Хронический пиелонефрит

Ключевой момент этиотропной терапии -- установление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При остром пиелонефрите, требующем экстренной диагностики и лечения, этиотропная антибактериальная терапия на первом этапе (до получения сведений о возбудителе) может быть эмпирической с применением антибиотиков широкого спектра действия. Второе непременное условие лечения -- деэскалационный характер терапии, т.е. назначение наиболее современных, эффективно действующих антибиотиков в максимально возможной дозе. Назначение неэффективных антибактериальных средств в малой дозе неизбежно приведёт к недостаточному эффекту, потере времени и переходу острого пиелонефрита в необратимые гнойно-деструктивные формы, требующие оперативного лечения, чреватые тяжёлыми, смертельно опасными осложнениями. После получения результатов посева мочи с определением микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам выбирают более предпочтительный для данного конкретного больного препарат. Длительность применения антибактериального препарата -- 7-14 сут.

Препараты для лечения пиелонефрита должны обладать высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выделяться с мочой в высоких концентрациях. Применяют антибиотики, фторхинолоны, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, растворимые сульфаниламиды, растительные уроантисептики.

Основа антибактериальной терапии -- антибиотики, особенно из группы (3-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Их недостатки: подверженность действию специфических ферментов р_лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (при неосложнённых инфекциях -- 37%, при осложнённых -- 46%). Препараты выбора -- ингибиторзащищённые пенициллины (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота), высокоактивные как в отношении грамотрица-тельных бактерий, так и в отношении стафилококков, выделяющих р-лактамазы.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие р-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины, создающие высокие концентрации в паренхиме почки и моче, обладающие умеренной нефротоксичностью. В зависимости от спектра антибактериального действия и устойчивости к р-лактамазам их классифицируют на четыре поколения. Цефалоспорины I и II поколений применяют по тем же показаниям, что и аминопенициллины, к которым они близки по активности в отношении кишечной палочки и клебсиелл, однако, в отличие от последних, устойчивы к действию стафилококковых р-лактамаз. В амбулаторной практике для лечения неосложнённых инфекций чаще применяют цефалоспорины II поколения: цефаклор (цеклор®), цефуроксим (зиннат*) и др. Спектр их действия шире, чем препаратов I поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). Препараты I поколения обладают активностью преимущественно против грамположительных кокков, включая золотистый стафилококк. При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины III поколения: для приёма внутрь -- цефетамет пивоксил," цефиксим, цефтибутен (цедекс*); для парентерального введения -- цефотаксим (клафоран*), цефтазидим (фортум*, кефадим, тазицеф) и др. Для них характерен более длительный период полувыведения и наличие двойного пути элиминации -- с мочой и жёлчью. Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки цефтазидим и ингибиторзащищённый цефоперазон + сульбактам (сульперазон*). Цефалоспорины IV поколения-- цефепим (максипим*) -сохраняют свойства препаратов III поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку, более активны в отношении грамположительных кокков, в том числе продуцирующих р-лактамазы, проявляют умеренную активность к энтерококкам.

При лечении осложнённых форм пиелонефрита, при внутрибольничной инфекции, особенно вызванной грамотрицательными аэробными бактериями, средство выбора - аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, бруломицин, амика-цин). В тяжёлых случаях их комбинируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Особенность фармакокинетики аминогликозидов -- плохое всасывание в ЖКТ и выведение почками, поэтому их вводят парентерально и снижают дозу при почечной недостаточности. Основной недостаток всех аминогликозидов -- выраженная ото- и нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек (неолигурическая почечная недостаточность) -- 17%, что диктует необходимость контроля содержания калия, мочевины, креатинина в сыворотке крови во время лечения. Доказана зависимость развития побочных реакций от концентрации препаратов в крови, поэтому предложено введение полной суточной или суточной дозы однократно при той же продолжительности лечения. Факторы риска развития нефротоксичности: престарелый возраст, повторное применение препарата с интервалом менее года, длительная терапия диуретиками, сочетанное применение с цефалоспоринами.

При непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (пожилой возраст, нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, препарат резерва -- азтреонам. Препарат вводят парентерально, он обладает устойчивостью к действию р-лактамаз, выводится преимущественно почками.

Для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), специально предназначены карбенициллин, тикарциллин, пиперацил-лин, азлоциллин. Эти препараты назначают и при осложнённых формах пиелонефрита.

В последние годы средствами выбора в лечении пиелонефрита считают фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.). Эти препараты высокоэффективны в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы (грамположительных и грамотрицатель-ных аэробных и анаэробных бактерий, атипичных микроорганизмов), обладают низкой токсичностью, хорошей переносимостью. Возможно применение внутрь и парентерально.

В лечении тяжёлых форм острого пиелонефрита с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях (сочетание грамотри-цательных аэробных и анаэробных микроорганизмов) с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе р-лактамных, препараты резерва, обладающие сверхшироким спектром действия и устойчивостью к р-лактамазам, -- карбапенемы (имипенем + циластатин -- тиенам\ меропенем). Клиническая и бактериологическая эффективность составляет 98-100%. Однако препараты не активны в отношении метициллинорезистентных стафилококков, а также хламидий и микоплазм.

Существенное влияние на антимикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН <6,0) отмечено для аминопенициллинов, норфлоксацина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде -- для аминогликозидов, цефалоспоринов, карбенициллина, сульфаниламидов, эритромицина, клиндамицина.

При ХПН в обычной дозе можно назначать антибиотики, метаболизируемые печенью: азитромицин (сумамед*), доксициклин, пефлоксацин (абактал*), хлорамфеникол (левомицетин*), цефаклор (цеклор®), цефоперазон (цефобид*, дардум*), эритромицин. Не рекомендованы аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол. Необходимо учитывать, что нефротоксичность различных лекарственных средств усугубляется при приёме диуретиков, а также в связи с ограниченными возможностями их выведения из организма при почечной недостаточности.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Ранние (48-72 ч): положительная клиническая динамика -- уменьшение лихорадки, интоксикации, улучшение общего самочувствия и функционального состояния почек; стерильность мочи через 3-4 сут лечения.

Поздние (14-30 дней): стойкая положительная клиническая динамика -отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов в течение 2 нед после окончания антибактериальной терапии; отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1-3 мес): отсутствие повторных инфекций мочевыводящих путей в течение 12 нед после окончания антибактериальной терапии.

В комплексную терапию пиелонефрита, помимо антибактериальных средств, необходимо включать противовоспалительное лечение: дезинтоксикационные средства (внутривенные инфузии плазмы, растворов глюкозы и альбумина), гепаринотерапию как средство нейтрализации микробного эндотоксина и улучшения реологических свойств крови, ангиопротекторы и малые дозы салуретиков для нормализации почечной микроциркуляции, НПВС.

Пиелонефрит -- микробное воспалительное заболевание почек и верхних мочевыводящих путей. Среди факторов риска острого пиелонефрита наиболее значимы следующие: заболевания мочевыводящих путей (нефролитиаз, нефроптоз, новообразования), дисфункция мочевого пузыря, аномалии почек и мочевыводящих путей (дистопии, подковообразная почка, удвоение верхних мочевых путей, эктопии устья мочеточника, поликистоз почек), беременность. Переохлаждение может спровоцировать острый пиелонефрит при наличии латентных хронических воспалительных очагов в организме (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический простатит у мужчин и хроническое воспаление придатков у женщин и др.). Острый пиелонефрит может возникнуть после травмы, дистанционного камнедробления при нефролитиазе, урологических операций на почке и мочевыводящих путях. Тяжело протекает пиелонефрит на фоне иммуносупрессивной терапии, на фоне лучевых воздействий, у больных сахарным диабетом, а также у пациентов пожилого и старческого возраста. У мужчин острый пиелонефрит может возникать на фоне острого простатита, аденомы и рака простаты, как осложнение инструментальных и эндоскопических манипуляций и операций. У молодых женщин большое значение придают воспалительным заболеванием гениталий, урогенитальным инфекциям, дефлорационному и рецидивирующему циститу. Особое место занимает пиелонефрит беременности и раннего послеродового периода (гестационный). Лицам с факторами риска необходимо наблюдение уролога и нефролога.

При появлении признаков острого воспаления почек и верхних мочевыводящих путей (боль в поясничной области, сопровождаемая ознобами, лихорадкой, частым болезненным мочеиспусканием и прогрессирующим ухудшением общего состояния) необходима экстренная госпитализация в урологическое отделение. Особое внимание следует уделять появлению этих признаков у детей, лиц пожилого и старческого возраста, беременных. При остром пиелонефрите необходимо комплексное лечение и диспансерное наблюдение уролога и нефролога.

При своевременной диагностике и правильном лечении острого пиелонефрита прогноз благоприятный, однако нередко перенесённый острый пиелонефрит становится хроническим, который носит характер прогрессирующего заболевания с исходом в ХПН. При правильном лечении и диспансерном наблюдении болезнь прогрессирует медленно, протекает благоприятно. Частые вспышки острого процесса, напротив, делают прогноз в отношении функций почек и жизни менее благоприятным.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяют на два этапа: в период обострения (практически не отличается по своим принципам от острого пиелонефрита) и противорецидивное лечение.

Перед началом терапии необходимо уточнить осложняющие факторы (обструкцию, сахарный диабет, беременность и др.), установить вид возбудителя болезни, его чувствительность к антибактериальным препаратам, состояние уродинамики (нарушения оттока мочи из почки), активность инфекционно-воспалительного процесса, оценить функцию почек. Лечение пиелонефрита проводят по нескольким направлениям: общие принципы (режим, диета), антибактериальная терапия, дополнительные методы лечения.

Основная цель лечения хронического пиелонефрита состоит в борьбе с возбудителем, купировании воспалительных проявлений, профилактике рецидивов заболевания, его дальнейшего прогрессирования и развития ХПН.

При первичном выявлении признаков острого пиелонефрита, а также при сильной боли, тяжёлой лихорадке и интоксикации показана экстренная госпитализации в специализированное урологическое отделение.

Специальные показания к стационарному лечению пациентов, страдающих пиелонефритом:

· быстрое прогрессирующее ухудшение функции почек;

· неконтролируемая артериальная гипертензия;

· выраженная интоксикация.

Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. Во время обострения (период высокой температуры) -- постельный режим.

Диета больных хроническим пиелонефритом при отсутствии артериальной гипертензии и ХПН близка к физиологической и не отличается от обычного пищевого рациона. При АГ рекомендуют диету с пониженным содержанием соли, при ХПН -- с ограничением количества белка. Больные должны получать достаточное количество жидкости -- 1,5-2 л ежедневно, исключение составляют больные с нарушенным оттоком мочи и признаками застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выделяться с мочой в высоких концентрациях. При хроническом пиелонефрите их назначают в соответствии со спектром чувствительности возбудителя, выявленного при посеве средней порции мочи. Применяют цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные пенициллины, реже аминогликозиды, учитывая их нефротоксичность, а также нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиевой кислот, растворимые сульфаниламиды, растительные уроантисептики.

Препараты, специально предназначенные для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (P. aeruginosa), -- карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин -- назначают и при осложнённых формах пиелонефрита.

Наряду с антибиотиками в лечении хронического пиелонефрита применяют и другие антимикробные средства, которые назначают после отмены антибиотиков, иногда в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита, -- нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин), налидиксовую кислоту (невиграмон*), ко-тримоксазол (бисептол*), препараты пипемидиевой кислоты (палин*, пимидель*).

Существенное влияние на антимикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН <5,5) отмечено для аминопенициллинов, норфлоксацина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде -- для аминогликозидов, цефалоспоринов, карбенициллина, сульфаниламидов, эритромицина, клиндамицина. При ХПН в обычной дозе можно назначать антибиотики, метаболизируемые печенью: азитромицин (сумамед*), доксициклин, пефлоксацин (абактал*), хлорамфеникол (левомицетин*), цефа-клор (цеклор®), цефоперазон (цефобид*, дардум*), эритромицин. Не рекомендуют назначать аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол. Следует иметь в виду, что нефротоксичность различных лекарственных средств возрастает по мере уменьшения их выведения при ХПН, а также при совместном применении с диуретиками.

В период обострения антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения возбудителя в моче, ликвидации клинических и лабораторных проявлений обострения. Иногда оправдана «ступенчатая» терапия, при которой препарат назначают сначала парентерально, а затем внутрь.

При обострении обструктивного пиелонефрита больной должен получать лечение в урологическом стационаре, при необструктивном возможно лечение в нефрологическом отделении, но при непременном участии уролога. Критерии эффективности проводимого лечения -- нормализация температуры тела, исчезновение боли и дизурии, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), исчезновение бактериурии, снижение или стойкое отсутствие лейкоцитурии, протеинурии, улучшение функциональных показателей почек.

После устранения обострения хронической инфекции проводят профилактическую терапию антибиотиками, которые в дальнейшем заменяют растительными антибактериальными препаратами. Одним из таких является лекарственный растительный препарат Канефрон Н*. Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим. В составе комплексной терапии повышает эффективность антибактериальных препаратов и уменьшает количество повторных обострений заболевания.

Применяется длительно: у грудных детей -- по 10 капель 3 раза в сутки, у дошкольников -- по 15 капель 3 раза в сутки, у детей школьного возраста -- по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки, у взрослых -- по 50 капель или 2 драже 3 раза в сутки. А также назначается в качестве профилактики рецидивов.

К сожалению, после окончания профилактического курса антибактериальной терапии у 60% больных в течение 3-4 мес может возникнуть рецидив инфекции. Больных хроническим пиелонефритом следует предостерегать от самолечения, в том числе и средствами народной медицины.

Все больные хроническим пиелонефритом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием каждые 6 мес. Стационарное лечение проводят при обострении заболевания, признаках ухудшения функций почек. Необходим контроль АД, концентрационной способности почек, величины клубочковой фильтрации, концентрации продуктов азотистого обмена и электролитов крови, показателей общего анализа мочи.

В целях профилактики рецидивов показана фитотерапия. Климатическое лечение специально для больных пиелонефритом не используют. Санаторно-курортное лечение (бальнеологическое лечение) главным образом показано больным калькулёзным пиелонефритом в стадии ремиссии при наличии мелких камней и отсутствии нарушений оттока мочи после их отхождения, а также после литотрипсии или оперативного удаления конкрементов. Больным с тяжёлой АГ, выраженной анемией и ХПН санаторно-курортное лечение противопоказано.

Ведение больных с почечной недостаточностью, обусловленной хроническим пиелонефритом, осуществляют по общим правилам в центрах, где при необходимости проводят заместительную терапию.

При выявлении хронического пиелонефрита следует избегать охлаждения, физического переутомления, простудных заболеваний, урогенитальных инфекций. Положительное значение имеет привычка к регулярному опорожнению мочевого пузыря, кишечника, своевременное лечение МКБ, аденомы простаты и др. Водный режим, диету (при развитии почечной недостаточности) необходимо определять вместе с врачом. Необходимы контроль АД, своевременная диспансеризация, согласование санаторно-курортного лечения с нефрологом.

В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита при сохранной функции почек и без выраженной артериальной гипертензии (АД до 160/100 мм рт.ст.) может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (обычно «питьевые» курорты: Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Карловы Вары).

ПРОГНОЗ хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит относят к хроническим прогрессирующим болезням почек, однако темп необратимого ухудшения функций почек при хроническом необструктивном пиелонефрите значительно медленнее, чем при других хронических прогрессирующих нефропатиях. Терминальная почечная недостаточность развивается спустя десятилетия от начала заболевания, у многих пациентов не формируется вообще.

Задание. Усвоение схемы ООД на практическом занятии

Во время курации больного, а также при решении ситуационных задач Вам необходимо поставить развернутый диагноз заболевания, назначить лечение, провести ВТЭ, составить план диспансерного наблюдения, дальнейшей реабилитации больного. Все это предполагает определенную последовательность действий. В виде схемы она представлена в настоящем разделе.

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного, в результате которых необходимо определить: есть ли у больного острый или хронический пиелонефрит на основании выявленных симптомов.

2 этап. Выставить предварительный диагноз.

3 этап. Определить объем дополнительных методов исследования.

4 этап. Провести дифференциальную диагностику.

5 этап. Выставить обоснованно окончательно развернутый диагноз.

6 этап. Определить объем необходимой терапии.

7 этап. Провести врачебно-трудовую экспертизу.

8 этап. Составить план диспансерного наблюдения.

9 этап. Провести первичную и вторичную профилактику.

Итак, перед Вами план действия. Рассмотрим каждый из этапов подробнее.

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного.

В ходе этого этапа Вы должны определить, есть ли у больного:

1. Резкое и значительное повышение температуры тела (до 39-40⁰С, иногда и выше)

2. Расстройства мочеотделения (дизурия, поллакиурия)

3. Потрясающий озноб, обильное потоотделение

4. Артралгии, миалгии

5. Нарастание симптомов общей интоксикации - слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты

6. Боль в области поясницы (тупая до значительной интенсивности)

7. признаки дегидратации , сухой обложенный язык, умеренное вздутие живота

8. повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения

9. болезненностьпри надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого

10. биманульная пальпация поясничной и подреберной областей определяет локальную болезненность в пояснице и напряжение мыщц передней брюшной стенки

11. учащение пульса

2 этап. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного, позволяющих установить наличие у больного патологических синдромов, анамнеза, дающего возможность этиофакторы заболевания, опираясь на данные физикального исследования выставить предварительный диагноз «острый или хронический пиелонефрит». Для проведения дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза необходим следующий этап.

3 этап. Определение объема дополнительных методов исследования.

Необходимо провести у больного следующие исследования для постановки диагноза острого или хронического пиелонефрита

1. ОАМ (бактериурия, лейкоцитурия, олигурия и высокая плотность мочи, незначительная протеинурия, цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых, иногда-лейкоцитарных цилиндров, макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза)

2. ОАК (лейкоцитоз (нередко-гиперлейкоцитоз, превышающий 20•10⁹/л и даже 30•10⁹/л лейкоцитов, со сдвигом лейкоцитарной формылы влево, появление юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, возможна анэозинофилия, снижение гемоглобина, повышение СОЭ)

3. Хромоцистоскопия (оценивае т степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, определить показания к катетеризации мочеточника)

4. Обзорная и экскреторная урография (позволяет локализовать обструкцию мочевых путей, выявляет признаки вовлечения в процесс паранефральной клетчатки (на вдохе и выдохе))

5. УЗИ (расширение чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи, обнаружить камень).

4 этап. Дифференциальная диагностика.

Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с сепсисом, гриппом, пневмонией, малярией, некоторыми кишечными инфекциями, сальмонеллезом. Хронический пиелонефрит с туберкулезом почек.

5 этап. Постановка окончательного развернутого диагноза.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных исследований, диф. диагностики выставляем окончательный диагноз.

Пример формулировки диагноза:

· Хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострения, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.

6 этап. Определение объема необходимой терапии.

Комплексное лечение больного включает в себя:

· Этиотропная терапия

· Антибактериальная терапия

· Гипотензивные препараты

· Фитотерапию

· Спазмолитические препараты

· Физиолечение

· Общеукрепляющие мероприятия(рациональное питание, здоровый образ жизни, занятия ЛФК, закаливание и т.д.)

· Санаторно-курортное лечение

Проведение врачебно-трудовой экспертизы.

8 этап. Составление плана диспансерного наблюдения больного.

Все больные хроническим пиелонефритом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием каждые 6 месяцев. Стационарное лечение проводят при обострении заболевания, признаках ухудшения функций почек. Необходим контроль АД, концентрационной способности почек, величины клубочковой фильтрации, концентрации продуктов азотистого обмена и электролитов крови, показателей общего анализа мочи.

9 этап. Проведение первичной и вторичной профилактики.

· Соблюдение здорового образа жизни

· Общеукрепляющие меры (достаточная физическая активность уже с детского возраста)

· Диета при отсутствии АГ и ХПН близка к физиологической, при АГ - диета с ограничением поваренной соли, при ХПН - с ограничением количества белка, больные должны получать достаточное количество жидкости- 1,5-2 л ежедневно, исключение составляют больные с нарушением оттока мочи и признаками застойной сердечной недостаточности.

Размещено на Allbest.ru