Роль фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с нарушением двигательной функции в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство здравоохранения Свердловской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

"Свердловский областной медецинский колледж"

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Роль фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с нарушением двигательной функции в условиях стационара

Исполнитель:

Баженова Анна Николаевна

студентка 503гр, ф/о

Руководитель:

Грасмик Станислав Георгардович



Содержание

Введение

Глава 1. Этиология, патогенез, клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Клиническая картина нарушения мозгового кровообращения

Вывод по 1 главе

Глава 2. Основные принципы и методики восстановительного лечения острых нарушений мозгового кровообращения

2.1 Периоды и задачи реабилитации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

2.2 Восстановительное лечение в остром периоде инсульта

2.3 Средства и методы лечебной физкультуры при остром нарушении мозгового кровообращения

2.4 Особенности применения массажа при остром нарушении кровообращении

2.5 Использование физиотерапии при остром нарушении мозгового кровообращения

Вывод по 2 главе

Заключение

Список литературы

Приложения

реабилитация кровообращение инсульт



Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. В экономически развитых странах цереброваскулярные заболевания во многом определяют важнейшие показатели здоровья населения - среднюю продолжительность жизни, заболеваемость, смертность, степень инвалидности. Большая распространенность цереброваскулярных заболеваний, высокий удельный вес их в общей структуре заболеваемости и смертности, значительный процент утраты трудоспособности (только 20% возвращаются к труду), инвалидизации (до 60%) выдвигают проблему в число важнейших государственных социально-экономических приоритетов.

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100.000 населения. Доля смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет в настоящее время 12-15%. В Российской Федерации ежегодно происходит более 400тыс. инсультов в год, причем за последние 5 лет отмечается тенденция к повышению абсолютного числа случаев ОНМК от 1 до 3% в год. Летальность при ОНМК довольно высока: из 100 пациентов в остром периоде инсульта умирает 35-40 человек. Первичные инсульты в среднем составляют 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта.

Согласно программным документам ВОЗ к 2006 г. поставлены задачи снижения смертности в острой фазе (< 20%) и повышение функциональной независимости (> 70%) пациентов, переживших острую фазу, по показателям деятельности повседневной жизни (ДПЖ) через 3 месяца после ОНМК. При этом подчеркивается максимальная эффективность именно ранней реабилитации - в первые 3 месяца с момента развития ОНМК. В последующие месяцы темпы клинического восстановления нарушенных церебральных функций заметно снижаются, включая восстановление двигательных, речевых навыков, когнитивных и психологических расстройств.

Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов. При ОНМК чаще всего происходит повреждение центрального двигательного нейрона, в результате чего у больных развивается синдром центрального (спастического) паралича, характеризующийся:

-ограничением или отсутствием движений в области, иннервируемой пораженным нервом;

- повышением мышечного тонуса (мышечной гипертонией или спастикой);

- непроизвольными содружественными движениями (синкинезиями);

- высокими сухожильными рефлексами;

- патологическими рефлексами;

- дегенеративной атрофией парализованных мышц.

Объект: физическая реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Предмет: средства и методы физической реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Цель работы: изучить процесс физической реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачи работы:

1. Изучить этиологию, патогенез и клинику центрального паралича по данным научно-методической литературы.

2. Проанализировать средства и методы физической реабилитации и их влияние на организм больных с острым нарушением мозгового кровообращения.



Глава 1. Этиология, патогенез, клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения

1.1 Этиология и патогенез

По характеру патологического процесса в мозге острое нарушение мозгового кровообращения разделяют на две большие категории: ишемические и геморрагические. К первой относятся инфаркты мозга, развивающиеся по атеротромботическому, лакунарному, гемодинамическому или кардиоэмболическому подтипам.

Атеротромботический подтип ишемического церебрального инсульта (ЦИ), как правило, развивается в прямой связи с атеросклеротическим (или иной природы) поражением крупных магистральных артерий головы (МАГ) и головного мозга.

Лакунарный подтип развивается на фоне поражения мелких артерий мозга, преимущественно в каротидной системе, что напрямую связано с поражением органов - мишеней (мозга, сердца, почки, сетчатка) при артериальной гипертонии.

Гемодинамический вариант прослеживается при системном снижении перфузионного давления, как правило, на фоне окклюзирующего поражения МАГ.

Кардиоэмболический вариант развивается при различной патологии сердца и склонности к системному или регионарному тромбоэмболизму.

К геморрагическому типу острого нарушения мозгового кровообращения относят кровоизлияние в вещество мозга (паренхиматозное), под оболочки мозга (субарахноидальное) или в его желудочки (вентрикулярное) .

Острое нарушение мозгового кровообращения наиболее часто развиваются на фоне артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, а также при ревматологических заболеваниях, аортоартеринтах, васкулитах (сифилическом, инфекционно-аллергическом и т.д.), аневризмах и мальформациях сосудов головного мозга, заболеваниях сердца, эклампсии, дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника с воздействием на вертебральные артерии.

В патогенезе ишемического инсульта значительная роль принадлежит фокальной ишемии, возникающей в результате снижения локального кровотока ниже критического уровня при нарушении стойкий или обратимый характер. Сочетание этих факторов и каждого из проходимости артерии органического или функционального характера. Окклюзия артерии может развиваться внезапно или постепенно, быть полной или частичной, носить них в отдельности определяют особенности развития ишемии.

Инфаркты мозга по механизму развития делят на тромботические, эмболические и не тромботические, или гемодинамические. Их них эмболия кардиогенная или артерио-артериальная является наиболее частой причиной ишемического инсульта (примерно половина всех случаев). Значительную долю составляют инсульты гемодинамические (около 40%). Тромбоз или стеноз высокой степени как причина инсульта наблюдается значительно реже и проявляется, как правило, на фоне снижения системного артериального давления (АД).

Для эмболических инсультов характерны территориальные инфаркты (ишемического поражения, соответствующие бассейну кровоснабжения церебральной артерии или ее ветвей), в то время как для инсультов гемодинамического характера, развивающихся по типу сосудистой мозговой недостаточности свойственны инфаркты "водораздела" - ишемического поражения, локализующиеся на стыке артериальных бассейнов в зоне смежного кровообращения. Эмболические инсульты имеют высокую способность к геморрагической трансформации вследствие реканализации или миграции эмбола, а также за счет "гемодинамического удара" со стороны коллатералей.

На клиническое течение окклюзирующего поражения существенное влияние оказывает состояние коллатерального кровообращения. Возможности и закономерности коллатерального кровообращения в мозге определяются величиной закрытого сосуда, "геометрией" его бассейна, взаимоотношением капилляр-нейрон, уровнем АД, скоростью развития окклюзии. Оно начинает функционировать в результате возникновения градиента внутрисосудистого давления и поддерживается на достаточно высоком уровне благодаря таким факторам, как изменение напряжения О2 и СО2, накопление молочной кислоты, сдвиг рН в кислую сторону. Состояние коллатерального кровоснабжения, адекватное или недостаточное, определяет в значительной степени последствия закупорки мозговых артерий.

Развитие инфаркта мозга - это процесс, зависящий как от состояния резидуального кровотока, так и от продолжительности ишемии. Условно его можно разделить на три стадии.

На первой стадии в результате гипоксии нарушается проницаемость клеточных мембран эндотелия капилляров и венул, что ведет к недифференцированному выходу из плазмы жидкости и белковых молекул ткани мозга. Развивается вазогенный отек.

Вторая стадия характеризуется нарастающим снижением перфузионного давления на уровне микроциркуляторной единицы. Клетка теряет способность поддерживать на достаточном уровне метаболизм. Это приводит к нарушению функций клеточной мембраны, дисфункции рецепторов и ионных каналов. Проникающая на этой стадии неврологическая симптоматика носит еще обратимый характер.

Для третьей стадии характерно появление лактацидоза, свидетельствующего о выраженных нарушениях клеточного метаболизма. Из аэробного он превращается в анаэробный. Развиваются структурные повреждения. Астроциты и нейроны "разбухают" из-за невозможности поддерживать нормальное функционирование клеточных мембран и повышение осмотического давления в клетке. Развивается тканевой отек. Для этой стадии характерно развитие очаговой неврологической симптоматики.

Из повседневной клинической практики известно, что неврологический дефицит, возникший вскоре после развития ишемического эпизода, может значительно уменьшиться и даже полностью регрессировать. Это имеет место в том случае, когда нейроны в очаге ишемии или периинфарктной зоне сохраняют структурную целостность, находясь в состоянии функционального паралича-парабиоза. Это так называемая зона "ишемической полутени".

Существование этой зоны позволяет надеяться на возможность восстановления нарушенных функций при проведении активных терапевтических мероприятий. При этом оптимальные сроки, в которые можно получить наибольший терапевтический эффект и добиться максимального восстановления утраченных функций, составляет первые 2-6 часов от начала инсульта. Это так называемое "терапевтическое окно".

В патогенезе внутримозговых кровоизлияний при артериальной гипертонии главную роль играют гипертонические кризы, в результате возникают морфологические изменения внутри мозговых сосудов и нарушения их целостности. Как правило, это только надрывы стенки с образованием милиарных аневризм, реже - полные разрывы. Атеросклеротические изменения артерий (без гипертонии) не приводят к кровоизлияниям.

Рассматривают три механизма кровоизлияния.

Кровоизлияние, развивающееся вследствие разрыва мозговых сосудов на участке их патологических изменений (атеросклероз, милиарные аневризмы, периартериид и др.) во время колебания АД, и резких его подъемах. Такие кровоизлияния приводят к образованию больших внутримозговых гематом, расслаивающих белое вещество полушарий. Кровь часто проникает в субарахноидальное пространство и желудочки мозга.

Кровоизлияние, возникающее вследствие ангионекроза и диапедеза вызванных патогенным воздействием на стенку сосуда ферментов и других вазоактивных соединений, образующихся в очаге поражения мозга. В результате в мозговом веществе образуются небольшие, реже большие гематомы, окруженные зоной размягчения. Кровь из таких гематом через размягченное вещество может прорываться в желудочковую систему и субарахноидальное пространство.

Диапедезные кровоизлияния, возникающие вследствие ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости. Такие кровоизлияния могут приводить к образованию как внутримозговых гематом, так и к геморрагическому пропитыванию мозгового вещества. Последнее, наиболее часто встречаются в области зрительного бугра и моста мозга.

1.2 Клиническая картина нарушения мозгового кровообращения

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт обычно развивается в течение нескольких секунд или минут (иногда на протяжении часов или дней) и проявляется двигательными, речевыми или другими очаговыми неврологическими нарушениями. Расстройства сознания, рвоты, интенсивной головной боли в большинстве случаев не наблюдается, за исключением инфарктов в стволе мозга, мозжечке или обширных полушарных инфарктов. Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20% больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40% больных в вертебробазилярном бассейне.

В зависимости от локализации ишемии мозга возникают определенные неврологические нарушения. Инсульт при окклюзии внутренней сонной артерии обычно проявляется контралатеральным парезом и гипестезией руки, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов и нередко гомолатеральной моноокулярной слепотой преходящего характера (ишемия глазничной артерии). При инсульте в бассейне всей средней мозговой артерии возникает контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия с парезом взора, афазией (при поражении доминантного полушария) или анозогнозией (при поражении субдоминантного полушария). При инсульте в бассейне отдельных ветвей средней мозговой артерии могут возникать различные синдромы: контралатеральный гемипарез с акцентом в руке или монопарез руки в сочетании с центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, моторная афазия, сенсорная афазия и другие. Инсульт в бассейне передней мозговой артерии проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальных отделах руки и ноге или монопарезом ноги, иногда в сочетании с недержанием мочи.

Инсульты в вертебробазилярной системе встречаются значительно реже, чем инсульты в каротидной системе. Окклюзия задней мозговой артерии чаще вызывает контралатеральную гемианопсию и/или гемианестезию. Окклюзия позвоночной артерии или нижней задней мозжечковой артерии обычно сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, нарушением глотания, осиплостью голоса, нистагмом, онемением лица и мозжечковой атаксией на стороне поражения и онемением конечностей на противоположной стороне (синдром Валленберга-Захарченко). При инфаркте мозжечка часто возникает головокружение, тошнота, рвота и атаксия.

Атеротромботический инсульт часто развивается ночью или утром, неврологические нарушения могут постепенно или ступенеобразно нарастать в течение нескольких часов или даже дней. Для эмболического инсульта более характерно внезапное развитие симптоматики, нередко на фоне физического или эмоционального напряжения. Лакунарный инсульт наиболее часто проявляется следующими синдромами: гемипарезом ("чисто двигательный инсульт"), гемианестезией ("чисто сенсорный инсульт"), гемипарезом с преобладанием в ноге и атаксией ("атактический гемипарез) или нечеткостью речи и легкой атаксией в руке (синдром "дизартрия неловкая кисть").

Транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака клиника соответствует ишемическому инсульту. Часто транзиторные ишемические атаки проявляются легкими неврологическими нарушениями (онемение лица и руки, легкий гемипарез или монопарез руки), хотя возможны и выраженные расстройства (гемиплегия, тотальная афазия). Нередко наблюдается кратковременное снижение зрения на один глаз (нарушение кровообращения в глазничной артерии). Обычно неврологические нарушения сохраняются всего несколько минут, реже - часов. Транзиторные ишемические атаки могут повторяться несколько раз в день на протяжении длительного времени или возникают всего 1-2 раза. Во многих случаях пациенты не придают преходящим кратковременным расстройствам существенного значения и не обращаются за консультацией к врачу, поэтому сложно оценить распространенность транзиторных ишемических атак. Однако у значительной части больных ишемическим инсультом (20-30%) ранее возникали транзиторные ишемические атаки, что указывает на их важное прогностическое значение.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт в 60-75% случаев приводит к смерти больных. Характеризуется апоплектиформным развитием заболевания с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Дыхание больных становится хриплым, стерторозным, появляется рвота. Кожные покровы лица багрово-синюшной окраски, повышается температура тела. Зрачок на стороне полушарного кровоизлияния значительно расширяется, исчезает реакция на свет, появляются "плавающие" или маятникообразные движения глазных яблок, а также отведение глаз и поворот головы в сторону очага. На противоположной кровоизлиянию стороне обнаруживаются гемиплегия с повышением сухожильных и периостальных рефлексов в первые часы заболевания. Наблюдается недержание мочи и кала. Очаговые симптомы геморрагического инсульта зависят от обширности и расположения гематомы, тем более что по мере сдавления ствола головного мозга появляются нистагм, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжелым осложнением геморрагического инсульта является прорыв крови в желудочки мозга, что сопровождается появлением тонических судорог, преимущественно в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей (горметония, децеребрационная ригидность), возникающих спонтанно или под действием сильных внешних раздражителей (болевые уколы кожи, яркий свет, сильный звук).

Паренхиматозные кровоизлияние

Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.

При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.

Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы -- дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как поликистоз почек или коарктация аорты.

Выводы по 1 главе

1. При изучении этиологии, патогенеза и клинической картины, пришли к умозаключению, что острое нарушение мозгового кровообращения является последствием серьёзного поражения головного мозга ведущее к стойкой потере трудоспособности и инвалидизации. Связанной с двигательным дифицитом и общемозговыми симптомами.

2. Клиническими проявлениями нарушений мозгового кровообращения являются: головная боль, слабость в конечностях с одной стороны, потеря чувствительность.



Глава 2. Основные принципы и методики восстановительного лечения острых нарушений мозгового кровообращения

2.1 Периоды и задачи реабилитации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

При организации реабилитации больных, перенесших инсульт, необходимо учитывать существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, который принято делить на 4 периода:

Острый период (первые 3-4 недели).

Ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), в котором, в свою очередь, выделяют два периода: первый до 3 месяцев, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях, и второй (от 3 до 6 месяцев), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков.

Поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года), в который может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков.

Резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта) период остаточных явлений после инсульта, в который по данным последних исследований у больных с легкими остаточными явлениями также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитационной программы.

Основными неврологическими (и психоневрологическими) симптомами и синдромами инсульта, при которых требуются реабилитационные мероприятия, являются:

двигательные нарушения (параличи, парезы, расстройства координации, и статики - у 81% больных);

нарушения ходьбы;

нарушения чувствительности, болевые синдромы;

бульбарные и псевдобульбарные нарушения (дисфагия, дисфония, дизартрия);

трофические нарушения;

речевые нарушения (у 35% больных);

неречевые очаговые нарушения высших нервных функций (агнозии, апраксии, акалькулия, «чистая алексия»);

когнитивные нарушения;

эмоционально-волевые нарушения, астенические состояния, нейропсихопатические синдромы;

социальная и психическая дезадаптация (нарушение повседневной жизненной активности, поведения, социальных контактов, трудоспособности).

Основные задачи реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, заключаются в следующем:

·в восстановлении нарушенных функций и способностей;

·в социальной и психологической реадаптации;

·в профилактике осложнений острого и восстановительного периодов;

·в профилактике повторного заболевания.

Согласно международным рекомендациям EUSI (European Stroke Initiative, 2004) реабилитационные мероприятия после инсульта должны:

Начинаться так скоро, как только возможно. Скорейшая госпитализация постинсультных больных имеет своей целью не только своевременную диагностику и проведение медикаментозного лечения, но и необходимость раннего начала двигательного восстановления, поскольку по данным многих авторов пик восстановления двигательных функций приходится на конец 3 месяца после инсульта и затем продолжается ёще в течение последующих 3 месяцев, то есть до окончания раннего восстановительного периода. Вместе с тем, работы многих авторов свидетельствуют о том, что активное интенсивное лечение может быть эффективным и в более поздние периоды инсульта.

Руководствоваться принципами систематичности и длительности, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации.

Иметь комплексный и мультидисциплинарный подход (включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей: специалистов по лечебной физкультуре (врачей, инструкторов-методистов), терапевтов, кардиологов, психиаторов, урологов, афазиологов (нейропсихологов), массажистов, рефлексотерапевтов, специалистов по социальной работе, трудотерапевтов и др.).

Включать активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных.

2.2 Восстановительное лечение в остром периоде инсульта

В остром периоде инсульта основными задачами реабилитации являются:

1) ранняя активизация больных;

2) предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких);

3) восстановление произвольных движений.

Многие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют активной двигательной реабилитации:

ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя;

сердечная недостаточность;

высокая плохо корригируемая артериальная гипертония;

рак;

острые воспалительные заболевания;

психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) (являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации).

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, то с первых часов и дней после развития инсульта больному начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения, избирательный массаж.

2.3 Средства и методы лечебной физкультуры при остром нарушении мозгового кровообращения

Одно из ведущих мест в комплексной восстановительной терапии пациентов с последствиями инсульта принадлежит кинезотерапии (лечебной физкультуре). Лечебное применение физических упражнений базируется на биологическом, психологическом и социальном значении механизмов движения, как одного из основных проявлений жизнедеятельности человека. Моторный аппарат является ведущим во всей нервной и гуморальной регуляции дыхания, кровообращения и других вегетативных процессов. Целенаправленное воздействие на моторный аппарат путем систематической тренировки различных его отделов способствует развитию и стимуляции процессов адаптации и компенсации. Лечебная физкультура является также важным психологическим фактором, стимулирующим общий тонус нервной системы пациента.

Задачи ЛФК:

Повышение общего тонуса организма.

Выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров.

Предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов.

Борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезии.

Профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией.

Выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей.

Восстановление и компенсация двигательных навыков.

В процессе реабилитации применяют:

- лечение положением;

- пассивные упражнения;

- активные упражнения на расслабление мышц;

- упражнение для уменьшения синкинезий.

Лечение положением

Лечение положением назначается в сочетании с постельным режимом преимущественно в раннем восстановительном периоде. Необходимо избегать длительного нахождения конечности без изменения положения. Следует регулярно менять сгибательное положение на разгибательное, применяя специальные укладки и шины в положении, противоположном позе Вернике-Манна. Мышцы склонные к спастическим контрактурам, должны быть при этом растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближены. Периодическая смена положения конечностей вызывает изменение афферентации с одних и тех же мышечных групп, посылку с периферии различных потоков импульсов, меняющих функциональное состояние нервной системы - снижающих возбудимость мотонейронов. При этом уменьшается спастичность мышц, предупреждается развитие мышечных контрактур и тугоподвижности суставов.

При сформировавшихся уже нестойких контрактурах лечение положением способствует уменьшению степени их выраженности.

Лечение положением должно назначаться до появления спастичности, в период, когда тонус мышц еще остается низким. Это предупреждает образование контрактур и облегчает восстановление активных движений .

Лечение положением осуществляется из исходного положения лежа на спине (щит под матрацем). Паретичные конечности пациента укладываются в "корригированное положение" - противоположное гемиплегической контрактуре.

Руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находилась на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40о. В последующем угол отведения доводят до 90о. между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком. Предплечье разогнуто и супинировано. Пальцы кисти разогнуты, I палец отведен. На ладонь и пальцы кладется груз от 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса). Груз удерживается от 15 минут до 1 часа. Кисть и пальцы фиксируются в разогнутом положении с помощью лонгеты. Подколенный сустав паретичной конечности подкладывается валик высотой 20 см. стопа разогнута под углом 90о, находится в упоре о деревянный ящик или фиксирована гипсовой лонгетой. Для предотвращения супинации бедра снаружи стопы и голени укладывается длинный мешочек с песком.

При положении пациента на здоровом боку паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука - выпрямлена вдоль туловища.

Регулярная смена положения тела и конечностей способствует не только снижению тонуса спастических мышц и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждению застойных явлений в легких .

Пассивные упражнения

Пассивные упражнения вызывают потоки центростремительных импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов к коре головного мозга, способствуя уменьшению развития парабиоза соседних с очагом поражения участках головного мозга. Они обеспечивают активизацию проводимости нервных путей, улучшают крово - и лимфообращение, содействуют улучшению трофики тканей, снижению повышенного тонуса мышц и сохранению подвижности суставов, уменьшают опасность образования контрактур. Применение пассивных движений способствует также восстановлению мышечно-суставной чувствительности и утраченных активных движений.

Пассивные упражнения должны выполняться плавно, не вызывая болезненных ощущений, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях. Амплитуда движений должна быть оптимальной с постепенным нарастанием, без перерастягивания гипотоничных групп мышц. При выполнении пассивного движения суставам всей конечности должно придаваться всегда положение, противоположное позе Вернике -Манна.

Пассивные упражнения должны назначаться уже через 3-4 дня после начала заболевания. Они выполняются во всех суставах паретичных конечностей ежедневно и многократно. Движения в каждом суставе повторяются до 10-15 раз. Следует учитывать реакцию пациента на движение, не допускать появления болей, задержки дыхания, повышения спастичности. Для выполнения пассивных упражнений наиболее благоприятной позой является положение пациента лежа на спине.

Пассивные движения следует начинать с дистальных отделов (кисть, стопа), учитывая, что движение в мелких суставах почти не отражаются на общем кровообращении. Через несколько дней следует включать движения в локтевом, плечевом, а затем в коленном и тазобедренном суставах. В случаях, когда наблюдаются повышенный мышечный тонус и начальные проявления контрактур и синкинезий, движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей, переходя к более мелким. Такая последовательность способствует уменьшению возможности появления или усиления синкинезий. Одновременно это препятствует повышению спастичности мышц паретичной руки и ноги.

При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим пассивным движениям:

- сгибанию и наружной ротации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре);

- тыльному сгибанию и пронации стопы, все это лежа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) и на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т.д.).

Позднее больному разрешают сидеть, выполняя пассивные движения для плечевого пояса. Все пассивные движения чередуют со специальным избирательным массажем расслабляющего характера в области спастичных групп мышц и тонизирующего, укрепляющего характера для мышц с низким тонусом и ослабленных. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая к дальнейшим к полупассивным и активным движениям.

Упражнения для уменьшения синкинезий.

Синкинезии - свойственные здоровому человеку движения, сопровождающие произвольные, преимущественно локомоторные, движения (взмахи рук при ходьбе). Это физиологические синкинезии.

При недостаточной концентрации процесса возбуждения в коре головного мозга возбуждение распространяется на области, которые не должны принимать участия в осуществлении данного двигательного акта. В таких случаях формируются патологические синкинезии .

Различают 3 вида патологических синкинезий:

глобальные - проявляются на фоне спастических гемипарезов и гемиплегий. При попытках выполнения движения больными конечностями происходит увеличение сгибания руки и разгибания ноги, то есть усиливается контрактура, характерная для гемиплегии;

имитационные - движения на больной стороне, вызываемые тождественными движениями здоровой стороны (движение одной (здоровой) руки вызывают подобные движения другой руки);

координационные - пациент не может выполнить изолированно движения, которые производятся обычно в целостном двигательном акте .

В ходе занятий ЛФК необходимо добиваться восстановления изолированных движений и подавления патологических синкинезий. Если не противодействовать проявлению глобальных синкинезий, они могут закрепляться. Координационные и имитационные синкинезии могут использоваться и в лечебных целях - для стимуляции появляющихся активных движений.

Для борьбы с синкинезиями при лечении пациента со спастическим параличом применяются следующие методические приемы:

1. Пассивное подавление синкинезий:

а) при занятиях ЛФК следует придавать конечности пациента положение, препятствующее проявлению синкинезий. Например: при выполнении активных упражнений ногой руки фиксируются за головой или вдоль туловища, а кисти рук подкладываются под ягодицы и т.д.;

б) при выполнении активных изолированных движений одной конечностью другая, имеющая склонность к синкинезии, грузом или руками методиста фиксируется в нужном положении. Например: при выполнении движения ногой рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, супинирована, несколько отведена и фиксирована;

в) при выполнении активных движений методист пассивно выполняет противосодружественные движения. Так, при активном сгибании здоровой руки в локтевом суставе методист пассивно разгибает паретичную руку.

2. Активное подавление синкинезий:

а) сегменты конечностей, непроизвольные движения которых должны быть исключены, активно удерживаются в нужном положении самим больным. Например: при сгибании ноги пациент волевым усилием противодействует сгибанию руки, удерживая ее в разогнутом положении

б) во время занятий выполняются сочетания движений, при которых конечности производят противосодружественные действия, разгибание руки с одновременным сгибанием ноги в коленном суставе.

Систематическое использование подобных приемов способствует постепенному уменьшению выраженности патологических синкинезий и восстановлению нормальных физиологических координаций.

Восстановление активных движений

При восстановлении активных движений подбор специальных упражнений для занятия лечебной гимнастикой следует осуществлять по принципу: рука "длинная" (разогнутая во всех суставах), нога "короткая" (согнутая в коленном и тазобедренном суставах и разогнутая в голеностопном суставе).

При отсутствии активных сокращений мышц, "удлиняющих" руку и "укорачивающих" ногу, необходимо возбуждение (стимуляция) сокращения именно этих мышц.

Стимуляция активных движений избранной мышечной группы начинается с выполнения пассивного движения по небольшой амплитуде одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Очень важно совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемой мышечной группы .

Стимуляции подлежат, как правило, следующие мышечные группы:

на верхней конечности - разгибатели предплечья, отводящие мышцы плеча, разгибатели кисти, разгибатели пальцев, отводящие мышцы I пальца, мышцы, отводящие II, IV, V пальцы, мышца - супинатор предплечья, мышцы плечевого пояса (движение плечевого пояса вверх и назад);

на нижней конечности - мышцы - сгибатели голени, мышцы - пронаторы бедра, мышцы отводящие бедро, мышцы - разгибатели стопы (мышцы, выполняющие тыльное сгибание стопы), мышцы пронаторы стопы.

Стимуляция мышц проводится из исходного положения лежа на спине на ровной опоре. На верхней конечности стимуляцию мышц следует осуществлять изолированно для каждого звена конечности в горизонтальной плоскости. Необходимо соблюдать принцип рассеивания нагрузки в связи с быстрой истощаемостью корковых центров и в целях восстановления процессов концентрации возбуждения и торможения. Стимуляция мышц проводится в условиях полного "снятия" массы звена паретичной конечности, передаваемого на руки инструктора. Чтобы не создавать возбуждения спастичных мышц и не усиливать процессы торможения нервных центрах стимулируемых мышц, возвращение звена конечности в исходное положение проводится пассивно, даже при наличии у пациента возможности частичного активного выполнения этого движения. Начинать стимуляцию на верхней конечности лучше с трехглавой мышцы плеча как основной мышцы, разгибающей руку, на нижней конечности - с мышц-сгибателей голени, как основной группы, сгибающей ногу. Количеством повторений для одной мышечной группы - 3-6 раз. В течении занятия следует возвращаться к стимуляции избранной мышечной группы 2-3 раза.

При выполнении стимуляции необходимо помнить о шейно-тонических рефлексах, которые при движении шеи и головы повышают тонус мышцы рук: так при повороте головы право (влево) повышается тонус мышц-сгибателей правой (левой) руки; при сгибании головы вперед повышается тонус мышц-сгибателей обеих рук. Поэтому при стимулировании следует препятствовать сгибанию головы и ее поворотам в сторону паретичной конечности.

Упражнения в стимуляции мышечной группы заканчивается при появлении в ней активных сокращений, способных хотя бы незначительно перемещать звено конечности. При достижении активного изолированного сокращения мышцы или группы мышц необходимо переходить к выполнению активного движения, осуществляемого с помощью методиста.

Активные движения при этом постепенно увеличиваются по амплитуде, и больной получает возможность выполнять все более уверенно и четко. Темп движений должен быть медленным. Возврат перемещающегося звена конечности в исходное положение осуществляется пассивно. Количество повторений - 4-6 раз.

После освоения активного изолированного движения с посторонней помощью следует приступать к самостоятельному выполнению этого же движения. В начале занятий возврат звена конечности в исходное положение производится пассивно, потом - активно. Количество повторений постепенно увеличивается до появления признаков утомления мышц, которое проявляется уменьшением амплитуды движений.

Условия выполнения движения постепенно усложняются за счет применения оптимального сопротивления от преодоления минимального противодействия, оказываемого методистом, до преодоления сопротивления вызываемого растягиванием резинового бинта. Количество повторений индивидуально - до появления признаков утомления мышечной группы. Темп медленный. Применение сопротивления усиливает поток проприорецептивных импульсов в центральную нервную систему, активизирует заторможенные нервные клетки и улучшает реципрокную иннервацию мышц.

Восстановление активных изолированных движений так же, как и стимуляцию на верхней конечности, эффективнее начинать с мышц-разгибателей предплечья, на нижней конечности - с мышц-сгибателей голени.

Активные упражнения с помощью методиста, без помощи и с сопротивлением проводятся для мышечных групп, разгибающих руку и сгибающих ногу. Следует избегать активных движений для мышечных групп, находящихся в состоянии повышенного тонуса: сгибателей пальцев и кисти, мышц, приводящих пальцы, мышц-сгибателей и пронаторов предплечья, приводящих мышц плеча, разгибателей голени, сгибателей стопы и ее супинаторов, мышц-разгибателей бедра, супинирующих бедро.

Активные свободные движения, выполняемые перечисленными мышечными группами, можно включать в занятия лишь тогда, когда значительно снизится спастичность, а мышцы-антагонисты смогут преодолеть силу тяжести сегмента конечности при движении его в направлении снизу вверх. Преждевременное включение активных движений за счет спастичных мышц затруднит и отдалит сроки восстановления, реципрокных взаимоотношений мышц паретичной конечности. В этой связи следует подходить осторожно к применению на занятиях палок и различных предметов, удерживаемых пальцами паретичной верхней конечности. Упражнения с предметами для паретичной руки не следует применять у пациентов с гипертонусом мышц и слабостью соответствующих мышц-антагонистов.

Большое внимание необходимо уделять восстановлению активных сокращений мышц-разгибателей пальцев, кисти, а также мышц, отводящих пальцы.

Вертикализация

Как только состояние больного позволяет переводить его из горизонтального положения в вертикальное, начинается обучение сидению. В первое время больной находится в положении полулежа в течение 3-5 минут. С этой целью под голову и спину ему подкладывают подушку. Постепенно таким путем в течение 2-3 дней больного переводят в полувертикальное положение, но сидеть с опущенными ногами разрешают примерно только на 4-5-й день занятий. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного перенесения веса тела на паретичную сторону, что очень важно в дальнейшем для обучения правильной ходьбе. Время сидения в постели с опущенными ногами следует постепенно увеличивать с 10-15 минут до 1-2 часов и больше в зависимости от состояния больного.

В настоящее время для вертикализации больных широко применяют поворотные столы (вертикализаторы) с помощью которых можно проводить постепенный перевод больных в вертикальное положение (обязательно под контролем пульса, артериального давления и ЭКГ) без особых усилий со стороны обслуживающего персонала.

Восстановление навыков ходьбы.

Через 3-4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния пациента, следует приступить к восстановлению навыков ходьбы.

Для сохранения разогнутого положения руки через здоровое плечо пациента надевается лямка шириной 5-7 см, а паретичная рука в разогнутом положении опирается на лямку у бедра. При наличии высокого тонуса мышц или патологической синкинезии целесообразно применять двухсегментную лонгету.

Последовательность восстановления навыков ходьбы:

1. Имитация ходьбы согнутыми ногами в положении лежа.

2. Имитация ходьбы согнутыми ногами в положении сидя.

3. Перенос массы тела с одной ноги на другую из исходного положения стоя, ноги - на ширине плеч (здоровая рука на опоре, больная - у бедра опирается на лямку).

4. Переступание с ноги на ногу.

5. В положении стоя - больная нога впереди, затем здоровая впереди; масса тела равномерно распределяется на обе ноги. Затем осуществляется перенос массы тела с одной ноги на другую.

6. Шаги на месте у неподвижной опоры.

7. Положение стоя на паретичной ноге, здоровая приподнята.

8. Ходьба у неподвижной опоры (спинка кровати, брусья) и с подвижной опорой (стул, ходилки, костыль, палка) и без нее.

Ходьба с опорой здоровой рукой о спинку стула (увеличение дополнительной площади опоры) помогает самостоятельному передвижению.

При восстановлении механизма ходьбы необходимо следить за равномерным распределением тяжести тела на паретичную и на здоровую конечности. Шаги должны быть небольшими, одинаковыми по длине и с опорой на всю стопу. Паретичная нога при выносе ее вперед должна находиться в положении достаточного тройного "укорочения" (сгибания в тазобедренном, коленном и разгибания в голеностопном суставах), без отведения ее в сторону. При этом стопа не должна задевать носком пола. Паретичная рука должна быть выпрямлена с опорой на лямку или находиться в лонгете. При ходьбе следует поддерживать (страховать) больного со стороны паретичных конечностей.

Одновременно с восстановлением механизма ходьбы необходимо продолжать применение упражнений для укрепления сгибателей голени и разгибателей стопы.

После освоения рекомендуемых упражнений можно переходить к восстановлению механизма ходьбы в усложненных условиях:

- ходьба без дополнительной опоры вперед, назад и приставными шагами в сторону;

- обучение поворотам (стоя на месте и в процессе ходьбы);

- ходьба по лестнице, сначала приставными шагами (вверх здоровой, вниз больной);

- ходьба с перешагиванием через предметы, ходьба в различном темпе,

- ходьба по узкой дорожке; - ходьба в сочетании с различными простейшими движениями рук.

2.4 Особенности применения массажа при остром нарушении мозгового кровообращения

Массаж - это метод механического воздействия на ткани и органы пациента с помощью рук массажиста в виде определенных приемов или специальных аппаратов.

В отличие от физических упражнений массаж не обладает тренирующим эффектом на организм пациента, оказывая, в основном, пассивное раздражающее воздействие.

Общее действие массажа обуславливается, прежде всего, вовлечением в ответ на эту процедуру всех звеньев нервной системы. Под влиянием различных приемов массажа происходит раздражение рецепторных зон в области массируемого участка. В связи с этим усиливается взаимное влияние различных нервных окончаний в коже (экстерорецепторы), мышцах, сухожилиях, суставах (проприорецепторы), во внутренних органах (интерорецепторы). Множество аффективных импульсов под влиянием массажа направляется от кожи, связок, суставов, мышц, внутренних органов в центральную нервную систему (спинной мозг, вегетативные центры, подкорковые образования и кору головного мозга), обуславливая последующую реакцию всего организма. Усиление рефлекторных влияний сказывается на регуляции окислительных процессов в организме, на усиление крово- и лимфообращение, в результате чего уменьшаются застойные явления в организме и стимулируется обмен веществ.

Задачи массажа:

Улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах.

Снизить рефлекторную возбудимость спастических мышц.

Ослабить мышечные контрактуры.

Укрепить антагонисты спастических мышц.

Уменьшить синкинезии.

Способствовать восстановлению функции движения суставов парализованных конечностей.

Уменьшить трофические нарушения в конечностях.

Уменьшить болезненность.

Классический массаж.

Рациональнее начинать массаж в положении пациента на спине (под коленом - валик, если необходимо, то на стопу - фиксирующий мешочек с песком при появлении синкинезий на немассируемой конечности).

Массируемая область: паретичные конечности, грудь (на стороне поражения), спине и поясничная область.

Сеанс массажа начинают с передней поверхности нижней конечности, затем массируют грудную мышцу, потом верхнюю конечность, далее заднюю поверхность ноги и спину.

При массаже паретичных конечностей, нужно соблюдать следующую последовательности:

1. Сначала массируют нижнюю конечность, так как рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, а затем, верхнюю конечность (больше страдают руки, чем ноги).

2. Массаж верхней и нижней конечностей начинают с проксимальных отделов (то есть сначала бедро, потом голень и стопа, а если рука, то сначала плечо, предплечье, кисть, пальцы), так как парез обычно более выражен на дистальных отделах конечностей (стопа, кисть).

3. Вначале массаж применяют на растянутых, ослабленных мышцах (мышцы-разгибатели), а затем на спастических мышцах (мышцы-сгибатели). Известно, что при массаже паретичных разгибателей стимуляция их функции вызывает одновременно расслабление антагонистов (сгибателей), находящихся в состоянии гипертонуса и рефлекторных контрактур. В связи с этим, массаж разгибателей важен не только для их стимуляции, но и для рефлекторного расслабления сгибателей.

Дифференцированный массаж с учетом состояния тонуса мышц-синергистов и антагонистов приводит к восстановлению нарушенной функции движения паретичных конечностей. Поэтому, если на спастически сокращенных мышцах-сгибателях проводятся поглаживание, растирание, потряхивание и непрерывная вибрация, причем они выполняются поверхностно, ритмично и медленно, то на ослабленных, растянутых мышцах-разгибателях приемы проводятся те же, но выполняются более энергично и глубоко, кроме того, в сеансы массажа включают и разминание. Такие приемы, как похлопывание, поколачивание и рубление - противопоказаны.

Точечный массаж. Для скорейшего снижения спастичности мышц и стимуляции восстановления активных движений целесообразно сочетать занятия ЛФК с элементами точечного массажа.

Точечный массаж

Точечный массаж способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и нормализации реципрокных взаимоотношений мышц0антагонистов.

Различают "тормозной" и "тонизирующий" точечный массаж. Для понижения тонуса мышц с гипертонусом используется "тормозной" метод; для стимуляции мышц с гипотонусом - "тонизирующий" метод.

Исходным положением для проведения точечного массажа является положение пациента лежа на спине, с руками, вытянутыми вдоль туловища, с паретичной конечностью, помещенной на валик, подложенный под коленный сустав.

Точечный массаж начинается с воздействия на верхнюю паретичную конечность, согласно нумерации точек.

Методические указания.

Массажист всегда находится со стороны паретичных конечностей. Из предложенных точек на данной области следует выбирать наиболее эффективные для этой процедуры. Стремиться достигать эффекта (расслабления или стимуляции), применяя соответствующую технику точечного массажа: при стимуляции - тонизирующую, при расслаблении - успокаивающую, расслабляющую. В сочетании с пассивными движениями эффективность точечного массажа значительно выше; сроки реабилитации сокращаются.



2.4 Использование физиотерапии при остром нарушении мозгового кровообращения

При спастикопаретическом синдроме широко применяются методы физической терапии:

- электростимуляция диадинамическими и синусоидально-модулированными токами;

- лекарственный электрофорез;

- транскраниальная импульсная терапия;

- магнитотерапия;

- рефлексотерапия;

- теплолечение и криотерапия.

Гальванизация

Гальванизация - воздействие постоянным током малой силы (до 10 мА) и низкого напряжения (до 60 В) контактным методом. Лекарственный электрофорез - введение с помощью гальванического тока лекарственных веществ. В реабилитации применяются методики местного и общего воздействия постоянным током.

Нервно-мышечная электростимуляция

Нервно-мышечная электростимуляция считается эффективным средством мышечной тренировки. Тренировочный эффект электростимуляции связан как с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа альфа, так и с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. При нервно-мышечной электростимуляции отсутствует воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательные системы.

Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат электростимуляция способствует улучшению кровоснабжения сокращающихся мышц, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов.

Для электростимуляции мышц используются переменные токи звукового диапазона (частотой 2-20 кГц), модулированные по амплитуде и частоте. Эти токи наиболее физиологичны и эффективны, поскольку вызывают тетанические сокращения мышц, а использование амплитудной и частотной модуляции позволяет при надлежащем уровне сигнала возбудить практически все мышечные волокна, а также предотвратить развитие явлений адаптации нервно-мышечного аппарата в ходе процедуры электростимуляции .

...