Тактика хірургічного лікування обструктивних захворювань органів панкреатодуоденальної зони та їх ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізька медична академія післядипломної освіти

УДК 616.36/.37+616.342]-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Тактика хірургічного лікування обструктивних захворювань органів панкреатодуоденальної зони та їх ускладнень

14.01.03 - хірургія

Велігоцький Олексій Миколайович

Запоріжжя 2007

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. До обструктивних патологічних процесів панкреатодуоденальної зони (ПДЗ) належить низка доброякісних та злоякісних захворювань: хронічний панкреатит, стенозуючий папіліт, рубцеві стріктури та пухлини термінального відділу холедоху, пухлини головки підшлункової залози (ПЗ), Фатерова соска, дванадцятипалої кишки (ДПК). Всі ці захворювання об'єднює прогресуюча обструкція панкреатичної та загальної жовчної проток (ЗЖП), просвіту Фатерова соска і ДПК (Avisse C. et al., 2000, Adkins R.B. Jr. et al., 2000, Brooks A.D. et al., 2002, Johnson C.D., Imrie C.W., 2004, Tranter S.E. et al., 2000, Акилов Х.А. та співавт., 2003, Дронов А.И. та співавт., 2006, Sultana A. et al., 2006).

Розвиток обтураційної жовтяниці при обструктивних процесах в органах ПДЗ обумовлює виникнення патологічних змін не тільки в печінці, але й в інших органах з розвитком поліорганної недостатності (ПОН), що призводить до високої (41-53%) летальності (Криворучко І.А. та співавт., 2000, Rodrigues C.M., Steer C.J., 2000, Knisely A.S., 2000, Lillemoe K.D., 2000, Sewnath M.E. et al., 2002, Василюк М.Д. та співавт., 2003, Sarr M.G., 2003, Ничитайло М.Ю. та співавт., 2006, Ратчик В.М., 2006,).

Частіше за інші причинами обструкції ПДЗ є онкологічні захворювання (Данилов М.В. и соавт., 1997, Shao Y.F. et al., 2005, Hammel P., 2006, Traverso L.W., 2006), частота виявлення яких в останні роки, як в Україні, так і в усьому світові, має тенденцію до зростання від 3 до 15,5 на 100 000 населення (Geer R.G., Birkmeyer J.D. et al., 2002, Шалимов А.А., 2003, Малярчук В.И., 2003, Корпан М.М., 2006, Tempero M.A., 2006).

Незважаючи на високий технічний рівень сучасних засобів діагностики, встановлення правильного діагнозу з визначенням рівня та розповсюдження процесу в ПДЗ залишається складною проблемою (Saldinger P.F. et al., 2000, Jiminez R.E. et al., 2000, Tilleman E.H. et al., 2001, Nieveen Van Dijkum E.J. et al., 2003, Копчак В.М. та співавт., 2003, Gouma D.J., 2003, Fingerhut A., 2003, Alexakis N., Neoptolemos J.P., 2003, Ярешко В.Г. та співавт., 2005, Traverso L.W., 2006). Удосконалюються засоби дослідження етіопатогенезу цих захворювань, однак важливі аспекти фіброгенезу в органах ПДЗ при їх обструкції залишаються маловивченими (Buchler M.W. et al., 2002, Johnson C.D., Imrie C.W., 2004, Dominguez-Munoz J.E., 2005, Tempero M.A., 2006).

Низький відсоток радикальных операцій 15-26% (McMahon P.M. et al., 2001, Lim J. et al., 2003, Запорожченко Б.С. та співавт., 2005, Heinemann V., 2006) та високий рівень післяопераційних ускладнень 21-50% і летальності 7-17 % (Jane I. Tsao et al., 2000, Gouma D.J. et al., 2000, Buchler M. et al., 2000, Bassi C. et al., 2001, Halloran C. et al., 2002, Pedrazolli S., 2006, Ничитайло М.Ю. та ін., 2006, Огородник П.В. та ін., 2006) спонукають шукати шляхи подальшого удосконалення хірургічної техніки, методів доопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ (Шалімов О.О. та ін., 2002, Бойко В.В. та ін., 2003, Копчак В.М. та ін., 2005, Запорожченко Б.С. та ін., 2005, Поліщук В.Т. та ін., 2005, Саєнко В.Ф. та ін., 2005, Hammel P., 2006, Haddad L.B. et al., 2006, Березницкий Я.С., Дука Р.В., 2006, Дронов А.И. та ін., 2006, Ничитайло М.Ю. та ін., 2006, Iqbal N. et al., 2006, Haddad L.B. et al., 2006, Smeenk H. et al., 2006, Sultana A. et al., 2006).

Незважаючи на велику кількість публікацій про лікування захворювань ПДЗ, відсутня єдина класифікація цих захворювань.

Не вирішені остаточно питання про показання, протипоказання, терміни та обсяги виконання оперативних втручань в цій зоні, у тому числі малоінвазійних та етапних, питання об'єму доопераційного та інтраопераційного обстеження, прогнозу і лікування ймовірних ускладнень, немає чіткого систематизування післяопераційних ускладнень і програми їх періопераційної профілактики.

Поряд з розробкою нових способів оперативного лікування, стає очевидною необхідність вивчення стану гомеостаза, імунологічного та морфофункціонального стану органів ПДЗ до, під час та після оперативних втручань, що дозволить виробити патогенетично обгрунтовану програму прогнозування, профілактики та лікування післяопераційних порушень та ускладнень.

Вищевказані спірні та невирішені питання хірургії обструктивних захворювань органів ПДЗ дають підставу вважати удосконалення хірургічної тактики лікування цих захворювань та їх ускладнень актуальною науково-практичною проблемою на сучасному етапі розвитку хірургії, що й визначило мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри торако-абдомінальної хірургії та ЦНДЛ Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом комплексної теми “Етапна тактика діагностики та хірургічного лікування обструктивних захворювань органів панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею та поліорганною недостатністю”, номер державної реєстрації 0103U004134, а також фрагментом фундаментально-прикладної теми “Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології”, номер державної реєстрації 01U004137. Автор є виконавцем фрагментів указаних тем.

Мета дослідження: поліпшення результатів хірургічного лікування обструктивних захворювань органів ПДЗ шляхом удосконалення оперативних методик і розробки комплексної програми періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень із застосуванням сучасних прогностичних факторів, етапної хірургічної тактики, малоінвазійних і органозберігаючих хірургічних технологій.

Завдання дослідження:

1. Обгрунтувати необхідність виділення єдиної групи різноманітних обструктивних патологічних процесів органів ПДЗ, які супроводжуються однотипними тяжкими ускладненнями на тлі прогресуючої механічної жовтяниці та фіброзних процесів підшлункової залози.

2. Розробити класифікацію захворювань органів ПДЗ, яка придатна для клінічного застосування, узагальнює вивчення захворювань цієї області, дозволяє встановлювати показання до адекватного оперативного лікування.

3. Удосконалити діагностику обструктивних захворювань ПДЗ та їх періопераційних ускладнень з комплексним застосуванням інструментальних методів: комп'ютерної томографії, ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, відеолапароскопії, а також низки лабораторних досліджень з вибором найбільш інформативних прогностичних маркерів.

4. З метою виявлення найбільш інформативних прогностичних маркерів розвитку післяопераційних ускладнень вивчити показники системи цитокінів: TNFб, интерлейкінів (IL) 1в, 2, 4, 6, 8; вміст в сироватці крові пацієнтів імуноглобулінів (Ig) А, М, G, циркулюючих імуних комплексів (ЦІК), антитіл до тканини підшлункової залози (АТ ПЗ), онкомаркера Са-19-9, фермента підшлункової залози - еластази.

5. Провести гістоморфологічне дослідження тканини підшлункової залози і печінки з метою виявлення ранніх ознак розвитку фіброзу при обструктивних захворюваннях ПДЗ, що мають важливе значення щодо вибору хірургічної тактики, а також для прогноза розвитку післяопераційних ускладнень, найближчих та віддалених результатів оперативних втручань.

6. Провести оцінку ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ з виділенням груп різного ступеню ризику на підставі лабораторних і клінічних критеріїв розвитку синдрому системної запальної відповіді та поліорганної недостатності.

7. На підставі аналізу прогностичних факторів та виділення груп ризику розвитку післяопераційних ускладнень розробити і впровадити програму періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ.

8. Розробити та удосконалити методики менш травматичних і органошкодуюих оперативних втручань на органах ПДЗ при їх обструкції з виробкою показань щодо етапної хірургічної тактики для зменшення післяопераційних ускладнень, пов'язаних з травматичністю операцій на органах ПДЗ та тяжкістю стану пацієнтів.

9. Розробити алгоритми діагностики і хірургічного лікування обструктивних захворювань ПДЗ, а також прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень з вибором хірургічної тактики.

10. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих на обструктивні захворювання ПДЗ з метою вироблення тактики їх післяопераційного ведення для швидкого відновлення втрачених функцій шлунково-кишкового тракту та інших органів і систем, зменшення інвалідування, поліпшення якості життя хворих.

Об'єкт дослідження - 304 хворих на обструктивні захворювання органів панкреатодуоденальної зони, яким проведено хірургічне лікування.

Предмет дослідження - хірургічні втручання з приводу обструктивних захворювань ПДЗ та їх післяопераційні ускладнення.

Методи дослідження - лабораторні: клінічні, біохімічні, імунологічні; морфологічні: гістоімунохімічні та електронно-мікроскопічні дослідження біоптатів підшлункової залози і печінки; інструментальні: ультразвукові дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), інтраопераційна холангіографія, спіральна комп'ютерна томографія (КТ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена і впроваджена у клінічну практику узагальнююча класифікація захворювань ПДЗ з виділенням групи прогресуючих обструктивних процесів, що дозволяє визначати показання до хірургічного лікування цих захворювань.

Розроблена і впроваджена до клінічної практики науково обгрунтована програма періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ.

Вперше виділені 4 ступеня низького, середнього, високого і максимального ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ. На підставі проведених комплексних лабораторних, клінічних та імунологічних досліджень проведена оцінка ступеня напруженості та резервів адаптації на рівні реакцій міжклітинної взаємодії, клітинних механізмів, відповіді імунної системи. З цією метою визначались показники ключових этапів реакції тканини на пошкодження: вміст в сироватці крові пацієнтів цитокінів TNFб, IL 1в, 2, 4, 6, 8, антитіл до тканини ПЗ, онкомаркера Са-19-9, фермента ПЗ - еластази. Доведена можливість використання цих показників у якості ранніх прогностичних факторів ризика розвитку локальних, деструктивних і системно-поліорганних ускладнень обструктивних захворювань ПДЗ.

Вперше показано, що наявність попередників розвитку фіброзу - “stellate сells” у тканині ПЗ і печінки грає важливу роль у визначенні лікувальної тактики і прогнозу ускладнень обструктивних захворювань панкреатодуоденальної зони.

На підставі проведених досліджень науково обгрунтовано застосування етапної хірургичної тактики у хворих IV-го ступеня максимального ризику розвитку післяопераційних ускладнень з виконанням на І-му етапі протокової декомпресії, на ІІ-му - детоксикації крові хворих, на ІІІ-му етапі - остаточної операції, або, в залежності від клінічної ситуації, в іншому порядку: І етап - протокова декомпресія, ІІ - остаточна операція, ІІІ - детоксикація.

Розроблені нові та удосконалені малоінвазійні і органозберігаючі хірургічні методики протокової декомпресії, біосорбції та оперативних втручань на органах ПДЗ: спосіб імуностимуляції (патент України № 10328 А - 1996), спосіб екстракорпоральної біосорбції (патент України № 32058А - 2001), спосіб гемосорбції (патент України № 32062А - 2001), спосіб діагностики дуоденохоледохеального рефлюкса (патент України № 19398 - 2006) спосіб відеолапароскопічної холецистостомії (патент України № 20333 - 2007), спосіб панкреатоєюностомії при панкреатодуоденальній резекції (ПДР) (патент України № 20334 - 2007), спосіб розширеної папілектомії (патент України № 20389 - 2007), локальної панкреатодуоденальної резекції (патент України № 20392 - 2007).

Проведений порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ з використанням запропонованих методів і тактики хірургічного лікування відповідно розробленій програмі періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень і традиційних методів оперативного лікування підтвердив обгрунтованість запропонованих нововведень. Фрагменти проведених досліджень занесені до реєстру нововведень України за 2002 рік.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена класифікація захворювань ПДЗ дозволяє більш обгрунтовано визначати показання до оперативного лікування.

Визначені та науково обгрунтовані показання до застосування етапної хірургічної тактики у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ із різним ступенєм ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

На підставі проведених комплексних досліджень виділені прогностичні критерії розвитку синдрому системної запальної відповіді та ПОН у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ.

На основі цих критеріїв виділені 4 ступеня ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ.

Визначені показання до проведення протокової декомпресії та детоксикації як до, так і після остаточного оперативного втручання.

Визначені об'єм, терміни та інтенсивність консервативного лікування хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ на до- та післяопераційному етапах відповідно розробленій програмі періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень.

Розроблені і впроваджені до клінічної практики нові способи біосорбції, відеолапароскопічної холецистостомії, локальної ПДР, прецизійного панкреатоєюноанастомоза (ПЄА), розширеної трансдуоденальної папілектомії.

Розроблені та впроваджені в практику закладів охорони здоров'я алгоритми прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень, діагностики та хірургічного лікування з вибором тактики у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ.

Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації впроваджені в педагогічний процес та лікувальну практику кафедри торакоабдомінальної хірургії, кафедри хірургії та проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри факультетської хірургії, кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університета, хірургічних відділень міських клінічних лікарень м. Харкова (№ 26, 2, 17, швидкої та невідкладної медичної допомоги), обласної клінічної лікарні м. Харкова, м. Суми (№ 1, 5), Харківського військового шпиталя, Інститута загальної та невідкладної хірургії АМН України, Інститута хірургії і трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автором особисто проаналізована література і проведено інформаційний пошук. Спільно з науковим консультантом обговорені та сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені нові способи оперативних втручань, запронована класифікація захворювань ПДЗ.

Автором самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих. Дисертант приймав безпосередню участь у виконанні більшості операцій (біля 80 %), у третині випадків був оперуючим хірургом.

Автором запропоновані концепції програми періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ, трьохетапної хірургічної тактики із застосуванням авторських методик відеолапароскопічної холецистостомії та біосорбції.

Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій виконано автором самостійно. Основний матеріал опублікованих наукових робіт був отриманий автором. Участь співавторів у наукових роботах, опублікованих за темою дисертації, полягала в консультативно-технічній допомозі, участі в лікувально-діагностичному процесі.

Матеріали кандидатської дисертації автора при написанні докторської роботи не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації повідомлені на IV міжнародному хірургічному конгресі “Раны, ожоги, повязки” (Тель-Авив, Израиль, 1996), II Конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), конференції „Нові технології в хірургії” (Київ, 1997), конференції „Сучасні аспекти невідкладної допомоги” (Львів, 1997), I конгресі гепатологів України (Київ, 1999), симпозіумі "Лiкування розповсюджених злоякiсних новоутворень пiдшлункової залози та заочеревинного простору" (Киiв, 1999), конференції „Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії” (Харків, 1999, 2005), 8th International Congress of Endoscopic Surgery (Nice, France, 2000), ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000), конференції “Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної хірургії” (Донецьк, 2002), конференції “Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002), ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003), конференції “Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003), IV школі-семінарі “Мініінвазійні технології в сучасній хірургії” (смт. Славсько Львівської обл., 2003), конференції “Хірургічне лікування захворювань підшлункової залози” (Київ, 2003), 10-й Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис: патогенез, диагностика и терапия” (Харків, 2004), 1 всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні прооблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хіругії” (Львів, 2004), XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), конференції „Актуальні питання абдомінальної хірургії” (Полтава, 2006), науково-практичній конференції пам'яті акад. О.О.Шалімова “Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2006), науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології” (Одеса, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових робіт, з них 24 - у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України (8 - особисто), інші - в збірках наукових робіт, матеріалах конференцій і з'їздів. Одержано 8 патентів України, видані 1 методичні рекомендації МОЗ України, 1 нововведення.

Об'єм и структура дисертації. Дисертація викладена на 374 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 84 таблицями, 27 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу і обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 394 посилань, у тому числі 188 - кирилицею, 206 - латиною.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на основі аналізу результатів хірургічного лікування 304 хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ, яким було проведено 345 оперативних втручань, на клінічній базі кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти з 1989 по 2005 роки. Чоловіків було 231 (75,9%), жінок - 73 (24,1%). Вік хворих - від 18 до 92 років. Серед обстежених особи більше 65 років складали 52,6%.

Для об'єктивізації обстеження хворих були виділені 2 групи:

Механічна жовтяниця спостерігалась у більшості випадків обструкції панкреатодуоденальної зони - у 228 хворих (75,0%).

Таблиця 1. Причини обструкції ПДЗ у обстежених хворих (n=304)

Формування рівноцінних за тяжкістю основного захворювання і наявністю обтяжуючих факторів груп хворих створило реальні можливості їх порівняння і в той же час дозволило об'єктивно визначити ефективність запроваджених лікувальних заходів.

Усі хворі піддавались загальноклінічному обстеженню, що включало клінічний аналіз крові, сечі, дослідження системи зсідання крові, біохімічні дослідження крові, визначення показників інтоксикації: пептидів середньомолекулярної маси (ПСММ), лейкоцитного індексу інтоксикації (ЛІІ), гематологічного показника інтоксикації (ГПІ).

Програма додаткових лабораторних досліджень включала імуноферментне визначення основних прогностичних маркерів розвитку системних порушень при обструктивних захворюваннях органів панкреатодуоденальної зони у перед- і післяопераційному періодах: IL 1в, 2, 4, 6, 8, цитокіну TNF, антитіл до тканини ПЗ, фермента ПЗ - еластази, онкомаркера СА-19-9, Ig А, М, G, ЦІК. Додаткові лабораторні дослідження проводились у Центральній науково-дослідницькій лабораторії ХМАПО під керівництвом завідуючого ЦНДЛ - канд. біол. наук С. Б. Павлова.

Морфологічні дослідження з вивченням особливостей фіброгенеза у тканині ПЗ і печінки проводились на інтраопераційно отриманих препаратах тканини ПЗ і печінки у пацієнтів на обструктивну патологію органів ПДЗ за допомогою електронної, світлової та полярізованої мікроскопії із застосуванням гістохімічних реакцій. Гістологічні дослідження проводились у морфологічній лабораторії Харківського інститута патології суглобів і хребта АМН України під керівництвом завідуючого лабораторії - доктора біол. наук, професора Н.В.Дедух.

Статистичний аналіз. Отримані у цифровому вигляді результати клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень були статистично оброблені за допомогою стандартного офісного пакету комп'ютерних програм „Microsoft Office XP” з додатком пакету „Microsoft Excel” і статистичних програм для медико-біологічних досліджень „Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA, Version 4.03 для Windows). Формування груп проводилось за алгоритмами, що забезпечували мінімізацію випадкової помилки. До всіх груп застосовувались однакові критерії включення-виключення. Розподіл на групи проводився з урахуванням максимально можливої рандомізації.

Результати дослідження. У групі порівняння на основі проведених досліджень традиційно були виділені 2 підгрупи хворих з низьким і високим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень: 46 (26,9%) и 125 (73,1%) пацієнтів відповідно. Основним критерієм розподілу хворих на підгрупи була наявність ускладнень до операції.

На відміну від традиційних підходів в групі порівняння, у основній групі розподіл на підгрупи ризику розвитку післяопераційних ускладнень було проведено на основі не тільки загальноклінічних, але й додаткових лабораторних досліджень. Традиційні показники - такі, як Ig А, М, G і ЦІК, практично, не змінювались у передопераційному періоді, а такі показники, як цитокіни IL 1в, 2, 4, 6, 8, TNF, антитіла до тканини ПЗ, фермент ПЗ - еластаза, онкомаркер СА-19-9 значно змінювались в залежності від тяжкості локальних та (або) загальносоматичних ушкоджень організму хворих до операції. Висока прогностична цінність даних показників підтверджувалась проведеними дослідженнями звисокою вірогідністю визначення вказаних показників, приведених у таблиці 2, що підтверджувалось наявністю передопераційних ускладнень, які відповідали показникам додаткових лабораторних досліджень, що дозволило виділити 4 підгрупи ризику розвитку післяопераційних ускладнень (таблиця 2): І підгрупа - 19 (14,3%) хворих без вихідних запальних змін в ПДЗ - низький ризик післяопераційних ускладнень; ІІ підгрупа - 56 (42,1%) хворих із запальними процесами в ПДЗ (панкреатит, холангіт і т.д.) без деструкції - середній ризик; ІІІ підгрупа - 38 (28,6%) хворих з розвитком деструктивних процесів у ПДЗ (гнійний холангіт, осередковий панкреанекроз, постнекротична кіста ПЗ і т.д.) - високий ризик; IV підгрупа - 20 (15,1%) хворих із системними порушеннями на тлі високого ризику розвитку поліорганної недостатності - максимальний ризик розвитку післяопераційних ускладнень.

На підставі прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень визначався вибір хірургічної тактики. Важливим моментом при цьому був стан основних двох органів - ПЗ і печінки, порушення функції яких, з одного боку, траплялось при обструкції ПДЗ в першу чергу. З іншого боку, від морфофункціонального стану цих органів залежав стан всього організму пацієнтів, що обумовлювало прогноз захворювання.

Таблиця 2. Групи ризику розвитку післяопераційних ускладнень

Були проведені морфологічні дослідження інтраопераційно отриманих препаратів тканин вказаних органів у пацієнтів з обструктивною патологією органів ПДЗ за допомогою електронної, світлової та полярізованої мікроскопії з використанням гістохімічних реакцій. У більшості препаратів були знайдені “stellate cells” - зірчаті клітини (попередники фібробластів), колаген I і ІІІ типів, міофібробластоподібні клітини, що свідчило про активацію фіброзно-склеротичних процесів, збільшення числа і рівня синтетичної активності колагенпродуктуючих клітин, що підтверджувало дані про активацію процесу фібрілогенезу паралельно із запальними і онкологічними процесами при обструкції ПДЗ. Можна припустити, що розвиток післяопераційних ускладнень, в тому числі ПОН, у дослідних хворих у значній мірі був обумовлений виявленими змінами.

На підставі аналізу періопераційних ускладнень і причин, що їх викликали, проведена систематизація ускладнень з виділенням 5 основних груп: І - ускладнення, пов'язані зі станом гепатобіліарної системи; ІІ - підшлункової залози; ІІІ - шлунково-кишкового тракту; IV - інших органів і систем; V - ускладнення, пов'язані з операцією.

При систематизації періопераційних ускладнень враховувалась також їх структура, яка характеризувалась відповідними характером и об'ємом патологічного ураження, в результаті чого було виділено 3 основних вида ускладнень: I вид - ускладнення запального характера: Іа - з локальним ураженням органів ПДЗ в зоні обструкції, Іб - із системними запальними проявами; II вид - ускладнення деструктивного характера: ІІа - з локальним ураженням, ІІб - із системними проявами; III вид - ускладнення поліорганного характера.

З урахуванням даної систематизації була розроблена робоча клінічна класифікація, що узагальнює захворювання ПДЗ із введенням патофізіологічних понять “прогресуючого” деструктивного і обструктивного процесів у ПДЗ і встановленням показань до оперативного лікування.

Робоча клінічна класифікація захворювань органів панкретодуоденальної зони, що потребують оперативного лікування:

І. Прогресуючі деструктивні процеси: 1) інфікований панкреонекроз; 2) інфіковані деструктивні процеси у парапанкреатичній клітковині; 3) прогресуючий біліарний панкреатит; 4) постнекротичні псевдокісти і абсцеси підшлункової залози і парапанкреатичних просторів.

ІІ. Прогресуючі обструктивні непухлинні процеси, які вражають холедох, Вірсунгову протоку, Фатерів сосок, дванадцятипалу кишку: 1) обструктивний фіброзний, кістозно-кальцинозний, хронічний панкреатит; 2) стенозуючий папіліт; 3) рубцова стріктура холедоху; 4) холедохолітіаз, вклинені конкременти у дистальному відділі холедоху і Фатерова соска.

ІІІ. Прогресуючі обструктивні пухлинні процеси у підшлунковій залозі, Фатеровому соску, холедоху, дванадцятипалій кишці.

IV. Інші діагностовані пухлини без клінічних ознак обструкції.

На підставі проведених загальноклінічних, біохімічних, імунологічних досліджень із виділенням 4-х груп ризика розвитку післяопераційних ускладнень, а також з урахуванням систематизації ускладнень та застосування робочої клінічної класифікації обструктивних захворювань ПДЗ розроблена програма періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень. Ця програма забезпечувала застосування відповідної універсальної схеми передопераційної підготовки, оперативної тактики та післяопераційного відновлення у кожній групі.

На підставі виділення груп ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ складено алгоритм прогнозу розвитку цих ускладнень з вибором хірургічної тактики.

Прогноз ступеня ризику визначав хірургічну тактику, яка при обструкції ПДЗ часто носила етапний характер. Основними критеріями застосування етапної тактики була тяжкість стану хворого, а також впровадження малоінвазійних, ефективних технологій протокової декомпресії та загальної детоксикації. В той же час розвиток хірургічних технологій з розробкою органозберігаючих та малоінвазійних методів корекції обструкцій ПДЗ та причин, що визвали їх розвиток, навпаки, дозволяло скоротити етапність оперативних втручань та частіше застосовувати одноетапну хірургічну тактику.

Хірургічна тактика при обструкції ПДЗ:

Одноетапна - одномоментна остаточна операція, що дозволяє усунути причини обструкції ПДЗ і (або) ліквідувати механічну жовтяницю.

Двухетапна хірургічна тактика при ОЗ ПДЗ:

І етап - протокова декомпресія:

- жовчна декомпресія: холецистостомія; лапароскопічна холецистостомія; ендоскопічна папілосфінктеротомія; назобіліарне дренування; черезшкірна черезпечінкова холангіостомія під контролем ультразвукового сканування; паліативна шунтуюча операція (обхідний анастомоз);

- панкреатична декомпресія: вірсунготомія, пункційне дренування кісти підшлункової залози під контролем УЗД, лапароскопічне пункційне дренування кісти.

ІІ етап - радикальна операція: панкреатодуоденальна резекція, економна панкреатодуоденальна резекція, розширена трансдуоденальна папілектомія та інші методи остаточної хірургічної ліквідації причини обструкції ПДЗ.

В тих випадках, коли у хворих були вихідні системні порушення, що дозволяло виділити їх у IV групу максимального ризику розвитку післяопераційних ускладнень поліорганного характера, розроблена так звана трьохетапна хірургічна тактика, застосування якої пропонується у двох варіантах.

1-й варіант: І етап - протокова декомпресія; ІІ етап - підготовка до остаточного хірургічного втручання у виді екстракорпоральної детоксикації та імунокорекції; ІІІ етап - остаточне хірургічне втручання.

2-й варіант: І етап - протокова декомпресія; ІІ етап - остаточне хірургічне втручання; ІІІ етап - детоксикація (біосорбція, плазмаферез, гемодіаліз, квантова гемотерапія).

На підставі проведених клініко-лабораторних досліджень і приведеного алгоритму прогнозу розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ був складений алгоритм діагностики та хірургічного лікування. Згідно алгоритму, діагностику ПДЗ починали з проведення УЗД органів черевної порожнини з подальшим виконанням ендоскопічної фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) та оглядом Фатерова соска, його канюлюванням та біопсією.

ФГДС виконували в умовах рентген-кабінету, щоб відразу провести ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) з введенням водорозчинного контрасту в біліарні та панкреатичну протоки. При ЕРХПГ у більшості випадків визначався рівень і характер обструкції ПДЗ. При виявленні після ЕРХПГ стріктур термінального відділу загальної жовчної протоки (ЗЖП), пухлин ЗЖП, великого дуоденального соска (ВДС), головки ПЗ, ДПК, хронічного панкреатиту (ХП), кіст ПЗ на протязі найближчих 15-30 хв. виконувли спіральну комп'ютерну томографію з контрастним посиленням в присутності вже введенного під час ЕРХПГ контрастного препарату в протокових системах ПДЗ для визначення об'єму, локалізації, рівня та операбельності обструкції. Якщо після КТ з контрастним внутріпротоковим посиленням и болюсним контрастуванням виявлялись стріктури термінального відділу ЗЖП та неоперабельні пухлини ПДЗ з прорастанням у суміжні органи, корінь брижи, магістральні судини та (або) віддалені метастази, то у цих хворих виконувались паліативні хірургічні втручання.

З урахуванням алгоритму прогнозу розвитку післяопераційних ускладнень у хворих І-ІІІ підгруп ризику розвитку цих ускладнень виконували шунтуючі жовчовідвідні оперативні втручання з накладанням обхідних холецистоєюноанастомозів (ХЄА), гепатікоєюноанастомозів (ГЄА), гастроентероанастомозів (ГЭА). У хворих IV підгрупи максимального ризику розвитку післяопераційних ускладнень поліорганного характера виконували малоінвазійні жовчовивідні операції з виведенням жовчі зовні у виді холецисто-, холангіо- і гепатікостоми, наложених під місцевою анестезією відкритим або пункційним способом під контролем УЗД.

При сумнівних даних про операбельність обструктивних процесів ПДЗ виконували відеолапароскопію, що дозволяла візуально визначити расповсюдженість пухлинного процесу та його метастазування, а також провести під контролем лапароскопу безпечну біопсію. При лапароскопічному визначенні неоперабельності пухлинного процесу у хвороих I-IV підгруп ризику та при тотальному псевдотуморозному ХП у хвороих IV-ї підгрупи ризику оперативні втручання закінчували накладанням малоінвазійних лапароскопічних холецистостомій.

При лапароскопічному визначенні операбельності пухлини ПДЗ у хворих I-II підгруп ризику виконували перехід до відкритих одномоментних радикальних оперативних втручань: ПДР при пухлинах термінального відділу ЗЖП, головки ПЗ, ВДС (ІІІ-ІV стадії), розширеної трансдуоденальної папілосфінктеротомії - рак ВДС I-II стадії. У хворих III-ї підгрупи високого ризику розвитку ускладнень деструктивного характеру частіше застосовували двохетапну хірургічну тактику з використанням протокової декомпресії та санації на 1-му етапі та радикальної операції на другому. У хворих IV-ї підгрупи максимального ризику розвитку післяопераційних ускладнень поліорганного характеру частіше застосовували трьохетапну хірургічну тактику с виконанням протокової декомпресії малоінвазійними методами на 1-му етапі, на 2-му етапі - детоксикації та медикаментної підготовки хворих із застосуванням біосорбції протягом 3-5 діб до радикальної операції, яку виконували на 3-му етапі.

При виявленні у хворих псевдотуморозного ХП головки ПЗ в I-II підгрупах низького і середнього ризику розвитку післяопераційних ускладнень запального характеру виконували радикальні операції: пілорозберігаючі або економні ПДР, операції Фрея, Бегера. У хворих III-ї і IV-ї підгруп ризика притримувались етапної хірургічної тактики (аналогічно - при операбельних пухлинах ПДЗ).

При виявленні у хворих кіст ПЗ, що пов'язані з Вірсунговою протокою, в I-II підгрупах низького і середнього ризику розвитку післяопераційних ускладнень запального характера виконували операцію внутрішнього дренування кісти шляхом накладання панкреатоцистоєюноанастомоза (ЦЄА). У хворих III-ї и IV-ї підгрупп ризика притримувались етапної хірургічної тактики (аналогічно - при операбельних пухлинах).

При виявленні у хворих кіст ПЗ, не пов'язаних з Вірсунговою протокою, в I-IV підгрупах ризику розвитку післяопераційних ускладнень виконували операції зовнішного дренування кіст шляхом лапароскопічного і черезшкірного пунктування кіст под контролем УЗД.

Одним із найактуальніших питань є зниження післяопераційних ускладнень, кількість яких при операціях на ПДЗ, за даними літератури, коливається від 40 до 60 %. За нашими даними, у групі порівняння кількість післяопераційних ускладнень дорівнювало 43,3%. Ці ускладнення, з нашої точки зору, слід відрізняти за 3-ма групами: І група - доопераційні ускладнення захворювань ПДЗ, які утворились ще до операції та переходили на післяопераційний період (механічна жовтяниця, особливо тривалих термінів з високим рівнем білірубінемії, ендогенна інтоксикація, ознаки печінкової недостатності, печінково-ниркової недостатності, розвинута ПОН, хронічний панкреатит з екзо- та ендокринною недостатністю та ін.); ІІ група - операційні ускладнення, які утворюються під час проведення операції (підвищена кровоточивість, як правило, внаслідок холемії, надмірна крововтрата, підвищена травматизація ПЗ при мобілізації, розсіченні, прошиванні, особливо при наявності м'якої, соковитої або жирної ПЗ, велика тривалість операції та ін.); ІІІ група - ускладнення самого післяопераційного періоду (гострий післяопераційний панкреатит, просочування секрету ПЗ крізь шви, неспроможність швів панкреатоєюноанастомозу (ПЄА), перитоніт, формування панкреатичної нориці, неспроможність біліодигестивного анастомозу, білома, формування біліарної нориці, внутрічеревні кровотечі та тромбоемболічні ускладнення та ін.).

З метою виявлення і профілактики цих ускладнень у дослідній групі використовувались розроблені критерії раннього прогнозу більшості з цих ускладнень із застосуванням розробленої програми періопераційної профілактики.

Відповідно до цієї програми на підставі розподілу хворих за запропонованими ступенями ризику розвитку вказаних ускладнень ще у доопераційному періоді застосовувались сучасні медикаментні схеми пригнічення надмірної ферментації ПЗ, деесколаційна антибіотикотерапія, гепатопротектори, детергенти, дезагреганти, ентеросорбенти, антихелікобактерна терапія, блокатори протонної помпи і т.д. з вибором етапної хірургічної тактики і виконанням протокової декомпресії та детоксикації з метою підготовки хворих до остаточного оперативного втручання. При цьому віддавали перевагу виконанню відеолапароскопічної холецистостомії (патент України 20333) з попередньою ревізією черевної порожнини з метою виявлення метастазів. В якості детоксикації крім інфузійної терапії та ентеросорбції застосовували екстракорпоральні еферентні методики з перевагою до біосорбції (патенти України 10328, 32058А, 32062А).

З метою зниження ризику неспроможності ПЄА запропонована зберігаюча методика інвагінаційного ПЄА з накладанням бокових опорних швів із захватом парапанкреатичної клітковини і капсули ПЗ, застосуванням мінімальної кількості проколів тканини залози (патент України 20334), використанням тефлонових прокладок, тахокомбу, атравматичних голок, а також розсмоктуючогося шовного матеріала з тривалим терміном абсорбції (3-4 міс.).

При наявності пухлини в інтрапанкреатичному відділі холедоху, а також при невеликих пухлинах у верхньому або нижньому квадрантах головки ПЗ застосовували розроблену парціальну ПДР з повним перетином ДПК, вшиванням у куксу її Вірсунгової протоки, накладанням холецисто- або гепатікоєюноанастомозу і гастроентероанастомозу (патент України 20392).

При розташуванні онкопроцесу в Фатеровому соску з інвазією у стінку основи соска і високим ступенєм ризику виконання класичної ПДР застосовували розроблену методику розширеної трансдуоденальної папілектомії з перев'язкою у глибині рани холедоху, коагуляційною обробкою і частковим висіченням оточуючої тканини головки ПЗ, вшиванням у стінку ДПК Вірсунгової протоки та накладанням холецистодуодено- або холецистоєюноанастомозу (патент України 20389).

Застосування алгоритмів прогнозу ускладнень, діагностики та хірургічного лікування обструктивних захворювань ПДЗ зі збільшенням кількості етапних оперативних втручань від 3,6 % у групі порівняння до 24,5 % у хворих основної групи, відповідного збільшення відсотку малоінвазійних втручань від 6,7 % до 38,7 %, ендоскопічних - від 4,7 % до 20,4 %, пункційних - від 1,1 % до 10,9 %, появою лапароскопічних (2,6 %) і сорбційних (4,5 %) втручань дозволило скоротити кількість повторних операцій від 7,8 % до 2,6 % (таблиця 3).

Таблиця 3. Види і кількість операцій у хворих групи порівняння (n=171) та основної групи (n=133)

хірургічний лікування орган панкреатодуоденальний

Комплексний підхід до хірургічного лікування обструктивних процесів ПДЗ з об'еднанням їх в єдину групу захворювань, розробкою класифікації цих захворювань, систематизацією періопераційних ускладнень, розробкою прогнозу ризику розвитку післяопераційних ускладнень і програми їх періопераційної профілактики, використанням алгоритму діагностики і хірургічної тактики при обструкції ПДЗ, а також впровадженням модифікованих методик малоінвазійних і зберігаючих оперативних втручань на органах ПДЗ дозволив скоротити кількість післяопераційних ускладнень з 43,3 % у групі порівняння до 24,1 % у основній групі зі скороченням кількості тяжких системних та поліорганних ускладнень з 27,8 % у групі порівняння до 14,3% у основній групі, летальність зменшилась з 9,9 % у групі порівняння до 4,5 % у основній групі.

Аналіз результатів застосування у основній групі програми періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень з раннім прогнозом ризику розвитку цих ускладнень і відповідним вибором хірургічної тактики з виконанням малоінвазійних і зберігаючих оперативних вручань у хворих на обструктивні захворювання органів ПДЗ свідчить про поліпшення результатів їх лікування. Впровадження розроблених алгоритмів і способів оперативних втручань в практику охорони здоров'я дозволить поліпшити результати діагностики і лікування цієї тяжкої категорії хворих.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до рішення складної наукової проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на обструктивні захворювання органів панкреатодуоденальної зони та їх ускладнень шляхом обгрунтування етапної хірургічної тактики, визначення прогнозу розвитку до- і післяопераційних ускладнень за рахунок проведення додаткових клініко-лабораторних, імунологічних і гісто-морфологічних досліджень, наукового обгрунтування, оптимізації та розширення використання етапних, малоінвазійних і органошкодуючих технологій.

1. Необхідність об'єднання складних патологічних процесів, які обтурирують протокові системи термінальних відділів холедоху, підшлункової залози і просвіт дванадцятипалої кишки, в єдину групу обструктивних захворювань ПДЗ обгрунтована однотипними клінічними, анатомічними, патофізіологічними ознаками з розвитком тяжких ускладнень у виді механічної жовтяниці, деструктивного панкреатиту, поліорганної недостатності, що потребують складних і тривалих оперативних втручань, впровадження етапної хірургічної тактики, протокової декомпресії, детоксикації, імунокорекції та застосування спеціальних методів профілактики періопераційних ускладнень.

2. Розроблена класифікація захворювань ПДЗ дозволяє, з одного боку, узагальнити в єдину систему патологію органів ПДЗ, з іншого боку, ця класифікація дозволяє деталізувати патологічні процеси в цій зоні, виділити прогресуючі деструктивні та обструктивні процеси та на основі цього визначити показання до хірургічного лікування та вибору оптимального оперативного метода.

3. Діагностика обструктивних процесів ПДЗ повинна бути побудована на комплексному одночасному виконанні ЕРХПГ, УЗД і спіральної КТ з контрастним посиленням для більш чіткого визначення локалізації та розмірів патологічного процесу, визначення рівня обструкції, а також - на передопераційному застосуванні відеолапароскопії для вирішення питань операбельності, паліативної або етапної хірургічної тактики. При цьому протокову декомпресію у виді лапароскопічних або пункційних біліостомій і панкреатоцистостомій необхідно проводити обмежено за суворими показаннями. В інших випадках необхідно намагатися виконувати одноетапні операції.

4. При додаткових лабораторних дослідженнях у дослідних хворих на обструктивні захворювання ПДЗ встановлено, що цитокіни 1в, 2, 4, 6, 8, TNFб, онкомаркер Са-19-9, антитіла до тканини підшлункової залози, фермент підшлункової залози - еластаза є найбільш інформативними прогностичними факторами розвитку післяопераційних ускладнень запального, деструктивного, системного та поліорганного характера.

5. Знаходження зірчатих клітин (stellate сells) у біоптатах підшлункової залози і печінки у дослідних хворих свідчить про активацію процесу фібрілогенеза паралельно із запальними та онкологічними процесами при обструкції ПДЗ, що призводить до формування фіброзу у неушкодженій обструктивним процесом частині підшлункової залози. Морфологічні зміни в печінці та підшлунковій залозі з переважанням колагену 1 типу сопроводжуються значними змінами цитокінового профілю, що свідчить про зниження, а в низці випадків вичерпування, резервів адаптації, тим самим обумовлює розвиток післяопераційних ускладнень, в тому числі поліорганної недостатности у цієї групи хворих.

6. Наявність процесів прогресування фіброзу в органах ПДЗ при їх обструкції, підтверджене знаходженням зірчатих клітин, є важливим прогностичним фактором, що дозволяє більш активно проводити радикальні оперативні втручання на менш уразливій щодо хірургічного травмування тканині підшлункової залози. З іншого боку, прогресування процесів фіброзу у тканині підшлункової залози і печінки призводить до погіршення функції цих органів у післяопераційному періоді, сприяє розвитку таких патологічних процесів, як хронічний фіброзний панкреатит, хронічний гепатит, цироз печінки, ендо- та екзокринна недостатність підшлункової залози, що погіршує перебіг післяопераційного періода та якість життя у віддаленому періоді.

7. Виділення інформативних імунологічних, лабораторно-клінічних, морфологічних прогностичних факторів ризика розвитку післяопераційних ускладнень дозволяє виявити у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ 4 ступеня ризику розвитку післяопераційних ускладнень низького, середнього, високого і максимального рівня, що є найбільш обгрунтованим підхідом до прогнозу їх розвитку та передопераційної підготовки хворих до оперативного втручання з диференційованим застосуванням у кожній групі ризику оптимальної програми періопераційної профілактики до- і післяопераційних ускладнень.

8. Проведена систематизація періопераційних ускладнень обструктивних захворювань ПДЗ і розроблений алгоритм прогнозу розвитку ускладнень дозволяє узагальнити ці ускладнення, деталізувати причини їх розвитку та визначити основні напрями їх діагностики, профілактики та лікування у до- та післяопераційному періодах. Розроблена програма періопераційної профілактики післяопераційних ускладнень дозволяє охопити хворих усіх груп ризика з урахуванням найбільш важливих прогностичних факторів розвитку цих ускладнень різного ступеню тяжкості для виробки методів їх доопераційної корекції, інтраопераційної хірургічної тактики, післяопераційного ведения хворих на обструктивні захворювання ПДЗ.

9. Етапна тактика із застосуванням малоінвазійних декомпресійних і сорбційно-детоксикаційних методик дозволяє підготувати тяжких хворих з вихідними системними та поліорганними ускладненнями до радикальних втручань, зменшити ризик післяопераційних ускладнень, прискорити період відновлення і поліпшити якість життя.

10. Розроблені модифікації ПДР, в тому числі парціальної ПДР, розширеної трансдуоденальної папілектомії у виді органошкодуючих хірургічних втручань на таких легко уразливих органах, як підшлункова залоза, дванадцятипала кишка та Фатеров сосок, дозволяє більш широко ставити показання до радикальних операцій у хворих у важкому соматичному стані з високим ризиком післяопераційних ускладнень.

11. Проведений аналіз комплексного хірургічного лікування дослідних хворих на обструктивні захворювання ПДЗ показав, що ранній прогноз і відповідна профілактика післяопераційних ускладнень на доопераційному етапі за допомогою запропонованих інформативних лабораторних критеріїв, з вибором хірургічної тактики в залежності від запропонованих груп ризика розвитку прогнозованих післяопераційних ускладнень, з включенням малоінвазійних і органозберігаючих технологій, дозволили знизити кількість післяопераційних ускладнень з 43,3% у групі порівняння до 24,1% у основній групі, значно зменшивши їх тяжкість, скоротивши ліжко-день і поліпшивши якість життя хворих дослідної групи у віддаленому післяопераційному періоді, скоротивши післяопераційну летальність з 9,9% у групі порівняння до 4,5% у хворих основної групи.

Практичні рекомендації

1. Для уточненої діагностики обструктивних захворювань ПДЗ доцільно використовувати одночасне виконання ЕРХПГ, спіральну КТ і УЗД з внутріпротоковим контрастним посиленням.

2. У передопераційному періоді у хворих на обструктивні захворювання ПДЗ доцільно враховувати велику кількість імовірних післяопераційних ускладнень. Для цього ефективним є їх прогнозування за допомогою використання додаткових лабораторних факторів розвитку системних і поліорганних порушень: інтерлейкінов 1в, 2, 4, 6, 8, цитокіна TNFб, онкомаркера Са-19-9, антитіл до тканини ПЗ, фермента ПЗ - еластази.