Размещено на http://www.allbest.ru/

Поражения системы тройничного нерва

Введение

Под системой тройничного нерва следует понимать его рецепторный аппарат, проводящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образования нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования, в норме, так и при различных патологических состояниях.

Наиболее частым видом патологии системы тройничного нерва является невралгия тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва

Это симптомокомплекс, проявляющийся приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на то что со времени первого описания невралгии тройничного нерва прошло более 200 лет, вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания нельзя считать полностью решенными.

Издавна существует деление невралгии на две формы:

первичную (эссенциальную, идиопатическую, типичную);

вторичную (симптоматическую).

К первой относят невралгию тройничного нерва, которая развивается вне зависимости от какого-либо возникшего ранее болезненного процесса, ко второй -- симптомокомплексы, являющиеся осложнением первичного заболевания.

Также предложено деление невралгий тройничного нерва на две основные группы:

невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза, т. е. с преобладанием центрального компонента;

невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза, т. е. с преобладанием периферического компонента.

Изучение клинических проявлений различных форм невралгий показало, что они отличаются рядом особенностей.

Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза.

Эта форма заболевания чаще встречается у женщин (соотношение 3:2). Начинается болезнь обычно в возрасте между 40 и 60 годами, что позволяет предполагать влияние сосудистого, а также эндокринно-обменных факторов на механизмы развития невралгий.

Болезнь проявляется приступами мучительных кратковременных болей, которые локализуются в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Необходимо отметить, что область распространения боли совпадает с зоной иннервации нерва лишь условно. Она обычно выходит за границы иннервации участка той или иной ветви тройничного нерва. Часто она распространяется вертикально по лицу, на обе щеки, по нижней челюсти или имеет форму круга. Следует обратить особое внимание на то, что болевые пароксизмы при этой форме продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Прекращаются они внезапно, резко обрываясь, и в межприступном периоде болей не бывает.

Приступ болей нередко сопровождается вегетативными проявлениями в виде гиперемии лица, слезотечения, повышенного слюноотделения и т. д. Возникают рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры.

Во время приступа больной застывает в страдальческой позе, боится шелохнуться. Иногда больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание или, наоборот, усиленно дышат, сдавливают болезненную область или растирают ее пальцами. В период обострения больные немногословны. На коже лица, слизистых оболочек и даже зубах, в основном вокруг рта и области десен, часто имеются небольшие участки, механическое или температурное раздражение которых провоцирует возникновение болевого пароксизма. Эти участки получили название триггерных, или алгогенных, курковых зон. Это один из характерных признаков невралгии тройничного нерва. Триггерами, т. е. факторами, вызывающими болевые пароксизмы, могут быть движения челюстей, глотание, жевание, разговор, умывание, чистка зубов, прикосновение к коже лица, дуновение ветра, эмоциональное напряжение, смех. Триггеры могут быть единичными и множественными. Имеет значение вертикальная нагрузка на зубы, которая возникает при резком сжимании челюстей, ходьбе по неровной поверхности, резком опускании с носков на пятки. Для развития болевого пароксизма достаточно раздражения незначительной силы. Обычно прикосновения к кожному волоску, участку слизистой оболочки, дуновения ветра оказывается достаточно для возникновения приступа.

У больных может быть несколько триггерных зон. Они локализуются вокруг рта и в области десен, но могут быть на коже лица и в полости рта: на слизистой щеки, альвеолярном отростке, зубах. Чем больше алгогенных зон, тем тяжелее протекает заболевание. Появление алгогенных зон свидетельствует об обострении заболевания и, наоборот, их исчезновение -- показатель наступления ремиссии.

Наличие триггерных зон оказывает влияние на психику больного. У больных формируется фобический синдром на прием пищи, разговор, гигиенические процедуры. Больные отказываются от приема пищи, разговора (тригеминальная невралгия молчалива), от умывания и чистки зубов (в лучшем случае они чистят зубы не щеткой, а пальцем).

Обычно болевые пароксизмы встречаются по утрам и днем, редко -- ночью.

В остром и подостром периодах больные обычно не позволяют дотрагиваться до триггерных зон и на просьбу указать участок, раздражение которого провоцирует болевой пароксизм, показывают его, не доводя палец до триггерной зоны.

Как правило, боли возникают в зоне II и III ветви тройничного нерва или в области обеих этих ветвей. Невралгия I ветви встречается крайне редко, и при установлении этого диагноза следует быть очень осторожным. Обычно аналогичные симптомы возникают при фронтитах, местных воспалительных процессах, тромбозах синусов и т. д. Но чаще это иррадиация болей из второй ветви тройничного нерва в первую.

При обследовании больных обычно не выявляется органическая симптоматика. В момент приступа или же после него удается определить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах. Во время приступа может повышаться температура на несколько десятых градуса на стороне болевого пароксизма и здесь же снижается реографический индекс.

Боли при невралгии имеют самый различный характер, чаще они жгучие, стреляющие, рвущие, режущие, колющие, “бьющие током”.

Иногда болевые приступы следуют друг за другом с коротким интервалом. Так, примерно у половины больных болевые пароксизмы проявляются с промежутками 5-10 мин, у 1/3 число приступов составляет 15-30 в сутки и примерно у 1/4 -- 5-8.

Приблизительно у 1/3 больных боли возникают в области одной ветви, у остальных захватывают области двух и даже трех ветвей тройничного нерва. В этих случаях боли иррадиируют в какую-либо область головы.

При небольшой длительности заболевания в межприступном периоде никаких болевых ощущений в зоне пораженных ветвей нет. При длительном течении заболевания, особенно у лиц, при лечении которых применяли различные деструктивные методы, и в межприступном периоде отмечаются боли неопределенного характера и недостаточно четкой локализации.

Примерно в 30-35% случаев развитию приступообразных болей предшествуют парестезии в форме покалывания, “ползания мурашек”, неопределенных тупых, ноющих болей постоянного характера, обычно в зубах (одном или нескольких), реже в челюстях. Продолжительность их различна

-- от нескольких дней до 1-1,5 лет.

По нашим наблюдениям, примерно трети больных в связи с этими жалобами проводят различные стоматологические манипуляции, в том числе удаление интактных зубов.

Иногда у больных отмечаются предвестники обострения в виде ощущения “выросших зубов”, жара, зуда, гипергидроза, красных пятен на коже лица. В период ремиссии и даже в подостром периоде подобных предвестников нет, следовательно, их появление оказывается одним из признаков рецидива болезненного процесса.

Ремиссии возникают в результате лечения и реже спонтанно. Продолжительность ремиссий колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Быстро наступает ремиссия после алкоголизации периферических ветвей тройничного нерва, а также любых хирургических вмешательств на лице, однако с каждой последующей алкоголизацией продолжительность ремиссии сокращается, а терапевтическая эффективность алкоголизации уменьшается. В результате алкоголизации в нерве развиваются деструктивные изменения. Это приводит к тому, что к невралгии присоединяются явления ятрогенного неврита тройничного нерва. В связи с этим меняется и клиническая картина заболевания. Симптомокомплекс заболевания складывается из проявлений невралгии и неврита тройничного нерва.

Одним из дифференциально-диагностических признаков невралгии с преимущественным центральным компонентом патогенеза является наличие триггерных зон. Они встречаются примерно в половине случаев и иногда носят мигрирующий характер. При стихании обострения первыми исчезают триггерные зоны, что является одним из показателей эффективности лечения.

Вегетативные симптомы отмечаются у всех больных невралгией тройничного нерва в остром и подостром периодах, но степень их выраженности оказывается различной. Обычно они отсутствуют в период ремиссии. Проявляются гиперемией кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отеком мягких тканей лица, ринореей, слезо- и слюноотделением. В редких случаях могут быть и обратные явления: сухость слизистой оболочки полости рта, гипергидроз, учащение сердцебиений.

При большой длительности заболевания (обычно более 2 лет) отмечаются трофические нарушения, особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами. Они отмечаются в зонах пораженных ветвей и проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.

Необходимо помнить, что у большинства больных невралгией тройничного нерва отмечаются различные невротические расстройства -- от невротических реакций до астеноневротического синдрома. Чаще развивается депрессивный синдром, реже -- тревожно-фобический и ипохондрический.

Интенсивность болевого пароксизма неодинакова у разных больных и даже у одного и того же больного. Примерно в 1/3 случаев боли нерезко выражены.

Следует отметить, что в связи с совершенствованием методов лечения невралгии тройничного нерва в последнее время клинические проявления этой формы заболевания несколько изменились, болевые пароксизмы не достигают высокой степени выраженности.

При невралгии тройничного нерва очень трудно выявить этиологический фактор, приводящий к развитию заболевания. Это, безусловно, не значит, что такого фактора нет. Он существует, однако на современном уровне медицинского исследования не определяется. Поэтому даже при оказании неотложной помощи необходимо решить вопрос, является ли невралгия первичной, преимущественно центрального генеза, или вторичной, преимущественно периферического генеза, и в зависимости от этого назначить лечение.

Двусторонняя невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза.

Заболевание встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, возникает в основном в возрасте после 30 лет, наиболее часто -- от 40 до 50 лет, причем у мужчин болезнь возникает в более молодом возрасте.

Так, средний возраст женщин, составляет 49 лет, мужчин -- 43 года.

Двусторонняя невралгия тройничного нерва -- хроническое заболевание, длящееся десятки лет.

Как правило, боли начинаются на одной стороне, а спустя какое-то время появляются и на другой. Лишь в очень редких случаях они возникают сразу на обеих сторонах. Сроки возникновения болей на другой стороне различные -- от нескольких месяцев до нескольких лет. Таким образом, для двусторонних тригеминальных невралгий характерен значительный временной интервал между началом заболевания и появлением болей на противоположной стороне лица.

Наиболее часто поражается II и III ветвь тройничного нерва как на одной, так и на обеих сторонах. Сочетанное поражение II и III ветвей тройничного нерва, как правило, наблюдается на одной из пораженных сторон.

Считается, что в патогенезе двусторонней невралгии тройничного нерва имеют значение возрастной, аллергический и сосудистый факторы. Провоцирующими моментами являются инфекции, переохлаждения, некачественное зубное протезирование, психическая травма и т. д.

Несмотря на некоторые клинические особенности двусторонних тригеминальных невралгий, следует считать, что их периферические и центральные механизмы патогенеза сходны с таковыми при односторонних тригеминальных невралгиях. Сходны и их клинические проявления.

Пароксизмы боли обычно появляются попеременно на разных сторонах лица. Лишь у отдельных больных отмечается одновременное развитие пароксизма с обеих сторон, но все же с преобладанием на какой-либо из них. Одинаковой частоты и интенсивности с обеих сторон они достигают только у единичных больных.

По нашим наблюдениям, у 85% больных двусторонней невралгией тройничного нерва отмечаются астено-невротические реакции.

Для двусторонней невралгии тройничного нерва характерны ремиссии различной продолжительности. Они могут возникать и спонтанно, но чаще развиваются после проведения курса лечения. Длительность ремиссии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (2-3 года). Обычно спонтанные ремиссии проявляются исчезновением боли на одной стороне. Ремиссии с прекращением болевого синдрома на обеих половинах лица достигаются только после курса лечения. Алкоголизация периферических ветвей тройничного нерва также приводит к ремиссии с обеих сторон, но с каждой последующей алкоголизацией продолжительность терапевтического эффекта резко уменьшается в связи с развитием грубых деструктивных изменений в нерве, что значительно затрудняет дальнейшее лечение.

Наличие триггерных зон, как указывалось выше, является одним из достоверных признаков невралгии тройничного нерва. Они отмечаются в 50% случаев двустороннего поражения. У некоторых больных может быть по 2-3 триггерные зоны. Чаще они локализуются в срединных отделах кожных покровов лица (назолабиальная область), реже -- в латеральных отделах и в полости рта. У отдельных больных они носят мигрирующий характер. Чаще триггерные зоны выявляются в остром периоде заболевания. При стихании болевого синдрома триггерные зоны исчезают.

У значительной части больных отмечается болезненность в точках выхода на лице пораженных ветвей тройничного нерва. Зависимости между появлением болевых точек и периодом или длительностью заболевания, как правило, не выявляется.

В ряде случаев отмечаются нарушения чувствительности в зонах пораженных ветвей тройничного нерва в виде гипестезии с участками анестезии и гиперестезии с участками гиперпатии. Обычно они наблюдаются у больных, при лечении которых ранее использовали деструктивные методы. Изредка нарушения чувствительности не определяются даже у больных, перенесших алкоголизацию периферических ветвей тройничного нерва. Нарушения чувствительности могут сохраняться у больных в период ликвидации болевого синдрома в виде гипестезии. Характер этих нарушений может меняться в зависимости от выраженности болевого синдрома, в том числе и у больных после применения деструктивных методов лечения. По-видимому, наблюдаемые изменения возможны из-за неполного поражения структур тройничного нерва и последующей регенерации их. Расстройства чувствительности на лице обычно не зависят от длительности заболевания.

Вегетативные нарушения отмечаются почти у всех больных двусторонней невралгией тройничного нерва в остром периоде заболевания и практически отсутствуют при стихании болей. Вегетативные реакции, так же как и при односторонней невралгии, проявляются гиперемией кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отеком мягких тканей лица, ринореей, слезотечением, слюнотечением, реже -- сухостью слизистой оболочки полости рта, гипергидрозом, учащенным сердцебиением. Примерно у 1/4 больных во время пароксизма заболевания отмечаются двигательные проявления в виде непроизвольного сокращения лицевой мускулатуры или миоклонических подергиваний.

Неотложная помощь. Больным односторонней и двусторонней невралгией при небольшой длительности заболевания назначают в первую очередь противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол, амизепин, мазетол) в индивидуально подобранных дозах. Если больной ранее не получал этот препарат, то карбамазепин назначают внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1-2 раза в день ежедневно, постепенно увеличивая дозу на 1/2 таблетки или даже целую таблетку и доведя ее до 2 таблеток (0,4 г) 3-4 раза в день. При появлении побочных явлении (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации) дозу уменьшают.

Больным, ранее получавшим препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2-3 таблетки (0,4-0,6 г) 2-3 раза в день. Лечение лучше начинать с дозы, оказывавшей терапевтический эффект. После исчезновения болей дозу постепенно понижают (до 0,2-0,1 г в день).

Для усиления действия антиконвульсанта назначают антигистаминные препараты -- внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.

Лицам пожилого возраста, у которых имеются явления хронической недостаточности мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации), необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин). Целесообразнее сразу ввести в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, разведенного в 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Если больной страдает сахарным диабетом, эуфиллин нужно развести в изотоническом растворе хлорида натрия. Внутривенное введение эуфиллина противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии. Не следует применять препарат и при острой сердечной недостаточности. Больным, страдающим гипертонической болезнью, дополнительно назначают курсы лечения по общепринятым схемам в зависимости от стадии этого заболевания. Одновременно назначают седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы B: цианокобаламин (B12) -- по 500-1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин B1 по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций. В тех случаях, когда боли оказываются очень сильными, витамин B12 назначают ежедневно, при болях средней интенсивности его можно чередовать через день с витамином B1).

Больным со значительной длительностью заболевания и частыми приступами мы рекомендуем начинать лечение с сочетанного применения антиконвульсантов типа карбамазепина (финлепсин и стазепин или же финлепсин и тегретол). Естественно, что доза каждого препарата будет в 2 раза меньше той, которую назначают при использовании только одного препарата, и она должна быть подобрана индивидуально. Наши наблюдения показали, что имеется индивидуальная чувствительность к карбамазепину, выпускаемому различными фирмами. Так, у одних больных эффективным оказывается стазепин, а у других -- финлепсин.

Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует заменить его препаратом другой фирмы или же другим антиконвульсантом, дающим терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последние годы препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид). Однако, как показали наши наблюдения, этосуксимид значительно менее эффективен по сравнению с карбамазепином. При применении карбамазепина в сочетании с другими перечисленными выше препаратами терапевтический эффект наступает в первые 12-24 ч или же в первые 3 суток.

При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата. Можно применять готовый 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводят внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки. Спустя 5-7 мин может наступить сон. Препарат противопоказан при глаукоме.

Нерезко выраженные болевые синдромы могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пораженных ветвей тройничного нерва. Считается, что в механизме развития боли играет роль нарушение баланса импульсов, поступающих в мозг по толстым быстропроводящим и тонким медленно проводящим волокнам. Болевой синдром возникает при усилении импульсации по тонким волокнам. Воздействие на черепные нервы низкочастотными импульсными токами усиливает импульсацию в быстропроводящих волокнах. Это ведет к подавлению проведения импульсов в медленнопроводящих волокнах и, естественно, к подавлению боли.

Отечественной промышленностью серийно выпущены аппараты для чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС): электростимулятор противоболевой “Электроника ЭПБ-50-01” и электронейростимулятор чрескожный противоболевой “Электроника ЧЭНС-2”.

При пользовании аппаратом “Электроника ЭПБ-50-01” электроды укрепляют лейкопластырем в зоне иннервации пораженной ветви тройничного нерва и проводят электростимуляцию импульсами с частотой от 30 до 120 Гц. Противоболевой эффект возникает спустя 3-5 мин. Оптимальной является частота 60-70 Гц при силе тока 30-50 мА, число процедур 20-30. Сила тока повышается самим больным плавно в зависимости от ощущений до появления приятной (неболезненной) вибрации. Продолжительность сеанса 15-30 мин. Терапевтический эффект наступает у 60-70% больных и длится от нескольких минут до 10-12 ч, после чего сеанс приходится повторять. У некоторых пациентов боль не прекращается, но значительно ослабевает. Аппарат “Электроника ЧЭНС-2” отличается от ЭПБ-50-01 тем, что у него электроды жестко фиксированы на корпусе аппарата и электростимуляция достигается путем плотного прижимания электродов к коже в области распространения боли.

Противопоказания для проведения ЧЭНС:

местные поражения кожи;

нарушения сердечного ритма;

эпилепсия;

беременность;

тяжелые сопутствующие заболевания.

Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекратить повторение болевых пароксизмов.

Специализированная помощь. В остром периоде заболевания назначают облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную половину лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи. Электроды устанавливают на места выхода ветвей тройничного нерва или на болевые точки. Сила тока 1-3 мА, продолжительность воздействия 1-2 мин на поле. Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 8 процедур в каждом цикле с интервалом между ними в 5-6 дней.

При резко выраженных болях рекомендуют диадинамо-электрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин по 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Электроды накладывают на каждую болевую точку на 4-8 мин ежедневно в течение 10-12 дней, после перерыва в 5-6 дней проводят еще два курса. Назначают и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2-10 мА, продолжительность процедуры 5-10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.

При обострении невралгии применяют ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата “Ультразвук-Т5”) интенсивность 0,05-0,2 Вт/см² по 2-3 мин на поле, на курс лечения 10-15 процедур.

Параллельно продолжают лечение карбамазепином (2-3 недели), затем дозировку препарата постепенно снижают до 1/2 или 1 таблетки в сутки. Поддерживающий курс продолжается еще 2-3 недели, но при наличии показаний может быть продлен и до 2-3 месяцев.

В отдельных случаях возможны тошнота, потеря аппетита, редко рвота, головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации. Уменьшение дозы или даже временное прекращение приема препарата ведет к снижению или прекращению побочных явлений.

Следует иметь в виду, что в редких случаях у больных могут возникать аллергические реакции на одну из форм карбамазепина, например на тегретол, и не появляться на препарат, выпускаемый другой фирмой (финлепсин, стазепин и т. д.). В этих случаях следует подобрать ту форму препарата, на которую аллергические реакции не возникают. При длительном применении карбамазепина возможно развитие в отдельных случаях лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, гепатита, эксфолиа-тивного дерматита. В этих случаях препарат отменяют. При тяжелых формах невралгии тройничного нерва рекомендуется назначение антидепрессантов, например амитриптилина по 0,25 г 3-4 раза в день, с постепенным снижением дозы после достижения терапевтического эффекта. Карбамазепин не следует назначать женщинам в первые 3 месяца беременности, а также одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы -- ипрониазидом, фуразолидоном и др. При неэффективности карбамазепина или при наличии противопоказаний прибегают к другим схемам лечения.

Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновую кислоту назначают внутривенно в виде 1% раствора, начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней и доводя дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая. Вводить препарат необходимо медленно, после приема пищи, желательно в положении лежа, так как при быстром внутривенном введении никотиновой кислоты может резко понизиться артериальное давление, поэтому указанное лечение не показано при тяжелых формах гипертонической болезни или атеросклероза. Никотиновую кислоту вводят в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы.

Лицам с повышенной чувствительностью к никотиновой кислоте следует назначать никотинамид в таблетках по 0,025 г 2 раза в сутки или внутривенно по 1 мл 2,5% раствора в день. Применяют баклофен по 10 или 25 мг 3 раза в день до еды, повышая дозу до 60-75 г в сутки. Сходен по строению с баклофеном препарат фенибут, но эффективность его ниже.

Можно дополнительно вводить внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора дипразина в течение первых 3-5 дней и витамины группы B. Витамин B12 чередуют с витамином B1. Фенкарол назначают по 0,02-0,05 г после еды 3-4 раза в день.

В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4-5 дней -- по ходу ветвей тройничного нерва (15-20 процедур). При необходимости спустя 1,5-2 месяца массаж повторяют.

Больным невралгией показан курс лечения экстрактом алоэ -- по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 30 инъекций, или стекловидного тела -- по 2 мл под кожу ежедневно, на курс 15 инъекций.

Лечение больных двусторонней невралгией тройничного нерва следует проводить в условиях стационара в течение месяца. В дальнейшем больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Профилактическое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания необходимо проводить 1 раз в год, с тяжелой -- 2 раза в год. Во всех случаях перед назначением курса лечения необходимо обследование у стоматолога.

Встречаются больные невралгией тройничного нерва, у которых все обычно применяемые средства оказываются неэффективными. В этих случаях приходится прибегать к нейроэкзерезу, который проводят хирурги и нейрохирурги. Особенно эффективен метод обработки культи нерва жидким азотом. Введение в пораженный нерв спирта с новокаином для химической блокировки нерва не может считаться целесообразным, так как в результате некроза в месте инъекции развиваются вторичное перерождение периферического участка нерва и по существу ятрогенный неврит. Все же при тяжелых формах невралгии тройничного нерва применяют лечение бромспиртоновокаиновой блокадой. Имеются и другие методы хирургического лечения. Среди них следует назвать входящую во врачебную практику чрескожную высокочастотную селективную терморизотомию и микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва. При первом способе с помощью электрического тока избирательно разрушаются волокна отдельных ветвей тройничного нерва, а с помощью второго устраняется давление сосуда на корешок тройничного нерва (операция Джанетты).

Наблюдения за больными, которым было проведено хирургическое лечение, показали, что метод не дает стойкого терапевтического эффекта. Алкоголизация ветвей обусловливает ремиссию заболевания в среднем в течение нескольких месяцев (до года). Повторные алкоголизации приводят к развитию рубцовых изменений, а к невралгии присоединяются еще и явления неврита (невропатии), что очень осложняет дальнейшее лечение. Достаточно высок процент рецидивов и при других методах хирургического лечения.

Следовательно, при поражениях системы тройничного нерва, как одно-, так и двусторонних, наиболее эффективными являются медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

Невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза

тройничный нерв синдром носоресничный

Невралгии тройничного нерва могут возникать вследствие воздействия патологического процесса на различные участки периферического отдела тройничного нерва. Это могут быть опухоли, локализующиеся в задней или средней черепной ямке, базальные менингиты, заболевания придаточных пазух носа, зубо-челюстной системы, нарушения прикуса и др.

В отличие от невралгии с преимущественно центральным компонентом патогенеза при этих формах невралгии клиническая картина заболевания имеет ряд особенностей:

Первоначально боли возникают в месте локализации первичного патологического процесса (опухоли, очаги воспаления, травмы и т. п.);

Приступам тригеминальной невралгии часто предшествуют длительные и тягостные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва;

Болевой синдром, приступообразно усиливаясь, длится долго (часы и сутки), ослабевая постепенно;

Болевые проявления могут быть ограничены зоной разветвления отдельных нервов в пределах основных ветвей тройничного нерва, зубных сплетений или их ветвей и т. п.;

Новокаиновые и спиртоновокаиновые блокады приводят к очень кратковременному улучшению, давая терапевтический эффект лишь на период действия новокаина, в дальнейшем, как правило, наступает усиление болевого синдрома;

Заметный терапевтический эффект дает прием анальгетиков. Препараты группы карбамазепина обычно либо вызывают очень незначительное уменьшение болей, либо оказываются совершенно неэффективными;

Клиническая картина невралгии может меняться в зависимости от состояния основного патологического процесса;

Устранение причины тригеминального синдрома часто не приводит к ликвидации невралгии.

Это обусловлено тем, что какой бы ни была по своему происхождению тригеминальная невралгия, на поздних стадиях развития она имеет центральный компонент. Это очень важно для медицинской практики, так как врачи не могут понять, почему больной продолжает жаловаться на боли после того, как источник боли, например больной зуб, устранен.

Среди невралгий тройничного нерва с преобладанием периферического компонента патогенеза основными формами являются:

одонтогенные невралгии тройничного нерва;

дентальная плексалгия;

постгерпетическая невралгия;

невралгия при поражении полулунного узла;

невралгия отдельных нервов основных ветвей тройничного нерва.

Одонтогенные невралгии тройничного нерва

Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию одонтогенных невралгий, оказываются патологические процессы зубочелюстной системы и неэффективные или неправильные методы их лечения.

Наиболее частыми причинами являются:

травматические (сложные) удаления зубов, в том числе наличие костных отломков и остатков корней в лунке;

пульпиты и периодонтиты;

явления гальванизма при использовании разных металлов для пломб и протезов;

плохо изготовленные протезы, травмирующие слизистую оболочку рта или нарушающие высоту прикуса;

гингивит и другие заболевания пародонта;

остеомиелит челюстных костей и другие заболевания.

Следует отметить, что у ряда больных эти факторы могут сочетаться.

Одонтогенные невралгии чаще проявляются болями в зонах иннервации II и III ветвей тройничного нерва. Обычно очаговой неврологической симптоматики выявить не удается. При реофациографии отмечаются признаки изменения сосудистого тонуса на стороне боли. В период обострения находят также явления термоасимметрии.

Течение одонтогенных поражений тройничного нерва отличается упорством и значительной выраженностью как болевого, так и вегетативного компонента. Особенностью одонтогенных невралгий является и то, что они могут длительно продолжаться и после ликвидации основного болезненного процесса, приведшего к развитию невралгии.

Неотложная помощь. Лечение начинают с аналгезирующих средств. В первую очередь назначают ненаркотические анальгетики:

синтетические производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день после еды, кверсалин, который можно принимать и до еды по 1-3 таблетки 3-4 раза в день);

производные пиразолона (пациентам с гипертонической болезнью предпочтительнее назначать амазол по 1 таблетке 3 раза в день, анальгин по 0,5 г 2-3 раза в день, при очень сильных болях анальгин вводят внутримышечно или внутривенно по 1-2 мл 50 % раствора 2-3 раза в день, бутадион по 0,1-0,15 г 4-6 раз во время или после еды);

производные анилина (фенацетин по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день, седалгин по 1 таблетке 3 раза в день);

производные индола (индометацин, начиная с 25 мг 2-3 раза в день, доводя суточную дозу до 100-150 мг, можно одновременно с салицилатами, ибупрофен по 0,2 г утром до еды, запивая чаем 3 раза в день после еды).

Анальгетики применяют в сочетании с антигистаминными препаратами (фенкарол по 0,025-0,05 г 3-4 раза в день после еды, димедрол по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день, дипразин по 0,025 г 2-3 раза в день, супрастин по 0,025 г 2-3 раза в день, диазолин по 0,1 г 2 раза в день, тавегил по 1 мг утром и вечером). Назначают также транквилизаторы (хлордиазепоксид вначале до 5-10 мг в день, постепенно повышают дозу до 100-120 мг в сутки, затем постепенно снижают, диазепам по 2,5-5 мг 2-3 раза в день, оксазепам по 0,01 г 2-4 раза в день) и нейролептики (аминазин по 0,025 г 3 раза в день после еды, тиоридазин по 0,05-0,15 г в сутки, галоперидол 0,0015 г 3 раза в день).

Целесообразно назначать в комплексе с перечисленными средствами препараты с антидепрессивным эффектом по 0,025 г 2-3 раза в день. В качестве анальгетика применяют баралгин по 1 таблетке 2-4 раза в день. При значительно выраженном болевом синдроме в качестве разовой неотложной меры показано внутримышечное введение 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола в сочетании с синтетическим анальгетиком фентанилом (2 мл 0,005% раствора).

При очень упорных болях, плохо поддающихся лечению, применяют смесь следующего состава: 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 0,5% раствора новокаина и 200 000 ЕД пенициллина (внутримышечно 1 раз в день в течение 5-7 дней). При этом через день вводят внутривенно 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина в 5 мл 40% раствора глюкозы. При сахарном диабете гексаметилентетрамин вводят вместе с изотоническим раствором хлорида натрия.

Специализированная помощь. Стоматологическое обследование желательно проводить в многопрофильной стоматологической поликлинике с использованием рентгенографии, электроодонтодиагностики и др.

При выявлении патологии пульпы, краевого или апикального пародонта, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, неправильно изготовленных протезов, новообразований и т. д. необходимо провести лечение по показаниям.

Устранение предполагаемого этиологического фактора одонтогенной невралгии является очень важным для лечения, однако, как указывалось выше, это далеко не всегда купирует болевые приступы, поэтому в период обострения заболевания показано применение физиотерапии: диадинамические или синусоидальные модулированные токи, ультразвук, УВЧ-терапия (олиготермическая дозировка), УФО, умеренное тепло (тепловые процедуры высоких температур могут приводить к обострению болей). После стихания болей назначают электрофорез новокаина или хлорида кальция на болевые зоны. В случаях, когда на основе развития одонтогенных невралгий предполагается воспалительный фактор, рекомендуется курс лечения противоинфекционными средствами в сочетании с фонофорезом гидрокортизона. Применяют также преднизолон внутрь в таблетках начиная с 20-40-60 мг в день, в дальнейшем дозу снижают до 5-10 мг в день и заканчивают курс лечения.

В восстановительном периоде местно показаны грязелечение, парафин, озокерит, а также биостимуляторы (экстракт алоэ, курс 30 инъекций) или стекловидное тело (по 2 мл подкожно, курс 10-15 инъекций). Определенный терапевтический эффект выявлен при применении курса рефлексотерапии, гормональной терапии.

Для лечения одонтогенных невралгий тройничного нерва предложен метод с использованием рефлексотерапии после определения на лице в области I, II, III ветвей тройничного нерва биологически активных точек. Он заключается в следующем: с помощью специального аппарата осуществляют индикацию симметричных точек лица в областях, соответствующих I, II, III ветвям тройничного нерва. Величину электропроводности каждой точки измеряют тем же аппаратом путем воздействия положительного и отрицательного напряжения (не оказывающего существенного влияния на состояние точки). Подбор сочетания точек воздействия составляют из биологически активных точек, показатели электропроводности которых резко отличаются по своим величинам, а также по асимметрии этих величин справа и слева. Критериями эффективности лечения считают изменение состояния электропроводности биологически активных точек и, естественно, самочувствие больных.

Обычно в процессе лечения асимметрия показателей на правой и левой половине лица сглаживается и при постижении терапевтического эффекта исчезает. Как правило, низкие показатели электропроводности увеличиваются, высокие -- уменьшаются. Метод может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Опоясывающий герпес является инфекционным заболеванием, которое вызывается нейротропным фильтрующимся вирусом. Этот вирус близок вирусу ветряной оспы или идентичен ему.

В настоящее время установлено, что при заболевании герпесом страдают различные отделы нервной системы, в основном ганглии и чувствительные корешки, а также оболочки головного мозга, где наблюдаются явления инфильтрации с геморрагическими очагами.

При поражении нервной системы вирусом опоясывающего герпеса возможны следующие формы болевых синдромов в области лица:

головные и лицевые боли диффузного характера, являющиеся одним из проявлений оболочечного симптомокомплекса;

острая невралгия тройничного нерва;

ранние постгерпетические невралгии (длительностью до 6 мес);

поздние постгерпетические невралгии (длительностью от 6 мес до нескольких лет).

Болезнь начинается внезапно, остро, без всяких предвестников. Появляются головные боли, общее недомогание, небольшое повышение температуры. Этот период часто расценивается больными как гриппозное состояние и, как правило, они переносят его на ногах. Продолжительность этого периода не превышает 2-3 дней. Затем возникают жгучие боли, чаще в зоне I, реже II ветви тройничного нерва, а иногда -- всех трех. Боли носят жгучий характер, временами бывают крайне мучительными, сопровождаются зудом и отеком соответствующей половины лица. Спустя некоторое время (обычно 3-7 дней после развития болевого синдрома) на коже лица, в зоне иннервации I, реже I-II ветвей тройничного нерва появляются мелкие пузырьки. Обычно локализация болевого синдрома совпадает с локализацией высыпаний. Как правило, выявляется болезненность в точках выхода I и II ветвей тройничного нерва. Боли усиливаются под влиянием холодовых, тактильных, кинестетических раздражителей. В некоторых случаях поражение полулунного узла может проявляться симптоматикой со стороны слизистой оболочки полости рта: появляются сильное жжение и парестезии, затем возникают герпетические высыпания, мелкие пузырьки, которые спустя 3-4 дня сливаются в более крупные.

Пузырьки на лице держатся 1-2 недели, потом начинают подсыхать, превращаться в корочки и отпадать. На месте пузырьков остаются темноватые пятна, а на месте резко выраженных высыпаний образуются белесоватые рубцы. При обследовании выявляются гиперестезия, гиперпатия и гипестезия на всей половине лица.

Обычно ганглионевриты, возникающие в результате герпетического поражения, длятся около 3-6 недель и проходят бесследно. Постгерпетические невралгии встречаются в 16-20% всех поражений нервной системы при опоясывающем герпесе. Они отмечаются у женщин и лиц пожилого возраста (50-70 лет). Средняя продолжительность постгерпетических невралгий не превышает 6-8 недель. Однако они могут продолжаться месяцами и даже годами (от 0,5 года до 4-5 лет). Описан случай постгерпетической невралгии, продолжавшейся 16 лет.

Важным прогностическим признаком невралгии является характер нарушений чувствительности. При возникновении гипестезии продолжительность постгерпетической невралгии не превышает полугода, при возникновении гиперпатии болевой синдром длится несколько лет.

Клинический симптомокомплекс, развивающийся при постгерпетической невралгии, имея внешнее сходство с классической невралгией, все же отличается от нее. Боли возникают спонтанно, длятся часами, периодически усиливаясь. Триггерных зон и точек, характерных для классической невралгии тройничного нерва, при постгерпетической невралгии не наблюдается. Очень часто боли локализуются в зоне иннервации I ветви тройничного нерва, что редко наблюдается при классической невралгии.

В отличие от классической тригеминальной невралгии при постгерпетической невралгии боли могут постепенно стихать и прекратиться. Постгерпетические невралгии тем не менее отличаются упорным и длительным течением, особенно у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них хронической недостаточности мозгового кровообращения в результате атеросклероза сосудов головного мозга. У этих больных боли иногда не купируются даже при хирургических вмешательствах на системе тройничного нерва.

Неотложная помощь. В острой стадии больным назначают противовирусные препараты: дезоксирибонуклеазу (0,2% раствор закапывают в нос каждые 4 ч или же применяют в виде ингаляции по 10-15 мин 2-3 раза в день в течение 2-5 дней); более эффективно назначение препарата по 25 мг внутримышечно (лучше растворять в 0,5% растворе новокаина); внутривенно вводят гексаметилентетрамин. Применяют интерферон по 2-3 капли в нос, а также местно на область герпе-тических высыпаний при их наличии назначают бонафтоновую мазь 0,25 или 0,5% или флореналовую 0,5% мазь, наносят ее на очаги поражения 3-4 раза в день. В последние годы отмечен терапевтический эффект от назначения дипиридамола по 0,025-0,05 г 3 раза в день в течение недели. Назначают гамма-глобулин по 2 дозы, через день 3-5 инъекций. Терапевтический эффект дает также левамизол (декарис), назначаемый по 0,05 г 3 раза в день.

Если опоясывающий герпес протекает на фоне таких заболеваний, как тонзиллит, пневмония, ангина и т. д., то для подавления бактериальной флоры назначают антибиотики: стрептомицин, пенициллин, сигмамицин, эритромицин, тетрациклин и др. Одновременно больным показаны анальгетики: анальгин, ацетилсалициловая кислота, баралгин. При выраженном болевом синдроме вводят внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина или же 1,5 мл 50% раствора анальгина с 25 мг аминазина. Для защиты эрозированных участков кожи от вторичной инфекции применяют мази с антибиотиками.

Специализированная помощь. Рекомендуется лечение диадинамическими токами с одновременным назначением витамина B12 в дозах 1000 мкг в течение 2 недель, а также прием аминазина, дипразина, дифенина (по 0,05 г 2 раза в день). Карбамазепин (финлепсин, тегретол) при постгерпетической невралгии неэффективен. При безуспешности медикаментозного лечения постгерпетических невралгий прибегают к рентгенотерапии или же гормонотерапии. Применение преднизолона начинают с больших доз -- 30-60 мг в день в течение 5 дней. Затем постепенно снижая дозу на таблетку (3 мг) каждые 3 дня, доводят ее до 1 таблетки 1 раз в день и на этом заканчивают курс лечения. Некоторым больным помогает баклофен по 30-25 мг во время еды.

Следует отметить, что лечение кортикостероидными препаратами можно проводить при отсутствии противопоказаний к их применению, которыми являются:

тяжелые формы гипертонической болезни и болезни Иценко-Кушинга;

беременность;

недостаточность кровообращения III степени;

острый эндокардит;

психозы;

гломерулонефрит;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

недавно перенесенные оперативные вмешательства;

активные формы туберкулеза;

тяжелые формы сахарного диабета;

старческий возраст.

Невралгии отдельных нервов основных ветвей тройничного нерва

Сходную с невралгией тройничного нерва клиническую картину могут давать симптомокомплексы, обусловленные поражением не только основных трех ветвей, но и других веточек тройничного нерва.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина)

Заболевание характеризуется приступами мучительных болей в области глазного яблока, надбровья и соответствующей половины носа. Боли возникают ночью и сопровождаются слезотечением, набуханием слизистой оболочки полости носа на пораженной стороне, выделением жидкого секрета из носа. Могут быть изменения в переднем отделе глаза в виде кератоконъюнктивита и болезненность при пальпации внутреннего угла глаза.

Особенностями течения невралгии носоресничного нерва являются относительно раннее начало заболевания (средний возраст 38 лет), своеобразная локализация и значительная продолжительность (до суток и более) болевого синдрома, стойкость клинических проявлений заболевания, зависимость интенсивности боли от характера этиологического фактора, нейротоническая реакция зрачков во время приступа, отсутствие триггерных зон. Болезнь часто протекает на фоне воспалительных изменений в придаточных пазухах носа. В момент приступа характерным признаком является исчезновение болей после смазывания переднего отдела носовой полости 5% раствором кокаина с добавлением в него на 5 мл 5 капель 0,1% раствора адреналина (или мезатона, эфедрина, нафтизина). Заболевание протекает с длительными (2-3 года) ремиссиями.

Двусторонний синдром носоресничного нерва

Наблюдается не столь часто. Обычно заболевание возникает у женщин в молодом возрасте. Заболевание имеет относительно благоприятный прогноз по сравнению с невралгией тройничного нерва и дентальной плексалгией. Боли обычно возникают вначале на одной стороне, но в редких случаях возможно и одновременное развитие заболевания с обеих сторон. Боли на противоположной стороне присоединяются в относительно короткий промежуток времени, в основном в течение полугода.

Следует отметить, что описанная S. Charlin в 1931 г. клиническая картина заболевания встречается редко. Чаще наблюдаются двусторонние поражения отдельных веточек носоресничного нерва, преимущественно иннервирующих область глаза:

длинных ресничных нервов n. ciliares longi, осуществляющих иннервацию глазного яблока

подблокового нерва, n. infratrochlearis, иннервирующего слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глаза.

У всех больных отмечается сочетанное поражение этих веточек, примерно у 1/3 выявляется преобладание поражения одной из них.

Для поражения длинных ресничных и подблокового нервов характерны приступообразные боли в области глазных яблок или сзади глаза стягивающего характера, длительностью до нескольких часов и даже суток, возникающие преимущественно вечером или утром, сопровождающиеся инъецированием склер, светобоязнью, усиленным миганием, гиперемией и отечностью вокруг глаз, сужением глазных щелей, слезотечением, реже -- сухостью глаз, утратой или снижением корнеальных и конъюнктивальных рефлексов, отсутствием или резким снижением реакции зрачков на свет, анизокорией, болезненностью при пальпации глазных яблок и медиального угла глаза. У больных с преобладанием поражения подблокового нерва отмечаются выраженные изменения конъюнктивы и резкая болезненность при пальпации медиального угла глаза.

При синдроме поражения носоресничного нерва наиболее эффективным является применение местноанестезирующих средств в комплексе с ненаркотическими анальгетиками, вегетотропными, противовоспалительными препаратами, витаминотерапией, физическими методами лечения.

Неотложная помощь. При поражении длинных ресничных нервов следует закапать в глаза 1-2 капли 0,25% раствора дикаина, при этом болевой синдром купируется через 2-3 минуты. Для удаления и усиления анестезирующего эффекта прибавляют 0,1% раствор адреналина (3-5 капель на 10 мл раствора дикаина). При поражении подблокового нерва наиболее эффективным является смазывание слизистой оболочки носа в месте выхода нерва над верхней носовой раковиной 2% раствором кокаина гидрохлорида с добавлением на 5 мл 3-5 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Болевой синдром при этом купируется через 2-3 мин. Турунду из ваты на зонде, смоченную раствором кокаина, вставляют в носовой ход и оставляют в нем в течение 2-3 мин, затем извлекают. Более эффективно местное применение аэрозоля 10% раствора лидокаина, который наносят несколько раз в день на соответствующую область слизистой оболочки носа.

Для снятия выраженного болевого синдрома применяют также смесь лекарственных веществ, состоящую из 0,015 г димедрола, 0,1 г спазмолитина, 0,025 г аминазина, 0,25 г глутаминовой кислоты, 0,015 г кофеина, 0,02 г папаверина гидрохлорида, 0,3 г глюкозы, которую назначают по 1 порошку 2 раза в день.

Специализированная помощь. Терапевтический эффект оказывает витамин B12 по 1000 мкг, 10 инъекций на курс лечения.

При поражениях носоресничного нерва инфекционного генеза показано применение антибиотиков, сульфаниламидов, внутривенно 5-10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы ежедневно, на курс 10 вливаний.

Невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрей)

Это редко встречающееся заболевание. Впервые описано L. Frey в 1923 г. под названием “синдром аурикулотемпорального нерва”.

Основу симптомокомплекса составляют боли в области виска, внутри уха, передней стенки наружного слухового прохода, а особенно в области височно-нижнечелюстного сустава.

Боли обычно жгучего, ноющего, иногда пульсирующего характера. Нередко они иррадиируют в нижнюю челюсть. Приступ сопровождается или проявляется изолированно гиперемией кожи в околоушно-височную область и гипергидрозом в виде крупных капель пота в области иннервации ушно-височного нерва. Отмечается также усиление слюноотделения.

Болезненные явления возникают в основном при приеме пищи, вызывающей повышенное слюноотделение. Кроме еды, синдром может вызываться курением, общим перегревом организма, иногда нервно-психическим напряжением. В некоторых случаях развитию гиперемии и повышенной потливости предшествуют парестезии в виде ощущения жара, покалывания. Заболевание обычно развивается на фоне так называемого функционального расстройства нервной системы.

Неотложная и специализированная помощь. В момент приступа назначают седалгин или анальгин в сочетании с диазепамом или хлордиазепоксидом, а при очень сильных болях -- новокаиновую блокаду в области проекции ушно-височного нерва (2-3 мл 0,25% раствора новокаина вводят внутрикожно). В дальнейшем больным назначают седативные, нейролептики и малые транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам, аминазин), холинолитики, анальгетики и др. Рекомендуется применять витамины группы B и C, электрофорез йодида калия, парафино- и грязелечение. В ряде случаев терапевтический эффект удается получить после курса рассасывающей терапии (лидаза, алоэ, ультразвук на область околоушной железы). Подкожное введение в точку проекции ствола ушно-височного нерва 2 мл 80% спирта с новокаином приводит к прекращению болевых пароксизмов и гипергидроза. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в очень упорных случаях приходится прибегать к перерезке ушно-височного и большого ушного нервов.

...