через ГЭБ. Выводится преимущественно почками.

Нежелательные реакции

-- Местнораздражающее действие.

-- Торможение агрегации тромбоцитов, иногда тромбоцитопения.

-- Нарушение электролитного баланса: гипернатриемия, гипокалиемия, поскольку 1,0 г препарата содержит 5,4 ммоль натрия.

· Нейротоксичность - выше, чем у других пенициллинов.

Дозировка

Взрослые При синегнойной и анаэробной инфекции - 400-600 мг/кг/сут в/в капельно, в среднем по 3,0-5,0 г х 6-8 раз в сутки. Таким образом, эффективная доза у взрослых составляет 20,0-40,0 г в сутки. При синегнойной инфекции МВП и инфекциях, вызванных другими возбудителями (кроме Р. aeruginosa и анаэробов), - 150-200 мг/кг/сут или 4-8 г/сут в 4 введения в/м или в/в.

Дети 400-600 мг/кг/сут, разделить на 4-6 инъекций в/м или в/в.

Форма выпуска - Флаконы по 1,0 г порошка для растворения в виде динатриевой соли.

КАРФЕЦИЛЛИН

Карфециллин - СНГ.

Является фениловым эфиром карбенициллина для приема внутрь. По спектру активности аналогичен карбенициллину.

Фармакокинетика

Устойчив в кислой среде, всасывается при приеме внутрь. Гидролизуется с высвобождением карбенициллина. В крови и тканях терапевтических концентраций препарата не создается, но отмечается высокая концентрация в моче.

Нежелательные реакции

· Неприятный запах и неприятный привкус во рту.

· Диспептические и диспепсические расстройства.

· Сыпь.

Показания

-- Только инфекции МВП, вызванные синегнойной палочкой, а также энтеробактером, протеем.

Дозировка

ВзрослыеВнутрь по 0,5-1,0 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды.

Дети30-50 мг/кг/сут в 4 приема.

Форма выпуска - Капсулы по 0,25 г.

УРЕИДОПЕНИЦИЛЛИНЫ

АЗЛОЦИЛЛИН

Азлоциллин - Болгария; Секуропен - Германия.

В 4-8 раз превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, действует на некоторые штаммы синегнойной палочки, устойчивые к карбенициллину.

При его применении возможно развитие гипернатриемии и гипокалиеми и (в 1,0 г содержится 2,2 ммоль натрия), но реже, чем при назначении карбенициллина.

Дозировка

Взрослые200-350 мг/кг/сут (в среднем 20 г/сут) в 3-4 введения в/в капельно за 30 мин.

Дети Новорожденные - 100 мг/кг х 2 раза/сут, недоношенные - 50 мг/кг х 2 раза/сут, от 1 недели до 1 года - 100 мг/кг х 3 раза/сут, от 1 года до 14 лет - 75 мг/кг х 3 раза/сут.

Формы выпуска Флаконы по 1,0 и 5,0 г порошка для растворения.

ПИПЕРАЦИЛЛИН

Пипрацил, Пиприл - США; Исипен - Словения.

По спектру активности аналогичен азлоциллину, но более активен против синегнойной палочки, кишечной палочки, клебсиеллы, энтеробактера, серрации.

Дозировка

Взрослые 200-300 мг/кг/сут в 3-4 введения в/м или в/в капельно за 30 мин. При опасных для жизни инфекциях не менее 16 г/сут. При инфекциях МВП - по 2,0 г каждые 6 ч.

Дети 100-300 мг/кг/сут в 2-4 введения в/в капельно.

Формы выпуска Флаконы по 2,0, 3,0 и 4,0 г порошка для растворения.

7.КОМБИНАЦИИ ПЕНИЦИЛЛИНОВ С ИНГИБИТОРАМИ БЕТА-ЛАКТАМАЗ

Известно, что основным механизмом защиты бактерий от бета-лактамных антибиотиков является образование ферментов бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков. Данный механизм защиты является одним из основных для таких важных возбудителей как S. aureus, Н. influenzae, M. catarrhalis, В. fragilis, K.pneumomae. Исходя из этого были получены соединения, инактивирующие бета-лактамазы бактерий. К ним относятся клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они входят в состав комбинированных препаратов, содержащих бета-лактамный антибиотик и один из ингибиторов бета-лактамаз.

АМПИЦИЛЛИН / СУЛЬБАКТАМ

Уназин - США, Турция, Испания; Сулациллин - СНГ.

Препарат состоит из ампициллина и сульбактама в соотношении 2:1. Сульбактам, наряду с тем, что является ингибитором бета-лактамаз, обладает активностью против нейссерий, бактероидов, A. calcoaceticus, M. catarrhalis. АМПИЦИЛЛИН при сочетании с сульбактамом не разрушается бета-лактамазами, что значительно расширяет спектр его активности.

Спектр активности

Действует на все микроорганизмы, чувствительные к ампициллину.

Кроме того, в отличие от последнего:

· действует на пенициллине- и некоторые метициллино-устойчивые штаммы S. aureus и S. epidermidis;

· превосходит ампициллин по действию на энтерококк;

· обладает высокой эффективностью против Г'-"возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы: Н. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, E. coli, протей, клебсиелла и др.;

· обладает высокой антианаэробной активностью, включая В. fragilis.

Так же, как и ампициллин, не действует на синегнойную палочку.

Фармакокинетика

Препарат применяется преимущественно парентерально. Создает высокие концентрации во многих органах и тканях, хуже проникает через ГЭБ, ГОБ, в предстательную железу. Выводится в неизмененном виде преимущественно с мочой и частично, через ЖКТ.

Для приема внутрь применяется пролекарство сультамициллин (уназин оральный), представляющий собой двойной эфир ампициллина и сульбактама. Во время всасывания происходит гидролиз сультамициллина, при этом биоусвояемость ампициллина и сульбактама составляет 80% и его концентрация в крови в 2 раза выше, чем при приеме такой же дозы ампициллина.

Нежелательные реакции См.ампициллин.

Показания

· Инфекции ВДП (включая эпиглоттит) и НДП.

· Инфекции МВП.

· Инфекции ЖВП.

· Интраабдоминальные и тазовые инфекции.

· Сепсис.

· Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. В целом ампициллин/сульбактам является препаратом резерва и применяется при подозрении на устойчивость возбудителей к ампициллину, при лечении инфекций в стационаре.

Дозировка

Взрослые Внутрь по 375-750 мг 2 раза в сутки; парентерально при легких формах инфекций 1,5-3,0 г/сут, при инфекциях средней тяжести - до 6,0 г/сут, в тяжелых случаях - до 12,0 г/сут в 3-4 введения. При введении в/м препарат лучше разводить 1 % р-ром лидокаина.

ДетиВнутрь по 50 мг/кг/сут в 2 приема, парентерально 150 мг/кг/сут, разделить на 3-4 введения. "

Формы выпуска Таблетки по 375 мг сультамициллина, порошок для приготовления оральной суспензии 250 мг/5 мл. Флаконы по 0,75 г порошка для растворения с приложением растворителя (вода для инъекций).

АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ

Аугментин

Англия; Амоксиклав - Словения.

Клавулановая кислота и ее соли действуют подобно сульбактаму, то есть являются ингибиторами микробных бета-лактамаз. Амоксициллин в сочетании с клавуланатом по всем своим параметрам близок препарату ампициллин/сульбактам, описанному выше. Может использоваться как парентерально (соотношение клавуланата и амоксициллина в препарате -1:5), так и внутрь (соотношение - 1:2).

Показания

См. ампициллин/сульбактам.

Дозировка

ВзрослыеВнутрь по 0,25-0,75 г каждые 8 ч, парентерально по 1,2 г х 3-4 раза/сут.

Дети 3 мес-12 лет: 30-40 мг/кг/сут, разделить на 3 приема внутрь или 3 введения парентерально; старше 12 лет - доза как у взрослых.

Формы выпуска Сироп, таблетки для жевания, таблетки, флаконы.

8.КОМБИНАЦИЯ ДВУХ ПЕНИЦИЛЛИНОВ

АМПИЦИЛЛИН/ОКСАЦИЛЛИН

Ампиокс - СНГ.

Представляет собой комбинацию ампициллина и оксациллина в соотношениях 1:1 (капсулы для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения). Сочетает широкий спектр ампициллина и антистафилококковую активность оксациллина.

Показания

-- Инфекции неясной и смешанной этиологии.

Дозировка

Взрослые Внутрь по 0,5-1,0 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды, парентерально 2-8 г/сут в 4 введения.

Дети Внутрь 50 мг/кг/сут в 4 приема, парентерально 200-300 мг/кг/сут в 4 введения.

Формы выпуска Капсулы по 0,25 г; флаконы по 0,1; 0,2 и 0,5 г порошка для растворения.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Это один из наиболее обширных классов антибиотиков. Вследствие высокой эффективности, низкой токсичности они получили широкое распространение. ЦС принято разделять напарентеральные и пероральные, по преимущественной активности. Например, ЦС с антисинегнойным действием (цефоперазон, цефтазидим). Ниже приводится наиболее распространенная классификация ЦС по поколениям.

Классификация

I поколение: цефалотин, цефалоридин*(* Поступал под названием Цепорин. По сравнению с другими ЦС I обладает нефротоксичностью. Снят с производства.) , цефазолин, цефалексин.

II поколение: цефуроксим, цефуроксим-аксетил, цефаклор.

III поколение: цефотаксим, цефтизоксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон.

Общие свойства

· Мощное бактерицидное действие.

· Низкая токсичность.

· Широкий терапевтический диапазон.

· Перекрестная аллергия с пенициллинами у 5-10% больных.

· Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA.

· Синергизм с АГ.

Нежелательные реакции

В целом ЦС хорошо переносятся, что является одной из причин их широкой популярности. Однако при их применении возможны следующие нежелательные реакции:

· аллергические реакции могут проявляться крапивницей и кореподобной сыпью, лихорадкой, эозинофилией, сывороточной болезнью и анафилактическим шоком. У больных с аллергией на пенициллины риск развития аллергических реакций на ЦС увеличивается в 4 раза. В результате в 5-10% случаев может отмечаться перекрестная аллергия. Поэтому при наличии в анамнезе указаний на аллергические реакции немедленного типа на пенициллины ЦС противопоказаны. В сомнительных случаях можно проводить кожные пробы или начинать лечение с приема внутрь одной дозы орального ЦС (цефалексин и др.);

· гематологические реакции. Может отмечаться положительная проба Кумбса, в редких случаях - лейкопения, эозинофилия. При применении цефоперазона и других ЦС, имеющих 4-метилтиотетразольное кольцо, возможно развитие гипопротромбинемии и кровотечения;

· повышение активности трансаминаз;

· флебиты (чаще при использовании цефалотина);

· диспептические (тошнота, рвота) и диспепсические расстройства.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

ЦЕФАЗОЛИН

Цефамезин - Япония, Словения; Кефзол - США, Индия, Словения; Карицеф - Испания.

Наиболее известный ЦС I поколения и рассматривается как "золотой стандарт" для этой группы антибиотиков.

Спектр активности

Г"+"кокки: стрептококки (кроме энтерококка); стафилококки, включая PRSA.

Г'-" кокки: гонококки, менингококки чувствительны in vitro, но опыт клинического применения незначителен.

Г"-" бактерии: кишечная палочка, индолотрицательные штаммы протея, клебсиелла. Активность цефазолина в отношении этих возбудителей умеренная и существенно уступает ЦС III.

Анаэробы: действует аналогично пенициллину.

Не действует на MRSA, энтерококки, листерии, бета-лактамаза-позитивные штаммы Н. influenzae, синегнойную палочку и др.

Фармакокинетика

При парентеральном введении хорошо проникает в различные органы и ткани, но плохо - через ГЭБ, ГОБ, в предстательную железу. Дает стабильные концентрации в крови и моче при введении 2-3 раза в сутки, так как Ti/z составляет 2 ч.

Показания

· Инфекции НДП.

· Инфекции МВП.

· Инфекции ЖВП.

· Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

· Профилактика послеоперационных осложнений.

Дозировка

Взрослые Парентерально по 1,0-2,0 г каждые 8-12 ч. Профилактическое введение - 1,0-2,0 г за 0,5-1 ч до операции.

Дети 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения.

Предупреждение

Цефазолин, как и другие ЦС I поколения, нельзя применять для лечения менингита, даже при наличии его активности in vitro, так как он плохо проникает через ГЭБ.

Формы выпуска Флаконы по 0,5 и 1,0 г порошка для растворения.

ЦЕФАЛОТИН

Цефалотин - СНГ, Болгария.

Устаревший препарат. По спектру активности близок цефазолину, но имеет меньший T1/2, хуже переносится. В/м введение очень болезненно.

Показания См. цефазолин.

Дозировка

Взрослые Парентерально по 0,5-2,0 г каждые 4-6 ч.

Дети 80-100 мг/кг/сут в 4-6 введений.

Формы выпуска Флаконы по 0,5 и 1,0 г порошка для растворения.

ЦЕФАЛЕКСИН

Цефалексин - СНГ; Кефлекс - США; Орацеф - Словения; Споридекс- Индия.

Пероральный ЦС I поколения. По спектру активности близок цефазолину, но хуже действует на Г'-" бактерии.

Фармакокинетика

При приеме натощак хорошо всасывается в ЖКТ, но высоких концентраций в крови и большинстве органов и тканей не создает. Наиболее высокая концентрация отмечается в почках, желчи, костях, плевральной жидкости.

Показания

· Стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи и мягких тканей.

· Инфекции ВДП и НДП, особенно стрептококковые.

· Инфекции МВП, вызванные E.coli, P. mirabilis. Не следует использовать цефалексин при отитах и синуситах, так как он обладает низкой активностью против Н. influenzae и плохо проникает в соответствующие очаги инфекции

Дозировка

Взрослые Внутрь по 0,5 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды.

Дети30-40 мг/кг/сут в 2-3 приема за 1-1,5 ч до еды.

Формы выпуска

Капсулы по 0,25 г; порошок для приготовления суспензии во флаконах по 250 мг.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

ЦЕФУРОКСИМ

Зинацеф - Англия, Кетоцеф - Хорватия.

Спектр активности

-- По действию на Р'+" флору и анаэробов равноценен ЦС I.

-- Лучше чем ЦС I действует на Г"-" бактерии: кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллу, Н. influenzae, М. catarrhalis, P. mirabilis, некоторые штаммы энтеробактера и др.

Так же, как и ЦС I, не действует на синегнойную палочку, кампилобактер, серрацию, ацинетобактер, индолположительные штаммы протея.

Фармакокинетика

При парентеральном введении хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы и ткани, в том числе через ГЭБ при воспалении оболочек мозга. Выводится преимущественно с мочой.

Показания

· Инфекции ВДП и НДП.

· Инфекции МВП, включая пиелонефрит.

· Интраабдоминальные и тазовые инфекции.

· Сепсис.

· Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

· Гонорея.

· Профилактика послеоперационных осложнений.

Дозировка

Взрослые Парентерально по 0,75-1,5 г х 3 раза/сут. При острой гонорее - 1,5 г однократно. Профилактическое введение - 1,5 г в/в за 0,5-1 ч до операции.

Дети 50-100 мг/кг/сут, разделить на 3 введения.

Формы выпуска Флаконы по 0,75 и 1,5 г порошка для растворения.

ЦЕФУРОКСИМ-АКСЕТИЛ

Зиннат - Англия; Новоцеф - Хорватия.

Производное цефуроксима для приема внутрь, представляет собой пролекарство. Является более эффективным препаратом, чем оральные ЦС I. Спектр активности такой же, как у цефуроксима.

Фармакокинетика

Лучше всасывается при приеме во время еды, чем натощак. Распределение и выведение аналогичны цефуроксиму.

Показания

· Инфекции ВДП и НДП.

· Инфекции МВП.

· Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Дозировка

Взрослые По 0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды.

Дети 30 мг/кг/сут в 2 приема, при отитах - 40 мг/кг/сут.

Формы выпуска Таблетки по 0,125; 0,25 и 0,5 г; суспензия.

ЦЕФАКЛОР

Цеклор - США; Тарацеф - Словения; Альфацет - Югославия.

В настоящее время является самым распространенным в мире ЦС для приема внутрь. Суспензия обладает приятным вкусом, что позволяет широко применять цефаклор у детей.

Спектр активности

Шире, чем у цефалексина. По сравнению с ним лучше действует на Н. influenzae и М. catarrhalis.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, независимо от времени приема пищи. Хорошо проникает в различные органы и ткани, но не проходит через ГЭБ. Выводится преимущественно с мочой.

Показания Такие же, как у цефуроксим-аксетила.

Дозировка

Взрослые По 0,25-0,5 г каждые 8 ч.

Дети 40 мг/кг/сут в 2-3 приема.

Формы выпуска Капсулы по 0,25 и 0,5 г; суспензия; сухой сироп.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

ЦС III обладают особенно высокой активностью против Г'-" бактерий из семейства Enterobacteriaceae, включая госпитальные множественно устойчивые штаммы. В отношении Г"+" кокков, особенно стафилококков, их активность несколько ниже, чем у ЦС 1-11. Показания

Госпитальные инфекции, вызванные множественно устойчивой Г'-" флорой, и тяжелые формы инфекций:

· инфекции НДП;

· инфекции МВП;

· менингит;

· интраабдоминальные и тазовые инфекции;

· сепсис;

· инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. Являются препаратами, резерва, их чаще используют при отсутствии эффекта от других антибиотиков. В тяжелых случаях, при смешанных" инфекциях сочетают с АГ II-III, метронидазолом.

ЦЕФОТАКСИМ

Клафоран - Германия, Югославия, Турция. Основной представитель парентеральных ЦС III. Спектр активности

Г"+" кокки: стрептококки (кроме энтерококков) высокочувствительны; на стафилококки действует слабее, чем цефазолин.

Г"-" кокки: высокоактивен в отношении гонококков, менингококков и М. catarrhalis,. включая бета-лактамаза позитивные штаммы.

Г"-"бактерии: кишечная палочка, протей, H.mfluenzae, энтеробактер, клебсиелла, ацинетобактер, цитробактер, серрация, провиденция и др., в том числе штаммы, устойчивые к АГ.

Анаэробы: активность равноценна цефазолину.

Фармакокинетика

Хорошо проникает в различные ткани, хорошо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, причем метаболит обладает выраженной антимикробной активностью. Выделяется через почки. Имеет короткий период полувыведения (T1/2> - около 1 ч.

Дозировка

Взрослые Парентерально 3-6 г/сут в 3 введения; при менингите 8-12 г/сут в 4-6 введений.

Дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения; при менингите 200 мг/кг/сут в 4-6 введений. При менингите у новорожденных сочетают с ампициллином, который активен против листерий.

Формы выпуска Флаконы по 1,0 г порошка для растворения.

ЦЕФТИЗОКСИМ

Эпоцелин - Япония, Финляндия, Турция.

Главные отличия от цефотаксима:

· лучше действует на неспорообразующие анаэробы, поэтому монотерапия дает хороший эффект при интраабдоминальных и тазовых инфекциях;

· имеет несколько более длительный Ti /2 (1,5 ч).

Дозировка

Взрослые 3-12 г/сут в 2-3 введения.

Дети 50-100 мг/кг/сут.

Формы выпуска Флаконы по 1,0 и 2,0 г порошка для растворения.

ЦЕФТАЗИДИМ

Фортум - Англия; Кефадим - США.

Главные отличия от цефотаксима :

· высокоактивен против синегнойной палочки, превосходит пиперациллин;

· менее активен в отношении Г"+" кокков;

· имеет более длительный T1/2 (2 ч).

Дозировка

Взрослые 3-6 г/сут в 2-3 введения.

Дети 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения, при менингите - 200 мг/кг/сут в 3-4 введения.

Формы выпуска Флаконы по 1,0 г порошка для растворения.

ЦЕФОПЕРАЗОН

Цефобид - США, Турция.

Главные отличия от цефотаксима:

· действует на синегнойную палочку, но несколько слабее, чем цефтазидим;

· имеет двойной механизм выведения из организма: с желчью (в основном) и с мочой;

· хуже проникает через ГЭБ;

· имеет более длительный Т 1/2 (2ч);

· обладает антабусоподобным эффектом*, который сохраняется в течение 48 ч после отмены препарата.

Дозировка

Взрослые 4-12 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции вводится каждые 6 ч).

Дети 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения.

Формы выпуска Флаконы по 1,0 и 2,0 г порошка для растворения с приложением растворителя (вода для инъекций).

ЦЕФТРИАКСОН

Лонгацеф - Югославия; Роцефин - Швейцария.

По спектру активности близок к цефотаксиму.

Главные отличия от цефотаксима:

-- среди ЦС имеет самый длительный Т 1/2 (5-7 ч), поэтому вводится 1 раз в сутки, при менингите 2 раза/сут;

-- не рекомендуется использовать при инфекциях ЖВП, так как может вести к образованию желчных камней (псевдохолелитиаз).

Дозировка

Взрослые

1-2 г/сут в 1-2 введения, при острой гонорее - 0,25 г однократно “в/м. Дети 20-80 мг/кг/сут в 1-2 введения.

-- Антабус (тетурам) блокирует метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида и используется при лечении алкоголизма. Употребление алкоголя при назначении препаратов, обладающих антабусоподобным действием (цефоперазоп, метронидазол, фуразолидон и др.), опасно, так как накопление ацетальдегида может привести к тяжелой интоксикации.

Формы выпуска

Флаконы по 1,0 г порошка для растворения с приложением растворителя (1% лидокаин для в/м или вода для инъекций для в/в введения).

КАРБАПЕНЕМЫ

Карбапенемы (тиенамицины) имеют определенное структурное сходство с другими бета-лактамными антибиотиками, но в отличие от них характеризуются более высокой устойчивостью к действию микробных бета-лактамаз. Более того, они сами способны ингибировать бета-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами (синегнойной палочкой, серрацией, энтеробактером).

В группу карбапенемов входят имипенем и меропенем (не зарегистрирован в СНГ), обладающие мощным бактерицидным действием и широким спектром активности, включая штаммы, устойчивые к ЦС III.

ИМИПЕНЕМ-ЦИЛАСТАТИН

Примаксин - США; Тиенам - США; Конет - Словения.

Представляет собой сочетание имипенема и циластатина в соотношении 1:1. Циластатин является ингибитором дегидропептидазы I и тормозит почечную инактивацию имипенема. Имипенем, применяемый без циластатина, разрушается в почках дегидропептидазой I, поэтому не создается терапевтических концентраций препарата в моче.

Спектр активности

Г"+" кокки: стрептококки, включая энтерококк (но не действует на S. faecium); стафилококки, в том числе PRSA и многие MRSA.

Т"-" кокки: гонококки, менингококки, M.catarrhalis.

Г'-" палочки: Е. coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиелла, энте-робактер, серрация, провиденция, протей, цитробактер, ацинетобактер, Н. influenzae, Р. aeruguiosa и др.

Анаэробы: спорообразующие (клостридии, кроме С. difficile): и неспорообразующие, включая B.fragilis.

Фармакокинетика

Применяется только парентерально. В печени не метаболизируется. Выводится через почки. T 1/2 составляет 1 ч.

Нежелательные реакции

· Аллергические реакции (у некоторых больных возможна перекрестная аллергия с пенициллинами).

· Флебиты.

· ЖКТ: тошнота, рвота (чаще при быстром в/в введении), диарея, псевдомембранозный колит.

· Нейротоксичность: заторможенность, тремор, судороги.

Показания

Имипенем является антибиотиком резерва, который назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях:

· инфекции НДП;

· инфекции МВП;

· интраабдоминальные и тазовые инфекции;

· сепсис;

· эндокардит;

· инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. Следует учитывать, что некоторые штаммы Р. aeruginosa способны быстро вырабатывать устойчивость к имипенему, поэтому при его применении необходимо повторно определять чувствительность микрофлоры к препарату.

Дозировка

Взрослые

В/в капельно (за 30 мин) по 0,5-1,0 г каждые 6 ч на 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора NaCl. В/м по 0,5-0,75 г каждые 12 ч с лидокаином. Этот путь введения используется при инфекциях средней тяжести. Дети

Новорожденные до 7 дней - 50 мг/кг/сут, разделить на 2 введения.

До 3 лет - 100 мг/кг/сут, разделить на 4 введения. Старше 3 лет - 60 мг/кг/сут, -разделить на 4 введения.

Формы выпуска Флаконы, содержащие по 0,5 и 1,0 г порошка для растворения.

МОНОБАКТАМЫ

Монобактамы (моноциклические бета-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против Г "-" флоры и высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз. Несмотря на некоторое структурное сходство монобактамов с пенициллинами и цефалоспоринами, перекрестной аллергии с этими группами антибиотиков не отмечается.

АЗТРЕОНАМ

Азактам - США, Словения.

Первый представитель антибиотиков класса монобактамов. Устойчив к действию бета-лактамаз, продуцируемых Г"-" флорой, но разрушается бета-лактамазами, которые вырабатываются стафилококками и бактероидами.

Спектр активности

Г'-" бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, энтеробактер, клебсиелла, протей, P.aeruginosa, cepрация, H.influenzae, цитробактер, провиденция и др.

Устойчивым является ацинетобактер. Г"-"кокки: гонококк, менингококк.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при введении в/м. Хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга. Ti/2 составляет 1,5-2 ч. Выделяется почками.

Показания

Главное клиническое значение азтреонама заключается в действии на аэробные Г"-" бактерии, включая P.aeruginosa. Причем, препарат способен действовать на госпитальные штаммы Г'-" инфекции, устойчивые к АГ, ПН-АС и ЦС-III.

· Сепсис.

· Инфекции НДП, включая муковисцидоз.

· Инфекции МВП.

· Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

· Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Нежелательные реакции

· Местные: флебиты и тромбофлебиты при в/в введении, боль и отечность при в/м введении.

· Диспептические и диспепсические расстройства.

· Гепатотоксичность (желтуха, гепатит).

Дозировка

Взрослые Парентерально 1,0-2,0 г каждые 6-8 ч. При инфекциях МВП - 0,5-1,0 г каждые 8-12 ч.

ДетиПарэнтерально 30 мг/кг каждые 6-8 ч. При тяжелых инфекциях у детей - 50 мг/кг каждые 6-8 ч, не превышая 8 г/сут.

Форма выпуска флаконы по 0,5, 1,0 и 2,0 г порошка для растворения.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

АГ обладают мощным и более быстрым, чем бета-лактамныё антибиотики, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции, но, по сравнению с последними, значительно более токсичны.

Классификация

I поколение: стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин* (* Снят с производства и в настоящее время не применяется, ).

II поколение: гентамицин, тобрамицин, сизомицин.

III поколение: нетилмицин. амикацин,

ОБЩИЕ СВОЙСТВА

Спектр активности

Г"+"кокки: стафилококки, включая PRSA и некоторые MRSA (АГ II-III); стрептококки, в том числе и энтерококки, умеренно чувствительны.

Г'-"кокки: гонококк, менингококк - умеренночувствительны.

Г"-"бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация и другие; АГ II-III действуют на синегнойную палочку; стрептомицин и канамицин - на микобактерию туберкулеза.

Анаэробы: не чувствительны.

Фармакокинетика

Практически не всасываются в ЖКТ (перорально в редких случаях назначают при кишечных инфекциях, а также для де-контаминации кишечника перед операциями на толстом кишечнике). Хорошо всасываются при введении в/м. По сравнению с бета-лактамами хуже проходят через различные тканевые барьеры: ГЭБ, ГОБ, в бронхиальный секрет, желчь. В печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизмененном виде.

Нежелательные реакции

· Ототоксичность: вестибулотоксичность, кохлеатоксичность.

· Нефротоксичность.

· Нервно-мышечная блокада.

Факторы риска развития нежелательных реакций

· Пожилой возраст.

· Высокие дозы.

· Длительное, более 7-10 дней, применение.

· Гипокалиемия.

· Дегидратация.

· Поражения вестибулярного аппарата, почек.

· Одновременный прием других нефро- и ототоксичных препаратов.

· Сопутствующее или предшествующее введение миорелаксантов.

· Ботулизм, миастения.

· Быстрая в/в инфузия, введение больших доз в брюшную или плевральную полость.

Профилактика

-- АГ должны назначаться строго по показаниям.

-- Недопустимо превышать максимальные суточные дозы, если нет возможности определять концентрацию АГ в крови.

-- Соблюдение максимальных сроков продолжительности курса - 7-10 дней, по специальным или жизненным показаниям (например, септический эндокардит, туберкулез) до 14 дней.

-- Нельзя назначать одновременно два АГ или заменять один препарат другим, если первый АГ применялся в течение 7-10 дней. Повторный курс можно проводить не ранее, чем через 4-6 недель.

-- Контроль функции почек до назначения АГ и затем каждые 3-4 дня Определение креатинина сыворотки крови с подсчетом клубочковой фильтрации).

-- Контроль слуха и функции вестибулярного аппарата (опрос больных, при необходимости - аудиометрия).

Меры помощи при развитии нежелательных реакций

Прежде всего - отмена препарата. Нарушения слуха, как правило, бывают необратимыми, тогда как функция почек постепенно восстанавливается. При развитии нервно-мышечной блокады необходимо в/в ввести кальция хлорид.

Взаимодействия

Синергизм при сочетании с пенициллинами или ЦС (но не в одном шприце!): расширение спектра активности, повышение эффективности.

Антагонизм с бета-лактамными антибиотиками и гепарином при смешивании в одном шприце вследствие физико-химической несовместимости.

Усиление токсических эффектов при сочетании с другими нефро- и ототоксичными препаратами: полимиксином В, амфотерицином В, ристоцетином, этакриновой кислотой, фуросемидом.

Показания

-- Инфекции, вызванные Г'-"аэробными бактериями кишечной группы.

-- Синегнойная инфекция (АГП-III).

-- Стафилококковая инфекция (в сочетании с бета-лактамами).

-- Инфекции, вызванные энтерококком (в сочетании с пенициллином или ампициллином).

-- Туберкулез (стрептомицин или канамицин).

-- Чума, туляремия, бруцеллез (стрептомицин). Факторы, определяющие дозу АГ

1. Вид препарата и масса тела больного;

Дозы АГ у взрослых и детей старше 1 мес:

Стрептомицин, канамицин, амикацин - 15 мг/кг/сут в 2 введения;

Гентамицин, тобрамицин, сизомицин - 3-5 мг/кг/сутки в 2-3 введения.

Нетилмицин - 4-6,5 мг/кг/сут в 3 введения.

Рассчитанную разовую дозу можно округлять до ближайшего практически приемлемого объема для введения.

2. Ожирение : так как АГ не распределяются в жировой ткани, дозу на кг массы тела следует уменьшать. Наиболее практичным является следующий подход (McCormack, Jewesson, 1992): при ожирении (превышение идеальной массы тела > 25%)дозу, рассчитанную на фактическую массу тела, следует эмпирически снизить на 25%. У очень худых больных ее наоборот следуетувеличить на 25%.

3. Тяжесть состояния больного и локализация инфекции: при менингите, сепсисе, пневмонии назначают максимальные дозы, при пиелонефрите - средние дозы. Еще более высокие дозы (3 мг/кг на введение) вводят больным муковисцидозом и при ожогах, так как у них значительно нарушено распределение АГ.

4. Функция почек, так как АГ выделяются из организма в неизмененном виде с мочой. Наиболее информативный показатель -клиренс эндогенного креатинина (клубочковая фильтрация), который рассчитывается у взрослых по формуле Кокрофта и Голда (Cockroft, Goul4, 1976) и у детей по формуле Шварца (Schwarz, 1987) (см.стр. 118).

Для правильного определения дозы АГ креатинин сыворотки крови и КК необходимо определять перед назначением препарата и повторять каждые 2-3 дня.

Повышение уровня креатинина сыворотки крови более чем на 25% от исходного уровня (или соответствующее падение КК) свидетельствует о возможном начале нефротоксического действия АГ. Повышение концентрации креатинина более чем на 50% является показанием для отмены АГ и их замены на препараты, не обладающие нефротоксическим действием (бе-та-лактамы, фторхинолоны).

При почечной недостаточности первая разовая доза ка-намицина и амикацина составляет 7,5 мг/кг, а гентамицина, тобрамицина и сизомицина - 1,5-2 мг/кг. Последующие разовые бозы определяются по формуле:

1-я доза (мг)х КК 100

где КК - клиренс креатинина в мл/мин/1,73 м .

5. Возраст больных: необходимо уменьшать дозу АГ у пожилых, так у них отмечается возрастное падение клубочковой фильтрации.В то же время новорожденные дети должны получать относительно большую на кг массы тела дозу АГ. Так, максимальная доза гентамицина доходит у них до 7,5 мг/кг/сут.

В целом у новорожденных доза АГ и кратность введения зависят, в основном, от двух факторов, степени недоношенности и постнатального возраста. Это связано с незрелостью функции почек, становление которой происходит после рождения.

Терапевтический лекарственный мониторинг

Для АГ установлена взаимосвязь между их концентрацией в сыворотке крови, терапевтическим эффектом и частотой развития нежелательных реакций. В то же время, фарма-кокинетика АГ имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого, даже при введении высоких доз АГ примерно у половины пациентов отмечаются субтерапевтические концентрации. По нашим данным при мониторинге АГ у новорожденных детей, которым антибиотики вводили в стандартных дозах, в 80% случаев пиковая концентрация была ниже терапевтического диапазона.

Таблица 1. Терапевтические концентрации аминогликозидов в сыворотке крови

Препарат	Концентрация (мкг/мл)
	Пиковая	остаточная
Канамицин	20-30	< 10
Амикацин	20-30	< 10
Гентамицин	6-10	< 2
Тобрамицин	6-10	< 2
Нетилмицин	6-10	< 2

В процессе проведения мониторинга определяют:

1) пиковую концентрацию АГ в сыворотке - через 60 мин после в/м введения препарата или через 15 мин после окончания в/в введения;

2) остаточную концентрацию - перед введением очередной дозы.

Нахождение пиковой концентрации в терапевтическом диапазоне определяет эффективность используемой дозы ,АГ. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции препарата и опасности развития токсических эффектов. Коррекция доз АГ по данным мониторинга ставит своей целью добиться "попадания" в терапевтический диапазон.

СТРЕПТОМИЦИН

Стрептомицин - СНГ.

Обладает высокой кохлеа- и особенно вестибулотоксичностью, но является наименее нефротоксичным из АГ. К нему быстро развивается устойчивость микрофлоры. Показания к применению в настоящее время ограничены следующими заболеваниями:

· туберкулез;

· септический эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком или энтерококком (в сочетании с пенициллином), но лучше вместо стрептомицина использовать гентамицин;

· бруцеллез, туляремия, чума (в комбинации с тетрациклином).

Формы выпуска Флаконы по 0,25; 0,5 и 1,0 г порошка для растворения.

НЕОМИЦИН

Неомицин - СНГ.

Самый ототоксичный препарат современной медицины. Парентеральное введение его запрещено. Используется внутрь для селективной деконтаминации ЖКТ перед операциями на толстом кишечнике и местно (входит в состав некоторых мазей в сочетании с глюкокортикоидами). У детей не применяют.

...