Лечение пограничных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

38

Консультационно-тренинговый центр гештальт-анализа

Лечение пограничных расстройств

Методические материалы к учебному курсу

Теория и практика гештальт-терапии

Элинор Гринберг

Москва 2011

ПРОГРАММА «МОСКОВСКИЙ ГЕШТАЛЬТ ИНСТИТУТ»

КОНСУЛЬТАЦИОННО-ТРЕНИНГОВЫЙ ЦЕНТР ГЕШТАЛЬТ-АНАЛИЗА

Элинор Гринберг

ЛЕЧЕНИЕ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ

Перевод с английского О. Шустовой

Greenberg, Е. (1989) “Healing the Borderline” in the Gestalt Journal, Vol. XII, No. 2, Fall

Москва 2011

Гринберг Э.

Лечение пограничной личности / Элинор Гринберг: [пер. с англ. О.Д. Шустовой], под ред. Елены Кузнецовой, М.: КТЦ «Гештальт-Анализа», 2011

Предлагаемая вашему вниманию работа Элинор Гринберг представляет собой подробное и очень содержательное руководство для практикующих гештальт терапевтов по работе с пограничными клиентами. В современных психодинамических описаниях пограничной личности есть очень много точно отмеченных особенностей, черточек, характерных для клиентов с такими особенностями. Элинор Гринберг, будучи одновременно и гештальт терапевтом, и обучающим психоаналитиком, преподавателем института Мастерсона, отлично передает самое главное в психотерапевтической работе с пограничными расстройствами личности. В полной мере понять и оценить этот текст смогут люди с хорошим знанием современных психодинамических теорий личности, знакомые с теорией объектных отношений, при этом реально работающие с клиентами. В то же время эта работа написана просто и ясно и является прекрасным руководством для тех, кто обучается гештальттерапии. Для меня работы Элинор Гринберг имеют особое значение, поскольку она ученица и сотрудница Джеймса Мастерсона, автора выделения трех базовых личностных акцентуаций: шизоидной, пограничной и нарциссической, которая была отправной точкой для моих размышлений, впоследствии обозначенных как динамическая концепция личности в гештальт терапии.

Хорошего вам чтения и перечитывания: этот текст стоит перечитать.

Даниил Хломов

Директор программы Московский Гештальт Институт Президент Общества Практикующих Психологов Гештальт подход

© КТЦ «ГЕШТАЛЬТ-АНАЛИЗА» ООО, 2011

© Ольга Шустова - перевод с английского, 2011

© Елена Кузнецова - редакция и оформление, 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

I. Какую личность можно считать пограничной?

II. Дилемма пограничной личности

III. История пограничной личности

IV. Типичные проблемы в лечении пограничной личности

V. Лечение

VI. Адаптация Гештальт-терапии для работы с пограничной личностью

Выводы

Библиография

Введение

Данная статья - о понимании и лечении пограничных расстройств личности. В ней я собираюсь сконцентрироваться на том: (1) что такое пограничное расстройство личности, (2) как человек становится пограничным и (3) какую помощь может оказать терапевт.

Формирование пограничной личности было здоровым решением в детстве.

Моя основная позиция такова: то, что обычно называют пограничным расстройством личности, зарождалось как здоровая адаптация к нездоровой ситуации дома. Превращение в пограничную личность было меньшим из двух зол.

Данный взгляд схож с популярной сейчас медицинской идеей, что многие из наших современных заболеваний предоставляют иммунную защиту от других, еще более опасных, медицинских проблем. Например, ген, который вызывает клеточную анемию Сикля, спас многие жизни в Африке, где он сражался против малярии. Диабет первого типа и другие аутоиммунные реакции, типичные для жителей Северной Европы, вероятно, возникли в результате наследования европейцами необычно сильного иммунитета от предков, выживших во время эпидемий бубонной чумы. Даже склонность к аллергии может быть неожиданным побочным эффектом приобретения большей защиты от опасных глистов и паразитов (Lear, 1988).

Прежде всего детям необходимо чувствовать, что они могут любить и доверять своей матери, что она будет любить и заботиться о них. Если они обнаруживают себя в ситуации, когда эта основополагающая потребность не удовлетворяется, они будут инстинктивно использовать все доступные им ресурсы, чтобы попытаться получить материнскую любовь (Здесь я использую слово «мать» как общее обозначение любого взрослого, заботящегося о малыше).

Если все попытки оканчиваются неудачей, и реалистичная оценка ситуации убила бы у них всякую надежду на построение взаимоотношений любви с матерью, дети будут искажать реальность всеми возможными способами (используя отрицание, расщепление, диссоциацию) для того, чтобы избежать встречи с действительностью.

Соответственно, все, кого мы наблюдаем в наших кабинетах и отмечаем ярлыком «пограничный», - изначально здоровые люди, которые выработали свой способ совладания с реальностью, чтобы выжить в детстве. Адаптивное поведение, развившееся в детстве, мешает обретению счастья в настоящем.

На перекрестке дорог около Рутланда, штат Вермонт, стоит знаменитый знак, который отражает суть дилеммы пограничной личности: «Выбери верную колею, потому что тебе ехать по ней еще семнадцать миль» (Samoff, 1987).

I. КАКУЮ ЛИЧНОСТЬ МОЖНО СЧИТАТЬ ПОГРАНИЧНОЙ?

пограничный гештальт личность ярость

Когда я использую термин «пограничное расстройство личности», я имею в виду такой тип клиента, чьи основные проблемы вращаются вокруг идентичности и трудностей во взаимоотношениях. Пограничный клиент - человек, который не смог полностью отделиться и обособиться (индивидуироваться) от своей матери или отца. В результате, пограничная личность не может самостоятельно эффективно функционировать как Взрослый. Эта проблема развития сопровождается различными расстройствами контакта, недостаточностью эго и примитивными психологическими защитами (особенно, расщеплением).

Типичные случаи

Сара - характерный представитель одного из типов пограничных клиентов: «прилипалы». Ребенком она ненавидела ходить в школу и расставаться с матерью. Ее мать испытывала чувство депрессии и одиночества (отец Сары часто ездил в командировки) и использовала Сару как компанию. Мать Сары, удовлетворяя свои потребности, не поощряла, чтобы Сара приобретала друзей и становилась независимой от нее. На самом деле, Сара испытывала чувство вины, когда расставалась с матерью и занималась своими делами, так как ощущала, что ее попытки стать независимой причиняют боль матери. Поэтому Сара часто жаловалась на боли в желудке и другие туманные физические недомогания, которые становились поводом для пропусков занятий в школе и пребывания дома с матерью.

Сара боялась новых ситуаций и встреч с новыми людьми и обычно чувствовала себя неловко, будучи в обществе. Однако у нее были друзья, и она прекрасно справлялась с ситуациями, которые не требовали от нее большой независимости. Она уехала учиться в колледж, но в течение второго года обучения набрала тридцать фунтов лишнего веса и стала отставать по всем предметам. Ее вызвали к директору, и в итоге она вернулась домой к матери.

Когда Сара находится наедине с собой, она чувствует себя неадекватно, испытывает пустоту и одиночество. Если она хорошо проводит время, то испытывает какое-то неопределенное чувство вины. В итоге, она впадает в депрессию и перестает заботиться о себе. Саре не хватает внутренних ресурсов, чтобы стать себе матерью, и она не чувствует, что обладает материнским разрешением на их развитие. Когда она одна, она чувствует себя покинутым и отвергнутым ребенком или, наоборот, так, словно она сама отвергает и покидает свою мать. Если она когда-нибудь снова оставит дом и мать, то, вероятно, это произойдет, когда она встретит кого-либо, к кому можно будет «прилепиться» в обмен на заботу о ней.

Джон - другой тип пограничного клиента: «дистанцирующийся». Он никогда не строит близких взаимоотношений с людьми из-за страха попасться в ловушку или испытать боль. Когда он был совсем маленьким, мать отдавала его в различные дома младенца, и это помешало ему развить чувство любви и безопасности. Чтобы не чувствовать себя полностью покинутым и беспомощным, он выработал теорию, что мать поступала с ним так из-за того, что он был непослушным и ненормальным ребенком. Эта теория позволяла Джону чувствовать, что когда-нибудь он сможет завоевать любовь и одобрение своей матери.

Это пример типичной «пограничной» защиты - расщепления. Для поддержания фантазии, что однажды он обретет вожделенную материнскую заботу (фантазию, которая удерживала его от глубокой депрессии или психоза), Джон перенаправил гнев по отношению к матери на себя. Это одна из форм ретрофлексии. Он использовал отрицание, чтобы не видеть, что у его матери были серьезные недостатки, которые вряд ли можно было бы когда-нибудь исправить, и, поэтому, он скорее всего никогда бы не получил от нее того, чего жаждал и в чем нуждался.

II. ДИЛЕММА ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ

Сущность проблемы пограничной личности состоит в следующем: чтобы выжить в патологической ситуации дома, пограничный клиент адаптировался, подавив развитие своего истинного Я, став тем, кем было необходимо, чтобы выжить в детстве. Идентичность была принесена в жертву выживанию в надежде получить любовь. Любовь и близость затем стали ассоциироваться с риском утратить себя через поглощение или заброшенность.

Например, когда Дженнифер впервые пришла в мой офис, она отрицала, что когда-либо испытывает гнев. Она освоила персону «послушной маминой дочки». Она много времени тратила, предлагая другим свои услуги «девочки на побегушках», а потом обижалась на это. Она жаловалась, что не чувствует себя настоящим человеком; не знает, чего она хочет от жизни; и становится нерешительной и расстроенной, когда ей нужно сделать простые покупки, например, купить пару джинсов или выбрать ужин.

Дженнифер никогда ни с кем не сближалась эмоционально, поскольку боялась, что люди в итоге обнаружат, что ее истинное Я не такое хорошее, какой она притворялась. Она не могла принимать решения, так как редко позволяла себе поступать спонтанно. То, что зародилось как адаптивная и успешная стратегия, предназначенная для получения максимальной любви, которую она могла получить от депрессивной, отвергающей матери, теперь стало привычкой, неадекватной и неконтролируемой.

Пограничная личность идет по жизни в вечном поиске безопасного способа получить любовь, заботу и разрешение отделиться и индивидуироваться, - чего ей не хватало в детстве. Однако поскольку пограничные личности принимают гипотезу, что весь мир в точности повторяет их дом в детстве (и поэтому они, словно параличом, скованы сложной паутиной защит, которые они создали, чтобы выжить в детстве), они часто вновь и вновь повторяют свою детскую трагедию. Они выбирают любовников и друзей-насильников, цепляются за неудовлетворительные взаимоотношения, подавляют свое истинное Я в надежде заполучить любовь и испытывают такой страх перед близостью, что боятся приблизиться к другим людям.

Пограничные клиенты страдают от «MISERY» (убогость, ничтожество).

Я разработала мнемонический прием, который, надеюсь, поможет вам лучше понять пограничного клиента. Пограничные клиенты страдают от MISERY:

М (Mother) = ПРОБЛЕМЫ С МАТЕРЬЮ. Им не удалось полностью отделиться и индивидуироваться от первичного родителя. Они все еще слишком вовлечены на эмоциональном уровне в попытки получить внимание и одобрение их матери или отца. Если они вступают в серьезные взаимоотношения с кем-то, кто не является родителем, выбранный человек, скорее всего, будет обладать многими чертами родителя, который подвел их.

I (identity) = ПРОБЛЕМЫ ИДЕНТИЧНОСТИ. Пограничные клиенты сталкиваются с двумя основными проблемами идентичности:

Они не могут интегрировать противоположные взгляды на себя и других, вероятно из-за того, что они с детства полагались на расщепление, чтобы сохранить хорошие чувства к матери.

Например, Патрик не мог понять, как человек может любить другого и все равно жестоко поступать с ним, несмотря на все тщательные объяснения.

Дженнифер буквально впадала в состояние перегрузки и уходила в себя, когда испытывала противоположные чувства по отношению к одному и тому же человеку. Однажды, когда друг жаловался ей на поведение другого друга в ситуации, где определить правых и виноватых точно было нельзя, ее тревога возросла настолько, что она чуть не упала в обморок.

Чтобы выжить в домашней среде, где они чувствовали себя нелюбимыми и игнорируемыми, пограничные клиенты адаптировались, подавляя развитие своего истинного Я. Они создали такой способ бытия в мире, который был предназначен, чтобы угодить родителям и защититься, насколько это возможно, от боли, причиняемой этой ситуацией.

Поскольку чувство идентичности у них недоразвито и составлено из дезинтегрированных взглядов на себя, пограничные клиенты часто выражают страх утраты чувства того, кто они такие, когда они находятся с другими людьми. Они могут даже утверждать, что не знают, что другие люди имеют в виду, когда говорят о наличии у них целостного, постоянного чувства идентичности. Они часто ощущают, будто бы их личность состоит из фрагментов, «кусочков других людей», чувствуя полное отсутствие действительно стабильного «Я».

Кернберг и Мастерсон установили, что внутренний мир пограничного клиента населен множеством дезинтегрированных, противоположных взглядов на себя и других, что они называют «частичным Я» и «репрезентациями частичного объекта» (Kemberg 1975, Masterson 1976). Вместо того, чтобы реагировать на каждую межличностную ситуацию как на единое целое, которое большую часть времени стабильно, пограничный клиент может реагировать только в рамках одного из своих частичных Я. Точно так же, когда он или она реагируют на вас в терапевтической ситуации, вы не воспринимаетесь как целостное, интегрированное Я, но только как частичный объект.

Примеры типичных репрезентаций частичного Я у пограничных клиентов: «хороший, послушный ребенок», «испорченный, уродливый ребенок», «придурок». Типичные репрезентации частичного объекта, которые проецируются на терапевта: «заботливая, совершенная мать», «пожирающая ведьма», «кудесник» и т-Д.

S (Splitting) = РАСЩЕПЛЕНИЕ. Пограничный клиент использует расщепление (раздельное хранение противоположных аффективных состояний, чтобы не допустить затопления негативным аффектом и, в конечном итоге, разрушения позитивного) и другие примитивные защиты (отрицание, проекцию, проективную идентификацию, диссоциацию), чтобы сохранить хорошие чувства по отношению к себе и значимым другим. К сожалению, эти защиты искажают реальность и не дают пограничному клиенту воспринимать себя и других как единых целых, которые могут иметь одновременно и хорошие и плохие стороны.

E (Engulfment) = СТРАХ ПОГЛОЩЕНИЯ И ЗАБРОШЕННОСТИ. Эти страхи-близнецы доминируют во взаимоотношениях пограничного клиента с другими людьми. Они испытывают любую близость как потенциальную угрозу и, в результате, не могут найти комфортную межличностную дистанцию.

Когда в картине доминируют страхи о поглощении (потере идентичности из-за «проглатывания» другим человеком), клиент реагирует поддерживанием своей эмоциональной или физической дистанции. Вы рассматриваетесь как поглощающая мать, которая требует слияния.

Когда на передний план выходит страх заброшенности, клиент может «цепляться» и настойчиво требовать любви и поддержки, пытаясь смягчить его. Если клиент был настолько поврежден жизнью, что он или она уже не могут «цепляться», предполагая, что отвержение неизбежно, в картине будут превалировать дистанцирование и отстранение.

Цепляние и отстранение могут быстро сменять друг друга даже в течение одной сессии, но, как правило, обычно клиент выбирает одну из этих моделей взаимоотношений.

R (Rage) = ЯРОСТЬ. Пограничные клиенты полны гнева. Они часто ощущают, будто бы внутри них скрыто ядро внутренней ярости, которая не имеет границ. Часто это сочетается с застенчивым поведением и страхом, что, позволив себе почувствовать ярость в полной мере, они навсегда выйдут из-под контроля. В действительности, у них неоднократно бывали вспышки ярости по отношению к людям, с которыми они ощущают себя в безопасности, а со всеми остальными они чрезмерно любезны.

Они ощущают свой гнев как огромную опасность не из-за того, что боятся отыграть свою враждебность и ранить других, а скорее из-за страха разрушить ценные внутренние объекты. То есть, пограничная личность не достигает вехи в развитии, которую Маргарет Малер называет «постоянством объекта» (Mahler, Pine and Bergman, 1975). Это означает, что, когда пограничная личность гневается на кого-то, он или она не могут сохранять позитивные аффективные связи с этим человеком, словно бы другой человек был полностью разрушен и перестал существовать в эмоциональном мире пограничного клиента. Следовательно, любая эмоциональная безопасность, которую пограничная личность получала от взаимоотношений с этим человеком, также полностью исчезает.

Более того, они боятся, что и вы будете наказывать их за ярость так же мстительно и жестоко, как садистические, преследующие интроекты.

Эти страхи (потери ценных внутренних объектов и наказания или заброшенности) часто вынуждают пограничных клиентов перенаправлять гнев (ретрофлексия). У клиентов на более высоком уровне функционирования это принимает форму телесного напряжения и саморазрушающих мыслей и позывов (например, думают, что они из рук вон плохи, и оскорбляют себя). Клиенты на более низком уровне функционирования могут действительно нанести себе физический вред.

Y (Yearning) = ТОСКА. Пограничный клиент идет по жизни, тоскуя по совершенному Другому. Кому-то, кто даст им безусловную любовь и принятие, разрешение на отделение, индивидуацию и последующий личностный рост; будет предан двадцать четыре часа в сутки и ничего не потребует взамен; и все это в контексте невероятно напряженных отношений в диаде. Говоря кратко, кому-то, кто захочет воссоздать сущность детского опыта счастливого «ползунка», чтобы пограничная личность могла, наконец, получить достаточно адекватную родительскую заботу.

Эта роль совершенного любящего другого часто проецируется на терапевта, что обуславливается особой интенсивностью терапевтических сессий с пограничным клиентом. Пограничные клиенты постоянно наблюдают за вами, ища знаки особой заботы и внимания (или, наоборот, знаки, что вам тоже нельзя доверять, и что вы собираетесь поглотить или бросить их).

III. ИСТОРИЯ ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ

Нормальные стадии развития младенца.

Согласно Маргарет Малер и ее коллегам (Mahler, Pine and Bergman, 1975) нормальный младенец проходит несколько предсказуемых и упорядоченных этапов развития. Они начинаются с момента рождения, когда младенец полностью зависит от родителя и не осознает его как отдельного и отличного от себя человека, и, в идеале, завершается окончательной консолидацией чувства индивидуальности, способности смотреть на себя и других как единые целые, и достижением начального постоянства объекта в возрасте трех-четырех лет.

Другими словами, если все развивается нормально, ребенок в итоге четко воспринимает свою мать (или другого опекуна) как отдельного человека, который продолжает существовать для ребенка психологически и эмоционально, даже когда она отсутствует, или ребенок злится на нее.

На ранних стадиях адекватная материнская забота подразумевает принятие абсолютной зависимости ребенка и своевременное удовлетворение его или ее потребностей (как эмоциональных, так и психологических). Если это выполняется, ребенок развивает чувство базового доверия к своему окружению, и закладываются основы для любви и доверия к другим людям. Позже, когда ребенок начинает двигаться и исследовать окружающий мир, он или она все равно нуждаются в любви и поддержке; но, кроме этого, теперь мать должна предоставить ребенку определенную автономность.

В возрасте 15-24 месяцев, согласно Малер, дети проходят «Кризис воссоединения»: острое осознание собственной отдельности, сопровождаемое чувством чрезвычайной уязвимости. Двухлетка реагирует так, словно хочет воссоединиться с матерью и в то же время быть отдельным от нее. Для этого периода типичны эмоциональные вспышки, дурное настроение и капризы.

Теперь задача матери - в разумных рамках терпеть негативные реакции малыша и продолжать предлагать ему любовь и поддержку в случае необходимости. Если мать продолжает его поддерживать и разрешает малышу быть зависимым и независимым исходя из его потребностей, этот трудный период в итоге проходит, и ребенок начинает воспринимать себя как отдельное и любимое человеческое существо, отличающееся от Матери.

Принимая во внимание то, насколько сложна роль матери, и сколько существует возможностей, что развитие пойдет по неправильному пути, тот факт, что большинство из нас в конце этого периода по-прежнему стабильны и функционируют, свидетельствует о внутренней силе людей.

Ранняя история пограничных личностей

Многие клиницисты заметили, что пограничные клиенты, как правило, демонстрируют поведенческие и эмоциональные проблемы, сходные с теми, которые наблюдаются у нормальных двухлеток до достижения постоянства объекта и консолидации идентичности. То есть, и двухлеткам, и личностям с пограничным расстройством сложно видеть в одном человеке одновременно и хорошее и плохое; они не могут поддерживать положительную аффективную связь с кем-то, на кого злятся; и не могут комфортно функционировать самостоятельно. Это привело теоретиков к логическому выводу, что взрослые с пограничным расстройством страдают от нерешенных проблем развития, корни которых лежат в этом периоде
(См. Blanck and Blanck, Kemberg, Mahler, Masterson).

В своей практике я заметила, что мои пограничные клиенты обычно имеют одну из трех типичных историй раннего детства (или какую-то их комбинацию):

Тип 1. Клиент был разделен со своей матерью до трехлетнего возраста. Часто он или она помещались на время в приемные дома, как Джон. Его или ее отец отсутствовал или был пассивен, позволяя матери делать все, что хочется в плане воспитания клиента. Также в эту категорию включаются дети, которые провели долгое время в больнице вдали от родителей, и дети, чьи матери болели или физически не были доступны в этот критический для развития период.

Тип 2. Клиента не отсылали из дома, но мать была холодна и не проявляла к нему интерес. Она выполняла материнские обязанности, но фактически отсутствовала для ребенка эмоционально. Отец тоже отсутствовал для ребенка по какой-то причине (был алкоголиком, трудоголиком, т.д.).

Тип 3. Мать активно сопротивлялась взрослению клиента. Она интенсивно противостояла желанию клиента исследовать окружение, была гиперопекающей, «цепляющейся». Отец отсутствовал, был пассивен или входил в сговор с матерью. К этой категории относится история Сары.

Каждый из трех типов историй (и их бесчисленные вариации и комбинации) взаимодействует с естественными задатками человека, что приводит к своеобразным различиям в клинической картине:

Клиенты с историей первого типа испытывают страх заброшенности и сверхвосприимчивы к признакам отвержения.

Клиенты с историей второго типа испытывают страх, что их проигнорируют или не заметят.

Клиенты с историей третьего типа испытывают страх контроля или потери своей идентичности при «поглощении» другим человеком.

Дополнительная информация на основе истории

Тип 2

Интересная особенность клиентов второго типа - то, что, несмотря на страх игнорирования, кажется, что их поведение призвано вызвать именно такую реакцию. Они могут носить скучную, монотонную одежду, действовать неуверенно, а, будучи в группе, дают такое сильное послание людям, чтобы те не обращали на них внимания, что может оказаться практически невозможно заметить их.

Когда я спрашиваю, почему они не сигнализируют о своем желании получить внимание, я всегда получаю один и тот же ответ: «Если бы мне пришлось просить, оно потеряло бы всякий смысл». В их фантазии человек, которому они реально дороги, внимательно наблюдал бы за ними, чтобы увидеть, в чем они нуждаются, и не хотят ли чего.

Клиенты второго типа идут другим путем и обсессивно приковывают к себе внимание. Джоан, например, начинала чувствовать себя комфортно в группе, где были мужчины, только после того, как она тайно флиртовала с каждым из них, и убеждала себя, что все они испытывают к ней влечение.

Тип 3

Взрослые клиенты с третьим типом истории (родители которых активно сопротивлялись их взрослению и приобретению независимости), вероятно, по-прежнему живут дома. Если им удалось уехать из дома, они говорят, что только благодаря игнорированию пламенных возражений матери. Возможно, они до сих пор поддерживают близкий контакт с матерью (например, часто разговаривают с ней по телефону, каждые выходные ходят в гости).

Клиентов третьего типа можно разделить на людей с «теплым фасадом» и «холодным фасадом». Клиенты с «теплым фасадом», как правило, получили от своих матерей много теплоты и нежности наряду с посланием, что они должны остаться дома с ней и на всю жизнь остаться ее маленьким мальчиком или девочкой. Клиенты с «холодным фасадом» кажутся холодными, официальными и отстраненными. Их матери, как правило, воспринимались не такими нежными и гораздо более критичными.

Нарциссизм и пограничные клиенты

Клиенты, которых родители обычно игнорировали, или которые чувствовали, что их истинное «я» никогда адекватно не признавали и не реагировали на него, могут также развить сильный нарциссический компонент личности. Последовательное переживание эмпатических провалов родителей могло провести к тому, что они стали сверхчувствительны к малейшим провалам эмпатии других людей на более поздних этапах жизни. Кроме того, часто родителю не хватает эмпатии из-за нарциссизма и, таким образом, он служит моделью нарциссического поведения.

Естественно, проблемы раннего детского развития никогда не дают полной картины сами по себе. Пограничные личности, как и остальные люди, продолжают развиваться на протяжении всей жизни, встречая и преодолевая новые препятствия.

Следовательно, нельзя точно говорить о ЕДИНОМ лечении для пограничных личностей. Однако общее понимание пограничных расстройств личности в сочетании с базовой информацией об истории клиента и уровне функционирования могут оказать большую помощь терапевту в организации своего понимания клиента и выборе своевременных и адекватных терапевтических интервенций.

IV. ТИПИЧНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ

Гештальт-терапия не была предназначена для лечения пограничных клиентов.

Исторически гештальт-терапия (и большинство других модальностей) использовалась преимущественно со сверхинтеллектуализирующими невротиками. Многие техники разрабатывались, чтобы усилить ощущаемую интенсивность терапевтического опыта и помочь клиенту с невротическим конфликтом пробиться через защиты как можно быстрее.

Пограничные клиенты не обладают такими внутренними ресурсами, как типичный невротический клиент. Они склонны к фрагментации психики, находясь под чрезмерным давлением стресса, испытывая сопутствующую деперсонализацию, смущение и нереальность. Восстановление от фрагментации занимает дни, недели и даже месяцы. Могут присутствовать симптомы, похожие на симптоматику транзиентного психоза, и существовать реальная опасность суицида.

Поскольку при пограничном расстройстве на восстановление требуется гораздо более длительное время, чем для среднего невротического клиента, а реакции на стресс - гораздо острее, терапевтические интервенции должны проводиться с большей осторожностью. Интервенции, которые нацелены на повышение эмоциональной интенсивности момента («Поговори со своим отцом, а не о нем». «Говори «я» вместо «ты»), с пограничными клиентами могут иметь отрицательный эффект. Часто пограничный клиент не может справиться с чем-то более интенсивным по сравнению с тем, что он или она уже испытывают.

Для большинства из нас это означает необходимость серьезно изменить то, как мы проводим терапию. Я обнаружила, что должна сильно замедлить темп и делать много подготовительной работы, помогая клиенту выстраивать лучше функционирующую систему интрапсихической поддержки. (В последующих разделах я представляю конкретные предложения о том, как это делать).

Пограничные клиенты, как правило, вначале больше заинтересованы в удовлетворении своих потребностей в отношениях, чем в самой терапии

Пограничные клиенты часто тратят большую часть своих сессий, навязчиво обсуждая свои текущие взаимоотношения и жалуясь на то, как они несчастны. Если они этого не делают, они обычно «прилипают» к нам и предъявляют нецелесообразные требования об исполнении для них роли родителя («Почему я не могу позвонить Вам, когда я хочу?» «Почему Вы берете с меня деньги за дополнительные сессии, ведь я действительно в них нуждаюсь?») или отстраняются от нас в гневе или страхе.

Пограничным клиентам может быть сложно сфокусироваться на том, что мы обычно определяем как терапевтическая задача (улучшение осознания и понимания, как поведение человека и его выбор влияют на его жизнь и т.д.). Многие пограничные клиенты сопротивляются этому и настаивают, чтобы передний план доставался их неудовлетворенным потребностям во взаимоотношениях.

Это может привести к непродуктивному «перетягиванию каната» между клиентом и терапевтом. Терапевт безуспешно пытается заставить клиента прекратить деструктивные личные взаимоотношения и требования об исполнении для него роли родителя; клиент же, наоборот, сопротивляется и чувствует, что его критикуют, не понимают, ему плохо.

Из этой дилеммы есть выход. Мы не можем изменить того, что для клиента является передним планом. Как гештапьт-терапевты, мы знаем, что незавершенные ситуации из прошлого в настоящем оказывают давление, чтобы завершиться; и что те части поля, которые наиболее перспективны для удовлетворения наших неудовлетворенных нужд (в еде или заботе) резко возникают как передний план.

Чтобы быть эффективным с пограничным клиентом, мы должны принять законность приоритетов клиента, и в то же время поддерживать реалистичные границы нашей собственной роли в его или ее жизни. То есть, принятие действительности их приоритетов не означает, что мы должны позволять им называть нас так, как им хочется, давать им дополнительное время на сессиях, или становиться тем, чем они хотят нас видеть. Это означает, что мы не пытаемся контролировать их жизни или фокус их терапии, исходя из ошибочной идеи, что мы лучше, чем они, знаем, в каком основном условии для личностного роста они нуждаются.

Пограничные клиенты интуитивно осознают, что для того, чтобы пройти ту точку развития, на которой они застряли, им необходимо вначале каким-то образом воссоздать свою детскую ситуацию так, чтобы в конце их потребности были удовлетворены. Поэтому они постоянно стремятся к интенсивным взаимоотношениям в диаде с людьми, которые напоминают им родителей (особенно матерей), и навязчиво вовлекаются в эти взаимоотношения, жертвуя другими областями своей жизни (например, удовлетворением от работы, личностным ростом, хобби).

Большинство терапевтов ошибаются, считая поиск пограничным клиентом интенсивных восстанавливающих отношений полностью патологическим из-за того, что это нереалистично (ни один взрослый не даст другому взрослому ту же самоотверженную любовь, которую мать дает ребенку) и из-за того, что возлюбленные пограничных клиентов имеют те же пороки, что и их родители.

Однако, если мы уважаем их поиск как рациональную попытку саморегуляции и восстановления со стороны организма и доносим до клиентов, что мы понимаем и принимаем потребность в таких взаимоотношениях, они, как правило, гораздо меньше сопротивляются изучению роли, которую эти неудовлетворенные потребности играют в их жизнях.

Контрперенос может мешать лечению.

Поскольку пограничные клиенты так требовательны и имеют столь сильные нужды, большинство терапевтов обнаруживают у себя мощные и иногда неожиданные эмоциональные реакции на них. Их диапазон варьируется от гнева и негодования по поводу требований и обвинений клиентов до более примитивных страхов поглощения ими. Однажды у меня возникла фантазия, что один из моих клиентов был детенышем обезьяны, который собирался прыгнуть мне за пазуху и навсегда прицепиться ко мне, не позволяя мне уйти.

В работе «Контрперенос и пограничный клиент» (1988) я обсуждаю некоторые типичные ситуации с контрпереносом, которые могут возникнуть в процессе лечения пограничного клиента, что они означают в рамках происходящего на терапии и что можно с ними сделать. Моя основная позиция состоит в том, что большинство реакций контрпереноса на пограничного клиента, которые мешают прогрессу в психотерапии, развиваются из-за того, что терапевт не подготовлен должным образом к работе с пограничными клиентами и поэтому недопонимает или упускает из виду критические вопросы терапии.

V. ЛЕЧЕНИЕ

Пограничные клиенты приходят на терапию с четырьмя базовыми неудовлетворенными потребностями:

в интенсивных взаимоотношениях с кем-то, кто по- настоящему считает их привлекательными и уникальными людьми и ценит их за это;

в разрешении на отделение и индивидуацию, чтобы возобновить рост (и в определенном руководстве, как этого достигнуть);

в возможности опробовать новые типы поведения в безопасном поддерживающем окружении;

в помощи в распутывании сложной паутины защит, которые сковали их и не позволяют им жить настоящим и наслаждаться контактом с другими людьми.

Я полагаю, что, как правило, терапия с пограничным клиентом успешна тогда, когда эти четыре потребности в итоге удовлетворяются.

Когда я впервые начала работать с пограничными клиентами, в литературе по гештальт-терапии я почти не находила информации, которая рассматривает конкретный вопрос, как лечить пограничного клиента. Литература по психоанализу/психологии, эго/объектным отношениям была, в целом, более информативна, но иногда предположения авторов были слишком туманными (например, «Усиливайте развитие эго и поощряйте отделение и индивидуацию»), тяжелыми для понимания или неприемлемыми для гештальт-терапевтов.

В следующем разделе я попыталась как можно конкретнее описать, как я лечу пограничного клиента. Было бы невозможно перечислить все, что я делаю (мои лучшие интервенции - спонтанны), но я попыталась предоставить ясную и конкретную информацию о том, что нахожу важным. Авторство ряда идей и техник принадлежит мне, некоторые же я позаимствовала в работе других психологов. Я в особенном долгу перед работами Джеральда Адлера, Джеймса Мастерсона, Маргарет Малер, Гертруды и Рубина Бланков, предоставившими ясные описания и внесшие конкретные предложения о том, как помочь пограничному клиенту.

Терапия будет иметь свои особенности в каждом конфетном случае и в зависимости от суждений и навыков терапевта. Однако ниже представлены руководящие принципы, которые я считаю полезными.

Создайте безопасное, надежное окружение.

Это предполагает особую восприимчивость к уникальным потребностям каждого человека и готовность со стороны терапевта изменять привычные способы работы. То, что один клиент считает безопасным, может сильно отличаться от того, в чем нуждается другой клиент.

Реальное физическое окружение гораздо менее важно, чем то, как клиент чувствует себя в отношении вас. В идеале, вам необходимо стать тем, что Джеральд Адлер (1985) называет «удерживающий я-объект»: стабилизирующим влиянием на жизнь личности. Я иногда думаю о себе как о невидимой руке, поддерживающей их, когда это необходимо, пока они не смогут поддерживать себя сами.

Создание безопасного окружения для пограничных клиентов может быть очень сложным делом, поскольку суть их проблемы - межличностный дискомфорт. Они предполагают, что и вы тоже собираетесь бросить, проигнорировать, повредить или затопить их, и они постоянно пытаются защитить себя от этого «прогнозируемого» поведения. Они лишены базового доверия, В то время как невротик достаточно быстро может реалистично оценить степень опасности терапевтической ситуации и повести себя соответствующим образом, пограничный клиент зачастую не может этого сделать.

Джон, например, по-прежнему вздрагивал всем телом, когда я быстро поднимала руку, хоть ходил ко мне уже больше трех лет. Если я вставала и двигалась по направлению к нему, у него возникал импульс убежать из комнаты.

Однако есть определенные вещи, которые вы как терапевт можете использовать, чтобы облегчить процесс терапии для клиента:

(а) Позвольте потребностям клиента вести вас

Я склонна брать подсказки, как мне действовать, у клиента. В начале первой сессии я говорю клиенту, что он может называть меня Элинор или Доктор Гринберг, и спрашиваю, как он хотел бы, чтобы я называла его. В моем офисе также есть несколько вариантов, где клиент может сесть, чтобы у него был определенный выбор в плане того, насколько близко он хочет быть ко мне. Например, если клиент выбирает место на удалении от меня и предпочитает, чтобы мы обращались друг к другу по фамилии, я предполагаю, что он предпочел бы, чтобы атмосфера была в каком-то роде формальной и безличной.

Иногда вы достаточно точно можете оценить, что конкретный клиент считает небезопасным, если вы что-то знаете об истории его или ее детства. Например, клиенты Типа 1, которые пережили раннюю заброшенность матерью, особо чувствительны к малейшим проявлениям отвержения. Начало и конец терапевтической сессии и периоды отпуска терапевта - особенно трудные для них времена.

Некоторые из этих клиентов тратят всю сессию, сознательно или бессознательно, пытаясь интерпретировать любую вашу интонацию и жест, чтобы лучше соответствовать вашим невысказанным ожиданиям от них, которые они представляют себе в воображении. При этом они повторяют детскую модель поведения, когда они приносили в жертву свою индивидуальность, чтобы угодить другому, и таким образом избежать гнева, заброшенности или отвержения.

Мой клиент интерпретировал то, что мне пришлось отлучиться в туалет во время сессии, как сигнал, что я не одобряю то, о чем она говорит. Другой клиент изменял тему, когда изменялось выражение моего лица.

(b) Не конфронтируйте механизмы дистанцирования Вашего клиента сразу же.

Поскольку у пограничных клиентов такой высокий уровень межличностного дискомфорта и так мало доверия, лучше всего откладывайте любые наблюдения об их страхе отвержения или потребности в дистанции до тех пор, пока им не станет более комфортно с вами, а терапия уже будет идти полным ходом.

Вам придется действовать по обстоятельствам. Клиенты с более высоким уровнем функционирования смогут выдержать серьезное осознание своих межличностных проблем. Другие клиенты, клиенты с более низким уровнем функционирования, настолько хрупки и их эмоциональный баланс настолько неустойчив, что они могут поддерживать свой уровень функционирования, только отрицая всю ситуацию.

(c) Ваша теплота должна соответствовать потребностям клиента.

Я обнаружила, что люди с историей третьего типа, имевшие критикующих, контролирующих матерей и пассивных или отсутствующих отцов, чувствуют себя комфортнее со мной, если вначале я подстраиваюсь под их уровень формальности в отношениях и держусь от них на дистанции в буквальном и фигуральном смыслах слова. Часто они предпочитают не знать обо мне ничего личного, потому что это сделало бы меня слишком реальной для них. Им нужно видеть меня только в рамках моей роли - «терапевта» - поскольку мысль о том, что придется делиться интимными вещами с реальным человеком, была бы слишком пугающей для них.

Я захожу настолько далеко, что по определенным дням наряжаюсь или наоборот одеваюсь попроще, поскольку считаю, что на данном этапе терапии необходимо поддержать потребность клиента в том, как я должна выглядеть, чтобы он или она чувствовали себя в безопасности.

Например, Синтия одевалась очень консервативно и хорошо. Семья «выдрессировала» ее в плане хороших манер. Хотя она страстно желала расслабиться и стать менее критичной, ей было тяжело общаться с тем, кто сильно отличался от нее. Когда она приходила на терапию, я одевалась так, чтобы соответствовать ее уровню формальности и немного изменяла свой личностный стиль, чтобы он не шокировал ее (обычно я одеваюсь очень просто и искрюсь эмоциями).

Нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз предлагают великолепные техники для улучшения ваших способностей к общению с людьми, обучая вас, как быть с ними на одной волне.

По мере продвижения терапии, когда они начинают чувствовать себя в большей безопасности с людьми в целом, клиенты «с холодным фасадом» могут выдержать больше теплоты и знаний о вас как о человеке. Групповая терапия не подходит для клиентов «с холодным фасадом» до тех пор, пока они не смогут примириться с восприятием вас как реального человека. В ином случае, разнообразие реакций по отношению к вам со стороны других членов группы, и различные стороны, проявляемые вами во взаимодействии с группой, вынудят клиентов с «холодным фасадом» признать, что вы реальный, трехмерный человек (и, следовательно, вас нельзя полностью контролировать и, значит, вы потенциально опасны) прежде, чем они будут готовы к этому.

Клиенты с третьим типом истории, которые предъявляют «теплый фасад» - поверхностную дружелюбность и открытость - испытывают не такой очевидный страх перед близостью. Кажется, что они чувствуют себя в своей тарелке и свободно могут завязать небольшой разговор, но они убегают от любых попыток к истинной близости.

В терапии эти клиенты попытаются очаровать вас, рассказывая о том, что, по их мнению, вас заинтересует - вашей мебели, общих вкусах в отношении фильмов и т.д. - и выудят из вас личную информацию, которую смогут использовать для этой цели. У таких клиентов, как правило, установились чрезвычайно удовлетворительные симбиотические отношения с матерью, которые они попытаются воссоздать с вами. Это особенно касается принадлежащих к этой категории клиентов-мужчин, которые посещают терапевтов-женщин.

Их дружелюбие не следует принимать за чистую монету. При истинной близости они чувствуют себя отнюдь не безопаснее, чем клиенты с «холодным фасадом», ведь под их теплотой скрыт страх, что вы, как их мать, хотите эгоистично задушить их индивидуальность. Они всегда начеку, опасаясь ловушки.

Чтобы быть эффективным с такими клиентами, необходимо избегать создания чересчур дружеских отношений и сохранять фокус на терапевтической задаче. Если возможно, они должны ходить к вам чаще одного раза в неделю, поскольку более редкие сессии позволяют им избегать конфронтации их страха перед вами.

Клиенты с историей второго типа, которых не замечали и игнорировали, как правило, плохо работают в прохладной, сдержанной атмосфере, в которой клиент третьего типа расцветает. Они склонны интерпретировать прохладу и формальность как отсутствие интереса. Они жаждут теплоты и внимания. Они могут продуктивно использовать большую часть обратной связи и поощрения. В их случае «бальзам на душу» не является ядом. Эти клиенты могут хорошо использовать радости симбиоза, что привело бы к отрицательному эффекту в работе с клиентом с третьим типом истории.

Должным образом работайте с яростью.

Еще одна составляющая безопасного окружения - показать пограничному клиенту, что он или она могут безопасно гневаться на вас. Подразумевается, что вы будете работать с яростью так же, как вы работаете с другими терапевтическими проблемами: как с чем-то, что необходимо исследовать и прояснить. Пограничным личностям необходимо видеть, что их гнев не разрушает никого из вашей пары, что вы не наносите им ответный удар в гневе, защищаясь, а что вы продолжаете эмпатически отвечать им. Книга Джеральда Адлера (1985) очень тщательно рассматривает этот вопрос.

(а)Типично самоповреждающее поведение

Часто, когда пограничные клиенты действительно начинают гневаться, они испытывают побуждение повредить себя каким- либо образом, от чего они часто не могут полностью защититься. Типичны проявления ретрофлексии, когда они начинают ударяться головой или другими частями тела, прижигают себя сигаретой или ломают стекло (особенно, пробивая кулаком окно). Может существовать реальная опасность суицида.

Пограничные клиенты не отыгрывают свой гнев на виду у других, как правило, они отыгрывают его внутри себя при помощи немых проявлений ретрофлексии, оскорбляя себя, говоря себе ужасные вещи (например, «ты заслуживаешь смерти») или наказывая себя страшными фантазиями о смерти, утрате или повреждении.

(b)Ожидайте проявление гнева и ухода, когда вы уезжаете.

Так как большинство пограничных клиентов пережили какое-то эмоциональное опустошение, когда их эго еще не было достаточно сильным, чтобы справиться с этим, скорее всего, они будут отстраняться и испытывать гнев и депрессию, когда вы уезжаете (например, в отпуск или на конференции). Вначале они не смогут связать свои чувства с тем, что вы уезжаете. Часто такие клиенты начинают отстраняться за месяц до момента вашего отъезда, для них типичны транзиентные психотические эпизоды, когда вы в отъезде, и требуется несколько сессий, чтобы они смогли простить вас за отъезд.

Так как пограничные клиенты не достигли постоянства объекта, когда вы, терапевт, уезжаете, или когда они гневаются на вас, вы словно бы перестаете для них существовать постоянно. Хотя на интеллектуальном уровне они знают, что вы все еще существуете и вернетесь, - чувствуют они совершенно иное. Они даже не могут вспомнить, как вы выглядите.

(c)Используйте переходный объект.

Этим клиентам необходимы переходные объекты, чтобы помочь вам продолжать быть для них реальным, пока вы в отъезде. Иногда я даю им комнатный цветок, чтобы они позаботились о нем, пока я в отлучке, или даю им почитать книгу, о которой рассказывала, - коротко говоря, все что угодно, что они могут связать со мной. Если действительно необходимо, я пишу им, где буду, и как со мной можно связаться. Они практически никогда не звонят, но им помогает знание, что они могут сделать что- то, чтобы смягчить чувство заброшенности, когда оно начнет затапливать их.

(d) Будьте осторожны с преждевременным выражением гнева

Поскольку многие пограничные клиенты не достигли постоянства объекта, не самая удачная идея поощрять пограничных клиентов испытывать гнев на вас (или значимых других), пока вы не будете достаточно уверены, что они достигли этой вехи в развитии или имеют достаточную эмоциональную поддержку в их жизни.

Если, например, ваша новая клиентка настаивает, что ее мать - «святая», несмотря на то, что все свидетельствует об обратном, еще не время пытаться заставить ее испытывать отрицаемый гнев на Мать. Когда вы слышите действительно негармоничную оценку родителя, вероятно, что клиент использует типичную пограничную защиту «расщепление». То есть, плохая сторона матери приносила такие ужасные чувства, что для того, чтобы сохранить вообще хоть какие-то хорошие чувства по отношению к ней, нужно было полностью отрицать плохое и проецировать его на кого-то еще (другого родителя, самого ребенка, брата или сестру).

Иногда очень маленькие дети воспринимают две стороны своих родителей как двух совершенно разных людей: «хорошую мать» и «мать-ведьму», - типичная тема в сказках.

У взрослых это отрицание «плохой» стороны родителей указывает на то, что они все еще эмоционально зависят от этого человека и используют эту привязанность, чтобы поддержать текущий уровень функционирования. Преждевременное разрушение их способности позитивно воспринимать этого родителя, до того как они стали использовать вас (или еще кого-то) в качестве стабильного внутреннего объекта, может стимулировать тяжелую тревогу и депрессию.

(е) Будьте готовы к частым регрессиям.

Если после формирования по-настоящему хороших взаимоотношений с вами и достижения определенного прогресса в терапии, пограничный клиент все-таки начинает испытывать особо острый гнев на вас, он или она могут регрессировать до такой степени, что кажется, что весь предыдущий прогресс уничтожен. В этот момент клиент, вероятно, испытает огромный страх. Это происходит, поскольку определенная эмоциональная стабильность, которой он или она достигли, став зависимым от вас или интернализовав вас как положительный объект, внезапно исчезает, так как вы прекращаете свое эмоциональное существование. Например, разозлившись на меня, Патрик сказал, что чувствует, как будто бы он находится в комнате с незнакомцем, к которому не испытывает ни положительных, ни отрицательных чувств. В другой раз он сказал, что чувствовал себя, как будто он кричит в черную бездну, но никто его не слышит, несмотря на то, что я сижу напротив него.

Вначале разрешение этих регрессий может длиться месяцы, даже годы. Но по мере продолжения терапии и по мере того, как клиент переживает ваше постоянное присутствие рядом с ним или с ней, несмотря на их гнев или пустоту, регрессии могут в итоге стать менее тяжелыми и длительными.

(f) Помогите клиенту понять его / ее ярость

Важно помогать клиентам понимать их ярость. Очень часто они не осознают, что вызвало ее. Когда они начинают испытывать гнев, как можно быстрее помогите им понять, какое событие так разозлило их и почему. Если это (что вполне вероятно) часть повторяющегося паттерна, имеющего корни в детских ранах, это также необходимо исследовать и прояснить. Я могу сказать, например, следующее: «Когда я сказал тебе, что собираюсь через 2 недели в отпуск, ты разозлился на меня. Я думаю, ты истолковал это, как будто бы я недостаточно люблю тебя, чтобы остаться и работать с тобой, и собираюсь бросить тебя. Ты можешь вспомнить, что, когда я был в отпуске прошлый раз, поднимался тот же вопрос».

(g) Заранее подготовьтесь к опасным ситуациям

Иногда клиента необходимо убедить, что вы защитите его от его собственного гнева, и что вы не позволите ему повредить себя или кого-то еще. Если поднимается именно этот вопрос, я прошу клиента предположить, как это можно решить наименее неприятным для клиента способом.

Например, один клиент сказал мне, что испытывает панику при мысли о физическом ограничении движения, даже во имя его собственного блага, но мог бы перенести это, если бы его одновременно заверили на словах, что его защищают от самого себя и развяжут сразу, когда он успокоится.

Когда вы просите их выдвинуть свои предположения, Вы поощряете отделение и индивидуацию и избегаете инфантилизации клиентов. Кроме того, так как вы обсудили вопрос, и они внесли свой вклад, в случае, если Вам действительно придется прибегать к таким мерам, мысль о них будет для клиентов знакомой и не такой пугающей. Простое осознание, что существует процедура совладения с их потенциально неконтролируемым поведением, иногда оказывается достаточно убедительным, чтобы такое поведение избегалось.

Если существует хоть какая-то опасность суицида, не прячьтесь от проблемы и не надейтесь, что она уйдет. Я оцениваю вероятность при помощи осторожного расспроса, цель которого - выяснить, насколько реальна опасность. Я спрашиваю о таких вещах как: насколько часто они думают о суициде, в каких обстоятельствах, думали ли они о методе самоубийства, совершали ли они его попытки.

...