Ортодонтические аппараты

Бионатор Бальтерса (рис. 61). Применяют для лечения:

сужения зубных рядов, протрузии фронтальных зубов и глубокого прикуса,

открытого прикуса,

мезиального прикуса.

Рис. 61. Разновидности бионатора Бальтерса.

Основные детали бионатора:

- боковые пластмассовые щиты, покрывающие язычные и небные поверхности боковых зубов обеих челюстей до дистальных поверхностей первых постоянных моляров, которые соединены во фронтальном участке нижней челюсти с язычной стороны для увеличения опоры аппарата. Щиты препятствуют прокладыванию языка в межокклюзионное пространство боковых участков челюстей,

- небный бюгель, изогнутый кзади в первых двух видах аппарата и вперед в третьем,

- опорой в бионаторе 1 и 2 вида служат окклюзионные накладки на верхние молочные моляры или премоляры, которые отходят от боковых пластмассовых щитов. В бионаторе 3 вида окклюзионные накладки изготавливают на нижние молочные моляры,

- вестибулярные назубные дуги с петлевидными отростками в боковых участках для отведения щек и предотвращения втягивания слизистой оболочки щек в межокклюзионное пространство. Они должны отстоять от альвеолярных отростков на 2 мм. Для устранения дистального прикуса вестибулярная дуга изготавливается на верхний зубной ряд, а для лечения мезиального - на нижний. В бионаторе 2 вида во фронтальном участке изготавливают язычный щит, который отодвигает язык от зубных рядов при вредных языковых привычках. По показаниям в конструкцию бионатора могут быть введены пластмассовые щиты для отведения щек или пелоты - для отведения губ, съемный щит в виде вестибулярной пластинки препятствует ротовому дыханию и вредным привычкам сосания пальцев и посторонних предметов. Бионатор предупреждает втягивание щек и губ между зубными рядами, способствует правильному смыканию губ, нормализует положение языка, зубов и нижней челюсти.

Бионатор Янсон. В 1968 г. И. Янсон предложила конструкцию бионатора для лечения прогнатического дистального прикуса, при изготовлении которого нижняя челюсть выдвигается вперед с гиперкоррекций соотношения первых постоянных моляров.

Аппарат имеет:

- два оральных боковых пластмассовых щита, которые соединены пластмассой во фронтальном участке нижней челюсти,

- небный бюгель в виде пружины Коффина открытой вперед (изготавливается из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм),

- капюшон на нижнюю треть коронок резцов верхней челюсти,

- вестибулярную дугу, которая переходит в щечные проволочные щиты для предотвращения давления щек и попадания слизистой в межокклюзионное пространство. В боковых участках дугу изгибают в виде прямоугольных или U-образных выступов с направлением вниз, назад, вверх и внутрь. Они должны отстоять от альвеолярных отростков на 2 мм, их вводят между 3 и 4 зубами в пластмассу межокклюзионного пространства.

При необходимости расширения зубных дуг бионатор распиливают сагиттально.

Принцип лечения бионатором Янсон тот же, что и при лечении бионатором Бальтерса, но с целью ускорения орального наклона резцов верхней челюсти передают давление стремящейся сместиться назад нижней челюсти на эти зубы, сдерживают рост верхней челюсти путем присоединения к бионатору на период сна пациента лицевой дуги с использованием внеротовой тяги. Концы лицевой дуги вводят в специальные металлические трубки, которые расположены в межокклюзионной пластмассе в области 4-х зубов на верхней челюсти.

Ф.Я. Хорошилкина и И.В.Токаревич разработали в 1985 г. устройство для лечения дистального (рис. 62) и мезиального прикуса.

Принцип метода заключается в защите зубных рядов от давления губ и щек, нормализации положения нижней челюсти, языка, зубов; торможении роста чрезмерно развитой челюсти. При определении конструктивного прикуса используется гиперкоррекция.

Устройство состоит как и бионатор Янсон:

- из двух оральных щитов, соединенных во фронтальном участке пластмассой,

- окклюзионных накладок на боковые зубы верхней челюсти,

- капюшона на верхние и нижние фронтальные зубы,

- небного бюгеля,

- различие заключается в форме вестибулярной дуги, изгибаемой из проволоки диаметром 1 мм, которая плотно прилегает к резцам верхней челюсти, в области клыков ее перегибают вниз и изготавливают крючки, после чего направляют назад, а на уровне передней трети 4-х зубов - вверх и заканчивают как и в бионаторе Янсон в виде проволочных щечных щитов,

- на первые постоянные моляры изготавливают рукообразные пружины, которые перегибают на вестибулярную поверхность и заканчивают крючком для тяги,

- резиновой тяги от крючков в области клыков верхней челюсти до нижних 6-х.

Рис. 62. Устройство для лечения дистального прикуса

Хорошилкиной-Токаревича.

При необходимости используют лицевую дугу и внеротовую тягу, аналогичную имеющейся в бионаторе Янсон.

Устройство Ф.Я.Хорошилкиной и Л.П. Зубковой (рис. 63) предназначено для лечения мезиального прикуса в период смены зубов и представляет собой открытый активатор, выполненный из пластмассы.

Рис. 63. Устройство Ф.Я.Хорошилкиной и Л.П. Зубковой.

Состоит из базиса для верхней и нижней челюстей, соединенного окклюзионными накладками в области жевательных поверхностей боковых зубов обеих челюстей. Передний участок свода неба и зубоальвеолярная дуга в области резцов и клыков верхней челюсти не покрыты пластмассой, а соединены только в области нижней зубной дуги. Два верхнегубных пелота, которые отстраняют верхнюю губу от альвеолярного отростка, стимулируют таким образом рост его апикального базиса. Пластмассовые небные пелоты способствуют вестибулярному перемещению верхних фронтальных зубов. Позади последних моляров в области бугров верхней челюсти расположены два пластмассовых пелота, соединенных с базисом с помощью пружинящих петель. Пелоты оказывают раздражающее действие на подлежащие ткани, за счет их давления в зонах роста верхней челюсти ускоряется ее рост, а также прорезывание постоянных моляров и мезиальное перемещение зубов верхней челюсти. Торможение роста нижней челюсти в переднем ее участке достигают путем применения назубной вестибулярной дуги, а в боковых участках - окклюзионных накладок на временные клыки и моляры, которые плотно прилегают к жевательной поверхности нижних зубов и слегка касаются вершин бугров верхних, что обеспечивает беспрепятственное мезиальное перемещение последних в процессе ортодонтического лечения. Давление верхней губы, вестибулярно отведенной с помощью верхнегубных пелотов, через активатор передается на нижнюю челюсть в постериальном направлении, что способствует задержке ее роста. Оттеснение мягких тканей щек от боковых участков челюстей осуществляют с помощью проволочных экранов - рамок, которые изгибают в боковых участках назубной вестибулярной дуги для нижней челюсти.

Активатором пользуются круглосуточно, снимая его лишь во время приема пищи и при чистке зубов.

Согласно систематизации кафедры все моноблоки представляют собой:

По назначению - лечебные аппараты.

По механизму действия - комбинированного действия.

По цели использования - в зависимости от введенных в его конструкцию элементов могут быть - смещающими нижнюю челюсть в том или ином направлении, изменяющими наклон фронтальных зубов и т.д.

По способу и месту действия - внутриротовые, двучелюстные.

По виду опоры - стационарные или реципрокные (при наличии расширяющих элементов).

По локализации опоры - в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток, твердое небо).

По способу фиксации - съемные.

По виду конструкции - моноблоковые.

По области использования - ортодонтия.

По характеру действия силы - кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости и окклюзионных накладок и т.п.

По величине силы - малые или средние силы.

По способу активации - активируемые врачом или родителями пациента (самим пациентом).

Трейнеры

Преортодонтический трейнер (рис. 64) - это ортодонтический аппарат (шина) из эластической пластмассы, применение которой предшествует ортодонтическому лечению и помогает избавлению от вредных привычек, а также способствует исправлению незначительно выраженных аномалий положения отдельных зубов. Применение преортодонтических трейнеров позволяет значительно упростить последующее лечение.

Рис. 64. Преортодонтический трейнер: 1 - углубление для зубов; 2 - лабиальный выступ в виде дуги, оказывающий небольшое давление на фронтальные зубы; 3 - «язычок» для языка; 4 - ограничитель языка; 5 - губные бамперы; 6 - краевое смыкание по І классу Энгля.

Преортодонтические трейнеры изготовляют в заводских условиях одного размера для дентального позиционирования с учетом компьютерного моделирования. Они не требуют снятия оттисков для припасовки.

Применяют преортодонтический трейнер с 6-летнего возраста в период смены зубов и активного роста ребенка. Его использование значительно улучшает лицевые признаки за счет улучшения профиля лица при восстановлении нормального стереотипа дыхания, происходит пассивное расширение верхней челюсти за счет изменения положения языка, отмечается удлинение зубной дуги за счет уменьшения активности подбородочной мышцы, способствует смыканию зубных рядов по І классу Энгля.

Различают два вида преортодонтических трейнеров (начальный - голубой и завершающий - розовый), трейнеры для брекетов и финишный трейнер.

Показаниями к применению преортодонтических трейнеров являются:

вредные привычки;

парафункции языка;

нарушения носового дыхания;

неправильный (инфантильный) тип глотания;

скученность фронтальных зубов;

открытый фронтальный прикус;

аномалии II класса по Энглю (1 и 2 подклассов).

Начальный трейнер (голубой) - мягкий, что обеспечивает его гибкость и быстрое приспособление к нему пациента. Показан для устранения миофункциональных проблем: препятствует прокладыванию языка между зубами, способствует формированию соматического типа глотания, заставляет ребенка дышать носом, уменьшает активность подбородочной мышцы, уменьшение влияния неправильно функционирующих мышц способствует ускорению последующего аппаратурного лечения.

Состоит из шины крыловидной формы, изготовленной из пластичного силикона с углублениями для зубов; лабиального выступа в виде дуги, который оказывает небольшое давление на аномалийно расположенные фронтальные зубы; «язычка» для языка, который способствует нормализации положения кончика языка как при занятиях с логопедом или миогимнастикой; ограничителя для языка и губных бамперов, которые уменьшают давление мышц околоротовой области.

Мягкий и гибкий начальный трейнер применяется почти при всех видах аномалий положения зубов. Его следует носить каждый день минимум 1 час днем и всю ночь. Используется на протяжении 6-8 месяцев.

Завершающий трейнер (розовый) более жесткий. Он достаточно тугой. Составляющие части такие же как и у начального трейнера. Принцип действия соответствует действию ортодонтической проволочной дуги. Его используют на протяжении последующих 6-12 месяцев. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от результатов и следующей фазы ортодонтического лечения.

Рис. 65. Трейнер для брекетов: 1 - углубление для зубов; 2 - канавки для брекетов и ортодонтической дуги; 3 - «язычок» для коррекции положения языка; 4 - ограничитель для языка; 5 - шина; 6 - губной бампер.

Трейнер для брекетов (рис. 65) позволяет совместить стадии аппаратурного и функционального лечения, что позволяет значительно сократить сроки лечения и исключить воздействие миофункциональных нарушений. При этом улучшается стабильность результатов лечения за счет тренировки мышц, кроме того специальный дизайн способствует лечению и профилактике нарушений со стороны височно-нижнечелюстных суставов, ограничиваются проявления бруксизма.

Трейнер для брекетов представляет собой двучелюстную шину из пластичного силикона с углублениями для зубов, способствующей мягкой декомпрессии ВНЧС; канавками для брекетов и ортодонтической дуги; «язычка» для коррекции положения языка (для тренировки и коррекции речевой артикуляции); ограничителя для языка, который препятствует прокладыванию языка между зубными рядами и заставляет пациента дышать носом и губного бампера, снижающего активность подбородочной мышцы (способствует также удлинению зубной дуги при скученности зубов).

Трейнер для брекетов защищает мягкие ткани полости рта, способствует исправлению миофункциональных нарушений и устранению вредных привычек, увеличивает эффективность лечения, способствует нормализации функций ВНЧС без дополнительных временных затрат, способствует коррекции II класса Энгля. Он может быть использован совместно с эластиками II класса.

Применяется также на протяжении 1 часа днем и в ночное время.

Трейнеры не требуют коррекции, все виды при необходимости можно укоротить в дистальных отделах.

Финишный трейнер - непосредственный ретенционный аппарата, который используется сразу после снятия несъемной механически-действующей аппаратуры.

Его припасовка требует минимального времени. С этой целью его разогревают в кипящей воде в течение 1 минуты, затем дают остыть на протяжении 10 секунд и надевают на зубы. При этом пациент должен стиснуть зубы с максимальным усилием. В то же время язык должен упираться в твердое небо, а его кончик - касаться “язычка” трейнера, с помощью смыкания губ создается вакуум. Через 20 секунд финишный трейнер извлекается из полости рта и окончательно остужается в холодной воде.

В результате получается трейнер-позиционер, который используется после лечения аномалий II класса по Энглю, а также если остались требующие устранения миофункциональные привычки, такие как прокладывание языка, неправильный тип глотания, ротовое дыхание и т.п.

Финишный трейнер состоит из двух слоев, оба термопластичные с памятью формы, снаружи - севилен, изнутри -полиуретан.

Минимальное рекомендованное время ношения - 1 час в дневное время и на всю ночь.

Финишный трейнер является и идеальным промежуточным ретейнером между 1 фазой (функционально-действующие аппараты) и 2 фазой (несъемная механически-действующая аппаратура) ортодонтического лечения. Он может также использоваться как моноблок или бионатор.

Аппарат для коррекции суставных нарушений или суставная шина предназначен для внутриротового использования у взрослых пациентов. Он также как трейнеры не требует специальной припасовки, изготовления и коррекции.

Он представляет собой мягкую назубную шину, которая используется при первых симптомах дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Уникальный дизайн аппарата позволяет начать немедленное лечение при минимальной затрате времени, так как не требует специального изготовления и при необходимости лишь подрезаются его дистальные края. Он способствует устранению дисфункции за счет декомпрессии (крыловидная форма основания) и устраняет эффект бруксизма (двойная ротовая защита). При припасовке аппарата в полости рта наблюдается мышечное расслабление и снижается напряжение краниомандибулярных мышц.

Показания к применению:

в качестве начальной мягкой шины для немедленного лечения дисфункции ВНЧС;

в качестве первой помощи для пациентов с острой болью в области ВНЧС;

для дифференциальной диагностики боли зубного или лицевого происхождения;

в случаях ограничения открывания полости рта;

для лечения бруксизма и парафункциональных привычек;

Режим ношения такой же как и при применении трейнеров - 1 час в дневное время плюс период ночного сна. Возможна сухожаровая стерилизация.

Позиционеры

Позиционеры - (рис. 66) это съемные эластические аппараты. Были предложены в 1945 г. Кеслингом (США). Изготавливали их из специального материала "Selicon-Kautschuck", который позволял за счет своих эластичных свойств перемещать зубы на расстояние до 3 мм.

Рис. 66. Позиционеры.

В процессе дальнейшего совершенствования было создано 6 типов позиционеров, для изготовления которых в настоящее время используют новый материал "Elasto-Synsill".

Позиционер "Elasto-Aligner" - применяют для исправления положения отдельных зубов при условии наличия места в зубной дуге при мезиальном, перекрестном и открытом прикусе, биальвеолярной протрузии. Этот аппарат позволяет расширить верхний зубной ряд на 6 мм.

Позиционер "Elasto-Finischer" используют для устранения зубочелюстных аномалий с помощью эджуайз-техники после снятия назубных дуг. Металлические брекеты оставляют приклеенными к зубам. Эластичный позиционер натягивают на брекеты. Под его воздействием при использовании в течение 2 часов днем, а также ночью достигают закрытия межокклюзионных пространств между зубными рядами, равных 3 мм, в течение 1-2 месяцев. Затем в течение 1 месяца используют ретейнеры в виде литых шин.

Позиционер "Elasto-Bond" применяют при нерезко выраженных формах открытого прикуса после приклеивания специальных пластмассовых брекетов к зубам, подлежащим перемещению.

Позиционер "Elasto-Headgear". Действие этого позиционера сочетают с действием лицевой дуги, внеротовой тяги к шапочкам различных конструкций.

Позиционер "Elasto-Strip" применяют в сочетании с "Elasto-Bond". Он представляет собой полосу, выполненную из эластичного материала, толщиной 2 мм, высотой 6 мм. Длину полоски выбирают с учетом количества зубов, подлежащих перемещению. Так, например, для перемещения 4 резцов в качестве опоры выбирают 6 зубов - клыки и премоляры. Полосу натягивают на брекеты, приклеенные к коронкам перемещаемых и опорных зубов. Такой эластической полоской пользуются днем и ночью. Снимают ее только во время приема пищи.

Позиционер "Elasto-Synsil" применяют для защиты зубов от травмы во время занятий спортом. Отпечатки жевательной поверхности зубов нижней челюсти должны быть не глубже 1,5 мм, так как при занятиях спортом дышат ртом, а глубокие отпечатки затрудняют прохождение воздушной струи.

При изготовлении позиционера определяют конструктивный прикус. После чего модели гипсуют в артикуляторе. На гипсовых моделях обозначают направление продольных осей каждого зуба с вестибулярной и оральной стороны и нумеруют зубы соответственно зубной формуле. Затем лобзиком выпиливают каждый зуб, устанавливают его на модели в правильном положении и фиксируют с помощью воска.

С помощью позиционера можно переместить резцы и клыки в оральном направлении до 3 мм, обеспечить зубоальвеолярное укорочение до 1 мм, зубоальвеолярное удлинение боковых зубов до 2 мм, переместить мезиально зубы на верхней челюсти до 2 мм, а на нижней - на 1 мм.

При изготовлении двучелюстных позиционеров прикус в боковых участках повышают на 2 мм, в переднем участке - в 2 раза. Прозрачность аппарата позволяет выявить участки сдавления слизистой оболочки десневого края и альвеолярного отростка и произвести коррекцию аппарата.

Принцип действия эластичного позиционера заключается в охвате коронки зубов, а при применении приклеенных к коронкам брекетов, охват и брекетов и перемещение зубов в заданном направлении до правильного расположения в зубном ряду.

Применение позиционеров как самостоятельного метода лечения показано при не резко выраженных аномалиях прикуса и для завершения лечения после снятия назубных дуг эджуайз-техники.

Несъемные ортодонтические аппараты

Следствием бурного развития ортодонтии во второй половине ХХ века явилось совершенствование известных технологических решений, реализуемых в клинике, что послужило стимулом к разработке новых.

Ортодонтические аппараты, корректирующие положение зубов по способу фиксации бывают двух видов: съемные и несъемные. Во время еды, чистки зубов, иногда на ночь съемный аппарат можно снимать, а несъемная аппаратура фиксируется на зубах на весь период лечения. Этот метод может считаться наиболее эффективным и современным при том, что на самом деле этому методу более 200 лет.

Эдварда Энгля, разработавшего классификацию сагиттальных аномалий прикуса, во всем мире считают основоположником несъемной ортодонтической техники.

За рубежом, а в последние годы и в нашей стране стали широко использовать системы несъемных дуговых ортодонтических аппаратов.

С исторической точки зрения несъемные назубные ортодонтические аппараты и их системы можно подразделить на следующие:

I. Коронковые (направляющая коронка Катца, аппарат Поздняковой, аппараты для лечения диастемы - Коркгауза и т.п.).

II. Дуговые:

1. Вестибулярные аппараты Энгля:

а) стационарная дуга,

б) расширяющая или экспансивная дуга,

в) скользящая дуга,

г) выскальзывающая дуга,

д) дуга Энгля для межчелюстного вытяжения.

2. Вестибуло-оральные аппараты:

а) балочный дуговой аппарат Симона.

б) аппарат Айнсворта.

в) аппарат Айзенберга-Гербста.

3. Эджуайз-техника:

- стандартная,

- страйт-уайер система по Эндрюсу и Александеру,

- биопрогрессивная техника Риккетса,

4. Аппарат Джонсона (твин-арч-техника).

5. Аппарат Бегга (лайт-уайер-техника).

6. Небные (дуга Гожгариана или бюгель Сэттлина).

III. Мультибанд-техника.

IV. Губной бампер.

V. Бюгельные ортодонтические аппараты.

Все перечисленные выше конструкции отличаются высоким технологическим уровнем и большой трудоемкостью клинического применения. В то же время эти системы подразумевают реализацию принципов, традиционных для ортодонтии, но в более сложных конструктивных решениях.

В последние 50 лет американские ортодонты исправляют зубо-челюстно-лицевые аномалии и деформации у подростков и взрослых в основном с помощью несъемных аппаратов. В Европе, в частности, в Англии их стали применять в последние 30 лет, в СССР - в 80-е годы.

Рис. 67. Направляющая коронка Катца.

Направляющая коронка Катца (рис. 67) представляет собой несъемный ортодонтический аппарат (коронку) на один из верхних резцов с припаянной к ней направляющей наклонной плоскостью. Показана при небном положении одного или нескольких резцов при условии наличия места в зубной дуге и достаточной глубине обратного резцового перекрытия.

Аппарат Поздняковой (рис. 68) представляет собой несъемный ортодонтический аппарат состоящий из коронки на клык с балочкой (или крючком) для тяги и каппы с крючками на первый постоянный моляр и второй премоляр. Аппарат показан при лечении вестибулярного или орального положения клыка с предшествующим удалением первого постоянного премоляра. Нами используется модифицированный аппарат для перемещения клыка - коронка с балочкой на клык и съемная пластинка с фиксацией по М.А.Нападову, в щит которой введены крючки для тяги.



Рис. 68. Аппарат Поздняковой.

Аппарат Коркгауза для лечения диастемы имеет несколько модификаций. Его техническое исполнение зависит о вида диастемы. Основным элементом аппарата, который характерен для всех разновидностей являются металлические коронки или кольца на резцы.

При 1 виде диастемы (латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней) применяют следующие разновидности аппарата Коркгауза (рис. 69):

Рис. 69. Разновидности аппарата Коркгауза для лечения І вида диастемы. а) металлические кольца на резцы с вертикальными штангами с крючками открытыми дистально, припаянными ближе к мезиальной поверхности и тягой (нитяной или резиновой). Сила сокращения лигатур натянутых между крючками, способствует сближению резцов; б) металлические кольца на резцы с припаянными к ним вертикальными трубками и пружиной Коффина для сближения резцов;

в) металлические кольца на резцы с припаянными к ним крючками, открытыми дистально и лигатурной тягой.

При 2 виде диастемы (корпусное латеральное смещение резцов) применяют следующие виды аппарата Коркгауза: металлические кольца на центральные резцы с припаянными вертикальными балочками с крючками открыми дистально; металлические кольца на резцы с припаянными к ним вертикальными желобами в сочетании со съемным пластиночным аппаратом с вестибулярной дугой и пружинящими петлями, вводимыми в желобы (рис. 70).

Рис. 70. Разновидности аппарата Коркгауза для лечения ІІ вида диастемы.

При 3 виде диастемы (медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней) применяют следующие разновидности аппаратов: кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (модификация Ф.Я.Хорошилкиной, рис. 71).

Рис. 71. Разновидности аппарата Коркгауза для лечения ІІІ вида диастемы.

Несъемные дуговые аппараты были предложены Энглем в конце ХIХ века. Универсальная дуга Энгля (аппарат Энгля) представляет собой коронки с горизонтальными трубками на первые постоянные моляры, трубки, упругую дугу с гайками, лигатуры. Аппарат Энгля простой конструкции и его разновидности относятся к числу несъемных механически действующих аппаратов, действующих за счет пружинящих свойств назубной вестибулярной дуги, лигатур, гаек и эластической резиновой тяги. В сочетании с аппаратом Энгля могут применяться съемные или несъемные аппараты для разобщения прикуса и восстановления нарушенных функций полости рта (смыкания губ, жевания, глотания, дыхания и парафункций жевательных, мимических и мышц языка).

Рис. 72. Стационарная дуга Энгля.

Стационарной дугой Энгля (рис. 72) можно перемещать зубы в вертикальном направлении. Коронки для фиксации дуги изготавливают на первые или вторые постоянные моляры. Для "вколачивания" зубов в альвеолярный отросток (зубоальвеолярного укорочения или интрузии) дугу изгибают не параллельно шейкам зубов, а ближе к переходной складке в области корней и фиксируют к зубам у шеек кольцами с упорами, надетыми на "вколачиваемые зубы". Выдвижение зубов - "вытяжение" (зубоальвеолярное удлинение или экструзия) осуществляется путем изгибания дуги до режущего края зубов, а фиксируют ее в области шеек зубов лигатурами к кольцам с упорами (крючками). Аппарат активируют путем раскручивания гаек специальным ключом (рис. 73).

Рис. 73. Дуга Энгля для экструзии фронтальных зубов.

Расширяющая или экспансивная дуга Энгля: это коронки с горизонтальными трубками, которые фиксируют на первых или вторых постоянных молярах. Дугу изгибают таким образом, чтобы она прилегала к вестибулярной поверхности фронтальных зубов и отставала от боковых зубов - была шире зубного ряда. При введении дуги в трубки, дуга обладая эластичностью смещает боковые зубы, увязанные к ней лигатурами. Аппарат активируют разгибанием предварительно снятой дуги, подкручивания лигатур, развинчиванием гаек (рис. 74).

Рис. 74. Расширяющая или экспансивная дуга Энгля.

Скользящая дуга Эгля (рис. 75) предназначена для дистального смещения фронтальных зубов или изменения их наклона. Изготавливая коронки на первые постоянные моляры, оставляют свободное от припоя место с дистальной стороны трубки. На дуге в области клыков припаивают крючки, открытые кпереди, а в области фронтальных зубов зацепные петли, перекинутые через режущие края (ширина петель 2 мм, толщина 0,5 мм). Вводят дугу в трубки и закрепляют резиновую тягу за крючки в области клыков и за свободный от припоя задний край трубки на молярах. Дуга смещаясь назад под влиянием резиновой тяги изменяет наклон фронтальных зубов.

Рис. 75. Скользящая дуга Эгля.

Выскальзывающая дуга Энгля предназначена для вестибулярного отклонения фронтальных зубов с помощью межчелюстной тяги. Технология ее изготовления отличается тем, что отступая вперед на 2 мм от упорных гаек, к ней приваривают крючки и отгибают их кзади, перемещаемые зубы подвязывают к дуге. Под воздействием тяги дуга выскальзывает и перемещает прикрепленные к ней зубы.

Рис. 76. Аппарат Энгля межчелюстного действия.

Аппарат (дуга) Энгля межчелюстного действия фиксируется на верхней и нижней челюсти. Для смещения нижней челюсти вперед или мезиально (при дистальном прикусе) к дуге верхней челюсти в области 4 3 | 3 4 припаивают крючки открытые кпереди. Резиновые лигатуры (обычно кольца) натягивают между этими крючками и трубками на коронках нижних моляров (рис. 76).

Для смещения нижней челюсти назад или дистально (при мезиальном прикусе) крючки припаивают на дуге, укрепленной на нижней челюсти в области 4 3 | 3 4 и направляют резиновую тягу к верхним молярам.

С помощью аппарата Энгля можно устранить неправильное положение отдельных или группы зубов; расширить или сузить зубные дуги; исправить соотношение зубных рядов в сагиттальном (дистальный и мезиальный прикус) и вертикальном направлении (открытый и глубокий прикус).

Недостатком дуговых аппаратов Энгля является фиксация зубов к дуге проволочными лигатурами, применение коронок на моляры, травмирующих край десны и приводящих к повороту опорных зубов.

Рис. 77. Аппарат Simon.

Позже Simon (рис. 77) предложил аппарат, который представляет собой опорные кольца на моляры с припаянными к ним с вестибулярной поверхности горизонтальными трубками и с язычной стороны штангами-касательными до мезиальной поверхности клыков (из проволоки диаметром 1-1,2 мм). Концы вестибулярной назубной дуги укрепляют в трубках. Действие балочного аппарата Симона отличается от действия аппарата Энгля тем, что после активирования дуги путем ее расширения, ее давление передается на дугу с оральной стороны в вестибулярном направлении за счет прилегания штанг-касательных, а первые постоянные моляры испытывают при этом нагрузку в оральном (небном) направлении, что предупреждает их смещение или чрезмерный вестибулярный наклон.

Рис. 78. Аппарат Айнсворта

Айнсворт (рис. 78) предложил аппарат, который представляет собой опорные кольца или коронки на первые премоляры, к которым с вестибулярной стороны припаяны вертикальные трубки для закрепления вестибулярной назубной дуги. С язычной стороны идут штанги-касательные вперед до латеральных резцов и кзади до первых постоянных моляров. Укороченная назубная вестибулярная дуга изгибается из ортодонтической проволоки диаметром 0,7-0,8 мм, ее концам придают П-образную форму и укрепляют их в вертикальных трубках. Активируют дугу путем разгибания ее концов. При введении дуги в трубки, она стремится распрямиться и ее активная сила, передаваемая на зубной ряд через оральные штанги-касательные перемещает зубы в вестибулярном направлении.

Этим аппаратом можно достичь неравномерного расширения зубного ряда (изменение формы фронтального участка при его уплощении или скученности зубов). Он показан во втором периоде сменного и в постоянном прикусе.

Аппарат Айзенберга-Гербста (рис. 79) состоит из опорных коронок на первые постоянные моляры и балочек с крючками для резиновой тяги, припаянных к ним с вестибулярной стороны. Аппарат используют при прогнатическом прикусе с промежутками между зубами (зубная протрузия) для их орального наклона и укорочения верхней зубной дуги.

Рис. 79. Аппарат Айзенберга-Гербста.

С целью устранения недостатков, описанных выше дуговых несъемных аппаратов Энгль предложил замковые конструкции - эджуайзы, (кольца на опорные и перемещаемые зубы с крючками, кнопками, трубками, рычагами и т.п.) вместо колец-бандажей и коронок.

Ортодонтические замки или эджуайзы представляют собой деталь прямоугольной формы с прорезью (шлитцем), в которую вводят четырехгранную дугу и запирают ее штифтом. Эджуайзы изготавливают из хромоникелевых сплавов, нержавеющей стали, а также из золота.

В последующем эта конструкция была видоизменена. Предложены были ортодонтические дуги с различным профилем сечения: квадратные, прямоугольные, плоские, с острыми и закругленными краями. Усовершенствовались и замковые приспособления, технология изготовления колец, способы крепления деталей аппаратов. Так в 1907 году вошли в практику ортодонтии брекеты (brecket - скобка). Вначале их изготавливали из золота и только в 1925 году их стали изготавливать из нержавеющей стали.

Для лечения с помощью несъемных дуговых назубных аппаратов необходимы:

1. Щипцы, кусачки, инструменты.

2. Кольца на зубы.

3. Опорные трубки.

4. Брекеты.

5. Замковые приспособления для лайт-уайер техники.

6. Приспособления для дуг.

7. Ортодонтическая и лигатурная проволока.

8. Ортодонтические эластические кольца.

9. Губной ретрактор.

10. Приспособления для определения уровня расположения брекетов (позиционный шаблон для брекетов).

11. Лицевые дуги и головные шапочки.

12. Самотвердеющая пластмасса.

13. Композитные материалы.

1. Щипцы и инструменты (рис. 80).



Рис. 80. Инструменты: 1 - пинцет для удерживания брекетов; 2 - кусачки боковые; 3 - кусачки прямые; 4 - щипцы Твида; 5 - щипцы для снятия брекетов и колец.

Для изгибания назубных дуг и пружин применяют щипцы Энгля, Адамса, крампонные, круглогубцы, клювовидные, щипцы Твида, обратные пинцеты для брекетов, дистальные кусачки, щипцы для снятия брекетов, приклеенных к эмали, штопферы для досадки колец и гладилки для их припасовывания к буграм зубов.

2. Кольца на зубы (рис. 81).

Рис. 81. Кольца на зубы.

Для опоры и фиксации на зубах несъемных частей ортодонтических аппаратов используют опорные металлические кольца, к которым приваривают трубки и замковые приспособления.

Индивидуально изготовленные кольца производят из стандартных металлических гильз толщиной 0,2 мм путем штамповки. Перед установкой колец производят физиологическую сепарацию. В области моляров сепарационное приспособление устанавливают сначала с дистальной стороны зуба, а затем с мезиальной. Для этих целей используют бронзово-алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм. Для проведения лигатуры между зубами используют специальные плоскогубцы или иглодержатели. После проведения лигатуры между зубами ее закручивают по часовой стрелке. Через неделю сепарационные лигатуры подтягивают и оставляют еще на 2-3 суток или снимают, если они подвижны.

Для сепарации кроме проволочных лигатур используют специальные проволочные, резиновые или эластичные сепараторы различной формы и размеров (рис. 82).

Рис. 82. Сепараторы.

Эластические сепараторы называют аластиками, их используют для сепарации, ротации, а также для закрытия промежутков между зубами. Различают кольца-аластики и цепочки-аластики. Для сепарации подходят оба вида.

Индивидуальные сварные кольца готовят из мягкой бандажной хромо-никелевой ленты толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3,2-6 мм.

Стандартные кольца разных размеров готовят заводским путем. Их наружная поверхность отполирована, внутренняя - матовая, для лучшей прилипаемости цемента к кольцам.

Наборы бандажей выпускаются для верхней и нижней челюсти и различаются по степени покрытия коронки зуба.

3. Опорные трубки.

Рис. 83. Опорные трубки.

Опорные трубки приваривают или припаивают к вестибулярной поверхности колец, чаще на моляры. Применяют круглые, овальные и четырехгранные трубки (рис. 83). Отверстия для введения назубных проволочных дуг в щечных трубках на молярах могут сочетаться: прямоугольные для эджуайз-техники с круглыми для лицевых дуг и внеротовой тяги; по 2 прямоугольных отверстия для частичной и ютилити-дуги в системе Риккетса, а также сочетание последних с круглым отверстием для лицевой дуги.

Трубки выпускаются двух видов: для приваривания к кольцам на опорные моляры, а также для приклеивания к эмали зубов. Приклеенные трубки фиксируются на опорных молярах верхней челюсти недостаточно прочно, особенно при применении лицевой дуги и внеротовой тяги.

4. Брекеты для эджуайз-техники.

Брекет или в переводе с английского "скоба" представляет собой чрезвычайно непростое по конфигурации, в высокой степени точное и ювелирное по исполнению изделие (рис. 84).

Рис. 84. Одиночный брекет.

В настоящее время их изготавливают из золота, нержавеющей стали, фарфора, керамики, поликарбоксилатных материалов, из чистого титана, сапфира, специального стекловолокна. Золотые брекеты устанавливают пациентам с аллергией. Брекеты из поликарбоксилатных материалов более эстетичны, чем металлические, менее травматичны, но они легче деформируются, в процессе лечения меняют цвет, могут давать трещины. В последние годы стали выпускать пластмассовые брекеты с металлическими вкладками в пазах.

Выпускают следующие системы эджуайз-техники: Александер, Эндрюс, Бурстоне, Хассунд, Хильгерс, Риккетс, Рот, Твид, а также стандартную систему.

Различают пять факторов, которые характеризуют системы брекетов: тип брекета, его расположение, ангуляция, торк и толщина основания. Вначале брекеты различались только по типу (двойные, Стейнера, Бегга и т.д.).

Брекет состоит из:

Основания брекета, поверхности приклеиваемой к вестибулярной или оральной стороне зуба,

Крыльев брекета, предназначенных для фиксации лигатуры, которая охватывает дугу и таким образом удерживает ее в пазе брекета,

Паза брекета.

"Курс" брекета заложен в геометрии паза, через который передается внешнее усилие. У каждого брекета свой индивидуальный паз. Он должен подходить к профилю силовой проволоки дуги, а вот наклон к горизонтальной и вертикальной оси должен соответствовать сугубо конкретной задаче изменения положения зубов.

Пазы эджуайзов могут быть прямоугольной формы или иметь косое направление к опорной площадке (7, 14, 17 и 220). Пазы соответствуют размерам стандартных четырехгранных дуг (0,16; 0,18; 0,20; 0,22 дюйма) 1 дюйм равен 25,4 мм. В процессе лечения зубы перемещаются корпусно вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их вращению.

Набор брекетов состоит из 20 штук, из которых 10 для верхней и 10 для нижней челюсти. Набор разновидностей геометрии пазов и соответственно набор брекетов таковы, что из них можно подобрать подходящий абсолютно для любого случая. На постоянные моляры укрепляют специальные металлические кольца с необходимыми приспособлениями.

Силовая дуга через паз брекета оказывает небольшое, однако непрерывное действие на аномалийно расположенный зуб. Только несъемные дуговые аппараты позволяют перемещать зуб корпусно, то есть без наклона выпрямить корень, укоротить или удлинить зуб, развернуть зуб вокруг оси.

Прикладываемое усилие регулируется путем смены проволочных дуг: чем толще сечение, тем больше усилие.

Правильное расположение брекетов имеет очень большое значение. Каждый брекет имеет идентификационную дисто-гингивальную точку. Обычно брекет располагают на равном расстоянии от мезиальной и дистальной поверхности зуба (рис. 85).

Рис. 85. Разметка (1) и расположение брекетов на верхних фронтальных зубах.

Расстояние от центра прорези брекета до режущего края или вестибулярного бугра должно быть строго определенным:

- расстояние от режущего края 1 | 1 равно 4,5 мм,

- расстояние от режущего края 2 | 2 равно 4,0 мм,

- расстояние от бугров 3 | 3 5,0 мм,

- расстояние от бугров 4 | 4 4.5 мм,

- расстояние от бугров 5 | 5 4,5 мм,

- расстояние от бугров 6 | 6 4,0 мм,

- расстояние от режущих краев нижних резцов равно - 4,0 мм,

- расстояние от бугров нижних клыков равно - 5.0 мм,

- расстояние от бугров нижних премоляров равно - 4,5 мм,

- расстояние от бугров нижних первых постоянных моляров равно - 4,0 мм.

Важно, чтобы основание брекета повторяло форму вестибулярной поверхности опорного зуба: основание брекета для резцов имеет слегка вогнутую форму, для клыков и премоляров вогнутость должна быть более выражена.

На резцы нижней челюсти укрепляют более узкие брекеты. Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длинной оси зуба. Зубы антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов.

5. Замковые приспособления для лайт-уайер техники.

Замковые приспособления для лайт-уайер техники представляют собой штампованные четырехгранные вертикальные трубки с опорными площадками. На одном конце замков имеется горизонтальная прорезь в которую вставляют круглую ортодонтическую трубку. В зависимости от величины прорези в нее вводят одну или две дуги. Ортодонтические дуги закрепляют с помощью шплинтов. Свободный конец шплинта может выполнять роль крючка для наложения резиновой тяги.

6. Приспособления для дуг.

Приспособления для сдвоенных дуг системы Джонсона. Замковые приспособления для системы Джонсона бывают нескольких разновидностей. Чаще применяют скобу с двойным каналом, размеры которого соответствуют диаметру двух круглых дуг. Их фиксируют в канале с помощью проволочной лигатуры или крышки.

Приспособления для лингвальных дуг - это специальные замки, которые припаивают или приваривают к опорным кольцам обычно на первые постоянные моляры. Наиболее простой конструкцией являются полукруглые лингвальные замки. При введении конца дуги полукруглый захват замка слегка отгибают, затем он принимает прежнее положение и удерживает дугу. Другие конструкции сложных замков состоят из одной или двух вертикальных трубок с опорной площадкой. На концах лингвальной дуги делают направляющие или фиксирующие отростки, которые вставляют в замок, где их зажимают с помощью откидной петли или других дополнительных элементов.

7. Ортодонтическая и лигатурная проволока (рис. 86).

Рис. 86. Ортодонтическая проволока различного сечения.

Для эджуайз-техники используют различную проволоку:

- круглую (в начале лечения в фазе нивелирования),

- твистфлекс или дентафлекс (скрученную из 2-х и большего количества нитей),

- круглую преформированную,

- прямоугольную.

Круглую проволоку выпускают в виде роликов (мягкая, твердая и твердая пружинящая) диаметром 0,5; 0,7; 0,9 и 1,1 мм. Эта же проволока выпускается в виде отрезков длиной от 30 до 38 см диаметром от 0,4 мм до 1,0 мм через 0,1 мм.

Для клинической практики более удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых по форме верхнего и нижнего зубного ряда, различных типов и размеров. При применении эджуайз-техники делают изгибы трех порядков.

Изгибы первого порядка - это ступенеобразные изгибы, выполняемые перед трубками чаще на опорные первые постоянные моляры. Дугу приближают к вестибулярной поверхности коронок вторых премоляров при их правильном расположении.

Изгибы второго порядка - это изгибы в вертикальном направлении, придающие боковым участкам дуги волнообразный вид. Они необходимы для коррекции наклона осей боковых зубов относительно окклюзионной плоскости.

Изгибы третьего порядка делают при применении стандартной эджуайз-техники. Изгибы предназначены для вращения осей передних зубов относительно боковых, чтобы дуга, вставляемая в прорези брекетов, отклоняла коронки передних зубов в вестибулярном направлении, а их корни - в оральном. За счет эластичных свойств дуги ее потенциальная энергия передается через брекет на зуб и вызывает отклонение.

Кроме описанных дуг, в период сменного прикуса применяют ютилити-дугу-опорную при применении биопрогрессивной технологии Риккетса. Такая дуга опирается на моляры и резцы и за счет П-образных изгибов обходит клыки и премоляры.

Частичные дуги, применяемые также при технике Риккетса служат для сближения резцов при наличии диастемы, а также для дистального перемещения клыков после удаления первых премоляров.

При перемещении зубов на значительное расстояние при невозможности изменить уровень расположения отдельных зубов, установить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях (брекетах) для повышения эластичности дуги на ней изгибают пружины и петли.

Различают пружины прямого и обратного действия. Горизонтально расположенные пружины (Т-образная, Г-образная, Г-образная перекрещенная) применяют для вертикального перемещения зубов (зубовальвеолярное удлинение или укорочение). Вертикально расположенные пружины предназначены для раздвижения зубов (расширяющая открытая пружина) или для их сближения (стягивающая закрытая пружина). Чем больше изгибов на пружине, тем меньшую силу воздействия они оказывают.

Для фиксации назубных дуг в брекетах применяют проволочную лигатуру диаметром 0,25 и 0,30 мм, из нее можно изгибать и крючки для межчелюстной тяги.

8. Ортодонтические эластические кольца.

Под эластиками подразумевают эластичные кольца различного диаметра и размера, которые используют в качестве интер- и интрачелюстных тяг. Они носятся постоянно или заменяются каждый день.

При выборе колец имеет значение развиваемая им сила. В качестве грубой классификации руководствуются следующим (размер в дюймах):

1/8 :

а) устранение промежутков между зубами;

б) устранение буккальной окклюзии и перекрестного прикуса;

в) закрытие открытого прикуса в боковых и фронтальном участках;

г) улучшение окклюзионных контактов.

1/6 или 1/46

а) дистопия клыков;

б) в качестве межчелюстной эластической тяги при II и III классах.

5/16 или 3/8:

а) ретрузия передних зубов на верхней челюсти в сочетании с лицевой дугой. Эластические тяги укрепляются на крючках лицевой дуги в области клыков;

б) закрытие промежутков после удаления колец с передних зубов.

Чтобы точнее определить необходимую длину эластической цепочки, следует использовать следующее практическое правило: для каждого зуба брать одинаковое кольцо.

Кольца для брекетов малого размера - однозвеньевых - маркируются буквой "А", для двузвеньевых - "В". Сдвоенные соединенные эластичные кольца с различным расстоянием между ними "С", "Д", "Е" применяют для устранения диастемы различной величины.

Наложение колец облегчается применением лигатурного адаптера - металлического приспособления с концом в виде крючка.

9. Губной ретрактор.

Губной ретрактор обеспечивает раздвижение губ, фиксацию ватных валиков во время приклеивания брекетов (рис. 87).

Рис. 87. Губные ретракторы.

10. Позиционный шаблон для брекетов.

Приспособление для определения уровня расположения брекета на зубе называют позиционером. Позиционер Бооне - измерительное приспособление, которое облегчает определение уровня расположения горизонтального паза брекета от режущих краев резцов или вершин бугров остальных зубов, представляет собой металлический крест с отростками, на которых расположены выступы с разметкой 3,5, 4,0, 4,5 и 5,0. Для нахождения расположения прорези брекета основанием позиционера опираются на режущий край или бугор зуба (рис. 88.).

Рис. 88. Позиционеры.

11. Лицевые дуги, маски и шапочки (рис. 89).

1

2

3

Рис. 89. Лицевые маски (1), головные шапочки (2), лицевая дуга для внеротовой тяги (3)

При наличии показаний к оральному наклону резцов, дистальному перемещению опорных зубов, изменению осей их наклона, а также зубоальвеолярному удлинению или укорочению в области последних применяют лицевые дуги с внеротовой тягой.

В зависимости от целей лечения назубную дугу располагают по отношению к фронтальным зубам по разному. При наличии показаний к оральному наклону зубная дуга должна быть скользящей, т.е. под воздействием внеротовой тяги она должна скользить дистально в трубках на опорных молярах.

При наличии показаний к дистальному перемещению моляров назубная дуга не должна прилегать к передним зубам. Место соединения назубной и лицевой дуг обычно располагают вне полости рта в межгубной борозде.

12. Самотвердеющая пластмасса.

Из отечественных самотвердеющих пластмасс чаще используют "Редонт" и "Протакрил".

Пластмассы "Редонт" и "Протакрил" предназначены для изготовления и починки ортодонтических аппаратов.

13.Композитные материалы.

Для приклеивания брекетов, крючков, кнопок, трубок и других приспособлений к поверхности зуба применяют различные композитные материалы, которыми работают по известным технологиям:

а) удаление налета,

б) кислотная обработка эмали,

в) промывание,

г) просушивание,

в) наложение материала,

д) отверждение (химическое или световое).

Существуют два метода фиксации брекетов: прямая и непрямая установка. Прямая установка предусматривает последовательное приклеивание брекетов на поверхности зубов. Непрямой установкой брекетов называется такая операция, в ходе которой они ставятся на модели прикуса пациента, а затем вся конструкция переносится с модели на зубной ряд. Это дает возможность добиться особой точности при установке брекетов и существенно сокращает время операции фиксации брекетов.

Страйт-уайер система Эндрюса и Александера. (strigth-wire-technicks - техника прямой проволоки - дуги). Разработана Эндрюсом в 1969 году и зарегистрирована в Сан-Диего (штат Калифорния США). Она более рациональна и проста, так как при ее применении нет необходимости изготовления сложных конструкций пружин-петель, как в технике Риккетса, изгибании самой дуги.

Применение этой техники не рекомендуется в период смены зубов. Начинать лечение с помощью страйт-уайер-техники рекомендуется при наличии вторых постоянных моляров, т.е. в возрасте 12 лет и старше.

Клинико-технологические преимущества техники прямых дуг:

1. Стандартная дуга для этой техники изогнута с учетом средне-нормальной формы зубного ряда. После перемещения зубов в правильное положение все пазы брекетов устанавливаются параллельно окклюзионной плоскости.

2. Каждый брекет предназначен для определенного вида зубов, в связи с чем имеет определенный угол прорези паза, что после завершения ортодонтического лечения обеспечивает правильное положение каждого зуба в зубном ряду.

3. Основание брекетов имеет специальную форму, вертикальные и горизонтальные размеры, а также определенную толщину: 4 размера для зубов верхней челюсти: для центральных резцов, для боковых резцов, для клыков и для премоляров и моляров (одинаковая толщина). 3 размера для зубов нижней челюсти: для центральных и боковых резцов (одинаковая толщина), для клыков, для премоляров и моляров.

4. Средина горизонтального паза брекета должна соответствовать средней точке коронки зуба, середина вертикального паза - середине продольной оси коронки зуба (центр продольной оси коронки зуба определяют как перпендикуляр к экватору).

5. Перемещение зуба под воздействием дуги происходит запрограммировано. При смене дуг в процессе лечения применяют каждый раз дуги большего размера.

Действие страйт-уайер-техники заключается в следующем: проволочная дуга, закрепленная в брекетах воздействует на зубы до тех пор, пока она не примет первоначальную форму (эффект памяти формы). Если больной своевременно не явился на прием к врачу, то избыточного перемещения зубов не происходит. При применении прямых дуг делать дополнительные изгибы на проволоке, как правило не нужно.

Александер .изложил философию собственного метода под общим названием "Принципы ортодонтического лечения Александер дисциплиной". Известны 18 принципов ортодонтического лечения Александер дисциплиной.

Биопрогрессивная терапия по Риккетсу.

Риккетс разработал технику лечения зубо-челюстно-лицевых аномалий как в период сменного, так и постоянного прикуса с помощью ютилити-дуги и частичных (секционных) четырехгранных дуг. При применении этой техники дуги изгибают из относительно мягкой ортодонтической проволоки, развивающей небольшие силы. Для опорных моляров применяют двойные трубки, фиксирующие концы назубных дуг. Концы ютилити-дуги фиксируют в прямоугольных трубках, расположенных ближе к десневому краю, а концы частичных дуг - в трубках, расположенных ближе к их жевательной поверхности.

...