Хронический пиелонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

ПИЕЛОНЕФРИТ

Терминология, классификация

Термином «пиелонефрит» обозначают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. Этим подчеркивается закономерность сочетанного поражения указанных структур органа, обусловленная их анатомо-функциональным единством (прежде всего через форникальный аппарат почки) и путями распространения в нем инфекции.

Лежащая в истоках болезни бактериальная инвазия лоханки, чашечек и паренхимы почки, связанная с местным действием бактерий ответная воспалительная реакция в виде очагово-деструктивных и очагово-гранулематозных процессов с исходом в рубцевание почечной ткани, распространяющееся при хронизации болезни, поражение всех структур органа с приобретением черт «нефрита» в широком понимании этого термина (Е.М. Тареев) с прогрессирующим сморщиванием почки и ее недостаточностью вплоть до уремии и уремической смерти позволяют рассматривать «пиелонефрит» как самостоятельную нозологическую форму с только ей присущими морфо- и патогенезом.

При этом даже возможность присоединения иммунного (аутоиммунного) тубулоинтерстициального компонента как этапа патогенеза пиелонефрита, что особенно активно обсуждается в последнее время в связи с расширяющимся спектром обнаруживаемых при нем аутоантител к различным канальцевым структурам, не меняет ведущей роли инфекционно-воспалительной сущности этой болезни, о чем свидетельствует клинический опыт. Успех в лечении пиелонефрита до сих пор достигается лишь рациональным использованием антибактериальных средств, эффективность же иммуномодулирующих и неспецифических противовоспалительных препаратов при ближайшем рассмотрении дискутабельна, а применение иммунодепрессантов (в эксперименте) утяжеляет течение процесса.

В последнее время намечается тенденция относить пиелонефрит к тубулоинтерстициальным нефритам, вызываемым инфекционными агентами, термины «пиелонефрит» и «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит» считать синонимами.

Однако «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит» является лишь составной частью нозологической формы «пиелонефрита». Акцентуация внимания на преимущественно паренхиматозных почечных изменениях ведет к недооценке или просто к игнорированию другой важной стороны болезни, где чаще всего кроются ее истоки и начальный морфогенез -- поражения лоханочно-чашечной системы почки и ее форникального аппарата. Поэтому, на наш взгляд, термин «пиелонефрит» наиболее отвечает сущности этой болезни, и отказ от него не представляется оправданным.

В классификационных схемах самого пиелонефрита, ни одна из которых пока не может претендовать на достаточно широкий охват проблемы, вплоть до последнего времени сохраняется понятие о его первичности или вторичности и о его необструктивности или обструктивности. При этом имеется в виду, что первичный, или необструктивный, пиелонефрит возникает в не измененных до того почках и мочевых путях, а вторичный, или обструктивный -- на фоне изначально измененных почек или мочевых путей.

Однако за последнее время понятие об обструкции мочевых путей претерпело существенные изменения и стало более емким. Оно объединяет сейчас представления не только о механических препятствиях току мочи, но и о динамических, или, как их еще называют, «функциональных», нарушениях деятельности мочевых путей, их гипер- или гипокинезии, дистонии, также нарушающих нормальный пассаж мочи.

Внедрение в клиническую практику все более совершенных методов обследования больных, позволяющих оценивать состояние мочевых путей не только в статике, но и в динамике, а также осуществлять более точный и динамичный контроль за системной и почечной гемодинамикой, дающих возможность прижизненно изучать морфологию почек, и др., помогает чаще выявлять обструктивные изменения, предшествующие возникновению пиелонефрита. Экспериментальные данные также убедительно свидетельствуют, что без предварительного нарушения уродинамики или почечной гемодинамики пиелонефритический процесс не возникает, и наиболее важную роль в его возникновении играет обструкция мочевых путей.

Таким образом, пиелонефрит все более четко предстает как процесс вторичный, «вторая болезнь» в патогенетической цепочке, что, однако, как и прежде, не ставит под сомнение его нозологическую самостоятельность.

Понятия о необструктивном и обструктивном пиелонефрите сохраняют свою клиническую значимость, однако, несколько иную смысловую нагрузку. В первом случае речь, как правило, идет лишь об отсутствии механической обструкции мочевых путей, при этом не исключаются динамические нарушения процесса мочевыделения. Этот вариант пиелонефрита чаще ассоциируется с гематогенным (более редким) путем инфицирования почек, метастатическим поражением их в рамках системных инфекций, сепсиса; наслоением инфекции на другие нефропатии, нарушившие почечную гемодинамику. Во втором случае констатируется обструкция мочевых путей -- механическая или «функциональная», а генез пиелонефрита чаще ассоциируется с восходящим, уриногенным путем инфицирования почек, с повышением внутрилоханочного давления, с инфицированными рефлюксами.

С клинических позиций в классификационные схемы пиелонефрита включают понятие о характере течения процесса (острая или хроническая форма заболевания; некоторые авторы выделяют рецидивирующую форму, хотя не всегда легко бывает провести грань между рецидивом и повторным заболеванием) и его распространенности (одно- или двусторонний).

С эпидемиологической точки зрения, в наибольшей степени подвержены риску развития этого заболевания 3 группы населения девочки раннего возраста, беременные женщины и родильницы, лица преклонного возраста. Соответственно этому некоторые авторы выделяют среди этих групп населения пиелонефрит девочек (О.Л. Тиктинский), гестационный (Ю.А. Пытель, М.М. Шехтман) и старческий (И.А. Борисов, В.В. Сура).

В сущности термин «пиелонефрит» объединяет группу заболеваний, гетерогенных с точки зрения эпидемиологии и этиологии и клинических особенностей, естественного течения и прогноза.

Эпидемиология, этиология, патогенез

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного генеза. Несмотря на разноречивость эпидемиологических данных распространенности этой болезни в различных возрастно-половых и региональных группах, зависит от многих факторов, прежде всего различий в научных интересах и возможности диагностики, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытия характеризуются завидным постоянством, на которое ни время, ни расстояние существенно не влияют. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще -- практически у каждого 5-го умершего. Почти в каждом 4-м случае пиелонефрита при вскрытии констатируется его острая и гнойная форма, что свидетельствует о тяжести этой патологии на финальном этапе жизни.

Как и при других заболеваниях инфекционной природы, в их этиологии и патогенезе требуют рассмотрения инфекционность и его вирулентность, факторы, способствующие инфицированию органа или тканей, характер иммунного ответа макроорганизма с помощью антиген специфических реакций, фагоцитоза, неспецифических факторов защиты.

Пиелонефрит способны вызывать многие виды микроорганизмов, но наиболее частым возбудителями его являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре кишечника человека -- облигатное или факультативное.

Ведущими этиологическими агентами, инфицирующими мочевые пути и почки, являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых большая часть приходится на кишечную палочку -- около 80 %. Патогенность микроорганизма характеризуется его способностью к адгезии, инвазии и повреждению тканей, а также к пролиферации в среде обитания. Кишечные палочки в отличие от стафилококков способны размножаться даже в нормально функционирующем мочевом пузыре, что может рассматриваться как ключевой момент в патогенезе восходящей инфекции мочевых путей.

Вирулентность бактерий (речь идет также о представителях семейства Enterobacteriaceae) определяется их способностью к феномену «бактериальной адгезии»; наличием у них капсулярных антигенов (К-АГ), подавляющих опсонизацию, фагоцитоз и комплементзависимую бактерицидную активность крови, и эндоплазматических антигенов (О-АГ), вызывающих эндотоксикоз и нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; возможностью вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей, -- цитотоксический некро-тизирующий фактор 1, гемолизин, аэробактин.

Основной путь инфицирования мочевых путей и почек -- восходящий, уриногенный; гематогенное их инфицирование происходит лишь в 3--5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией. Инфекция мочевых путей (ИМП) поражает преимущественно женщин. Распространенность ИМП в зависимости от возраста составляет: 20 % у женщин 16--35 лет, 35 % -- у женщин 36--65 лет, 40 % -- у женщин 65 лет и старше [Лоран О.Б., 1999]; у## раздел ##мужчин эти цифры равны соответственно 1, 20 и 35 %. Частота возникновения острых циститов (ОЦ) у женщин составляет 0,5--0,7 эпизода на 1 женщину в год [Hooton Т.М. et al., 1996], у мужчин -- 6--8 случаев на 10 ООО человек в год [Hooton Т.М. et al., 1997]. По расчетным данным распространенность ОЦ в России может составлять 26--36 млн случаев в год, а острого пиелонефрита -- 0,9--1,3 млн [Лоран О.Б., 1999]. Соотношение встречаемости ОЦ и острого пиелонефрита приближается к 18:1 [Stamm W.E. et al., 1991].

В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизующими периуретральную область и промежность. Предварительным условием инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа этих областей, когда дифтероиды, стрептококки и стафилококки, в норме их населяющие, уступают свое место грамотрицательной флоре кишечной группы, преимущественно факультативной. Причины этого явления пока остаются неясными, хотя следует иметь в виду его возможную связь с дисбактериозом кишечника, гормональным дисбалансом, а у пожилых женщин -- с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов с заменой в норме преобладающих там лактобактерий различными энтеробактериями. Применение диафрагм или внутриматочных контрацептивных средств также может нарушать нормальную экологию влагалища. Установлено, что женщины, использующие контрацептивные диафрагмы, чаще подвержены ИМП по сравнению с женщинами, пользующимися другими методами контрацепции.

Следующим этапом является инфицирование мочевого пузыря, свойственное преимущественно женщинам. Попадание бактерий в мочевой пузырь женщин облегчается короткостью женского мочеиспускательного канала и близостью к нему анального отверстия. Полагают также, что массаж влагалища во время полового сношения может способствовать проникновению бактерий в мочевой пузырь. Имеет значение и положение уретрального отверстия женщин во время полового акта, в частности, подчеркивается, что если оно во время акта подвергается давлению, то возрастает возможность возникновения ИМП. Рубцевание девственной плевы может влиять на ориентацию уретрального отверстия, а хирургическая коррекция этой аномалии может снижать наклонность к ИМП. Наличие цервикальных эрозий может быть постоянным источником ИМП. У мальчиков большую роль играет состояние крайней плоти. Известно, что при необрезанной крайней плоти, особенно неопрятной, чаще возникает ИМП. Обсуждаются особенности гидродинамики струи мочи в женской уретре и возможность рефлюкса мочи из уретры в пузырь, повышенная аффинность клеток слизистой оболочки этих отделов к патогенным штаммам кишечной палочки, дефекты локальной выработки IgA-антител против возбудителей.

Третьим этапом является проникновение бактерий в почечные лоханки и далее в ткань почек. Здесь следует обсудить многие факторы, прежде всего те, которые способствуют ретроградному току мочи -- рефлюксы мочи.

В последнее время все больше обращают внимание на несоответствие частоты ИМП в популяциях как детей (бактериурию выявляют у 1 % новорожденных и у 1 % девочек школьного возраста), так и молодых женщин (бактериурию находят в 3--10 % случаев), и относительной редкости вызываемой ее ХПН, особенно ТПН. Можно придти к выводу, что сама по себе ИМП редко сопровождается тяжелыми паренхиматозными почечными процессами и последние для своего возникновения требуют дополнительных условий. Одним из главных среди этих условии считают врожденный или приобретенный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

При нормальном развитии мочевой системы ПМР не возникает или возникает редко. Это связано с нормальным функционированием клапанного механизма внутрипузырной части мочеточника, проходящей в стенке мочевого пузыря в косом направлении на протяжении 1--2 см. При этом мышечные волокна мочеточника, имеющие спиралевидное направление для обеспечения его цистоидной функции, во внутрипузырной части приобретают продольную направленность, препятствующую перистальтике мочеточника в этом участке. Сокращение мочевого пузыря приводит к замыканию отверстий мочеточника. ПМР развивается в тех случаях, когда длина внутрипузырной части мочеточника оказывается слишком короткой, при этом, как правило, мочеточник располагается и более латерально (латеральная эктопия мочеточника). С ростом ребенка внутрипузырная часть мочеточника может удлиняться, что повышает состоятельность клапанного механизма, который в итоге может восстановиться полностью. Поэтому врожденный ПМР выявляют у маленьких детей, чаще в возрасте 2--3 лет, и он может полностью исчезать, чаще к 5--6 годам. Если он сохраняется у детей 10--11 лет, то спонтанное прекращение его становится маловероятным.

Распространенность врожденного ПМР составляет примерно 1 случаи на 100 детей (у чернокожих детей он наблюдается значительно реже) и имеет тенденцию к семейной агрегации. Предполагается доминантность гена с неполной пенетрацией, есть данные о большей частоте в популяции детей с ПМР таких типов HLA-антигенов, как AW32, В12, В15, А9. Врожденный ВУР может быть одно- и двусто-| ронним. Его обнаруживают у 30--50 % детей с рецидивирующей ИМП, у 85--100 % детей и у 50 % взрослых с хроническим пиелонефритом и рубцовой деформацией почек [Элдер Д.С, 1998].

Вторичный ПМР чаще возникает при уретероцеле, наличии клапанов задней уретры, нейрогенном мочевом пузыре, гипертрофических процессах в предстательной железе.

Внутрипочечный рефлюкс (ВПР) -- это обратный ток мочи в венозную форникальную систему почки или в почечные канальцы. Он развивается обычно во время мочеиспускания, т.е. относится к рефлюксам высокого давления, и происходит в сложных чашечках почек, расположенных в их полюсах. При уплощении в результате повышенного давления мочи сосочков сложных чашечек (а это требует относительно небольшого повышения давления) угол открытия собирательных трубочек начинает приближаться к прямому, что и облегчает возникновение рефлюкса.

Чаще всего ПМР и ВПР приводят к фокально-сегментарным или генерализованным поражениям паренхимы почек с рентгенологическими признаками ее рубцевания (симптом Ходсона), а также различным степеням выявляемой каликоэктазии. Это обозначается и как рефлюксная нефропатия (РНП) и как атрофический хронический пиелонефрит (ХП). И хотя считается, что рефлюкс стерильной мочи не должен приводить к Рубцовым изменениям почек, есть и противоположные мнения, и до сих пор существуют трудности в разделении этих двух вариантов поражения почек. И лишь убедительная связь рубцевания почки с инфекцией (что доказательно далеко не всегда даже при наличии ИМП) позволяет поставить диагноз ХП.

Другими факторами, предрасполагающими к формированию инфекционного процесса в мочевых путях и почках, являются:

обструкция мочевых путей, ведущая к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре и, следовательно, к облегчению его инфицирования из-за снижения выработки факторов защиты растянутой со сниженным кровотоком слизистой оболочки последнего;

инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому инфицированию;

* беременность из-за косвенного (гиперэстрогенемия и расстройства цистоидной функции мочеточников) и прямого (увеличенная матка) влияния на мочевые пути, ведущего к нарушению оттока мочи;

сахарный диабет, сопровождающийся нарушением ПК, прогрессирующим гломерулосклерозом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и, вероятно, иммунной несостоятельностью из-за гликозилирования белков, участников иммунного процесса;

неинфекционная патология почек (ГН, ИН и др.), вызывающая также нарушение ПК, гломеруло- и тубулоинтерстициальный склероз;

иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и неспецифических факторов защиты мочевых путей и организма в целом.

Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы. Наиболее эффективно инфекционный процесс реализуется в условиях совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий, неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам, нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики, причем последние нередко инициируются также инфекционным агентом.

Характер инфекционного процесса, по-видимому, в значительной степени зависит от фенотипических особенностей облигатной аутофлоры, выступающей в качестве возбудителей пиелонефрита. Длительное и эффективное сосуществование ее с организмом дает возможность некоторым из этих бактерий, преимущественно кишечной палочке, «обрасти» набором различных гетероантигенов, сходных с рядом аутоантигенов организма, и тем самым приобрести своеобразный «зонтик» иммунологической толерантности. Известно, что примерно половина штаммов кишечной палочки обладают подобными свойствами, позволяющими им «ускользать» от иммунного надзора (феномен бактериальной мимикрии), длительно персистировать в ткани органа, поддерживать вяло текущий, склонный к очагово-гранулематозным изменениям процесс. С наличием общих гетерогенных антигенов у некоторых штаммов кишечной палочки и эритроцитов, определяющих групповые характеристики крови, в частности по системе AB0, связаны известные различия в течении коли-бациллярного пиелонефрита у лиц с разными группами крови -- более стертое у лиц с группой крови 0 и более яркое у лиц с группами В и АВ. Вероятно этим обусловлена и способность кишечной палочки к трансформации в L-формы (или другие безоболочечные формы), длительно персистирующие в интерстиции почек и вновь реверсирующие в исходные формы, инициируя обострения процесса. Возможно, указанные обстоятельства определяют и более легкое в целом течение коли-бациллярного пиелонефрита по сравнению с пиелонефритами, вызываемыми другими возбудителями, особенно протеем.

Пиелонефрит, вызванный протеем, протекает чаще тяжело, нередко осложняется поли-органной недостаточностью (печеночно-почечной) и бактериемическим (эндотоксическим) шоком. Предположительно, это можно объяснить тем обстоятельством, что протей, будучи редкой факультативной флорой кишечника, сохраняет свою фенотипическую индивидуальность, не вырабатывает гетероантигенов и не входит в круг бактерий, способных к мимикрии. Более того, появляясь в кишечнике лишь при выраженном дисбактериозе, когда среди условно-патогенной флоры резко возрастает удельный вес штаммов микроорганизмов с патогенными свойствами, блокирующих процесс дезаминирования, способствующих накоплению биогенных аминов (гистамина, серотонина) и тем самым подготавливающих организм к измененному, аллергическому (или правильнее псевдоаллергическому) реагированию, протей в силу высокой антигенности своих эндотоксинов может формировать гиперчувствительный воспалительный ответ с его морфологическими проявлениями в виде альтеративно-деструктивных.

Между этими крайними вариантами, вероятно, следует поместить и все промежуточные варианты формирования воспалительного ответа, определяющего клинические проявления страдания.

Очевидно, что сила и отрегулированность иммунного ответа, т.е. аллергическое, а при бактериальных инфекциях чаще псевдоаллергическое реагирование организма, которое «индивидуально раскрашивает всю заболеваемость человека, придавая ей черты чего-то изменчивого, случайного и даже, парадоксального» (И.В. Давыдовский), имеют как генетически детерминированные, так и инволютивно-средовые основы, каждая из которых накладывает свой отпечаток на формирование воспаления.

Сам же воспалительный ответ приобретает свое лицо в многосложном взаимодействии клеточных реакций и межклеточного матрикса (пролиферативных, экссудативных, альтеративных), поддерживаемом многочисленными факторами межклеточных взаимодействий (аутокринных, паракринных, эндокринных), включающих наряду с антигенспецифическими реакциями вазоактивные пептиды, анафилатоксины, комплекс «мембранной атаки» комплемента, интерлейкины, колониестимулирующие факторы роста и другие менее известные факторы.

Таким образом, именно сложные связи между вирулентностью бактерий, путями их проникновения в почки и факторами, способствующими этому, характером иммунного реагирования организма и обстоятельствами, на него влияющими, так же как наличие или отсутствие предсуществующих функциональных или органических заболеваний мочевых путей и почек, формируют особенности возникновения, течения, прогноза пиелонефритов в конкретных случаях.

Труднее обстоит дело с пониманием механизмов хронизации воспалительного процесса и его течения в латентных фазах болезни. Клиническая симптоматика болезни в этих случаях бывает или минимальной, или отсутствует, морфологически же констатируют очаги склероза с маловыраженными клеточными реакциями, которые скорее характеризуют как невоспалительные. Учитывая это, в механизмах прогрессирующего склерозирования почек вне атак пиелонефрита допустимо видеть невоспалительные, а прежде всего гемодинамические, гиперфильтрационные факторы, что сейчас активно обсуждается в приложении к гломерулярным заболеваниям почек.

Патоморфология пиелонефрита

Прижизненное изучение пиелонефрита с помощью инцизионных и пункционных биопсий почек позволило углубить представления о его морфологии, в том числе в зависимости от форм и стадии заболевания.

При остром пиелонефрите выделяют 3 морфологические формы [Серов В.В., Пытель Ю.А. и др., 1973] -- серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией, которые рассматривают как стадии воспалительного процесса, связанные временными отношениями.

Макроскопически почка увеличена в объеме, отечна, при гнойных вариантах в коре и медуллярной зоне на разрезе обнаруживают многочисленные абсцессы (мелкие при апостематозе или сливающиеся с формированием крупных абсцессов или карбункула). Лоханка почки расширена, слизистая оболочка ее набухшая, рыхлая, гиперемированная, иногда покрыта гнойными налетами, иногда кровоизлияниями и язвами, особенно при сопутствующей мочекаменной болезни.

Микроскопически иногда удается проследить динамику процесса, который начинается чаще всего с очагового серозного воспаления в стропе почки, обычно в мозговом веществе, и характеризуется полнокровием и отеком стромы с наличием в серозном экссудате единичных нейтрофильных лейкоцитов, появлением дистрофических и некробиотических изменений эпителия канальцев. При дальнейшем прогрессировании процесс переходит в гнойную форму, сначала с очаговым скоплением на фоне вышеописанных изменений сегментоядерных лейкоцитов, затем -- с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, с частым прорывом гнойного экссудата в канальцы. На следующем этапе формируются абсцессы с возникновением на фоне диффузной гнойной инфильтрации участков гистолиза. При благоприятном течении процесса наблюдаются стихание лейкоцитарной инфильтрации и смена ее пролиферацией гистиолимфоцитарных элементов, что отражает мезенхимальную реакцию.

При хроническом пиелонефрите морфология отличается от вышеописанной и представлена главным образом неравномерно выраженными мононуклеарной клеточной инфильтрацией, очагово-диффузным склерозом и соответствующими изменениями паренхимы.

Макроскопически почки с многочисленными рубцами на поверхности, с преимущественной локализацией рубцов в области полюсов органа, с мелкозернистой поверхностью. Нередко наблюдают уменьшение размеров органа той или иной степени, пиелонефритически сморщенные почки обнаруживают примерно в 1,5 % вскрытий, причем в '/₃ этих случаев констатируют одностороннее сморщивание почки, а в '-/, -- двустороннее [Zollinger H.U., Mihatsch М"., 1978]. Лоханка почек, как правило, расширена, выявляют деформации чашечек, особенно в их углах, и их расширение. Слизистая оболочка лоханки и чашечек утолщена, тусклого вида, иногда гиперемирована и изъязвлена (при наличии в лоханке конкрементов).

Микроскопически в почках обнаруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты (от единичных мелких до крупных, нередко сливающихся между собой), склероз и фиброз стромы (от мелкоочагового до диффузного, в том числе перигломерулярный склероз), склероз сосудов, преимущественно артерий. Завершают картину атрофия и замещение соединительной тканью канальцев. Собственно капиллярные клубочки изменяются мало. Часто при выраженном фиброзе и связанной с ним блокаде отдельных групп нефронов некоторые группы канальцев кистозно расширены, их просвет заполнен гомогенным коллоидом, эпителий уплощен, что придает паренхиме органа сходство с тканью щитовидной железы -- «тиреоидизация почки». Каждый из этих признаков сам по себе не патогномоничен для пиелонефрита и может встречаться при нефросклерозах другой этиологии, но при их сочетании картина становится достаточно характерной. В связи с преобладанием инфильтрата, поражений паренхиматозных элементов или изменений сосудов, а также степени выраженности этих изменений иногда выделяют различные морфологические формы пиелонефрита: с минимальными нарушениями, с компонентами стромально-клеточным, тубулостромальным и стромально-сосудистым, формы смешанной и с исходом в сморщивание [Серов В.В., Пытель Ю.А. и др., 1973]. В финале заболевания, когда развивается пиелонефритически сморщенная почка, особенно отчетливо проявляется неравномерность, очаговость процесса и его асимметричность в обеих почках.

В рамках хронического пиелонефрита выделяют также и хронический пиелонефрит с обострением, когда морфологически констатируют сочетание различных форм острого и хронического процессов. Здесь также подчеркивается зависимость остроты воспалительного процесса от времени его начала.

Одним из главных признаков пиелонефрита, отличающим его от других тубулоинтерстициальных поражений почек, является обязательное содружественное вовлечение в процесс и чашечно-лоханочной системы органа. В связи с этим необходимым условием для морфологической документации заболевания на операционном и патологоанатомическом материале является соответствующее поражение лоханки с признаками острого (отек, нарушение микроциркуляции, инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами) или хронического (лимфогистиоцитарная клеточная инфильтрация, склероз) воспаления.

Клиника, диагноз, дифференциальный диагноз

Острый пиелонефрит. Чаще всего к развитию острого пиелонефрита приводит острая окклюзия мочевых путей, у ряда больных он развивается после диагностических и лечебных манипуляций на мочевых путях или как следствие системных инфекций. Апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки, некротический папиллит являются вариантами течения острого пиелонефрита. В клинических проявлениях заболевания важную роль играют особенности инфекта, его обусловившего. Наиболее тяжелое течение с септикопиемией, поражением контралатеральной почки, метастатическими гнойными очагами, желтухой и гепаторенальной недостаточностью наблюдают при остром обструктивном процессе, вызванном протеем или стафилококком; колибациллярный пиелонефрит в столь тяжелых формах встречается редко.

Примерно в 80 % случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39--40°С, иногда и выше), потрясающим ознобом, потом, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации -- слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т.е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда -- постоянного, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания является боль в области поясницы, иногда тупая; иногда достигающая значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Примерно в 20 % случаев боль возникает лишь на 3--5-й, еще реже на 7--15-й день болезни, к этому же времени начинает разворачиваться и другая клиническая симптоматика, что более характерно для необструктивных вариантов острого пиелонефрита.

При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет нередко определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки [Пытель Ю.А., 1980]. Этот симптом, характерный уже при переходе серозного воспаления в гнойное, как правило, удается выявлять при гнойном пиелонефрите. Определяют учащенный пульс, при отсутствии сочетанной патологии -- тенденцию к гипотонии.

Примерно у 10 % больных с острым обструктивным пиелонефритом развивается картина бактериемического шока с резкой тахикардией, падением АД ниже 80--70 мм рт.ст., снижением клубочковой фильтрации с олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. От глубины и длительности шока зависит клиническая картина острой почечной недостаточности, наблюдаемой в последующие дни и в ряде случаев требующей гемодиализа. Среди больных острым пиелонефритом с бактериемическим шоком преобладают пожилые и старые люди.

Клиническая картина острого пиелонефрита у старых людей отличается значительным разнообразием и во многом зависит от другого болезненного окружения, среди которого он протекает. Наибольшее влияние на его проявления оказывает старческая кахексия. У наиболее ослабленных кахектичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным синдромом и анемией [Борисов И.А. и др., 1983]. В то же время при меньшем влиянии общих дистрофических факторов атаки старческого пиелонефрита могут протекать в «классических» рамках с выраженной лихорадочной реакцией, ознобом, адекватным ответом пораженного органа в функциональном плане.

Острый пиелонефрит беременных реже достигает степени гнойного. Однако гнойные формы протекают очень тяжело, почти в половине случаев при них констатируется развитие бактериемического шока, и почти в '/₄ случаев -- появление признаков почечной недостаточности. Острый гнойный пиелонефрит у беременных почти в половине случаев возникает на 20-- 30-й неделе и почти в '/₃ случаев -- на 31-- 40-й неделе беременности.

Ранними лабораторными симптомами острого пиелонефрита являются бактериурия и лей-коцитурия, хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. Протеинурия, как правило, бывает незначительной, возможны микрогематурия и очень небольшая цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых, иногда -- лейкоцитарных цилиндров. Макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза.

В крови выявляют лейкоцитоз (нередко -- гиперлейкоцитоз, превышающий 20 * 10⁹/л и даже 30 * 10⁹/л лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости; возможна анэозинофилия.

Характерны умеренное снижение уровня гемоглобина, заметное повышение СОЭ. При тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс контралатеральной почки и печени с недостаточностью этих органов появляются азотемия, гипербилирубинемия. При нормальной функциональной способности контралатеральной почки повышение уровня мочевины может быть одним из предвестников бактериемичес-кого шока и, следовательно, показанием к экстренной операции.

Диагноз острого пиелонефрита в типичных случаях, как правило, не представляет больших трудностей. Лихорадка, интоксикационный синдром, боль в пояснице с признаками поражения почки, лабораторные данные создают достаточно четкие предпосылки для распознавания болезни. С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики необходимы методы дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная уро-графия, ультразвуковое сканирование почек.

Хромоцистоскопия дает возможность оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, определить показания к катетеризации мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография позволяет локализовать обструкцию мочевых путей, оценить состояние не только чашечно-лоханоч-ной системы почки, но и контралатеральной почки, выявить признаки вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Последнее осуществляется с помощью снимков на вдохе и выдохе на одной пленке.

При ультразвуковом исследовании можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи, обнаружить камень. Округлое, эхонегативное образование на ультрасонограмме с четкими контурами, не всегда ровными, является отражением карбункула почки, а овальное или неправильной формы эхонегативное образование, расположенное в непосредственной близости от почки, -- паранефрального абсцесса.

С позиции интересов клинической практики вновь обсуждается вопрос о выделении при остром пиелонефрите топических форм с преобладанием элементов «пиелита» или «гнойного нефрита». Различаясь патогенетически, морфологически и клинически, они требуют и различных терапевтических подходов.

Действительно, как показывает клиническая практика, острым пиелонефритом с преобладанием элементов «пиелита» страдают почти исключительно женщины, процесс имеет в своей основе уриногенный путь инфекции с преобладанием условно-патогенной флоры кишечника, в клинической картине его закономерна дизурия как проявление одновременно текущего цистита. В то же время острый пиелонефрит с преобладанием элементов «гнойного нефрита» более характерен для мужчин, обусловлен чаще гематогенным инфицированием почек с более частым обнаружением гноеродной кокковой флоры, протекает нередко в рамках системных инфекций. Поэтому выделение этих топических форм острого пиелонефрита представляется правомочным и практически значимым.

Дифференциально-диагностические проблемы при остром пиелонефрите чаще возникают у детей и больных пожилого, особенно старческого возраста, в частности при отграничении болезни от сепсиса, гриппа, пневмонии, малярии, некоторых кишечных инфекций. Нераспознавание или запоздалое распознавание острого пиелонефрита, протекающего под маской сальмонеллеза, является одной из частых диагностических ошибок. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита в случаях, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса. По имеющимся данным, среди больных, госпитализируемых с ошибочным диагнозом пищевой токсикоинфекции, примерно у 15 % в последующем выявляют заболевание мочевой системы и прежде всего пиелонефрит. Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, холецистита, аднексита.

У старых людей частота гнойных форм пиелонефрита значительно возрастает. Развитие гнойного пиелонефрита у них происходит, как правило, на фоне обструкции мочевых путей при мочекаменной болезни или опухолевых процессах. Однако в клиническом диагнозе эти формы пиелонефрита находят отражение лишь в редких случаях, более чем в 90 % случаев их обнаруживают лишь при вскрытии [Борисов И.А. и др., 1986], т.е. здесь дифференциально-диагностические трудности возникают при оценке активности процесса на фоне мульти-морбидной старческой патологии с ее проявлениями системных сосудистых болезней, опухолевых процессов или обменных нарушений.

Трудно распознать такие осложнения острого пиелонефрита, как паранефрит или некротический папиллит, хотя последний рассматривают и как одну из форм острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием перенесенного острого процесса. Механизмы хронизации во многом остаются неясными, имеют значение состояние макроорганизма, особенности инфекта, адекватность терапии и многие другие факторы, в том числе «невозможность завершения острого воспаления регенерацией» (И.В. Давыдовский).

Клиническая картина хронического пиелонефрита очень разнообразна. Это обусловливается распространенностью воспалительного или склеротического процесса в почках, активностью воспаления, особенностями инфекта, глубиной нарушений функционального состояния почек, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. При поражении пиелонефритом одной почки нередко вплоть до стадии ее сморщивания процесс может не проявлять себя клинически.

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма малой симптоматикой. Лишь целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие симптомы, как боль в поясничной области, эпизоды как будто бы немотивированного субфебрилитета, познабливаний, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении -- утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, хотя эти симптомы настолько распространены, что редко уже ассоциируются клиницистами с какой-либо конкретной нозологической формой.

Проявлениями, нередко единственными, хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут), анемия, трудно поддающаяся лечению (также и при отсутствии признаков почечной недостаточности), синдром артериальной гипертонии. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках.

Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляется уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию, и анемию.

У детей нередким проявлением хронического пиелонефрита является задержка роста и развития.

Диагноз хронического пиелонефрита базируется на выявлении признаков поражения паренхимы почки, преимущественно тубулоинтерстициальной зоны, и ее чашечно-лоханочного аппарата, при одновременном подтверждении бактериального генеза этих поражений.

В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеют данные анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и клиренсовые методы исследования почек.

Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром пиелонефрите, инфицированности мочевого тракта, других факторах риска развития хронического пиелонефрита.

Систематические исследования мочи направлены прежде всего на выявление бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности и динамики.

Более четкое представление о лейкоцитурии дают методы количественной оценки (пробы Нечипоренко, Каковского -- Аддиса с соответственно минутным и суточным контролем лейкоцитурии).

Не должно переоцениваться в плане диагностической значимости обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов и клеток Штейнгермера -- Мальбина, чему ранее придавали большое значение, а их находки расценивали как патогномоничный признак. Дело в том, что подобные изменения лейкоцитов происходят в условиях низкого осмотического давления мочи, при его повышении измененные лейкоциты могут вновь трансформироваться в обычные. Хронический пиелонефрит характеризуется довольно рано начинающимся снижением способности почки к осмотическому концентрированию мочи и, следовательно, становлением гипостенурии, углубляющейся по мере прогрессирования процесса. В этих условиях, естественно, чаще, чем при других заболеваниях, возможна констатация таких изменений лейкоцитов в моче, что, однако, не является патогномоничным именно для пиелонефрита.

Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования -- внутривенная и инфузионная урография. Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. В поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлексов. Характерны увеличение ренально-кортикального индекса (РКИ) выше 0,4 (рис. 15.1), а также симптом Ходсона -- уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части (рис. 15.2). пиелонефрит клинический лечение курация

Расширяет диагностические, особенно дифференциально-диагностические, возможности при пиелонефрите компьютерная томография почек. Она позволяет составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Так, на рис. 15.3 отчетливо видно значительное уменьшение правой почки, жидкостное образование неправильной формы (48x44 мм), но с четкими контурами в проекции лоханки этой почки, некоторое оттеснение кпереди сосудистой ножки при хорошей ее дифференцированности, дифференцированность паранефральной клетчатки, отсутствие изменений регионарных лимфатических узлов и левой почки, что позволяет сделать вывод о гидронефротической трансформации правой почки с ее сморщиванием.

а -- длина почки; б -- ширина почки; в -- длина и г -- ширина чашечно-лоханочной системы почки (в норме РКИ = 0,37-0,4).

Рис. 1. Определение ренально-кортикального индекса (схема).

Рис. 2. Симптом Ходсона (схема). Пунктиром обо-значен нормальный контур почки.

Микционная цистография или ее модификации (рентгеноурокинематография, крупнокадровая цистоуретрофлюорография) позволяют обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы и инфравезикальную обструкцию.

Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что обогащает диагностику хронического пиелонефрита как с топических позиций, так и в функциональном плане (рис. 15.4; 15.5).

Все большее место в диагностике хронического пиелонефрита, а также в динамическом наблюдении за этими больными начинают занимать ультразвуковые методы, чему способствует высокая разрешающая способность современной ультразвуковой техники. С ее помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, у молодых, особенно у детей, -- состояние пирамид почки, ее лоханки и чашечек.

Биопсия почки имеет меньшее значение в диагностике хронического пиелонефрита, чем гломерулонефропатий. Здесь имеет значение лишь обнаружение характерной морфологической картины, что, по данным различных авторов, оказывается возможным примерно в 70 % случаев.

Отсутствие в биоптате почки подобной картины из-за гнездности процесса не исключает возможности заболевания.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Рис. 3. Хронический пиелонефрит. Гидронефротическая трансформация правой почки с ее сморщиванием. Компьютерная томография.

Рис. 4. Хронический левосторонний пиелонефрит. Начало сморщивания почки. Ренография.

Рис. 5. Хронический левосторонний пиелонефрит. Начало сморщивания почки. Динамическая сцинтиграфия.

Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей, надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно это относится к пожилым и старым людям. Как свидетельствуют наши данные [Борисов И.А. и др., 1986], расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов в этом плане фиксируют часто. Примерно в 13 % случаев пиелонефрит не выявляют при жизни больных, примерно в 10 % случаев имеет место его клиническая гипердиагностика. Просматривается пиелонефрит чаще всего у мужчин от 60 до 70 лет, когда превалирует опухолевая патология, подавляющая своей симптоматикой как клинические проявления других болезней, так и диагностический настрой клиницистов. Гипердиагностика чаще имеет место у женщин 80--90 лет, когда трудно адекватно оценить анализы мочи.

Дифференциальный диагноз. Значительные дифференциально-диагностические трудности могут возникать при моносимптомном (моносиндромном) течении хронического пиелонефрита, особенно на ранних этапах, при отсутствии отчетливых признаков поражения как паренхимы почки, так и ее чашечно-лоханочного аппарата.

Наличие бактериурии, особенно ее сочетания с лейкоцитурией, при отсутствии изменений не только чашечно-лоханочной системы почки, но и контуров почки рубцового характера, дает основание употреблять термины -- «бактериурия» и «инфекция мочевых путей». Считается, что при современных возможностях источник «бактериурии», а тем более уровень «инфекции мочевых путей» должен быть обнаружен, на практике это не всегда оказывается возможным. Клинический опыт свидетельствует, что диагностически значимые в этом плане методы, в частности пункция мочевого пузыря, раздельная катетеризация лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, в том числе с фармакологическими пробами, в широкой практике малодоступны также из-за возможности их осложнений, нового инфицирования мочевых путей; более же доступные методы недостаточно информативны.

Вместе с тем клинический опыт подтверждает также, что нередко при длительном наблюдении за людьми, казалось бы, с изолированной бактериурией рано или поздно удается констатировать у них признаки поражения почек или развернутую клиническую картину пиелонефрита. Поэтому есть основания относиться к истинной бактериурии, особенно упорной, как к эквиваленту латентного пиелонефрита. Это целесообразно еще и потому, что воспалительные заболевания нижних мочевых путей (уретрит, цистит), так же как и предстательной железы, в отличие от пиелонефрита, лишь за редким исключением, не проявляют себя клинически. Подобный практический подход, даже с еще большей определенностью, целесообразен и при выявлении изолированных «инфекций мочевых путей»; оправданной представляется и активная терапевтическая тактика.

Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом почек. При туберкулезе почек пиурия свидетельствует о том, что уже образовалось сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны деформации чашечек, могущие симулировать картину пиелонефрита. В этой ситуации только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциально-диагностическую задачу.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями. Здесь внимание к себе привлекают молодой возраст больных, анамнестические указания на перенесенные «циститы», «пиелиты», наличие мочекаменной болезни. Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда приходится прибегать к провокационным пробам, например преднизолоновой. Однако решающее значение для диагностики имеют рентгенологические исследования, в том числе при необходимости контрастная вазография почек, а также радиоизотопные исследования. Наиболее часто при этом выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации чашечно-лоханочной системы почек на экскреторных урограммах, симптом «обгорелого дерева» на ангиограммах.

При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию, прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания. Иногда выраженность суточной потери натрия также может стать дополнительным аргументом в пользу пиелонефрита (сольтеряющая почка).

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, индивидуальным, направленным на борьбу не только с возбудителем (этиотропная терапия), но и на ликвидацию воспалительного процесса. Перед началом лечения необходимо уточнить осложняющие факторы (обструкция мочевых путей, детский и старческий возраст, сахарный диабет, беременность и др.). Лечение больных острым пиелонефритом в силу опасности возникновения гнойно-деструктивных форм, требующих инвазивных вмешательств, необходимо проводить в экстренном порядке в специализированных урологических отделениях.

Важнейшее требование к диагностике пиелонефрита -- уточнение его формы (обструктивный, необструктивный), определяющей характер и перспективы лечения. Антибактериальная терапия острого обструктивного пиелонефрита без предварительного восстановления оттока мочи из почки (катетерстент, нефростомия) может привести к развитию бактеритоксического шока и гибели пациента. Антибактериальная терапия хронического обструктивного пиелонефрита при наличии конкрементов или изменений верхних мочевыводящих путей, нарушающих отток мочи, бесперспективна и имеет лишь временный эффект. Обострения хронического пиелонефрита следует рассматривать как острый воспалительный процесс. Важный фактор выбора лечения, антибактериального препарата, его дозы и длительности применения -- оценка суммарной функции почек.