Грибковые заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Грибковые заболевания

Содержание

патогенный гриб мазок гистологический

Введение

1. Роль условно-патогенных грибов в патологии человека

2. Миконосительство, просветочная микопатия, инвазивный микоз, обусловленные условно-патогенными грибами

3. Патогенез поражений, вызываемых условно-патогенными грибами. Группы риска

4. Методы диагностики поражений, вызываемых условно-патогенными грибами, их недостатки

5. Патоморфологическая диагностика поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

5.1 Выявление условно-патогенных грибов в тканях и мазках-отпечатках

5.2 Цитологическая диагностика поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

5.2 Цитологическая диагностика поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

5.3 О возможных ошибках при цитологической и гистологической диагностике микозов, вызываемых условно-патогенными грибами

5.4 Отношение условно-патогенных грибов к тканевым и органным структурам

5.5 Тканевые реакции при поражениях, вызванных условно-патогенными грибами

6. Регистрация данных цитологического и гистологического исследований при поражениях, вызванных условно-патогенными грибами

7. Органопатология поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

8. Основные задачи патоморфолога при диагностике поражений, вызванных условно-патогенными грибами

9. Морфологические особенности грибов

10. Классификация грибов

Введение

Возбудителями грибковых болезней являются растительные микроорганизмы -- грибы, основную группу которых составляют нитчатые грибы. Грибы относятся к классу низших растений, характеризующихся образованием нитей мицелия и спор, с помощью которых они размножаются и распространяются во внешней среде. Грибы широко распространены в природе; они могут паразитировать на животных и человеке. Заражение происходит при контакте человека с больным человеком или животным и при контакте с предметами, содержащими элементы гриба. Наряду с патогенными существуют непатогенные грибы или сапрофиты, не вызывающие заболеваний у людей или вызывающие их при определенных условиях (грибы рода кандида).

Микология (mykos - гриб, logos - учение) - наука о грибах. Грибы известны человечеству с давних времен, так в Древнем Риме одним из лучших считался кесарев гриб, который широко использовался при приготовлении пищи. Базидиомицеты. Длительное время считали, что мир грибов ограничивается только видами, достигающими в размерах от 2-3 до нескольких десятков сантиметров. Создание микроскопа в корне изменило это представление. Многочисленными исследованиями было установлено, что в окружающей среде распространено огромное количество микроскопических грибов (более 50 тыс. видов). Это положило начало развитию учения о грибах - микологии. Если на первых этапах своего развития микология была разделом ботаники, то в настоящее время наука значительно расширила свои границы и приобрела значение самостоятельной дисциплины. Грибы обитают в почве, воздухе, воде. Мир грибов настолько обширен и разнообразен, что теперь трудно представить какую-либо область народнохозяйственного производства, которая не была бы связана с грибами. Например, их используют в пивоварении, хлебопечении, при приготовлении ряда кондитерских изделий. Грибы способны разлагать остатки растений и обогащать почву. Многие грибы, как вы знаете, являются продуцентами антибиотиков, особенно актиномицеты. Открытие пенициллина и стрептомицина спасло жизнь многим миллионам людей, а в последствии антибиотики стали важнейшим средством в борьбе с инфекционными болезнями. Однако наряду с пользой грибы приносят и вред. Грибы способны вызывать коррозию металлов, разрушать пластинки, известны случаи аварий самолетов вследствие развития грибов в авиационном топливе. Грибы способны разрушать картины и книги. Плесневые грибы поражают продукты питания: овощи, фрукты, колбасы. Все разнообразие грибов объединяет то, что все они являются представителями растительного мира и лишены хлорофилла. Все заболевания микотической этиологии подразделяются на микозымикотоксикозы. В 1854 г. Вирхов назвал все грибные заболевания человека и животных микозами.

Положение микроорганизмов в системе живого мира.

Начиная с Аристотеля (384-322 до н. э.), которому принадлежит первая попытка систематизировать накопленные к тому времени сведения об организмах, биологи делили живой мир на два царства - растений и животных. А. Левенгук, открывший мир микроскопических живых существ, был убежден в том, что они являются "маленькими живыми зверушками". С этого времени и до XIX в. все открываемые микроорганизмы рассматривали как мельчайшие существа животной природы. Во второй половине XIX в. немецкий биолог Э. Геккель (Е. Haeckel, 1834-1919) приходит к заключению, что микроорганизмы настолько существенно отличаются как от царства животных, так и от царства растений, что не укладываются ни в одно из этих подразделений. Э. Геккель предложил выделить все микроорганизмы, у которых отсутствует дифференцировка на органы и ткани (простейшие, водоросли, грибы, бактерии), в отдельное царство Protista (протисты, первосущества)3, включив в него организмы, во многих отношениях занимающие промежуточное положение между растениями и животными. Термин "protista" и сейчас применим для обозначения объектов, исследуемых микробиологами.

В настоящее время нет единства во взглядах на общую систему живого мира. Согласно одной из точек зрения попытки уложить все существующее разнообразие организмов в жесткую схему нецелесообразны, поскольку любые искусственные разграничения нарушают естественные связи между организмами. Следствие этого - тенденция наименьшего дробления органического мира, признание целесообразности выделения только двух царств: Plantae (растения) и Animalia (животные). Эта точка зрения акцентирует внимание на чертах сходства, соединяющих различные типы организмов, и на существовании переходов от одной группы организмов к другой в процессе эволюции. В соответствии с противоположным представлением разделение всех живых форм на крупные таксоны (царства) наиболее полно отражает существующее многообразие типов жизни, подчеркивая эту сторону живого мира. Согласно первой точке зрения все микроорганизмы рассматриваются как примитивные растения или животные и соответственно входят в состав царств Plantae или Animalia. Согласно второй - микроорганизмы могут претендовать на уникальное место в иерархии живых форм, что впервые понял Э. Геккель. Дальнейшее изучение геккелевских "первосуществ" выявило неоднородность этой группы. Тогда же стало ясно, что понятие "микроорганизм" не имеет таксономического смысла. Оно объединяет организмы по признаку их малых (как правило, видимых только с помощью соответствующих приборов) размеров и связанных с этим специфических методов изучения.

Данные о различии в строении клеток микроорганизмов, входящих в группу Protista, начали накапливаться с конца XIX в, Это повлекло за собой деление группы на высшие и низшие протисты. К высшим протистам стали относить микроскопических животных (простейших), микроскопические водоросли (кроме сине-зеленых) и микроскопические грибы (плесени, дрожжи), к низшим - все бактерии и сине- зеленые водоросли (последние чаще называют теперь цианобактериями). Деление на высшие и низшие протисты происходило в соответствии с двумя выявленными типами клеточной организации - эукариотной и прокариотной. Высшие протисты имеют эукариотное строение клеток, т. е. являются эукариотами, низшие - прокариотное. Термины были предложены в 30-х гг. XX в. протозоологом Э. Шаттоном (Е. Chatton).

Обоснование того, что прокариотный и эукариотный типы клеточной организации являются наиболее существенной границей, разделяющей все клеточные формы жизни, связано с работами Р. Стейниера (R. Stanier, 1916-1982) и К. Ниля, относящимися к 60-м гг. Поясним разницу между прокариотами и эукариотами. Клетка - это кусочек цитоплазмы, отграниченный мембраной. Последняя под электронным микроскопом имеет характерную ультраструктуру: два электронно-плотных слоя каждый толщиной 2,5-3,0 нм, разделенных электронно-прозрачным промежутком. Такие мембраны получили название элементарных. Обязательными химическими компонентами каждой клетки являются два вида нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), белки, липиды, углеводы. Цитоплазма и элементарная мембрана, окружающая ее, непременные и обязательные структурные элементы клетки. Это то, что лежит в основе строения всех без исключения клеток. Изучение тонкой структуры выявило существенные различия в строении клеток прокариот (бактерий и цианобактерий) и эукариот (остальные макро- и микроорганизмы).

1. Роль условно-патогенных грибов в патологии человека

В последние десятилетия во всех странах мира отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты и расширению спектра поражений, вызываемых условно-патогенными грибами (УПГ), что ставит задачи целенаправленного поиска, эффективного выявления этих возбудителей в патологическом материале, а также правильной оценки их значения, как у отдельных больных, так и в патологии современного человека, в целом. Решение этих задач в настоящее время особенно важно в европейском регионе и, в частности, в нашей стране, где, в отсутствие эндемических очагов облигатно-патогенных (особо опасных) грибов, УПГ занимают ведущее место в структуре микотической патологии.

Понятие об УПГ основано не на таксономических признаках возбудителей, оно охватывает группу широко распространенных в природе и сравнительно разнообразных по своим морфо-биологическим характеристикам грибов, относящихся к родам Candida, Aspergillus, Rhizopus, Mucor, Absidia, Penicillium и др. УПГ обладают общим свойством -- способностью длительно контактировать с кожными покровами и слизистыми оболочками человека, не вызывая патологических изменений и обуславливая их лишь при наличии дополнительных факторов, подавляющих местные и системные защитные механизмы хозяина -- так называемых факторов риска. Нарастание частоты заболеваний, вызванных УПГ, связано как с расширением спектра факторов риска, способствующих смещению равновесия в системе макроорганизм/УПГ в пользу последних, так и с увеличением контингента лиц, подвергающихся действию этих факторов.

2. Миконосительство, просветочная микопатия, инвазивный микоз, обусловленные условно-патогенными грибами

Среди инфекционных болезней оппортунистические микозы, которые вызываются УПГ, занимают особое место. Методологические подходы при них отличаются от обычного изучения инфекционных заболеваний, в том числе и некоторых заболеваний, вызываемых патогенными грибами. В отличие от большинства инфекционных болезней, где внешние этиологические факторы явно доминируют во взаимодействии над внутренними факторами, при оппортунистических микозах роль внутренних факторов (иммунодефицитные состояния различного характера и другие проявления недостаточности) при взаимодействии часто превалирует над внешними этиологическими факторами.

Представления об оппортунистических микозах как моноинфекциях являются в настоящее время несостоятельными, поскольку кандида и аспергиллы нельзя причислить к облигатным патогенным возбудителям, которые несут на себе «вечную печать патогенности и паразитизма». Условно-патогенная микробиота, к которой относятся возбудители оппортунистических микозов, в одиночку неспособна в просвете полостей и трубчатых структур, куда она попадает извне, быть достаточной для того, чтобы ее представителей можно было бы расценивать истинными паразитами. Чаще она пребывает в состоянии паразитоносительства, мнимого (ложного) паразитизма.

Однако когда возникают ассоциации вирусов, патогенных бактерий, грибов, зоопаразитов и прочих микроорганизмов и они совместно обитают в просвете полостей и трубчатых систем конкретного хозяина и оказывают друг на друга существенное влияние, то создаются условия их интеграции - паразитоценоза, поэтому следует учитывать, что обретение УПГ агрессивных свойств связано не только с угнетением защитных сил организма, но и явлениями возникающего паразитоценоза. Каждый из участников этой интеграции (гриб, бактерия, вирус) в отдельности недостаточен для возникновения болезни, но необходим в совокупности для того, чтобы она стала достаточной и смогла стать причиной заболевания, которое является многокомпонентным. Обязательным условием достаточности для возникновения заболевания является интеграция необходимых причин, долевое участие которых может быть различно по своей значимости и времени воздействия. В связи с этим О.К. Хмельницкий сформулировал положение о микст-микоценозе, которое обозначил как «УПГ плюс», подразумевая под знаком «плюс» различные микроорганизмы, которые ассоциируются с УПГ. Эти микроорганизмы могут принадлежать к сапрофитам, условно-патогенной и патогенной биоте.

Переходу транзиторного носительства УПГ в просветах и на слизистых оболочках в микотическое поражение препятствуют многочисленные механизмы антифунгальной резистенции организма. В настоящее время выделяют три уровня морфологических структур, выполняющих барьерно-защитную роль в слизистых оболочках: просветочный (надэпителиальный.), эпителиальный и соединительнотканный. Следует обязательно различать носительство УПГ и поражения, обусловленные грибковой биотой.

Дифференцированная диагностика миконосительства и различных форм поражений слизистых оболочек, выстланных многослойным плоскими цилиндрическим эпителием, различается при поражении слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием. Выделяют поверхностную (интраэпителиальную) и инвазивную (с нарушением целостности эпителия и базальной мембраны) формы. Наибольшие трудности возникают при определении микотических поражений слизистых, выстланных цилиндрическим эпителием, особенно в пищеварительном тракте, где содержится громадное количество микроорганизмов, отделенных от «стерильных» тканей всего лишь одним слоем эпителиальных клеток слизистой оболочки. «Держать в узде» огромное количество потенциальных врагов (различного рода микроорганизмов), находящихся в просветах, призвано и позволяет значительное количество нейтрофилов, которые участвуют в контроле за соответствующей микробиотой. Наличие нейтрофилов в местах скопления ассоциаций УПГ с различными возбудителями связано, по-видимому, с поддержанием в просветах и на поверхности слизистых оболочек надлежащего количественного или качественного состава микробиоты.

По мнению О.К. Хмельницкого (1996), в трубчатых системах возможно выделение пограничного между миконосительством и наличием выраженной инвазии слизистой оболочки состояния, которое он обозначил вначале как прединвазивный или просветочный микобиоз. Инвазия в этом случае при гистологическом исследовании биоптата не обнаруживается, но имеет место выраженная клиническая картина заболевания, характерная для микотического поражения. Учитывая, что инфекционные болезни определяют как инвазионные (связанные с проникновением возбудителя в ткань) О.К. Хмельницкий обозначил это состояние окончательно как просветочную микопатию.

Следует обязательно отличать миконосительство и просветочную микопатию. При миконосительстве клинически, несмотря на положительные высевы, признаков заболевания нет. Отсутствуют и типичные факторы риска микоза. Обнаружение УПГ носит транзиторный характер. Морфологически обнаруживаются непочкующиеся грибы «над эпителием», отсутствует при гистологическом исследовании выраженная вегетация гриба, явления адгезии и колонизации. Структура эпителиальной выстилки сохранена. При просветочной микопатии, помимо высевов УПГ, клинически имеют место признаки заболевания, явления микогенной аллергии, часто определяются дисбиоз и свидетельство микст-инфекции, несмотря на отсутствие при гистологическом исследовании биоптата инвазии УПГ. При цитологическом исследовании содержимого просвета в нем обнаруживаются УПГ, в том числе и вегетирующие формы, наряду со слущенными клетками эпителия, полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими клетками. При этом часто отмечается и наличие другой микобиоты, присутствие которой может активизировать деятельность УПГ. Следует подчеркнуть, что обоснование этой формы заболевания дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых путей - просветочной микопатии возможно лишь при клинико-культурально-морфологическом сопоставлении с последующей проверкой эффективности антифунгальной терапии. Наряду со стойким положительным культуральным тестом и наличием УПГ при цитологическом исследовании должны учитываться обязательно и косвенные доказательства участия возбудителей оппортунистических микозов в микст-микоценозе, о чем свидетельствует полом защитных барьеров слизистых оболочек и ответные реакции со стороны иммунокомпетентных клеток, обнаруживаемых при иммуногистохимических методах исследования биоптатов. Часто отмечают снижение иммуноглобулинов класса А и возрастание иммуноглобулинов класса G и М, как антител, нейтрализующих токсины и ферменты при поражении условно патогенными грибами.

Обнаружение повышенного количества иммуноглобулинов соответствующих классов может быть маркером просветочной микопатии, обусловленной УПГ. Нарушения в системе многоуровнего антифунгального барьера, количественные и качественные отклонения со стороны нейтрофилов в просветах и на поверхности слизистых оболочек, а также изменения в Т-клеточной системе, приводящие к угнетению местной иммунной защиты, обуславливают возможность агрессии в виде адгезии, колонизации и инвазии условно-патогенной, микобиоты и распространение ее по току крови.

Патоморфогенез оппортунистических микозов следует изучать с его начальных звеньев, когда транзиторное носительство трансформируется в начальную форму в виде микст-микоценоза и локализуется в просвете и на поверхности слизистой оболочки. В условиях нарушения неспецифической резистенции, связанной с угнетением системы нейтрофилов, значительного ослабления иммунной защиты в многоуровневых барьерах слизистой оболочки, просветочная микопатия переходит в инвазивную форму. Переход этот может носить узколокальный характер и, потому, он крайне трудно определим при гистологическом исследовании. Поэтому так часто имеет место отрицательный ответ о наличии инвазии. Он может принимать и манифестированную форму, что наблюдается при повреждении или отсутствии эпителиальной выстилки и выраженном иммунодефиците у резко ослабленных больных.

Трансформация просветочной микопатии в инвазивную форму отмечается при различного рода проявлениях иммунодефицита, связанных не только с каким-либо предшествующим заболеванием, но и обусловленных ятрогенными факторами, в том числе лечением антибиотиками, гормонами, цитостатиками.В этих условиях развиваются своеобразные терминальные инвазивные оппортунистические микозы на фоне выраженного иммунодефицита, трудно поддающиеся лечению. Иногда подобные инвазивные висцеральные формы могут развиваться, когда УПГ у ослабленных больных попадают в обход защитных барьеров в кровь при внутривенных вливаниях, операциях на органах кровообращения, в условиях трансплантационной хирургии. Висцеральные инвазивные формы оппортунистических микозов, которые чаще возникают в терминальный период, по своей патогенетической сущности следует расценивать как вторую индуцированную болезнь, или болезнь конца какого-либо предшествующего страдания (О.К. Хмельницкий, 1963).

3. Патогенез поражений, вызываемых условно-патогенными грибами. Группы риска

Критическим этапом при носительстве и микопатии, а в дальнейшем и микотического процесса является прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и кожи. Этот этап наиболее подробно изучен в отношении грибов рода Candida. Адгезия осуществляется посредством особых веществ - лигандов (адгезинов) - на поверхности клеточной стенки возбудителя, которые, как предполагается, вступают во взаимодействие со специфическими рецепторами на поверхности эпителиоци-тов. Способность к адгеэии варьирует как у разных видов грибов в пределах рода, так и у отдельных штаммов, коррелируя с их вирулентностью. Самый патогенный для человека вид Candida-C.albicans - обладает и наиболее высокими адгезивными свойствами. Адгезия тормозится физиологической бактериальной флорой, существенно повышаясь при устранении последней (как следствие антибиотикотерапии). Адгезии препятствует низкая рН (в желудке, влагалище), физиологическая десквамация эпителия, наличие на поверхности слизистых оболочек специфического секреторного иммуноглобулина класса А. Состояние макроорганизма также влияет на адгеэию, она усилена у новорожденных (особенно недоношенных), при сахарном диабете, введении кортикостероидов, меняется на разных фазах менструального цикла. Инвазия грибов в эпителий и возникающие при этом тканевые реакции служат наиболее характерными признаками, принципиально отличающими микотическую инфекцию от носительства.

Инвазия УПГ осуществляется за счет секреции клетками возбудителя ряда экзоферментов, в том числе протеаз, фосфолипаз, эластаз и др., активность которых коррелирует с вирулентностью гриба. Инвазии (как и адгезии) препятствует усиленная десквамация эпителия, скопления которого, пронизанные нитями гриба, во многих случаях образуют характерные наложения на поверхности слизистых оболочек (особенно при кандидозе).

В некоторых случаях массы эпителия, пропитанные белком и содержащие огромное количество грибных клеток, формируют так называемые «грибные шары», которые могут обтурировать просвет полых органов (пищевода, желчных путей, мочеточников), нарушая их функцию, или заполнять полости в легких. Инвазия ограничивается также за счет выселения в эпителий нейтрофильных гранулоцитов, нередко образующих скопления вокруг элементов гриба в виде микроабсцессов. Нейтрофилы располагают рядом фунгицидных систем: лизоцимом, лактоферрином, катионными белками, системой миелопероксидаза - перекись водорода - галоген, метаболитами кислорода. Вместе с тем, они не способны фагоцитирооать нитчатые формы УПГ, которые обнаруживаются на этапе инвазии. Разрушение клеток гриба обычно происходит вследствие выброса фунгицидных веществ из нейтрофилов, которые при этом разрушаются. Другие нейтрофилы фагоцитируют фрагментированные и погибающие клетки гриба. При внедрении УПГ в собственную пластинку слизистой оболочки их клетки вступают во взаимодействие с нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами.

Макрофаги потенциально способны к уничтожению УПГ, однако их фунгицидные системы менее активны, чем у нейтрофилов. Важнейшая роль макрофагов заключается в индукции неточного звена иммунитета, обеспечивающего эффективную защиту организма от УПГ. Сенсибилизированные Т-лимфоциты под влиянием антигенов УПГ, представленных макрофагами, вырабатывают ряд лимфокинов, приводящих к активации макрофагов, торможению их миграции, агрегации с образованием гигантских клеток. В результате этого формируются микотические гранулемы, являющиеся характерным признаком длительного текущего микотического процесса, развивающегося в условиях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Очевидно, что снижение абсолютного или относительного числа нейтрофилов и макрофагов, а также их функциональная неполноценность, в частности, врожденные дефекты фунгицидных систем, способствуют глубокой инвазии УПГ и тяжелому течению вызываемых им микозов. Нарушение функции нейтрофилов и макрофагов, а также их количественное снижение отмечены у онкологических больных, у лиц, получающих цитостатики, кортикостероиды, у больных с тяжелым сахарным диабетом, гипотиреозом. Высокой предрасположенностью к заболеваниям, вызванным УПГ, обладают лица с врожденными и приобретенными нарушениями функции Т-системы иммунитета, а также с дефицитом выработки иммуноглобулинов (в особенности, класса А).

Следует отметить, что УПГ сами обладают способностью тормозить развитие иммунных реакций. Наиболее тяжелые формы микозов связаны с проникновением грибов в сосуды и гематогенной диссеминацией, приводящей к возникновению вторичных очагов микотической инфекции в жизненно важных органах. В части случаев инвазия грибов в сосуды сопровождается тромбозом сосудов и развитием ишемических инфарктов (наиболее типично для семейства мукоровых зигомицетов - грибов рода Mucor, Rhizopus, Absidia).

В зависимости от конкретного вида УПГ детали патогенетических механизмов, объем, характер, и топография поражений могут различаться. Так, для грибов Candida наиболее характерен пероральный способ заражения, колонизация слизистых оболочек органов пищеварительного тракта: для грибов, споры которых в большом количестве обнаруживаются в воздухе (аспергиллов, пенициллов, зигомицетов), - колонизация и поражение органов дыхательной системы. Все более часто встречаются варианты диссеминированных микозов, вызванные внесением УПГ в сосудистое русло при инъекциях, катетеризации сосудов, хирургических операциях. Очевидно, что при этом микоз развивается, минуя начальные этапы патогенеза. На основании эпидемиологических данных о заболеваемости, связанной с УПГ, можно условно выделить ряд основных факторов риска развития и тяжелого течения этих микозов, значение которых вытекает из изложенных выше кратких сведений о патогенезе поражений, связанных с УПГ. Знание этих факторов практически важно для оценки вероятности развития поражений, вызванных УПГ, у конкретных больных; особую настороженность следует проявлять в случаях сочетания нескольких факторов риска.

4. Методы диагностики поражений, вызываемых условно-патогенными грибами, их недостатки

Значение патоморфологических методов.

Диагностика заболеваний, вызываемых УПГ, сопряжена с большими трудностями: при наиболее тяжелых формах (диссеминированные поражения) диагноз прижизненно ставится лишь у 15-40% больных. Сложность клинической диагностики связана с тем, что во многих случаях микотическое поражение протекает как бактериальная инфекция или неинфекционное заболевание, часто его симптомы сначала маскируются проявлениями основного (первичного) заболевания. Клинически легко диагностируются, как правило, лишь поражении кожи и видимых слизистых оболочек, (выявление УПГ при непосредственном микроскопическом изучении нативного материала или путем его посева на питательные среды (культуральный метод) не является патогномоничным признаком микотического процесса при обнаружении возбудителя в ротовой полости, слюне, фекалиях, влагалище, на коже, в моче, мокроте, промывных водах бронхов, так как грибы могут играть роль сапрофитов (явление носительства). Количественные высевы в ряде случаев могут указать на вероятное развитие микоза, однако установлено, что существенные увеличения популяции грибов не обязательно свидетельствуют о возникновении инвазивного процесса. Иммунологические критерии также не могут служить надежной основой дифференциальной диагностики носительства и микоза, что связано с наличием антител и сенсибилизации к антигенам УПГ у большинства здоровых лиц, недостаточной чувствительностью и избирательностью существующих методов и неприменимостью многих из них для диагностики поражений, вызываемых УПГ, у больных с иммунодефицитами.

В связи с ограничениями указанных методов возрастающее значение в диагностике микозов, вызванных УПГ, приобретают цито-гистологические методы, использование которых позволяет выявить инвазию грибов в ткани хозяина и тем самым дать неоспоримое обоснование диагнозу микотического поражения. Возможности цито-гистологической (в частности, прижизненной) диагностики микозов в последние годы значительно расширились в связи с использованием современных эндоскопических методов, позволяющих получать материал из ранее недоступных участков пищеварительного тракта, дыхательной и выделительной систем, а также вследствие усовершенствования методов пункционной биопсии.

5. Патоморфологическая диагностика поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

5.1 Выявление условно-патогенных грибов в тканях и мазках-отпечатках

Основу гистологической диагностики заболеваний, вызванных УПГ, составляет выявление возбудителя в тканях хозяина - его отсутствие, даже при наличии характерных тканевых реакций, лишает диагноз микотического поражения необходимой достоверности. Вместе с тем, гистологическое исследование, как способ выявления возбудителя, существенно уступает культуральному и для этих целей не должно его подменять. Это обстоятельство служит важнейшим ограничением эффективности прижизненной гистологической диагностики, так как вследствие малого объема биоптата обнаружение грибов не всегда возможно, особенно при их низких концентрациях в тканях. В связи с известной очаговостью микотического процесса важную роль играет и прицельность биопсии. Указанное ограничение имеет меньшее значение при изучении секционного материала. При фиксации и проводке ткани слизистых оболочек следует стараться сохранить рыхлые наложения на поверхности эпителия, в которых элементы гриба встречаются сравнительно часто. Разрушение таких наложений может приводить к гиподиагностике поверхностных форм микозов.

Материал заключается в парафин; для точной диагностики целесообразно приготовление криостатных срезов. В последнем случае готовятся мелкие тканевые блоки, которые быстро замораживаются в жидком азоте или изооктане, охлажденном жидким азотом. Расправленные срезы фиксируются спиртовыми растворами в течение 3-5 мин. Окраска идентична для парафиновых и криостатных срезов. В связи с тем, что многие УПГ на препаратах, окрашенных стандартными гистологическими методами, окрашиваются слабо или совсем не обнаруживаются, требуется использование элективных методов. Ценным дополнением к элективным гистологическим методам выявления грибов в тканях служат иммунофлуоресцентный метод и методы с использованием флуорохромов, однако, отсутствие» стандартных антисывороток и наличие перекрестных реакций ограничивает их применение в диагностике микозов.

Идентификация возбудителей в тканях на гистологических и цитологических препаратах производится с учетом их характерных признаков. Для некоторых УПГ наличие и соотношение отдельных морфологических вариантов может иметь большое диагностическое значение. Так, при кандидозе обнаружение ростковых трубок и тем более псевдомицелия даже на поверхности Тканей обычно указывает на инвазивный характер роста гриба. Обнаружение только бластоспор на поверхности эпителия при полном отсутствии филаментации скорее свидетельствуют в пользу сапрофитизма грибов. Часто встречающиеся почкующиеся дрожжевые клетки могут указывать на активное состояние грибов и на определенную вероятность инвазии, что, однако, требует дополнительного подтверждения.

Выявление плодовых тел, достаточно редко встречающихся пои аспергиллезе, пенициллезе и зигомикозе, являются несомненным указанием на рост возбудителя в условиях хорошей аэрации, что может иметь диагностическое значение при оценке расположения микотического очага в легком. Необходимо учитывать, что наряду с активными жизнеспособными грибными клетками, встречаются старые, дегенерирующие формы и элементы, разрушающиеся вследствие взаимодействия с тканями хозяина. Этим объясняется относительное разнообразие форм, размеров и тинкториальных свойств, клеток гриба, в особенности, в старых очагах.

5.2 Цитологическая диагностика поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

Цитологическое исследование включает изучение соскобов и мазков с поверхности пораженных тканей (кожи, слизистых оболочек), мокроты, осадка мочи, отделяемого ран, свищей, материала тонкоигольных пункционных биопсий. Целесообразно также изучение отпечатков ткани, получаемой при биопсии паренхиматозных органов или слизистых оболочек. По сравнению с гистологическим исследованием цитологическое, как правило, атравматично, может быть многократно повторено, обеспечивает получение материала с большой поверхности, позволяет быстро получить результаты. Его недостатком является то, что изменения в материале, полученном с поверхности ткани не всегда полностью соответствуют картине, наблюдаемой в более глубоких ее отделах. При этом не столь очевидны и все варианты взаимоотношений возбудителя с клетками хозяина. В целом при проведении диагностического цитологического исследования ставятся те же задачи, что и при изучении гистологических препаратов.

Задача выявления возбудителя при цитологическом исследовании решается сравнительно легко при выборе адекватных методов окраски. Грибы на мазках и отпечатках имеют тоже морфологические и тинкториальные свойства, что и на гистологических препаратах. Более того, на цитологических препаратах мицелий выявляется лучше - он обнаруживается в виде сравнительно длинных нитей, тогда как на срезах он может иметь вид отдельных несвязанных друг с другом фрагментов. При цитологическом исследовании значительно сложнее, чем при гистологическом, сделать заключение о наличии инвазивного процесса. Для этого целесообразно изучение сравнительно крупных клеточных комплексов и пластов. Эпителиальные клетки, полученные из области микотического поражения, характеризуются дистрофическими и некробиотическими изменениями различной выраженности (цитолиз, кариопикноз, кариорексис). Встречаются вакуолизированные эпителиоциты, клетки с перинуклеарной светлой зоной (гало). На эпителиоцитах слизистых оболочек пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей, наряду с грибами, выявляются различные бактерии (а на клетках влагалища нередко также и простейшее - Trichomonas vaginalis), количество, морфологические особенности и распределение которых следует учитывать при цитологическом исследовании. При аспергиллезе органов дыхания, в особенности, при поражениях, вызванных A.niger, среди клеток воспалительного экссудата или в слизи часто обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. Они бесцветны под световым микроскопом, при поляризационной микроскопии обладают двойным лучепреломлением. Форма кристаллов разнообразна - они имеют вид игл, розеток, эллипсоидов, снопов.

Наряду с эпителиоцитами в мазках в вариабельных количествах могут присутствовать нейтрофилы, эозинофилы, эритроциты, макрофаги, лимфоциты. Лейкоциты часто находятся в состоянии дистрофических изменений или распада. Встречаются картины фагоцитоза спор и коротких фрагментов мицелия; мицелий нередко покрывается фагоцитами, участвующими в реакциях внеклеточного уничтожения грибов.

5.3 О возможных ошибках при цитологической и гистологической диагностике микозов, вызываемых условно-патогенными грибами

При гистологической диагностике микозов встречается большое количество тканевых структур, способных имитировать клетки патогенных грибов. Нет ни одной окраски, которая помогла бы избежать возможности спутать тканевые элементы с клетками или частицами клеток гриба. Особенно при обычных окрасках, принятых в патологоанатомической практике. Однако и специально рекомендованные для выявления грибов методы окраски не исключают того, что за клетки гриба могут быть приняты тканевые структуры. Наибольшее количество ошибок падает на исследование срезов ткани окрашенных гематоксилин-эозином. За клетки кандида могут быть приняты различные белковые массы, выпадающие в осадок и принимающие округлую, овальную форму, иногда даже с перешнуровкой; амилоидные тельца; бледно-окрашенные скопления железодефицитных пигментов; видоизмененные, вспученные и обесцвеченные эритроциты; круглые включения в макрофагах и оболочки ядер могут имитировать паразитирующие внутри клеток грибы; маленькие известковые конгломераты имитируют дрожжеподобные грибы. Обызвестленные стенки капллляров, обызвествленные, разрезанные вдоль нервные волокна могут напоминать нитчатые структуры грибов. Вытянутые фиброциты, измененные после термокоагуляции коллагеновые структуры, ретикулярные волокна, инкрустированные железом, имитируют структуры грибов также. При окраске по Грам-Вейгерту в оригинальной методике и ее модификациях наибольшие трудности возникают из-за окрашивания нитей фибрина, которые ошибочно могут быть приняты за нити гриба. За скопление грибов при этом виде окраски можно посчитать различные тканевые элементы, воспринявшие окраску генцианового фиолетового (особенно при перекрашивании и плохой дифференцировке), осадки краски и различные кристаллические образования, окрашенные этим реактивом.

Введение в практику гистологической диагностики микозов PAS-реакции в оригинальной прописи Мак-Мануса и Хочкинса, а также Шабадаша (с применением перийодата калия вместо йодной кислоты) способствовало лучшему выявлению грибов, особенно дрожжевых и дрожжеподобных, даже тогда, когда они фагоцитированы и находятся внутриклеточно. Но и при PAS-peакции иногда возникает не меньше затруднений при дифференцировке клеток гриба от тканевых структур. Поскольку многие элементы содержат нейтральные мукополисахариды, то они, естественно, дают положительную PAS-реакцию. Нередко различные PAS-положительные вещества имитируют различные формы грибных клеток. Поэтому всегда необходимо сравнивать срез, окращенный на нейтральные мукополисахариды, со срезом, окрашенным гематоксилин-эозином. За грибы могут быть приняты различные муцинозные образования и скопления гликогена внутри эпителиальных клеток и вне их, которые редко имеют округлую или овальную форму и могут быть приняты за дрожжеподобные грибы. Базальные мембраны, щеточная кайма апикальных отделов железистого эпителия, участки стенок капилляров, богатые полисахаридами, PAS-положительные гиалиновые мембраны в легких - все эти образования могут быть неправильно расценены как нити мицелия грибов. PAS-положительные русселевские тельца и амилоидные тельца богатые полисахаридами в силу своей сферической формы могут напоминать округлые клетки гриба, также как PAS-noложительные мелкие и крупные включения в макрофагах и опухолевых клетках.

Опасность имитации тканевыми элементами клеток грибов имеется и при окраске по Гомори-Грокотту, так как серебро импрегнирует не только стенки оболочки гриба, но и некоторые тканевые структуры, особенно те, которые содержат нейтральные мукополисахариды. При окраске по Гомори-Грокотту могут окрашиваться эритроциты, ретикулярные, эластические и коллагеновые волокна, в частности, в поврежденных и дистрофически измененных участках. Описанная имитация клеток гриба и их частиц может наблюдаться и при других окрасках. Неправильное заключение о наличии грибов может быть дано при ошибочной трактовке жировых капель и включений. Необходимо упомянуть также о волокнах и клетках растений и простейших (лейшмании, токсоплазма), которые тем или иным путем могут попадать в ткани. Грибы могут попадать из окружающей среды, в том числе из воды, которая стояла длительное время, и яичного белка, используемого для приклеивания гистологических срезов к предметному стеклу. Количество тканевых структур, которые могут быть приняты ошибочно за клетки грибов значительно больше, чем упомянутых выше. Но и перечисленное может помочь патологоанатому в проведении дифференциальной диагностики, а главное, напомнить о возможности имитации грибов, как в срезах ткани, так и в мазках-отпечатках.

5.4 Отношение условно-патогенных грибов к тканевым и органным структурам

При оценке расположения УПГ и их отношения к тканям хозяина следует учитывать, что нахождение грибов на поверхности слизистых оболочек без признаков инвазии (хотя бы минимальной) не должно квалифицироваться как инвазивный микоз. В этом случае речь идет о миконосительстве или просветочной микопатии. О дифференциальной диагностике этих двух явлений указано выше во втором разделе. При инвазии в слизистые оболочки и кожу грибы могут внедряться на различную глубину -- от наиболее поверхностных слоев и (в многослойном эпителии) до базального слоя и базальной мембраны, которая в части случаев разрушается грибами. Возбудитель может далее проникать в собственную пластинку слизистой оболочки (дерму), мышечную пластинку, подслизистую основу. При тяжелых глубоких поражениях грибы врастают в мышечную и серозную оболочки и даже вызывают перфорацию органов с развитием плеврита, перитонита или медиастинита. Инвазия грибов в сосуды может приводить к гематогенной диссеминации возбудителя, геморрагиям, а также к тромбозу сосудов с развитием ишемических инфарктов. Выраженность деструктивных изменений в тканях обычно коррелирует с содержанием клеток возбудителя, которое, в свою очередь, связано с тканевой реакцией.

5.5 Тканевые реакции при поражениях, вызванных условно-патогенными грибами

Тканевые реакции на инвазию УПГ отличаются значительным разнообразием; они не являются сугубо специфичными для поражений, вызванных УПГ или определенным их видом. Более того, в зависимости от вирулентности гриба и состояния макроорганизма один и тот же вид УПГ может обусловить различный характер патоморфологических изменений. И наоборот, сходная тканевая реакция может наблюдаться при поражении различными УПГ. В связи с известным равновесием между выраженностью тканевой реакции, состоянием и количеством клеток гриба, первая может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.

При кандидозе наиболее часто выявляются 3 типа морфологических картин, соответствующих различной реакции тканей на внедрение возбудителя:

1. отсутствие заметных тканевых реакций;

2. острая экссудативная воспалительная реакция;

3. туберкулоидная гранулематозная реакция.

В некоторых случаях у лиц с нормальной реактивностью часть клеток гриба не вызывает воспалительной реакции, что связывают с нарушением их распознавания из-за общности антигенов гриба с тканевыми. Возможность торможения фагоцитоза грибов отмечена при высоких титрах иммуноглобулинов, которые, связываясь с поверхностью гриба, могут маскировать некоторые структуры, распознаваемые фагоцитами. Тканевые реакции на внедрение возбудителя, как правило, отсутствуют при тяжелой гранулоцитопении (менее100 лейкоцитов/мм3). Минимальная лейкоцитарная реакция или даже ее полное отсутствие могут наблюдаться в микотических очагах у больных лейкозами. В таких случаях поражения состоят из значительных скоплений грибных клеток, окруженных зоной некроза, за которой обнаруживаются единичные лейкоциты. Однако у этих же больных в других местах могут наблюдаться более выраженные лейкоцитарные и гранулематозные реакции. При слабой тканевой реакции у больных с тяжелыми заболеваниями в очагах кандидоинфекции на фоне деструктивных процессов в тканях хозяина выявляются многочисленные почкующиеся и псевдомицелиальные элементы гриба.

Острая экссудативная воспалительная реакция может служить первой неспецифической фазой тканевого ответа на внедрение гриба. Формирование многочисленных микроабсцессов в различных органах характерно для острой формы диссемини-рованного кандидоза. В таких случаях отмечается выраженная инфильтрация тканей нейтрофильными гранулоцитами, в меньшей степени - моноцитами, макрофагами и лимфоцитами. Нейтрофилы фагоцитируют бластоспоры и почкующиеся клетки гриба, распластываются по поверхности псевдомицелия, дегранулируют и распадаются. На фоне коагуляционного некроза с участками кровоизлияний (особенно у лиц с тромбоцитопенйей) выявляются дегенерирующие вздутые грибные клетки. Псевдо мицелий фрагментируется, теряет типичные тинкториальные свойства. При затяжном течении процесса вокруг некротически-экссудативных очагов развиваются продуктивные разрастания с исходом в склероз или наблюдается формирование туберкулоподобных гранулем.

Гранулематозная реакция рассматривается как морфологическое проявление ГЗТ. В центре формирующейся гранулемы казеоз отсутствует, живые грибы, как правило, не обнаруживаются. Центр окружен эпителиоидными клетками, число которых варьирует. Обнаруживаются гигантские клетки типа инородных тел или Лангханса. По периферии располагаются скопления лимфоцитов. Гранулематозная реакция типична для хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек. Все многообразие локализации поверхностных и висцеральных кандидозов изложено ниже в клинико-анатомической классификации О.К. Хмельницкого, предложенной в 1963 году и дополненной в 1982 и 1998 годах.

Клинико-анатомическая классификация кандидозных поражений:

1. Поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (поражение слизистых оболочек наружных половых органов и заднего прохода);

2. Изолированные поражения органов чувств (глаз, ухо).

3. Поражение раневых поверхностей и травмированных тканей.

4. Висцеральные (глубокие) поражения.

Изолированные, системные висцеральные формы кандидоза:

а) Пищеварительный тракт:

- Полость рта, глотка, пищевод, выстланные многослойным плоским эпителием (кандидопатия, поверхностный и выраженный инвазивный кандидоз).

- Желудок, кишечник, выстланные цилиндрическим эпителием (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз).

Органы дыхания:

Воздухоносные пути - полость носа, придаточные пазухи, трахея, бронхи (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз), легкие.

Мочеполовая система - мочеиспускательный канал, предстательная железа, мочевой пузырь, лоханки и паренхима почки, влагалище (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз), шейка и тело матки.

Генерализованные формы кандидоза:

а) кандидоэная септицемия;

6) кандидозный септический эндокардит;

в) кандидозная септикопиемия с единичными или множественными очагами поражения во внутренних органах, центральной нервной системе, мышцах и костях;

г) кандидозный хрониосепсис;

д) хронический гранулематозный кандидоз детей;

е) внутриутробный (врожденный) генерализованный кандидоз новорожденных.

При аспергиллезе наиболее типичным проявлением тканевой реакции является некротический очаг, окруженный перифокальной зоной. В очаге центрального некроза извитые ветвящиеся нити гриба часто расходятся радиарно. Клеточные элементы немногочисленны, представлены преимущественно нейтрофилами, частично разрушенными; фрагменты их ядер имеют вид базофильных телец различного размера. В перифокальной зоне встречается большое количество клеточных элементов - нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. Как правило, имеются выраженный отек, гиперемия и участки геморрагий. При выраженной гранулоцитопении воспалительная реакция подавлена. Причиной возникновения коагуляционного некроза служит развитие ишемического инфаркта (первичного микотического инфаркта) вследствие врастания мицелия в сосуды и их тромбоза. Грибы могут врастать в ткань, некротизированную в результате микотического инфаркта, а также тромбоза или эмболии, вызванных другими причинами, в частности, первичным инфекционным или неинфекционным заболеванием.

Некоторые авторы допускают, что некроз может вызываться действием токсических веществ, выделяемых аспергиллами. Хотя выраженную вегетацию грибов и отчетливую демаркацию очага зоной лейкоцитарной инфильтрации принято рассматривать как свидетельство связи некроза с патогенным действием грибов, эта гистологическая картина может возникать лишь вследствие отграничения непораженной ткани от некротического очага. Висцеральные формы аспергиллеза целесообразно подразделять на бронхолегочные, мозговые, желудочно-кишечные, мочеполовые и генерализованные. Самым частым является бронхо-легочный аспергиллез, который встречается в виде бронхита, пневмонии и так называемой аспергиллемы, которая представляет собой шарообразное разрастание гриба в полости легкого, имеющее плотную стенку. Аспергиллез нужно дифференцировать от других микотических поражений легких, именуемых собирательным понятием «мицетома легких».

Для пенициллеза так же, как и для аспергиллеза, характерны некротические и воспалительные изменения в тканях. Первые превалируют при сниженной сопротивляемости организма. При сохраненной реактивности выявляются очаги, состоящие из фокуса некроза, центральная часть которого подвергается аутолизу; далее располагается некротическая зона, содержащая нити гриба, периферию очага образует слой гранулематозной ткани с эпителиоидными, а иногда и гигантскими клетками. Пенициллы редко прорастают в сосуды. В целом характер изменений при пенициллезе соответствует более низкой, чем у других УПГ, вирулентности этого возбудителя.

В типичном случае тканевая реакция при воздействии грибов семейства мукоровых (ангомикозе) отражают острое течение, часто характеризующее клиническую картину этого заболевания. Выявляется интенсивная экссудация нейтрофилов и обширные некротические изменения. Для тяжелых форм зигомикоза наиболее характерны 2 формы некроза: первая является следствием нагноения, вторая - тромбоза сосудов. Особенно часто встречаются ишемические инфаркты вследствие окклюзии артерий, но может наблюдаться и геморрагический некроз как следствие тромбоза вен. Общая картина изменений часто сочетает нагноение и образование инфарктов. Условно-патогенные грибы семейства мукорозных могут проникать глубоко в ткани и часто растут вдоль сосудов и фасций. Они более других УПГ обладают способностью проникать в стенку сосудов, в особенности артерий, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Обширные повреждения эндотелия вызывают образование тромбов в крупных сосудах. Зигомицеты в качестве сапрофитов могут хорошо расти в некротизированных и распадающихся тканях. Поэтому роль входных ворот зигомикоза могут играть инфицированные ожоги, места переломов костей, поражения бронхо-легочной системы, язвы желудка.

Гранулематозные изменения встречаются обычно при локальных процессах; истинные гранулемы обычно не формируются.

6. Регистрация данных цитологического и гистологического исследований при поражениях, вызванных условно-патогенными грибами

Описание гистологических изменений, вызванных УПГ, должно включать сведения об органной и тканевой топографии поражений, их размерах, глубине (для слизистых оболочек и кожи), диффузном или очаговом характере, выраженности и особенностях альтеративных изменений. Необходимо привести данные, характеризующие тканевые формы УПГ, оценить количество клеток гриба в очагах, их тинкториальные свойства, степень деструкции в тканях. Особо надо указать на проникновение УПГ в сосуды, наличие их тромбоза, инвазию в серозную оболочку. Реакция макроорганизма на УПГ описывается с учетом выраженности воспалительных изменений, клеточного состава экссудата. Оценивается характер гранулематозных и продуктивных реакций.

Описание цитологических картин включает данные о содержании и морфологических особенностях возбудителя, его состоянии, отношении к клеткам хозяина, состоянии последних, наличии сопутствующей микрофлоры, количестве и характере клеточных элементов, осуществляющих защитные реакции.

Для объективизации анализа морфологических данных, регистрируемых при изучении поражений, вызванных УПГ, целесообразно использование полуколичественной оценки выраженности приведенных выше признаков.