Определение особенностей ухода за больными с пищевыми токсикоинфекциями

* со стороны ЦНС (головная боль и головокружение, а у детей младшего возраста может возникнуть судорожная готовность).

Особенность сальмонеллеза (не только именно этой формы) в том, что чем младше возраст, тем тяжелее заболевание.

При тифоподобной форме, вместо выздоровления на 7-10 день возникают черты, характерные для брюшного тифа:

o волнообразная лихорадка,

o гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки, которое определяется пальпаторно),

o на теле появляется небольшая розеолёзная сыпь на 7 день (аналогично, как при брюшном тифе).

Клинические проявления держатся длительное время (3-4 недели) и характеризуются постепенным угасанием симптомов.

Септическая форма возникает при ИДС (иммунодефицитное состояние) и/или у новорожденных. Характеризуется распространением возбудителя лимфогенным и гематогенным путём в различные органы и ткани, с формированием в них гнойных очагов в виде остеомиелитов, артритов, холециститов и т.д. Начинается эта форма также, т.е с симптомов гастроэнтерита (диарея, боли в животе - всё то, что было при ЖКТ-форме), но в последующем присоединяется экзантема в виде петехий (пятнышек), но в тяжёлых случаях в виде крупных геморрагий и пиодермии.

Уже с первых дней идёт поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Эта форма по течению более длительная с частыми летальными исходами.

При менингиальной форме сальмонеллез протекает наподобие септической формы, но, в отличии от неё, единственным септическим очагом является ЦНС. Чаще это наблюдается у детей разных возрастных групп из-за высокой проницаемости ГЭБ (гематоэнцефалического барьера), в этом случае к гастроинтестинальным симптомам присоединяется мозговая симптоматика:

o частые судороги из-за повышенной судорожной активности;

o рвота не приносящая облегчения;

o у малышей, до закрытия большого родничка (до 2 лет), может наблюдаться его выбухание и пульсация;

o возникают менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Керинга и Брудзинского).

Стёртая форма сальмонеллеза характеризуется лёгким диарейным синдромом до 1-2 раз в сутки на протяжении 2 дней.

Субклиническую форму и носительство можно обнаружить только лабораторными методами.

Особенности течения у детей первого года жизни: очень тяжёлая гастроинтестинальная форма с преобладанием симптомов энтероколита в виде тяжёлого диарогенного синдрома. В 90% случаев формируется септическая форма и протекает в виде микст-инфекции. Особенности внутрибольничного сальмонеллёза: эти штаммы (виды) антибиотикоустойчивы, с тяжёлым течением и летальным исходом.

После перенесённого заболевания формируется постинфекционный иммунитет, но он является типоспецифичным и держится не более года.

Диагностика сальмонеллеза

1. Эпидемиологические критерии направлены на установление источника заражения и выявления контактных лиц.

2. Клинические характеристики направлены на обнаружение и дифференциацию ведущих симптомов (интоксикация, диарея, гепатоспленомеголия, наличие или отсутствие генерализованных форм)

3. Лабораторные данные:

- ОАК:повышены Лц,^ Нф со сдвигом формулы влево, ^СОЭ

- Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя из биологических сред (испражнения, кровь, моча, поражённые органы) и подозрительных продуктов. Окончательные результаты приходят к 5 дню.

Сальмонеллы под микроскопом

- Серологический метод: ИФА (иммуноферментный анализ), РГА и РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) - эти методы направлены на обнаружение титра антител. Результаты готовы примерно к 7 дню.

Окончательный диагноз правомочен только при обнаружении возбудителя.

1.6 Кишечная палочка

Кишечная палочка является довольно распространенным микроорганизмом, вызывающим многочисленные проблемы пищеварительного тракта, мочевыделительной и половой систем у человека, обладающая способностью присутствовать на кожных покровах и слизистых оболочках различных систем организма как вариант нормы.

Кишечная палочка (Escherichia coli или E. coli) - грамотрицательная бактерия (в мазках, окрашенных по Грамму, не окрашивается), относящаяся к Семейству Энтеробактерии, имеющая форму палочки, являющаяся факультативным анаэробом (то есть в основном развивается без наличия кислорода, но в определенных условиях при поступлении кислорода также не теряет своей жизнеспособности). Открыта кишечная палочка была в 1885 году немецким бактериологом Теодором Эшерихом. Палочки имеют закругленные концы, размер от 0,4 до 3 мкм. Некоторые штаммы обладают подвижностью за счет наличия жгутиков, остальные - неподвижны.

Трехмерное изображение кишечной палочки

Оптимальная температура роста кишечной палочки - 37°. E.coli достаточно устойчива во внешней среде, в таких средах как вода, почва, а также испражнениях сохраняет жизнеспособность длительное время. Имеют способность размножаться в пищевых продуктах (например, молоко). При кипячении погибает практически сразу, при температуре 60є в течение 15 минут, дезинфицирующие вещества (растворы хлорамина, формалина и прочее) губительно действуют на кишечную палочку в течение короткого времени. Различают многочисленные штаммы (разновидности) кишечной палочки, из которых большинство представителей являются безвредными и в нормальных условиях располагаются на слизистых оболочках пищеварительного тракта, причем преимущественно в нижних его отделах.



Кишечная палочка в норме

В нормальных условиях кишечная палочка заселяет кишечник человека (безопасные ее штаммы), среднее количество варьирует от 10⁶ до 10⁸ КОЕ/г содержимого дистального отдела кишечника (КОЕ - колониеобразующая единица). Содержание E.coli в составе другой микрофлоры кишечника не более 1%. В обычных условиях кишечная палочка принимают участие в нормальном функционировании кишечника, синтезирует витамины К, В1, В2, В3, В5, В6, В9, B12. Очень важная функция - конкурентное взаимодействие с условно-патогенной флорой кишечника (ограничение размножения условно-патогенных микроорганизмов).

Непатогенный штамм Nissle 1917 (Mutaflor) применяется с лечебной целью у детей в качестве пробиотика при дисбактериозе кишечника. В кишечнике более полезны так называемые лактозопозитивные кишечные палочки, содержание лактозонегативных не должно превышать 10⁵ КОЕ/г, а гемолитические E. coli и вовсе должны отсутствовать.

Качественный и количественный состав E.coli толстого кишечника у здоровых людей разных возрастов, как у детей до года, так и старше 60 лет, не имеет различий. Для типичных E.coli это 10⁷-10⁸ КОЕ/г фекалий, E.coli лактозонегативные < 10⁵, гемолитические кишечные палочки в норме отсутствуют. Состав остальной флоры кишечника отличается по возрастам по другим параметрам.

Отклонения в содержании непатогенных штаммов кишечной палочки в кишечнике называются дисбактериозом и имеют несколько степеней.

Степени микробиологических нарушений E. coli при дисбактериозе кишечника

- 1-я степень микробиологических нарушений: типичных эшерихий до 10⁶-10⁵КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до 10⁹- 10¹⁰КОЕ/г

- 2-я степень микробиологических нарушений: повышение содержания гемолитических эшерихий до концентрации 10⁵-10⁷ КОЕ/ г

- 3-я степень микробиологических нарушений: обнаружение E.coli в ассоциации с другими условнопатоген-ными микроорганизмами в концентрации 10⁶-10⁷ КОЕ/г и выше

Патогенные кишечные палочки

Выделяют более 100 штаммов патогенной кишечной палочки, которые объединены в 4 класса:

- энтеропатогенные E. Coli (ETEC);

- энтеротоксигенные E. coli;

- энтероинвазивные E.coli (EIEC);

- энтерогеморрагические E.coli (EHEC).

Морфологически они ничем не отличаются. Особенностью патогенных штаммов является способность при попадании в организм человека продуцировать энтеротоксины (термостабильные или стойкие к высоким температурам и термолабильные или быстроразрушающиеся), за счет которых возникает диарея. Например, E.coli O157:H7, которая продуцирует подобные токсины. Помимо этого для каждой группы характерны свои особенности симптомов заболевания.

Поражение кишечной палочкой желудочно-кишечного тракта

Эшерихиозы - заболевания, возникающие в результате попадания в организм патогенных штаммов кишечных палочек, характеризующиеся интоксикацией и поражением преимущественно желудочно-кишечного тракта, но иногда поражающих мочевыводящую систему, желчевыводящие пути и другие органы с возможностью у некоторых пациентов возникновения сепсиса.

Механизм заражения алиментарный, путь фекально-оральный. Факторами передачи являются загрязненная вода и пищевые продукты. В большинстве своем заболевают дети раннего возраста.

Инкубационный период (с момента заражения до возникновения клинической картины) от 48 до 72 часов чаще всего (реже сокращается до 1 дня или продлевается до 10 суток).

Эшерихиозы, вызванные энтеропатогенной кишечной палочкой: чаще поражаются новорожденные и дети первого года жизни. Являются причиной диареи в роддомах. У маленьких пациентов рвота или срыгивание, частый жидкий стул без патологических примесей (кровь), выраженные боли в животе, беспокойство ребенка, отказ от еды, нарушенный сон.

Эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенной кишечной палочкой: данные штаммы обладают способностью прикрепляться к клеткам эпителия кишечника, существенно нарушая их функцию и вызывая сильную водянистую диарею. Также часто проявляются у детей, взрослых и при так называемой «диарее путешественников». У пациентов водянистый стул, без крови, позывы на рвоту, болезненность в животе.

Эшерихиозы, вызванные энтерогеморрагической кишечной палочкой: вызывает геморрагический колит, в тяжелых случаях проявления гемолитико-уремического синдрома (ГУС). При геморрагическом колите у пациентов высокая температура до 39-39,5є, симптомы интоксикации, схваткообразные (или спастические) боли в животе, а также появление водянистого стула с примесью крови. Осложнениями могут быть развитие анемии гемолитического характера, острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) - специфический синдром, для которого характерна триада симптомов - гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность и критическое падение количества тромбоцитов. Возникает чаще в детской возрастной группе от 6 мес до 4х лет, а также у пожилых пациентов. В 90% случаев встречается при кишечных инфекциях (E.coli, продуцирующая веротоксин, Shigellae и прочие). Причина - поражение клеток эндотелия сосудов. Возникает в среднем через неделю после перенесенной инфекции. Клинически может появиться лимонного цвета желтуха, нарушение оттока мочи, отеки, кровоизлияния на коже и другие тяжелые проявления. Однако при появлений данной симптоматики можно говорить о развернутой клинической картине ГУС. Ранними же его признаками являются лабораторные: появление белка в моче - протеинурия, появление эритроцитов в моче - эритроцитурия, повышение креатинина сыворотки крови, а также снижение эритроцитов и гемоглобина в крови.

Эшерихиозы, вызванные энтероинвазивной кишечной палочкой: по биохимическим свойствам энтероинвазивные E.coli сходны с шигеллами - возбудителями дизентерии, в частности обладают способностью проникать в клетки эпителия определенного отдела кишечника (ободочной кишки) и там размножаться. Этим объясняется и появление определенной симптоматики при таких эшерихиозах: боли в подвздошной области слева (слева внизу живота), обильный водянистый стул с примесью крови. В отличие от дизентерии, чаще это все-таки водянистый стул, а не скудный со слизью и кровью (как при шигеллезе). Обобщая вышесказанное, понятно, что нет единой специфической картины эшерихиозов, жалобы пациентов могут быть различными: температура, рвота, водянистый стул без примесей и с кровью, боли в животе разной локализации ноющего характера.

Поражение кишечной палочкой мочевыводящих путей

Механизм заражения чаще связан с непосредственным поступлением кишечной палочки из толстого кишечника при несоблюдении или недостаточном соблюдении личной гигиены, а также при использовании нетрадиционных способов сексуальных контактов (с применением анального секса).

До 80-85% инфекций мочевыводящих путей связано с E. coli. Более 60% острых процессов при воспалении предстательной железы связано именно с этим возбудителем. Подавляющее большинство хронических простатитов связано с кишечной палочкой.

Клинические формы поражения мочевыводящей системы различны. Это могут быть уретриты, циститы, пиелонефриты, простатиты.

Поражение кишечной палочкой половой системы

Большая часть воспалительных процессов в придатке яичка (эпидидимит), воспаление яичка (орхит), а также их сочетанное поражение, воспаление яичников (аднекситы) связано именно с кишечной палочкой.

Диагностика инфекций, вызванных кишечной палочкой

1) Бактериологический метод - посев биологического материала на специальные питательные среды. Материалом служат при инфекциях кишечника - испражнения и рвотные массы, при инфекциях мочевыделительной системы - моча, при инфекциях половой системы - мазки и соскобы со слизистых половых органов. После идентификации возбудителя проведение антибиотикограммы (определение чувствительности к антибиотикам).

При отклонении содержания кишечной палочки в испражнениях ставят определенную степень микробиологических нарушений (дисбактериоза) или обнаруживают патогенные штаммы кишечной палочки. Наличие E.coli в моче называется бактериурией. При отсутствии симптомов диагноз выставляется при появлении микроорганизмов в количестве 10⁵ и выше КОЕ/мл мочи. Если их количество меньше, то считают это признаком контаминации (загрязнение мочи при заборе). Если же симптомы болезни явно выражены, то достаточно 10²-10⁴КОЕ/мл мочи.

2) Общеклинические методы исследования (копрограмма, общий анализ мочи, крови, биохимическое исследование крови и другие) являются дополнительными.

3) Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, урография, УЗИ и другие).

1.7 Лечение пищевых токсикоинфекций

Больные легкие формы пищевых токсикоинфекций быстро выздоравливают без специальных лечебных мероприятий, поэтому госпитализация их не обязательно, за исключением декретированных контингентов. Больных среднетяжелыми и тяжелыми формами в обязательном порядке надо госпитализировать в инфекционный стационар.

Первоочередной обязательным лечебным мероприятием является промывание желудка, которое проводят как можно раньше, независимо от формы болезни. Если по каким причинам промывки не было сделано своевременно, его следует сделать на любой день болезни. Пром-- ния проводят 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% раствором калия перманганата до чистой (неизмененного цвета) промывочной жидкости. Промывка без зонда, методом искусственного вызывания рвотного рефлекса, является опасным, учитывая возможность перегрузки органов кровообращения, особенно у пожилых людей и у больных с сопутствующей патологией сердца. После промывания желудка, при отсутствии стула, нужно назначить больному слабительные средства, очистить толстую кишку с помощью сифонной клизмы.

При пищевых токсикоинфекциях предпочтение отдается патогенетическом лечению, которое предусматривает меры, направленные на дезинтоксикацию, восстановление водно-электролитного равновесия и гемодинамики. При легких и частично среднетяжелых форм ограничиваются пероральной регидратации солевыми растворами - оралиту (Глюкосолан), регидрона и др.. Количество употребленной жидкости должно примерно соответствовать ее издержкам. При тяжелых формах болезни требуется парентеральная регидратация. С этой целью внутривенно вводят изотонические растворы - «Квартасиль», «Трисиль», «Хлосиль», «Дисиль», «Ацесиль» и др.. Большое значение имеет скорость и длительность инфузий, а также объем введенных растворов. При инфекционно-токсического шока в инфузионных растворов добавляют гликокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), при слабости деятельности сердца назначают кордиамин, кофеин.

Антибактериальная терапия используется ограниченно. Так, антибиотики широкого спектра действия (левомицетин, ампициллин и др.). Рекомендуют только в случаях тяжелых форм пищевых токсикоинфекций, особенно у детей раннего возраста, а также в случае угрозы септических осложнений. В таких случаях целесообразно парентеральное введение антибиотиков.

При всех формах пищевых токсикоинфекций большое значение придают диетотерапии. Если больной не очень истощен, то в первый день заболевания ему рекомендуют воздержаться от приема пищи. В дальнейшем используют диету № 4 с целью устранения механического и химического раздражения пищеварительного канала. Целесообразно также применение заместительной терапии полиферментных препаратами (панзинорм, фестал, мезим-форте и др.).

При кишечных инфекциях могут применяться и «народные» средства: отвар гранатовых корок, рисовый отвар, кора дуба и т.п. Действие этих веществ - остановить диарею. Они не заменяют лечение, но могут быть дополнением к нему. Лечение кишечных инфекций является комплексным и включает в себя: борьбу с микробными ядами (токсины), самими микробами, а также с обезвоживанием организма. В комплексном лечении болезни значительное место занимает диета. Правильное питание способствует быстрому выздоровлению. Диетотерапия предусматривает химическое, механическое оберегание больного органа, введение необходимых питательных веществ, недостаток которых испытывает организм больного. Диету назначает врач в зависимости от болезни с учетом особенностей организма.

Для питания инфекционных больных чаще применяют следующие основные диеты:

стол № 2, 4 - при кишечных инфекциях, протозойных колитах, лихорадочных состояниях;

стол № 15 - полноценное питание.

Дезинтоксикационная и регидратациоиная терапия в 85-95% случаев может осуществляться орально и лишь в 5-15% - внутривенно. Для внутривенной регидратации (восполнение водно-электролитного баланса) используют «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль». Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела больного и составляет при тяжелом течении болезни 60-120 мл/кг, при среднетяжелом - 55-75 мл/кг, скорость введения растворов соответственно 70-90 мл/мин. и 60-80 мл/мин.

Различают два этапа внутривенной регидратации:

1) первичную регидратацию с целью купирования признаков обезвоживания и интоксикации;

2) поддерживающую терапию с целью купирования продолжающихся потерь жидкости.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ) осуществляется также в два этапа. С этой целью используются растворы оральных регидратационных солей (ОРС) двух поколений:

I поколения (глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон).

II поколения (на злаковой основе).

Объем вводимых растворов также зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а скорость введения составляет 1-1,5 л/ч

В случаях превалирования интоксикационного синдрома над регидратационным показано применение коллоидных растворов (гемодез, реополиглюкин). Одной из целей патогенетической терапии острых кишечных инфекций является купирование диарейного синдрома. Предложено множество антидиарейных препаратов, при использовании которых должны учитываться патогенетические особенности указанного синдрома.

Известно, что циклические нуклеотиды способствуют регуляции секреции воды и электролитов в кишечнике. По современным представлениям эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В связи с этим было предложено использовать индометацин при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов.

Индометацин назначают при диарейном синдроме в течение 1 суток по 50 мг 3 раза в день с интервалами 3 ч. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе отмечается нарушение фазовой структуры работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка (преимущественно при тяжелом течении болезни). У тяжелобольных развиваются синдромы гиподинамики левого желудочка и высокого диастолического давления правого отдела сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может быть причиной отека легких. Индометацин, способствует устранению кардиодинамических нарушений.

Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2 (эргокальциферол). Кальций подавляет активность мембранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к уменьшению синтеза аденилатциклазы и прекращению диареи.

Применяют в/в 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3 дней. При пероральном однократном приеме 5 г глюконата кальция концентрация цАМФ через 4 ч достоверно снижается, что приводит к уменьшению диареи.

Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями используются сорбенты: карболен, активированный уголь, карболонг, полифепан, диосмектин (обволакивает) и др.

Другой группой антидиарейных препаратов являются лекарственные средства, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутан. Способность тормозить перистальтику кишечника является характерной особенностью опиатов. Действие лоперамида наступает быстро и продолжается 4-6 ч. Его назначают взрослым при острой диарее, вначале 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но не более 6 капсул в сутки. Не рекомендуется применение препарата вместе с атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом.

Группа атропинсодержаших антидиарейных препаратов представлена двумя лекарственными средствами - лиспафеном и реасеком.

Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по 2 таблетки 3 раза в день, максимальная суточная доза - 12 таблеток.

Реасек назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день.

В группу лекарственных средств, обладающих обволакивающим и вяжущим свойствами, входит порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок (состав: Bismuti subnitrici 0,5; Dermatoli 0,3; Calcii carbonici I 0; Ac. ascorbinici 0,3; Ac. nicotinici 0,01) назначают по 1 порошку 3-4 раза в день.

В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие дозы висмута - по 2 г 3 раза в сутки. В последние годы для лечения острых диарейных заболеваний успешно применяют висмута субсалицилат, одна таблетка препарата содержит 262 мг активного вещества. Препарат принимают по 2 таблетки 3-4 раза в день. Он оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку слизи и улучшает ее защитные свойства.

Новым средством для лечения диареи, оказывающим патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секрецию в кишечнике, является октреотид. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного пептида - оректида в ампулах, содержащих 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1-2 раза в сутки; при необходимости дозу препарата увеличивают.

1.8 Лечение дисбактериоза

Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков. Лечение больных, страдающих кишечным дисбактериозом, требует комплекса терапевтических мер и индивидуально подобранных препаратов с учетом заболевания, на фоне которого возник дисбактериоз. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо включать средства для нормализации кишечной флоры и курс лечения антибактериальными препаратами при появлении патогенной флоры.

Схема лечения дисбактериоза с учетом стадии заболевания:

I стадия - назначение биопрепаратов и лекарств, нормализующих моторную функцию кишечника (спазмолитики, вяжущие, ферменты), а также витаминов и противоаллергических средств;

II стадия - тактика такая же, как в I стадии, но добавляется колибактерин. При отсутствии эффекта через 3-4 недели назначают невиграмон или нитроксалин;

III-IV стадии - назначение поливалентного бактериофага, после отмены которого используют котримоксазол (часто в сочетании с метронидазолом); при отсутствии эффекта назначают антибиотики. Одновременно с антибиотиками применяют биопрепараты.

Нормализация кишечной флоры осуществляется эубиотиками. Различают четыре поколения эубиотиков, применяемых для лечения дисбактериоза:

I - классические эубиотики (коли-бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин);

II - самоэлиминирующиеся эубиотики (бактисубтил, биоспорин, споробактерин);

III - комбинированные эубиотики (Аципол и др.);

IV поколение - иммобилизованные на сорбенте живые бактерии, представители нормальной микрофлоры - бифидумбактерин форте.

Эффективность эубиотиков определяется биологическими свойствами штаммов микроорганизмов: колонизирующей способностью, антимикробной активностью, особенностью воздействия на иммунную систему и другие защитные механизмы.

Эубиотики обычно назначают в сочетании с ферментами (абомин, ораза, фестал и др.) и антигистаминными препаратами (пипольфен, хлоропирамин, клемастин).

1.9 Этиотропное лечение кишечных инфекций

Кишечные антисептики. В настоящее время применяются три препарата этой группы: интестопан, интетрикс и энтероседив.

В последние годы для лечения диарейных заболеваний предложен эрцефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний (J. enterocolitica).

Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В. Устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению в качестве препарата выбора для лечения острой дизентерии, так как он оказывает минимальное побочное действие на организм, особенно на желудочно-кишечный тракт.

Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными группами лекарственных средств различна. Терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер.

Антибиотики и другие антибактериальные препараты

Для лечения острых кишечных инфекций используются различные антибактериальные средства:

1) b-лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы b-лактамаз, цефалоспорины I - IV поколений, карбапенемы, монобактамы;

2) антибиотики других классов: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, рифампицины, линкозамины, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды;

3) синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8-оксихинолина.

1.10 Профилактика пищевых токсикоинфекций

Профилактика в общегосударственном масштабе проводится путем улучшения санитарно-гигиенического и санитарно-технического состояния предприятий пищевой промышленности, объектов общественного питания, внедрение прогрессивных технологий изготовления и хранения продуктов питания. Важную роль играет также контроль (в том числе бактериологический) за состоянием здоровья работников этих объектов. Большое значение имеет ветеринарный надзор за состоянием молочно-животноводческих ферм, мясокомбинатов, рынков. Предотвращению пищевых токсикоинфекций способствует распространению санитарных знаний среди населения, привитие гигиенических навыков и создание условий для их реализации.

Специфическая профилактика пищевых токсикоинфекций не разработана.

В отличие от возбудителей кишечных инфекций возбудители токсикоинфекций характеризуются умеренной патогенностью для человека. Поэтому обязательным условием их возникновения является потребление пищи и пищевых продуктов, обильно обсемененных указанными микроорганизмами. Иными словами, токсикоинфекций возникают только в тех случаях, когда создаются благоприятные условия для размножения и обильного накопления этих микроорганизмов в пищевом продукте и поступления с пищей в организм человека.

К пищевым токсикоинфекциям относятся сальмонеллезы (по классификации Петровского) и отравления, вызываемые условно-патогенными возбудителями. К микроорганизмам, способным вызывать токсикоинфекции, помимо сальмонелл, относятся кишечная и протейная палочки, стрептококки, и другие бактерии. Согласно данным литературы, около 10% общего числа токсикоинфекций вызывается условно-патогенными возбудителями. Указанные токсикоинфекции возникают при значительном накоплении возбудителей в пище вследствие нарушения санитарных правил обработки, хранения и сроков реализации пищевых продуктов.

1.11 Реабилитация и диспансерное наблюдение

Реабилитация направлена прежде всего на поддержание жизнедеятельности организма и приспособление его к условиям после болезни, а затем - к труду, обществу.

Реабилитация начинается часто еще во время пребывания инфекционного больного в стационаре. Продолжение реабилитации, как правило, происходит дома после выписки из стационара, когда человек еще не работает, имея на руках "больничный лист" (листок нетрудоспособности). К сожалению, у нас еще редко создаются центры и санатории по реабилитации инфекционных больных.

К лечебно-восстановительным мероприятиям относится: режим, питание, лечебная физкультура, физиотерапия, проведение бесед с переболевшими, фармакологические средства.

* Режим является основным для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий.

* Диета назначается с учетом тяжести и клинических проявлений инфекционного заболевания, учитывается преимущественное поражение органов. Конкретно диета рекомендуется врачом перед выпиской из стационара. Всем больным назначаются поливитамины в дозе, в 2-3 раза превышающей суточную потребность.

* Лечебная физкультура способствует быстрейшему восстановлению физической работоспособности.

* Физиотерапия проводится по назначению врача по показаниям: массаж, УВЧ, соллюкс, диатермия и др.

* Целесообразно проведение бесед с выздоравливающими, такие воспитательные беседы (напоминания) на медицинские темы могут проводиться и дома родственниками больного.

* Фармакологическая терапия препаратами, которые способствуют восстановлению функций и работоспособности переболевшим инфекционными заболеваниями, существует и назначается врачом перед выпиской больных из стационара.

Основными этапами медицинской реабилитации инфекционных больных являются:

1. Инфекционные стационары.

2. Реабилитационный центр или санаторий.

3. Поликлиника по месту жительства - кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ).

Первый этап - острый период болезни;

второй этап - период выздоровления (после выписки);

третий этап - в КИЗ, где решаются в основном вопросы медико-социальной экспертизы (бывший ВТЭК), связанные с трудоустройством.

В КИЗ осуществляется также диспансерное (активное динамическое) наблюдение за выздоравливающими после инфекционных болезней в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. № 408 и др.) Большинство переболевших инфекционными заболеваниями берутся на учет в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ), где их наблюдает врач-инфекционист. Наблюдение проводится после перенесения больными следующих инфекций: дизентерия, сальмонеллез, острые кишечные инфекции неустановленной природы, брюшной тиф, паратифы, холера, вирусные гепатиты, малярия, клещевой боррелиоз, бруцеллез, клещевой энцефалит, менингококковая инфекция, геморрагические лихорадки, лептоспироз, псевдотуберкулез, дифтерия, орнитоз.

Продолжительность и характер диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными заболеваниями, хронически больными и бактерионосителями:

Брюшной тиф, паратифы А и В наблюдаются 3 мес. независимо от профессии, наблюдение с термометрией еженедельно в первые 2 мес., в последующий месяц -- 1 раз в 2 нед; ежемесячное бактериологическое исследование испражнений, мочи и в конце наблюдения -- желчи. Реконвалесценты, относящиеся к группе пищевиков, в 1-й месяц наблюдения обследуются бактериологически 5-кратно (с интервалом 1-2 дня), далее 1 раз в месяц. Перед снятием с учета однократно производится бактериологическое исследование желчи, и исследование крови. Назначаются диетотерапия и медикаментозная терапия по показаниям. Режим труда и отдыха.

Сальмонеллезы,наблюдаются - 3 мес. Медицинское наблюдение у пищевиков и лиц, к ним приравненных, ежемесячное бактериологическое исследование испражнений; при генерализованных формах однократное бактериологическое исследование желчи перед снятием с учета. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний. Режим труда и отдыха.

Дизентерия острая. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, -- 3 мес., недекретированные -- 1-2 мес. в зависимости от тяжести заболевания. Медицинское наблюдение у пищевиков и лиц, к ним приравненных, ежемесячное бактериологическое исследование испражнений. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний. Режим труда и отдыха.

Дизентерия хроническая. Декретированная категория -- 6 мес., недекретированная - 3 мес. после клинического выздоровления и отрицательных результатов бак обследования. Медицинское наблюдение с ежемесячным бактериологическим обследованием, ректороманоскопия по показаниям, при необходимости консультация гастроэнтеролога. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний.

Острые кишечные инфекции неустановленной этиологии. Декретированная категория -- 3 мес., недекретированная -- 1-2 мес. в зависимости от тяжести болезни. Медицинское наблюдение у пищевиков и лиц, к ним приравненных, ежемесячное бактериологическое обследование. Назначаются диетотерапия и ферментные препараты по показаниям.

Холера, наблюдение 12 мес. независимо от болезни, бактериологическое обследование испражнений в 1-й месяц 1 раз в 10 дней, со 2-го по 6-й месяцы - 1 раз в месяц, в последующем - 1 раз в квартал. Бактериологическое исследование желчи в 1-й месяц. Режим труда и отдыха.

Носители дифтерийных микробов (токсигенных штаммов).До получения 2 отрицательных бактериологических анализов, санация хронических заболеваний носоглотки.



Глава 2

2.1 Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности

План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

предписаний врача и под его наблюдением.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

Оценка эффективности сестринского ухода

Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

- оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства;

- оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода и оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; - активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

Особенности ухода за инфекционным больным

Сущность ухода за инфекционными больными - это широкий комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, диагностических и лечебных процедур, а также воспитательной работы с больным, направленный на его быстрое выздоровление и предотвращение рассеивания инфекции. В своей работе медсестра должна руководствоваться принципом гуманизма. В отношении к пациенту она должна проявлять чувство такта и терпения, учитывая страх больного за свое здоровье, жизнь, заразную сущность заболевания. Внимание, забота помогает восстановить душевное спокойствие пациента, вселить надежду на выздоровление. Не следует забывать про ятрогенные заболевания, связанные с деятельностью медработника. За каждый свой поступок медсестра несет моральную и правовую ответственность. Постоянная забота о больном, огромная работа медицинской сестры способствуют успешному лечебному процессу. Для обеспечения надлежащего ухода необходимо знать основные особенности инфекционного больного. Главная особенность состоит в том, что большинство больных выделяют во внешнюю среду возбудителей, т. е. являются источником заразного начала. Отсюда важно знать, где в организме находятся возбудители, каким образом они выделяются во внешнюю среду, как заражают здоровых людей, пути и способы заражения, необходимые меры, чтобы не допустить распространения инфекции. Вторая особенность: инфекционные болезни сопровождаются лихорадкой, интоксикацией и токсическим поражением центральной нервной системы, поэтому у больных часто развиваются нервно психические расстройства. Нужно знать характер этих нарушений, чтобы правильно подойти к больным, установить с ними нужный контакт. Хорошее состояние психики больного - один из важных факторов быстрого выздоровления. Третья особенность: инфекционные болезни - острые, динамичные заболевания, при которых состояние больного может внезапно меняться. В связи с этим часто возникает необходимость быстрого неотложного решения вопросов об оказании срочной помощи пациенту и об изменении характера ухода за ними. Четвертая особенность состоит в том, что клиническое выздоровление при инфекционных болезнях, как правило, намного опережает полное восстановление возникших в организме человека органических и функциональных расстройств. В периоде выздоровления (реконвалесценции) больные долгое время физически ослаблены, у них нарушена психика, имеются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, но, несмотря на это, их самочувствие нередко бывает вполне удовлетворительным и совершенно не соответствует глубоким изменениям, сохраняющимся в организме. Медицинские работники (врачи, медсестры) должны хорошо знать все отмеченные особенности, чтобы осуществлять уход за инфекционными больными в стационаре и дома.



2.2 Особенности ухода при различных инфекционных болезнях

Как уже говорилось кишечные инфекции приводят к обезвоживанию. Для коррекции водно-электролитного баланса необходимо вести учет выпитой, введенной парентерально жидкости и диуреза, следить за работой органов пищеварения. Особое внимание обращаем на появление тошноты, рвоты, боли в животе. О любых изменениях в состоянии пациента необходимо доложить врачу. При рвоте повернуть голову на бок, подставить ко рту лоток, после рвоты дать больному прополоскать рот, лицо вытереть полотенцем. Рвотные массы необходимо показать врачу. При наличии диареи необходимо осмотреть стул, выявить наличие примесей крови, слизи, определить цвет, консистенцию, сделать отметку в медицинской карте стационарного больного.

При тифопаратифозных заболеваниях обращается особое внимание на строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил и систематическое проведение текущей дезинфекции.

Профилактика внутрибольничного заражения. Медицинский персонал, осуществляя уход за инфекционными больными, постоянно контактируют с ними и, следовательно, подвергаются опасности заражения. Факторами передачи инфекции может быть воздух, инвентарь, предметы быта, медицинский инструментарий, столовые приборы, постельные и другие предметы, личные вещи больного, биологический материал от больного (секреты, стул, кровь, раневые выделения, элементы экзантем). Пути передачи инфекции различны. Поэтому мед. персонал должен постоянно придерживаться профилактических мер с целью безопасности заражения инфекции, выполняя любую работу с каждым пациентом.

Для предотвращения инфекции осуществляется строгая изоляция больных, текущая и заключительная дезинфекция в палатах, постоянно поддерживается строгий противоэпидемический режим, используется защитная одежда при работе с больными, проводится иммунизация против ряда инфекционных заболеваний, дезинфекция и стерилизация оборудования. При медицинской аварии (повреждение целости кожи, слизистой оболочки) медицинская сестра должна своевременно и четко оказать само-и взаимопомощь, доложить старшей медсестре и заведующему отделением.

Особого внимания требуют руки медсестры. Надлежащая защита рук - необходимая мера профилактики внутрибольничных инфекций. Больных с кишечными инфекциями обеспечивают индивидуальными промаркированными горшками или подкладными суднами. Кал и мочу обеззараживают методом засыпания сухой хлорной известью в соотношении 1:5 или 10% маточным раствором с выдержкой времени 60 минут.

Больных распределяют таким образом, чтобы вновь поступающие не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями. По возможности проводят одномоментное заполнение палат и одновременную выписку.

Больным рекомендуют обязательно мыть руки перед едой и после посещения туалета. Постельное и нательное белье, полотенце меняют 1 раз в неделю после ванны или душа, а также по мере загрязнения. После выписки инфекционного больного постельное белье собирают в специальные мешки для дезинфекции и стирки, постельные принадлежности (одеяла, подушки, матрацы) и верхнюю одежду отправляют для камерного обеззараживания, кровать протирают дезинфицирующим раствором и до поступления следующего больного не застилают. Тумбочку больного и другие предметы в палате, бывшие в употреблении больного, протирают дезинфицирующим раствором.

Персонал инфекционного стационара верхнюю одежду хранит в индивидуальных шкафчиках отдельно от санитарной одежды. Не допускают использования сменной обуви из тканевых материалов. По окончании работы персонал проходит санитарную обработку. Халаты и косынки персонал меняет 2 раза в неделю.

Обслуживающий персонал, работающий в одном отделении, не имеет права входить в другое отделение без смены халатов, тапочек, маски. У двери изолятора (бокса) вывешивают халаты, косынки для обслуживающего персонала и устанавливают сосуд с дезинфицирующим раствором. Персонал при входе в бокс надевает косынку, халат, возвращаясь, снимает их и дезинфицирует руки. При входе в бокс, где лежит больной, и при выходе из него персонал обязан вытирать ноги о губчатый коврик или ветошь, смоченную в дезрастворе.

От правильности, слаженности и добросовестности медицинской сестры и младшего персонала зависит предотвращение распространения инфекции.

Уход при брюшном тифе и паратифах. Уход за тяжелыми больными с брюшным тифом и паратифами обеспечивают так же, как и за всеми другими высоколихорадящими инфекционными больными. Из числа особенностей следует отметить возможность развития острого инфекционного психоза, кишечного кровотечения и перфорации кишечника, требующих специального ухода и оказания экстренной помощи. Инфекционный психоз развивается в разгаре заболевания. Одним из ранних признаков его является чувство тревоги, бессонница, двигательное возбуждение. Делирий (бред) протекает с яркими галлюцинациями устрашающего характера. Больной при этом вскакивает с кровати, стремится убежать из палаты, скрываясь от мнимых преследователей, может выпрыгнуть из окна. При малейшем подозрении на развитие психоза у постели больного устанавливается индивидуальный пост с круглосуточным дежурством персонала. При сильном возбуждении больному вводят 2 мл 2,5 % раствора аминазина, димедрола (1 мл 2 % раствора) и сульфата магния (10 мл 25 % раствора). Перфорация кишечника является одним из наиболее тяжелых осложнений брюшного тифа и паратифов, она происходит чаще всего на 3-4-й неделе болезни. Ранняя диагностика перфорации имеет большую роль. Если признаки перфорации обнаружены своевременно и срочно сделана операция, то жизнь больного оказывается в большинстве случаев вне опасности. В том случае, когда с момента перфорации проходит больше 6 ч, развивается разлитой перитонит и прогноз становится крайне тяжелым. Кишечное кровотечение возникает в те же сроки, что и перфорация, - появляется кровь в испражнениях, падает артериальное давление, учащается пульс, появляются резкая слабость, падение температуры. При обнаружении кишечного кровотечения больному запрещают двигаться, принимать пищу и пить воду. Над нижней частью живота подвешивают пузырь со льдом, переливают кровь, внутривенно вводят 10 % раствор хлористого кальция. В течение первых 12 ч после кровотечения больного не кормят и дают лишь небольшое количество подкисленной воды, теплого сладкого чая или фруктовых соков. Затем, если кровотечение не повторяется, разрешается съесть яйцо всмятку, желе, кисель. Постепенно диету расширяют и через 4-5 дней переходят на обычное питание. За больными брюшным тифом и паратифами необходимо следить, чтобы они соблюдали постельный и диетический режим. Больному разрешается садиться только с 9-10-го дня нормализации температуры тела, вставать с постели и постепенно начинать ходить с 14-15-го дня, если нет никаких неблагоприятных симптомов. Особенно внимательными надо быть в отношении лиц пожилого возраста, страдающих хроническими сердечно-сосудистыми расстройствами. Для них срок пребывания на постельном режиме должен быть увеличен. При обычном течении тифопаратифозного заболевания больные получают диету № 2, за 5-7 дней до выписки их переводят на общий стол. При дисфункции кишечника в разгаре заболевания больному дают в течение нескольких дней стол № 4. В период выздоровления у больных нередко появляется резко повышенный аппетит, поэтому их необходимо сдерживать от переедания, т. к. оно может привести к дисфункции кишечника и спровоцировать рецидив болезни.

Дизентерия и другие острые диарейные кишечные инфекции. Уделяют большое внимание санитарно-гигиеническим вопросам и текущей дезинфекции, особенно в туалетах. В летнее время имеет значение борьба с мухами. Все больным, поступающим в лечебное отделение для кишечных больных, а также лицам, остающимся на домашнем лечении, и их родственникам, проживающим в одной квартире, разъясняют правила личной гигиены, в частности мытье рук с мылом после туалета, перед приемом пищи и курением.

В домашних условиях нужно научить больных и их родственников доступным методам текущей дезинфекции.

Медицинская сестра обязана следить за характером стула у кишечных больных и фиксировать результаты осмотра испражнений в истории болезни. За тяжелыми больными требуется особый уход. Недопустимо, чтобы больной находился в белье, испачканном фекалиями. Очень важно следить за поддержанием чистоты кожи в промежности и после каждой дефекации следует обмывать задний проход водой с мылом. У тяжелых кишечных больных в результате токсического расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса резко повышается чувствительность к охлаждению. В связи с этим целесообразно согревать больных, обкладывая их грелками, особенно во время повторных ознобов.

Холера. Тяжесть течения холеры и исход болезни зависят главным образом от степени обезвоживания больного. Поэтому одной из главных задач медицинской сестры и врача является систематический точный учет количества жидкости, теряемой больным с испражнениями и рвотой, а также объема растворов, которые вводятся ему с лечебной целью. Медицинская сестра обязана строго учитывать и записывать в историю болезни состав и количество введенных больному лечебных растворов, отмечая точное время начала и конца введения, а также реакцию больного. Следующей важной задачей при уходе за холерным больным является четкое выполнение противоэпидемических мероприятий, направленных на недопущение рассеивания инфекции (соблюдение правил сбора и дезинфекции заразного материала, порядка обеззараживания белья и одежды больного, дезинфекции окружающих предметов). В остром периоде болезни при наличии диареи и тем более рвоты предлагать больному пищу нельзя, можно давать пить только солевые растворы и воду. После прекращения кишечной дисфункции назначается на 3 дня cтол №4, затем стол №13 и перед выпиской - стол №15.

Правильный уход при этих болезнях - не только составная часть лечения, но и важная мера, помогающая предотвратить заражение лиц, проживающих совместно с больным. Все принципы и процедуры общего ухода применимы и к больным инфекционного характера. Но гигиенические меры должны быть строже.

2.3 Сестринский уход при сальмонеллезе

1. Контроль соблюдения постельного режима в течение всего периода клинических проявлений, который продолжается обычно не более 3-х дней.

2. Обеспечение в период диареи и рвоты максимального комфорта с ведением учета выделяемой жидкости (следует контролировать каждые 2-4 часа).

3. Обеспечение введения перорально глюкозо-солевых растворов типа "Цитроглюкосолан", "Глюкосолан", "Регион", "Оралит" внутрь дробным частым питьем (до 1-1,5 л/час) в течение 2-3 часов и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2-4 часа).

...