Болезни почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нижнетагильский филиал

Государственного бюджетного образовательного учреждения

Среднего профессионального образования

«Свердловский областной медицинский колледж»

Курсовая работа

По теме «Болезни почек»

Составила: Черноголова А.Е.,

2014 год

План

1. Методы исследования больных с заболеваниями системы органов мочеотделения

2. Острый диффузный гломерулонефрит

3. Острый пиелонефрит

4. Почечная недостаточность

5. Уремия

1. Методы исследования больных с заболеваниями системы органов мочеотделения

ЖАЛОБЫ

Жалобы больных с заболеваниями почек чрезвычайно разнообразны. В большинстве случаев ведущим симптомом заболевания являются отеки, чаще всего лица, лучше выявляющиеся по утрам. В других случаях у больных преобладают жалобы на головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение, нарушение зрения. Причина этих жалоб -- гипертония, развивающаяся при остром и хроническом нефрите, первично и вторично сморщенной почке (нефросклерозе), хроническом пиелонефрите, поликистозе почек.

Болевой симптом при остром и хроническом нефрите, нефросклерозе, гипернефройдном раке выражен чрезвычайно слабо или даже иногда совсем отсутствует. Причиной болевых ощущений в области поясницы в этих случаях является растяжение капсулы почек вследствие воспалительного набухания почечной ткани.

Интенсивные боли в виде приступов появляются при инфаркте почки; они обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы.

При остром и хроническом пиелите причина болей совсем другая -- воспаление почечной лоханки. Боли при этом могут быть несильными, а иногда носить очень острый характер вследствие растяжения почечной лоханки мочой, выделение которой затруднено из-за наличия воспалительного процесса в устье мочеточника. Воспаление околопочечной клетчатки -- паранефрит протекает не только с высокой температурой и ознобами, но и значительными болями в пояснице.

Особенно резкие приступообразные боли характерны для почечнокаменной болезни. Они возникают благодаря продвижению камня или песка по мочеточнику (почечная колика) и иррадиируют вниз в паховую область, в половые органы. Эти нестерпимые боли возникают вследствие раздражения нервных окончаний, заложенных в мочевыводящих путях, которые и вызывают спазм гладкой мускулатуры мочеточника.

Заболевания мочевого пузыря -- цистит, туберкулез, папилломатоз -- сопровождаются тупыми болями над лобком. При воспалении мочеиспускательного канала боли появляются во время мочеиспускания.

Жалобы на расстройство мочеотделения встречаются довольно часто. Нарушение мочеотделения проявляется обильным отделением мочи за

сутки, что носит название полиурии. Полиурия при почечных заболеваниях в сочетании с постоянно низким удельным весом мочи носит название гипоизостенурии. Полиурия нередко также наблюдается при сахарном диабете, несахарном мочеизнурении, в связи с приемом мочегонных препаратов и т. д.

В противоположность полиурии у больных с заболеваниями почек может развиваться олигурия, при которой выделяется малое количество мочи. Олигурия (от греч.oligos-- малый и ouron-- моча) свидетельствует о тяжелой функциональной недостаточности почек. Она наблюдается при обильном потоотделении, рвоте, поносах, кровотечениях и у больных с явлениями сердечной недостаточности.

Серьезным симптомом у больных с заболеваниями почек является прекращение выделения мочи -- анурия (от греч. a -- отрицание и ouron -- моча). Анурия чаще всего появляется при первично и вторично сморщенной почке, закрытии просвета мочеточников прорастающей их опухолью, отравлениях сулемой и висмутом. У больных в коматозном состоянии и после оперативных вмешательств в брюшной полости нередко развивается парез мочевого пузыря, вследствие чего возникает задержка мочеотделения (retentio urinae). Аналогичное явление наблюдается при увеличении предстательной железы и закупорке шейки мочевого пузыря камнем или опухолью. Расстройства мочеотделения иногда проявляются учащенным мочеиспусканием -- поллакиурией (от греческого слова pollakis -- часто и ouron -- моча) и болезненным -- странгурией. Оба симптома в сочетании друг с другом носят название дизурии и часто встречаются при циститах и уретритах.

Больные с заболеваниями органов мочеотделения могут жаловаться на изменение окраски мочи: «мясные помои», мутно-белый цвет и т. д.

При хроническом нефрите, нефроартериолосклерозе и других заболеваниях почек, протекающих с явлениями уремии, появляются жалобы на плохой аппетит, диспепсические расстройства, рвоту и поносы.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для уточнения развития заболевания почек следует расспросить больного о перенесенных ранее острых инфекциях. Ангины, грипп, катар верхних дыхатёльных путей обычно предшествуют острому нефриту. Хронические инфекции (туберкулез, сифилис) и хронические нагноительные процессы: абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит -- способствуют развитию амилоидоза почек. У больных туберкулезом легких может присоединиться туберкулезный процесс и в почках.

Отравления сулемой, висмутом, йодом приводят к некронефрозу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Следует расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях: не было ли ангин или скарлатины с последующим развитием острого нефрита, почечнокаменной болезни, цистита, которые могут вызвать пиелит, пиелонефрит. Женщин нужно расспросить, как протекали беременности, не наблюдались ли в это время отеки или какие-либо изменения со стороны мочи.

Врачу важно знать, каковы условия быта и работы данного больного с заболеванием почек, не подвергается ли он частым и сильным охлаждениям, которые могут служить предрасполагающими факторами в развитии заболевания или приводить к обострению его. Необходимо отметить, что при расспросе больных с заболеваниями системы органов мочеотделения всегда нужно обращать большое внимание на другие органы и системы, о чем будет изложено в соответствующих разделах.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Рис. Отек лица у больной при заболевании почек.

При внешнем осмотре больного с заболеванием почек обращают на себя внимание отеки и бледность кожных покровов.

Отеки могут быть различной степени -- от едва заметной пастозности тканей до массивного пропитывания подкожной клетчатки. Раньше всего отеки выявляются на лице, на веках и под глазами вследствие того, что там наиболее рыхлая подкожная клетчатка. В дальнейшем они могут определяться на ногах, пояснице, грудине и скапливаться в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Такие распространенные, массивные отеки носят название анасарка. Почечные отеки имеют ряд особенностей в отличие от отеков сердечного происхождения: они раньше всего выявляются на лице, тогда как сердечные отеки -- на ногах. Почетные отеки обладают особенностью быстро нарастать (в течение нескольких часов) и довольно быстро исчезать. Явным отекам всегда предшествует скрытый период, во время которого в тканях организма может задерживаться до 4--6 л отечной жидкости. Для распознавания скрытых отеков следует систематически следить за весом больного и суточным диурезом.

Состояние отечности с бледностью кожных покровов лица является характерным для больных с заболеваниями почек и поэтому получило название facies nephritica (рис.).

Осмотр области почек позволяет диагностировать только паранефрит, при котором воспаленная околопочечная клетчатка дает с больной стороны припухлость и гиперемию кожных покровов.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК

Прощупывать почки следует в положении больного лежа на спине и в вертикальном положении, по предложению С. П. Боткина; в этом случае вследствие своей тяжести и более низкого расположения диафрагмы опущенная почка (нефроптоз) выявляется чаще.

Увеличенные почки хорошо также прощупываются при поликистозе, раке, абсцессе и гидронефрозе. При многих тяжело протекающих заболеваниях (острые, хронические нефриты, пиелиты, первично и вторично сморщенная почка) метод пальпации не имеет диагностического значения, так как почки при этих заболеваниях не прощупываются.

Пальпация почек по Образцову -- Стражеско сводится к трем моментам, из которых первым является правильная установка врачом рук. Для этого левая рука врача с выпрямленными и сложенными вместе пальцами располагается на правой половине поясницы больного. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач накладывает на фланковую область живота непосредственно ниже реберной дуги. Положение правой руки врача перпендикулярно по отношению к его левой руке (рис.). При прощупывании левой почки эта рука продвигается под левую половину поясницы больного.



Рис. Пальпация почек. А -- в горизонтальном положении больного; Б,В -- в вертикальном положении: б -- правой, в -- левой.

Второй момент пальпации заключается в сближении рук врача друг к другу. У больных с расслабленным брюшным прессом это достигается при первом же глубоком выдохе больного. Чаще же врачу приходится сближать руки, постепенно проникая внутрь брюшной полости во время выдоха. Поскольку пальпация почек бимануальная, левая рука активно подает вперед поясничную область, чем приближает почку к правой руке.

Третий момент пальпации происходит тогда, когда руки врача сблизились. В это время больному предлагают сделать глубокий вдох и, если почка увеличена или опущена, ее нижний край проходит между пальцами рук. При этом врач получает представление о толщине, форме, болезненности нижнего края, а при значительном увеличении или опущении почки врач, продвигая пальцы правой руки вверх, может ощущать верхний полюс и почку двумя руками (метод баллотирования). Этот метод заключается в том, что левой рукой наносят отрывистые толчки, передающиеся через почку, на правую руку.

При неувеличенной и неопущенной почке ощущение баллотирования получить не удается. В патологических же случаях этот метод дает возможность судить о форме, величине, консистенции и чувствительности почки.

Рис. А, Б, В Различные степени смещения ночки.

При пальпации увеличенной правой почки приходится дифференцировать ее с забрюшинно расположенной опухолью, опущенной правой долей печени и увеличенным желчным пузырем. В этих случаях помогают метод баллотирования, а также свойства, характерные для почки.

При прощупывании левой почки аналогичные трудности создают забрюшинные опухоли и селезенка.

Методика пальпации почек в положении больного стоя аналогична описанной (рис. б, в). Применяя ее у лиц астенической конституции, а также у худых, истощенных людей, можно прощупать опущенную почку легче, чем в положении лежа. По Стражеско различают три степени опущения почки (нефроптоз). При первой степени почка пальпируется на 1\3 или половину своей величины (ren palpabilis) (рис.A). При второй степени опущения почка прощупывается вся целиком, она хорошо подвижна, но все же не смещается за линию позвоночника (ren mobilis) (рис.Б). При третьей степени опущенная почка при пальпации легко передвигается в брюшной полости, заходя за линию позвоночника в противоположную сторону (ren migrans). Эта степень опущения почек чаще бывает двусторонней (рис.В).

В некоторых случаях удается прощупать врожденно эктопированную почку; она может занимать различные области брюшной полости, помещаясь иногда даже в малом тазу. Врожденная эктопия почки чаще бывает у мужчин и наблюдается в большинстве случаев с левой стороны. У женщин опущение почки встречается чаще справа.

ПЕРКУССИЯ ПОЧЕК

Этот метод вследствие топографических особенностей расположения почек не имеет диагностического значения.

МЕТОД ПОКОЛАЧИВАНИЯ

Метод поколачивания был предложен Пастернацким преимущественно для распознавания почечнокаменной болезни и носит его имя. Метод поколачивания выполняется следующим образом. Врач правой рукой наносит легкие удары по тыльной поверхности левой руки, наложенной на поясницу (рис.), при этом почка испытывает сотрясение и при наличии в ней камней больной ощущает боль. В этих случаях говорят, что у больного имеется положительный симптом Пастернацкого. Диагностическая ценность метода снижается ввиду появления у больного болей не только при почечнокаменной болезни, но и при миозитах, радикулитах, изменениях в позвоночном столбе.

Рис. Определение симптома Пастернацкого

ПЕРКУССИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

По lin. mediana anterior палец-плессиметр передвигают от пупка книзу параллельно лонному сочленению. Перкуторные удары наносят тихим звуком. Так как обычно мочевой пузырь из-под лобка не выступает, над ним определяется тимпанический звук. В случаях же скопления в мочевом пузыре большого количества мочи выявляется притупление.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Наружные половые органы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором (риванол, марганец и т. д.), а затем стерильный, смазанный вазелиновым маслом мягкий катетер вводят в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.

Метод применяется при задержке мочи для уточнения наличия у больного истинной анурии, а также в случаях необходимости тщательного исследования осадка мочи; иногда катетеризация проводится с лечебной целью.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Исследование мочи имеет большое практическое значение не только при заболеваниях системы органов мочеотделения, но и при других заболеваниях. Результаты исследования мочи позволяют оценивать течение болезни и эффективность проводимого лечения.

Моча образуется в почках. В капиллярах почечных клубочков под давлением крови происходит фильтрация безбелковой части плазмы. Этот клубочковый фильтрат является первичной (провизорной) мочой, содержащей все составные части плазмы крови, кроме белков. Затем в канальцах почек клетками эпителия происходит обратное всасывание в кровь (реабсорбция) до 98% почечного фильтрата. Невсосавшаяся же часть фильтрата, содержащая растворенные органические и неорганические вещества, является окончательным составом мочи.

Клиническое исследование мочи состоит в основном из трех разделов: определения физических свойств, химического анализа и микроскопического исследования осадка.

В разное время суток моча имеет различный состав, колебания которого зависят от приема и характера пищи, от количества выпитой жидкости, физической работы, температуры воздуха.

Для обычного клинического анализа в чистую посуду собирают первую утреннюю порцию мочи. Для количественного определения сахара в моче собирают ее за сутки и производят исследование.

Мочу, предназначенную для исследования, всегда собирают в чистую посуду, предварительно проведя больному наружный туалет. У женщин в менструальный период не следует производить анализ мочи во избежание примешивания к ней менструальной крови. При задержке мочи, а также при пиурии мочу берут с помощью катетера. Чтобы моча не загнивала до исследования, ее нужно хранить на холоде (но не замораживать!). Иногда для этих же целей в мочу добавляют консерванты: толуол, хлороформ, тимол, о чем обязательно должно быть написано в сопроводительной записке.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

· Цвет. Моча здорового человека имеет различной интенсивности соломенно-желтый цвет, обусловленный содержанием в ней пигмента урохрома. Бледная, почти бесцветная моча появляется при увеличенном мочеотделении, что наблюдается при сахарном и несахарном мочеизнурении, при полиурии, связанной с применением мочегонных препаратов. Насыщенно-желтая окраска наблюдается, наоборот, при уменьшении количества мочи. Темно-желтая окраска мочи, напоминающая цвет пива, бывает при желтухах и зависит от присутствия в ней желчных пигментов. При взбалтывании пена такой мочи также окрашена в желтый цвет. Примеси гноя, фосфатов, жира могут придавать моче белый цвет. Кровь окрашивает мочу в различные оттенки от розового -- «цвета мясных помоев» (острый нефрит) до интенсивно красно-вишневого, который может наблюдаться при почечнокаменной болезни, распадающихся опухолях, иногда инфарктах, туберкулезе и травмах почек.

Лекарственные вещества также могут менять цвет мочи: пирамидон и антипирин -- в красный цвет, метиленовая синька -- в синий.

· Прозрачность. Свежевыпущенная моча здорового человека прозрачна. При наличии в ней в большом количестве уратов, фосфатов, оксалатов, гноя, жира, бактериальной флоры она может быть мутной.

· Запах. Свежая моча обычно никакого запаха не имеет. Если же до исследования она длительное врёмя находилась не на холоде,то в результате разложения мочевины приобретает аммиачный запах.

При декомпенсированном сахарном диабете наличие в ней ацетона придает запах плодов. Ментол, шафран, чеснок и другие пахнущие вещества сообщают ей свой запах.

· Реакция мочи. Моча в норме имеет кислую реакцию, которая зависит от содержания в ней фосфорно-кислых солей. Реакция мочи может меняться в зависимости от употребляемой пищи. При приеме мясной пищи моча дает кислую реакцию (синяя лакмусовая бумажка краснеет), тогда как при растительной пище она становится щелочной. Смешанная пища чаще всего дает слабо кислую реакцию. Многие заболевания, сопровождающиеся появлением в крови кислых продуктов обмена, как, например, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, протекающая с уремией, тяжелые сердечные поражения, бывают с резко кислой реакцией мочи.

Щелочная реакция мочи обусловливается разложением мочевины под влиянием бактерий с образованием углекислоты и аммиака, что может наблюдаться при цистите, при приеме внутрь щелочных минеральных вод, капельном введении щелочей, неправильном, длительном хранении мочи.

· Количество мочи зависит от вводимой в организм жидкости и характера пищи. Известно, что здоровый человек за сутки в среднем выделяет 1500 мл мочи. Измерение количества выделенной за сутки мочи (диурез) проводится обязательно у больных с заболеваниями сердца, почек, а также при сахарном и несахарном диабете и других заболеваниях. Баланс выпитой жидкости и выделенной мочи дает возможность следить за уменьшением отеков и эффективностью проводимого лечения.

Уменьшение количества выделяемой мочи отмечается при острых нефритах, сердечной недостаточности, поносах, обильном потоотделении и т. д.

Нередко выделение мочи бывает преимущественно ночью (никтурия), а не днем, как у здоровых людей. Никтурия в сочетании с полиурией наблюдается при хронических нефритах и нефроангиосклерозе.

Полное прекращение выделения мочи (анурия) развивается при уремии, при закупорке мочевыводящих путей опухолью, ртутных отравлениях и при шоке.

Обильное выделение мочи (полиурия), до 8--9 л в сутки, наблюдается при сахарном диабете, несахарном мочеизнурении, при рассасывании отеков, плевральных экссудатов и асците.

· Относительная плотность мочи зависит от нескольких причин, из которых основными являются: содержание растворенных в ней веществ (хлористого натрия, мочевины и других солей), количество выпитой и выделенной (потом, стулом, рвотой) жидкости.

· Содержание белка в моче сравнительно мало сказывается на ее относительной плотности. Каждые 7 г/л белка могут увеличивать относительную плотность мочи всего только на 0,001. Определение относительной плотности мочи производят в стеклянном цилиндре, по стенке которого во избежание образования пены наливают 50--60 мл мочи и погружают в него урометр, по шкале которого и отмечают относительную плотность.

У здорового человека относительная плотность мочи за сутки может колебаться в больших пределах -- от 1,008 до 1,024 и выше. Она изменяется при различных заболеваниях, например резко увеличивается при сахарном диабете за счет растворенного в моче сахара, достигая 1,035 и большей величины. При остром нефрите, при наличии у больного тканевых и полостных отеков, лихорадочных состояниях относительная плотность мочи бывает высокой.

При хронических заболеваниях почек с явлениями почечной недостаточности, когда задерживается выделение хлорида натрия и мочевины, моча имеет низкую относительную плотность. Низкие цифры наблюдаются также при несахарном диабете и у больных в период исчезновения отеков.

Для определения относительной плотности в малом количестве мочи ее разводят дистиллированной водой, чтобы урометр свободно плавал в цилиндре. В этих случаях две последние цифры показания умножают на степень разведения. Так, например, если 20 мл мочи были разведены в 3 раза и показания урометра соответствуют 1,010, то истинная относительная плотность мочи данного больного будет 1,030.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

· Белок. Выделение белка с мочой носит название альбуминурии или, правильнее, протеинурии. При этом из крови при повышенной проницаемости капилляров клубочков в мочу проходит преимущественно мелкодисперсный белок альбумин и в меньшей степени -грубодисперсный глобулин.

Следы (0,033 г\л) или незначительное количество белка могут появляться у совершенно здоровых людей при физической работе, длительной ходьбе (маршевая альбуминурия), длительном вертикальном положении (ортостатическая альбуминурия), охлаждении. Наличие белка в моче является одним из важных признаков заболеваний почек. При остром нефрите количество белка бывает сравнительно небольшим (1-5 г\л), но иногда может достигать и больших цифр.

Так как присутствие в моче билирубина затрудняет определение уробилина, мочу предварительно обрабатывают следующим образом. К 8 мл мочи прибавляют 2 мл 10% раствора хлорида кальция, подщелачивают 3 каплями аммиака и отфильтровывают. Пробы на уробилин и уробилиноген производят с фильтратом. В первую пробирку наливают 8 мл фильтрата мочи и подкисляют ее несколькими каплями концентрированной серной кислоты, взбалтывают, затем добавляют 3 мл эфира, осторожно смешивают и дают отстояться. Во вторую пробирку наливают 2 мл концентрированной соляной кислоты и на нее наслаивают эфирный слой из первой пробирки. В случаях наличия уробилина на границе жидкостей образуется красное кольцо.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА

У здоровых людей при отстаивании мочи в течение 1--2 часов обычно появляется небольшой осадок, который принято исследовать под микроскопом. Для этого осевший на дно сосуда осадок тщательно собирают пипеткой, переносят в коническую пробирку и центрифугируют. После центрифугирования жидкую часть мочи сливают, а из плотного осадка берут каплю на предметное стекло и покрывают ее покровным стеклышком. Исследование производят под микроскопом при опущенном конденсоре и суженной диафрагме под малым, а затем большим увеличением.

Осадок мочи здорового человека состоит из различных солей, единичных лейкоцитов и эпителиальных клеток мочевыводящих путей.

· Кристаллические осадки мочи. Выпадение кристаллов мочи в осадок в значительной степени зависит от ее реакции.

· Осадки кислой мочи. Ураты -- мочекислые соли, в состав которых входят: мочекислый натрий, калий, кальций, магний. Под микроскопом ураты выглядят как мелкие желтоватые зернышки.

· Кристаллы мочевой кислоты дают осадок в виде буро-желтого или золотисто-желтого песка. При микроскопировании они бывают различной причудливой формы: ромбические таблички, брусочки, бочонки, копья, снопы и т. д. В моче они пропитываются пигментом урохромом и поэтому окрашены в кирпично-красный или золотисто-желтый цвет.

Кристаллы щавелевокислого кальция (оксалаты) встречаются как в кислой, так и в щелочной и нейтральной моче. Они чаще всего имеют форму квадратных октаэдров в виде почтовых конвертов. Кристаллы бесцветны, блестящи, хорошо преломляют свет. Иногда они бывают округлой формы, напоминая собой эритроциты. Практически в этих случаях важно отличить их друг от друга.

Оксалаты появляются в большом количестве при употреблении в пищу продуктов, содержащих щавелевую кислоту, например щавеля, шпината, помидоров, свеклы, брусники, апельсин, яблок и т. д.

· Фосфорнокислый кальций встречается в слабокислой и слабощелочной моче. Его кристаллы имеют клиновидную форму, соединяясь вместе, они могут принимать форму розеток.

· Осадки щелочной мочи. Амфотерные фосфаты, т. е. фосфорнокислый кальций и фосфорнокислая магнезия, имеют вид мелких бесцветных зернышек, сгруппированных в кучки неправильной формы.

· Трипельфосфаты (фосфорнокислая аммиак-магнезия) часто встречаются вместе с аморфными фосфатами. Осадок этой соли белого цвета. При микроскопическом исследовании видны бесцветные кристаллы различной величины, имеющие форму призм и получившие образное название «гробовые крышки».

· Мочекислый аммоний -- единственная соль мочевой кислоты, встречающаяся в щелочной моче. Ее кристаллы окрашены в желто-бурый цвет и имеют форму шаров с шипами, а иногда гимнастических гирь.

· Нейтральный фосфорнокислый магний. Кристаллы этой соли имеют вид больших продолговатой формы в виде ромбов табличек, на полюсах которых иногда могут быть кристаллические иглы.

· Углекислый кальций встречается крайне редко. Он имеет форму гимнастических гирь или отдельных мелких кучек.

· Кристаллы патологической мочи. Холестерин иногда выпадает в виде кристаллов при амилоидозе, абсцессе почки и гипернефроидном раке. Его кристаллы бесцветны в форме табличек различных размеров.

· Лейцин и тирозин появляются в моче при тяжелом поражении печени (цирроз, отравление фосфором и т. д.).

Кристаллы лейцина образуют шары с концентрической исчерченностью желтовато-бурого или зеленовато-желтого цвета. Кристаллы тирозина образуют пучки из тончайших игл.

· Цистин может обнаруживаться при почечных цистиновых камнях. Нередко цистинурия отмечается в одной и той же семье. Кристаллы бесцветны, формы шестигранной таблички, часто друг на друга наслаивающиеся.

· Кристаллы жирных кислот и жир могут появляться при жировой дистрофии печени, травмах, сопровождающихся жировой эмболией. Жирные кислоты имеют вид иголочек, собранных в пучки, снопы, иногда лежащие веерообразно. Жир -- это мелкие блестящие шары, хорошо растворимые в эфире.

· Гематоидин -- дериват гемоглобина. Его игольчатые кристаллы оранжево - красного цвета, чаще всего бывают собраны в звездочки и пучки, иногда имеют вид ромбических табличек. Гематоидин образуется в очагах кровоизлияний, которые могут возникать при калькулезном пиелите, травматическом повреждении почек, абсцессе, воспалении мочевого пузыря.

· Билирубин может выпадать в кристаллическом виде при наличии насыщенно желтушной мочи. Игольчатые зеленовато-желтые кристаллы могут лежать отдельно друг от друга, крестообразно и пучками. Встречается также билирубин в виде аморфных пигментных зерен. Такое большое количество билирубина чаще всего бывает при механической желтухе.

ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОСАДКА МОЧИ

· Лейкоциты. В осадке мочи здорового человека обнаруживаются только единичные лейкоциты.

Моча, в которой лейкоцитов очень много (до 100) или они сплошь покрывают поле зрения в микроскопе, считается гнойной, и это состояние получило название пиурии. Тяжелые формы пиелита, пиелонефрита, цистита сопровождаются пиурией. Она может встречаться также при абсцессе почки, кавернозной форме туберкулеза и других заболеваниях.

Лейкоциты в слабокислой моче имеют небольшую зернистость, а в щелочной они ее теряют, становятся больших размеров. В этих случаях их можно легко спутать с клетками почечного эпителия. Отличием является то, что при подкрашивании осадка мочи люголевским раствором, лейкоциты вследствие содержания в них крахмала, приобретают бурый цвет, тогда как эпителиальные клетки делаются слабо-желтыми.

· Эритроциты. В утренней, разовой порции мочи здоровых людей эритроцитов нет. В тех случаях, когда они обнаруживаются, говорят о гематурии. Различают макрогематурию, когда примесь крови в моче настолько неначительна, что она приобретает цвет «мясных помоев», и микрогематурию, при которой эритроциты обнаруживаются только микроскопически.

Различают также ложные гематурии -- это те случаи, когда примесь крови в моче не связана с заболеваниями мочевыводящих путей. Так, например, единичные эритроциты могут обнаруживаться в моче женщин до и после менструаций, у мужчин -- при заболеваниях предстательной железы.

Гематурия, связанная с изменениями мочевыводящих путей, встречается довольно часто, нередко являясь ведущим симптомом заболевания.

Почечнокаменная болезнь, инфаркт почки, гипернефроидный рак, туберкулез, травматические повреждения ее, а также циститы, уретриты сопровождаются появлением в моче свежих эритроцитов.

Для того чтобы выявить источник гематурии, в клинической практике нередко пользуются пробой с тремя стаканами, т. е. больному во время мочеиспускания предлагают собрать мочу тремя отдельными порциями в разные стеклянные сосуды. Если кровь обнаруживается только в первом стакане, источником гематурии является уретра. Наличие крови во всех трех стаканах свидетельствует о кровотечении из почки. Если же только последняя порция мочи, собранная в третий стакан, окрашена кровью, то считают, что гематурия связана с заболеваниями мочевого пузыря (полипоз, цистит и т. д.).

Выщелоченные эритроциты -- признак острого нефрита. В меньшем количестве, но почти всегда они имеются и при хроническом нефрите.

Эритроциты могут иметь различный вид. Обычно это довольно правильной формы желтовато-зеленоватые диски по размеру меньше лейкоцитов. В кислой, концентрированной моче эритроциты могут приобретать форму тутовых ягод. В щелочной моче эритроциты теряют гемоглобин и имеют вид колец, почему они и получили название «выщелоченных».

Выщелачивание гемоглобина из эритроцитов может также происходить при длительном прохождении их по извитым канальцам почек, что наблюдается, например, при нефритах.

· Цилиндры представляют собой слепки белка с почечных канальцев и образуются главным образом из глобулиновой фракции белка плазмы крови. Выделение цилиндров с мочой носит название цилиндрурии.

В основном различают два вида цилиндров: прозрачные гиалиновые и клеточные или эпителиальные.

Гиалиновые цилиндры чаще всего встречаются в моче больных гломерулонефритом, но могут также появляться и у совершенно здоровых людей после физической нагрузки и длительной ходьбы. В сочетании с другим видами цилиндров гиалиновые могут встречаться при различных поражениях почек.

В группу к л е т о ч н ых цилиндров входят э п и телиальные цилиндры, состоящие из слущенных эпителиальных клеток почечных канальцев. Они встречаются при подостром и хроническом нефрите. Разновидностью эпителиальных цилиндров являются з е р н и с ты е и в о с к о в и д ные. Эти виды цилиндров образуются в результате разрушения и дегенеративного перерождения клеток канальцевого эпителия. Поверхность зернистых цилиндров покрыта мелкими зернами, состоящими из белковых и жировых частиц. Восковидные цилиндры представляют собой гомогенные образования желтого цвета, сильно преломляющие свет. И те и другие цилиндры являются признаком тяжелого почечного страдания (амилоид, хронический нефрит с нефротическим компонентом). Иногда клеточные цилиндры могут состоять из лейкоцитов и эритроцитов (кровяные цилиндры).

· Эпителиальные клетки. В осадке мочи почти всегда обнаруживаются различные клетки эпителия. Наибольшее диагностическое значение следует придавать клеткам почечного эпителия. Они имеют округлую форму с пузырьковидным ядром, иногда содержат зернистые и жировые вкрапления. Клетки почечного эпителия в моче здоровых людей не встречаются, их появление -- признак поражения почечных канальцев. При воспалении почечных лоханок (пиелитах) нередко обнаруживают эпителиальные клетки неправильной грушевидной формы с отростками («хвостатые клетки»).

В моче здоровых людей всегда находят клетки плоского эпителия мочевого пузыря. По форме они чаще всего многоугольные с ядром и мелкозернистой протоплазмой. При воспалительных процессах мочевыводящих путей количество этих клеток резко увеличивается, они встречаются даже большими скоплениями.

Исследование осадка мочи методом Каковского -- Аддиса и Нечипоренко. Обычный метод исследования форменных элементов в осадке мочи неточен. В случаях скудного осадка, что нередко наблюдается при хроническом пиелонефрите, а также при значительной пиурии пользуются методом Каковского -- Аддиса и Нечипоренко.

В 1910 г. Каковским, а в 1925 г. Аддисом было предложено подсчитывать лейкоциты, эритроциты и цилиндры, выделенные с мочой в течение суток в счетных камерах. При этом методе исследования в суточном количестве мочи здоровых людей количество лейкоцитов содержится от 0 до 2 * 10⁵, эритроцитов -- от 0 до 1 * 10⁶, цилиндров -- от 0 до 2 * 10⁴.

В настоящее время методом Каковского -- Аддиса почти не пользуются. Применяют метод А. 3. Нечипоренко. После хорошо проведенного наружного туалета собирают разовую ночную порцию мочи, из которой берут 5 мл и центрифугируют это количество в течение 10 мин. Затем жидкую часть мочи сливают, оставляя в пробирке 1 мл осадка; затем в счетной камере Горяева производят подсчет клеток в 100 больших нерасчерченных квадратах под большим увеличением.

Практически полученное при подсчете количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров умножают на 250 (эмпирически выведенное число из расчетов объема камеры, количества квадратов, соотношения жидкой части мочи и форменных элементов) .

По данным Нечипоренко, в суточной моче здоровых людей количество лейкоцитов колеблется от 0 до 4-10³, эритроцитов -- от 0 до 1-10³, цилиндров -- от 0 до 250.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

Наиболее простым и обязательным тестом оценки функционального состояния почек является измерение у больного диуреза и определение относительной плотности мочи. Однократное их исследование не дает возможности судить о функции почек, поэтому предложен ряд проб, из которых наиболее распространенной в клинической практике является проба, предложенная С. С. Зимницким.

Проба 3имницкого. Принцип исследования основан на изучении приспособляемости почек к водному режиму в физиологических условиях. Противопоказаний к проведению пробы нет.

Проба проводится следующим образом: находясь на обычном режиме, больной в 6 часов утра опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливает, а затем в течение суток мочится каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 часа.

Все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой измеряют количество мочи и относительную плотность. Измеряют также количество мочи, собранное с 9 часов утра до 6 часов вечера, что составляет дневной диурез больного. В норме он должен равняться, примерно, 2\3 общего диуреза. Количество мочи, измеренное с 9 часов вечера до 6 часов утра, составляет ночной диурез. У здоровых людей он соответствует 1\3 общего диуреза. Подсчитывают и общий суточный диурез, который обычно составляет 65--75% выпитой за сутки жидкости.

Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, а их относительная плотность колеблется в больших пределах, например: 1,005--1,025 и выше (см. табл.).

Таблица 6 «Проба по Зимницкому при нормальной функции почек»

№ пропорции	Время (в часах)	Количество мочи (в мл)	Относительная плотность
1.	6.00 - 9.00	230	1,012
2.	9.00 - 12.00	220	1,015
3.	12.00 -15.00	210	1,013
4.	15.00 -18.00	200	1, 016
Дневной диурез = 860
5.	18.00 -21.00	160	1,017
6.	21.00 - 24.00	120	1,026
7.	24.00 - 3.00	80	1,018
8.	3.00 - 6.00	120	1,020
Ночной диурез = 480

Функцию почек следует считать нарушенной при получении монотонных цифр диуреза и относительной плотности мочи, когда она снижается до относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы крови, т.е. делается равной относительной плотности сыворотки крови (1,010) и ниже. Гипоизостенурия обычно сочетается с преобладанием ночного диуреза -- никтурией (см. табл.).

№ пропорции	Время (в часах)	Количество мочи (в мл)	Относительная плотность
1.	6.00 - 9.00	90	1,010
2.	9.00 - 12.00	130	1,011
3.	12.00 -15.00	100	1,012
4.	15.00 -18.00	150	1, 013
Дневной диурез = 470
5.	18.00 -21.00	200	1,009
6.	21.00 - 24.00	200	1,010
7.	24.00 - 3.00	110	1,011
8.	3.00 - 6.00	120	1,012
Ночной диурез = 630

Существует некоторая модификация пробы Зимницкого С. Д. Рейзельманом. Разница заключается в том, что больной мочится не через 3 часа, а по мере потребности. Исследование проб мочи и оценка результатов такая же, как и в пробе Зимницкого.

Проба Фольгарда на разведение. Этой пробой изучается функциональная способность почек при помощи водной нагрузки. Больному натощак при соблюдении постельного режима предлагается в течение 30--45 мин выпить 1,5 л воды или жидкого чая. Затем в течение последующих 4 часов через каждые полчаса больной мочится в отдельную посуду. В каждой из порций определяют относительную плотность и измеряют количество выделенной мочи. У здоровых людей количество выпитой жидкости должно полностью выделиться с мочой из организма в течение 4 часов. Наибольшее выделение мочи (500--1000 мл) происходит во время 2-го и 3-го получаса, причем относительная плотность снижается до 1,001--1,002.

При тяжелых заболеваниях почек (хронический нефрит, хронический пиелонефрит и др.) их способность к разведению мочи нарушается и относительная плотность остается на довольно высоких цифрах. Проба на разведение имеет ограниченное применение. Она противопоказана больным с явлениями сердечной недостаточности, при наличии отеков и гипертонии.

Проба Фольгарда на концентрацию. Ее принцип заключается в том, что больной находится на сухоедении -- не получает питья и жидких блюд. Нередко эту пробу проводят тотчас же за пробой на разведение. Через каждые два часа собирают четыре порции мочи. В каждой из них измеряют количество и относительную плотность. У здоровых людей относительная плотность мочи обычно возрастает до 1,028--1,030 и больше. Относительная плотность в пределах 1,020--1,024 расценивается как показатель сниженной функции почек, 1,011--1,020 -- как значительное нарушение функции. Относительная плотность ниже 1,010 свидетельствует о тяжелой почечной недостаточности.

Проводить пробу на концентрацию противопоказано больным с азотемией, так как у них может развиться уремическая кома, а также и больным в период схождения у них отеков, когда относительная плотность мочи снижается из-за выделения большого количества мочи.

Содержание остаточного азота и его фракций в сыворотке крови. Остаточный азот состоит из различных азотистых продуктов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, креатина, индикана, аминокислот и других веществ белкового обмена. При этом основной частью остаточного азота является мочевина, поэтому нередко для оценки функционального состояния почек производят определение только ее одной.

У здоровых людей количество остаточного азота в сыворотке крови составляет 0,25 -- 0,4 г/л.

Наибольшее диагностическое значение имеет увеличение его количества при заболеваниях почек и носит название азотемии. Различают также и внепочечную азотемию, которая может проявляться при заболеваниях печени, пневмонии, лихорадочных состояниях, резком обезвоживании организма, обширных ожогах и т. д.

При почечной недостаточности содержание остаточного азота в сыворотке крови по сравнению с нормой резко возрастает и иногда может достигать 2--4 г/л и больше. Это увеличение происходит главным образом за счет накопления мочевины. В сыворотке крови здорового человека мочевины содержится всего только 0,15--0,2 г/л. Поэтому для выявления недостаточности функции почек можно пользоваться определением азота мочевины и других фракций остаточного азота.

Креатинин в крови здоровых людей содержится в количестве 0,01--0,02 г/л. Начинающаяся почечная недостаточность при нефросклерозе, хроническом нефрите, амилоидно-сморщенной почке и т. д., еще не проявляющаяся клиническими симптомами и протекающая с нормальными цифрами остаточного азота, может показывать повышение креатинина.

Индикан в норме в сыворотке крови равняется 0,26--0,8 мг/л. Увеличение его содержания даже до 1,4 мг/л уже указывает на начинающуюся недостаточность почек.

Нормальное содержание мочевой кислоты в крови равно 0,02--0,04 г/л. Ее количество в значительной степени повышается от приема пищи, богатой пуринами и жирами. Повышение может быть при подагре.

У здоровых людей почечный плазмоток по диодрасту составляет в среднем около 600 мл/мин, по фенолроту -- 400 мл/мин и т. д. В последние годы предложено определять почечный кровоток радиоактивными изотопами: меченный йодом (¹³¹1), меченным диодрастом, гиппураном.

Преимуществом метода является введение этих веществ в кровь в чрезвычайно малых концентрациях, благодаря чему у больных не возникает никаких побочных явлений.

Сниженные величины почечного кровотока обнаруживаются при остром и хроническом гломерулонефрите, артериосклерозе почек.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК

Обзорные снимки почек, внутривенная урография, ретроградная пиелография, пневмоперитонеум, нефроангиография и другие рентгенологические методы исследования составляют специальный, обширный и важный раздел диагностики почечных заболеваний.

Большое значение за последнее время получил метод скеннирования почек и радиоизотопной ренографии, дающий возможность судить о функциональной способности каждой почки в отдельности, что значительно облегчает диагностику.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕК

Биопсия почек показана в основном в тех случаях, когда клиническими и лабораторными методами исследования не удается поставить диагноз. При отсутствии эффекта от проводимой терапии ее иногда можно использовать для решения вопроса о дальнейших методах лечения больного.

Противопоказаниями для биопсии почек являются:

- геморрагический диатез,

- пионефроз,

- паранефрит,

- околопочечный абсцесс,

- опухоль почек,

- аневризма почечной артерии или аорты,

- злокачественная форма гипертонической болезни,

- наличие у больного одной почки.

Различают три вида пункционной биопсии почек:

- чрескожную,

- полуоткрытую,

- открытую.

При чрескожной биопсии пункционную иглу чаще всего вводят в реберно-вертебральном углу, непосредственно под XII ребром, отступя от позвоночной линии на 7 см. Предпочтительнее пункцию производить с правой стороны из-за более низкого расположения правой почки по сравнению с левой почкой.

Существуют и другие модификации этого метода.

При полуоткрытой биопсии вначале проводят разрез кожи и фасции с последующим пальпевым раздвиганием тканей. Концом пальца нащупывают почку, а затем по нему вводят пункционную иглу.

Метод открытой биопсии применяется только в тех случаях, когда вслед за ним следует оперативное вмешательство на этой же почке.

Полученный пунктат почки подвергается гистологическому исследованию, а в последнее время проводится электронная микроскопия.

Наиболее ценные данные методом пункционной биопсии могут быть получены:

1) для диагностики заболеваний, протекающих со скудными мочевыми симптомами или же совсем без них;

2) при выявлении этиологии и патогенеза нефротического синдрома;

3) для установления формы и фазы гломерулонефрита;

4) для диагностики коллагеновых заболеваний почек;

5) для отбора больных для гемодиализа при острой почечной недостаточности.

Большое значение пункционная биопсия также приобретает для дифференцирования хронического гломерулонефрита от хронического пиелонефрита.

2. Острый диффузный гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит является инфекционно-аллергическим заболеванием, в основе которого лежит двустороннее диффузное воспаление сосудов клубочков почки (гломерулит) с последующим вовлечением в процесс капилляров всего организма (общая

«капилляропатия»).

Этиология. Наиболее частой причиной острого диффузного гломерулонефрита является стрептококковая инфекция. Заболевание часто развивается после перенесенной ангины, катара верхних дыхательных путей, рожистого воспаления кожи, скарлатины.

Хронический тонзиллит, бактериальные эндокардиты, отиты, гаймориты, гранулемы зубов могут быть также причиной острого гломерулонефрита. Он может быть также вызван гриппозной, пневмококковой, брюшнотифозной и другими инфекциями. В развитии острого нефрита имеет большое значение фактор охлаждения и реактивность организма.

Патогенез. Заболевание обычно возникает через 2--3 недели после перенесенной инфекции. Так как стрептококки, пневмококки и другие возбудители болезни в почках и моче не обнаруживаются, исследователи отвергают их непосредственное воздействие на почечную ткань.

В 1907 г. Schick, а в 1910 г. Рirquet впервые предложили теорию, согласно которой основой патогенеза острого нефрита является аллергия, что в дальнейшем подтвердилось многими исследователями. Механизм возникновения острого гломерулонефрита связывают с поступлением в кровь микробных белковых антигенов. В ответ на поступление антигена в кровяном русле образуются антитела. Доказательством этого служит то, что у многих больных обнаруживается в крови высокий титр антистрептолизинов и стрептококковой антигиалуронидазы, а иногда и преципитинов против бета-гемолитического стрептококка. Все эти антитела, по-видимому, являются продуктом распада клеток. Циркулируя в крови, антитела захватываются эндотелием капилляров клубочков, где, соединяясь с антигенами, расположенными внутри клетки, образуют комплекс антиген -- антитело. В результате, этого возникают изменения в капиллярах клубочков почек.

Многие считают, что одной из причин своеобразного гиперергического воспаления в сосудах являются гистамин и близкие ему по природе вещества. Имеют влияние на развитие болезни и гормональные факторы, например, дезоксикортикостерон способствует усиленному развитию процесса, а кортизон и АКТГ затиханию его.

Как показали гистологические исследования, при остром нефрите патологический процесс первично локализуется в капиллярах клубочков почек, а затем он распространяется на капилляры всего организма. Полагают также, что одновременно с поражением клубочков при остром нефрите вторично могут появляться дистрофические изменения в канальцах почек.

Клиника. Симптомы острого гломерулонефрита отличаются большим разнообразием и бывают выражены в различной степени.

Иногда первой жалобой больных являются отеки с преимущественной их локализацией на лице. У других больных жалобы бывают связаны с наличием гипертонии. Их начинают беспокоить головные боли, одышка, сердцебиение, тошнота, а иногда кратковременные расстройства зрения. Некоторые больные замечают уменьшение выделения мочи (олигурия) и изменение цвета ее, которая приобретает вид «мясных помоев» (макрогематурия). Болевые ощущения в области почек и поясницы бывают не резко выраженными и встречаются только в 30% случаев; их причиной являются гиперемия почек и растяжение капсулы.

Нередко больные никаких жалоб не предъявляют, заболевание выявляется случайно при клиническом исследовании мочи или обнаруживается при обследовании глазного дна.

Общий осмотр. Состояние больного диффузным гломерулонефритом может быть тяжелым, средней тяжести и даже относительно удовлетворительным. Сознание даже при тяжелом течении болезни сохранено. Исключение составляют случаи, протекающие с отеком мозга и приступами эклампсии.

При наличии одышки больной занимает вынужденное положение -- ортопноэ. Кожные покровы бледные, что связано со спазмом капилляров кожи и отеками. В подкожной клетчатке обычно определяются различной степени отеки. В одних случаях они могут быть едва заметными (пастозность), в других -- массивными, вплоть до развития анасарки. Отечность и бледность кожных покровов создают чрезвычайно характерный вид лица больного, получивший название facies nefritica.

Система органов дыхания. У больного острым нефритом в случаях левожелудочковой недостаточности на фоне обычного везикулярного дыхания удается выслушать застойные влажные хрипы. При наличии же гидроторакса везикулярное дыхание бывает ослабленным.

Сердечно-сосудистая система. В связи с развитием гипертонии эта система органов при остром нефрите страдает в наибольшей степени. Гипертония в течение короткого времени может привести к расширению левого желудочка сердца, поэтому при осмотре нередко верхушечный толчок располагается по срединно-ключичной линии или даже кнаружи от нее. При перкуссии изменяются границы относительной тупости сердца. Чаще всего левая граница смещается по 5-му межреберью кнаружи.

Тоны сердца при отсутствии гидроперикарда бывают усилены, иногда отмечается ритм галопа. Часто уже в первые дни болезни на аорте прослушивается акцент II тона, а на верхушке сердца -- систолический шум, как следствие относительной недостаточности митрального клапана. Возникновение брадикардии, по-видимому, связано с нарушением автоматизма синусового узла.

Тахикардия при остром нефрите -- симптом левожелудочковой недостаточности, которая может наступить после физической нагрузки и приводит к развитию сердечной астмы и даже отеку легких.

Пульс обычно напряженный, твердый, хорошего наполнения, могут определяться единичные экстрасистолы. У больных с сердечной недостаточностью пульс бывает частым. Артериальное давление чаще всего не превышает 180/100 мм рт. ст. Более высокие цифры наблюдаются у больных, ранее имевших гипертоническую болезнь. Нередко венозное давление тоже бывает повышенным.

Система органов пищеварения при остром гломерулонефрите страдает мало.

Система органов мочеотделения. Осмотр области почек не выявляет отклонений от нормы. Почки не пальпируются. Отмечающийся в ³/з случаев положительный симптом Пастернацкого не является характерным признаком острого гломерулонефрита.

Большое практическое значение для диагностики заболевания имеет клиническое исследование мочи. Олигурия, свойственная началу острого гломерулонефрита, сопровождается высокой относительной плотностью мочи (1,020--1,033). Классическим, наиболее важным диагностическим признаком является гематурия, которая бывает выражена в различной степени: от единичных выщелоченных эритроцитов в поле зрения до макрогематурии, видимой на глаз.

Рис. Микроскопия осадка при остром гломерулонефрите.

1 -- гиалиновые цилиндры; 2 -- выщелоченные эритроциты; 3 -- лейкоциты; 4 -- нейтральная фосфорнокислая известь; 5 -- эпителий мочевого пузыря.

Протеинурия при остром нефрите часто значительна. Количество белка в моче обычно колеблется в пределах --10 г/л и иногда более.

Цилиндрурня -- не обязательный симптом острого нефрита. У 75% больных находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры (см. рис.).

Клиническая картина крови при остром нефрите не представляет никаких особенностей, за исключением высоких цифр СОЭ. Количество же циркулирующей крови значительно нарастает вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров, быстрого падения выделительной функции почек, изменения солевого обмена между тканями и кровью.

...