Инфаркт миокарда

paO2(мм рт.ст.)

Показатель парциального напряжения кислорода в артериальной крови, отражающий функциональное состояние системы дыхания, и изменяющийся при ее патологии.

80..100 (90)

АВ (ммоль/л)

Показатель концентрации бикарб. ионов (истинный бикарбонат) - один из наиболее подвижных и наглядных показателей.

20..25 (22)

SB (ммоль/л)

Стандартный бикарбонат - показатель концентрации бикарбонатных ионов в стандартных условиях определения: pCO2=40 мм рт.ст., t=37°C, полное насыщение крови кислородом и водяными парами.

25..28 (26,5)

BB (ммоль/л)

Сумма осн. всех буферных систем крови (сумма щелочных компонентов бик., фосфатной, белковой, гемоглобиновой систем).

40..60 (50)

BE (ммоль/л)

Избыток (дефицит) оснований - это метаболический показатель избытка (недостатка) буферных мощностей по сравнению с нормальными для данного пациента. Показывает какое количество сильного основания (ммоль) надо добавить (удалить), чтобы pH стал 7,4 при нормальных условиях. Положительный BE указывает на избыток оснований (недостаток кислот); отрицательный ВЕ - на дефицит оснований (избыток кислот).

±1,2..2,0 (0)

ь Ежедневно анализ крови К, Na

(Комплексное исследование, включает в себя определение калия, натрия и хлоридов в сыворотке крови)

ь Медикаменты:

1. Периферический вазодилятатор.

Rp.: Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml

Da tales doses N 10 in ampulis

Signa: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл

физиологического раствора, 2 раза в день под контролем АD.

Фармакологическое действие

При внутривенном введении вызывает уменьшение преднагрузки на сердце за счёт расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения и регрессии симптомов приотеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счёт снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объёма сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение церебральных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

Показания

Ишемическая болезнь сердца (ИБС):

Лечение и профилактика стенокардии, реабилитация после перенесённого инфаркта миокарда.

Для внутривенного введения: острый инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, стенокардия с невосприимчивостью к другим видам терапии, нестабильная и постинфарктная стенокардия, отек легких.

Rp.: Nitrosorbidi 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 4 раза в день

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - антиангинальное, сосудорасширяющее.

Показания

Стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность.

2. ?-блокаторы.

Rp.: Metoprololi 0,1

Da tales doses N 10 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - антигипертензивное, антиангинальное, антиаритмическое. Селективно блокирует бета1-адренорецепторы, снижает все функции сердца.

Показания

Стенокардия, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма (особенно суправентрикулярные тахикардии); функциональные заболевания сердца, сопровождающиеся сердцебиением.

3. Антиагрегант.

Rp.: Aspirini 0,5

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1/2 таблетки 1 раза в день после обеда

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагрегационное.

Показания

болевой синдром различной локализации (суставные, мышечные, головная, менструальные, зубная боли);лихорадочные состояния.

4. Антикоагулянт (в зависимости от картины крови, примерно 3-4 дня).

Rp.: Solutionis Heparini 25000 ED

Da tales doses N 10

Signa: вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день

Фармакологическое действие

У больных с ИБС (в комбинации с АСК) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.

При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м - через 15-30 мин, при п/к - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагулянтного действия соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед., терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.

Показания

Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболией),

5. Ингибитор АПФ.

Rp.: “Enap” 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1таблетке 1 раз в день

Фармакологическое действие

Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ. Эналаприл является "пролекарством": в результате его гидролиза образуется эналаприлат. Механизм действия связан с угнетением активности АПФ под влиянием эналаприлата. Это приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I, что вызывает прямое снижение секреции альдостерона. В результате происходит уменьшение ОПСС, снижается систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард.

Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного увеличения ЧСС не отмечается.

Уменьшает деградацию брадикинина, увеличивает синтез простагландинов.

Антигипертензивный эффект более выражен при высоком уровне ренина плазмы, чем при нормальном или сниженном уровне. Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение. Кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне сниженного АД. Усиливает коронарный и почечный кровоток.

При длительном применении уменьшает гипертрофию левого желудочка миокарда и миоцитов стенок артерий резистивного типа, предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Снижает агрегацию тромбоцитов.

Обладает некоторым диуретическим эффектом.

При приеме препарата внутрь гипотензивный эффект развивается через 1 ч, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется до 24 ч. У некоторых пациентов для достижения оптимального уровня АД необходима терапия в течение нескольких недель. При сердечной недостаточности заметный клинический эффект наблюдается при длительном применении - 6 месяцев и более.

Показания

артериальная гипертензия;

-- хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии);

-- профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомным нарушением функции левого желудочка (в составе комбинированной терапии).

6. Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED

Перед коронарной ангиографией Кудряшову была назначена премедикация.

Премедикация - специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез, потенцирования действия общих анестетиков. Включает назначение, как правило средств наркотического ряда (фентанила, промедола), транквилизаторов и нейролептических средств (сибазона, дроперидола), а также средств, подавляющих секрецию слюнных, бронхиальных и других желез, обеспечивающих необходимые условия проведения интубации трахеи (атропина, метацина). По назначению анестезиолога с целью премедикации внутримышечно однократно были введены:

Sol.Fenasepame1,0 ml.

Sol.Dimedroli 1% - 1,0 ml.

Sol.Atropini 1% - 1,0 ml.

Под контролем рентгеновской дифракционной камеры длинная тонкая пластиковая трубка вводится в устье коронарной артерии через кровяной сосуд в паху (бедренная артерия) или в руке (плечевая артерия). Как только катетер достигает устья коронарной артерии, он впрыскивает небольшое количество йодной краски, после чего коронарная артерия становится видна на рентгеновском экране. Изображения коронарных артерии после этого сохраняются в компьютере для проведения дальнейших исследований. На снимках можно увидеть диаметр коронарных артерий и любые закупорки, которые их сужают.

Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, с помощью которого выявляются места и степень поражения сосудов. Этот вид исследования является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование. Данная процедура является инвазивной, так как подразумевает введение специального катетера и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля некоторых операций.

Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).



14.Дневник больного

20.04.14 Состояние средней тяжести. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. При постановке нитроглицерина в/в капельно появился жар, тупые боли в области сердца. Купированы инъекцией мезатона. Дополнительно приняла одну таблетку нитроглицерина. Слабость.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 78/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

21.04.14 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. Больная садилась на кровати.

AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.

22.04.14 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. После постановки капельницы больная жаловалась на боль в правой руке и на головокружение. Болезненность руки и головокружение исчезли через 3 часа.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 95/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет.

23.04.14 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет.

Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление - благоприятный

Прогноз на жизнь - благоприятный

Прогноз на трудоспособность - благоприятный

Профилактика

Профилактика инфаркта миокарда определяется борьбой с атеросклеротическим поражением венечных сосудов и нарушениями со стороны нервной системы, которые вызывают спазмы этих сосудов, ведущие к уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы. Важнейшим профилактическим мероприятием для лиц, страдающих склерозом венечных сосудов сердца, является диетический режим. Прежде всего, необходимо иметь в виду большой вред переедания. Важно следить за весом тела, не допускать его нарастания сверх физиологических норм. При наклонности к ожирению необходимо снижение питательности (калорийности) пищи за счет ограничения жиров и углеводов (мучные и сдобные изделия). Количество белков (нежирные мясо и рыба, творог) не должно быть ниже установленных норм (100-150 г). Важно обогащать пищевой рацион овощами и фруктами, т. к. доказано задерживающее влияние на развитие атеросклероза витамина С, содержащегося в большом количестве в этих продуктах. Исходя из этого, следует дополнительно применять витамин С в виде настоя шиповника, черной смородины или медикаментозных препаратов (аскорбиновая кислота и пр.). Весьма полезно систематическое проведение периодических курсов лечения йодом. Существенным элементом профилактики инфаркта миокарда является воздействие на нервную систему. С этой точки зрения особенно важно установить правильную смену работы и отдыха, организовать нормальный, достаточный сон (не менее 7-8 часов ночью и 1-2 часов днем). Необходим рациональный отдых в выходные дни и правильное использование ежегодных отпусков. Курение табака и употребление спиртных напитков приносят большой вред больным, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда. В профилактике инфаркта миокарда у лиц, страдающих стенокардией, большую роль играет применение нитроглицерина, который необходимо принимать каждый раз при появлении первых болевых ощущений в сердце. Лечебная физкультура должна быть также использована для профилактики инфаркта миокарда.

Эпикриз

При поступлении была проведена нейролептанальгезия для купирования болевого синдрома; проведена терапия: периферическими дилататорами, средствами, ингибиторами АПФ, поляризующей смесью, антиагрегатная и антикоагулянтная. Назначенное проводимое лечение, направленное на профилактику осложнений острого инфаркта миокарда, на улучшение микроциркуляции миокарда, уменьшение нагрузки на миокард дало ожидаемый положительный результат. Болевой синдром не рецидивирует, показатели гемодинамики стабильные.

Рекомендации врача:

Больному рекомендуется продолжить лечение нитратами, препаратами калия, а также пребывание в стационаре в течение 2 недель, а после выписки - реабилитационные меры, соответствующие инфаркту миокарда и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Таблица 2. Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Обследование пациента	Сестринский диагноз	Планирование сестринской помощи пациенту	Выполнение плана сестринской помощи	Оценка полученных результатов
Жалобы пациента: - интенсивная боль за грудиной и в области сердца; - резкая слабость - чувство страха смерти	Существующие проблемы: - интенсивная боль за грудиной; - возбуждение; - слабость; - страх смерти; - снижение АД.	Краткосрочные цели. 1. Установить строгий постельный и эмоциональный покой; 2. Устранить боль с помощью средств, расширяющих коронарные сосуды сердца (нитраты). 3. Вызвать врача. 4. Обеспечить доступ кислорода, оксигенотерапия. 5. С целью устранения болевого приступа приготовить ненаркотические и наркотические анальгетические средства для инъекций. 6. Приготовить все необходимое для снятия ЭКГ. 7. Мониторинг АД и пульса. 8. Приготовить нужные лек. препараты для применения нейролептоанальгезии. 9. С целью повышения артериального давления приготовить кардиотонические препараты для инъекций. 10. С целью быстрейшего прерывания тромбообразования в коронарных сосудах, для профилактики нового тромбоза и для снижения свертываемости крови приготовить фибринолитические и антикоагулянтные препараты. 12. Следить за общим состоянием пациента и своевременно исполнять все дальнейшие назначения врача.	1. Уложить пациента горизонтально. Расстегнуть стесняющую одежду. Успокоить больного. 2. Дать под язык одну таблетку нитроглицерина (0,0005 г) или 1-2 дозы Нитроминта. Если боль не купирована, через 3-5 минут повторить прием нитроглицерина или нитроминта под язык (если САД более 100 мм.рт.мт.) 3. Вызвать врача немедленно. 4. Подать увлажненный кислород. 5. По назначению врача ввести: - Анальгин 50% - 4 мл в/м или в/в; - Баралгин - 5 мл в/м или в/в; - Трамал 10% - 2 мл в/в на физ. растворе. При продолжающихся болях в сердце ввести назначенные врачом препараты: - Морфин гидрохлорид 1% - 1 мл п/к или в/в на физ. растворе. - Атропин сульфат 0,1% - 1 мл п/к. - Промедол 2% 0 1 мл п/к или в/в струйно на физ. растворе. 6. Снять ЭКГ. 7. Контроль пульса и АД. 8. По назначению врача ввести: - Фентанил 0,005% - 1-2 мл в/в медленно, струйно на физ. растворе; - Дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно, струйно на физ. растворе. - Седуксен 0,5% - 2 мл в/в струйно на физ. растворе. 9. По назначению врача ввести: - Кординамин 2-4 мл п/к или в/в струйно на физ. растворе. При САД ниже 90 мм.рт.ст.: - Мезатон 1% - 1 мл в/в струйно на физ. растворе. 10. По назначению врача вводить: - Стрептокиназа 750000 ЕД в/в на физ. растворе струйно медленно, через 15-30 минут повторить. - АПСАК - 30 мг в/в струйно на физ. растворе; - Аспирин 325 мг, разжевать; - Гепарин - 10000 ЕД в/в струйно на физ. растворе. 11. Ввести препараты, назначенные врачом: - Атропин сульфат 0,1% - 1 мл п/к (при брадикардии). - Лидокаин 250-500 мг в/в (при экстрасистолях, пароксизмальной тахикардии) - Новокаинамид - 10% 10 мл в/в струйно на физ. растворе (при пароксизмальной тахикардии) - Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в струйно на физ. растворе(при пароксизмальной тахикардии). 12. Следить за функцией сердечно-сосудистой системы (пульс, АД) и о всех изменениях в состоянии пациента сообщить своевременно врачу, точно и св. исполнять все его назначения.	Боли в сердце прекратились. Показатели АД и пульса улучшились. Общее состояние пациента улучшилось. Больной успокоился.



Таблица 3. Данные дополнительных исследований. Общеклинический анализ крови

	20.04	23.04 норма
Лейкоциты	13,10>	9,12 4-9
Эритроциты	4,60	4,65 3,9-4,7
Гемоглобин	148,0>	142 > 120-140
Ср. объем эритроцитов	98	98 0-99,9
Ср. содержание Hb в эритроцитах	32,0	33,0 27-34
Гематокрит	47,0>	42 36-42
Тромбоциты	198	184 140-440
Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах	31	32 27-34
СОЭ	4	5 2-20

Таблица 4. Общеклинический анализ мочи

	21.04.2014	норма
Цвет	желтый	желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Относительная плотность	1025	1018-1030
Реакция	Кислая	Кислая
Белок	abs	abs
Глюкоза (мочи)	abs	abs
Эпителий плоский	немного	abs
Лейкоциты	0-1	0-1



Таблица 5. Анализ крови б/х 20.04 21.04 22.04 23.04

Белок	73.3				66-87
Глюкоза	13.87>		6,23>		3,33-5,5
КФК	87	1020>	567>	353>	225> 20-170
МВ-КФК	16	177>	42>	23	13
АСТ	38,0	207,8>	128,5>	89,2	26,7 10-50
ЛДГ	289	2381>	1893>	1626>	380 226-451,1
АЛТ	38,3	89,8>			10-50
Общ. биллирубин	7,9				3,4-18,8
Креатинин	85			82	103 40-110
Мочевина	6,2			7,1	9,5> 1,7-8,3
Холестерин	5,69>				5,39 3,4-5,5
Триглицериды					3,41> 0,68-1,72
ЛПВП					1,71 1,45-3,12
К			3,90	4,28	3,50-5,10

Вывод

Как говорит статистика, каждый второй мужчина и каждая третья женщина сталкиваются с ишемической болезнью сердца. Тяжелейшим проявлением этой болезни является инфаркт миокарда.

В условиях стационара деятельность специалистов направлена на устранение нарушений функций сердечно-сосудистой системы, осложнений, возникающих при этом заболевании со стороны других систем организма, активизацию больного, расширению двигательного режима, подготовку больного к периоду реабилитации. В начальных стадиях инфаркта миокарда основные лечебные мероприятия имеют цель уменьшить болевой синдром и устранить возникающие осложнения. При этом применяются различные обезболивающие препараты, включая и наркотические вещества. Также используются лекарства, нормализующие свертываемость крови, устраняющие аритмию. К концу стационарного этапа пациент должен полностью обслуживать себя, самостоятельно подниматься на 1 - 2 пролета лестницы и совершать кратковременные прогулки в несколько приемов в течение дня. Кроме того, врачами решаются задачи психологического и педагогического плана. Восстановление здоровья и работоспособности - вот главная цель. Необходимо помнить, что рубец после перенесенного инфаркта не может исчезнуть, и сердцу предстоит научиться выполнять свои функции в новых условиях. Успех во многом зависит от воли, настойчивости, активности пациента и соблюдения им рекомендаций специалистов. Кроме получения медикаментозного лечения в стационаре, больному необходимо систематически заниматься лечебной гимнастикой, разумно закаливаться, рационально питаться.



Список литературы

Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

Internet: http://www.doktor.ru/medinfo

Матусова А.П. Практическая кардиология 1999 год.

Кардиология. Национальное руководство, 2007 год под редакцией Беленкова Ю.Н., Очанова Р.Г.

Кардиология: ключи к диагнозу, 1998 год. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю.

Размещено на Allbest.ru

...