Актуальные вопросы диагностики и лечения кишечных инфекций у детей

Больные субклинической формой болезни являются основным источником заражения. Контактно-бытовой путь передачи инфекции чаще наблюдается среди детей раннего возраста, пищевой - среди детей старших возрастных групп.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней (чаще 2-3 дня). Основные симптомы дизентерии - общеинтоксикационный и колитический.

Ранний признак интоксикации - повышение температуры. Ребенок становится вялым, плохо ест, отказывается от еды. При типичной дизентерии у детей старше 2-3 лет синдром интоксикации опережает развитие дисфункции кишечника на несколько часов и более, когда отсутствие колитического синдрома вызывает затруднение диагностики. Таких больных необходимо госпитализировать для уточнения диагноза и исключения нейроинфекции с проведением люмбальной пункции.

Особенности течения дизентерии у детей 1 года жизни.

1. Весь симптомокомплекс заболевания выражен слабее, чем у детей старшего возраста.

2 Токсические формы заболевания почти не наблюдаются.

3. Стул имеет энтероколитный характер.

4. Вместо тенезмов отмечается покраснение лица во время дефекации, податливость наружного сфинктера анального отверстия, может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

5. Выявляется склонность к медленной репарации кишечника, частое развитие дисбиоза, наслоение интеркуррентных заболеваний.

Критерии диагностики дизентерии:

Догоспитальный вариант диагностики. Дизентерию можно диагностировать, основываясь только на наличии синдрома дистального гемоколита.

Микроскопическое исследование кала.

Бактериологическое исследование кала. Обследование проводят до применения антибактериальной терапии. Предварительный ответ бактериологического исследования получают через 48 часов, окончательный через 3 суток.

Серологическое исследование крови. Кровь исследуют 2 раза с интервалом в 7-10 дней. При однократном серологическом исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр а/тел при дизентерии Флекснера составляет 1/200, при дизентерии Зонне - 1/100.

Сальмонеллез

Сальмонеллез вызывается бактериями рода сальмонелл, которые проникают в организм через ЖКТ. В нашей стране среди ОКИ сальмонеллезы занимают второе место после дизентерии и наблюдаются в виде ограниченных вспышек или разрозненных спорадических заболеваний. Особенно неблагоприятно протекают в раннем детском возрасте.

Сальмонеллы - грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы, выделяют эндотоксин. Сальмонеллы обладают достаточно выраженной устойчивостью во внешней среде. Выделено свыше 500 различных серотипов, ведущими являются из группы В (S.typhi murium, derbi, Heidelberg), С(S.cholerae suis, neuport), Д (S.enteritidis, dublin), Е (S. anatum). Основным источником сальмонеллезной инфекции являются инфицированные животные.

Сальмонеллез относят к группе инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Ведущим путем является пищевой: мясо животных, мясопродукты, яйца, меньшая роль принадлежит молочным продуктам. Описаны вспышки, связанные с потреблением загрязненной воды. Возможен контактно-бытовой путь передачи.

Разные формы сальмонеллеза подразделяются условно на 2 группы: локализованные (желудочно-кишечные, гриппоподобные), генерализованные (тифоподобные, септические). Характер клинических проявлений и тяжесть болезни определяются массивностью инфицирования, путем заражения, возрастом детей, их преморбидным фоном к моменту заболевания, видом и свойством сальмонелл.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2-3 суток при пищевом пути заражения и может возрастать, до 6 суток при контактно-бытовом инфицировании. Начало заболевания острое, появляется повышение температуры, которая может сохраняться 5-7 дней и дольше, снижение аппетита, рвота. У детей чаще отмечаются симптомы гастроэнтероколита или энтероколита, увеличение печени с первых дней болезни, селезенки - с 5-7 дня. По степени выраженности явлений интоксикации и желудочно-кишечных нарушений заболевания расценивают как легкие, среднетяжелые и тяжелые.

При легких формах сальмонеллеза, которые чаше встречаются у детей старшего возраста, общее состояние мало нарушено, рвота не превышает I -2 раз в сутки, температура отсутствует, либо возможен кратковременный подъем до 38°, стул сохраняет каловый характер и учащен до 3-6 раз.

При среднетяжелых формах более выражены явления интоксикации, температура повышается до 38,5°, нарушается сон, отмечаются вялость, бледность кожных покровов, сердечно-сосудистые расстройства, упорная рвота, стул более 6 раз в сутки с кровью, зеленью и слизью.

При тяжелых формах болезни наблюдаются многократная рвота, стул 12-15 раз в сутки, может быть кишечное кровотечение. При массивном пищевом заражении может быть эндотоксиновый шок, чаше у взрослых и детей старшего возраста.

Ведущая роль в лабораторной диагностике принадлежит бактериологическому методу. Важным диагностическим методом является реакция пассивной гемагглютинации, исследование крови следует проводить в динамике повторно, через 7-10 дней. Диагностическую значимость имеет нарастание титров антител в 4 раза и более, наибольшая интенсивность серологического ответа наблюдается на 3-ей неделе.

Иерсиниоз

Иерсиниоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, поражением ЖКТ, общей интоксикацией, часто затяжным течением.

Возбудитель - Yersinia enterocolitica отнесен к семейству Enterobacteriaceae, род Yersinia. Представляет собой грамотрицательную палочку, имеет жгутики; спор, капсул не образует. Установлено 5 биотипов, наиболее распространенными являются 03; 09; 05; 27-ой. К физическим и химическим воздействиям возбудитель иерсиниоза малоустойчив. Иерсинии хорошо переносят низкие температуры, при температуре холодильника размножаются. Источником инфекции могут быть сельскохозяйственные животные, домашние животные, грызуны, больной человек или носитель. Основной путь передачи - пищевой, может быть контактно-бытовой, водный. Факторы передачи - продукты питания. Инфицирование возможно в местах их хранения и производства. Отмечается увеличение заболеваемости осенью и весной. Иерсиниоз встречается в виде спорадических, групповых заболеваний и вспышек. Вспышки чаще возникают в организованных коллективах.

Инкубационный период - от 1-3 дней до 2-3 недель. Заболевание начинается остро с подъема температуры до высоких цифр и появления симптомов интоксикации. Температура у большинства детей 38,5-39 уже в первый день болезни. Лихорадочная реакция продолжительная - от 2 недель до 1 месяца.

Общетоксический синдром проявляется снижением аппетита, вялостью, бледностью кожных покровов, головными болями, миалгиями, рвотой. При осмотре обращает внимание увеличение размеров периферических лимфоузлов. В первые дни болезни часто отмечают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

Частый признак иерсиниоза - гепатомегалия, появляющаяся в ранние сроки и сохраняющаяся продолжительно, иногда до 2-3 месяцев. Поражение печени чаще проявляется повышением активности ферментов (АЛТ и АСТ) в 2-3 раза, диспротеинемией. У больных с паренхиматозным гепатитом регистрируется увеличение размеров селезенки на 1-2, реже на 3-5 см.

Характерным признаком являемся - экзантема. Сыпь появляется к концу первой недели, по характеру - пятнисто-папулезная, яркая, с локализацией вокруг локтевых и коленных суставов, с элементами на ладонях и подошвах. Иногда отмечается геморрагический компонент, уртикарные элементы, узловатая эритема. Экзантема сохраняется продолжительно - до 2-3 недель. У некоторых больных возникает мелкое отрубевидное или крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах.

Суставной синдром при иерсиниозе проявляется в вид артралгий, артритов, полиартритов. Боли в суставах возникает на 2-3 неделе болезни, продолжительность болевого синдрома от 1-3 недель до 12 месяцев. В процесс вовлекаются коленные, голеностопные, межфаланговые суставы.

Ведущий синдром при иерсиниозе - кишечный. Диарея возникает в первые дни болезни, обычно кратковременная, 1-3 дня. Учащение стула до 2-5 раз, стул жидкий или кашицеобразный, сохраняет каловый характер, с примесью слизи, зелени, реже крови. Большинство больных предъявляет жалобы на боли в животе, которые имеют схваткообразный характер. Они локализуются в правой подвздошной области, внизу живота, околопупочной области или распространены по всему животу. Продолжительность болевого синдрома 3-7 дней. Постоянный, характер болей диктует необходимость консультаций или наблюдений хирурга.

Иерсиниоз может протекать как генерализованная инфекция по тифоподобному варианту или септикопиемическому. Формируются множественные гнойные очаги: остеомиелит, пневмония, перикардит, абсцессы печени.

При исследовании периферической крови в разгаре болезни отмечают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию, увеличение СОЭ. Для бактериологического исследования используют различный материал (испражнения, кровь, мочу, слизь из носоглотки, мокроту, ликвор, желчь). Испражнения и мочу берут в первые 6 дней болезни, слизь и кровь - в первые 3 дня. Серологическое исследование проводится не ранее 7-10 дня заболевания. Используют РНГА, минимальный диагностический титр 1:400 и РА с культурами иерсинии, минимальный диагностический титр > 1:200.

Псевдотуберкулез

Возбудитель - Yersinia pseudotuberculosis. Наиболее распространенными являются серотипы I и II. Эпидемиология во многом сходна с иерсиниозом, но при псевдотуберкулезе человек не является источником инфекции. Для псевдотуберкулеза характерны два подъема заболеваемости: в марте и июле.

Инкубационный период 1-5 дней. Начало острое с обще-токсических явлений. Температура повышается до высоких цифр в первый день болезни и удерживается на высоких цифрах 3-5 дней с последующими большими суточными размахами. Продолжительность лихорадки 10-11 дней, у отдельных больных на субфебрильных цифрах 2-4 недели.

Один из ведущих для диагностики признаков - экзантема. Мелкоточечная сыпь появляется в разгар болезни на коже груди, локтевых сгибов, подмышечных и паховых областях, распространяется на живот, боковые поверхности туловища, конечности. Имеется тенденция к ее концентрации вокруг локтевых, коленных и лучезапястных суставов. Средняя продолжительность 4-5 дней. Одновременно с мелкоточечной или изолированно от нее выявляется пятнисто-папулезная экзантема. Эта сыпь располагается на лице, захватывая носогубный треугольник, в области живота, спины, как правило, обильная, длительность около 6 дней. Определяется изолированная гиперемия и отек ладоней и тыльной поверхности кистей (симптом "перчаток"), а также отек и гиперемия подошвенной поверхности стоп. Кожные высыпания сопровождаются зудом, а после угасания в разные сроки болезни возникает шелушение - мелкоотрубевидное, пластинчатое. Чаще всего отмечается шелушение ладоней и стоп. Наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных пулей, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный и суставной синдром, реже развивается диарейный синдром, в общем анализе крови повышается общее количество лейкоцитов, сопровождающееся сегментоядерным сдвигом, эозинофилией. Увеличивается СОЭ от 11 до 50 мм/ч.

При гладком течении псевдотуберкулеза продолжительность болезни 3-5 недель. Обострений, осложнений и рецидивов обычно не бывает.

Кампилобактериоз (самрilobacterios)

Кампилобактериоз - зоонозная инфекция, вызванная грамотрицательной палочкой - микроаэрофильной бактерией рода campilobacter. Ведущую роль в этиологии кампилобактериоза у людей играют бактерии двух видов- campilobacter yeuni и campilobacter coli. Кампилобактеры представляют подвижную, изогнутую в форме запятой палочку, длиной 1,5-2 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм, растут па агаровых средах с добавлением 1% глицерина, оптимум роста 37°С, рН-7,0. При нагревании возбудители быстро инактивируются, при комнатной температуре сохраняются до 2 недель, в сене, воде - до 3 недель, а в замороженных тушах животных - несколько месяцев. Чувствительны к эритромицину, левомицетину, канамицину, гентамицину, малочувствительны к пенициллину и нечувствительны к сульфаниламидным препаратам. Человек заражается через загрязненные выделениями животных воду и продукты. Заболевания могут возникнуть при прямом контакте с больными животными. Чаще кампилобактериозом заболевают дети, в том числе и новорожденные.

Инкубационный период 2-7 дней. По клиническому течению выделяют следующие формы кампилобактериоза: субклиническую (бактерионосительство), гастроинтестинальную, генерализованную (септическую), хроническую; Кампилобактериоз чаще протекает в легкой форме, тяжелая форма встречается в 3% случаев.

Чаще наблюдается гастроинтестинальная форма. Заболевание начинается остро, отмечается кратковременное повышение температуры, гипертермия не характерна, симптомы интоксикации выражены незначительно. В начале заболевания может быть головная боль, боли в мышцах и частая рвота. Больные жалуются на интенсивные боли вокруг пупка и в правой подвздошной области. Стул жидкий со слизью до 4-9 раз в сутки, в 40% случаев отмечается гемоколит, примесь крови появляется не с первых суток заболевания, а на 2-4 день. Нередко наблюдается клиника реактивного панкреатита, иногда отмечается кратковременное повышение АлАТ в 1,5-2,5 раза без появления желтухи.

Для детей грудного возраста также характерно острое начало, но в 70% без повышения температуры, у большинства детей рвота отсутствует, стул энтероколитного или гемоколитного характера, отмечается выраженный абдоминальный синдром, беспокойство ребенка.

Генерализованная (септическая) форма чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни, реже у ослабленных старшего возраста. Характерна выраженная лихорадка с большими суточными размахами температурной кривой, сопровождается истощением, анемией. Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией, множественными органными поражениями. Часто отмечаются рвота и жидкий стул. Развиваются пневмония, перитонит, абсцессы печени, головного мозга, почек, миокарда. Наблюдается инфекционно-токсический шок.

Субклиническая (бессимптомная) форма выявляется в очаге при обследовании здоровых детей, характеризуется выделением возбудителя из испражнений и нарастанием специфических антител в сыворотке крови.

Хронические формы кампилобактериоза с самого начала принимают вялое хроническое течение, отмечают длительный, субфебрилитет, слабость, повышенную потливость, снижение трудоспособности, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, снижение массы тела. Могут быть тошнота, рвота, послабление стула, конъюнктивит, кератит, фарингит, реже - артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит. По течению может напоминать хрониосепсис.

Эшерихиозы

Включают группу заболеваний, вызываемых кишечной палочкой. В настоящее время по этиологическим и клиническим данным различают две разновидности заболеваний: колиинфекция (колиэнтерит) детей первых двух лет жизни и эшерихиозы детей старшего возраста и взрослых. Эта инфекция обладает высокой контагиозностью, дает тяжелые формы и довольно высокий процент летальных исходов среди детей первого года жизни.

Возбудитель имеет сложный антигенный комплекс: он состоит из О-антигена соматического, термостабильного K-поверхностного и Н-антигена, жгутикого, термолабильного. По O-антигену эшерихии делятся на серологические группы, по К и Н - антигенам - на серологические типы. Разделение по Н-антигену необходимо дня определения вирулентности. Сейчас известны 4 группы ЭПКП, которые обладают различными биологическими свойствами, особенностями патогенеза, клиники.

К 1 группе относятся около 30 серологических типов, обладающих инвазивностыо. Наиболее часто встречаются: О-111: В4, 0-55:В5, О86:В7:В6, О-119:В14, О44, О125, О127, О128, О142, О18, и др. В пределах серогруппы дифференциация на серовары происходит по Н-антигену. Так, ЭПКП имеет 17 сероваров, но только 4 могут вызывать диарею у детей (О111:Н, О111:Н2, О111:Н12, О111:Н21). Наиболее патогенными являются О111:Н2, О119:Н6, О142:Н6. ЭПКП 1 группы вызывают воспаление преимущественно только тонкого кишечника у детей первых двух лет жизни.

Ко 2 группе ЭПКП относятся 13 серологических типов: О25, О28, О32, О112АС, О115, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151("Крым"), О152. Эти эшерихии имеют антигенную связь с шигеллами. Они размножаются преимущественно в толстом кишечнике, обладают инвазивными свойствами и вызывают дизентериеподобное заболевание.

К 3 группе ЭПКП относятся следующие серотипы: О1, О6, О112аб, О15, О78, О148. Эти эшерихии способны вырабатывать энтеротоксин, размножаются в тонкой кишке при отсутствии инвазивности, они вызывают холероподобные заболевания. Все они выделяют токсин.

Эндотоксины по своей природе липосахариды, способны вызывать тяжелые сосудистые расстройства. Экзотоксины имеют белковую природу, из них наиболее сильным ядом является нейротоксин, белковое вещество. Кроме токсинов, в процессе жизнедеятельности ЭПКП продуцируют фибринолизин, гемолизин, ферменты - лидазу, протеазу, а в кишке образуются токсические продукты - индол, скатол, гистамин. Синтез токсинов контролируется плазмидами.

Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, гак и в виде вспышек. Вспышки чаще возникают в соматических стационарах, реже - в родильных домах, яслях. Источником инфекции являются больные дети, особенно в острый период. Большую роль играют больные со стертыми формами. Новорожденные могут заразиться от матери во время родов. Взрослые играют роль в распространении инфекции: при отсутствии мер дезинфекции они передают инфекцию от больного к здоровому ребенку. Носительство ЭПКП здоровыми детьми незначительно, примерно 0,5-1%, во время вспышек до 30%.

Для возникновения заболевания достаточно небольших доз бактерий. Ведущий путь передачи - контактно-бытовой. Возможно заражение через пищу, чище через молочные смеси. В этих случаях могут быть вспышки с тяжелыми формами заболевания. Дети с отягощенным преморбидным фоном, недоношенные, новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании болеют чаще.

Особенности эпидемиологии эшерихиозов 2 группы состоят в том, что болеют дети старшего возраста и взрослые, они имеют преимущественно пищевой и водный путь заражения: наибольший подъем приходится на летне-осенний период. Инфицирующая доза 107-108. Эпидемиология эшерихиозов 3 группы (холероподобные) недостаточно изучена.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму. Тяжелая форма, как правило, протекает с явлениями токсикоза и эксикозом. Инкубационный период при кишечной колиинфекции от 3 до 6 дней, может укорачиваться до 1-2 дней и удлиняться до 21 дня. Наиболее часто встречается легкая форма. Она начинается остро, при нормальной или субфебрильной температуре, проявляется снижением аппетита, срыгиванием, появление жидкого водянистого стула желтого цвета. При правильном и своевременном лечении улучшение наступает на 3-4 день, стул нормализуется на 8-14 день.

При среднетяжелой форме состояние больного ухудшается - появляется рвота, вялость, снижение аппетита, стул учащается до 10-12 раз, водянистый, но с каловыми массами, золотистого или оранжевого цвета. Масса тела не нарастает. Заболевание продолжается 3-4 недели.

Тяжелая форма может начинаться остро или постепенно, температура бывает и повышенной и нормальной. Появляется рвота, упорная, длительная. Рвота может быть частой, упорной. Аппетит резко снижается. Стул очень частый, с большим количеством воды желтого цвета, иногда и примесью слизи. Нарастают симптомы токсикоза с эксикозом. Может развиться синдром нарушенного всасывания. Очень редко как разновидность тяжелой формы у недоношенных и новорожденных может встречаться септическая форма.

Основной метод лабораторной диагностики - бактериологический. Выделяют из испражнений, рвотных масс или промывных вод. Серологическая диагностика колиэнтерита применяется мало.

Острые вирусные диареи

Ротавирусная инфекция

Ротавирусы представляют собой род семейства ретровирида. Различают примерно 50 серотипов. Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, при температуре -20 градусов даже размножается. Ротавирусы инактивируются фенольными соединениями, кипячением, этиловым спиртом.

Источником инфекции являются больные, вирус появляется в фекалиях одновременно с началом развития клинических симптомов, максимальное выделение на 3-5 день болезни, продолжительность элиминации 7-8 дней. В редких случаях затягивается до 2-3 недель. Длительность выделения вируса обычно не коррелирует с тяжестью болезни. Ротавирусный гастроэнтерит является высококонтагиозным заболеванием, распространяющимся преимущественно контактно-бытовым путем, но возможен пищевой - через молочные и мясные продукты. Болеют преимущественно дети, особенно до 2-х лег. Дети первого полугодия болеют редко, если находятся на грудном вскармливании. Заболевание ротавирусным гастроэнтеритом возникают в виде спорадических случаев, возможны также вспышки в детских стационарах, роддомах, закрытых детских учреждениях. Характерна сезонность, подъем в холодное время года - середина декабря, февраль, похолодание летом сопровождается ростом заболеваемости ротавирусной инфекцией.

Такие фоновые состояния, как нарушение иммунного статуса, первичная дисахаридазная недостаточность и другие заболевания с развитием синдрома нарушенного всасывания приводят к длительному персистированию вируса (до 3-10 месяцев). Возможности создания искусственного активного иммунитета к ротавирусной инфекции при помощи живой вакцины из аттенуированных штаммов вируса.

Инкубационный период длится от 15 часов до 3-5 дней. Ротавирусная инфекция характеризуется острым началом болезни с триадой симптомов: лихорадка, рвота и диарея. Температура достигает своего максимального уровня в первый день болезни, от субфебрильной (при легкой степени тяжести) до фебрильной 38,5-39° (при тяжелой), гипертермия возникает редко. Продолжительность температуры 1-1,5 дня при легкой степени, а при среднетяжелой и тяжелой не превышает 2-3 дней.

Рвота - основной и ранний симптом ротавирусной инфекции. Она опережает диарею у 55-60% больных. Рвота нечастая, сохраняется до 2-х дней. Для тяжелой формы характерна многократная и упорная рвота.

Диарея - в начале болезни стул не частый - 4-5 раз в сутки, имеющий консистенцию жидкой желтой кашицы. Затем появляется обводнение вокруг желтых, каловых масс и одновременно учащение стула. К 3-4 дню характер испражнений меняется: они становятся бескаловыми, водянистыми, с желтоватым окрашиванием. В наиболее тяжелых случаях стул бесцветный, без каловых масс, обильный, в виде профузной воды, кратность его не поддается счету. При тяжелой ротавирусной инфекции в испражнениях нередко содержится примесь прозрачной слизи, которая "плавает" в виде хлопьев в водянистых испражнениях. Нормализация испражнений происходит на 8-10 день болезни. Характерны вздутие, болезненность живота и урчание.

По классификации ротавирусная инфекция подразделяется на типичную форму, в которой различают легкую, среднетяжелую и тяжелую степень тяжести и атипичную форму (стертая и бессимптомное носительство).

Тяжелые формы ротавирусной инфекции бывают у детей из группы риска: дети первых двух лет жизни, особенно второго полугодия, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, перенесшие острые респираторные инфекции за 2-3 недели, имеющие сопутствующие заболевания - гипотрофию, анемию, рахит и другие.

Ротавирусный гастроэнтерит не дает специфических осложнений, после выписки возможно сохраняющееся относительное функциональное снижение активности сахаразы.

Диагноз ротавирусного гастроэнтерита нуждается в лабораторном подтверждении. Для сбора фекалий используют стерильные флаконы со стерильной резиновой пробкой, транспортируют флаконы в контейнерах с тающим льдом или хладоагентом. После доставки в лабораторию пробы хранят в замороженном виде. Проводят серологические исследования. Для этого исследуют две пробы крови - раннюю, взятую в первые 3-4 дня болезни, и позднюю (реконвалесцентную), взятую спустя 12-14 или более дней от начала заболевания.

Острые кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой (УПМ)

Род Klebsiellae (семейство энтеробактерий); имеется 3 вида: K. rhinoseleromatis, K. ozaenae. Это - неподвижные, имеющие капсулу, грамнотрицательные, лишенные спор палочки, неровно-овальной формы, длина и толщина которых колеблется от 0,6 до 6 мкм и 0,3-1,5 мкм соответственно. Располагаются единично, парами или цепочками. В клетке микроба - 3 антигена (2 соматических и 1 капсульный), по биологическим характеристикам выделяют много серотипов, сероваров, фаготипов (около 82). Способны выделять экзотоксин и эндотоксин. Наличие капсулы обеспечивает высокую устойчивость к факторам окружающей среды (антибиотикам, дезинфектантам, низким и высоким температурам, ультрафиолетовому облучению). Очень широко распространены в почве, воде, цветах, зернах, семенах, овощах, выделены из морской и питьевой воды, молочных продуктов.

Род Ргоteus (семейство энтеробактерий). Различают следующие виды: Ргоteus vulgaris, Рг. mirabilis, Рг. morganii, Рг. rettgeti, Рг. inconstans. Грамотрицаительные полиморфные палочки (1-Змкм), факультативные аэробы, спор и капсул не образуют, могут существовать в подвижной (Н-форме) и неподвижной (О-форме). В Н-форме имеют жгутики. Отличаются высокой биохимической активностью, продуцируют ряд ферментов (гемолизин, фибринолизин, гиалуронидазу и др.). Некоторые О-формы обладают цитопатогенным действием, многие могут паразитировать внутриклеточно. Очень устойчивы во внешней среде. Чувствительны к высоким температурам (при 100°С погибают мгновенно, при 60°С - через 30 минут).

Род Citrobacter (семейство энтеробактерий) включает 2 вида: citr. freundii; и citr. intermedius. Это мелкие, подвижные палочки капсул не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах. Обладают О-, К- и Н-антигенами. Известно 16 серологических типов, 32-0-группы. Обнаруживаются в испражнениях и моче людей, в воде открытых водоемов и других объектах внешней среды.

Род Еnterobacter (семейство энтеробактерий), выделяют 2 вида: Е. cloacae и Е. aerogenes. Подвижные, грамотрицательные палочки; некоторые штаммы имеют капсулу. Хорошо растут на обычных питательных средах.

Род Pseudomonas (сем. Pseudomonadacoe). Вид- Ps. aeroginosa (bасt. руосyaneum.). Грамотрицательная подвижная палочка. Известно более 10 серотипов, среди них много резистентных штаммов к антибактериальным средствам. Известно значительное распространение носительства синегнойной палочки среди детей и персонала, находящихся в стационарах.

Род Streptococeus (сем. Lactobacillacae). Вид - Str.Laccalis (Enterococe). Это стрептококки из серологической группы Д, фекальные стрептококки (энтерококки). Грамположительные, размерами 0,2-1 мкм, располагаются попарно или одиночно; устойчивы во внешней среде, обладают энтеротоксигенными свойствами.

Род Staphylococcus (сем. Микрококков). Виды: St. aureus, st. epidermalis. Грамположительные неподвижные кокки, спор не образуют. Выделяют целый ряд токсинов (летальный, дермонекротоксин; энтеротоксин - действует на периферические нервные рецепторы, гладкую мускулатуру кишечника); ряд ферментов (коагулаза, гиалуронидаза, фибринолизин и др.). В течение инфекционного процесса стафилококки могут менять свои ферментативные, инвазивные и токсигенные свойства.

Механизм заражения фекально-оральный; пути передачи инфекции - контактно-бытовой, пищевой, реже - водный; не исключается эндогенный путь инфицирования. Особую эпидемиологическую значимость имеет высокая устойчивость УПМ к действию различных факторов внешней среды и к широко используемым дезинфектантам. УПМ нередко вызывают внутрибольничное инфицирование детей. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Источники инфекции - больные и здоровые носители, в отдельных случаях (клебсиеллез) возможно заражение от животных.

Клинические проявления.

Клебсиеллез.

Инкубационный период короткий (от нескольких часов до 1-2 суток). В типичных случаях протекает в виде гастроэнтероколита, гастроэнтерита и энтероколита. Начало заболевания острое, отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, тошнота, рвота, выраженный метеоризм и частый жидкий стул водянистой или кашицеобразной консистенции с примесью слизи, а нередко и крови. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкой формах, длительность диареи 2-7 суток. Продолжительность инфекции составляет в среднем 8 дней и нередко соответствует длительности температурной реакции.

Для детей первых месяцев жизни характерен энтероколит, в ряде случаев с гемоколитом; довольно часто может наблюдаться у детей первых трех месяцев жизни выраженная тяжесть заболевания по типу гастроэнтероколита с развитием синдрома токсикоза с эксикозом и длительной температурной реакцией.

Протеоз.

У трети больных отмечено постепенное развитие симптомов. Характерен субфебрилитет, гипертермия наблюдается редко. Длительность составляет в среднем 5-6 дней. Симптомы токсикоза с эксикозом развиваются постепенно, отличаются монотонностью. Рвота нечастая и необильная. Тяжесть состояния определяется симптомами интоксикации и выраженными метаболическими сдвигами. Почти с одинаковой частотой встречаются такие формы заболевания, как гастроэнтероколит и гастроэнтерит с некоторым преобладанием последнею. Диарейный синдром характеризуется появлением учащенного обильного, иногда пенистого стула ярко-желтого или зеленого с примесью слизи и характерным гнилостным запахом, могут встречаться прожилки крови. Довольно часто наблюдается метеоризм. Средняя длительность инфекции до 10 дней. У детей раннего возраста нормализация стула может затягиваться до 2-3 недель. У половины больных заболевания протекают в среднетяжелой и тяжелой форме.

Энтеробактериоз.

Среди больных половина приходится на детей первого полугодия жизни. Наряду с острым у трети больных встречается постепенное начало заболевания, температура чаще не превышает 38°, в среднем держится в течение недели. Симптомы токсикоза с эксикозом встречаются нечасто со средней продолжительностью 2-5 дней. Рвота у большинства детей не часта. Характерно поражение различных отделов пищеварительного тракта, преобладают гастроэнтероколит и энтероколит. Синдром гемоколита встречается нечасто. Продолжительность инфекции 7-10 дней.

Псевдомоноз.

Наиболее часто встречается у детей до 1 года, причем более чем в половине случаев - у новорожденных. Возникновение синегнойных поражений у детей характерно на фоне тяжелых предшествующих заболеваний. Нередки случаи стремительного течения заболевания, приводящие через 3-5 дней к летальному исходу.

Заболевание сопровождается тяжелым токсикозом, чаще протекаюшим по типу нейротоксикоза. Поражение кишечника протекает по типу энтерита или энтероколита и характеризовалось учащением стула, который - жидкий, зловонный, содержит большое количество слизи и зелени, обычно сохраняет каловый характер. Большой процент составляют больные с проявлениями гемоколита.

Стафилококковая инфекция.

Чаще болеют дети первого года жизни, особенно первого полугодия и новорожденные. Клиническим проявлениям свойственно большое многообразие: 1. Пищевая токсикоинфекция (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит) - свойственна для детей более старшего возраста; 2. Энтерит и энтероколит детей раннего возраста (первичный; вторичный (при генерализованных формах)). Течение может быть острое, затяжное, хроническое.

Пищевая токсикоинфекция наблюдается чаще у детей старше одного года. Инкубационный период 3-6 часов. В течение первых суток развивается тяжелый токсикоз и частый стул с небольшим количеством примесей слизи и крови (редко). Редко, но может появляться геморрагическая сыпь без типичной локализации, исчезающая бесследно. При своевременном лечении быстро наступает выздоровление: явления токсикозов проходят через 1-2 дня. К концу 1 недели нормализуется стул, осложнения редки.

Энтерит и энтероколит детей раннего возраста может быть как первичным гак и вторичным (попадание возбудителя из других очагов).

Первичным болеют ослабленные дети старше 6 месяцев, причем большая часть из них находится на искусственном или смешанном вскармливании. У большинства больных можно предполагать пищевой путь заражения. У части детей заболевание начинается с катаральных явлений верхних дыхательных путей, что не исключает попадание возбудителя в кишечник из носоглотки. Заболевание протекает относительно нетяжело, осложнения редки, но выздоровление наступает медленно: месяцами после перенесенного заболевания может наблюдаться неустойчивый стул и выделения из фекалий возбудителя.

У новорожденных в большинстве случаев заражения происходит в роддоме, хотя клиника проявляется на 3-4 неделе после рождения. Общее состояние остается относительно удовлетворительным. С первых дней болезни отмечается учащенный жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень, иногда кровь). Стул сохраняет каловый характер, нехарактерны тенезмы и болезненность живота. Стул нормализуется не ранее 3-4 недели, нередко и дольше. Ценный диагностический признак - субфебрилитет в течение 1 -2 недель без выявленных воспалительных очагов (в 30% случаев). В испражнениях с первых дней болезни выделяется патогенный стафилококк в большом количестве.

Вторичный энтерит и энтероколит у детей раннего возраста являются проявлением генерализованной стафилококковой инфекции. При этих формах нередко наблюдается развитие тяжелых токсических состояний. Дисфункция кишечника наблюдается в разгар заболевания и держится длительно. Основные клинические симптомы: септическая или субфебрильная температура, развитие гнойных очагов, анорексия, периодические рвота и срыгивания, дисфункция кишечника, отставание в массе, анемия.

Выделяется стафилококк из испражнений и одновременно из крови, из гнойных очагов. РА со стафилококковыми культурами во всех случаях наблюдалась в титрах 1:400-1:800.

Противоэпидемические мероприятия

1. Изоляция больного до полного клинико-бактериологического выздоровления.

2. Экстренное извещение в госсанэпиднадзор, форма 058-У.

3. Наблюдение за контактными в течение 7 дней.

4. Всем контактным в первые 3 дня после разобщения с больным берегся посев кала на кишечную группу. Противоэпидемические мероприятия особенно важно проводить в отношении детей, посещающих дошкольные учреждения.

5. Текущая дезинфекция проводится родителями до полного выздоровления ребенка. Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного.

6. Госпитализации подлежат больные тяжелой и средней степени тяжести, по эпидемическим показаниям - дети из закрытых детских учреждений, многодетных семей, при наличии в семье декретированных лиц, проживающие в общежитиях, коммунальных квартирах, дети из социально неблагополучных семей.

7. Выписываются дети при исчезновении клинических проявлений и отрицательном посеве, взятом через 1-2 дня после окончания антибактериального лечения.

8. За переболевшими наблюдают в течение 1 месяц.

Лечение больных с острыми кишечными инфекциями

Принципы лечения

I. Устранение микробов-возбудителей и обезвреживание их токсинов.

II. Патогенетическая терапия,

1. Оральная регидратация.

2. Нестероидные противовоспалительные средства.

3. Ферментотерапия.

4. Лечение биологическими препаратами.

5. Фитотерапия.

III. Симптоматическая терапия.

IV Общеукрепляющая и стимулирующая терапия.

Режим постельный или полупостельный в первые дни болезни, в дальнейшем - домашний.

Диета. В настоящее время общепризнанным является, возможно, более раннее назначение физиологического питания, соответствующего возрасту больного ребенка. Продолжение кормления во время острых диарейных инфекций имеет важное значение для предупреждения нежелательных последствий голодания. Если аппетит снижен, то следует кормить чаще, до 7-8 раз в сутки, небольшими порциями. Если ребенок не выпивает положенного объема, его следует допаивать водно-солевым раствором, концентрированным рисовым отваром или пектиновыми смесями.

Наилучшим питанием для детей грудного возраста является женское молоко. При отсутствии женского молока предпочтение следует отдавать адаптированным кисломолочным смесям.

Детям, которые уже получали прикормы, а также более старших возрастов, с первых дней болезни назначается молочно-растительная пища в виде свежеприготовленных, хорошо гомогенизированных овощных пюре из богатых пектином моркови, тыквы, кабачков, цветной капусты, картофеля. Каши готовятся на воде, овощном отваре или половинном молоке и даются в протертом виде. Очень полезно давать ребенку пюре из сладких печеных яблок. Уже со 2 - 3-го дня болезни можно давать ребенку хорошо проваренное мясо в виде суфле, кнелей, паровых котлет, фрикаделек. Несколько позднее в диету вводится вначале овощной суп, а затем некрепкий мясной бульон, Из питания исключаются продукты, богатые грубой клетчаткой и легко усваиваемыми углеводами. Запрещается давать ребенку жирное, копчености, жареные блюда, острые приправы, пряности, а также цельное молоко.

Антимикробная и дезинтоксикационная терапия

1.Удаление возбудителей и токсинов путем промывания желудка проводится при ОКИ, протекающих по типу пищевой токсикоинфекции.