Роль медицинской сестры в профилактике осложнений инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Инфаркт миокарда как неотложное состояние в практике медицинской сестры

1.1 Определение, этиология и клиника

1.2 Атипичные формы течения инфаркта миокарда

1.3 Осложнения инфаркта миокарда

1.4 Диагностика инфаркта миокарда

1.5 Лечение инфаркта миокарда в сестринском процессе при инфаркте миокарда

1.6 Профилактика инфаркта миокарда

1.7 Адаптация больных, перенёсших инфаркт миокарда

1.8 Питание после инфаркта миокарда

Глава 2. Практическая часть

2.1 Статистические данные по инфаркту миокарда и его осложнениям

2.2 Неотложная помощь при инфаркте миокарда, остром коронарном синдроме и его осложнениях

2.3 Организация сестринского ухода за больным с инфарктом миокарда в блоке интенсивной терапии (реанимации, палате интенсивной терапии)

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Ишемическая болезнь сердца, в частности инфаркт миокарда, - основная причина смерти среди населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в возрасте 50-54 лет заболеваемость составляет 404-467 человек на 100 000 населения. Летальность при инфаркте миокарда, по данным литературы, составляет 18,5-40%. Значительное число больных умирает очень быстро после начала приступа и в большинстве случаев до госпитализации. Такие высокие показатели заболеваемости, смертности и летальности при инфаркте миокарда делают особенно актуальной проблему борьбы с данным заболеванием.

Объект исследования - пациенты с осложненным инфарктом миокарда.

Целью настоящей работы является раскрыть роль медицинской сестры в профилактике осложнений инфаркта миокарда.

Задачами данной работы является:

1. Изучить этиологию, клинику и лечение острого инфаркта миокарда.

2. Изучить статистические данные острого инфаркта миокарда и его осложнений.

3. Изучить вопросы 2-3-х годичной профилактики инфаркта миокарда.

4. Показать значение сестринской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда (уход, выполнение назначений врача, оказание необходимой и своевременной помощи).

По структуре работа состоит из введения, 3 глав, заключения и списка использованной литературы.

Для написания работы использовались научно-практические работы, специальная литература и периодика

.

Глава 1. Инфаркт миокарда как неотложное состояние в практике медицинской сестры

1.1 Определение, этиология и клиника

инфаркт миокарда больной реанимация

Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Этиология

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

Клиника

Главный симптом инфаркта миокарда - это боль в области сердца. По данным различных авторов, в первые сутки заболевания болевой синдром наблюдается у 82 - 97,5 % больных. Боль имеет характер такой же, что и при стенокардии, но часто отличается тяжестью, продолжительностью и отсутствием реакции от использования нитроглицерина [9].

Характерные симптомы острого инфаркта миокарда. Чаще всего боль при инфаркте миокарда носит сжимающий, давящий, сковывающий характер, локализуется в предсердной области, иррадиирует, как правило, в левое плечо, или руку, шею, нижнюю челюсть, а также в межлопаточную область. Иногда она распространяется сразу на несколько областей. Встречается иррадиация и в другие участки тела, в правую половину груди или правое плечо и правую руку, в эпигастральную - надчревную область, и другие более отдаленные участки. Возможны различные комбинации иррадиации боли - типичной локализации (левая половина тела) в сочетании с атипичной (надчревная область, правая половина тела). Характерным симптомом инфаркта миокарда считается statusanginosus, - резко выраженный и продолжительный синдром стенокардии, который характеризуется болью за грудиной. Бывает боль и в области верхушки. Нередко боль локализуется в надчревной области (statusgastralgicus), в правой половинегрудной клетки, а бывает захватывает полностью переднюю поверхность грудной клетки. Продолжительность и интенсивность приступа очень разнообразны. Боль бывает кратковременной или же продолжительной (более 24 часов). Изредка болевой синдром характеризуется одним - но продолжительным и интенсивным приступом. А иногда возникает несколько приступов один за другим с постепенно нарастающими силой боли и длительностью. Бывает, так, что боль имеет слабо выраженный характер. Практически любой приступ стенокардии и даже атипичный болевой синдром у пациента, имеющего факторы риска ишемической болезни сердца (особенно если их несколько) должен вызвать у врача подозрение на возможный инфаркт миокарда. Остальные клинические признаки и симптомы болезни, электрокардиограмма, лабораторные исследования в состоянии подтвердить или же отвергнуть это предположение. Есть основания полагать, что летальность при инфаркте миокарда имеет прямую связь с болью - ниже, чем менее длительный и выраженный возникает болевой приступ. Интенсивный и длительный приступ чаще бывает при распространенных поражениях, при которых, разумеется, и летальность выше. Болевой приступ сопровождают ряд симптомов, как общая слабость, для начала приступа характерно возбуждение, которое затем сменяется чувством страха, выраженной подавленностью, появляется бледность, иногда потливость. Часто наблюдается одышка. Отмечается бледность кожи разной степени выраженности, цианоз видимых слизистых оболочек, акроцианоз, тахипноэ. Характерна тахикардия, отличающаяся стойкостью и не связанная с повышением температуры. Реже отмечается брадикардия - обычно преходящая и кратковременная, если она не вызвана нарушением проводимости, которая затем сменяется нормальной частотой сокращений, либо переходит в тахикардию. Очень распространенными симптомами являются различные виды аритмии деятельности сердца, которые влияют на характер пульса и на аускультативную картину сердца. Вообще-то аритмии относятся к осложнениям инфаркта миокарда, однако они встречаются настолько часто (при мониторном наблюдении в 85-90 % случаев), что возникновение их при инфаркте позволяет считать аритмии характерным симптомом болезни.

1.2 Атипичные формы течения инфаркта миокарда

Абдоминальная форма. Протекает по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, в животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий. ЭКГ отведения II, III, AVL.

Астматическая форма: начинается с сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при довольно таки обширных инфарктах.

Мозговая форма: на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга.

Немая или безболевая форма иногда является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало «дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда.

Аритмическая форма: главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.

Тромбоэмболическая.

Инфаркт миокарда довольно таки тяжелое заболевание с частым летальным исходом, в частности часты осложнения в I и II периодах.

1.3 Осложнения инфаркта миокарда

I период

Нарушения ритма сердца, в частности опасны все желудочковые артерии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, политр?пные желудочковые экстрасистолии и т.д.) Это может привести к фибрилляции желудочков (клиническая смерть), к остановке сердца. При этом необходимы срочные реабилитационные мероприятия, фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктный период.

Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по типу истинной ?л?ктр?-механической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда.

Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма.

Кардиогенный шок:

а) Рефлекторный - происходит падение АД, больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение.

б) Аритмический - на фоне нарушения ритма.

в) Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 90%.

В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его повреждениях, что приводит к резкому уменьшению сердечногог выброса, минутный объем падает до 2,5л/мин. Чтобы сдержать падение АД, компенсаторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недочтаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуются микротр?мбы (при инфаркте миокарда повышена свертываемость + замедленный кровоток).

Следствием микротр?мбообразования является капилляростаз, появляются открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и в тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы крови вследствие тканевого ацидоза.

Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, минутный объем падает еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца. Клиника истинного шока: Слабость, заторможенность - практически ступор. АД падает до 8О мм рт. ст. и ниже, но не всегда так четко. Пульсовое давление обязательно меньше 25мм рт. ст. Кожа холодная, землисто-серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляростаза. Пульс нитевидный, частенько аритмичный. Резко падает диурез, вплоть до анурии.

Нарушения ЖКТ: парез желудка и кишечника чаще при кардиогенном шоке, желудочное кровотечение. Связаны с увеличением количества глюкокортикоидов. II период

Возможны все 5 предыдущих осложнений + собственно осложнения II периода.

1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде, обычно на 2-3 день от начала заболевания. Усиливаются либо вновь появляются боли за грудиной, постоянные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается, меняется при изменении положения тела и при движении. Одновременно появляется шум трения перикарда.

2. Пристеночный тр?мбоэндокардит: возникает при трансмуральном инфаркте с вовлечением в некротический процесс эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появляются вновь после некоторого спокойного периода. Основным исходом данного состояния является тр?мбоэмболия в сосуды головного мозга, конечности и в другие сосуды большого круга кровообращения. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании.

3. Разрывы миокарда, наружные и внутренние. а) Наружный, с тампонадой перикарда. Обычно имеет период предвестников: рецидивирующие боли, не поддающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождается сильнейшей болью, и через несколько секунд больной теряет сознание. Сопровождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в момент разрыва, развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с тампонадой сердца.

Длительность жизни с момента разрыва исчисляется минутами, в некоторых случаях часами. В исключительно редких случаях прикрытой перфорации (кровоизлияние в осумкованный участок полости перикарда), больные живут несколько дней и даже месяцев. б) Внутренний разрыв - отрыв папиллярной мышцы, чаще всего бывает при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к остр?й клапанной недостаточности (митральной).

Резкая боль и кардиогенный шок. Развивается острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), границы сердца резко увеличены влево. Характерен грубый систолический шум с эпицентр?м на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. На верхушке частенько удается обнаружить и систолическое дрожание. На ФКГ лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает смерть от остр?й левожелудочковой недостаточности. Необходимо срочное оперативное вмешательство. в) Внутренний разрыв межпредсердной перегородки встречается редко. Внезапный коллапс, вслед за которым быстр? нарастают явления остр?й левожелудочковой недостаточности. г) Внутренний разрыв межжелудочковой перегородки: внезапный коллапс, одышка, цианоз, увеличение сердца вправо, увеличение печени, набухание шейных вен, грубый систолический шум над грудиной + систолическое дрожание + диастолический шум - признаки остр?й застойной правожелудочковой недостаточности.

Нередки нарушены ритма сердца и проводимости (полная поперечная блокада). Часты летальные исходы. >4. Острая аневризма сердца: по клиническим проявлениям соответствует той или иной степени остр?й сердечной недостаточности. Наиболее частая локализация постинфарктных аневризм - левый желудочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы способствуют глубокий и протяженный инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном инфаркте миокарда в период миомаляции.

Признаки: нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение границ сердца и его объема; надверхушечная пульсация или симптом коромысла (надверхушечная пульсация + верхушечный толчок), если аневризма формируется на передней стенке сердца; протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон; систолический шум, иногда шум «волчка»; несоответствие между сильной пульсацией сердца и слабым наполнением пульса; на ЭКГ нет зубца Р, появляется широкий Q, отрицательный зубец Т-то есть сохраняются ранние признаки инфаркта миокарда. Наиболее достоверна вентикулография. Лечение оперативное. Аневризма частенько приводит к разрыву, смерти от остр?й сердечной недостаточности, может перейти в хроническую аневризму.

III период

1. Хроническая аневризмасердца возникает в результате растяжения постинфарктного рубца. Появляются или долго сохраняются признаки воспаления. Увеличение размеров сердца, надверхушечная пульсация. Аскультативно двойной систолический или диастолический шум - систоло-диастолический шум. На ЭКГ застывшая форма кривой остр?й фазы. Помогает нерентгенологическое исследование.

2. Синдром Дресслераили постинфарктный синдром. Связан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, которые тут выступают в роли аутоантигенов. Осложнение появляется не раньше 2-6 недели от начала заболевания, что доказывает аллергический механизм его возникновения. Возникают генерализованные поражения серозных оболочек (полисерозиты), иногда вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит, плеврит, поражение суставов, чаще всего левого плечевого сустава. Перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в экссудативный. Характерны боли за грудиной, в боку (связаны с поражением перикарда и плевры). Подъем температуры до 4ОоС, лихорадка частенько носит волнообразный характер, Болезненность и припухлость в грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плеврита.

Угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случаях иногда трудно дифференцировать см Дресслера с повторным инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов симптомы быстр? исчезают. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом кругу кровообращения. Эмболы при этом в легочную артерию попадают из вен при тр?мбофлебите нижних конечностей, вен таза. Осложнение возникает, когда больные начинают двигаться после длительного постельного режима. Проявления тр?мбоэмболии легочной артерии: коллапс, легочная гипертензия с акцентом II тона над легочной артерией, тахикардия, перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гисса. Рентгенологически выявляются признаки инфаркт-пневмонии. Необходимо провести ангиопульмонографию, так как для своевременного хирургического лечения необходим точный топический диагноз. Профилактика заключается в активном ведении больного.

4. Постинфарктная стенокардия. О ней говорят в том случае, если до инфаркта приступов стенокардии не было, а в первый раз, кстати, возникли после перенесенного инфаркта миокарда. Она делает прогноз более серьезным.

IV период

Осложнения периода реабилитации относятся к осложнениям ИБС. Кардиосклероз постинфарктный. Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием рубца. Периодические еще называют ишемической кардиопатией. Основные проявления: нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда. Наиболее частая локализация - верхушка и передняя стенка. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда:

1. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитр?глицерина, боли длитель?ые, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте - обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика - по ЭКГ.

2. Острая коронарная недостаточность. Это - затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистр?фии миокарда., то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15мин до 1 часа, не более: эффекта от нитр?глицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как нет некроза.

3. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте - отрицательным.

4. Эмболия ствола легочной артерии (как самосто?тељное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остр?, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тр?мбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки остр?й сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня. Эмболия частенько приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

5. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

1.4 Диагностика инфаркта миокарда

Диагностируется инфаркт миокарда по следующим показателям:

1. Анализ жалоб больного.

2. История заболевания (медицинская карта).

3. Данные электрокардиограммы.

На ЭКГ в острый период появляется глубокий и уширенный зубец Q, снижается зубец R, отмечается подъем сегмента ST с последующим его снижением и переходом в отрицательный зубец Т. По тому, в каких отведениях ЭКГ эти изменения выявляются, можно судить о локализации инфаркта.

Современное адекватное лечение инфаркта миокарда может проводиться только в условиях стационара. Больной в остром периоде требует постоянного наблюдения медперсонала, т. к. За первым приступом нередко следуют повторные, иногда более тяжелые.

Следует отметить, что кроме описанного течения инфаркта миокарда возможно развитие так называемых атипичных форм заболевания.

Аритмическая форма инфаркта развивается тогда, когда вместо болевого приступа внезапно нарушается ритм сердца.

Астматическая форма инфаркта сопровождается внезапно появившейся одышкой.

Апоплектическая форма инфаркта сопровождается потерей сознания.

Гастрологическая форма проявляется развитием болей в верхней части живота, может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением стула.

Наконец, встречается нерезкая безболевая форма инфаркта миокарда, которая может протекать без каких - либо клинических проявлений.

В стационаре, куда больного инфарктом миокарда госпитализируют после приступа, проводятся следующие диагностические исследования:

1. Контроль ЭКГ.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ крови.

При развитии инфаркта миокарда наблюдается повышенный уровень лейкоцитов, пониженный показатель СОЭ - скорость оседания эритроцитов, пониженный показатель уровня альбумина, повышенный показатель миоглобина, повышенный показатель АЛТ, повышенный показатель АСТ, повышенный показатель креатинкеназы, повышение уровня холестерина, повышенный показатель триглицеридов, повышенный показатель фибриногена (фактор свертывания крови).

К современным методам обследования для наиболее точного диагностирования инфаркта миокарда относится ангиокардиография. Это рентгенологическое исследование полостей сердца и крупных сосудов после введения в кровяное русло специального контрастного вещества (обычно это йод).

Векторкардиография - регистрация электрической активности сердца, которую проводят с помощью векторкардиоскопов. Данная процедура позволяет диагностировать очаговые поражения миокарда, нарушение сердечного ритма и гипертрофию желудочков сердца.

Радиоизотопная Диагностика позволяет оценить состояние миокарда, диагностировать сердечно - сосудистые заболевания.

Реография метод исследования кровообращения, который основан на измерении пульсовой волны, вызванной сопротивлением стенки сосуда при прохождении через него электрического тока. Реокардиография позволяет исследовать сердечную деятельность и проследить динамику наполнения кровью крупных сосудов сердца в течении цикла.

Вовремя проведенная грамотная диагностика инфаркта миокарда - залог успешного лечения и последующего восстановления.

1.5 Лечение инфаркта миокарда в сестринском процессе при инфаркте миокарда

Ставятся две задачи: профилактика осложнений, ограничение зоны инфаркта, причем необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

- успокоить больного, измерить АД, подсчитать и оценить характер пульса;

- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;

- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык);

- поставить горчичники на область сердца и на грудину; при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;

- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;

- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.

При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения врачом более сильных лекарственных средств [9].

Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.

Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного. Наряду с этим медицинская сестра не должна забывать, что она не просто медицинская сестра, а сестра милосердия.

Все пациенты с подозрением на инфаркт миокарда должны быть госпитализированы. Большинство больных умирают в течение первого часа с момента развития клинических проявлений инфаркта, при этом в среднем больные обращаются за медицинской помощью спустя 2 ч после начала заболевания.

Главная цель лечения в этот период - предупредить возникновение инфаркта, как можно скорее купировать болевой приступ на догоспитальном этапе.

1.6 Профилактика инфаркта миокарда

Профилактика инфаркта миокарда-- это система мер, направленных наустранение или снижение влияния факторов риска инфаркта и предупреждение развития атеросклероза. Цель профилактики-- предотвратить развитие острой или повторной сердечной катастрофы, минимизировать проявления хронической сердечной недостаточности и исключить возможность летального исхода. Программу «профилактика инфаркта миокарда» можно применять и в одиночку, но значительно большую пользу принесет регулярное наблюдение врача-- диспансеризация, когда есть возможность своевременно заметить ухудшение показателей здоровья, и принять адекватные меры.

Первичная профилактика инфаркта миокарда

Первичная профилактика инфаркта миокарда предусматривает:

· правильное питание, устранение ожирения;

· активный образ жизни;

· отказ от курения;

· отказ от употребления алкоголя;

· нормализацию уровня артериального давления;

· предупреждение развития сахарного диабета.

Правильное питание-- это соблюдение диеты с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров (жирного мяса, рыбы, сливок, сметаны) с целью понижения содержания холестерина в крови, включение в рацион продуктов, богатых клетчаткой и антиоксидантами (овощи, фрукты, зелень, крупы), а также исключение избыточного употребления соли и сахара. Стоит заметить, что правильное питание экономически выгоднее, чем лечение болезней.

Физическая активность. Прежде чем перейти от сидячего образа жизни к активному, следует проконсультироваться с доктором, так как не все нагрузки могут быть полезны разным пациентам, учитывая состояние их здоровья. Желательно регулярно давать сердцу «разгонять кровь» по30-40 мин. в день -- гимнастика, ходьба, бег, плавание, катание на лыжах. Рекомендуется заниматься упражнениями не реже трех раз в неделю.

Отказ от вредных привычек. Прекращение курения и употребления алкоголя значительно снижают вероятность появления ишемической болезни сердца или осложнения имеющейся ИБС инфарктом миокарда. Для избавления от вредных привычек можно рекомендовать консультации психолога, а также применение заменителя никотина («Никорет») и препаратов, уменьшающих абстинентный синдром (физическое ипсихическое страдание от внезапного прекращения поступления никотина, алкоголя или наркотиков в организм).

Контроль артериального давления. Большая вероятность развития инфаркта у пациентов, имеющих артериальное давление выше 140/90мм рт.ст. Опасность заключается в том, что порой такое давление в начальных стадиях гипертонической болезни может ничем себя не проявлять, и наносить вред организму молча, повреждая мелкие сосуды.

Контроль уровня сахара крови значительно снижает риск заболеваний сердца. Диета с ограниченным потреблением углеводов, переход к активному образу жизни с регулярными физическими нагрузками нормализуют уровень сахара крови. Нормальным показателем уровня сахара натощак для многих пациентов являются значения менее 6,1ммоль/л.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда

Необходимость вторичной профилактики возникает при состоявшемся инфаркте и имеет своей целью предупреждение повторения сердечного приступа и перевод организма на режим, отдаляющий подобную перспективу. Кроме соблюдения принципов первичной профилактики, в Вторичная предусматривает следующее:

· проведение стационарного и санаторного лечения инфаркта миокарда для стабилизации повреждений;

· подбор медикаментозного лечения осложнений -- нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности;

· диспансерное наблюдение для коррекции лечения и своевременной помощи при ухудшении состояния.

Профилактика ранних осложнений

Профилактика ранних осложнений, прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда. Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни. Поэтому во всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение и мониторировать сердечный ритм.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация периферической вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства для усложненной СЛР должны находиться в постоянной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения осложнений, в т.ч. и фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс лечебных мероприятий: своевременное полноценное обезболивание, раннее и адекватное назначение блокаторов р-адренорецепторов и нитроглицерина, стрептокиназы или гепаринаиаспирина, коррекция артериального давления и сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое отношение к больному.

Пропранолол. О высокой терапевтической ценности блокаторов р-адренорецепторов при инфаркте миокарда было сказано выше. В исследовании PREMIS доказано, что внутривенное введение 2-8 мг пропранолола на догоспитальном этапе в первые 4 ч заболевания способствует снижению частоты фибрилляции желудочков.

Лидокаин. В результате мета-анализа 14 контролируемых исследований выявлено, что профилактическое введение лидокаина при остром инфаркте миокарда уменьшает частоту фибрилляции желудочков на 35%, ,но не снижает летальность вследствие значительного увеличения числа случаев развития асистолии. Поэтому в рекомендациях Европейского кардиологического общества и Европейского совета по реанимации подчеркивается, что профилактическое назначение лидокаина при остром инфаркте миокарда не показано.

Магния сульфат. В ряде исследований установлено, что применение магния сульфата в первые часы инфаркта миокарда достоверно снижает частоту тяжелых желудочковых аритмий (включая фибрилляцию), наджелудочковых аритмий и летальность. В контролируемом исследовании LIMIT-2 обнаружено снижение ранней летальности и частоты сердечной недостаточности при внутривенном введении магния сульфата в первые сутки инфаркта миокарда.

При остром инфаркте миокарда магния сульфат может быть эффективен в первые часы заболевания, при желудочковых или наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к лечению лидокаином или пропранололом, либо при наличии противопоказаний к их назначению. Для подавления аритмий магния сульфат вводят внутривенно струйио очень медленно в дозе 2 г (8 мл 25% раствора). При необходимости инъекцию повторяют.

Для профилактики аритмий (при наличии показаний) в первые сутки инфаркта миокарда магния сульфат рекомендуют вводить внутривенно капельно в суточной дозе до 7,5 г (30 мл 25%раствора).

Профилактика поздних осложнений

Под термином «поздние осложнения» приступа миокарда подразумеваются последствия, которые возможно проявятся спустя месяц после приступа. Наиболее частыми последствиями инфаркта миокарда считаются хронические аритмии, а также хроническая сердечная недостаточность.

Среди заболеваний, возникающих на фоне инфаркта миокарда на позднем этапе, отмечают:

1. Постинфарктный синдром. Параллельно с данным синдромом воспаляется плевра, легкие. Бывает, что развивается одна патология, как правило, перикардит, с последующим присоединением плеврита и пневмонита. Данный синдром является иммунологической реакцией организма на некроз ткани. Пациенту рекомендуется гормональное лечение.

2. Поздний перикардитразвивается как аутоиммунное заболевание и может развиваться, начиная с первой до восьмой недели. На начальной стадии врачи рекомендуют прием аспирина, затем в некоторых случаях назначают глюкокортикоиды.

3. Пристеночный тромбоэндокардитможет начать свое развитие после трансмурального инфаркта. Заболевание характеризуется образованием тромбов на стенках сосудов.

4. Хроническая сердечная недостаточность. Данное осложнение весьма опасно, поскольку в данном случае сердце теряет возможность в полной мере перекачивать кровь и снабжать ткани и органы кислородом. Данная патология характеризуется отеками и одышкой. Специалисты рекомендуют таким пациентам избавиться от вредных привычек и наладить здоровый образ жизни. Не менее важно следить за артериальным давлением. Для снижения потребности сердца в кислороде, врачи назначают бета - блокаторы.

5. Хроническая аневризмаобразуется спустя 1-2 месяца. За пройденное время она рубцуется и мешает работе сердца. Далее наблюдается сердечная недостаточность. В данном случае медики рекомендуют оперативное вмешательство для иссечения аневризмы и ушивания сердечной мышцы.

6. Постинфарктный кардиосклероз. Данное осложнение случается в результате замещения погибших тканей миокарда соединительной тканью. На сердце образуются рубцы, что ведет к ухудшению сократительной функции сердца. Эти факторы в дальнейшем приводят к нарушению проводимости и сердечного ритма. Пациентам с постинфарктным кардиосклерозом рекомендовано ограничить физические и эмоциональные нагрузки, и постоянно принимать прописанные медикаменты. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство.

После перенесенного инфаркта миокарда случаются и другие осложнения, не связанные с сердечной деятельностью. К примеру, со стороны мочеполовой системы или ЖКТ. Встречаются также случаи нарушения психики.

Реабилитация

Важным этапом на пути выздоровления является реабилитация после инфаркта миокарда. Восстановительные мероприятия дают больному возможность преодолеть трудности и вернуться к нормальной жизни. Процесс этот длительный и достаточно сложный. Он начинается в больнице, куда привозят пациента во время приступа, и продолжается всю оставшуюся жизнь. Реабилитация больных с инфарктом миокарда является важнейшей медико-социальной задачей. Как известно, инфаркт имеет высокую летальность, при этом наблюдается рост заболеваемости.

После инфаркта произошло значительно снижение функциональных возможностей организма, и чем обширнее зона некроза, тем они более выражены. После инфаркта часто возникают осложнения. Нахождение на больничной койке в неподвижном состоянии приводит к детренированности организма. Поэтому реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, жизненно необходима.

Задачи программы реабилитации

1. Восстановление работы сердечно-сосудистой системы: улучшение сократительной функции сердца, нормализация ЧСС и артериального давления.

2. Снижение в крови уровня холестерина.

3. Повышение выносливости при физических нагрузках.

4. Восстановление трудоспособности.

5. Решение психологических проблем.

6. Повышение стрессоустойчивости.

Реабилитация должна быть комплексной, поскольку только так можно добиться максимального и скорейшего выздоровления. Она включает следующие мероприятия:

· медикаментозное лечение;

· специальное питание;

· лечебную гимнастику;

· двигательную активность;

· отказ от алкоголя и курения;

· помощь психолога.

Этапы реабилитации

Физическая реабилитация состоит из трех периодов:

· Стационарный - проводится в кардиологическом или реанимационном отделении больницы. Он включает лечение в стационаре после острого инфаркта миокарда и продолжается до наступления клинического выздоровления.

· Постстационарный - осуществляется в поликлинике, специализированном реабилитационном центре или санатории. Начинается со дня выписки больного из отделения и длится до возвращения к трудовой деятельности.

· Поддерживающий - проходит в кардиологическом или врачебно-физкультурном диспансере. На этом этапе происходит поддержание и дальнейшее развитие физической трудоспособности.

Успешность и скорость восстановления зависят от обширности инфаркта, характера возникших осложнений во время острого периода, а также от тяжести сердечной недостаточности. Пациентов принято относить к четырем функциональным классам. К I-III классу причисляют больных с неосложненным инфарктом: мелкоочаговым, крупноочаговым, трансмуральным. К IV классу относятся больные с тяжелыми осложнениями после обширного инфаркта миокарда: сердечной недостаточностью, стенокардией покоя, нарушениями проводимости и ритма, тромбоэндокардитом. Осложнения инфаркта делятся на три группы: легкие нарушения, средней тяжести и тяжелые.

К основным задачам ЛФК на стационарном этапе относят:

· Улучшение психического состояния больного.

· Улучшение периферического кровообращения.

· Профилактика нарушений в работе ЖКТ, развития пневмонии, артроза левого плеча.

· Снижение мышечной напряженности.

· Улучшение дыхательной функции.

· Улучшение процесса клеточного питания.

· Повышение толерантности к нагрузкам.

Программу реабилитации составляют согласно принадлежности больного к функциональному классу. Состоит она, как правило, из четырех ступеней активности, для каждой из которых предусмотрены определенные нагрузки.

1. Первая ступень. Поворот на бок, пользование прикроватной тумбочкой и судном, прием пищи сидя, присаживание на кровати свесив ноги на 10 минут по 2-3 раза в день.

2. Вторая ступень. Присаживание на кровати на 20 минут до 3 раз в день, пересаживание на стул, пользование туалетом.

3. Третья ступень. Ходьба по палате, прием пищи за столом, нахождение в сидячем положении без ограничений, выход в коридор, ходьба по лестнице (один пролет).

4. Четвертая ступень. Ходьба по коридору без ограничений, подъем на один этаж, самообслуживание, прием душа. Ходьба от 500 до 1000 метров с ускорением, велоэргометрия.

На постстационарном этапе реабилитации перед пациентом и врачом стоят следующие задачи:

· Восстановление сердца.

· Профилактика ишемической болезни сердца.

· Повышение толерантности к нагрузкам и достижение максимальной физической активности.

· Социальная, бытовая, профессиональная адаптация.

· Улучшение качества жизни.

· Снижение доз медикаментов.

Восстановление в санаториях и реабилитационных центрах заключается в проведении групповых занятий. В комплекс включены упражнения для всех мышечных групп, а также дыхательные и упражнения на внимание и координацию движений. Упражнения выполняются сидя и стоя, с отягощениями от 1 до 5 кг, на снарядах и с предметами. Завершают комплекс упражнения на расслабление и статическое дыхание. В течение дня показана ходьба, спортивные игры, беговые лыжи. Занятия в бассейне начинаются с нахождения в теплой воде без движений конечностями, затем переходят к плаванию и упражнениям в воде.

Физическая реабилитация

В последние годы врачи не назначают больным, перенесшим инфаркт, длительный постельный режим. Медики считают, что адекватные нагрузки под контролем врача ускоряют восстановление. Двигательная активность способствует быстрейшему выздоровлению, вселяет в больного оптимизм, устраняет напряжение.

Для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда разработаны специальные комплексы лечебной гимнастики. При выполнении упражнений главное соблюдать уровень нагрузок и не перенапрягаться. Выполняя гимнастику в домашних условиях, необходимо следить за давлением и общим самочувствием. Всем, перенесшим инфаркт, медики настоятельно рекомендуют заниматься физкультурой в течение всей жизни. Физические нагрузки не только повышают толерантность к нагрузкам и увеличивают потребление кислорода, но и повышают реакцию на медикаментозное лечение.

Психологическая помощь

Невозможно представить восстановление после инфаркта без психологической поддержки. Это особенно нужно понимать родственникам больного, от которых во многом зависит, как будет продвигаться выздоровление. Близкие люди должны выработать правильную тактику поведения. Больному необходимо уделять больше времени, окружить его заботой, оберегать от эмоциональных потрясений, обеспечить правильное питание. Однако излишняя опека и всяческое стремление уберечь от физической активности могут сыграть и отрицательную роль.

Большое значение в реабилитации больных с инфарктом миокарда имеет помощь психолога или психотерапевта. После инфаркта человек испытывает страх повторения сердечного приступа, не верит в возможность возврата к полноценной жизни. Задача специалиста - убедить пациента в том, что жизнь после инфаркта миокарда не закончилась. Возможно, придется полностью изменить образ жизни, но только так человек сможет вернуться к профессиональной деятельности и вновь наслаждаться всеми радостями бытия. Основные действия психолога:

· настроить пациента на положительный лад;

· помочь изменить образ жизни, отказаться от пагубных привычек и вредных продуктов питания;

· улучшить восприятие больным действительности.

1.7 Адаптация больных, перенёсших инфаркт миокарда

После выписки больного из стационара после перенесенного инфаркта миокарда наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологический, который при имеющейся тенденции к «омоложению» ишемической болезни сердца, принимает все более важное значение и часто определяет качество жизни пациента. Существование различных типов реакции человека на болезнь от адекватной до ипохондрической определяет большое значение семьи и нормальных семейных отношений в процессе адаптации пациента к жизни вне больницы.

Если в клинике человек проявляет себя большей частью как больной, то в социуме он будет проявлять себя как личность, вне зависимости от того, болен он или нет. В решении вопросов клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения личности, её компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клиническому психологу.

Повышение надежности результатов лечения и реабилитации можно наблюдать только тогда, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. На самом деле, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена ещё в прошлом веке в работах Мудрова М.Я. Начиная с работ Ганнушкина П.Б., Захарьина Г.А., Мудрова М.Я., наметился целостный подход в исследовании больного. Он предполагает изучение и правильное понимание роли личности больного при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Лечение постинфарктных больных в современных условиях немыслимо без физической реабилитации, основой которой являются аэробные упражнения постепенно возрастающей продолжительности и интенсивности.

Так, например, в реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение 10 лет, интенсивной физической тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять участие в марафоне. Конечно, это уже не массовая физкультура, а сложная система реабилитационных мероприятий.

Однако после завершения больничного и санаторно-курортного этапов реабилитации в специализированных кардиологических учреждениях и перехода (примерно через 6-12 месяцев после выписки из стационара) к поддерживающему этапу, который должен продолжаться всю последующую жизнь, многие пациенты могут и должны заниматься оздоровительной тренировкой - в зависимости от своего функционального состояния. Дозировка тренировочных нагрузок производится в соответствии с данными тестирования по тем же принципам, что и у всех сердечно-сосудистых больных: интенсивность должна быть несколько ниже пороговой, показанной в велоэргометрическом тесте.

Так, если при тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ появились при пульсе 130 уд/мин, то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС на 10-20 уд/мин на ранних этапах реабилитации (менее года после перенесенного инфаркта) за рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане (бегущей дорожке) под наблюдением медицинского персонала (по 20-30 мин 3-4 раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда 1 раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача, а 2 раза дома самостоятельно - быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной ЧСС.

И наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты - уменьшение вероятности повторного инфаркта в 2 раза по сравнению с больными, не занимающимися физической тренировкой.

В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные проблеме социализации личности под воздействием и посредством использования средств и методов физической культуры (Аяшев О.А. 1991, Быховская М. 1993, Хакунов Н.Х. 1994, Чспик В.Д. 1995, Мпйнберг Э. 1995, Пономарев Н.И. 1996, Пономарчук В.А., Николаев О.М 1998 и мн. др.).

Под социализацией понимается процесс включения человека в жизнь общества, усвоение опыта социальной жизни, образно» поведения, социальных норм, ролей и функций, вхождение в социальную сферу и социальные группы (Пономарев Н.И., 1975).

В настоящее время социализацию все чаще определяют как двусторонний процесс: с одной стороны, индивид усваивает социальный опыт, а с другой - в процессе социализации он активно приобщается к культуре, воспроизводит систему ценностей и социальных связей, влияет на жизненные обстоятельства, окружающих людей (Мудрик А.В., 1991; Майнберг Э., 1995 и др.). Другими словами, индивид не только адаптируется, приспосабливается к социальной среде, но и «завоевывает» определенное социальное пространство.

Социализирующая роль физической культуры, и особенно адаптивной физической культуры, выражается в том, что этот вид социальной практики оказывает глубокое и всестороннее воздействие на сущностные качества человека, развивая его физически и духовно.

Адаптивная физическая культура должна помочь человеку с ограниченными возможностями найти равновесие между своим воплощением в качестве социальной единицы и своей персонализацией как автономной личности. Индивидуум должен учиться балансировать, чтобы действовать относительно автономно, и сознательно опираться на нормы и требования, ставшие органической частью его внутреннего мира (Хабсрмас, 1977) (приводится по Э. Майнбергу, 1995).

Облегчение условий вхождения человека в общественные процессы, формирование его личностной идентичности -- основная цель адаптивной физической культуры в современном обществе в рассматриваемом аспекте.

1.8 Питание после инфаркта миокарда

Если все-таки инфаркт миокарда произошел, не остается ничего иного, как научиться жить с осознанием своей проблемы. Конечно, придется несколько подкорректировать свой образ жизни, необходимо смириться с ограничениями и запретами, однако наградой этому будет долгая жизнь, а что может быть ценнее?

Следует помнить, что приступ не произошел просто так. Неправильный образ жизни, нерациональное питание, курение, употребление алкоголя, стрессы - все это негативно сказывается на сердечно-сосудистой системе и приводит к таким страшным последствиям как инфаркт миокарда. К сожалению, осознание собственных ошибок порой происходит слишком поздно.

Вне зависимости от причин, вызвавших приступ, всем без исключения пациентам показана специальная диета. Обычно люди, перенесшие инфаркт, начинают иначе относиться к жизни и довольно легко отказываются от тех продуктов, которые могут навредить здоровью, даже если это самые вкусные и любимые блюда.

К сожалению, обычно самая вкусная еда оказывается самой неполезной. К ней очень легко привыкают, поэтому отказ от лакомств является большим подвигом. Но в случае с инфарктом, иных вариантов, кроме соблюдения строгой диеты, быть не может. Это позволит продолжать жить и избежать повторения приступа, который может стать фатальным.

Течение инфаркта миокарда делится на несколько периодов: острый, средний и постинфарктный. Для каждого из этих периодов разработана своя диета. Кроме этого учитывается общее состояние больного, в том числе осложнения и сопутствующие заболевания. В первом периоде диета самая строгая - разрешается лишь протертая пища.

Диета после инфаркта миокарда: общие принципы:

1. уменьшение употребления жиров

2. снижение потребления животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц

3. увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот, содержащихся в растительных маслах, рыбе, птице, морских продуктах

4. увеличение объемов потребляемой клетчатки и сложных углеводов (фрукты и овощи)

...