Острый аппендицит и его осложнения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы

"Медицинское училище №17 департамента здравоохранения города Москвы "

(ГБОУ СПО МУ №17)

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: «Сестринское дело»

На тему: «Острый аппендицит и его осложнения»

Студента 4 курса, группы 42 МСО

Бобьякова Ильи Андреевича

Москва, 2015 г.

Содержание

Введение

1. Слепая кишка и червеобразный отросток

1.1 Кровоснабжение

1.2 Лимфатическая система

1.3 Иннервация

2. Этиопатогенез острого аппендицита

2.1 Теории острого аппендицита

2.2 Патологическая анатомия острого аппендицита

2.3 Классификация острого аппендицита

2.4 Клиника и основные симптомы острого аппендицита

2.5 Частота клинических симптомов

2.6 Осложнения острого аппендицита

2.7 Лечение острого аппендицита и его осложнений

2.8 Послеоперационные осложнения

3. Прогноз

4. Практическая часть

Список использованной литературы

Введение

Первая операция по поводу аппендицита (воспаления аппендикса) была произведена за несколько тысячелетий до нашей эры: у одной из египетских мумий эпохи XI династии фараонов в правой подвздошной области обнаружили след разреза, посредством которого, по мнению современных специалистов, был, вероятно, вскрыт гнойник в подвздошной области. Закончилась ли операция для фараона успешно и он ещё правил после этого, либо она и послужила причиной его превращения в мумию, установить трудно. Но доподлинно известно, что ещё долгие века врачи сталкивались с заболеванием, которое называли «воспалительной опухолью» или «подвздошными нарывами». От этого заболевания, как правило, умирали в страшных муках, а случаи излечения наблюдались крайне редко.

В XVI веке нашей эры было установлено, что страдания эти вызывает небольшой отросток слепой кишки, который по непонятным причинам воспаляется, образуется гнойник, нередко прорывающийся, и тогда гнойное содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины. Этот отросток, имеющий червеобразную форму и находящийся в области дна слепой кишки, не связан ни с какими другими органами. Поэтому его и назвали аппендиксом, придатком слепой кишки.

Успешно бороться с этим недугом научились в конце XIX века; эту победу одержала хирургия. Сегодня отработанные и усовершенствованные методы оперативного вмешательства дают хорошие результаты, если операция была произведена без промедления.

Целью данной работы является углублённое изучение этапов сестринского процесса на примере заболевания -- аппендецит.

Для достижения поставленой цели в работе решим следующие задачи:

1) Дать общую характеристику заболевания;

2) Рассмотреть этапы сестринского процессапри аппендеците: обследование пациента, сестринский диагноз, планирование, выполнение плана сестринских вмешательств, оценка результата.

1. Слепая кишка и червеобразный отросток

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5--6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Диаметр слепой кишки колеблется в пределах 3--11 см, в среднем от 6 до 7 см.

Форма. Наблюдаются различные формы слепой кишки: мешковидная, полусферическая, бухтообразная и коническая или воронкообразная (эмбриональная форма) (рис1).

Рис. 1 Формы слепой кишки.

а -- мешковидная; б -- полусферическая; в -- бухтообразная; г -- конусообразная.

Наиболее часто встречается полусферическая форма, реже -- мешкообразная или бухтообразная.

Воронкообразная форма наблюдается редко, она возникает вследствие задержки роста слепой кишки в период эмбрионального развития и характеризуется постепенным сужением кишки в направлении от основания к вершине.

Положение и проекция. Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У молодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых. Варианты положения слепой кишки изображены на рис. 2.

Рис. 2 Варианты положения слепой кишки.

1 -- подпеченочное; 2 -- подвздошное; 3 -- тазовое.

Вершина слепой кишки чаще проецируется на середину паховой связки, реже она располагается на 2--3 см выше паховой связки. Наблюдаются также случаи, когда основание слепой кишки находится вблизи висцеральной поверхности печени.

Брюшинный покров. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и поэтому может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis (рис. 3), который ограничен снаружи складкой брюшины, plica retrocaecalis.

Рис 3. Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 -- recessus ileocaecalis superior; 2 -- ileum (отсечена); 3 -- recessus ileocaecalis inferior; 4 -- ureter dexter; 5 -- mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 -- appendix vermiformis; 7 -- recessus retrocaecalis; 8 -- plica retrocaecalis; 9 -- caecum.

Иногда между слепой кишкой и пристеночной брюшиной наблюдается брыжейка. В отдельных случаях задняя поверхность кишки сращена с пристеночной брюшиной, вследствие чего слепая кишка теряет подвижность. В подобных случаях, например при аппендэктомии, ее невозможно вывести в операционную рану.

Синтопия. Спереди, а также слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. В тех случаях, когда слепая кишка переполнена содержимым или раздута газами, она оттесняет петли тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней, брюшной стенкой. Иногда слепая кишка соприкасается с сигмовидной кишкой; это наблюдается в тех случаях, когда петля сигмовидной кишки смещается в правую подвздошную ямку.

Задняя стенка кишки прикрывает подвздошно-поясничную мышцу и отделена от нее пристеночной брюшиной, забрюшинной клетчаткой и подвздошной фасцией. Нередко, особенно если кишка раздута газами, она прикрывает мочеточник и внутренние семенные сосуды. Мочеточник может располагаться также у медиальной стенки слепой кишки или на 3--4 см кнутри от нее.

В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, подвздошной кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и придатками ее.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6--5 см. Значительно реже отросток отходит от вершины слепой кишки. Длина его непостоянна, по нашим данным, она колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто бывает равна 8--10 см. Диаметр отростка достигает 0,4--1,2 см, в среднем -- 0,7 см.

Проекция, положение, синтопия. Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак Бурнея) (рис.4). Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в других точках надчревной, чревной и подчревной областей. В одних случаях эта проекционная точка находится на различных уровнях срединной линии живота, в других -- у правого подреберья, на уровне паховой связки и т. д. Непостоянство положения червеобразного отростка является одной из причин диагностических ошибок при его воспалении.

Рис 4. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

1 -- точка Мак Бурнея; 2 -- точка Ланца.

Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 5). В одних случаях он раслполагается кнутри от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза. При этом спереди и снутри от него лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник, а сзади -- большая поясничная мышца, мочеточник и подвздошные сосуды. В области малого таза он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или с прямой кишкой, а у женщин, кроме того, с яичниками и маточными трубами. В других случаях червеобразный отросток приподнимается кверху, иногда он соприкасается или припаян к нижнему листку брыжейки тонкой кишки. Нередко отросток лежит кпереди или кзади от слепой кишки. В последнем случае он может располагаться внутрибрюшинно или забрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка). В очень редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.



Рис 5. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

1 -- нисходящее; 2 -- боковое (латеральное); 3 -- внутреннее (медиальное); 4 -- заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 -- переднее (вентральное).

Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиафрагмального или околопочечного абсцессов.

Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая -- к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3--4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5--1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.

1.1 Кровоснабжение

Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis, отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 6). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4--5 ветвей.



Рис 6. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.

1 -- a. ileocolica; 2 -- a. appendicis vermiformis; 3 -- ileum; 4 -- appendix vermiformis; 5 -- caecum.

1.2 Лимфатическая система

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 7). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.



Рис 7. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).

1 -- caecum; 2 -- appendix vermiformis; 3 -- лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 -- ileum; 5 -- илеоцекальные узлы; 6 -- a. ileocolica.

Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.

Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23--50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной -- в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.

1.3 Иннервация

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 8).

Рис 8. Иннервация илеоцекального угла.

1 -- a. ileocolica; 2 -- нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 -- ileum; 4 -- a. appendicis vermiformis; 5 -- appendix vermiformis; 6 -- caecum.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см² достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Благодаря мощному лимфоидному аппарату аппендикс становится постоянным и активным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Например, клинические наблюдения показали, что у людей с удалённым аппендиксом лучше идёт приживление пересаженных органов.

Особенно быстро реагирует фолликулярный аппарат отростка при нарушении функции слепой кишки, при воспалительных процессах в ней различного происхождения: число лимфоидных клеток несколько возрастает, активность их увеличивается, и они начинают продуцировать антитела. Вот поэтому-то аппендикс и называют «кишечной миндалиной».

Функции:

1. рудимент;

2. миндалина кишечника (барьер);

3. выработка лимфоцитов;

4. влияет на рост организма через гипофиз;

5. влияет на перистальтику;

6. влияет на формирование скелета;

7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;

8. "зрачок" брюшной полости;

9. имеет мощную иннервацию.

2. Этиопатогенез острого аппендицита

Специфического возбудителя, вызывающего острый воспалительный процесс в червеобразном отростке, нет. При аппендиците обычно высеваются: кишечная палочка, энтерококк, возбудители гноеродной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции, а также другая микрофлора.

2.1 Теории острого аппендицита

копростаз

закрытых полостей (Delafoy) 1889

гельминты (Rheinfort) 1920

ангиотрофическая (Ricker) 1928

инфекционная (Ashoff) 1908

гематогенная

Согласно инфекционной теории L. Aschoff, поддерживаемой В.И.Колесовым, воспалительный процесс в червеобразном отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с «первичного аффекта», где возникает эрозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Возникновение и распространение инфекта обусловлено всасыванием токсических продуктов через лимфатические щели. Иногда первично поражается сразу несколько крипт. При их слиянии образуется флегмона стенки отростка. В последующем развивается ее некроз, который может завершиться перфорацией.

G.Ricker выдвинул нервно-сосудистую теорию возникновения острого аппендицита, которую в последующем развил А.В.Русаков. По этой теории аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке червеобразного отростка, вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.

Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и венозным стазом. В первый момент в стенке отростка никаких структурных изменений обычно не бывает. Затем на фоне венозного стаза развивается отек стенки и в пределах сосудистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт.

Развивающийся отек стенки червеобразного отростка приводит к сужению его просвета, что способствует застою содержимого и увеличению давления в нем. Под действием повышенного давления отечная слизистая оболочка отростка подвергается деструкции, открывая ворота микрофлоре, содержащейся в просвете отростка, что вызывает развитие в нем гнойного процесса.

Согласно этой теории заболевание червеобразного отростка может протекать в виде двух самостоятельных форм:

1) простой, без воспалительных изменений (аппендикулярная колика); 2) деструктивной, без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, от серозного к гнойному и некротическому.

Общая картина патогенеза острого аппендицита представлена на схеме 2.

В последнее время острый аппендицит рассматривается как неспецифическое заболевание (нередко с гнойно-флегмонозной формой воспаления), развитию которого в качестве основного фактора способствует изменение реактивности организма под влиянием различных факторов (перенесенные заболевания, изменение условий питания). Анатомические особенности строения отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения воспаления в нем и при отсутствующей реакции организма определяют характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических инфекций желудочно-кишечного тракта.

2.2 Патологическая анатомия острого аппендицита

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

серозный (очаговый и диффузный)

Очаговый гнойный

Флегмонозный

Флегмонозно-язвенный

Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

Гангренозный

Простой, или поверхностный, аппендицит (appendicitis simplex) характеризуется малыми изменениями в червеобразном отростке. Последний бывает лишь слегка отечным с инъецированными сосудами серозной оболочки.

Микроскопически в дистальной части червеобразного отростка выявляется один, иногда два-три первичных аффекта (по Ашоффу - инфекта), расположенных в глубине крипты. В интрамуральном нервном аппарате обнаруживается повышенная аргентофилия цитоплазмы нейронов, эксцентричное расположение ядра и появление варикозных утолщений по ходу нервных волокон.

Флегмонозный аппендицит (appendicitis phlegmonosa). Макроскопически отросток увеличен, в дистальной части утолщен, напряжен, его серозная оболочка резко гиперемирована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В просвете отростка обнаруживается серозно-гнойное отделяемое, иногда гной (эмпиема отростка). Брыжейка отростка отечна и полнокровна.

Микроскопически лейкоцитарный инфильтрат распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки отростка. Сосуды ее расширены со стазами и тромбами. В стенке отростка в связи с ее гнойным расплавлением может образоваться абсцесс (апостематозный аппендицит) или развивается обширное изъязвление слизистой оболочки (флегмонозно-язвенный аппендицит). В нервном аппарате отростка отмечается ослабление окраски нейронов.

Флегмонозный аппендицит может осложниться перфорацией стенки отростка в связи с воспалительным тромбозом ее сосудов и лимфангоитом или с развитием ее некроза.

Гангренозный аппендицит (appendicitis gangrenosa). Макроскопически пораженный сегмент отростка имеет грязно-зеленый цвет с серым оттенком, иногда отросток весь почти черного цвета. Он имеет дряблую консистенцию, легко рвется, на его стенке часто видны перфорационные отверстия.

При микроскопии выявляется некроз стенки отростка, в окружности которого выражены (при вторичном) или отсутствуют (при первичном, сосудистом) флегмонозные изменения, которые, как правило, распространяются на все слои стенки отростка. Вокруг очага некроза обнаруживаются кровоизлияния, отек, стаз, лейкоцитарная инфильтрация.

Изменения в нервном аппарате резко выражены: нейроны теряют способность окрашиваться, наблюдается зернистый распад нервных волокон.

Прободной аппендицит (appendicitis perforativa) является результатом гнойного расплавления или гангрены стенки червеобразного отростка. При прободении отросток по внешнему виду не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме того что на его стенке обнаруживается различных размеров перфоративное отверстие. Это отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжейке отростка, и может находиться в любом отделе его.

Прилежащие к червеобразному отростку кишечные петли, сальник, брыжейка кишечника, жировые подвески обычно имеют признаки острого воспаления различной степени выраженности.

При микроскопическом исследовании в отростке выявляются такие же изменения, как при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В брыжейке отростка обнаруживаются явления мезентериита, а в более тяжелых случаях - участки некроза и тромбоза сосудов.

Если защитные силы организма достаточно активны и разлитой перитонит не развивается сразу, то через некоторое время (обычно 3-4 дня) вокруг червеобразного отростка образуется защитный вал, представляющий собой воспалительный инфильтрат, в центре которого располагается сам отросток.

2.3 Классификация острого аппендицита

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит.

Острый деструктивный аппендицит.

Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Аппендикулярный инфильтрат

Периаппендикулярный абсцесс

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Пилефлебит

Простому поверхностному аппендициту, как правило, свойственна картина локального воспаления в правой подвздошной области без распространения воспалительного процесса на соседние органы и брюшину.

Деструктивным изменениям в стенке червеобразного отростка соответствует обычно и более тяжелая клиническая картина заболевания с более выраженными местными симптомами болезни.

Клиническая картина заболевания находится в прямой зависимости от состояния целостности стенки червеобразного отростка и от того, насколько защитные силы организма смогут противостоять развивающейся инфекции в брюшной полости и отграничить последнюю от распространения воспалительного процесса. При этом в правой подвздошной области образуется аппендикулярный инфильтрат или аппендикулярный абсцесс с вовлечением в патологический процесс и стенки слепой кишки.

При отсутствии заградительного вала вокруг воспаленного червеобразного отростка нарушение целостности стенки червеобразного отростка приводит к развитию картины разлитого перитонита.

В случаях, когда клиническая картина заболевания до операции указывает на выраженную деструкцию в стенке червеобразного отростка, а данные операционной ситуации таковых не выявляют, хирург должен искать причину, которая определяла клиническую картину заболевания до операции.

2.4 Клиника и основные симптомы острого аппендицита

В основе клинической картины острого аппендицита лежит развитие воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка и ответная реакция тканей организма на это воспаление. Острое воспаление в червеобразном отростке проявляется болью, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и температурной реакцией. При этом каждой форме острого воспаления в червеобразном отростке соответствует своя клиническая картина.

2.5 Частота клинических симптомов

Местные боли 95%

Тахикардия 90%

Мышечный дефанс 75%

Температура ниже 38°С 65%

Тошнота 50%

Температура выше 38°С 32%

Рвота 26%

Запор 14%

Диарея 8%

Распространенные боли 5%

Острый аппендицит обычно начинается внезапно, среди полного здоровья. Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу, является появление боли в животе. Главной особенностью боли, характерной для острого аппендицита, считается ее локализация в правой подвздошной области. Тем не менее, нередко встречаются случаи, когда больной сначала ощущает боль по всему животу или она первоначально локализуется в эпигастральной области. Но где бы ни появлялась боль в начале болезни, она в конечном ее периоде переходит в правую подвздошную область (симптом Kocher).

Вторым характерным признаком боли при остром аппендиците является ее постоянство. Она остается до тех пор, пока сохраняется воспалительный процесс и сохраняется чувствительность нервных окончаний в стенке червеобразного отростка. При стихании воспалительного процесса или разрушении нервных окончаний боль стихает. В последнем случае стихание болевого симптома может быть причиной ошибки диагноза и выбора неверной тактики лечения больного.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при остром аппендиците проявляется развитием диспепсических расстройств. Эти расстройства непостоянны и могут быть выражены такими симптомами, как тошнота, рвота, нарушение функции кишечника (появление жидкого стула). Как правило, эти симптомы возникают в начале болезни. Наличие их в более позднем периоде заболевания говорит о развитии осложнений острого аппендицита.

Что касается температурной реакции на воспалительный процесс в червеобразном отростке, то она находится в прямой зависимости от степени его развития и от возникновения интоксикации организма больного. В самом начале заболевания температура тела больного может быть нормальной или слегка повышаться (до 37,2-37,5°С). При деструктивных формах аппендицита температура тела может повышаться до 39°С и более.

Общее состояние больного при остром аппендиците также соответствует форме воспалительного процесса. Оно может быть как удовлетворительным, так и достаточно тяжелым, когда возникают серьезные осложнения болезни. При остром аппендиците возможно учащение сердечных сокращений, которое в тяжелых случаях может сопровождаться ухудшением функции сердечно-сосудистой системы.

Общие признаки острого воспалительного процесса в червеобразном отростке проявляются изменением количества лейкоцитов в периферической крови. Однако эти изменения обычно выражены при деструктивных формах воспаления.

Боли в животе, повышение температуры тела больного, изменение количества лейкоцитов в периферической крови свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме больного, а появление диспепсических расстройств дает основание думать о локализации воспалительного процесса в системе органов пищеварения. Для уточнения локализации очага воспаления хирург должен тщательно обследовать живот больного.

Осмотр живота больного с острым аппендицитом, как правило, не выявляет никаких отклонений от нормы. Форма и размеры его не изменены, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Лишь в случаях развития перитонита отмечается отставание в движении правой половины брюшной стенки.

Обследуя живот больного, можно выявить симптом Кушнеренко - появление или усиление болей в правой подвздошной области при покашливании. Этот симптом встречается у 80,3% больных с острым аппендицитом и обусловлен тем, что очаг воспаления в червеобразном отростке оказывается под действием повышающегося при кашле внутри-брюшного давления.

Обследование живота больного надо начинать с перкуссии брюшной стенки. При перкуссии брюшной стенки боль в правой подвздошной области усиливается или появляется, если в момент осмотра больного она им не ощущается (симптом Раздольского).

Важным методом исследования живота является его пальпация. Ее необходимо начинать с левой подвздошной области и проводить по ходу толстого кишечника в направлении слепой кишки. Нежная поверхностная пальпация живота позволит выявить симптом мышечной защиты в зоне локализации воспалительного процесса. При остром аппендиците мышечная защита определяется в правой подвздошной области. Глубокая пальпация живота больного с острым аппендицитом выявляет наличие локальной болезненности в правой подвздошной области (симптом Mondor). Этот симптом встречается у 100% больных с острым аппендицитом, независимо от формы воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Локализацию воспалительного процесса в области купола слепой кишки позволяют установить следующие симптомы.

Симптом Rovsing - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании пальцами на левую подвздошную область. Суть данного симптома заключается в том, что в момент надавливания на сигмовидную кишку содержимое толстого кишечника смещается в сторону слепой кишки и оказывает механическое воздействие на очаг воспаления, характерен для деструктивных форм воспаления.

Симптом Ситковского - усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок. Механизм возникновения этого симптома связан со смещением подвижного илеоцекального угла вместе с воспаленным червеобразным отростком и его брыжейкой.

Выявлению воспалительного процесса в правой подвздошной области способствует симптом Воскресенского (симптом скольжения) - рука хирурга скользит по правой половине брюшной стенки от области правого подреберья к правой подвздошной области. При этом отмечается появление или усиление болей в области слепой кишки.

Для выявления острого воспалительного процесса в червеобразном отростке в большинстве случаев нет надобности пользоваться всеми перечисленными симптомами, тем более что частота их возникновения различна. Наибольшее значение в клинической практике имеют симптомы Mondor, Кушнеренко, Раздольского и Rovsing.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от ряда факторов (схема 4).

Как видно на схеме 4, клиническая картина острого аппендицита зависит от характера воспалительного процесса (морфологических изменений) в червеобразном отростке. Клиническая практика показывает, что чем больше тканей червеобразного отростка вовлекается в воспалительный процесс, тем более выражен болевой симптом, тем больше симптомов, выявляющих наличие воспалительного процесса в области слепой кишки, удается обнаружить при обследовании брюшной полости.

На клиническую картину острого аппендицита оказывает влияние и место расположения червеобразного отростка относительно слепой кишки и самой брюшной полости. Особенно трудно диагностировать острый аппендицит, когда червеобразный отросток расположен ретроцекально или когда он смещен в полость малого таза. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при расположении купола слепой кишки в подпеченочном пространстве или в левой подвздошной области.

Острый воспалительный процесс в червеобразном отростке при его ретроцекальном расположении часто симулирует наличие патологического процесса в мочевыводящсй системе справа. В пользу воспалительного процесса в ретроцекальпо расположенном червеобразном отростке говорит положительный симптом Соре. Для выявления этого симптома необходимо согнуть правую ногу лежащего на спине больного в коленном и тазобедренном суставах и выполнить вращательное движение ноги по оси бедра. Появление болей в правой подвздошной области говорит в пользу острого аппендицита.

Переход воспалительного процесса с червеобразного отростка на забрюшинную клетчатку нередко заставляет больного лежать в вынужденном положении с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой, что обусловлено напряжением правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка разогнуть ногу вызывает появление сильных болей в правой нижней половине живота и в правой поясничной области.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в полости малого таза симулирует воспалительный процесс в правых придатках матки, а при его расположении в подпеченочном пространстве - воспалительный процесс в желчном пузыре.

Изменению расположения червеобразного отростка способствует и увеличение матки при беременности. Во второй половине беременности происходит смещение купола слепой кишки вверх, что обусловливает перемещение болей из правой подвздошной области в область правого подреберья. Увеличенная матка растягивает мышцы передней брюшной стенки, что нивелирует симптом мышечной защиты и смазывает выраженность симптома Щеткина - Blumberg.

Тщательное изучение анамнеза заболевания и обследование больного позволяет провести дифференциальный диагноз и своевременно диагностировать острый аппендицит.

Клиническая картина острого аппендицита зависит и от возраста больного. Известно, что у детей слепая кишка подвижна, а воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается более активно, и уже в первые часы заболевания в стенке его появляются очаги деструкции. У лиц пожилого возраста симптомы аппендицита выражены менее остро, чаще сопровождаются задержкой стула, что заставляет думать о колите. Поэтому у лиц пожилого возраста следует более тщательно изучать анамнез заболевания и проводить обследование больного.

Клиническая картина острого аппендицита значительно изменяется при возникновении осложнений заболевания.

2.6 Осложнения острого аппендицита

Основные причины осложнений

Позднее обращение и некачественная помощь

Ошибки диагностики на догоспитальном этапе

Ошибки диагностики в стационаре

Гипердиагностика острого аппендицита

Неправильное ведение аппендикулярного инфильтрата

Ошибки техники аппендэктомии

Постанестезии

Осложнения

В брюшной полости:

инфильтрат или абсцесс: илеоцекального угла, Дугласова пространства, межкишечный, ретроперитонеальный, подпеченочный.

Динамическая, механическая кишечная непроходимость, свищи, кровотечения.

Бронхолегочной системы:

бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс и гангрена легкого, ателектаз.

Сердечно-сосудистой системы:

острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пелифлебит, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения.

Мочевыделительной системы:

цистит, анурия, пиелонефрит, пиелоцистит.

Другие:

психоз, желтуха, свищи, сепсис

Осложнения Обычно развиваются в тех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опозданием. Причина их возникновения заключается в переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на соседние органы и ткани контактным способом, а также путем распространения инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам в отдаленные органы. На рис.19 представлены схемы распространения гнойного процесса по брюшной полости при остром аппендиците.



Рис. 19. Схема распространения гнойников при остром аппендиците: а - внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка (вид спереди):

1 - передний, или пристеночный, абсцесс; 2 - внутрибрюишнный боковой абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 - поддиафрагмальный абсцесс; 6 - подпеченочный абсцесс; 7 - левосторонний подвздошный абсцесс; 8 - межкишечный абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы;

б - ретроцекальное внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка: 1 - гнойный параколит; 2 - паранефрит; 3 - поддиафрагмальный (внебрюшинный абсцесс); 4 - абсцесс, или флегмона, подвздошной ямки; 5 - забрюшинная флегмона; 6 - тазовая флегмона

Отграниченный подвздошный инфильтрат {аппендикулярный инфильтрат) образуется при хорошо развитой защитной реакции брюшины и большого сальника больного. В него входят ткани сальника, стенки слепой кишки и прилежащих петель тонкой кишки.

Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала заболевания. К этому времени боли в животе стихают и остаются лишь неприятные ощущения в правой подвздошной области. Однако у больных с аппендикулярным инфильтратом удается выявить симптом Kocher, а при обследовании брюшной полости обнаружить симптомы острого аппендицита. При пальпации живота в правой подвздошной области в большинстве случаев определяется неподвижное плотное болезненное опухолевидное образование с гладкой поверхностью и с более или менее четкими контурами. В случае низкого (тазового) расположения червеобразного отростка аппендикулярный инфильтрат располагается в малом тазу и через переднюю брюшную стенку его определить не удается. Низкорасположенный аппендикулярный инфильтрат легко выявляется при вагинальном или ректальном исследовании.

Аппендикулярный абсцесс при бурном течении воспалительного процесса и ранней перфорации стенки отростка может образоваться уже в самом начале заболевания. Однако чаще аппендикулярный абсцесс возникает в зоне аппендикулярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного инфильтрата проявляется резким усилением болей в правой подвздошной области, повышением температуры тела, которая часто имеет гектические колебания, появлением ознобов. Общее состояние больного резко ухудшается. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30 тыс. с нейтрофильным сдвигом влево.

При пальпации живота больного в правой подвздошной области выявляется мышечная защита и резкая болезненность. Нередко определяется симптом Щеткина Blumberg, что указывает на заинтересованность париетальной брюшины правой подвздошной ямки.

Если происходит абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, то при его пальпации определяется его размягчение, контуры инфильтрата становятся нечеткими.

При ретроцекальном или подпеченочном расположении червеобразного отростка аппендикулярные абсцессы локализуются в соответствующих областях.

Поддиафрагмалъный абсцесс как осложнение острого аппендицита возникает в результате попадания инфекции в поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям, расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу толстого кишечника. Обычно развитие поддиафрагмального абсцесса происходит медленно и диагностировать его бывает трудно.

Для клинической картины поддиафрагмального абсцесса характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, болей в правой половине грудной клетки или в области правого подреберья. В некоторых случаях отмечается сухой кашель и мучительная икота. Нередко больные принимают вынужденное полусидячее положение.

Острый разлитой перитонит - опасное осложнение острого аппендицита. Причиной его развития является перфорация стенки червеобразного отростка и попадание содержимого в брюшную полость. Нередко причиной перитонита бывает прорыв в свободную брюшную полость содержимого аппендикулярного абсцесса.

Клиническая картина разлитого перитонита, возникшего у больного с острым аппендицитом, достаточно четкая и диагноз не вызывает сомнений. Резкое усиление болей в животе и их распространение по всему животу, появление тошноты и рвоты, учащение пульса, появление бледности кожных покровов, мышечной защиты и положительного симптома Щеткина-Blumberg говорят о распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину.

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены - является редким осложнением острого аппендицита. При развитии этого осложнения состояние больного крайне тяжелое: выраженная интоксикация, высокая гектическая температура тела с ознобами, появляется желтушная окрашенность кожи и склер, увеличиваются размеры печени. Нарастающая печеночная недостаточность приводит к смерти больного.

2.7 Лечение острого аппендицита и его осложнений

Как только установлен диагноз острого аппендицита, показано выполнение экстренной операции. В сомнительных случаях больной должен быть госпитализирован и находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Чем раньше выполняется оперативное вмешательство, тем лучше его результаты и исход заболевания. От операции следует отказаться при наличии аппендикулярного инфильтрата без признаков его абсцедирования, поскольку в этом случае во время операции могут возникнуть технические трудности, которые приведут к развитию серьезных операционных осложнений, тогда как сформировавшийся инфильтрат является защитной реакцией организма и при активном противовоспалительном лечении может способствовать выздоровлению больного.

Выбор способа обезболивания при аппендэктомии зависит от многих условий и определяется совместно хирургом и анестезиологом. Методом выбора следует признать общее обезболивание (наркоз).

Оперативный доступ. В настоящее время для удаления червеобразного отростка применяются два основных доступа (разреза передней брюшной стенки): Волковича -Дьяконова - McBurney и Lennander (рис.20). Чаще всего в хирургической практике используется доступ Волковича - Дьяконова - McBurney.



Техника аппендэктомии во многом определяется возможностью выведения червеобразного отростка в операционную рану. Различают типичную технику аппендэктомии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретроградную, когда верхушка отростка в рану не выводится.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу--Дьяконову--Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 417). Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис. 418). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (рис. 419). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (рис. 420). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

Рис 417. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол-ковичу--Дьяконову--Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис 418. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-- Дьяконову--Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.

Рис 419. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-- Дьяконову--Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

Рис 420. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу--Дьяконову-Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (рис. 421). Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5--6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (рис. 422). В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (рис. 423). Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя -- тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 424).

Рис 421. Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.



Рис 422. Аппендэктомия. Извлечение червеобразного отростка в рану.

Рис 423. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

Рис 424. Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.

После мобилизации отростка на расстоянии 1--1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (рис. 425). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них -- нижний -- снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 426). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 427), а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (рис. 428). Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов (рис. 429).

Рис 425. Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.

Рис 426. Аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка.

Рис 427. Аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.

Рис 428. Аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

Рис 429. Аппендэктомия. Наложение Z-образного шва.

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку -- узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.

Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойный выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.

После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни--два марлевых тампона.

Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями.

При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования.

Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом (рис. 430), который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью (рис. 431) и пересекают между зажимом и лигатурой (рис. 432). Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом (рис. 433). После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки (рис. 434). Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом (рис. 435). После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Рис 430. Ретроградная аппендэктомия. Пережатие червеобразного отростка.

Рис 431. Ретроградная аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка у основания.

Рис 432. Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.

Рис 433. Ретроградная аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

...