Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога



Детский врач любой специальности должен всегда помнить, что госпитализация и последующие медицинские процедуры могут стать причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств у детей (страхи, ночной энурез и др.). Длительность и выраженность подобных расстройств определяется различными факторами, наиважнейшим из которых является возраст ребенка.

Младенцы до 6 месяцев жизни не подвержены эмоциональному стрессу, связанному с отрывом от родителей. С этой точки зрения, вероятно, дети этого возраста являются идеальными пациентами для врача, однако длительная разлука с родителями может привести к сложностям во взаимоотношениях между ними в будущем. Дети в возрасте от 6 месяцев до 4-х лет, особенно не посещающие детские дошкольные учреждения, пожалуй, наиболее чувствительны к изменениям связанных с госпитализацией. Им трудно объяснить необходимость их нахождения в больнице, они остро переживают разрыв с родителями и домом, и нет ничего удивительного в том, что именно у детей этой возрастной группы чаще всего возможно развитие отрицательных изменений в психическом статусе и поведении. Дети школьного возраста обычно значительно легче переносят госпитализацию и разлуку с родителями, т.к. любознательность и интерес к происходящему берут верх над отрицательными эмоциями. В подростковом и юношеском возрасте основные проблемы связаны с ограничением свободы, душевными переживаниями и страхом перед предстоящим наркозом и операцией.

Очевидно, что характер и объем предстоящей операции также является важным фактором оказывающим влияние на психическое состояние детей. Большие по объему и травматичности хирургические вмешательства, операции на голове и лице, ампутации конечностей, операции на половых органах и др. оказывают сильное негативное психоэмоциональное воздействие и могут потребовать привлечение психотерапевта для последующей психологической реабилитации.

Кроме этого, длительность пребывания в больнице, повторные госпитализации и оперативные вмешательства, особенно, если с предыдущими медицинскими манипуляциями у ребенка связаны неприятные воспоминания, также негативно воздействуют на психический статус ребенка.

Желательно, чтобы психологическая подготовка к госпитализации ребенка для оперативного вмешательства начиналась родителями еще на догоспитальном этапе. Очень важно, чтобы естественное волнение родителей за исход операции и лечения не передавалось ребенку. Напротив, родители должны постараться внушить ребенку, что, попав в больницу, он не останется один, что они всегда будут рядом и ни в коем случае, в его присутствии, не высказывать сомнения в благополучном исходе. Проведенная родителями психологическая подготовка, без сомнения, оказывает благотворное влияние на ребенка и помогает легче перенести стрессовую ситуацию.

После предварительной подготовки родителями, ребенок как бы передается “с рук на руки” врачу-анестезиологу, и естественно, первая встреча врача-анестезиолога с ребенком должна происходить в присутствии родителей. Длительность собеседования должна определяться возрастом ребенка, характером имеющейся патологии и особенностями предстоящей операции и анестезии.

Общаясь с ребенком во время первичного осмотра, врач-анестезиолог должен изъясняться просто, понятно для ребенка, проявлять доброжелательность, заверить его, что в больнице ему ничего не угрожает. Ребенка сразу располагает к себе улыбающийся врач, который обращается к нему по имени и предлагает поговорить, подружиться. Хорошо, когда анестезиолог привлекает к беседе других детей, делает из них своих единомышленников, свидетелей и помощников, а своему подопечному «поднимает авторитет». Но при этом необходимо узнать все страхи ребенка и осторожно их рассеять, выяснить, что он знает о наркозе, дать подышать через наркозную маску, поиграть с ней ему и товарищам по палате, объяснить, что совсем не так уж страшно и больно, когда делают укол. Старших детей важно заверить, что они будут спать всю операцию, ничего не почувствуют и проснутся в палате. Не следует уходить от ответа, если ребенок интересуется, что ему будут делать во время операции. Если ребенку уже проводились операции под общей анестезией и у него остались неприятные воспоминания, например, неприятный запах ингаляционного анестетика, то можно предложить ему провести внутривенную индукцию, и наоборот. Однако, в случае, если врач считает, что целесообразнее для данного ребенка проведение того или иного вида индукции, не следует предоставлять возможность выбора ребенку. Перед уходом анестезиолог должен повторить, что никто без него не возьмет ребенка на операцию.

После общения с ребенком анестезиолог должен четко представлять, какую премедикацию, каким путем и где (палата, наркозная комната или прямо в операционной, если совершенно нет времени в связи с кровотечением) он решает назначить.

Подготовка к проведению общей анестезии.

Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей врач-анестезиолог должен составить для себя детальный план предстоящей анестезии. С этой целью необходимо проведение следующих предварительных мероприятий: 1- беседа с родителями; 2- предоперационный осмотр; 3- оценка лабораторных данных.

1. Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, желательно ознакомить родителей с возможными видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения. Например, одним из абсолютных противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от данного вида обезболивания.

Наиболее значимые сведения из анамнеза жизни ребенка с точки зрения анестезиолога:

а) Наблюдается ли ребенок у каких-либо специалистов помимо основного заболевания;

б) Подвергался ли ранее оперативным вмешательствам под общей анестезией и были ли осложнения связанные с наркозом;

в) Подвергался ли ранее переливанию препаратов крови и была ли реакция на переливание;

г) Получает ли ребенок какую-либо терапию, в частности, кортикостероиды, противосудорожные или седативные препараты;

д) Имеется ли предрасположенность к развитию аллергических реакций при приеме лекарственных препаратов;

е) Имеются ли в семейном анамнезе эпизоды развития злокачественной гипертермии при проведении оперативных вмешательств под общей анестезией.

2. Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов, провести коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей анестезии.

При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его возрасту, состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор, имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых.

Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют составить общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно имеющейся патологии.

Нервная система.

Нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), как врожденного характера, так и приобретенные в результате травм или перенесенных заболеваний, достаточно часто являются причиной серьезных анестезиологических осложнений. Поэтому, дети идущие на плановые оперативные вмешательства и имеющие в анамнезе родовую травму и заболевания нервной системы (энцефалопатия, эпилепсия, опухоли головного мозга, гидроцефалия и т. д.), обязательно должны быть проконсультированы невропатологом, который определит объем и степень имеющихся поражений ЦНС. При необходимости невропатолог назначает дополнительные методы обследования: электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, компьютерную томографию и др..

На основании сделанного заключения и рекомендаций невропатолога составляется план ведения больного в пред -, интра -, и в послеоперационном периодах. В частности, из плана анестезии исключаются препараты, которые непосредственно или косвенно могут вызвать повышение внутричерепного давления. Например, внутривенный анестетик калипсол повышает давление цереброспинальной жидкости. Некоторые мышечные релаксанты (ардуан, тракриум, мивакуриум и др.) опосредованно могут повышать внутричерепное давление за счет такого побочного эффекта, как высвобождение гистамина. Высокая плазменная концентрация гистамина приводит к вазодилятации сосудов головного мозга, увеличению их кровонаполнения, и тем самым способствует развитию внутричерепной гипертензии.

Нейромышечные заболевания, такие как, врожденная миотония, мышечная дистрофия, дистрофия Дюшенна и др., должны насторожить анестезиолога в плане развития злокачественной гипертермии, очень грозного осложнения. В этом случае наиболее опасно использование деполяризующего мышечного релаксанта сукцинилхолина на фоне общей анестезии фторотаном. Кроме этого, у детей с мышечными дистрофиями, сукцинилхолин может вызвать стойкую контрактуру скелетной мускулатуры, что может значительно затруднить проведение адекватной вентиляции легких.

Проведение анестезии с использованием центральных и периферических регионарных блокад противопоказано, если имеются дегенеративные поражения нервных окончаний спинного мозга, сплетений и нервных стволов, которые должны быть блокированы.

Органы дыхания.

Состояние дыхательных путей ребенка представляет особый интерес для анестезиолога, т.к. именно по ним поступают в организм ингаляционные анестетики, и их функционирование может значительно изменяться как во время общей анестезии, так и после ее окончания. При осмотре необходимо обращать внимание на нарушение проходимости верхних дыхательных путей -- аденоиды, искривление носовой перегородки, атрезия хоан, синдром Пьера-Робина (микрогнотия, макроглоссия, расщелина мягкого и твердого неба), хронический тонзиллит. Все это имеет значение для выбора способа обезболивания, особенно у детей младшего возраста.

Очень важно своевременное выявление симптомов острой респираторно-вирусной инфекции: кашель, ринит, повышенная секреция слизистых оболочек верхних дыхательных путей, одышка и ее характер, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа и др. При наличии у ребенка респираторно-вирусной инфекции плановое оперативное вмешательство необходимо отменить, вплоть до полного его выздоровления. При оказании экстренной хирургической помощи на фоне ОРВИ необходимо провести тщательный туалет трахеобронхиального дерева, ингаляционную и противоотечную терапию, назначить антибиотики и антигистаминные препараты. Иногда целесообразно использовать интубационную трубку на размер меньше возрастной, предварительно смазав ее гормональной мазью или кремом.

При поступлении детей на плановое хирургическое лечение по поводу пороков развития дыхательной системы, опухолей или воспалительных заболеваний легких и средостения, пороков развития грудной клетки, помимо тщательного клинического осмотра, необходимо определить характер и степень выраженности дыхательной недостаточности, компенсаторные возможности внешнего дыхания, механических свойств легких, внутрилегочного газообмена.

Важную диагностическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся напряжением всех звеньев системы дыхания. Особенно это имеет значение для детей, которым предстоит травматичное и длительное оперативное вмешательство и сложное комбинированное анестезиологическое пособие. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, газового состава и кислотно-основного состояния крови, при одновременном расчете энергозатрат.

Своевременная предоперационная диагностика нарушений функционального состояния легких и соответствующая их коррекция в предоперационном периоде -- создание дренажного положения, оксигено- и ингаляционная терапия, санация трахеобронхиального дерева и назначение бронхолитических препаратов, лечебная физкультура и вибрационный массаж, антибактериальная и противоотечная терапия, назначение по показаниям энергетических субстратов и мембраностабилизирующих препаратов является основой для благоприятного течения как оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, так и профилактики послеоперационных легочных осложнений.

Сердечно-сосудистая система.

Состояние сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев оценивают на основании осмотра пациента, определения частоты и характера пульса на периферических артериях, артериального давления и сопоставления этих данных с возрастными показателями. При несоответствии полученных данных возрастным нормам или подозрении на какие-либо нарушения сердечной деятельности назначают электрокардиографию и эхокардиографическое исследование.

Нередко в хирургический стационар, для планового оперативного лечения поступают дети с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, возникшей в результате: врожденных и приобретенных пороков сердца, ревматических поражений, гнойно-септических осложнений, нарушений водно-электролитного обмена, смещения органов средостения. Все эти больные имеют различные формы и степени недостаточности кровообращения, которые должны быть диагностированы и корригированы в предоперационном периоде.

В зависимости от типа гемодинамических нарушений должно быть назначена соответствующая терапия.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота и регургитация во время вводного наркоза -- осложнения, которые могут привести к аспирации желудочного содержимого с тяжелыми последствиями. Соблюдение режима предоперационного голодания в значительной степени снижает риск развития подобных осложнений (см. ниже). Однако, анестезиолог всегда должен помнить, что имеет дело с детьми и поэтому, возможны любые неожиданности. Дети часто прячут под подушку конфеты, печенье или фрукты и, не получив завтрака, охотно это съедают; их могут угостить также соседи по палате. Маленький ребенок плачет, если он хочет есть, и мать, несмотря на полученные инструкции и из добрых побуждений, иногда дает ему немного пищи, искренне удивляясь потом, что это явилось причиной тяжелых осложнений.

Даже при строгом соблюдении режима предоперационного голодания, осложнения в виде рвоты или регургитации с аспирацией пищи во время вводного наркоза наблюдаются достаточно часто и полностью их избежать бывает трудно. Например, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса у ребенка, является фактором риска в плане возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого, даже если ребенок не кормился перед операцией. Поэтому, уже во время первичной беседы с родителями, анестезиолога должны заинтересовать такие моменты как: срыгивает ли ребенок после еды, есть ли признаки эзофагита, оперировался ли ранее на пищеводе или желудке. Операции по поводу трахеопищеводного свища или атрезии пищевода, проведенные в периоде новорожденности, могут быть причиной слабости желудочно-пищеводного сфинктера. Данной категории детей желательно назначение в премедикацию антацидов и препаратов из группы Н2-блокаторов -- ранитидина, циметидина и др., для уменьшения последствий аспирации желудочного содержимого.

При проведении экстренного оперативного вмешательства под общей анестезией ребенку необходимо с помощью зонда опорожнить желудок, даже если точно известно, что он не принимал пищу несколько часов. Известно, что при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости эвакуация из желудка резко нарушается, а при кишечной непроходимости или перитоните в желудке может скапливаться большое количество застойной жидкости. Пренебрежение этим правилом рано или поздно обязательно приведет к осложнениям.

Для предотвращения аспирации во время интубации трахеи, предпочтительнее использовать положение Тренделебурга (с возвышенным головным концом), а также, использовать прием Селлика, который заключается в пережатии просвета пищевода между перстевидным хрящом и шейными позвонками.

Накануне операции содержимое кишечника обычно освобождают с помощью очистительной клизмы.

Печень и почки.

Метаболизм и выведение неингаляционных препаратов, применяющихся для анестезиологического пособия, и частично ингаляционных анестетиков прямо связаны с функциональным состоянием печени и почек. При указаниях в анамнезе на ранее перенесенные заболевания этих органов, а также у больных с патологией гепато-биллиарной и мочевыделительной системы, должны быть проведены специальные методы исследования. Так, при умеренных нарушениях функции печени назначают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов, инфузию глюкозы, витамины В и С, кокарбоксилазу, глутаминовую кислоту, связывающую аммиак и способствующую его выведению с мочой, а также участвующую в синтезе АТФ. При активном гепатите показан длительный курс лечения кортикостероидными и другими препаратами. Учитывая, что галогеносодержащие ингаляционные анестетики, к которым относится наиболее часто применяемый в нашей стране фторотан (галотан, наркотан) обладают гепатотоксическим эффектом, у детей с патологией печени они исключаются из плана анестезии. Фактором риска развития постнаркозного гепатита является повторная анестезия с использованием галогенсодержащих анестетиков. Поэтому, если ребенку предстоит повторная анестезия за короткий промежуток времени, даже если у него нет нарушений печеночной функции, желательно использовать альтернативные виды обезболивания, например, применить внутривенные анестетики.

Повышенная кровоточивость, часто обусловленная снижением II, V и VII факторов свертывания крови при печеночной недостаточности может привести к значительной кровопотере во время операции с угрозой развития геморрагического (гиповолемического) шока.

Даже незначительные нарушения функции почек -- незначительная азотемия, снижение концентрационной способности, умеренная анемия -- способствуют повышению чувствительности организма к любым неблагоприятным воздействиям, тем более к таким, как операция и наркоз. Состояние хронической почечной недостаточности с азотемией, полиурией и др., сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики, водно-электролитного и минерального обмена, резко повышают риск любого оперативного вмешательства проводящегося под наркозом. За несколько дней до операции проводится серия измерений артериального давления с целью выявления гипертензии почечного генеза и подбора антигипертензивной терапии. При подозрении на нарушение функционального состояния почек, наряду с общим анализом мочи и биохимическим исследованием азотистых шлаков, необходимо исследовать концентрационную способность почек (проба Земницкого), состояние фильтрации и реабсорбции (проба Роберга-Тареева), определить КОС, Na+, К+, Са2+, С1-. При инфекционных поражениях необходимо провести пробу Нечипоренко для уточнения масштаба воспалительного процесса, идентифицировать характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Водно-солевой обмен и метаболизм.

Некоторые пороки развития (болезнь Гиршпрунга, мегадолихосигма) и др. заболевания, особенно гнойно-воспалительного характера, органов брюшной полости, легких, почек, злокачественные новообразования, ожоговая болезнь, сопровождаются разной степени выраженности нарушениями водно-электролитного обмена и метаболизма. Клиническая и лабораторная диагностика имеющихся отклонений и последующая их коррекция является одной из задач анестезиолога. При плановых оперативных вмешательствах предоперационная подготовка проводится столько времени, сколько необходимо для максимально возможной коррекции имеющейся патологии. Инфузионная терапия, которая назначается этим больным, направлена на коррекцию имеющейся: гиповолемии, дегидратации, метаболических нарушений КОС, интоксикации, анемии. Выбор инфузионных растворов и сред, их качественная и количественная характеристики, последовательность назначения проводится на основании тех задач, решение которых необходимо в первую очередь. В комплексе предоперационной подготовки некоторым больным назначаются мембраностабилизаторы, дезагреганты, ангиопротекторы, коферменты витаминов, активаторы тромбоцитарного гемостаза и другие средства, улучшающие метаболизм, микроциркуляцию и гемостатический потенциал крови.

При заболеваниях, требующих экстренной хирургической помощи, характер, объем, и последовательность инфузионной терапии определяются тяжестью состояния больного, имеющимися нарушениями гемодинамики, газообмена, водно-электролитного и кислотно-основного обмена, метаболизма. Чем тяжелее состояние пациента, чем выраженнее имеющиеся нарушения, тем дольше по времени и интенсивнее проводится предоперационная подготовка. Максимальный ее срок не должен превышать 4 часов, а объем инфузионной терапии -- не больше 50% имеющегося дефицита. Ликвидировать нарушения гомеостаза за это время практически невозможно, поэтому основная цель заключается в максимально возможной коррекции имеющихся нарушений. Опыт свидетельствует о том, что если правильно оценено состояние больного, рационально по характеру нарушений и времени проведена предоперационная подготовка, то всегда удается улучшить состояние пациента, с меньшим риском провести оперативное лечение и облегчить течение послеоперационного периода.

Подводя итоги оценки состояния ребенка перед операцией, необходимо определить риск анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. Операционно-анестезиологический риск складывается из многих факторов, которые определяют возможный исход операции: состояние ребенка, возраст, травматичность и длительность оперативного вмешательства. Естественно, что в число этих факторов должны быть включены и такие, как квалификация и опыт хирурга и анестезиолога, наличие необходимой наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторного слежения, степень экстренности операции.

Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов рекомендована следующая классификация операционно-анестезиологического риска в педиатрии:

1. Оценка возраста: 4-15 лет -- 1 балл, 1-3 года -- 2 балла, 3-12 мес. -- 3 балла, до 3-х мес. -- 4 балла;

2. Оценка общего состояния: удовлетворительное -- 1 балл, средней тяжести -2 балла, тяжелое -- 4 балла, крайне тяжелое -- 6 баллов;

3. Травматичность операции: малая -- 1 балл, умеренная -- 2 балла, травматичная -- 3 балла, особо травматичная -- 4 балла.

Степень риска:

1 степень (незначительная) -- 3 балла;

2 степень (умеренная) -- 4-5 баллов;

3 степень (средняя) -- 6-7 баллов;

4 степень (значительная) -- 8-10 баллов;

5 степень (чрезвычайная) -- свыше 10 баллов.

Объем необходимых лабораторных исследований выполняемых перед плановой операцией до сих пор является предметом дискуссий. Тем не менее, все специалисты сходятся во мнении, что новорожденным, особенно недоношенным, и детям первого года жизни, для исключения анемии, которая достаточно часто встречается и может явиться причиной осложнений, определение показателей гемоглобина и гематокрита является обязательным. Определение этих показателей также обязательно у детей более старшего возраста с системной патологией и имеющих анемию в анамнезе, которым предстоит оперативное вмешательство с возможной значительной интраоперационной кровопотерей.

На наш взгляд минимальный объем лабораторных исследований перед плановой операцией должен включать в себя определение следующих показателей:

1. Группа крови и резус-фактор;

2. Общий анализ крови + гемосиндром (количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости);

3. НBS-Ag и ВИЧ;

4. Электрокардиограмма (при подозрении на ВПС -- эхокардиография);

5. Биохимический анализ крови.

6. КОС, Hb, Ht, сахар, мочевина, К+, Na+- утром в день операции, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах с планируемой значительной кровопотерей.

7. При наличии сопутствующих системных заболеваний -- консультация специалиста.

Предоперационное голодание.

Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию. Анестезиолог должен учитывать тот факт, что снижение частоты кормлений и/или уменьшение объема потребляемой жидкости, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, может быстро привести к развитию дегидратации и гиповолемии. Кроме этого, чрезмерно длительное голодание может способствовать и развитию гипогликемии и/или метаболического ацидоза. В различных исследованиях было доказано, что здоровым детям можно безопасно давать чистую жидкость за 2 часа до вводной анестезии (под чистой жидкостью понимают жидкость, через которую можно рассмотреть печатный текст). Объем и кислотность желудочного содержимого не повышаются при соблюдении этого режима.

Период голодания у младенцев находящихся на грудном вскармливании не должен превышать обычного интервала между кормлениями (4 часа).

Регулярный прием пищи может соблюдаться у детей до 2 лет за 6 часов до начала общей анестезии; чистая жидкость может быть дана за 2 часа до операции.

Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции, однако, возможен прием чистой жидкости за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Если ребенок идет на операцию во второй половине дня, ему можно дать легкий завтрак рано утром (печенье, сладкий чай).

Данные рекомендации, конечно, могут быть изменены в особых случаях (например, при сахарном диабете). Пациентам, для которых период голодания может сопровождаться риском развития полицитемии (порок сердца), необходимо провести предоперационную внутривеную инфузию растворов с целью восполнения потерь связанных с ограничением приема жидкости через рот.

Премедикация

Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является обязательным компонентом анестезиологического пособия. Назначаемая до начала анестезии, премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуждающего нерва, обеспечения седативного и анксиолитического эффектов (снятие тревожного состояния), более гладкого вводного наркоза.

Пути введения препаратов для премедикации.

Препараты для прмедикации можно вводить через рот, внутримышечно, внутривенно, интраназально и ректально. Первый путь наиболее приемлем если в распоряжении анестезиолога имеются пероральные формы (“коктейли”), в состав которых входит наркотический аналгетик (фентанил), бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам) и атропин. Подобные формы делаются на основе фруктовых сиропов, что придает им приятный вкус и запах. Недостатком пероральной премедикации является вероятность тошноты и рвоты, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта. При операциях на органах верхнего отдела брюшной полости предпочтительнее другие пути введения. Таблетированные формы (снотворные) назначаются в основном детям старшего возраста и взрослым перед сном накануне операции.

Достаточно распространен внутримышечный путь введения, который практически всегда гарантирует рассчитанный эффект премедикации. Препараты при внутримышечном введении быстро всасываются, особенно у детей младшего возраста. Шок и выраженная гиповолемия приводят к значительному снижению перфузии мышечной ткани и замедлению скорости абсорбции препаратов из места введения, поэтому в этих случаях целесообразнее использовать внутривенный путь. Отрицательный момент -- внутримышечные инъекции достаточно болезненные и, естественно, негативно воспринимаются детьми.

Предпочтение внутривенному введению отдается если уже имеется венозный доступ, в экстренных случаях, когда необходимо усилить эффект премедикации. Необходимо помнить, что большинство препаратов внутривенно вводятся медленно, в разведении.

Некоторые препараты хорошо всасываются через слизистую носовых ходов, что послужило основанием для разработки и внедрения интраназальных форм для премедикации в виде капель (фентанил, суфентанил, мидазолам). По данным различных исследователей эффект премедикации при интраназальном введении достигается достаточно хороший, однако, как показывает практика, большинство детей предпочитает пероральное введение препаратов интраназальному.

Ректальное введение препаратов, как в виде микроклизм (пентобарбитал, метогекситал, мидазолам, атропин и др.), так и виде суппозиториев, особенно удобно использовать у детей в возрасте до 3-х лет, т.к. дети более старшего возраста относятся достаточно отрицательно к ректальному введению. Скорость достижения эффекта при ректальном введении точно предсказать достаточно трудно из-за различной скорости абсорбции. анестезия премедикация лабораторный операция

Лекарственные препараты, применяемые для премедикации.

Антихолинэргические препараты

Если планируется использование во время анестезии препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), необходимо помнить, что имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинэргических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) является обязательным. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения, при необходимости, во время анестезии.

Антихолинэргические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию слизистой дыхательных путей (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и гиосцина). Атропин может быть введен внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; если используется тиопентал натрия, атропин можно ввести в смеси с ним. Этот метод удобен как быстрым достижением эффекта, так и позволяет избежать отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции и неприятных ощущений, связанных с сухостью во рту. В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина разведенная в 1 мл физиологического раствора обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни более длительное, и для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина у детей очень мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что встречается достаточно редко. Считается, что дети, страдающие синдромом Дауна более чувствительны к атропину, однако, имеющийся опыт показывает, что им необходимо вводить те же стандартные дозы.

Метацин вызывает меньшую тахикардию, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез и лучше расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.

Гиосцин (скополамин) - левый изомер атропина. В отличие от него оказывает более выраженное центральное холинолитическое действие, что проявляется в тормозящем влиянии на ЦНС.

Барбитураты.

Барбитураты (пентобарбитал, фенобарбитал) оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие. Обычно назначают как снотворное детям старшего возраста накануне операции.

Барбитураты не назначаются младенцам до 6 месяцев, так как скорость метаболизма этой группы препаратов у них значительно ниже, чем у взрослых.

Седативные и анксиолитические препараты

Диазепам (реланиум, седуксен) является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами.

Мидазолам (дормикум, флормидал) -- водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седативный эффект и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,05-0,1 мг/кг, внутримышечно -- 0,08-0,2 мг/кг. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

Нейролептики

Из многочисленных препаратов данной группы в педиатрической анестезиологии довольно широко используется дроперидол (дегидробензперидол). Дроперидол в дозе 0,15-0,2 мг/кг вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным покоем, безразличием к окружающим, отсутствием активных движений, вегетативной стабилизацией. Как психотропное средство в плане премедикации дроперидол уступает бензодиазепинам.

Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики достаточно редко включаются в премедикацию, т.к. их использование сопряжено с развитием таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головокружение. Морфин может вызвать значительную респираторную депрессию у детей первого года жизни. Меперидин (промедол) обладает слабым седативным эффектом, но, в тоже время, может служить причиной рвоты. Исследования интраназального использования суфентанила (капли) для премедикации, показали их высокую эффективность, однако часто приводят к респираторной депрессии, требующей соответствующей терапии.

Ненаркотические анальгетики

Кетамин (кеталар, калипсол) - единственный препарат из группы ненаркотических анальгетиков используемый в педиатрической анестезиологии. Обладает мощным аналгетическим и седативным эффектами. Вводится в комбинации с бензодиазепинами или нейролептиками для купирования таких побочных эффектов кетамина, как тахикардия, гипертензия, гипертонус, галлюцинации. По нашим данным, премедикация атропином, кетамином с дроперидолом или диазепамом оказывается эффективной в 94-96% случаев и неудовлетворительной только у 0,8% детей.

Блокаторы Н-1 и Н-2 рецепторов.

К блокаторам Н-1 рецепторов относится группа препаратов (димедрол, супрастин, тавегил) предупреждающих развитие аллергических реакций связанных с высвобождением гистамина. Включение антигистаминных средств в премедикацию показано при отягощенном аллергоанамнезе ребенка. Из препаратов используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум бесилат, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.).

Для профилактики развития аспирационной пневмонии (при попадании в дыхательные пути желудочного сока обьемом і 25 мл с рН< 2,5), в премедикацию назначаются блокаторы Н-2 рецепторов (циметидин, ранитидин), основным фармакологическим эффектом которых является угнетение секреции желудочного сока и повышение его рН > 2.5.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯАнестезия новорожденных

Ноя14

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

Анестезиология и реаниматологияКомментировать

Даже у хорошо обследованных и подготовленных больных, когда оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, могут возникнуть различные осложнения, связанные с анестезией. Поэтому каждому анестезиологу должны быть известны побочные эффекты анестетиков, опасности и наиболее часто встречающиеся осложнения, их возможные причины, меры профилактики и лечения.

Большое значение имеет правильная и своевременная диагностика осложнений, связанных с наркозом, чему способствует постоянный контроль за состоянием ребенка во время и после операции. В связи с этим все проводимые мероприятия, показания регистрирующей контрольно-диагностической аппаратуры, данные экстренно выполняемых анализов должны аккуратно заноситься в карту ведения наркоза. У особо тяжелых больных подобную карту следует вести и в послеоперационном периоде, пока не будет полной уверенности в том, что опасность возникновения тяжелых посленаркозных осложнений миновала. В такой карте необходимо регистрировать пульс, артериальное давление, частоту дыхания, температуру тела, количество выделенной, и перелитой жидкости, а также, отмечать все проводимые мероприятия, которые должны быть расписаны строго по часам. Соблюдение этих несложных правил позволяет своевременно обнаружить появление каких-либо нарушений и быстро принять меры по их устранению.

Прежде чем перейти к описанию наиболее часто встречающихся у детей осложнений, целесообразно еще раз указать на побочное действие отдельных препаратов. Знание этого может помочь избежать ряда отрицательных эффектов анестезии. Так, быстрое увеличение концентрации фторотана во вдыхаемой смеси или длительная подача высоких концентраций анестетика может привести к брадикардии вплоть до асистолии. Опасность возникновения этих осложнений увеличивается на фоне гиперкапнии. В ближайшем послеоперационном периоде после продолжительного наркоза с применением фторотана могут возникать нарушения функции печени.

Кетамин в дозе 8 мг на 1 кг массы тела может вызывать развитие психомоторного возбуждения, галлюцинаций и судорог в ближайшем послеоперационном периоде.

Возникновению судорожной готовности способствует и введение больших доз оксибутирата натрия.

Деполяризующие миорелаксанты -- сукцинилхолин и его аналоги -- могут вызывать у детей резкую брадикардию вплоть до асистолия, особенно при их повторном введении.

Введение некоторых недеполяризующих миорелаксантов, может сопровождаться развитием артериальной гипотензии.

Осложнения со стороны органов дыхания.

Эти осложнения могут быть разделены на две группы -- осложнения со стороны воздухоносных путей и осложнения со стороны легких. Все осложнения, связанные с нарушением проходимости трахеобронхиального дерева, ведут к быстро прогрессирующей гипоксии. Они могут возникать как во время наркоза, так и в посленаркозном периоде. Среди причин, вызывающих затрудненное поступление дыхательной смеси в альвеолы, чаще всего встречаются механическая закупорка дыхательных путей инородными телами, аспирация рвотных масс, западение корня языка, неисправности в наркозном аппарате, ларинго- и бронхиолоспазм.

Различные инородные тела, а также желудочное содержимое, кровь могут попасть в дыхательные пути как в период введения в наркоз, так и в процессе его дальнейшего проведения. Попадание мелких инородных тел или небольшого количества рвотных масс иногда может быть не замечено во время наркоза; но в послеоперационном периоде они могут стать причиной серьезных осложнений, таких, как резко выраженная гипоксия, ателектаз легкого или его доли, абсцесс легкого. При более выраженной обструкции быстро наступают явления асфиксии: цианоз, частый пульс, подъем артериального давления, затем присоединяются судороги и вскоре наступает остановка сердца. От момента прекращения дыхания до остановки сердца проходит 3-5 мин. Это время должно быть использовано для самой энергичной терапии, направленной на устранение причин, вызвавших асфиксию.

При масочном наркозе прежде всего нужно убедиться в отсутствии западения корня языка. Если затруднение поступления воздуха в дыхательные пути обусловлено именно этим, то уже правильная укладка ребенка и введение воздуховода в большинстве случаев способствуют ликвидации этого осложнения. Кроме того, необходимо осмотреть полость рта, чтобы убедиться в отсутствии рвотных масс, проверить целость зубов, которые могут быть сломаны при неосторожном манипулировании роторасширителем или ларингоскопом. Быстро следует проверить работу наркозного аппарата: достаточно ли кислорода поступает больному, нет ли сильного сопротивления в дыхательной системе аппарата, функционируют ли клапаны вдоха и вздоха.

При эндотрахеальном наркозе нужно убедиться, что аппарат исправен, нет перегибов или обтурации интубационной трубки. Если трубка введена слишком глубоко, то сильно раздутая манжета может закупорить вход в один из главных бронхов. Сама трубка, пройдя в один бронх, может закрыть просвет другого, иногда отверстие трубки закрывается упираясь в стенку бронха. Для исключения подобных осложнений нужно произвести сравнительную аускультацию легких и при отсутствии на одной стороне дыхательных шумов подтянуть интубационную трубку до такого уровня, когда дыхание будет хорошо выслушиваться во всех отделах как правого, так и левого легкого.

Скопление в дыхательных путях значительного количества слизи, крови, а также затекание туда желудочного содержимого тоже вызывает гипоксию. В подобных случаях тряхеобронхиальное дерево должно быть немедленно очищено с помощью отсасывания, которое при интубационном наркозе выполнить легче.

Если отсутствуют механические препятствия вызывающие гипоксию, а проведение управляемого дыхания затруднено из-за резкого сопротивления вдоху, возможен ларинго- или брохиолоспазм. Эти осложнения при правильном проведении наркоза, встречаются нечасто. Ларингоспазм возникает обычно рефлекторно в ответ на раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей концентрированными парами анестетиков, при грубом манипулировании ларингоскопом, особенно на фоне недостаточно глубокого вводного наркоза, использовании слишком малых доз релаксантов, при попытке введения воздуховода до исчезновения гортанных рефлексов. При быстром внутривенном введении барбитуратов вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, также может возникнуть ларингоспазм. Одной из причин этого осложнения может быть травматичная экстубация.

Если голосовая щель закрывается не полностью, то во время вдоха появляется характерный свист. При сохраненном спонтанном дыхании резко уменьшается дыхательный объем; что можно заметить по уменьшению амплитуды движений мешка наркозного аппарата, несмотря на энергичные экскурсии грудной клетки. При полном ларингоспазме поступление воздуха в легкие прекращается и его не удается ввести даже под давлением, сжимая дыхательный мешок наркозного аппарата. Часто ларингоспазм довольно быстро проходит сам по себе, но в ряде случаев, когда он затягивается, быстро нарастает гипоксия. В первую очередь нужно устранить причину, вызвавшую осложнение. Если он возник в начале наркоза -- выключают подачу анестетика и подают больному чистый кислород. В случае безуспешности этого мероприятия вводят миорелаксанты и производят интубацию. При появлении ларингоспазма во время операции ее следует приостановить и углубить наркоз.

Более тяжелым осложнением, резко затрудняющим поступление в легкие дыхательной смеси, является 6ронхиолоспазм. Он может возникнуть вследствие тех же причин, что и ларингоспазм, и развивается чаще всего у детей, страдающих хроническими заболеваниями легких и склонных к аллергии. Однако в ряде случаев это осложнение появляется также у больных, не имеющих легочной патологии. Резкое сужение бронхиол может возникнуть в любой период наркоза, но чаще всего во время индукции.

При появлении бронхиолоспазма развивается тяжелая гипоксия, экскурсии грудной клетки прекращаются, лицо больного приобретает сероватый цвет, появляется цианоз губ, пульс становится частым и слабым. Если бронхиолоспазм возникает у интубированного ребенка, то появляется значительное сопротивление проведению вентиляции легких, выдох резко удлиняется, при аускультации легких слышны грубые сухие хрипы. Иногда ларинго- и бронхиолоспазм возникают одновременно.

Внутривенно вводятся эуфиллин, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты. Если возможно, следует углубить наркоз. Все лечебные мероприятия должны производиться достаточно быстро, так как при прогрессивно нарастающей гипоксии в любой момент может наступить остановка сердца.

Тотальный бронхиолоспазм может не купироваться вышеуказанной терапией и сопровождаться развитием отека легких. Среди других причин отека легких во время наркоза следует указать на резкое повышение артериального давления, гипертензию малого круга кровообращения, чрезмерное введение жидкостей в кровяное русло, неправильно проводимую искусственную вентиляцию легких. Острый отек легких может наступить также в раннем послеоперационном периоде. Это чрезвычайно тяжелое осложнение наркоза, которое с трудом поддается лечению. Клинически оно проявляется нарастающим цианозом, шумным клокочущим дыханием, наличием большого количества влажных хрипов, выделением изо рта пенистой розоватой жидкости. При возникновении отека легких следует прекратить операцию.

Механическая обтурация просвета бронха, или резкое сужение его вследствие рефлекторного воздействия, нарушают бронхиальную проходимость и выключают из дыхания часть легкого. Участок легочной ткани, выключенный из дыхания, спадается -- наступает ателектаз. Это осложнение встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Рефлекторный ателектаз может возникнуть и во время операции. В этих случаях распознавание его особенно затруднено, так как при выключении из дыхания небольших участков легочной ткани гипоксии не наблюдается вследствие высокого содержания кислорода в наркотической смеси. Если появляются значительные дыхательные расстройства, связанные с массивным ателектазом, то чаще их приписывают другим причинам (острая сердечно-сосудистая недостаточность, передозировка наркотического вещества, шок и др.).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Внезапная остановка сердца -- самое грозное осложнение, которое может возникнуть на любом этапе наркоза и в раннем, послеоперационном периоде. Термин «внезапная остановка» далеко не всегда отражает истинное положение вещей, так как при постоянном и внимательном наблюдении за больным анестезиологу почти всегда удается уловить те или иные нарушения, предшествующие остановке сердца. Раннее выявление этих симптомов и проведение соответствующих лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию, способствует восстановлению нормальной функции сердечно-сосудистой системы и предупреждает «внезапную» остановку сердца.

В ряде случаев, когда состояние сердечно-сосудистой системы еще до операции внушает серьезные опасения, такой контроль должен проводиться особенно тщательно, что достигается более частыми измерениями артериального давления, определением характера и частоты, пульса, наблюдением за цветом кожных покровов и крови в операционной ране, данными кардиомониторов.

К предвестникам острой сердечно-сосудистой недостаточности относятся прогрессирующая тахи- или брадикардия, нарушения сердечного ритма и дыхания, резкое побледнение или цианоз кожных покровов, медленно нарастающая или внезапная гипотония, темный цвет крови. Ценным диагностическим методом является постоянный электрокардиоскопический контроль, особенно у больных с различными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Наступлению остановки сердца способствует ряд факторов: гипоксические состояния различной этнологии, острая кровопотеря во время операции, передозировка наркотических средств, форсированное введение барбитуратов, острая надпочечниковая недостаточность, раздражение рефлексогенных зон. Внезапная рефлекторная остановка сердца может наступить во время интубации трахеи.

Если во время операции будут замечены какие-либо признаки циркуляторной недостаточности (гипотония, цианоз, ослабление пульса и т. п.), сейчас же должны быть проведены мероприятия, направленные на улучшение сократительной способности миокарда. Так как остановка сердца особенно легко развивается на фоне гипоксии и гаперкапнии, то должна быть обеспечена адекватная вентиляция легких.

Нарушение ритма и частоты сердечных сокращений, учащение пульса в начале наркоза может быть следствием психического возбуждения и обычно вскоре проходит без всякого лечения. При проведении вводного наркоза также возможно заметное увеличение частоты сердечных сокращений, которое исчезает с углублением наркотического сна. Быстро преходящая тахикардия с подъемом артериального давления наблюдается обычно сразу после интубации и является следствием раздражения рефлексогенных зон глотки и гортани. После перевода больного на ИВЛ, частота сердечных сокращений и артериальное давление нормализуются. Наиболее частыми причинами тахикардии во время операции и в раннем послеоперационном периоде являются начинающаяся гипоксия, кровотечение, шок, передозировка анестетиков. Чрезвычайно поверхностный наркоз также сопровождается тахикардией. Если учащение пульса вызвано острой кровопотерей - необходимо увеличить скорость инфузии. При появлении признаков гипоксии предпринимают меры, направленные на улучшение легочной вентиляции. Выраженная тахикардия, появляющаяся вскоре после наркоза, если она не сопровождается резким одновременным подъемом температуры, также может быть следствием дыхательной недостаточности, послеоперационного шока, реакцией на сильные боли в области операционной раны и требует соответствующего лечения в зависимости от вызвавшей ее причины.

Урежение частоты сердечных сокращений наблюдается при повышении тонуса блуждающего нерва вследствие передозировки наркотических веществ, раздражения этого нерва при операциях на легких и в верхних отделах живота. Резкая брадикардия может возникнуть при внутривенном введении прозерина, применяемого в качестве антидота недеполяризующих. миорелаксантов. Для лечения выраженной брадикардии внутривенно вводят атропин и уменьшают глубину анестезии, а при отсутствии эффекта от данных мероприятий целесообразно использовать инфузии симпатомиметиков (допамин, адреналин).

Во время и после наркоза могут встречаться также различные виды аритмий. Причинами таких нарушений могут быть гипоксия миокарда, гиперкапния, изменения в сердечной мышце вследствие сопутствующих заболеваний, токсическое действие некоторых анестетиков, слишком глубокий наркоз, гиперкалиемия, ацидоз.

Гипо- и гипертоническне реакции. Снижение артериального давления во время операции и наркоза или в раннем послеоперационном периоде принадлежит к одному из наиболее частых осложнений. Причиной его появления могут быть гипоксия, интоксикация, передозировка наркотических веществ, острая кровопотеря, шок, сердечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность. При развитии гипотензии у детей, страдающих какими-либо хроническими заболеваниями или получавших в недавнем прошлом стероидные гормоны, следует предположить наличие у больного адренокортикальной недостаточности. Внутривенное введение массивных доз глюкокортикоидов является надежным средством терапии такого осложнения.

...