Осуществление сестринский процесс при повреждении спинного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru

Список сокращений

АД - артериальное давление

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОД - коллоидно-осмотическое давление

ССС - сердечно-сосудистая система

ЧСС - частота сердечных сокращений



Введение

За последнее десятилетие в лечении повреждений спинного мозга отмечается значительный прогресс. Изучены глубокие механизмы травматического повреждения спинного мозга. Обозначены факторы, способствующие регенерации спинного мозга. Разработаны методы комплексного воздействия на травматический процесс. Усовершенствована техника операций при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга. Накоплен положительный опыт за прошедшее время. Появились новые реабилитационные стратегии, которые позволяют значительно улучшить результаты функционального восстановления больных.

Ежегодно люди разного возраста получают травмы спинного мозга. Большинство случаев травм спинного мозга связано с повреждением позвоночника, переломами и смещениями позвонков разных отделов.

Частота травм спинного мозга составляет от 1,5 до 6,95%. Летальность при таких травмах составляет от 19,1 до 52,9% , либо стойкая инвалидность. Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждений. Около 25% смертельных осложнений возникает сразу после травм, примерно треть пострадавших погибают до поступления в больницу. От своевременной диагностики повреждения, квалифицированных действий медицинских работников, качества транспортировки на догоспитальном этапе зависит снижение смертности и процента осложнений у пациентов.

Травма спинного мозга может быть получена в результате прямого удара, при падении с высоты, при нырянии в мелкий водоем и ударе головой, в момент автомобильной аварии, во время занятий активными видами спорта. Тяжесть травм определяют сила удара, скорость движения транспорта, высота падения, возраст, масса больного, особенности анатомического строения позвоночного столба. Наиболее ранимыми являются позвонки нижнего грудного и верхнего поясничного отделов. Повреждение этих отделов составляет около половины всех случаев. примерно 25% приходится на нижний шейный отдел.

Повреждение спинного мозга и его корешков является наиболее опасным осложнением травмы позвоночника. Оно наблюдается у 10 - 15% получивших травму позвоночника и является наиболее опасным осложнением травмы позвоночника. Около 30--50% пострадавших погибают от осложнений, вызванных повреждением спинного мозга.

Большинство выживших становятся инвалидами с серьезными нарушениями движений, расстройством функций тазовых органов, болевыми синдромами, которые сохраняются у них на многие годы, часто на всю жизнь. Закрытая травма является преимущественным видом повреждения позвоночника и спинного мозга.

Цель работы: определение роли медицинской сестры и сестринского ухода в повышении эффективности лечения пациентов при повреждениях спинного мозга

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести теоретический анализ данных по проблеме повреждений позвоночника и спинного мозга

2. Определить роль сестринского персонала в организации ухода за больными с повреждениями позвоночника и спинного мозга

3. Оценка организации сестринского ухода за пациентом при повреждении спинного мозга

Для решения поставленных задач использовали объект исследования: пациент в возрасте 39 лет, получивший травму позвоночника с повреждением спинного мозга

Предметом исследования является сестринский процесс при повреждении спинного мозга.

Объектом данной дипломной работы - является спинально-позвоночные травмы.

Структура данной дипломной работы содержит: введение, теоретическую и практическую части, заключение, список литературы, приложения.

сестринский больной позвоночник



Глава I. Осуществление сестринский процесс при повреждении спинного мозга

1.1 Анатомо-физиологические особенности

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Частота ПСМТ в различных географических регионах варьирует от 29.4 до 50 случаев на один миллион жителей, при этом более половина пострадавших - лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с женщинами травмируются в 2.5-4 раза чаще [Fine Р.R. и соавт., 1982; Yarkony G., Chen D., 1996].

Больные с позвоночно-спинномозговой травмой представляют собой наиболее тяжелый контингент реабилитационных учреждений. Восстановительное лечение этих больных требует от медперсонала особого терпения и мастерства. С 1940-х годов вначале в США и Великобритании, а затем и во многих других странах для больных позвоночно-спинномозговой травмой стали создаваться специальные реабилитационные центры. Своевременно оказанная квалифицированная реабилитационная помощь существенно улучшает исходы травмы и повышает качество жизни пострадавшего [Bedbrook G.,1979].

Повреждения позвоночника и спинного мозга встречается от 0,7 - 4 до 5 - 20% всех травм скелета. Частота повреждений спинного мозга зависит от особенностей региона, степени урбанизации. Чаще повреждения позвоночника получают люди в возрасте 20-50 лет, наиболее активные. Среди пострадавших преобладают мужчины, составляют 75%. За последние семьдесят лет количество больных с повреждением спинного мозга увеличилось. Около 8 тысяч человек в России становятся инвалидами. Это 547 человек на 10 миллионов. Пациенты с острой травмой позвоночника и спинного мозга, в структуре всех нейрохирургических больных в Москве, составляют 3,3--3,6%. Около 60 - 70% составляют больные с осложненной травмой. Из всех оперированных нейрохирургических больных в Москве 13% составляют пациенты с острой травмой позвоночника и спинного мозга.

Сочетанные повреждения выявляют более чем у 50% больных. Травма поясничного отдела позвоночника выявляется у 40 - 48% пострадавших. Травма шейного отдела отмечается у 28 - 38% пациентов. Травма грудного отдела - у 12 - 24% пациентов. Количество больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника последние годы возрастает и достигает 14%.

Госпитализация пациентов в специально созданные спинальные центры позволила снизить летальность с 20 до 9%, а количество больных с полными параличами с 65 до 46%.

С увеличением скорости и мощности средств передвижения частота травмы спинного мозга возрастает.

1.2 Определение, частота и причины осуществление сестринского процесса при спинально-позвоночных травмах

Спинальная травма -- травма «спинальной хорды», т. е. позвоночника и спинного мозга. В отечественной традиции термин «спинальная хорда» к анатомии человека не применяется, однако в англоязычных странах является синонимом терминов «позвоночно-спинномозговая травма» (ПСМТ) и «травматическая болезнь спинного мозга» (ТБСМ). Чёткой грани между этими понятиями нет, однако, строго говоря, «ПСМТ» относится к моменту самой травмы, ТБСМ -- все изменения, наступившие после спинальной травмы (ПСМТ) и связанные с ней. Темой дальнейшего разговора будет именно ТБСМ.

Травматическая болезнь спинного мозга -- комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или его питающих сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам (М.А. Леонтьев, 2003).

Отечественные специалисты выделяют острый, ранний, промежуточный и поздний периоды ТБСМ (И. Я. Раздольский, 1949; В. М. Угрюмов, 1964, 1969). Эти периоды ограничиваются временем с момента спинальной травмы, каждому из них присущи свои клинические особенности и соответствует определённая лечебная тактика.

Острый период продолжается 2-3 дня после травмы. После тяжёлых позвоночно-спинномозговых травм исчезают движения и чувствительность в тех отделах, которые иннервируются (снабжаются нервами) от спинного мозга ниже уровня поражения. Характерна клиника спинального шока : ниже места повреждения спинной мозг не работает, не вызываются рефлексы.

Ранний период начинается через 2-3 дня, после стабилизации общего состояния, и продолжается в среднем 3 недели или до разрешения спинального шока, но не более 4 недель.

Началу промежуточного периода ТБСМ соответствуют первые признаки восстановления автономной деятельности спинного мозга ниже уровня поражения: восстанавливаются тонус мышц и сухожильные рефлексы, появляется спастичность. Необходимо отметить, что спастичность после спинальной травмы развивается не всегда. Например, спастики не будет, если имеется поражение на уровне поясничного утолщения -- ниже уже нет спинного мозга, следовательно, и спастика, как его автономная деятельность, в этом случае невозможна. Кроме того, спастика может не появиться в течение 2-4 недель, если сохраняется грубая деформация позвоночного канала. В этом случае говорят о затянувшемся спинальном шоке, а начало промежуточного периода отмечают через 4 недели с момента травмы.

Поздний период начинается через 3-4 месяца после травмы (по другим авторам -- через 6 месяцев или даже через год) и продолжается неопределенно долго. Для позднего периода ТБСМ характерно стабильное течение, без существенной неврологической динамики. Тем не менее, восстановление наблюдается достаточно часто и в позднем периоде, поэтому В. П. Берснев с соавт. (1998) дополняют классификацию и выделяют ещё один период,

резидуальный, который начинается через один год после спинальной травмы.

Спинной мозг -- шнур из нежной ткани, который растянут тонкими связками внутри мозговых оболочек, паутинной и твёрдой. Жировая клетчатка заполняет пространство между твёрдой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует над спинным мозгом и внутри него, по центральному каналу.

При травме возникают гематомы (кровоизлияния) и очаги разрушения в самом мозге и в его оболочках.

Гемоглобин гематомы в тканях спинного мозга со временем распадается, отчего повышается онкотическое давление и в гематому притягивается вода, появляется пузырёк бурой жидкости.

Это один из механизмов формирования интрамедуллярных (внутримозговых) кист.

Вследствие травмы может перекрыться рубцом центральный канал. Возникает подпор ликвора, которому некуда оттекать, формируется киста в проекции центрального канала.

Если, в результате травмы и её осложнений, рубцы и спайки препятствуют току ликвора над спинным мозгом -- формируется экстрамедуллярная (вне мозга) ликворная киста. Если при разрыве твёрдой мозговой оболочки ликвор вытекает за мозговые оболочки, в ткани, образуется экстрадуральная (над твёрдой мозговой оболочкой, dura mater) киста.

Если ток ликвора нарушен в результате давления на спинной мозг клином Урбана или костных отломков дуги позвонка, то киста носит вторичный характер и её лечение будет заключаться в устранении этого давления. На рост кисты оказывает влияние, с одной стороны, рубцово-спаечные процессы и внешнее давление на спинной мозг, подпор ликвора. С другой стороны -- атрофия окружающей нервной ткани, которая «уступает» место кисте.

Общепринято мнение, что именно рост кисты вызывает атрофию окружающей нервной ткани. Из-за чего ухудшаются клинические показатели, чувствительность и движения в сегментах ниже уровня поражения, а также становятся хуже показатели электромиографии (ЭМГ). На наш взгляд, вопрос неоднозначен: возможно, в ряде случаев атрофия даёт место для роста ликворной кисте. Тогда откуда атрофия? От бездействия: пациент не использует даже те нервные проводники, которые сохранились после травмы!

Чаще всего -- ничем. Установлено, что даже 1/10 вещества спинного мозга достаточно, чтобы человек нормально передвигался. Нарастание двигательных и чувствительных расстройств, в подавляющем большинстве случаев, связано с атеросклерозом и зависит от образа жизни, питания и бытовых интоксикаций, но об этом ниже. На практике крайне редки случаи, когда ухудшение состояния пациента прямо связано с увеличением кисты. Предполагать именно влияние кисты можно только в том случае, когда одновременно наблюдается рост кисты, ухудшение клинических и электромиографических показателей. Как лечить кисту? Как следует из вышесказанного, лечить кисту необходимо крайне редко. А способ-то один: хирургия. Необходимо учитывать, хирургическое вмешательство -- это тоже травма. В настоящее время не известны хирургические методы, не оставляющие рубцов. Следовательно, в некоторых случаях после хирургического дренирования кисты возможна положительная динамика, в других -- рубец после травмы заменит «квалифицированный» хирургический рубец. Именно из этих соображений ряд авторитетных учёных и врачей полностью отрицает необходимость хирургического лечения спинальной травмы в позднем периоде вообще и хирургического лечения ликворных кист в частности. С другой стороны, есть вполне серьёзные специалисты, настаивающие на активном хирургическом лечении любой мало-мальской кисты. Причём одни утверждают, что кисты нужно оперировать, если нет положительной неврологической динамики; другие говорят, что операция поможет только в том случае, если до операции положительная динамика есть.

Как правило, если имеется небольшая киста при полном восстановлении геометрии позвоночного канала; если, к тому же, состоялся костный блок на уровне травмы (нет избыточной подвижности позвонков), вопрос об оперативном лечении не стоит и все усилия необходимо сконцентрировать на реабилитации.

Киста может быть и больших размеров, но если контуры её не напряжённые, киста не увеличивается в размерах, то необходимости в хирургическом лечении кисты нет.

1.3 Классификация (ПСМТ)

Позвоночно-спинальная травма классифицируется:

ПО ТИПАМ

изолированная ПСМТ;

сочетанная ПСМТ;

комбинированная ПСМТ.

ПО СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ:

закрытая;

открытая;

проникающая.

ПО СРОКАМ:

острый период (первые 3 суток);

ранний период (от 3 суток до 3--4 недель);

промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);

поздний период (более 3 месяцев).

ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА:

неосложненная (без повреждения спинного мозга и его корешков);

осложненная (с повреждением спинного мозга и/или его корешков).

ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА:

стабильная;

нестабильная.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА -- ПО МЕХАНИЗМУ ОБРАЗОВАНИЯ:

компрессионные (тип А);

дистракционные (тип В);

ротационные (тип С).

ПО ВИДУ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА:

ушиб позвоночника;

переломы позвонков;

вывихи позвонков;

самовправившийся вывих позвонка;

переломовывихи позвонков;

спондилоптоз;

частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;

разрыв межпозвонкового диска.

ПО ВИДАМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕЩЕСТВА МОЗГА:

сотрясение спинного мозга;

ушиб спинного мозга и/или спинномозговых нервов:

-- легкой степени;

-- средней степени;

-- тяжелой степени;

сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов;

частичный перерыв спинного мозга;

полный анатомический перерыв спинного мозга.

ПО ХАРАКТЕРУ КОМПРЕМИРУЮЩЕГО СУБСТРАТА:

субдуральная гематома;

эпидуральная гематома;

внутримозговая гематома;

кости или костные отломки;

диск или разорванные связки;

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:

повреждения шейного отдела позвоночника;

повреждения грудного отдела позвоночника;

повреждения поясничного отдела позвоночника;

повреждения крестцового отдела позвоночника;

множественные повреждения позвонков;

многоуровневые повреждения позвоночника;

множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.

1.4 Клиническая картина, течение

По характеру повреждения спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга с частичным или полным его перерывом, гематомиелию и травматическую радикулопатию [22].

Тяжелая травма спинного мозга и его элементов наблюдается при переломе, вывихе и переломовывихе. Чаще повреждаются XII грудной, I-II поясничные и V-VI шейные позвонки. Как правило, повреждается один позвонок, реже два и совсем редко три и больше [96]. Наиболее часто происходит перелом тела позвонка, отломки могут выступать в просвет позвоночного канала, вызывая сдавление спинного мозга. При компрессионном переломе тела позвонка происходит сдавление клином Урбана - костным отломком клиновидной формы. Повреждение спинного мозга может возникнуть и при переломе дуг позвонка.

Сотрясение спинного мозга

Субмикроскопическая картина соответствует таковой при сотрясении головного мозга. Патофизиологически сотрясение характеризуется обратимостью функциональных изменений. В клинической картине нередко превалируют нарушения функций сегментарного аппарата, реже и в меньшей степени страдают проводящие пути. Регресс патологических симптомов наступает в ближайшие часы после травмы, иногда - в ближайшие дни или 2-3 недели [46; 47].

Ушиб спинного мозга

При ушибе наблюдаются различной величины кровоизлияния, отек, размягчение участков спинного мозга, имбибиция кровью мозгового вещества. Нарушение функций спинного мозга возникает сразу вслед за травмой. Независимо от степени морфологических изменений, в первые 2-3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга - паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. Затем могут присоединяться нейро-дистрофические и воспалительные осложнения (пролежни, цистопиелонефрит, пневмония). Так называемый физиологический перерыв спинного мозга в первые дни и даже неделиневозможно отличить от анатомического. В спинномозговой жидкости при ушибе отмечается примесь крови; проходимость подпаутинного пространства не нарушена. Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2-5 недель. Исчезают явления спинального шока, восстанавливаются сухожильные, а затем и кожные рефлексы, тонус мышц, возникают патологические рефлексы, активные движения вначале появляются в наиболее массивных группах мышц, а затем в стопах и пальцах и, наконец, больной начинает самостоятельно передвигаться. Опускается верхняя граница анестезии, анестезия сменяется гипестезией, постепенно нормализуется функция тазовых органов. Сроки и степень восстановления функций прямо пропорциональны тяжести ушиба. При ушибе тяжелой степени восстановление движений, чувствительности и функций тазовых органов наступает в течение нескольких месяцев, длительное время сохраняются выраженные остаточные явления в виде парезов отдельных групп мышц, особенно в конечностях, гипестезии, парестезии, трофических расстройств.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга обычно сочетается с его ушибом или размозжением. Само по себе сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением отломков в сторону позвоночного канала. Перелом дуги влечет за собой преимущественно заднее сдавление, при переломе тел позвонков наступает переднее сдавление клином Урбана. Костные отломки, внедрившиеся в позвоночный канал, не только сдавливают спинной мозг, но и повреждают его. Симптомы сдавления при переломе позвонков развиваются непосредственно после травмы. Проводниковые двигательные и чувствительные расстройства приблизительно такие же, как при ушибе и размозжении мозга. При менее выраженном сдавлении чувствительность нарушается несимметрично и на разных уровнях, анестезия постепенно сменяется гипестезией, верхняя граница ее снижается, двигательные расстройства асимметричны, изменения трофики отсутствуют. Быстрее и раньше проходят явления спинального шока. При грубом сдавлении клиническая картина напоминает клинику анатомического перерыва спинного мозга.

При возникновении эпидуральной гематомы вследствие разрыва эпидуральных вен изливающаяся кровь довольно легко распространяется вверх и вниз вдоль эпидурального пространства, сдавливая сегменты спинного мозга. При этом клиническая картина довольно часто характеризуется наличием светлого промежутка различной продолжительности, затем появляются корешковая опоясывающая боль, рефлекторное напряжение мышц спины на уровне гематомы, положительные оболочечные симптомы, ограничение движений в позвоночнике из-за боли и мышечного напряжения. Вскоре присоединяются проводниковые и сегментарные нарушения в виде парезов конечностей, расстройств чувствительности, угасания сухожильных и кожных рефлексов, затруднения мочеиспускания и дефекации. При поясничной пункции нередко определяется частичный или полный ликворный блок, сама жидкость бывает без патологических изменений. Кровотечение из эпидуральных вен, имеющих небольшой диаметр, останавливается самостоятельно, кроме того, из-за отсутствия тенденции к ограничению скопления крови сдавление сравнительно редко приводит к полному поперечному нарушению проводимости спинного мозга. Однако возникшее частичное нарушение проводимости не всегда восстанавливается и может являться причиной инвалидности.

Размозжение спинного мозга

Размозжение спинного мозга является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе. При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при с давлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягкихтканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает [61].

Гематомиелия

Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Симптомы поражения возникают вслед за травмой и по мере нарастания кровотечения могут прогрессировать в течение нескольких часов. Одним из важных симптомов является диссоциированное расстройство чувствительности - сохранение глубокой и выпадение поверхностной чувствительности с обеих сторон соответственно уровню поражения. При поражении передних рогов спинного мозга наблюдаются парезы и параличи периферического типа. В случаях сдавления боковых канатиков излившейся кровью ниже уровня повреждения возникают парезы и параличи центрального характера, снижение или выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу, расстройство функций тазовых органов.

Повреждения корешков спинного мозга

Различают первичные повреждения, возникающие в результате непосредственного воздействия ранящего предмета, и вторичные, являющиеся следствием перелома позвонка, смещения межпозвоночного диска, желтой связки. При этом может иметь место ушиб корешков с внутристволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавление (частичное или, реже, полное). При определенных видах травмы может происходить отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга, обычно это бывает в шейном отделе. Клинически соответственно зоне повреждения возникают расстройства чувствительности в виде гипер-, гипо-или анестезии (в зависимости от степени повреждения). При повреждении передних корешков возникают периферические параличи и парезы с последующей атрофией соответствующих мышц. Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз или ангидроз и др.) [22].

Травмы спинного мозга также различаются по уровню повреждения. В зависимости от распространённости поражения по поперечнику выделяют полное и частичное (неполное) повреждение спинного мозга [61; 96].

В патогенезе ТСМ выделяют несколько периодов: острый, период вторичных изменений и поздний [140, 141, 142]. Острый период включает момент повреждения и первые 2-3 суток после травмы и характеризуется некротическими изменениями спинного мозга в результате механического воздействия травмирующего фактора и ишемии. При ушибе спинного мозга некроз преобладает в сером веществе. Белое вещество остаётся менее поврежденным, образуя «кольцо» сохранной ткани в области ушиба. В течение нескольких минут после травмы происходит изменение мембранного потенциала нейронов, что сопровождается значительными электролитными нарушениями: возрастает внутриклеточная концентрация ионов Na+ и внеклеточная ионов К+. Содержание ионов Са2+ в клетках достигает токсического уровня. Происходит генерализованное нарушение функционирования нейрональных цепей [142]. Эти изменения лежат в основе развития спинального шока, который длится около 24 часов. Его клиническая картина представлена полным вялым параличом ниже уровня повреждения, анестезией всех видов чувствительности, быстрым развитием пролежней и тазовых нарушений [4; 15]. Геморрагии, местный отёк, нарушение микроциркуляции вследствие тромбозов и, вазоспазма усугубляют повреждение ткани [142].

В период вторичных изменений, длительностью от нескольких минут до недель, продолжаются гибель ишемизированных клеток, развитие отёка, электролитные нарушения. В течение 15 минут после повреждения происходит семикратное увеличение внеклеточной концентрации возбуждающих аминокислот, что вызывает цитотоксический эффект, усиливается перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, запускаются механизмы апоптоза, реактивного глиоза. В течение 48 часов происходит привлечение нейтрофилов, лимфоцитов, секретирующих цитокины, хемокиныи факторы роста в очаг повреждения. Площадь повреждения ткани спинного мозга увеличивается по сравнению с размерами первичного повреждения [140]. Клинически этот период проявляется синдромом полного или частичного нарушения проведения возбуждения по спинному мозгу.

Поздний период травматического повреждения продолжается неопределенно долгое время и характеризуется изменением количества и функционирования рецепторов и ионных каналов в нейронах спинного мозга, формированием рубцовой ткани, продолжающимся апоптозом, процессами демиелинизации, образованием кист, а в дальнейшем - сирингомиелии. Происходят процессы регенерации и спраутинга аксонов. Нейрональные цепи перестраиваются вследствие изменений ингибирующих и возбуждающих влияний. Многие клетки находятся в состоянии постоянно повышенной возбудимости, что может являться причиной хронического болевого синдрома [53].

1.5 Методы диагностики (ПСМТ)

Методы исследования при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ)

Веноспондилография

Дискография

Люмбальная пункция

Магнито-резонансная томография

Миелография

Спинальная эндоскопия

Спондилография

Цереброспинальной жидкости исследование

Электромиография

ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ (В) - метод рентгенологического исследования венозных сосудов позвоночника путем заполнения их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, верографина, урографина или уротраста).

Техника чрестеловой В шейного отдела позвоночника заключается в следующем. Больного укладывают на рентгеновский стол на спину с небольшим валиком под плечи. После обработки кожи производят послойную анестезию новокаином мягких тканей до надкостницы тела позвонка. Прощупывают тело позвонка, иглу проводят в тело позвонка на глубину 8-10 мм с рентген-контролем положения конца иглы. К игле присоединяют переходную трубку, через которую в течение 5-10 сек вводят 10-3 2 мл контрастного вещества, и сразу после введения делают рентгеновские снимки, желательно одномоментно в двух проекциях. Рентгеновскую трубку при задней проекции направляют краниально под углом 8-10° с центром фокуса на середину шеи строго по средней линии. Боковой снимок делается под углом в 5-10° во избежание наслоения правой и левой венозных пазух друг на друга. При отсутствии возможностиВ одномоментно в двух проекциях делаются поочередно исследования в задней и боковой проекциях с повторным введением контрастного вещества.

Для В грудного и поясничного отделов больного укладывают лицом вниз и контрастное вещество вводят в остистый отросток по описанной методике. В тел нижних поясничных позвонков может выполняться в положении больного на боку с проведением иглы через межостистый промежуток к задней поверхности тела позвонка и внедрением в него на глубину до 10 мм. Перед введением контрастного вещества производят рентгеновский контроль за положением конца иглы.

При серийной В через иглу в течение 2-3 сек вводят 5-7 мл контрастного вещества. Первый снимок делают на 1-й секунде после начала введения, а последующие - через каждую сек в течение 7-8 сек (экспозиция - 0,05-0,07 сек).

ДИСКОГРАФИЯ (ДГ) - констрастирование межпозвонковых дисков (МД) с целью изучения их прижизненного морфологического состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска.

ДГ производят путем введения в диск тонкой иглы, через которую инъецируют йодсодержащее контрастное вещество, и делают рентгенограммы соответствующего отдела позвоночника в двух или более проекциях. Контрастное вещество вводят дозированно до эластического сопротивления МД. По емкости диска определяют степень его разрыва. Нормальный шейный диск вмещает до 0,2 мл жидкости, грудной - до 0,3 мл, поясничный - до 0,5 мл. Одновременно пытаются воспроизвести болевые синдромы, которые формируются в связи с патологической импульсацией из разорванного диска. Такой диск многократно пропитывают спирт-новокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска. Эта лечебная манипуляция (дерецепция МД) эффективно ликвидирует рефлекторно-болевые проявления разрыва МД.

Пункцию МД производят различными способами, в зависимости от уровня и с учетом взаимоотношения диска с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями и внутренними органами. На шейном уровне иглу вводят через парафарингеальное клетчаточное пространство (переднебоковым доступом), на грудном уровне - боковым параменингеальным доступом, на поясничном уровне - задним трансдуральным доступом.

Показания для ДГ при травме позвоночника: 1) подозрение на разрыв МД; 2) определение зависимости рефлекторно-болевых синдромов от патологической импульсации из поврежденного диска; 3) подозрение на острую травматическую грыжу МД; 4) для последующей дерецепции разорванных дисков, ответственных за формирование болевых синдромов.

В настоящее время при наличии МРТ нет необходимости применения ДГ в диагностических целях при ПСМТ.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП) - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ.

С диагностической целью ЛП проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на ЧМТ, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ и ПСМТ. По величине давления ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о ВЧД (норма - 00-200 мм вод.ст.). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).

Техника проведения ЛП. Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; шея слегка согнута. Обычно ЛП производят в промежутках между остистыми отростками L3-L4 или L4-L5. Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное пространство. В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3-5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения "проваливания" иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении ЦСЖ, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1-2 мм для цифрового измерения давления ЦСЖ. Выводят ЦСЖ медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

Показаниями к проведению ЛП при нейротравме являются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные осложнения или подозрение на них, ликворея, гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходимость проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. К ЛП прибегают, если требуется эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии). ЛП применяют для ускоренной санации ЦСЖ, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях - при отсутствии противопоказаний - извлекают до 10-20 мл ЦСЖ и более.

Противопоказания. При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от ЛП следует воздержаться. У коматозных больных ЛП допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз (алкогольная, травматическая, сосудистая, интоксикационная, диабетическая и т.д.). При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии ЛП противопоказана. При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к ЛП: травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины. ЛП нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области. К осложнениям, которые могут встречаться при ЛП, относится менингизм. При выполнении ЛП при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Профилактика осложнений ЛП: 1) строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению; 2) в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1-2 мл); 3) для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном. После ЛП всем больным обязательно назначают постельный режим на 1-2 сут.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных (РЧ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сигналов (ядерно-магнитный резонанс - ЯМР).

ЯМР наблюдается при соответствии частоты облучающего РЧ-импульса естественной частоте колебания протонов в магнитном поле. Последняя прямо пропорциональна напряженности магнитного поля.

При МРТ получают послойные диагностические изображения, отражающие изменения магнитных свойств тканей. Томограммы формируются на основе РЧ-сигналов, поступающих от ядер водорода в ответ на их возбуждение в магнитном поле каскадами РЧ-импульсов (импульсными последовательностями). Сигналы поступают в основном от протонов, входящих в состав молекул воды и, в меньшей степени, липидов и белков.

Контрастность изображения тканей на ЯМР-томограммах определяется машинными параметрами (типом импульсной последовательности и ее характеристиками) и тканевыми параметрами: протонной плотностью и временами релаксации - Т1 и Т2. Т2 - время спиновой релаксации - определяется длительностью магнитного взаимодействия возбужденных протонов между собой и характеризует быстроту затухания ЯМР-сигнала. Т1 - время спин-решеточной релаксации - необходимое для того, чтобы восстановилась исходная объемная намагниченность ткани. В патологически измененных тканях Т1 и Т2 изменяются гораздо чаще в сторону увеличения. На характер изменения релаксационных времен оказывает сильное влияние наличие веществ с парамагнитными свойствами (продукты окисления гемоглобина, особенно метгемоглобин, и др.).

Особое место МРТ в диагностике травматических поражений ЦНС связано с его высокой чувствительностью в выявлении патологически измененных тканей, отека мозгового вещества, а также возможностью интерпретации получаемых результатов при внутричерепных гематомах с точки зрения биохимических изменений за счет появления продуктов окисления гемоглобина.

Показаниями к МРТ у больных с ЧМТ являются: подозрение на внутричерепную гематому, особенно подострую и хроническую, очаги ушиба и размозжения, диффузное аксональное повреждение. МРТ целесообразна для уточнения размеров и расположения кровоизлияний и скоплений ЦСЖ, топики и характера окклюзии желудочковой системы, наличия перивентрикулярного отека и других реакций мозга на ЧМТ.

Противопоказания к применению МРТ связаны в основном с организационными трудностями в обеспечении контроля за состоянием пациента и ИВЛ при грубой клинической декомпенсации. Лишь специальные модели аппаратов ИВЛ могут использоваться в непосредственной близости от магнита. Противопоказанием может явиться наличие металлического инородного тела в полости черепа, поскольку при МРТ существует опасность его смещения под действием магнитного поля и повреждения близлежащих структур мозга.

При МРТ повреждений позвоночника этот метод в существенной мере дополняет данные спондилографии и КТ. МРТ хорошо выявляет травматические грыжи межпозвоночных дисков, эпидуральные гематомы в позвоночном канале, компрессионные и оскольчатые переломы тел позвонков, позволяет определить спондилолистез и степень компрессии спинного мозга. С помощью МРТ также возможна диагностика полного перерыва спинного мозга. При выраженном сколиозе информативность метода снижается.

МИЕЛОГРАФИЯ (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. МГ может быть осуществлена на любом рентгеновском аппарате, однако желательно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, позволяющем делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга и производить пункции субарахноидального пространства. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую МГ.

При люмбальном введении контрастного вещества производят восходящую МГ. После введения контрастного вещества стол наклоняют головным концом вниз, чтобы контрастное вещество заполнило поясничный и грудной отделы субарахноидального пространства, а в некоторых случаях и шейный отдел. Для восходящей МГ обычно вводят 10 мл водорастворимого контрастного вещества (при широком позвоночном канале количество контрастного вещества увеличивают до 15 мл). Рентгенограммы производят в прямой, боковой и в некоторых случаях в косых проекциях. При необходимости больного укладывают на живот. При функциональной МГ больного следует переводить в положение сидя и исследовать горизонтальным лучом.

Нисходящую МГ производят двумя методами: традиционной субокципитальной пункцией при положении больного на боку с приподнятым головным концом стола на 10°. В этом положении через пункционную иглу вводят 6-10 мл контрастного вещества. Однако этот метод неудобно применять у тяжелых больных с тетрапарезом, тетраплегией. У них следует применять боковую пункцию большой затылочной цистерны. Ее производят под местной анестезией на 1 см кзади от вершины сосцевидного отростка в положении больного на спине. Иглу проводят перпендикулярно в направлении к промежутку между С1-С2 позвонками на глубину 3-4 см. Конец иглы устремляют к центру позвоночного канала. Нисходящую МГ, в основном, применяют для установления верхнего уровня блока, а восходящую - для выявления нижнего его уровня.

Миелографическая диагностика с водорастворимым контрастным веществом основывается на деформации остановки его продвижения по субарахноидальному пространству. Частичная остановка контрастного вещества выявляется в случаях неполной компрессии спинного мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть заполняет свободное субарахноидальное пространство.

Арахноидиты спинного мозга имеют характерную картину на миелограммах: муфтообразное сужение, частичная, а иногда полная остановка контрастного вещества по боковым, дорзальным и вентральным субарахноидальным камерам.

Таким образом, МГ с водорастворимым контрастным веществом позволяет выявить уровень и характер повреждения спинного мозга и выработать тактику хирургического лечения больного.

СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (СЭ) - способ доступа в полость позвоночного канала, обзора его содержимого и манипуляций за пределами прямой видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики выполнения СЭ - пункционная и операционная. При первой производят люмбальную пункцию утолщенной иглой, мандреном для которой служит игольчатый жесткий эндоскоп. С его помощью определяют повреждение корешков конского хвоста по выявлению отека, извитости корешковых сосудов, разрывов корешков. Большое значение может иметь интраоперационная СЭ, позволяющая определить множественную компрессию спинного мозга путем введения гибкого эндоскопа диаметром до 3 мм на расстояние 10-15 см выше или ниже операционной раны. Анатомо-топографически это обосновано наличием достаточного объемного градиента между спинным мозгом и позвоночным каналом на всем его протяжении. Основные траектории осмотра - межкорешковая и позадикорешковая. Осмотру доступны задняя, боковая, переднебоковая поверхности спинного мозга, передние, задние корешки и формирующие их корешочки, корешки конского хвоста, область краниовертебрального перехода, включая миндалины мозжечка. Блок субдурального пространства определяют по исчезновению зазора между поверхностями спинного мозга и твердой мозговой оболочки при многопроекционном осмотре. Помимо диагностической цели СЭ может быть использована при селективной передней или задней ризотомии для лечения спастичности и стойких болевых синдромов после ПСМТ, а также для коррекции острого вклинения миндалин мозжечка в затылочное отверстие через гемиламинэктомическое отверстие на уровне 3-4-го шейных позвонков с использованием раздувного микробаллона.

СПОНДИЛОГРАФИЯ (С) - имеет важное значение для диагностики ПСМТ. Обязательно должна проводиться всем пострадавшим. Сопоставление результатов неврологического обследования больного, С и ликвородинамических проб позволяет, как правило, оценить патогенетическую ситуацию и решить задачи лечебной тактики. В подавляющем большинстве случаев спондилография дает достаточно полную информацию о характере и протяженности травмы позвоночного столба, помогает уточнить локализацию повреждения спинного мозга. С проводят сразу же после выведения больного из состояния травматического шока. Необходимо соблюдать осторожность при перекладывании пострадавшего для проведения исследования. Обычно производят снимки в двух взаимно перпендикулярных стандартных проекциях (боковая и переднезадняя). Боковую рентгенограмму выполняют в латеропозиции (горизонтальным ходом луча). Следует иметь в виду, что степень костных повреждений и дислокации тела позвонка не всегда соответствуют тяжести поражения спинного мозга. Грубые поперечные его повреждения могут наблюдаться при рентгенологически интактном позвоночнике. Особенно часто это имеет место в детском возрасте. Вместе с тем данные С отражают ситуацию лишь во время исследования и далеко не полно демонстрируют характер конфликта между костно-хрящевыми образованиями и спинным мозгом непосредственно в момент насилия (деформация позвоночника при так называемой хлыстовой травме, чрезмерное сгибание позвоночного столба ребенка, спонтанное вправление вывиха при транспортировке пострадавшего и др.). Детальное изучение обстоятельств травмы и спондилограмм позволяет реконструировать механизм ПСМТ, что в значительной мере предопределяет выбор адекватного метода лечения.

При анализе рентгенограмм важно установить, является ли повреждение позвоночника стабильным или нестабильным. К стабильным повреждениям относятся: изолированные переломы остистого отростка, дужки, компрессионный или вертикальный перелом тела позвонка, разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, вывих обоих суставных отростков. Компрессионно-оскольчатые "взрывные" переломы относят к категории потенциально неустойчивых, поскольку подвижность многочисленных костных фрагментов столь же опасна для содержимого позвоночного канала, как и неустойчивость переломо-вывиха.

Рентгенодиагностике повреждений 1-го и 2-го шейных позвонков придается особое значение. Известно, что своевременно нераспознанная и неустраненная атланто-аксиальная дислокация, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию и может послужить причиной развития в последующем тяжелой миелопатии и церебральных нарушений. Распознавание перелома зубовидного отростка и атланто-аксиальной дислокации основывается на анализе боковых и трансоральных спондилограмм. При этом обращают внимание на симметричность атланто-аксиальных сочленений, состояние сустава Крювелье. Перелом задней дуги атланта выявляют на рентгенограмме через открытый рот. Для диагностики лопающегося перелома атланта (перелом Джеферсона) выполняют стандартную, трансоральную С и специальный (при отсутствии противопоказаний) аксиальный снимок.

Перелом корней дуги шейного позвонка хорошо виден при боковой С. При этом дуга и задний отдел позвонка остаются на своем месте, а передний отдел (тело и зубовидный отросток) смещены кпереди из-за сопутствующего повреждения межпозвонкового диска. Вместе с телом 2-го позвонка кпереди смещается и атлант, дислокация которого подтверждается при реконструкции задней стенки позвоночного канала.

Следует серьезное внимание уделять состоянию паравертебральных мягких тканей. Расширение превертебральной "тени" свидетельствует о формировании на этом месте гематомы и служит достоверным признаком ПСМТ.

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. ЦСЖ - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. ЦСЖ предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, принимает участие в его метаболизме, выполняя транспортную функцию между тканями мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, поддержании водно-электролитного гомеостаза. ЦСЖ участвует в развитии компенсаторно-защитных механизмов при патологических состояниях ЦНС. ЦСЖ при ЧМТ немедленно отвечает изменением своего биохимического и клеточного состава в зависимости от характера, тяжести и локализации патологического процесса. Динамический контроль состава ЦСЖ позволяет судить о эффективности лечения и прогнозе заболевания.

ЦСЖ в норме - прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1,006-1,007; уд. вес жидкости из желудочков мозга несколько ниже - 1,002-1,004. Реакция ЦСЖ слабощелочная, рН равен 7,4-7,6. Давление ЦСЖ в норме при горизонтальном положении тела колеблется от 100 до 200 мм водн. столба.

Химический состав ЦСЖ: содержание белка в ликворе, полученного из желудочков мозга и различных отделов субарахноидального пространства, различно. Жидкость желудочков мозга содержит белка от 0,12 до 0,20 г/л, большой цистерны - от 0,10 до 0,22 г/л, из субарахноидального пространства спинного мозга - от 0,22 до 0,33 г/л.

Общий белок ЦСЖ аналогичен по своему качественному составу белку плазмы крови. Отличие заключается в наличии в ЦСЖ двух дополнительных белковых фракций: предальбуминовой и Т-фракции, располагающейся при электрофорезе между бетта-2 и гамма-глобулинами.

Содержание сахара несколько ниже, чем в плазме крови, и составляет 2,3-4,0 ммоль/л (45-80 мг%). Электролиты: натрий - 144 мэкв/л (330 мг%), калий - 4,5 мэкв/л (18 мг%), кальций - 5 мэкв/л (10 мг%), магний - 2 мэкв/л (2,4 мг%), хлор - 110 мэкв/л (400 мг%), хлориды - от 700 до 750 мг%, неорганический фосфор - 2,34 мэкв/л (4 мг%); органические кислоты - 5 мэкв/л. Кроме этого, в ЦСЖ содержатся большое число энзимов (ферментов), витамины.

Первым диагностически важным ликворологическим тестом является изменение цвета и прозрачности ЦСЖ. Определение очень слабой окраски ЦСЖ производят путем сравнения ее с дистиллированной водой. Сероватый и серовато-розовый цвет ЦСЖ чаще зависит от примеси небольшого количества неизмененных эритроцитов; при значительной примеси крови цвет ЦСЖ изменяет свой спектр от кровавого до красновато-буроватого. Зеленовато-желтый цвет ЦСЖ приобретает при гнойных менингитах, прорывах абсцессов.

По количеству эритроцитов в ЦСЖ, подсчитываемому в камере Горяева, можно судить о тяжести ЧМТ, количестве излившейся крови в субарахноидальное пространство. Динамический контроль этой величины позволяет судить об интенсивности саногенных процессов, о повторном субарахноидальном кровоизлиянии.

Клеточный состав ЦСЖ в норме представлен лимфоидными, моноцитарными элементами, клетками арахноидэндотелия и эпендимы. При патологии и в послеоперационном периоде клеточный состав ЦСЖ многообразен: нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозинофилы, атипичные клетки. Для точной дифференцировки ядерных элементов из осадка ЦСЖ после центрифугирования готовят окрашенные препараты, которые являются материалом для цитологического исследования.

Биохимические исследования. Химический состав ЦСЖ подобен составу сыворотки крови. 98,74% ЦСЖ составляет вода; сухой остаток содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, глико- и липопротеидами; неорганические вещества - электролитами, неорганическими фосфором, микроэлементами.

...