Ревматоидный полиартрит

Стол № 15

Режим стационарный

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром

Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером

29.01.15. чт

t0=36, 40С

АД= 120/70 мм рт.ст.

ЧСС=72

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа).

Отмечает общее снижение уровня боли в суставах. Значительное уменьшение припухлости пястно-фалангового сустава II пальца левой руки.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 15 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Стол № 15

Режим стационарный

Метотрексат 10 мг(4 табл.) вечером

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером

30.01.15. пт

t0=36, 60С

АД= 120/70 мм рт.ст.

ЧСС=72

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа).

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 15 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Стол № 15

Режим стационарный

Метотрексат 5 мг(2 табл.) утром

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером

Выписной эпикриз

Пациентка Б.С.Д.. 46 лет поступила в ревматологическое отделение ГБ №4 14 января 2015 года.

При поступлении предъявляла жалобы на постоянные, ноющие боли в мелких суставах кистей рук и стоп, в лучезапястных, голеностопных суставах, усиливающиеся в утренние часы, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), снижение массы тела на 4-5 кг за последние полгода, на общую слабость, повышенную утомляемость. Выделены болевой, суставной и астенический синдромы.

На основании данных анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический прогрессирующий характер.

Из анамнеза жизни можно выделить: неудовлетворительные условия труда - низкая температура рабочего помещения, неадекватная вентиляция.

На основании данных объективного осмотра: Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах. Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения в голеностопных суставах, болезненность при пальпации, что в совокупности указывает на вовлечение в патологический процесс опорно-двигательной системы.

Больной были проведены дополнительные исследования. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, электрофорез белков сыворотки крови. Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография кистей и стоп.

ОАК от 14.01.15.	ОАК от 20.01.15
WBC 6,9 * 109/L (4,0-9.0) RBC 1,01* 1012/L (3,80-5,30) HGB 90 g/L (120-160) HCT 30,7 % (36,0-56,0) MCV 76,0 fL (80,0-100) MCH 21,3 pg (27,0-32,0) MCHC 319 gL (320-360) PLT 265 * 109/L (120-380) PDW 17,6% (12,0-18,0) PCT 0, 17 % (0,10-1,00) MPV 6,3fL (5,0-10,0) СОЭ = 10 мм/час (2,0-15,0)	WBC 7, 0 * 109/L Lymph 2,0* 109/L Mid 0,6* 109/L Gran 4,4* 109/L Lymph% 28.7 % Mid% 8,3 % Gran% 63,0 % RBC 4,43 * 1012/L HGB 105 g/L HCT 34,6 % MCV 78,2 fL MCH 23,7 pg MCHC 303 gL RDW-CV 14,9% RDW-SD 43,4 fL PLT 274 * 109/L MPV 9,5 fL PDW 16,7 PCT 0, 260 % Лейкоцитарная формула: Э-3, Б-1, П/Я-3, С/Я-66, Л-25, М-2.
Заключение: Эритропения, гипохромная анемия, снижение гематокрита.	Заключение: Эритропения, гипохромная анемия, снижение гематокрита.

ОАМ от 14.01.2015.

Цвет: светло-желтый

Относительная плотность - 1,020

pH - 5.0

Белок - отрицательный

Сахар - отрицательный

Исследование мочевого осадка:

Лейкоциты - 0-1

Эпителиоциты - 0-1

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 14.01.2015.	Биохимический анализ крови от 20.01.2015.
Сахар 3,6 ммоль/л Билирубин общий 9,9 мкмоль/л (8,5-20.5) Билирубин прямой 1,3 мкмоль/л (до 5) Билирубин непрямой 8,6 мкмоль/л АСТ 12 Ед АЛТ 14 Ед (до 31) Общий белок 72 г/л (65-85) Мочевина 8,1 ммоль/л (2,1-8,3) Креатинин 82 мкмоль/л (44-97) Холестерин 5,1 ммоль/л (до 5.2) Железо 13,4 мкмоль/л (4-31,6) Феррит 13,8 мкг/л (10-300) Фибриноген 4,2 г/л (2,0-4,0) Ig A 2,65 г/л (0,8-4,0) Ig M 3,25 г/л (0,4-2,3) Ig G 18,07 г/л (7-16) РФ 17 СРБ 2 мг/л	АТ 26.3 ед/л АЛТ 17,8 ед/л Мочевина 4,8 ммоль/л Креатинин 75 мкмоль/л СРБ 0 мг/л Фибриноген 2,9 г/л
Заключение: Повышение уровня фибриногена, повышение уровня Jg M, G. Наличие в крови РФ.	Заключение: Показатели в норме.

Электрофорез белков сыворотки крови от 16.01.2015.:

Альбумины 57,42% (46,9-61.4)

Alfa 1 3.25 % (2,2-4,2)

Alfa 2 8,75% (7.9-10,9)

Beta 10,45% (10,2-18,3)

Gamma 20,13% (17,6-25.3)

Заключение: Патологии не выявлено

Анализ на RW - отрицательный.

Данные инструментальных методов диагностики:

ЭКГ от 15.01.2015.: ЭОС нормальная, Ритм синусовый. ЧСС - 76 уд/мин.

Rg кистей от 19.01.2015.: Умеренный околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, единичные кисты и эрозии в головках пястных костей.

Rg стоп от 19.01.2015.: Околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, определяются эрозии в пястно-фаланговых суставах справа. Застарелый перелом основания II плюсневой кости справа.

На основании данных анамнеза заболевания, физикального обследования, лабораторных и рентгенологических исследований был выставлен следующий клинический диагноз.

Основной диагноз: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, развернутая стадия, медленно прогрессирующее течение, активность болезни 2 (средняя), эрозивный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональный класс II.

Сопутствующий диагноз: Диффузный зоб I степени (с 2011г.), анемия легкой степени.

Было назначено следующее медикаментозное лечение:

Rp.: Methotrexati 0,0025

D. t. d. N 100 in tabul.

S. По 6 табл. /неделю (4 табл. в четверг и 2 табл. в пятницу).

Rp.: Acidi folici 0,001

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 5 раз в неделю (понедельник, вторник, среда, суббота, воскресенье).

Rp.: Nimesulidi 0,100

D. t. d. N 10 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер).

Rp.: Omeprasoli 0,02

D. t. d. N 30 in caps.

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день (утро, вечер) за 30 мин до приема пищи.

Rp.: Pentoxifillini 0,100

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день (утро, обед, вечер).

Rp.: Sorbiferi 0,100

D. t. d. N 100 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер).

Rp.: Sol. Ketoprofeni 0,100

D.t.d. N 5 in amp.

S. По 100 мг (содержимое 1 ампулы) внутримышечно на ночь.

Исход - ремиссия.

Прогноз.

1. Для жизни - благоприятный.

2. Для выздоровления - неблагоприятный.

3. Для восстановления работоспособности - неблагоприятный.

Рекомендации:

Продолжение получаемого амбулаторно медикаментозного лечения

БПВП - метотрексат

Rp.: Methotrexati 0,0025

D. t. d. N 100 in tabul.

S. По 6 табл. /неделю (4 табл. в четверг и 2 табл. в пятницу).

Rp.: Acidi folici 0,001

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 5 раз в неделю (понедельник, вторник, среда, суббота, воскресенье).

Для уменьшения боли и утренней скованности принимать мелоксикам, найз.

Rp.: Nise 0,100

D. t. d. N 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раз в день: утром и вечером.

Для снижения побочного действия НПВС принимать омепразол.

Rp.: Omeprasoli 0,02

D. t. d. N 30 in caps.

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день (утро, вечер) за 30 мин до приема пищи.

1. Наблюдение у ревматолога по месту жительства. Посещение - не реже 1 раз в 3 месяца. Обязательно - осмотр, анализ крови и рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания.

2. Целесообразно избегать приема алкоголя.

3. Избегать контакта с инфекционными больными.

4. Немедикаментозное лечение: достаточная физическая активность, рациональное питание.

Список использованной литературы

1. Ревматоидный артрит. Национальное руководство.

2. Научно-практическая ревматология. Журнал ассоциации ревматологов России. 2011 год, выпуск 1.

3. Обследование больного с патологией суставов. Клинические рекомендации под редакцией Е.Л. Насонова, 2008

4. Основы клинической ревматологии, под редакцией В.Г. Лычёва, 2011

Размещено на Allbest.ur

...