Лечение пограничных расстройств

По мере возможности я пытаюсь вовлечь их в планирование того, как мы должны работать с их суицидальными побуждениями. Как правило, я прошу их дать обязательство, что пока они находятся в терапии, они не покончат жизнь самоубийством и вместо этого придут ко мне за помощью.

Технически то, что вы делаете, уверяя клиента, что поможете ему или ей контролировать их побуждения к саморазрушению, есть выполнение «функции вспомогательного эго». Вы действуете как дополнительная часть эго вашего клиента, делая для него то, что он совсем не может сделать для себя. Это очень похоже на роль матери очень маленького ребенка.

Выполняйте функции вспомогательного эго, когда это необходимо.

Одно из отличий пограничных личностей от невротиков - то, что они гораздо менее способны поддерживать свою психологическую и эмоциональную стабильность без помощи других людей. В той или иной степени им будет нужно, чтобы вы, терапевт, действовали в качестве вспомогательного эго и делали для них то, чего они не могут в данный момент сделать для себя сами. А поскольку их уровень функционирования может варьироваться день ото дня, вам нужно хорошо чувствовать их меняющиеся потребности, делая не более того, что нужно, но достаточно, чтобы защитить их.

(а)Защищайте клиента, если это необходимо.

Например, Флоренс, очень поврежденная, плохо функционирующая женщина, попросила меня («Пожалуйста») напоминать ей, что она не хочет говорить о своих кошках, когда она однажды неизбежно поднимет этот вопрос. Она чувствовала, что кошки - небезопасная тема, так как ее взаимоотношения с ними - единственная вещь в жизни, которая давала ей позитивные чувства. Она боялась, что разговор о них таит в себе опасность разрушить это, так как не была способна сохранять свои позитивные чувства, сталкиваясь с тем, что она интерпретировала как критику.

Если бы она была невротическим клиентом или даже пограничным клиентом с более высоким уровнем функционирования, я бы допустила, что она способна отслеживать собственное поведение, и, вполне вероятно, поместила бы ее желание, чтобы я взяла на себя ответственность, в фокус терапевтического интервью. Однако в случае этой клиентки было очевидно, что ее просьба о помощи не была попыткой избежать ответ ответственности или остаться пассивной. Она работала так усердно, как могла, и искренне нуждалась в помощи, чтобы защитить себя.

(b)Одолжите клиенту свое осознавание

Групповая терапия предоставляет много возможностей проводить работу по формированию вспомогательного эго у пограничных клиентов. Часто группа продолжает работать с одним из своих членов, несмотря на то, что эта работа уже не приносит пользу. Многие пограничные клиенты не способны понять, когда их начинает затапливать, и не способны попросить других остановиться. Как терапевт, вы можете одолжить клиентам способность предчувствовать и узнавать то, что может захлестнуть их. Таким образом, вы можете предоставить им необходимую защиту, которую они пока не могут себе обеспечить; моделировать ассертивность, а также научить их быть внимательными и распознавать свои внутренние сигналы.

(c)Утешьте клиента

Многие пограничные клиенты не знают, как успокоиться, когда они расстроены или используют методы саморазрушения, например, избивая себя. Часто они полностью утрачивают видение ситуации и испытывают панику или впадают в истерику. Подобно тому, как вы одалживаете им свое эго, чтобы защитить их, вы можете одолжить им свою способность успокаиваться.

Все клиенты разные, равно как и все терапевты, но, в целом, спокойный, успокаивающий голос; напоминание клиентам о забытых ими вещах, которые могут скрасить безотрадность ситуации («Прошлый раз Ваша дочь не звонила Вам целую неделю, потому что у нее появился новый молодой человек, а не из-за того, что болела»); помощь в восстановлении утраченного видения посредством расширение фокуса («Я знаю, Вам казалось, что Джон специально унизил Вас. Можете ли Вы назвать другие причины, почему он не мог поздороваться с Вами?») - одинаково хорошо помогают клиентам.

Когда вы несколько раз утешите их, клиенты, как правило, начинают интернализовывать Ваш стиль утешения и, в конце концов, приобретают способность успокаивать себя. Вначале они зависят от вас, и вы шаг за шагом ведете их через этот процесс, но постепенно они становятся все более независимыми. Время от времени, в условиях экстремального давления, они могут регрессировать, но обычно им требуется лишь небольшая помощь, чтобы они снова «овладевали» этой способностью и могли позаботиться о себе соответствующим образом.

Способствуйте развитию эго клиента.

Это очень широкая категория, которая подразумевает оценку специфических слабых сторон эго клиента и внимательное отслеживание естественно возникающих возможностей использовать умения, способствующие росту и совершенствованию. Прекрасную главу об этом написали Бланк и Бланк в своей второй книге (1979).

Ряд вещей я считаю полезными:

(а)Называйте эмоции своими именами и различайте их.

Поскольку пограничные клиенты в качестве основной защиты используют «расщепление», и поскольку в какой-то мере они функционируют как маленькие дети, они стремятся полагаться только на упрощенные, искажающие реальность категории - хорошо и плохо - не замечая серых оттенков. Луиза, например, называла все негативные эмоции гневом. Когда мне казалось, что она слегка раздражена или печальна, а не испытывает гнев, я указывала ей на это.

(б)Не поощряйте упрощенного навешивания ярлыков.

Злясь на кого-то (включая себя), Холли обзывала его «уродом». Когда она называла кого-то «уродом», я говорила, что не понимаю, что она имеет в виду, и просила ее объяснить подробнее. Или я спрашивала, всегда ли этот человек был «уродом».

Спустя некоторое время, начиная произносить слово «урод», она ловила себя на этом и давала более конкретный ответ, например: «На самом деле, он не все время урод. Просто он сделал то, что мне не понравилось, и я злюсь на него».

(с) Думайте «экологично».

Иногда чрезмерная «приверженность» одной эмоциональной категории, например, гневу или боли, выполняет защитную функцию. Мой клиент Джон никогда не позволял себе испытывать гнев - только печаль или боль, так как он интернализовал убеждение, что испытывать гнев - плохо, а быть плохим, в соответствии с его примитивными рассуждениями, означало быть ничтожеством и не заслуживать жизни. Это говорит о том, что необходимо как можно лучше понять функцию, которую определенная установка или поведение выполняют в личной экологии клиента, а не стремиться фазу изменить ее.

(d) Помогайте клиентам осознавать, как они используют расщепление.

Когда клиент постоянно переходит от безусловного восхищения человеком к сверхкритичности по отношению к нему же, я обычно говорю примерно следующее: «На прошлой неделе, Вы говорили, что Гарри - совершенно восхитительный и замечательный человек. На этой неделе Вы не можете сказать о нем ничего хорошего. Как такое может быть? То же самое происходило в отношении Джима и Билла. Вначале Вы думали, что они восхитительны, затем - возненавидели их. Как Вы думаете, что происходит?»

Или: «Неужели Вы не можете подумать даже о чем-то хорошем в Гарри?»

(е) Исследуйте перфекционизм клиента.

Многие пограничные клиенты располагают только двумя категориями поведения: совершенным (100% правильным) и ужасным. Все, что правильно не на 100%, по определению - никчемно.

В какой-то степени это побочный продукт их общей неспособности справиться с неопределенностью. Однако часто их потребность быть совершенным вырастает из их детской фантазии, что если бы они были бы в чем-то лучше - чище, симпатичнее, умнее, приятнее - то родители бы не бросили, не игнорировали и не эксплуатировали их. Они хватаются за свой перфекционизм, так как он дает им объяснение их детским несчастьям и надежду, что они разрешатся в будущем: когда они усовершенствуют себя, их будут любить так, как они хотели бы.

(f) Помогайте клиенту предугадывать последствия.

Большинство пограничных клиентов ведут себя несколько импульсивно. Часто им не удается предсказать негативные последствия своих действий. Вы можете одолжить им свое функциональное эго, обратив их внимание на возможные последствия в будущем так, чтобы они могли принять это.

Например, Паула потеряла несколько мест работы и возможностей повышения по службе из-за своей негативистской и сварливой манеры общения. Когда она собиралась вот-вот приступить к новой работе, я смогла помочь ей предотвратить проблемы, начав с ней обсуждать, как она хотела бы, чтобы подчиненные относились к ней, если бы она была начальницей. Осознав, что она не может позволить себе роскошь воспроизводить свою детскую пьесу на работе, она стала осторожнее следить за тем, что говорит.

(g) Поощряйте вербальное выражение чувств, а не отыгрывание.

Это может принимать различные формы. Иногда Вам придется сперва попытаться понять, что клиент отыгрывает для вас, практически, разгадать шараду, так как клиент может не осознавать, что означают его или ее действия. Будучи осознанным, данный материал начинает помогать клиенту выражать чувства словами.

Поощряйте отделение и индивидуацию

Как правило, в развитие пограничных личностей как отдельных и уникальных личностей, обладающих особыми чертами, способностями, симпатиями и неприязнями, не похожих на родителей, активно вмешивались. Иногда они могли получить любовь, одобрение или принятие, только подавляя любые проявления индивидуальности, которые противоречили желаниям их родителей-опекунов.

Хотя всем детям приходится подавлять в себе определенные стороны, чтобы соответствовать ожиданиям своих родителей и своего общества, от пограничного клиента часто требовалось делать это в абсолютной степени. Часто наказанием за самовыражение служило насилие или физическая / эмоциональная заброшенность.

Многие пограничные личности имеют тайный страх, что причиной такого обращения со стороны родителей было скрытое желание, чтобы они никогда не рождались (что приравнивается примитивной логикой к желанию, чтобы они умерли и сейчас). Таким образом, они боятся, что активация того, что Мастерсон (1987) называет «истинным я», несет в себе опасность смерти от рук матери.

Будучи исследован в терапии, этот страх становится страхом того, что их внутренний интроект матери, которая хочет, чтобы клиент умер, затопит его слабое и недоразвитое истинное Я и вынудит его убить или повредить себя. Этот страх заставляет клиентов сопротивляться работе по методу «собака сверху/собака снизу», поскольку они интуитивно чувствуют огромный риск, что их жестоко карающая «собака сверху» одержит победу и вынудит их повредить себя.

Этот страх часто выражается в сновидениях в форме монстров - ведьм или горгулий - которые преследуют или пытаются поглотить спящего. Или поглощающая мать может проявиться в еще более скрытой форме. Одной женщине, мать которой часто выражала ненависть к ней, постоянно снилось, что ее засасывает в яму зыбучего песка, откуда она никогда не могла полностью выбраться.

Некоторых пограничных клиентов в детстве грубо и жестоко избивали и насиловали, и они приносят на сессию также и эти страхи и воспоминания.

(а) Поощряйте их выбирать свой собственный путь в жизни.

Поощрение отделения и индивидуации может принимать различные формы, но, по сути, это подразумевает поощрение их собственных предпочтений и мнений и того, что они могут выражать их, чтобы открыть собственную дорогу в жизни и следовать ей, и обрести внутренний, а не внешний локус контроля.

Например, Сандра была крайне пассивной и ненастойчивой молодой женщиной. Казалось, она думала, что обязана принимать мир таким, каким она видит его. Чтобы показать ей, что она могла бы иногда изменять вещи так, чтобы они подходили именно ей, я решила начать с малого и сконцентрироваться на выражении предпочтений в областях, которые не были бы особенно эмоциональными или конфликтными.

Когда она вошла в мой офис, я предложила ей передвинуть кресло туда, где ей было бы наиболее комфортно. Я также попросила ее отрегулировать освещение подходящим для нее образом: светлее или темнее, включить лампу на потолке или торшер. В итоге она начала брать на себя инициативу.

(b) Помогайте клиентам вновь обрести свое «Нет».

Большинство пограничных клиентов боятся говорить «нет» в ответ на неприятные требования, так как эта форма самовыражения активно подавлялась одним или обоими родителями.

Мать Ларри не позволяла ему прекращать есть, когда он чувствовала себя сытым. Она буквально силой открывала ему рот и набивала его пищей. Когда он стал достаточно сильным, чтобы стискивать челюсти и не открывать рот, она опрокидывала еду ему на голову и оставляла сидеть в детском кресле в таком виде.

Родители Джоуни действовали хитрее, не давая ей устанавливать собственных границ. Ее мать «оскорблялась» и замыкалась в себе и несколько дней подряд не разговаривала с ней, не объясняя, почему она расстроилась. Джоуни чувствовала себя виноватой, что причинила матери такую боль и прокручивала в голове все свои действия, которые могла не одобрить ее мать, и клялась, что больше это никогда не повторится (Отец Джоуни никогда не критиковал мать за то, что она вела себя так, и не рассказывал Джоуни, почему ее мать расстроена).

Иногда в качестве средства контроля используются здоровье одного или обоих родителей: «Не расстраивай своего отца. Ты знаешь, что у него очень больное сердце». «Если ты разозлишь свою мать, только ты будешь виноват, если она напьется (сойдет с ума, упадет в обморок, умрет, и т.д.)».

Вполне понятно, что эти клиенты испытывают дискомфорт, когда говорят «нет», поэтому они пытаются защитить себя от нежеланных требований более сложными методами: прежде всего, не заводят друзей, видятся с людьми только на работе, убегают, как только к ним предъявляют определенные требования и т.д.

Джоуни, симпатичная, но полная молодая женщина, использовала вес, чтобы отказывать своим сексуальным потребностям. Пока она сохраняла свою полноту и непривлекательность, ей не нужно было набираться смелости и говорить «нет» мужчинам.

(с) Чем не пользуешься - то теряешь.

Карл всегда позволял другим выбирать места для совместного обеда или фильм для совместного просмотра. Когда спрашивали его мнение, он говорил: «Что угодно - мне все равно». В семье Карла всем было наплевать на его желания. Чтобы не испытывать боль от постоянных отказов, он научился сокращать объем своих желаний, а потом уже и сам прекратил знать, чего он хочет.

В терминах гештальт-терапии фигуры Карла не имели четких контуров и не выделялись на основном фоне в полной яркости и силе. Поскольку у него уже не было сильных осознаваемых предпочтений, он испытывал вину, когда говорил «нет» желаниям других людей. «Почему я должен говорить нет, - рассуждал он, - если я не могу придумать, чего хочу больше?»

В работе с такими клиентами большая часть терапии ориентирована на то, чтобы помочь им заново обрести свое «нет» и свое «да». Им необходимо разрешение учиться чувствовать и желать снова; и знание, что иногда они могут получить то, что они хотят, или избежать того, чего не хотят, озвучивая свое мнение вслух. Подход гештальт-терапии, делающий акцент на повышении самосознания и принятии личной ответственности (и имеющий много техник для этого), может быть очень полезен для этих клиентов.

Некоторые пограничные клиенты укрепляют пошатнувшееся чувство идентичности негативистским скептицизмом и пререканиями. Они могут казаться уверенными в себе, так как часто ввязываются в споры и выражают догматичные мнения, но, на самом деле, это не так. Если их взгляды изучить внимательно, оказывается, что они поверхностны и не переживаются глубоко. Эти клиенты вступают в споры, считая согласие угрозой. Они не видят разницы между тем, чтобы быть одного мнения с другим, и тем, чтобы быть этим другим.

Выстраивайте самооценку.

Пограничная личность, как правило, приходит на терапию с низкой самооценкой. Это происходит в силу ряда факторов. Они, как правило, признают, что функционируют в той или иной области (например, межличностных взаимоотношениях, эмоциональной стабильности) неполноценно. Иногда их родители, действительно, говорили им, что они уродливы или ничтожны.

Родители Харви говорили ему, что чуть не оставили его в больнице, потому что он был настолько уродлив. Джанет говорили, что ни один мужчина никогда не захочет взять ее в жены, раз у нее столько родинок. Лоррейн и Терри тоже было сказано, что они никогда не вступят в брак, правда, в их случае - так как они не убирались в своих комнатах. Когда одна клиентка в результате терапии укрепила свое эго, и смогла высказать своему отцу, что стала бы балериной, если бы начала заниматься танцами раньше, он ответил: «Нет, никогда бы не стала».

Вероятно, эти примеры кажутся незначительными, но, как правило, такие воспоминания характеризуют устойчивую модель разочарования.

Сочетание приобретенной низкой самооценки, неадекватного поощрения к развитию и индивидуации от родителей (и вытекающие из этого проблемы развития) обычно соседствует со сверхкарающим супер-эго и преимущественно негативными интроектами. Они вынуждают пограничных клиентов создавать отрицательные взгляды на самих себя. В дальнейшем, у таких клиентов возникают проблемы идентичности, поскольку они не получили адекватного поощрения на отделение и индивидуацию в детстве. Они часто говорят о том, что чувствуют себя «недочеловеком» или «просто фасадом».

По мере того, как пограничный клиент будет делать успехи в терапии, его самооценка будет расти. Однако вы можете использовать определенные методы, чтобы поддержать этот процесс:

(а) Подчеркивайте их положительные черты

Привлекайте внимание к ним так, чтобы они чувствовали вашу искренность, а не лицемерную лесть. По мере того как они будут идентифицироваться с вами, терапевтом, они будут приобретать чувство реальности этих черт и способность подтверждать их самостоятельно.

(b) Поощряйте их замечать вещи, которые им нравятся в себе, и которые они хорошо делают, и говорить вам о них

Это стимулирует формирование здорового эксгибиционизма и гордости собой. Также, разговор с вами об этих вещах позволяет им чувствовать себя более реальными.

Это занятие в какой-то степени воссоздает стадию Воссоединения детского развития (15-24 месяца), когда младенец наслаждается возможностью поделиться с матерью и «купается» в ее внимании и одобрении. Данный опыт становится эмоционально корригирующим для тех людей, которые столкнулись с неадекватными реакциями на себя на этой стадии сепарации и индивидуации. (См. детальное описание нормального развития младенца, начиная с полной зависимости от матери и заканчивая полной сепарацией и индивидуацией независимого человеческого существа, в книге М. Малер (Mahler et al, 1975).

(c)Привлекайте внимание к тем успехам, которые они делают в терапии

Возросшее самосознание и эмоциональный контроль личности сами по себе могут стать источником улучшения самооценки.

Потенциальная проблема на этом этапе состоит в том, что некоторые клиенты чрезвычайно искусно превращают даже успехи в свидетельство неудачи.

Фрэнк очень расстроился, когда я отметила, какие огромные успехи он делает в группе. Он сказал, что акцент на том, чего он достиг, заставил его почувствовать, насколько ужасен он был прежде, и он почувствовал себя отвратительно.

Если ваш клиент реагирует похожим образом, вы можете использовать его реакцию в качестве отправного пункта для обсуждения или упражнений, которые позволят ему лучше осознать то, как он излишне концентрируется на «негативе». Клиентам, которые способны увидеть юмор ситуации, я делаю двусмысленные комплименты: «Вы способны найти негатив там, где другим это не удалось и после сотой попытки».

(d) Используйте рефрейминг, чтобы изменить отрицательный полюс на положительный. «Задолженность» становится «возможностью».

Эту концепцию ввел великий гипнотерапевт Милтон Эриксон, и НЛП-терапевты (НЛП - нейролингвистическое программирование) достаточно успешно обучают ей людей (См. книгу Бандлера и Гриндера «Рефрейминг: нейролингвистическое программирование и трансформация смысла», 1982 (Bandler & Grinder Reframing: Neurolinguistic Programming and the Transformation of Meaning, 1982)).

Вкратце, термин «рефрейминг» означает, что смысл события, поведения или свойства зависит от фрейма (рамки) или контекста, в котором мы их воспринимаем. Изменяя фрейм, вы изменяете смысл. То, что с одной точки зрения кажется задолженностью, становится возможностью с другой.

Например: я сделала комплимент обсессивной женщине, которая бранила себя за то, что она сделала много лет назад, отметив ее восхитительную память.

Другая женщина испытывала проблемы с выражением ярости и гнева на своих родителей. Она постоянно «подкармливала» свое чувство депривации и возмущения. Я отметила, что в родительском доме она приобрела много навыков выживания: например, она исключительно хорошо читала малейшие нюансы интонации и выражения лица - и что ей нужно быть благодарной своему детскому опыту за это. Вероятно, до сих пор она использовала эти навыки в отрицательном смысле, но их можно было использовать только так. Да, она пострадала, и это плохо, но все же ее детство принесло ей определенную пользу.

При помощи рефрейминга я помогла наделить ее детское страдание (которое она рассматривала как бессмысленную пытку) пользой и смыслом. Впоследствии она смогла внутренне примириться со своим детством.

Я убеждена, что любое человеческое свойство имеет в себе положительное зерно. Поэтому, у каждого человека есть много талантов. Часто на эти таланты навешивается ярлык «проблемы», потому что их рассматривают в неверном контексте.

Например, клиенты, которые могут влиять на функционирование своего тела, вызывая психосоматические заболевания, обладают способностью индийских йогов или факиров, которые годами тренируются, чтобы контролировать функции тела.

В случае с другой клиенткой, которая испытывала тяжелую депрессию, поскольку считала, что у нее нет ничего ценного, что она могла бы вложить в жизнь, так как она постоянно видела во всем отрицательные стороны, я обсудила, насколько ценным работником она была бы в области корпоративного и государственного планирования. Coca Cola никогда бы не изменила рецепт, если бы у них был кто-то, кто мог бы показать им все негативные последствия.

(е) Помогайте клиенту реконструировать историю его или ее раннего детства.

Судя по моему опыту, фактически все дети, которые были заброшены или испытали плохое обращение в раннем возрасте, полагают, что они в какой-то мере неполноценны или плохи, и именно поэтому все это произошло с ними. Пограничные клиенты до сих пор повсюду носят это убеждение с собой.

Джону, например, часто снились умственно отсталые и неполноценные дети, которых он идентифицировал с частями своей личности.

В большой степени низкая самооценка пограничных клиентов основывается на устойчивом убеждении, что они были нежеланными из-за какого-то ужасного изъяна. Я обнаружила, что чрезвычайно полезно разговаривать с ними о том, что происходило у них дома в этот ранний период детства. Часто это приводит их к переоценке собственного восприятия, что с ними было что-то не так, и в то же время они приобретают определенный инсайт по поводу трудностей, которые испытывали их родители. Это может стать важным фоном для терапии.

(f) Научите их регулировать самооценку.

Наряду с тем, что вы можете научить клиентов успокаивать себя, вы можете научить их регулировать свою самооценку: напоминая им об их положительных чертах, помогая им расставлять огорчительные события по своим местам; помогая им увидеть связь между тем, что они говорят себе, и самочувствием.

Многие клиенты не осознают, что они могут сделать все что угодно, чтобы изменить самоощущение. Например, они могут не связывать отрицательные чувства, испытываемые к себе, с критикой, которую они молча обрушивают на себя (или вслух в разговоре с другими).

Когда Билл смотрел на себя в зеркало, он изучал свое тело в поисках изъянов. Обнаружив изъян, он бранил себя за его наличие и использовал это как повод, чтобы соскользнуть в депрессию. «Мои бедра слишком широкие, а моя грудь слишком узкая. Никто никогда не полюбит такого урода, как я. Я всегда буду одинок. Я не могу это выносить. Лучше уж мне сдаться и убить себя теперь».

Последователи когнитивного бихевиоризма исчерпывающе описали связь мыслей и настроения. По моему мнению, книга Дэвида Д. Бернса (1981) особенно ясна и полезна. Большинство клиентов могут самостоятельно прочитать книгу и выполнять ее предложения.

Измените сверхкарающее Супер-эго и негативные интроекты.

Эта область для большинства гештальт-терапевтов преисполнена вины. Как правило, нас учат мнительно относиться к различным «должен» и не поощрять интроекцию. Однако мы нужны нашим пограничным клиентам, чтобы помочь им заменить их сверхнегативистские и ограничивающие «должен» на более приемлемые.

Нам нужна определенная свобода, чтобы открыто предлагать, что они должны чувствовать себя хорошо, что они должны брать на себя адекватные риски, и что они должны давать себе положительное признание, когда они делают что-то хорошо. Нам необходимо поощрять интроекцию более адекватных стандартов Супер-эго и одновременно прилагать усилия, чтобы заставить их оспорить сверхнегативистские и ограничительные предписания Супер-эго. Поощряющая интроекция является временным, но важным шагом в переобучении пограничного клиента.

Некоторые терапевты могут также испытывать затруднение с тем, чтобы открыто принять позицию, что они лучше, чем клиент, знают, что представляют собой адекватные стандарты. Мы, терапевты, приучены верить, что именно клиенту принадлежит ведущую роль в определении своих собственных стандартов. В конечном итоге это, конечно, правда, но здесь требуется такой уровень эмоционального и психологического развития, которого пограничный клиент еще не достиг: требуется относительная эмоциональная стабильность, реалистичная ориентация на действительность и полная сепарация и индивидуация.

Здесь приведены основные шаги для изменения сверхнегативных интроектов:

Создайте безопасное надежное окружение.

Покажите, что вы понимаете их точку зрения.

Поддержите их, когда они хвалят себя за дело или конструктивно критикуют себя.

Когда они неадекватно жестоки с собой или деструктивно самокритичны, укажите им на это и используйте эксперименты или упражнения, чтобы выделить это.

Пусть клиент сознательно заменит деструктивные критичные мысли на конструктивные реалистичные. Если они не могут ничего придумать, предложите сами.

Если они могут выполнять вышеприведенную рекомендацию на сессии, пусть они начинают делать это вне сессии. Сигналом, что эта попытка изменить их супер-эго работает, будет то, что они сообщат, что слышат ваш поощряющий и разрешающий голос в своей голове.

Не бойтесь слова «должен».

Открыто предлагайте, что они должны относиться к себе хорошо, честно, сочувствующе и т.д. В итоге, они деперсонапизуют эти долженствования, и они становятся частью их супер-эго, т.е. «Я должен хорошо к себе относиться не просто потому, что мой терапевт думает, что так лучше, но потому что я думаю, что это правильно».

Собственно, вы изменяете систему убеждений; вначале - своим авторитетом, затем - с использованием логики и, в итоге, - посредством интернализации.

(Я сама в долгу перед Джеральдом Адлером (1985) за то, что он сказал, что я, терапевт, «должна» это сделать).

Сверхжестокие интроекгы, которые с трудом изменяются при помощи этих средств, могут быть сознательно или бессознательно связаны с каким-то человеком, за которого клиент хочет держаться. Хотя это приводит к тому, что клиент определенным образом страдает (то есть от жестокой и бесполезной критики интроекта), это также позволяет человеку, которого представляет интроект, оставаться живым для клиента.

Это еще один пример того, как пограничное поведение может показаться неадаптивным и патологичным, служа положительной цели. У пограничных людей столь мало ценных внутренних объектов (репрезентаций людей, с которыми они ощущают близость) и они чувствуют такую пустоту внутри, что они интуитивно держатся за тех, кто дарит им успокоение, даже если эти люди причиняют им боль. Эта связь между определенной жестокостью и любимым человеком не осознается клиентом.

Клиенты могут интерпретировать то, что вы просите их отказаться от жестокости, как то же самое, что отказаться от этого человека, а их внутренняя жизнь может быть настолько унылой, что без этого внутреннего объекта они могут почувствовать себя абсолютно одинокими и заброшенными. При осознании и обсуждении этого, они, как правило, обнаруживают, что могут хранить живой внутренний образ и память о человеке, не принимая его или ее стандарты.

Улучшайте внутриличностный комфорт при помощи тренировки навыков.

Многие пограничные личности имеют недостаточные социальные навыки. Многие осознают это, но многие не осознают и соотносят недостаток популярности с такими факторами как невезение и расплата за прошлые грехи. Адекватная и разумная интервенция может оказать огромную помощь в этой области.

Однако очень важно знать о клиенте достаточно, чтобы предвидеть, как он или она могут прореагировать на вашу интервенцию. Здесь мы опять говорим о понимании экологической функции поведения вашего клиента. Если раздражающие действия или плохая одежда - результат невежественности, помощь, как правило, приветствуется и полезна в плане терапии. Однако если это попытки самовыражения или демонстративные жесты независимости, тогда их функцию для человека необходимо исследовать, не навязывая своих суждений и не предпринимая попыток предложить какие-то изменения.

Используйте конфронтации к месту.

Чтобы получить некоторое облегчение от своей внутренней боли, пограничные личности часто прибегают к деструктивному и неадекватному поведению, которое временно заставляет их чувствовать себя лучше. Подобное поведение может принимать практически любую форму, причем, очевидно, одни формы могут быть дисфункциональнее других. Примерами такого поведения служат сверхкритичность по отношению к другим, компульсивный прием пищи, употребление наркотиков, сексуальное отыгрывание, деструктивные взаимоотношения и использование фантазии как замещение удовольствий реальной жизни.

Затем они используют отрицание, чтобы не замечать проблем, возникающих в результате их выбора. Или иногда они так привыкают деструктивно вести себя и испытывать деструктивное обращение по отношению к себе, что не воспринимают эту ситуацию как ненормальную или изменяемую.

Вы, терапевт, можете одолжить клиентам свое восприятие реальности, чтобы помочь им взглянуть на ситуацию по-новому.

Например, Линда, привлекательная 29-летняя незамужняя женщина, так боялась остаться одна и страдала от такой крайней депрессии заброшенности, когда она отделялась от кого- либо, что она обсессивно цеплялась за того, кто бы ни был рядом. В данное время она имела взаимоотношения с мужчиной, который избивал ее и изменял ей.

Чтобы избежать необходимости уйти от него, она использовала типичные пограничные защиты расщепления и отрицания: с ним и взаимоотношениями все в порядке. Если он плохо обращается с ней, то, должно быть, она сделала то, что спровоцировало его.

Из-за насилия и самообвинения быстро испарились и те крохи самооценки, которые у нее были. Однако, использование отрицания и расщепления, чтобы сохранить взаимоотношения и избежать встречи с истинными чувствами, не давало ей увидеть это и помочь себе.

Здесь возможно любое количество соответствующих конфронтаций. Можно сфокусироваться на ее расщеплении и начать обсуждать, как необычно, что во всех стычках всегда повинна исключительно она. «Разве он никогда не ошибается?» Или на ее отрицании: «Почему ты говоришь, что у вас хорошие взаимоотношения, если он бьет тебя и спит с другими женщинами?»

Затем, когда она начинает смотреть на взаимоотношения более реалистично, и ее одиночество и отчаяние выходят на передний план, ей можно помочь сформулировать более адаптивные решения проблем. Пока что она может использовать вас и ситуацию терапии в качестве поддержки. Вместо того чтобы цепляться за него, она может временно уцепиться за вас. Вы можете предложить ей дополнительные сессии, телефонное время или предложить ей писать вам письма, если ей плохо. Даже если она никогда их не отправит, письма помогут ей почувствовать себя более присоединенной и не такой одинокой.

В подобных ситуациях, когда пограничные клиенты подвергают опасности свое эмоциональное или физическое благополучие и слишком скованы своим патологическим мышлением, чтобы помочь себе, может потребоваться, чтобы именно терапевт поднял этот вопрос. Это еще одна форма работы со вспомогательным эго. Если терапевт ждет, когда пограничный клиент начнет обсуждать или признает, что существует проблема, может быть слишком поздно, чтобы предотвратить серьезное повреждение.

Однако существует тонкая грань между тем, чтобы творчески и продуманно показать клиенту отрицаемый разрушительный эффект его отношений и поведения, и таким вмешательством в их жизнь, которое лишь усилит ощущение собственной неадекватности и страх перед контролем. Чтобы конфронтация была эффективной, клиент должен чувствовать, что терапевт не осуждает его и не имеет собственного интереса к выбору клиента.

Джеймс Ф. Мастерсон, доктор медицины, который много писал о лечении пограничных клиентов (1976, 1981, 1983), делает конфронтацию клиентов краеугольным камнем своего подхода в терапии пограничных личностей. Конфронтация, согласно доктору Мастерсону, должна проводиться интуитивно и эмпатически, и должна соответствовать материалу «здесь и сейчас», который представляет клиент. Когда отрицание проходит, клиент снова обретает истинные чувства, которые могут стать передним планом терапии.

Содержание конфронтации отличается в зависимости от двух типов переноса: «цепляющегося» и «дистанцирующегося».

В случае «цепляющегося переноса» по Мастерсону: клиент отказывается видеть негативные стороны взаимоотношений, чтобы сохранить их. Терапевт должен конфронтировать отрицание деструктивного поведения, которое демонстрируется, как правило, вне сессии, но иногда в течение сессии. Например, в случае Линды, Мастерсон, скорее всего, конфронтировал бы ее, спросив: «Почему ты остаешься со своим бой-френдом, если он избивает тебя?»

При «дистанцирующемся переносе» терапевт должен конфронтировать враждебные, негативные проекции на терапевта, которые клиент делает в течение сессии. «Почему Вы предполагаете, что я злюсь, в то время как я спокоен?»

По опыту доктора Мастерсона правильная конфронтация прерывает отрицание и отыгрывание у пограничных клиентов, и в результате они переживают глубинную депрессию заброшенности, от которой они защищались.

Здесь необходимо предупредить об опасности использования неадекватных и / или несвоевременных конфронтаций. Например, не имеет значения, насколько вы точны, неразумно конфронтировать клиента, когда вы злитесь. Он воспримет это как атаку и соответствующим образом отреагирует на нее.

И если по какой-то причине вы дали клиенту что-то, что можно истолковать как совет, важно, чтобы клиенту было понятно, что это лишь дополнительная информация, которую можно принять во внимание, а не требование о соответствии.

Пограничные клиенты, как правило, ожидают, что терапевт будет реагировать так же, как реагировали их родители. Так что если их мать или отец злились на них или эмоционально отстранялся, когда они действовали не в соответствии с ожиданиями, они будут ожидать того же от вас.

Считайте своих клиентов привлекательными.

Я обнаружила, что терапия протекает наилучшим образом, когда я по-настоящему ценю уникальные черты моих клиентов, и когда я способна находить то, чем могу в них искренне восхищаться. Если я нахожу их привлекательными, уважаю их уникальность, и даю им пространство и разрешение расти и индивидуироваться, а они чувствуют себя в безопасности и чувствуют, что их ценят за то, кто они есть, старые раны начинают заживать.

VI. АДАПТАЦИЯ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ ДЛЯ РАБОТЫ С ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТЬЮ

Работу методом двух кресел и «собака сверху» / «собака снизу», вероятно, придется отложить до более поздних этапов терапии из-за того, что вначале карающая «собака сверху» пограничного клиента часто будет брать верх над «собакой снизу», что может вызвать страх и привести к саморазрушающему отыгрыванию и регрессии.

Не используйте техники, которые направлены на усиление эмоциональной вовлеченности клиентов, если они не могут справиться с теми эмоциями, которые они уже чувствуют.

Например, я, как правило, не предлагаю пограничным клиентам говорить «Я» вместо «ты»; или поговорить с их умершей матерью, а не о ней.

По мере возможности, добейтесь, чтобы пограничные клиенты посещали вас, по крайней мере, два или три раза в неделю. Им необходимо дополнительное время и поддержка, чтобы справиться со своим страхом перед контактом и распутать свои сложные объектные отношения. Кроме того, обычная для Гештальт-терапии норма в одно посещение в неделю часто маскирует конфликты зависимости, которые возникли бы, если бы встречи с клиентом происходили бы чаще.

Однако я делаю исключения для клиентов, которые так боятся контакта, что не вынесли более частого посещения, чем один раз в неделю. С ними я полностью меняю свою обычную практику и начинаю работу с одной сессии в неделю, затем позже, когда они успокаиваются, я добавляю сессии.

Действуйте осторожно: не нужно преждевременно разрушать фантазию клиента о связи с вами, настаивая, чтобы он или она воспринимали ваши отношения точно. Как правило, попытки разрушить перенос на каждой сессии в работе с пограничными клиентами приводят к отрицательным результатам.

Например, не говорите клиенту, что вы не его мать, если он использует свою фантазию о вас как о доброй матери, чтобы «заякорить» позитивное изменение и стабильность.

Реалистично оценивайте степень ответственности, которую может взять на себя пограничный клиент.

Временами в Гештальт-терапии ставится почти бессмысленный акцент на том, что клиент должен нести личную ответственность, без адекватной оценки реальных возможностей и потребностей человека. Многие пограничные личности находятся на очень примитивном уровне функционирования и, на самом деле, нуждаются в достаточно серьезной помощи, чтобы жить. Вероятно, они даже не смогут понять, что вы имеете в виду, когда просите их взять ответственность за что-либо.

Например, до того, как Синди пришла на терапию, она посещала эст (семинар-тренинг Эрхарда). Поскольку Синди обладает чрезвычайно конкретным мышлением (что типично для пограничных личностей), то, когда там ей сказали, что она ответственна за все, что произошло с ней и за все выборы, которые она сделала, она сразу вошла в депрессию. На своем уровне психологического функционирования она не могла провести различие между понятиями «нести ответственность за себя» и «быть виноватой».

Отвечайте на личные вопросы, когда это имеет смысл. Важно помочь клиенту отличить его или ее проекции от реальности.

Некоторые пограничные клиенты могут стать достаточно параноидными, и им на самом деле необходимо знать, что вы думаете в конкретный момент. Если они в итоге смогут задать вопрос, а не просто проецировать и реагировать, это свидетельствует об огромном прогрессе. Если вы отвечаете на их честные вопросы избитой фразой: «А какая у Вас фантазия о том, что я думаю», - скорее всего, вы вызовете у них ненужную тревогу и, вероятно, стимулируете регрессию.

Когда клиент конфронтирует меня, я пытаюсь отвечать как можно честнее, даже если то, что я думаю, смущает меня. Я считаю, что пусть лучше они услышат, как я признаюсь в чем-то глупом и нелицеприятном, чем они будут хитростью вынуждены сомневаться в собственном восприятии. Если в их предположениях содержится хоть крупица правды, я попытаюсь и признаю истинность их наблюдений в точно такой же степени.

Если мое внимание ослабло и клиент говорит: «Кажется, Вы меня не слушаете», - я подтвержу его предположение, а не стану защищать себя. «Да, Вы очень наблюдательны. В тот момент я отвлекся».

Опять же, это вопрос суждения. Некоторые клиенты задают личные вопросы по причинам, которые не принесут пользы для терапии. Синди часто спрашивала меня о моей семье, чтобы сравнить себя с ними и оценить, соответствует ли она их уровню. В ее случае я избегала ответа на вопросы и вместо этого концентрировалась на ее склонности к соревнованию и низкой самооценке.

Реакции контрпереноса и переноса выходят на передний план.

В отличие от более традиционной работы в Гештальт-терапии, где с незавершенными делами прошлого работают методом двух стульев и при помощи других гештальт-экспериментов, незавершенные дела пограничных клиентов проецируются на терапевта. Чем более примитивен пограничный клиент, тем более интенсивен перенос (и тем тревожнее он для терапевта). Большую часть терапии клиент и терапевт пытаются понять свои напряженные отношения друг с другом.

Хотя у более высоко функционирующих людей я почти всегда пресекаю интроекцию, я иногда временно поощряю интроекцию у пограничных клиентов. Я могу просто сказать что-то довольно прямо: «Ранить себя - не нормально».

Интерактивные формы групповой терапии более полезны для пограничных клиентов, чем традиционная работа в «горячем кресле».

Традиционная форма групповой Гештальт-терапии, в которой клиенты работают один за другим, практически не взаимодействуя друг с другом спонтанно, может препятствовать прогрессу пограничных клиентов. Такой способ работы инфантилизирует членов группы и поддерживает пассивность, наделяя ведущего ответственностью за выдвижение большинства предложений по терапии. Он также имитирует типичную пограничную защиту, когда человек участвует только в межличностных ситуациях, где невозможна истинная близость и спонтанность.

ВЫВОДЫ

Пограничное личностное расстройство лучше всего понимать как гештальт, который включает:

ИНТРАПСИХИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ, характеризуемую сложностью интеграции противоречащих взглядов на себя и на других, чрезмерно карающее супер-эго и недоразвитое чувство идентичности;

ОСОБЫЙ СПОСОБ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С МИРОМ, характеризуемый постоянным поиском интенсивных взаимоотношений с другим человеком в надежде на обретение нового родителя (репарентинг); неспособностью найти комфортную межличностную дистанцию и неадекватным цепляющимся или дистанцирующимся поведением из-за страха заброшенности или поглощения.

ХАРАКТЕРНЫЙ НАБОР ПРОБЛЕМ: слабое и фрагментированное чувство идентичности; склонность к хаотичным личным отношениям; излишняя опора на примитивные защитные механизмы, которые искажают реальность (расщепление, отрицание, проекция, диссоциация, д.р.); слабый контроль импульсов; низкая самооценка; чувство внутренней пустоты, которое делает одиночество невыносимым; практически неконтролируемая ярость; и неспособность устанавливать комфортный, спонтанный и адекватный контакт.

Как терапевты, мы можем улучшать эффективность своей работы с пограничной личностью, адаптируя наш особенный терапевтический стиль так, чтобы он находился в большей гармонии с их потребностями. Для этого нам необходимо понимать гештальт пограничной личности: их интрапсихический мир, способы совладения, типичные проблемы. Самое главное, нам необходимо понять, что пограничного клиента можно излечить. У них нет врожденных дефектов. Их проблемы - результат, по существу, здоровой попытки максимально выжить эмоционально в недружелюбной среде.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Adler, G. 1985 Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York: Jason Aronson.

2. Bandler, R., and Grinder J. Reframing: Neurolinguistic Programming and the Transformation of Meaning. Moab, Utah: Real People Press.

3. Blanck, G., and Blanck, R. 1974. Ego Psychology. New York: Columbia University Press.

4. Blanck, G., and Blanck, R. 1979. Ego Psychology II. New York: Columbia University Press.

5. Bums, D. 1981 Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: Signet.

6. Greenberg, E. 1988. “Countertransference and the Borderline Client”. Paper presented at Gestalt Associates for Psychotherapy, Feb. 1988

7. Kemberg, 0.1976. Object Relations Theory and Clinical Psycho-analysis. New York: Jason Aronson.

8. Kohut, H. 1971. The Analysis of the Self. New York: International Universities Press.

9. Lear, M.W. 1988. “Designs in Nature”. The New York Times Magazine, May 15,1988, pp. 53-54.

10. Mahler, M., Pine, F. and Bergman, A. 1985. The Psychological Birth of the Human Infant. New York: Basic Books.

11. Masterson, J.F. 1976. Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach, New York: Bruner/Mazel.

12. Masterson, J.F. 1981. The Narcissistic and Borderline Disorders: An Integrated Developmental Approach, New York: Bruner/Mazel, 1981.

13. Masterson, J.F. 1983. Countertransference and Psychotherapeutic Technique, New York: Bruner/Mazel.

14. Sarnoff, D. 1987. Never Be Nervous Again. New York: Crown Publishers.

15. Stolorow and Lachmann, 1983. Psychoanalysis of Developmental Arrests: Theory and Treatment. New York: International University Press.

Элинор Гринберг, будучи одновременно и гештальттерапевтом, и обучающим психоаналитиком, преподавателем института Мастерсона, отлично передает самое главное в психотерапевтической работе с пограничными расстройствами личности

Даниил Хломов

директор программы Московский Гештальт Институт президент Общества Практикующих Психологов Гештальтподход

Размещено на Allbest.ru

...