Ревматоидный полиартрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии

Клиническая история болезни

Больная: Б.С.Д., 46 лет

Основной диагноз: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, развернутая стадия, медленно прогрессирующее течение, активность болезни 2 (средняя), эрозивный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональный класс II.

Сопутствующий диагноз: Диффузный зоб I степени (с 2011г.), анемия легкой степени

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Лычёв В.Г.

Преподаватель: д.м.н., доцент Клестер Е.Б.

Куратор: студентка Букина Н. С., 515 группа

Срок курации: 15.01.2015 - 30.01.2015

Барнаул - 2015

Паспортные данные

ФИО: Б.С.Д.

Возраст: 46 лет

Место проживания: г. Барнаул

Семейное положение: разведена

Место работы: ООО Алтай Холод, фрезеровщица.

Дата поступления в стационар: 14 января 2015 года.

Дата начала курации: 15 января 2015 года.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, развернутая стадия, медленно прогрессирующее течение, активность болезни 2 (средняя), эрозивный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональный класс II.

Сопутствующий диагноз: Диффузный зоб I степени (с 2011г.), анемия легкой степени.

Жалобы на момент поступления (от 14. 01. 2015 г.):

ь На постоянные, ноющие боли в мелких суставах кистей рук и стоп, в лучезапястных, голеностопных суставах, усиливающиеся в утренние часы.

ь На отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава.

ь На ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов;

ь На утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа);

Жалобы, выявляемые дополнительно:

- Система органов кровообращения: Дискомфорта, перебоев в работе сердца, болей в области сердца не отмечает. Онемение пальцев ног, ощущение жжения, похолодания, их замерзания, наличие судорог, боли в икроножных мышцах не беспокоят.

- Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное; насморк, кашель не наблюдается. Удушье отрицает.

- Система органов пищеварения: Аппетит хороший, глотание не затруднено, запаха изо рта нет. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота не беспокоит. Вздутие живота, учащённое отхождение газов отрицает. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

- Система органов мочеиспускания: Боли в поясничной области и внизу живота отрицает. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3-4 раза в сутки.

- Половая система: Половая функция активна. Боли в области наружных половых органов отрицает.

- Эндокринная система: Отмечает снижение массы тела на 4-5 кг за последние полгода. Выпадение волос не отмечает. Кожа нормального цвета, без зуда. Потливость умеренная. Общая слабость, повышенная утомляемость. Повышение температуры тела не беспокоит.

- Нервная система: Сон спокойный. Настроение спокойное. Состояние зрения, слуха, речи, памяти в норме.

Жалобы на момент курации совпадают с жалобами на момент поступления.

Вывод. На основании собранных жалоб можно сделать вывод: в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система (болевой, суставной синдромы); эндокринной системы (астенический синдром).

Анамнез заболевания

Больной себя считает с 2008 года, когда впервые появились боль и припухлость в области пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. Появление данных симптомов пациентка связывает со стрессом (развод с мужем). В течение 2-х месяцев после данного события больная заметила снижение массы тела на 3 кг, повышение температуры до 37,60С в вечерние часы в течение 1 недели, небольшую скованность в лучезапястных суставах и суставах кистей по утрам. При повышении температуры пила чай с медом, принимала парацетамол. После самостоятельного лечения повышение температуры перестало беспокоить пациентку, но появились боль и припухлость в области пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. Принимала мелоксикам при появлении болей, препарат приносил лишь временное облегчение. Убедившись в неэффективности лечения, обратилась к участковому терапевту по месту жительства. При обследовании: повышение СОЭ до 24 мм/ч, РФ-положительный. Направлена на консультацию к ревматологу. Была госпитализирована в ревматологическое отделение ГРК, где был достоверно верифицирован диагноз: Серопозитивный ревматоидный артрит. Была назначена базисная терапия: Метотрексат - 15 мг/нед. Выписана с улучшением состояния. Дома регулярно принимала метотрексат по 10 мг вечером в четверг, 5 мг утром в пятницу. Повторная госпитализация в 2010 году связана с ухудшением состояния - помимо болей и припухлости пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, появились боли в голеностопных суставах. Диагноз и базисная терапия прежние. До настоящего ухудшения наблюдалась у ревматолога нерегулярно. В середине декабря 2014 года отметила усиление болей лучезапястных, голеностопных суставах, в суставах кистей, сохраняется припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, появились боли в суставах стоп. Обратилась к ревматологу и была направлена на госпитализацию в ревматологическое отделение городской больницы № 4 с целью достижения клинической субремиссии.

Вывод: на основании данных анамнеза заболевания можно сделать вывод о том, что заболевание носит хронический, прогрессирующий характер.

артрит остеартроз волчанка подагра

Анамнез жизни

Б.С.Д. родилась в 1968 году в селе Усть-Козлуха Чарышского района. По национальности русская. Родилась доношенной, росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала от своих сверстников. Материально-бытовые условия в детстве - удовлетворительные. Росла в полной семье.

Образование - среднее специальное. После окончания училища не работала, находилась дома с сыном. В 2000 году устроилась на работу в ООО Алтай Холод фризерщицей, где работает в настоящее время.

Перенесенные заболевания: В детском и юношеском возрасте - ветряная оспа, ОРВИ, грипп. Частота простудных заболеваний не более 2 раз в год.

Гемотрансфузии, травмы, венерические заболевания, болезнь Боткина, аллергические реакции - отрицает.

Хронические заболевания: Диффузный зоб I степени (с 2011г.).

Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет. Регулярные, безболезненные. Беременность - 1, роды - самостоятельные в 1991 г, без осложнений. Дата последних менструаций - 24. 12. 14г.

Вредные привычки: Употребление алкогольных напитков - не чаще 3 - 5 раз в год, со слов пациентки. Курение, употребление наркотиков - отрицает.

Наследственность: Отец страдает бронхиальной астмой.

Вывод. На основании данных анамнеза жизни можно сделать вывод, что наследственность по ревматоидному артриту не отягощена. Однако отмечается наследственная предрасположенность к бронхиальной астме. Неудовлетворительные условия труда: низкая температура рабочего помещения, неадекватная вентиляция.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больного в постели активное. Сознание - ясное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное. На вопросы отвечает сосредоточенно, общительна. Конституция нормостеническая. Рост =175 см. Масса тела = 70 кг. ИМТ = 22,9 кг/м2. Температура 36, 8 оС.

Кожные покровы и слизистые оболочки:

Кожные покровы обычной окраски, без участков пигментации, чистые. Расчёсов, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Кожа умеренно влажная, эластичная. Ногти без деформации. Тип оволосения - по женскому типу. Волосяной покров головы тёмный.

Подкожно жировая клетчатка:

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно (складка ниже угла лопатки 0,5 см). Отёков нет. Варикозно расширенных вен не нахожу. Подкожные опухоли, подкожные эмфиземы отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы:

Околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-суставно-мышечный аппарат:

Общее развитие мышечной системы и тонуса мышц нормальное, при пальпации болезненности нет.

При пальпации и поколачивании грудина, ребра и трубчатые кости безболезненны.

Суставы:

Окраска кожи в области суставов кистей - бледно-розовая, местная температура не повышена. Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. Подкожных вен, рубцов и изъязвлений на кистях не выявлено. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах.

При осмотре и пальпации голеностопных суставов окраска кожи не изменена, температура не повышена, пальпация болезненна. Припухлости, отечности, не выявлено. Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения.

При осмотре и пальпации суставов стопы окраска кожи не изменена, температура не повышена. Движения в суставах стопы безболезненны.

Исследование органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая (эпигастральный угол равен 90о), обе половины грудной клетки симметричны по отношению друг к другу, экскурсия обеих сторон равномерная. Над- и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки не увеличены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной, частота дыхания 16 в минуту (нормопное), ритм дыхания правильный, глубина дыхательных движений умеренная. При пальпации грудной клетки по грудинной, окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмшечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям болезненности не обнаружено, неприятных ощущений не возникает. Эластичность и резистентность небольшие. Голосовое дрожание в 9 парных точках (II межреберье по среднеключичной линии, над и под ключицами, III межреберье по средней подмышечной линии, V межреберье по средней подмышечной линии, над лопатками, верхний угол межлопаточного пространства, нижний угол межлопаточного пространства, под нижним углом лопатки) не изменено и одинаково на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии легких по межреберьям в тех же 9 парных точках, что и при определении голосового дрожания по всем легочным полям обнаруживается ясный перкуторный звук, притупление перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек	3	4
Ширина полей Кренига	5,5	6
Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	V м/р	-
Среднеключичная	VI м/р	-
Передняя подмышечная	VII м/р	VII м/р
Средняя подмышечная	VIII м/р	VIII м/р
Задняя подмышечная	IX м/р	IX м/р
Лопаточная	X м/р	X м/р
Паравертебральная	XI м/р	XI м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	6 см

При проведении аускультации обнаруживается везикулярное дыхание по 9 парным аускультативным точкам (II межреберье по среднеключичной линии, над и под ключицами по среднеключичной линии, 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии, 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии, над лопатками, в верхней части межлопаточной области, в нижней части межлопаточной области,под лопатками), шум трения плевры при проведении аускультации не обнаружен. Дыхательные шумы, крепитация, плевроперикардиальные шумы отсутствуют, бронхофания не изменена. Выслушивается ларинготрахеальное дыхание в области щитовидного хряща, над яремной вырезкой, в области прикрепления рукоятки грудины, в области VII-го шейного и II, III, IV-го грудных позвонков сзади.

Исследование органов кровообращения

При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется, деформаций в области сердца не выявлено.

При проведении пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, эпигастральная пульсация умеренная, усиление и ослабление на вдохе и на выдохе не отмечается.

При проведении перкуссии границы абсолютной и относительной тупости сердца:

Границы	Относительные	Абсолютные
Правая	по правому краю грудины в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.	IV межреберье по левому краю грудины
Левая	V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.	V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии	по левой парастернальной линии в IV межреберье

При аускультации (основные точки: область верхушечного толчка-V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии, II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины, II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины, IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины; дополнительные точки: точка Боткина-Эрба - III межреберье слева у края грудины, точка Наунина - IV межреберье слева у края грудины, точка Левиной - вершина эпигастрального угла): ритм правильный, тоны сердца ясные. Расщепления I и II тонов, III тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа не отмечается. Шумы и звук трения перикарда не выслушиваются.

Сосуды: пульсации сонных артерий и набухания яремных вен нет. Лучевые, бедренные, подколенные, артерии тыла стопы не изменены. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Варикозное расширение вен на нижних конечностях.

Пульс - 72 уд/мин (одинаковый на обеих руках). Ритм правильный, равномерный, твердый, полный, большой. ЧСС - 72 уд/мин. АД- 120/70 мм рт. ст. (на обеих руках)

Исследование органов пищеварения

Полость рта: Запаха изо рта нет. Окраска слизистой оболочки нормальная, патологических изменений нет. Окраска десен розовая. Язык нормальных размеров, без налета.

Зубы:

О	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	О
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
О	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	Кр	К	О

о- отсутствие зуба

кр- коронка

Глотка: окраска слизистой оболочки нормальная.

Живот: не увеличен в размерах, ассиметричных выпячиваний нет. Цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания. При осмотре видимой перистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Температура на симметричных участках живота одинаковая, нормальная. Влажность кожи умеренная, одинаковая на симметричных участках. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. При пальпации передней брюшной стенки напряжений мышц нет. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова - Стражеско получены следующие результаты:

· Сигмовидная кишка: пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая.

· Слепая кишка: пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, неурчащая.

· Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная, неурчащая.

· Поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, подвижного, безболезненного, не урчащего. Располагается на уровне пупка.

· Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом фланке, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, неурчащая.

· Желудок: пальпируется в левой эпигастральной области, безболезненный, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, неподвижный, перистальтирующий, урчащий.

Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Пальпация печени: край печени не выступает из-под реберной дуги, закруглен. Поверхность ровная. Печень мягко-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову (проведение перкуссии по линиям - срединно-ключичной, срединной и по краю реберной дуги слева): 9-8-6 см

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Перкуссия живота: тимпанический звук над всей областью живота.

Симптом флюктуации: отрицательный.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Исследование органов мочевыделения

При осмотре поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации в горизонтальном и вертикальном положениях, на левом и правом боках и в коленно-локтевом положении почки не пальпируются. Симптом поколачиваний отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение не затруднено, безболезненно, регулярное, 3-5 раз в день.

Нервная и эндокринная система:

Щитовидная железа эластична, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено. Экзофтальма нет. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не наблюдается.

Координация движений в конечностях сохранена. Зрачковые рефлексы положительные. Нарушений чувствительности кожи нет.

При объективном исследовании выявлено:

- Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах;

-.Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения в голеностопных суставах, болезненность при пальпации.

Вывод: В патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на постоянные, ноющие боли в мелких суставах кистей рук и стоп, в лучезапястных, голеностопных суставах, усиливающиеся в утренние часы, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), снижение массы тела на 4-5 кг за последние полгода, на общую слабость, повышенную утомляемость можно сделать вывод: в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система (болевой, суставной синдромы); эндокринной системы (астенический синдром).

На основании данных анамнеза заболевания: заболевание длительное (около 6-ти лет), с вовлечением новых суставов (в частности мелких суставов стопы) в патологический процесс, усилением болевого синдрома можно сделать вывод, что заболевание носит хронический прогресирующий характер.

Из анамнеза жизни можно выделить: неудовлетворительные условия труда - низкая температура рабочего помещения, неадекватная вентиляция.

На основании данных объективного осмотра: Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах. Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения в голеностопных суставах, болезненность при пальпации, что в совокупности указывает на вовлечение в патологический процесс опорно-двигательной системы.

Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз:

Основной: Ревматоидный полиартрит, медленно прогрессирующий, II функциональный класс.

Сопутствующий: Диффузный зоб I степени (с 2011г.)

План дополнительных исследований

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови. Для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), для исключения анемии.

2. Биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, СРБ, ревматоидного фактора, ферментов, пигментов, глюкозы, мочевины, ПТИ - для установления признаков острофазного воспаления, исключения железодефицитной анемии, наличия аутоиммунных нарушений, а также для исследования пораженности других органов и систем.

3. Общий анализ мочи. Для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, воспалений.

4. Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты B, C - обязательные исследования.

5. Иммунологический анализ. СРБ - оценка активности воспаления, РФ.

Инструментальные исследования

1) Рентгенография суставов кистей и стоп.

2) Рентгенография голеностопных суставов.

3) Электрокардиография. Для исключения патологии сердца.

4) Рентгенография органов грудной клетки. С целью исключения ревматоидных поражений системы органов дыхания.

Результаты дополнительных методов исследования

ОАК от 14.01.2015г.

WBC 6,9 * 109/L (4,0-9.0)

RBC 1,01* 1012/L (3,80-5,30)

HGB 90 g/L (120-160)

HCT 30,7 % (36,0-56,0)

MCV 76,0 fL (80,0-100)

MCH 21,3 pg (27,0-32,0)

MCHC 319 gL (320-360)

PLT 265 * 109/L (120-380)

PDW 17,6% (12,0-18,0)

PCT 0, 17 % (0,10-1,00)

MPV 6,3fL (5,0-10,0)

СОЭ = 10 мм/час (2,0-15,0)

Заключение: Эритропения, гипохромная анемия, снижение гематокрита.

ОАК от 20.01.2015.

WBC 7, 0 * 109/L

Lymph 2,0* 109/L

Mid 0,6* 109/L

Gran 4,4* 109/L

Lymph% 28.7 %

Mid% 8,3 %

Gran% 63,0 %

RBC 4,43 * 1012/L

HGB 105 g/L

HCT 34,6 %

MCV 78,2 fL

MCH 23,7 pg

MCHC 303 gL

RDW-CV 14,9%

RDW-SD 43,4 fL

PLT 274 * 109/L

MPV 9,5 fL

PDW 16,7

PCT 0, 260 %

Э	Б	П/Я	С/Я	Л	М
3	1	3	66	25	2

Заключение: Эритропения, гипохромная анемия, снижение гематокрита.

ОАМ от 14.01.2015.

Цвет: светло-желтый

Относительная плотность - 1,020

pH - 5.0

Белок - отрицательный

Сахар - отрицательный

Исследование мочевого осадка:

Лейкоциты - 0-1

Эпителиоциты - 0-1

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 14.01.2015.

Сахар 3,6 ммоль/л

Билирубин общий 9,9 мкмоль/л (8,5-20.5)

Билирубин прямой 1,3 мкмоль/л (до 5)

Билирубин непрямой 8,6 мкмоль/л

АСТ 12 Ед

АЛТ 14 Ед (до 31)

Общий белок 72 г/л (65-85)

Мочевина 8,1 ммоль/л (2,1-8,3)

Креатинин 82 мкмоль/л (44-97)

Холестерин 5,1 ммоль/л (до 5.2)

Железо 13,4 мкмоль/л (4-31,6)

Феррит 13,8 мкг/л (10-300)

Фибриноген 4,2 г/л (2,0-4,0)

Ig A 2,65 г/л (0,8-4,0)

Ig M 3,25 г/л (0,4-2,3)

Ig G 18,07 г/л (7-16)

РФ 17

СРБ 2 мг/л

Заключение: Повышение уровня фибриногена, повышение уровня Jg M, G. Наличие в крови РФ.

Биохимический анализ крови от 20.01.2015.

АТ 26.3 ед/л

АЛТ 17,8 ед/л

Мочевина 4,8 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

СРБ 0 мг/л

Фибриноген 2,9 г/л

Заключение: Показатели в норме.

Электрофорез белков сыворотки крови от 16.01.2015.:

Альбумины 57,42% (46,9-61.4)

Alfa 1 3.25 % (2,2-4,2)

Alfa 2 8,75% (7.9-10,9)

Beta 10,45% (10,2-18,3)

Gamma 20,13% (17,6-25.3)

Заключение: Патологии не выявлено

Анализ на RW - отрицательный.

Данные инструментальных методов диагностики:

ЭКГ от 15.01.2015.: ЭОС нормальная, Ритм синусовый. ЧСС - 76 уд/мин.

Rg кистей от 19.01.2015.: Умеренный околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, единичные кисты и эрозии в головках пястных костей.

Rg стоп от 19.01.2015.: Околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, определяются эрозии в пястно-фаланговых суставах справа. Застарелый перелом основания II плюсневой кости справа.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, развернутая стадия, медленно прогрессирующее течение, активность болезни 2 (средняя), эрозивный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональный класс II.

Сопутствующий диагноз: Диффузный зоб I степени (с 2011г.), анемия легкой степени.

Обоснование:

Суставная форма: Вовлечение в патологический процесс целого ряда суставных образований: суставы кистей, стоп, лучезапястные и голеностопные суставы. Критериями являются симптомы утренней скованности (примерно в течение 30 - 60 минут), ноющие боли в суставах, ограничение активного движения.

Серопозитивный: Иммунологическая характеристика патологического процесса дана на основании наличия РФ в крови.

Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года (7 лет, с 2008 года) при наличии типичной симптоматики ревматоидного полиартрита.

Медленно прогрессирующее течение: Заболевание характеризуется периодически возникающими ремиссиями, сменяющиеся обострениями, сопряженными с вовлечением в патологический процесс ранее не пораженных суставов (в 2010г. - голеностопных суставов, в 2014г. - суставов стоп).

Активность: 2 (средняя). DAS 28 = 4,18. Количество болезненных суставов - 14, число припухших суставов - 2, СОЭ - 10 мм/ч, ООСЗ (общая оценка больным состояния здоровья в мм) - 6 мм.

Эрозивный вариант: единичные эрозии в головках пястных костей, определяются эрозии в пястно-фаланговых суставах справа.

Рентгенологическая стадия: II - остопороз. Сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии.

Функциональный класс: II - полностью сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, частично утрачена непрофессиональная деятельность.

Анемия легкой степени: на основании полученных данных лабораторных исследований за 14.01.15.: HGB 90 g/L, 20.01.15.: HGB 105 g/L.

Диагностические критерии РА (по ACR), выявленные в описанном клиническом случае (наличие 5 критерией из 7)

1. У пациентки утренняя скованность продолжительностью от 30 до 60 мин.

2. Выявлен артрит суставов кистей: припухлость из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых (левой руки).

3.Для патологического процесса характерна симметричная болезненность суставов кистей (пястно-фаланговых).

4. Обнаружение в крови РФ (по данным лабораторных исследований за 2008г.)

5. По данным рентгенологических обследований идентифицируются рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии, околосуставной остеопороз в суставах кистей, стоп.

А. Клинические признаки поражения суставов (болезненность при объективном обследовании): 14 суставов (2 лучезапястных, 10 пястно-фаланговых, 2 голеностопных) = 5 баллов.

Б. Тесты на РФ: РФ-17 = 2 балла.

С. Острофазовые показатели (СОЭ=10 мм/ч, СРБ=2 мг/л) = 0 баллов

D. Длительность синовита >6 нед = 1 балл.

Заключение: В сумме 8 баллов из 10.

Дифференциальная диагностика

Необходимо провести дифференциальную диагностику ревматоидного полиартрита с рядом заболеваний.

Остеоартроз

При остеоартозе выявляют дегенерацию суставного хряща с вовлечением дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястных, коленных, тазобедренных, плюснефаланговых суставов, шейного и поясничного отделов позвоночника. Увеличение боли при движении, остеофиты и сужение суставных щелей на рентгенограммах. Лабораторные нарушения отсутствуют.

В данном клиническом случае: узелки Гебередена и Бушара при объективном осмотре не выявлены. Дегенерация тазобедренного и шейного отдела позвоночника не отмечается. На рентгенограммах остеофиты не идентифицируются. В лабораторном анализе крови повышения СОЭ нет, уровень СРБ в норме, но определяется РФ.

Критериями для проведения дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и остеартрозом являются:

ь Незначительная припухлость мягких тканей

ь Вовлечение дистальных межфаланговых суставов

ь Отсутствие выраженной утренней скованности

ь Увеличение выраженности боли к концу дня

В настоящем клиническом случае припухлость мягких тканей значительна, утренняя скованность длится по 30 - 60 минут, увеличение выраженности боли в утренние часы. В совокупности описанная клиническая картина позволяет исключить диагноз остеоартроза.

Псориатический артрит

Псориатический артрит характеризуется наличием разнообразных проявлений: моноартрита, асимметричного олигоартрита, симметричного полиартрита, мутилирующего артрита, поражения осевого скелета. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы; характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, наличие HLA-B27. Рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза.

В описываемом клиническом случае при физикальном обследовании обнаружена симметричная болезненность пястно-фаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, голеностопных суставов. Дистальные межфаланговые суставы не вовлечены в патологический процесс, веретенообразной припухлости пальцев не найдено, изменений кожи и ногтей не найдено. При лабораторном исследовании крови HLA-B27 не обнаружено, определяется РФ. Рентгенологически определяются эрозии, околосуставной остеопороз, сужение суставной щели.

Дифференциальные критерии:

ь Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей;

ь Поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца (осевой поражение);

ь Раннее поражение большого пальца стопы;

ь Боли в пятках;

ь Наличие псориатических бляшек, поражение ногтей;

ь Псориаз у ближайших родственников;

ь Отрицательные результаты реакции на ревматоидный фактор;

ь Рентгенологические проявления: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, отсутствие околосуставного остеопороза;

Описанная клиническая картина: Поражения дистальных межфаланговых суставов кистей, осевого поражения, раннего поражения большого пальца стопы не наблюдается. Боли отмечаются в голеностопных суставах и в суставах стоп. Псориатическое поражение кожи отсутствует. Наследственность по псориазу не отягощена. Реакция на РФ положительна. Рентгенологические проявления, выявленные при обследовании: эрозивное поражение суставов, остеопороз, сужение суставной щели. В совокупности вышеизложенные критерии позволяют исключить псориатический артрит.

Системная красная волчанка

Это аутоиммунное заболевание, связанное с продукцией антител к множеству различных клеточных и внутриклеточных белков. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитие неэрозивного деформирующего артрита (Жаку). Может быть выражен отёк мягких тканей, но количество внутрисуставного выпота обычно минимально.

В описываемом клиническом случае поражение суставов симметрично (определяется симметричная болезненность пястно-фаланговых суставов правой и левой рук), на рентгенограммах околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, определяются костные эрозии.

Критериями для проведения дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и СКВ являются:

ь Артрит не деформирующий (за исключением артрита Жаку).

ь Обнаруживают АНФ (однако этот признак выявляют у 30% пациентов с РА), редко -- невысокие титры РФ.

ь На рентгенограммах отсутствуют признаки костных эрозий.

В настоящем клиническом случае в крови определяется РФ, на рентгенограммах идентифицируются околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, определяются костные эрозии, что в совокупности позволяет исключить диагноз системной красной волчанки.

Подагра

При подагре выявляют отложения кристаллов моноурата натрия в тканях сустава и вокруг. Первая атака заболевания моноартикулярная, с преимущественным поражением плюснефалангового сустава I. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с появлением тофусов. На рентгенограммах обнаруживают признаки субкортикальных эрозий.

В описываемом клиническом случае первая атака была не моноартикулярной, отмечалось поражение суставов кистей (припухлость не характерных для подагры суставов - пястно-фаланговый сустав II пальца, лучезапястный сустав левой руки). Поражение суставов не симметрично, тофусов не выявлено.

Дифференциальные критерии. Диагноз устанавливают при обнаружении кристаллов с характерным отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии в СЖ или тофусах. В 30% случаев выявляют РФ.

Описанная клиническая картина: отсутствие кристаллов с характерным отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии в синовиальной жидкости, отсутствие тофусов при объективном исследовании в совокупности позволяют исключить диагноз подагры.

Вирусные артриты

Для вирусных артритов характерна утренняя скованность, симметричное поражение суставов кистей и лучезапястных суставов, вирусная экзантема, иногда обнаруживают РФ. Причиной развития данной патологии могут быть парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барр, аденовирусы, вирус краснухи, гепатита В и С.

В описываемом клиническом случае при объективном осмотре вирусной экзантемы не обнаружено.

При проведении дифференциальной диагностики между ревматоидным и вирусным артритом обращают внимание на характерный анамнез. Вирусную природу заболевания подтверждают серологическими реакциями. Вирусный артрит в большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

Отсутствие вирусного анамнеза и длительность заболевания в течение 7-ми лет позволяют исключить диагноз вирусного артрита.

Заключение по итогам проведения дифференциальной диагностики

Была проведена дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с остеартрозом, системной красной волчанкой, подагрой, псориатическим артритом, вирусным артритом. Дифференциальные различия в жалобах, анамнезе заболевания, анамнезе жизни, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют исключить вышеперечисленные заболевания. Данные дифференциальной диагностики: серопозитивность по РФ, увеличение СОЭ в дебюте болезни, вовлечение в патологический процесс многих суставов (суставы кистей и стоп, лучезапястные и голеностопные суставы), характерных рентгенологических изменений позволяют утверждать диагноз ревматоидного артрита.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

Режим: Изменение стереотипа двигательной активности пациента (например, избегать положения сгибания в суставах конечностей и отведения кисти в локтевую сторону). ЛФК (стадия ремиссии). Отказ от курения и приема алкоголя.

Диета: Необходимо включить в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклероза. Пациенту желательно иметь идеальную массу тела.

Физиотерапевтические процедуры: применяют инфракрасные облучения, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерита и лечебных грязей. Любые физиотерапевтические процедуры проводят только при нормальной температуре тела, отсутствии воспалительных изменений в анализах крови, при отсутствии покраснения и отека сустава.

Ортопедические пособия (ортезы): приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении [шины для запястья; корсет для шеи, необходимый в первую очередь при поездках в транспорте (при наличии у больного признаков поражения суставов шейного отдела позвоночника), соответствующая обувь].

Медикаментозное лечение:

Цели терапии РА:

Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений

Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов

Достижение ремиссии

Сохранение качества жизни

Увеличение продолжительности жизни

Для лечения РА используют следующие группы лекарственных средств:

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Глюкокортикоиды

Синтетические препараты

Биологические препараты



Базисные противовоспалительные препараты

У пациентов с РА лечение БПВП нужно начинать как можно раньше. Раннее начало лечения БПВП способствует улучшению состояния пациента и замедляет прогрессирование деструкции суставов. Основными препаратами для (первого ряда) для лечения РА метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин.

Метотрексат (МТ) является одним из самых эффективных стандартных БПВП. МТ относится к группе антиметаболитов, по структуре напоминает фолиевую кислоту. Метаболиты МТ обладают способностью индуцировать образование антивоспалительных медиаторов, подавлять рост эндотелиальных клеток и фибробластов. В более высоких дозах МТ индуцирует апоптоз активированных Т-лимфоцитов и обладает способностью подавлять синтез ИЛ-1. Начальная доза составляет 7,5 мг/нед. Терапевтический эффект оценивается в среднем через 4 недели, при его отсутствии, в случае нормальной переносимости, дозу МТ увеличивают по 2,5 мг в неделю. Эффективная доза МТ варьирует от 11,5 до 25 мг/нед.

Побочные эффекты МТ:

диспепсические явления;

стоматит и алопеция;

лекарственная гепатопатия (пациентам, получающим МТ, проводят исследование функций печени каждые 4 месяца);

лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия (скрининг общего анализа крови необходимо проводить каждые 4 месяца);

пневмонит (при развитии кашля и одышки показана рентгенография грудной клетки);

инфекционные осложнения;

токсическое действие на репродуктивную систему;

тератогенный эффект;

высокий риск развития злокачественных новообразований;

нарушение функции почек.

Многие побочные эффекты МТ являются следствием антифолатного действия препарата. Поэтому на фоне приема МТ обязательно назначение фолиевой кислоты по 5- 10 мг после приема МТ.

Rp.: Methotrexati 0,0025

D. t. d. N 100 in tabul.

S. По 6 табл. /неделю (4 табл. в четверг и 2 табл. в пятницу).

Rp.: Acidi folici 0,001

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 5 раз в неделю (понедельник, вторник, среда, суббота, воскресенье).

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП обладают прямым противовоспалительным действием. Цель назначения - купирование симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). Не влияют на активность заболевания, но способны повлиять на течение заболевания. Необходимо сочетать с назначением БПВП.

Найз

Фармакологическое действие:

Препарат оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, анальгезирующее и антиагрегантное действие. Подавляет образование простагландина в очаге воспаления, селективно ингибирует ЦОГ2. Редко может вызвать побочные эффекты в связи с угнетением синтеза простагландина в здоровых тканях. Замедляет перекисное окисление липидов, не оказывает влияния на фагоцитоз и гемостаз. При приеме внутрь достаточно хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата достигается через 1,5-2,5 часа после приема. Период его полувыведения составляет 3 часа. Основным метаболитом в его составе является активный гидроксинимесулид. В печени данное лекарственное средство биотрансформируется. Вывод осуществляется преимущественно почками. Не кумулирует при длительном применении.

Побочные действия:

Головная боль, сонливость, головокружение, тошнота, диарея, рвота, изжога, гастралгия, боли в желудке, дегтеобразный стул, токсический гепатит, изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, петехии, мелена; пурпура, олигурия, задержка жидкости, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гематурия, высокая активность "печеночных " трансаминаз. Имеют место также различные аллергические реакции, такие как анафилактический шок или кожная сыпь.

Противопоказания:

Препарат противопоказан при язвенной болезни желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, повышенной чувствительности к компонентам лекарства, печеночной недостаточности, "аспириновой" астме, почечной недостаточности. Также не следует применять препарат при застойной сердечной недостаточности, сахарном диабете второго типа, артериальной гипертензии, беременности, лактации.

Rp.: Nise 0,100

D. t. d. N 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раз в день: утром и вечером.

Дневник наблюдения больного:

Дата, температура тела, АД, пульс	Дневник наблюдения	Лист назначения
16.01.15. пт t0=36, 80С АД= 120/70 мм рт.ст. ЧСС=72	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), общую слабость. Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых, голеностопных суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 17 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.	Стол № 15 Режим стационарный Метотрексат 5 мг(2 табл.) утром Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Кетопрофен 100 мг внутримышечно в 22:00
19.01.15. пн t0=36, 80С АД= 120/80 мм рт.ст. ЧСС=75	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа). Отмечает улучшение сгибательной функции голеностопных суставов. Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых, голеностопных суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.	Стол № 15 Режим стационарный Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром
20.01.15.вт t0=36, 40С АД= 120/80 мм рт.ст. ЧСС=73	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа). Отмечает улучшение сгибательной функции и снижение болезненности при движении в голеностопных суставах. Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.	Стол № 15 Режим стационарный Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром
21.01.15. ср t0=36, 90С АД= 130/80 мм рт.ст. ЧСС=79	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), на чувство першения в горле, боль при глотании, общую слабость. Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре слизистой ротоглотки отмечается ее гиперемия.	Стол № 15 Режим стационарный Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром
22.01.15. чт t0=36, 80С АД= 130/80 мм рт.ст. ЧСС=76	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), на чувство першения в горле, общую слабость. Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 17 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре слизистой ротоглотки отмечается ее гиперемия.	Стол № 15 Режим стационарный Метотрексат 10 мг(4 табл.) вечером Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером
23.01.15 пт t0=36, 50С АД= 120/80 мм рт.ст. ЧСС=73	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании лучезапястных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), на общую слабость. Отмечает увеличение объема движений и уменьшение болезненности в правом лучезапястном суставе. Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре слизистая ротоглотки нормальной окраски.	Стол № 15 Режим стационарный Метотрексат 5 мг(2 табл.) утром Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером
26.01.15. пн t0=36, 60С АД= 120/80 мм рт.ст. ЧСС=72	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа). Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре слизистая ротоглотки нормальной окраски.	Стол № 15 Режим стационарный Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером
27.01.15. вт t0=36, 40С АД= 125/80 мм рт.ст. ЧСС=73	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа). Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.	Стол № 15 Режим стационарный Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером
28.01.15. ср t0=36, 50С АД= 120/70 мм рт.ст. ЧСС=72	Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа). Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ...

Подобные документы

• Лечение ревматоидного артрита

  Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение, общее состояние, результаты обследований. Дневник курации больного ревматоидным артритом, план лечения с позиций доказательной медицины, назначенные медикаментозные препараты и курс физиотерапии.
  
  история болезни [96,5 K], добавлен 29.09.2014
  

• Комплексное немедикаментозное лечение больных ревматоидным артритом

  Органы и системы, поражаемые артритом. Физическая реабилитация больных ревматоидным артритом. Двигательная активность как способ лечения артрита. Пассивные упражнения для суставов. Растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц.
  
  реферат [1,0 M], добавлен 08.11.2009
  

• Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

  Эпидемиология ревматоидного артрита, этиология, патогенез и патологическая анатомия. Разработка комплексной программы физической реабилитации женщин, страдающих ревматоидным артритом с учетом эмоционального состояния пациентов; проверка эффективности.
  
  дипломная работа [476,7 K], добавлен 01.04.2012
  

• Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом

  Симптомы ревматоидного артрита: боль в суставах и их припухлость. Клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп. Классификация "ревматоидной кисти". Комплексное обследование при подозрении на ревматоидный артрит.
  
  реферат [5,3 M], добавлен 08.11.2009
  

• Ревматоидный полиартрит

  Сущность и классификация ревматоидного полиартрита, его этиология и патогенез. Характеристика состояния суставов, сухожилий, мышц и внутренних органов при наличии заболевания. Проведение дифференциальной диагностики, методы лечения ревматоидного артрита.
  
  курсовая работа [70,5 K], добавлен 09.02.2012
  

• Ревматоидный артрит

  Генетические факторы, формы (варианты) клинических проявлений ревматоидного артрита, его отличие от деформирующего остеоартроза и инфекционного полиартрита. Рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая пленумом Всесоюзного общества ревматологов.
  
  реферат [1,4 M], добавлен 15.09.2010
  

• Диагностика ревматоидного артрита

  Клинические, рентгенологические, лабораторные признаки ревматоидного артрита. Диагностические критерии ревматоидного артрита. Особенности применения артроскопии, компьютерной томографии и ультразвукового сканирования для диагностики заболевания.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 18.02.2013
  

• Особенности применения физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом на стационарном этапе лечения

  Этиология, патогенез, классификация, проявления ревматоидного артрита. Изучение рабочей классификации клинических форм ревматоидного артрита. Рассмотрение особенностей применения лечебной физкультуры с целью физической реабилитации больных детей.
  
  реферат [31,2 K], добавлен 11.01.2015
  

• Ревматоидный артрит

  Эпидемиология, этиология, патологическая анатомия и патогенез, клиническая картина, внесуставные проявления ревматоидного артрита. Слабость мышц и их атрофия. Течение и прогноз при ревматоидном артрите. Диагностика и лечение ревматоидного артрита.
  
  реферат [51,6 K], добавлен 22.01.2015
  

• Ревматоидный полиартрит

  Анамнез жизни больного. Семейный анамнез и наследственные заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза ревматоидного артрита. План лечения: симптоматическая, общеукрепляющая терапия.
  
  история болезни [24,5 K], добавлен 30.05.2010
  

• Симптомы и лечение осложненного ревматоидного артрита

  Описание жалоб пациентки. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Вынесение диагноза: ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный.
  
  история болезни [16,6 K], добавлен 29.11.2010
  

• Ревматоидный артрит: диагностика и лечение

  Описания хронического аутоиммунного системного заболевания соединительной ткани. Жалобы больного на момент курации. Исследование состояния дыхательной, нервной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Диагностика, план лечения ревматоидного артрита.
  
  история болезни [121,4 K], добавлен 09.03.2015
  

• Ревматоидный артрит

  Этиология, патогенез и патоморфология ревматоидного артрита как хронического системного заболевания соединительной ткани. Характер течения болезни, ее дифференциальная диагностика, осложнения и сочетание с злокачественными гематологическими заболеваниями.
  
  учебное пособие [115,8 K], добавлен 05.08.2011
  

• Дифференциальная диагностика ревматизма и ревматоидного артрита

  Ревматоидный артрит как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание. Оценка субъективных симптомов. Физикальное, лабораторное и инструментальное обследования. Рентгенологическая картина поражения суставов при ревматоидном артрите.
  
  презентация [3,6 M], добавлен 12.04.2017
  

• Применение физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом, на восстановительном этапе лечения

  Особенности санаторного и поликлинического этапов физической реабилитации детей, страдающих ревматоидным артритом. Влияние возраста, формы заболевания, степени ее активности на комплексное лечение больных. Реализация и успешное решение намеченных задач.
  
  реферат [27,3 K], добавлен 11.01.2015
  

• Ревматоидный артрит

  Эпидемиология и этиология ревматоидного артрита - системного заболевания соединительной ткани с поражением суставов. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям. Варианты клинического течения ревматоидного артрита. Симптомы и течение заболевания.
  
  презентация [633,1 K], добавлен 11.12.2014
  

• Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма

  Начальные этапы развития ревматоидного артрита связаны с иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген (антигены), природа которого пока неизвестна. 5 фаз иммунопатогенеза изменений в суставах. План лечения больного. Ухудшение качества жизни (инвалидизация).
  
  история болезни [30,4 K], добавлен 10.03.2009
  

• Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями

  Паспортные данные больного. Клинический диагноз "Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями". Анамнез заболевания и характеристика клинико-лабораторных синдромов. Дифференциальная диагностика и основные методы лечения.
  
  история болезни [21,7 K], добавлен 11.09.2011
  

• Ревматоидный артрит

  Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. Обзор состояния костно-суставной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Постановка дифференциального диагноза. Составление плана обследования. Лечение и профилактика ревматоидного артрита.
  
  презентация [131,4 K], добавлен 09.11.2017
  

• Анализ зависимости между уровня комплемента в крови больных системной красной волчанкой и степенью тяжести поражения почек

  Применение дисперсионного анализа по проверки равенства нескольких средних и непараметрических раскладов согласно критериям Краскала-Уоллиса и Джонкхиера с целью определения зависимости уровня комплемента в крови больных системной красной волчанкой.
  
  курсовая работа [74,2 K], добавлен 09.08.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам