Анализ эффективности труда лаборанта гистолога

Действие этанола на организм человека. Основной метаболит этанола ацетальдегид является токсичным, мутагенным и канцерогенным веществом. Существуют доказательства канцерогенности ацетальдегида в экспериментах на животных; кроме того, ацетальдегид оказывает повреждающее действие на ДНК.

В гистологии методы исследования включают приготовление гистологических препаратов с последующим их микроскопического изучения с помощью светового или электронного микроскопа. Гистологические препараты в виде мазков, отпечатков органов, тонкие срезы кусочков органов. Используется окрашивание специальным красителем, помещаются на предметное стекло микроскопа, заключенные в консервирующую среду и покрытые покровным стеклом.

Правила направления биопсийного и операционного материала в патолоанатомические учреждения (подразделения).Кусочки (фрагменты) органов и тканей, взятые с диагностической целью (диагностические биопсии), органы и ткани, удаленные при хирургических операциях (операционные биопсии), а так же последы и самопроизвольно выделившиеся у пациента кусочки ткани подлежат обязательному направлению на патологоанатомическое (патогистологическое) исследование.

В процессе работы категорически запрещается брать один и тот же материал для одновременного направления в разные патологоанатомические учреждения.

Лечащий врач или врач, осуществляющий забор материала для исследования сопровождает материал для патогистологического исследования направлением на проведение исследования (форма 014/У или компьютерная форма лечебно-профилактического учреждения). При наличии в медицинской организации компьютерной сети вместо формы 014/У допускается использование специально разработанных компьютерных бланков. Направление на патогистологическое исследование заполняется в двух экземплярах под копирку. В амбулаторную карту больного вносится запись о дате и методе забора материала.

В направлении на патогистологическое исследование четко обозначаются:

- наименование лечебного учреждения, фамилия, имя отчество, возраст и пол больного, номер карты амбулаторного илистационарного больного.

- дата и время взятия материала, количество направляемых объектов (при необходимости описание или схема места взятия материала), подробные клинические данные, включающие предполагаемый клинический диагноз, проводимое или проведенное ранее лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное и др.), данные предшествующего патогистологического исследования (если оно производилось) и других методов исследования (если это необходимо).

- фамилия, имя, отчество врача, направившего материал на исследование, другая информация, важная для установления патологоанатомического (патогистологического) диагноза.

Диагностический и операционный материал, доставленный на патогистологическое исследование, должен быть тщательно маркирован с указанием фамилии, инициалов больного и номера истории болезни. Эти данные наносят (или наклеивают) на емкость с объектом, подлежащим исследованию. При помещении в одну посуду нескольких объектов, каждый из них отдельно завязывается в марлю с прикрепленной к ней биркой, не размокающей в жидкости, на которой простым карандашом должен быть указан характер материала (например, левая, правая доля щитовидной железы, сектор молочной железы, лимфатические узлы и пр.). Рекомендуется использование специальных контейнеров и бирок для направления материала на патогистологическое исследование. При направлении материала с плохо визуализируемыми патологическими изменениями врачу-клиницисту целесообразно прошить нитью или пометить специальным раствором (например, раствором бриллиантовой зелени) место, требующего прицельного морфологического исследования.

Материал на исследование доставляется в патологоанатомическое учреждение (подразделение) персоналом клинического отделения (медицинской организации), где он был взят (получен).

Диагностические биопсии доставляются в фиксаторе (10% нейтральном формалине), объём которого должен в 10 раз превышать объём исследуемой ткани. Для некоторых специальных морфологических методов исследования используются и другие фиксаторы, их использование заранее согласовывается с патологоанатомическим учреждением (подразделением). При срочной доставке возможно использование физиологического раствора. Запрещается применение фиксаторов, не согласованных с патологоанатомическим учреждением (подразделением).

Материал для срочного (интраоперационного) исследования доставляется завернутым в марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором.

Операционный материал доставляется нефиксированным только непосредственно после операции, в остальных случаях удаленные органы и ткани заливаются фиксатором в достаточной по объему посуде таким образом, чтобы они полностью были погружены в фиксирующую жидкость. Материал, содержащий много крови, например соскобы из полости матки, целесообразно отмыть (лучше фиксатором) от избытка крови. Однако это не относится к материалу (маточная труба и т. д.) при подозрении на внематочную беременность. В таком случае абсолютно все сгустки крови, обнаруженные перитубарно, в брюшной полости,в просвете трубы, вместе с удаленной маточной трубой должны быть бережно сохранены и доставлены в патологоанатомическое отделение. В ином случае достоверность патоморфологического исследования (и ответа) не может быть гарантирована. Сроки доставки фиксированного материала на исследование должны быть минимальны и согласованы с патологоанатомическим учреждением (подразделением), но не превышать 24 часа даже при правильном хранении фиксированного материала.

Подсохший, загнивший, замороженный, значительно механически поврежденный, неверно фиксированный биопсийный или операционный материал для патогистологического исследования не пригоден и не принимается в патологоанатомическое учреждение (подразделение). Об этом немедленно ставят в известность заведующего (начальника) патологоанатомическим учреждением (подразделением) и клиническим отделениями (или руководство медицинской организацией). Также не принимается для патогистологического исследования биопсийный или операционный материал в случае небрежного оформления

бланка направления (форма 014/У) и при несоответствии материалу, указанному в направлении маркировки на емкости.

Порядок направления диагностического и операционного биопсийного материала на патогистологическое исследование регламентирует приказ начальника патологоанатомического учреждения или главного врача медицинской организации, в составе которой

находится патологоанатомическое отделение (отдел, лаборатория).

Лаборант-гистолог или медицинский регистратор патологоанатомического учреждения (подразделения), принимает поступающий материал, проверяет правильность и полноту заполнения бланка направления и соответствие маркировки полученного материала

указаниям в направлении на патогистологическое исследование.

Врач-патологоанатом, исследующий материал, на основании его макро- и микроскопической характеристики делает заключение. При этом использует как обычные, так и специальные методы исследования (гистохимические, гистоэнзиматические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические и т. д.).

Патологоанатомическое заключение в результате исследования биопсийного или операционного материала может быть окончательным, предположительным и описательным.

Окончательное патогистологическое заключение - верификация у пациента конкретной болезни (нозологической формы).

Предположительное патогистологическое заключение-ориентировочный диагноз, позволяющий ограничить круг заболеваний при проведении дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточный гранулёмы без признаков некроза встречаются при туберкулёзе, саркоидозе и др.). В таких случаях требуется углублённое клиническое обследование или применение дополнительных морфологических методов.

Описательное патогистологическое заключение-вывод о характере общепатологического процесса (экссудативное воспаление, гиперпластические процессы и т. д.). Такой ответ чаще дается при неполном заборе материала для гистологического исследования или при недостаточном обследовании больного.

2.4 Планирование работы с учетом технического устройства лаборатории

Работа с материалом. После забора материала проводится подготовка материала к исследованию. Она имеет ряд этапов.

Фиксация-- фрагмент ткани обрабатывают с помощью жидкости-фиксатора. Фиксатором чаще всего применяют формалин, реже -- спирты, пикриновая кислота и др. Такая обработка приостанавливает распад клеток и разрушение структуры ткани под действием собственных внутриклеточных процессов ( воздействия ферментов клеток и процессов гниения). Таким способом сохраняется прижизненная структура и создается возможность изучение ткани. Действия фиксирующих жидкостей по принципу влияния на быструю гибель клеток и распад белка. Иммерсионная фиксация, наиболее распространенный тип фиксации,. в данном случае фрагмент ткани целиком погружается в раствор; в экспериментальных условиях можно применить перфузионную фиксацию, когда фиксатор вводят через сосудистую систему. В таком случае используют формалин.

Проводка --так называется процесс обезвоживания (дегидратации) фрагмента ткани и пропитки его парафином. На данном этапе обеспечивается уплотнение ткани. Это надо для получения срезов. При слишком мягкой ткани в процессе микротомирования она будет «сминаться», образуя складки, разрывы и другие артефакты, что влияет на непригодность к изучению. Путем последовательного погружения ткани в растворы ксилола и этилового спирта осуществляли традиционно проводку, однако такой метод имеет ряд существенных недостатков. Значительная трудоемкость, длительность (до четырёх суток), испарение реагентов в воздух лаборатории. Это становится опасно для сотрудников лаборатории, ксилолы образуют взрывоопасные паровоздушные смеси, провоцируют острые и хронические поражения кроветворных органов, при контакте с кожей возникают дерматиты. Нестабильное качество получаемой ткани, зависящее от человеческого фактора, в данном случае действий лаборанта. Эта проблема решаема с использования в лаборатории альтернативных реагентов, такие как изопропанол, являющийся нетоксичным, а также внедрение аппаратов -- гистопроцессоров, имеющие закрытый контур. Тогда не допускается испарений в воздух лаборатории. Можно значительно уменьшить время проводки по сравнению с ручным методом путем использования гистопроцессоров (до одного часа при использовании гистопроцессора Xpress 120 за счет применения вакуум-инфильтрационной и микроволновой методик).

Заливка -- процесс создания блока, достаточно твердого, чтобы быть пригодным для резки (микротомирования). Выполняется фрагмент ткани заливается жидким парафином, целлоидином, пластмассой или специальными средами для заливки. Затем залитую ткань остужают до затвердевания блока. Целлоидин в настоящее время практически не используется; чистый парафин также обладает рядом недостатков, делающих его непригодным для исследования -- при его затвердевании образуются кристаллы, уменьшающие его объём на 5--10 %, что способствует деформации ткани. При наличии кристаллической структуры он легко крошится при резке. Присадки придают парафину эластичность, что не дает ему крошиться при резке, поэтому чаще всего для изготовления блоков пользуются специальными заливочными средами, представляющими собой смесь парафинов с присадками в виде рисового, пчелиного воска или полимеров. Чтобы создать гомогенную среду для заливки, воск и парафин расплавляют, охлаждают и тщательно перемешивают, повторяя такую процедуру до 5 или 10 раз. Процесс очень трудоемкий, качество получаемой среды нестабильно. Некоторые лаборатории пользуются готовыми средами для заливки, полученными в заводских условиях и не требующих дополнительной обработки.

на специальном приборе -- микротоме производится резка, или микротомирование, процесс изготовления тонких срезов. Толщина срезов, предназначенных для световой микроскопии, не должна превышать 4--5 мкм, для электронной -- 50--60 нм.

За счет неодинакового химического сродства различных элементов ткани к гистологическим красителям окрашивание срезов позволяет выявить структуру ткани. Например, окраска гематоксилином и эозином позволяет выявить кислые структуры ткани, такие как ДНК и РНК, при связывании их с гематоксилином, имеющим щелочную реакцию, и цитоплазму клеток, которая связывается с эозином. Перед окрашиванием выполняется монтирование среза на предметное стекло. Срез после микротомирования помещают на поверхность подогретой воды для избегания формирования складок, где он расправляется, а потом уже на стекло. Различают традиционное окрашивание и иммуногистохимическое. Окрашивание, как и все остальные стадии процесса изготовления гистологического препарата, может выполняться вручную и автоматически.

Заключение срезов представляет собой помещение окрашенного среза, монтированного на предметном стекле. Помещается под покровное стекло с использованием среды для заключения. Среда должна иметь коэффициент преломления, близкий к таковому у стекла -- канадский бальзам, полистирол, специальные среды для заключения. Хранить заключенный препарат можно достаточно длительное количество времени Исключение составляет использование полистирола - препарат постепенно теряет прозрачность, а сам полистирол трескается. Если в полистирол добавить пластификатор, например, дибутилфталат данные изменения при заключении полистиролом значительно уменьшаются, при таком условии срок годности гистопрепарата увеличивается до 10 лет даже без покровного стекла, в течение 3 лет изменений фактически не происходит.

Основные методы гистологического исследования лишнее убрать

Световая микроскопия

Фазово-контрастная микроскопия

Темнопольная микроскопия

Интерференционная микроскопия

Поляризационная микроскопия

Люминесцентная (флуоресцентная) микроскопия

Ультрафиолетовая микроскопия

Электронная микроскопия

Цитоспектрофотометрия

Радиоавтография

Иммунноцитохимические методы

Метод культуры клеток

Микроскопическая хирургия клетки

2.5 Выбор технологий и оборудования для рабочего места лаборанта гистолога

Предметные стекла, применяемые для получения гистологических препаратов, необходимо предварительно подготовить. Исключение составляют готовые к использованию и специально упакованные импортные предметные стекла.

Предметные стекла моют в теплой мыльной воде или кипятят в 2 -- 3 % растворе гидрокарбоната натрия, затем ополаскивают горячей водой и промывают в течение нескольких часов в проточной воде. Вымытые стекла протирают чистой хлопчатобумажной тканью и на несколько дней помещают в смесь Никифорова: 96 % спирт и эфир (1:1). Обезжиренные стекла извлекают пинцетом из этой смеси, протирают чистой тканью и складывают в коробочку.

Для обезжиривания предметных стекол используют хромовую смесь, в состав которой входят 100 г бихромата калия, концентрированной серной кислоты и 1000 мл горячей воды. Бихромат калия растворяют сначала в горячей воде, затем раствор охлаждают и после этого по стеклянной палочке осторожно по каплям добавляют серную кислоту. Стекла выдерживают в хромовой смеси 2 -- 3 дня, а затем тщательно промывают в проточной воде в течение 1--2 дней.

Предметные стекла также хорошо обезжириваются в крепком растворе соляной кислоты. Через несколько суток их промывают проточной водой и высушивают.

Качество обезжиривания можно проверить, капнув на предметное стекло воду из пипетки: по обезжиренному стеклу вода растекается тонким слоем, а не собирается в каплю.

Для лучшей фиксации срезов на стекле его предварительно смазывают смесью белка с глицерином. Свежий яичный белок взбивают и фильтруют через крупнопористый фильтр, смоченный дистиллированной водой, затем размешивают с равным объемом глицерина и добавляют несколько кристаллов тимола. Смесь хранится в течение нескольких месяцев. Применяют также смесь, в состав которой входят 15 мл сыворотки крови, 5 мл дистиллированной воды и 6 мл 5 % формалина. После фильтрации смесь готова к нанесению на предметные стекла. Ее использование дает лучшие результаты, чем применение яичного белка, так как при окрашивании не образуется фон.

Для нанесения белка на обезжиренные предметные стекла в одну руку берут 5 -- 6 стекол в виде веера, а в другую -- чистую стеклянную палочку, которой наносят белок, прикасаясь к каждому стеклу. Затем белок растирают обезжиренным спиртом пальцем по поверхности стекла до его середины, прилагая небольшое усилие. Некоторые авторы рекомендуют натертые белком стекла прогревать в термостате, но опыт показывает, что это излишне, так как после переноса срезов на стекла их помещают в термостат или на специальный столик для просушивания, где одновременно происходит коагуляция белка.

Разработан способ фиксации среза к предметному стеклу без предварительного натирания последнего белком с глицерином. В ванночку с теплой дистиллированной водой капают несколько капель жидкого казеинового клея и перемешивают. В полученную мутноватую жидкость опускают срезы, расправляют препаровальной иглой и вылавливают на чистое обезжиренное стекло. Этот способ дает неизменно хороший эффект и вокруг среза отсутствует окрашенный фон, как это часто бывает при применении белка.

Лаборатории гистологии и цитологии в последнее время полностью оснащаются новейшим автоматическим оборудованием производства японской компании Sakura. Основная деятельность лабораторий направлена на прижизненную морфологическую диагностику патологических состояний различных органов и систем. Здесь производится гистологическое и цитологическое исследование операционного и биопсийного материала. Результаты исследований можно получить уже в течение 1 рабочего дня, а по операционному материалу в течение 1-2 рабочих дней, что позволяет врачам оказывать больному необходимую и своевременную помощь в лечении.

В работу внедрены иммуногистохимические методы исследований инфекционной патологии. В настоящий момент возможна диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса папилломы человека (онкогенные штаммы), парвовируса В19, пневмоцисты (Pneumocystiscarinii), токсоплазмы (Toxoplasmagondii), аденовирусной инфекции в биопсийном, операционном и цитологическом материале.

Также в лаборатории имеются удобная и современная система архивирования полученных от пациентов материалов, предназначенная для длительного хранения и быстрого поиска диагностических препаратов в случае необходимости.

Морфологическое исследование является неотъемлемой составной частью любой экспериментально-клинической работы. При получении результатов, имеющих важное практическое, в том числе коммерческое, значение или являющихся предметом изобретения или открытия, морфолог -- полноправный участник творческого коллектива -- может использовать результаты эксперимента в собственной научной работе.

Специализированное оборудование и расходные материалы производства PFM, Feather, Medite, Bright, MDS обеспечивает комфортную, быструю и точную работу.

Благодаря разнообразию моделей и модульным конфигурациям, можно подобрать комплектацию в полном соответствии с запросами любой гистологической лаборатории.(рис 2)



Рис. 2. Комплектация в соответствии с запросами гистологической лаборатории.

Только повышая свой профессиональный уровень, осваивая новейшие методы исследования с использованием новейшего оборудования и реактивов возможно оптимизировать труд в современных условиях работы.

В процессе работы периодически возникает ряд организационных проблем, требующие разумные варианты их решения.

1. Дефекты оформления направлений. В прикрепленных к лаборатории лечебно-профилактических учреждениях использовались различные формы бланков направлений на гистологическое исследование, и само оформление этих бланков не всегда соответствовало предъявляемым требованиям.

В настоящее время всем учреждениям была предложена для использования единая форма направления на гистологическое исследование, отражающая всю необходимую информацию. Врачам лечебно-профилактических учреждений необходимо дать рекомендации о важности и необходимости отражения в бланке всех исходных данных и доступном для восприятия (разборчивом) оформлении направлений.

2. Дефекты фиксации материала. Для фиксации и транспортировки биоматериала использовалась нестандартная, различная по емкости и способам закрывания, специально не предназначенная для этих целей тара: разномерные флаконы, нередко содержащие остатки лекарственных средств, полиэтиленовые мешки, банки из-под пищевых продуктов. При не соблюдении описанных в классических руководствах рекомендации по количеству фиксирующей жидкости (объем фиксирующей жидкости должен в 20 раз превышать объем биологического материала)возникали случаи отбраковки биоматериала. При негерметично закрытых флаконов проливалась фиксирующая жидкость, что значительно снижало качество фиксации; появлялись трудности при извлечении биоматериала из флаконов с узким горлышком.

Централизованная закупка специальной тары для фиксации и транспортировки биопсийного и операционного материла необходима для устранения описанных недостатков. Применимы специализированные пластиковые широкогорлые контейнеры (Deltalab, Испания). Они не являются одноразовыми. Используются повторно после специальной обработки.

Это решение также повлекло за собой необходимость централизованного изготовления унифицированных этикеток для флаконов, содержащих наименование лаборатории, наименование фиксирующей жидкости, наименование производителя, каталожный номер, срок годности и стандартное чистое поле для маркировки.

В качестве фиксирующей жидкости в разных прикрепленных лечебно-профилактических учреждениях использовались растворы формальдегида различной концентрации, а иногда формалин заменялся другой жидкостью (например, 96% спиртом, 3% перекисью водорода, уксусной кислотой и др.), что значительно снижало качество фиксации. Были также выявлены случаи несоблюдения температурного режима хранения фиксированного материала (помещение в холодильник, замораживание). Для унификации способа фиксации материала была налажена доставка во все прикрепленные лечебно-профилактические учреждения в необходимом количестве стандартного фиксирующего раствора (забуференного 4% раствора формальдегида рН 6,9 фирмы Merck, Германия), расфасованного в специализированные контейнеры, и проведено обучение персонала по правилам фиксации биоматериала.

3. Дефекты транспортировки материала в лабораторию. Материал привозили в разное время в течение всего рабочего дня, поэтому часть материала, доставленная в конце рабочего дня, пускалась в проводку лишь на следующий день, что, соответственно, отодвигало на день получение готового результата исследования.

Первоначально биоматериал в лабораторию доставлялся курьерами прикрепленных лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время весь доставляемый материал поступает в лабораторию в первой половине рабочего дня и в этот же день подвергается необходимой технологической обработке. Для обеспечения транспортировки биоматериала была организована собственная курьерская служба, разработаны оптимальные маршруты, охватывающие все прикрепленные лечебно-профилактические учреждения, составлено расписание доставки биоматериала по дням недели.

Прием и первичная сортировка материала. По мере увеличения объемов исследований возникла необходимость введения новой штатной должности - медицинского регистратора. Первоначально приемом, сортировкой и регистрацией биоматериала в лаборатории занимались лаборанты и санитарки. В настоящее время в лаборатории в подготовительном процессе задействованы санитарки, медицинские регистраторы, лаборанты, причем их функции строго разграничены - санитарки осуществляют прием и первичную сортировку биоматериала и подготавливают специализированные контейнеры с формалином для отправки в лечебно-профилактические учреждения; лаборанты занимаются первичной лабораторной обработкой материала (первичная регистрация и вырезка); медицинские регистраторы занимаются оформлением всех других видов медицинской документации, отчетов, а также осуществляют обратную связь с направившими лечебно-профилактическими учреждениями (уточнение необходимых регистрационных данных).

Вывод: Несмотря на многие современные новшества, появление технического оснащения и одноразовой посуды снизило риск заражения медицинского персонала, избежать его не представляется возможным.

Химические реактивы так же не безопасны, среди них встречаются и ядовитые вещества, и пожароопасные. Переход на современные анализаторы упростил работу лабораторий, однако нехватка современного оборудования и перебои в обеспечении расходными материалами для них не позволяют полностью отказаться от старых методов.

Выявление факторов риска и определение методов профилактики заболеваний, связанных с условиями труда лаборанта гистологической лаборатории, является актуальной проблемой современной медицины труда.

2.6 Комплексные технологические решения в работе лаборанта гистолога в лаборатории

Для выставления точного диагноза совершенно необходимо знать максимум подробностей об анализируемом материале и его характеристиках, в том числе тех, которые образуются во время самой работы с материалом: идентификация с пациентом (демография, клинические данные), идентификация с блоком (из какого участка органа взят материал), целостность материала (качество биопсии), качество гистологической проводки, ориентирование во время этапа гистологической заливки и другие.

Иммуногистохимические исследования в новое время стали мощным двигателем развития клинической (прижизненной) гистологии, так как они могут быть выполнены только в гистологической лаборатории (необходимо достоверно определить структуру и тип анализируемой ткани: нормальные клетки, опухолевые клетки, инвазивный компонент опухоли) и дают принципиально новую, более детальную по сравнению с гистохимическими методами, информацию о свойствах изучаемых объектов (клеток и тканей).

Наряду с иммуногистохимическими при изучении гистологических препаратов используются и генетические методы - например, гибридизация insitu, с помощью которого возможно изучать вариации числа копий генов в клетках (используя все тот же оптический микроскоп) - преимуществом осуществления которых в гистологической лаборатории опять же является точная (наглядная) идентификация изучаемой клетки (например, опухолевой), а также информация о взаимодействии нормальной ткани и опухолевого компонента.

Обычно материал в виде препарата на предметном стекле («стекла») проходит через рутинную окраску гистохимическим красителем гематоксилин-эозин (сокращенно «ГЭ» или англ. «H&E»), а затем по результатам первичного просмотра результатов этой окраски врач-патологоанатом назначает дополнительные окраски либо для поиска диагноза в рамках дифференциальной диагностики, либо для уточнения предполагаемого диагноза. Таким образом, современный врач-патологоанатом должен обладать навыками анализа различных по своей природе гистологический окрашиваний, а также уметь сопоставлять результаты окрашиваний и доступную клиническую информацию (демографические данные, выписка из истории болезни) для составления гистологического заключения. В этой сложной и ответственной работе врачам-патологоанатомам кроме собственного образования и опыта могут помочь специализированные атласы, иллюстрированные изображениями характерных и редких, артефициальных результатов окрасок тех или иных тканей. Серьезной помощью может стать консультация другого врача-патологоанатома, который поделится своими соображениями по анализируемому случаю, либо подскажет направление поиска для дальнейших окрасок в рамках дифференциальной диагностики.

Такую консультацию можно получить удаленно, переслав стекло для анализа физически, или переслав изображение препарата по электронным каналам связи. Получение фотографии анализируемого изображения было возможно с начала 90-х годов 20 века, когда появились тринокулярные тубусы для микроскопов, на которые можно установить камеру и сфотографировать интересующее поле зрения при просмотре препарата. Однако уже в 21 веке получила широкое распространение технология полного сканирования препарата на покровном стекле (стекла) с высоким разрешением. Такой «виртуальный препарат» принципиально отличается от фотографии поля зрения именно тем, что сканирован полностью и представляет полный аналог физически существующего препарата. Сканирование делается с помощью специального прибора - гистологического сканера стекол. Сканеры стекол различаются своими характеристиками: скоростью сканирования, количеством одновременно загружаемых стекол, методом (технологией) сканирования, форматом получаемого изображения и т.д. Компании производители предполагают, что гистологические сканеры стекол могут быть использованы для следующих целей: формирование цифрового архива препаратов лаборатории, обучения студентов и начинающих патологоанатомов с помощью сканированных изображений (включая экзаменационные задания), удаленная консультация с помощью сканированного изображения препарата, автоматический анализ препарата. Последняя функция является, вероятно, наиболее перспективной для развития всей гистологической практики.

Уже сейчас представленные на рынке аппараты успешно справляются с различными заданиями при подсчете морфометрических показателей изображения (количество клеток, процент положительно окрашенных клеток и т.д.), а также могут выполнять зачатки анализа с помощью встроенных алгоритмов оценки заранее заданных вариантов иммуногистохимических окрасок, помогая патологоанатому.

Стоит отметить, что отношение патологоанатомического сообщества к сферам применения технологии сканирования и аппаратного анализа достаточно разнородно и обычно зависит от устоявшегося мнения и привычки конкретного специалиста.[6]

Изучая перспективы коммерческой гистологии в нашей стране, уместно будет определить объем рынка этих исследований. В России в год выявляется порядка 520 тысяч новых онкологических больных. Общее количество исследований биопсий, выполняемых в нашей стране за год, оценивается в 30 миллионов (для сравнения: в США эта цифра оценивается в 300 миллионов исследований биопсий в год). При этом только 60% онкологических больных имеют гистологическое подтверждение онкологического диагноза. Получается, что 30 миллионов исследований биопсий недостаточно для подтверждения 100% онкологических диагнозов и действительный объем рынка исследований биопсий составляет цифру процентов на 20 больше (с учетом того, что не все биопсии делаются для подтверждения онкологических заболеваний), то есть порядка 36 миллионов исследований биопсий в год. Еще раз, это цифра состоит из количества фактически проведенных исследований плюс грубого расчета цифры исследований, которые уже определены как необходимые, но по каким-то причинам не выполняются. При этом есть все основания полагать, что, как и в других областях отечественной медицинской практики, количество назначаемых исследований ниже реальной потребности в этих исследованиях и таким образом потенциальный объем патологоанатомических исследований еще больше.

Почему 40% онкологических больных не имеют гистологического подтверждения своей болезни? Происходит это в силу инфраструктурных и организационных ограничений государственной системы здравоохранения, которые естественным образом подталкивают пациентов обращаться к коммерческим организациям за выполнением необходимых услуг.

Каковы тренды на этом рынке, предположения о динамике спроса на гистологические исследования? По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2002 году во всем мире было выявлено 10,9 миллионов онкологических больных. К 2020 году эта организация прогнозирует увеличение цифры выявленных онкологических больных до 16 миллионов человек, что соответствует приросту около 50%. Логично предположить, что исходя из роста количества онкологических больных, будет увеличиваться спрос на гистологические исследования в онкологии.

Количество гистологических исследований будет прирастать ускоренными темпами особенно в области иммуногистохими и insitu гибридизации. Дело в том, что современная онкологическая наука идет по пути все большей детализации, расширения номенклатуры классификации типов опухолей. Происходит это вследствие полиморфизма онкологической патологии как таковой. Расширяющаяся классификация требует производства все большего количества иммунногистохимических реакций на один анализируемый случай, так как во многом имунные свойства опухоли являются критерием классификации. Вслед за иммунными характеристиками в классификациях все чаще появляются характеристики генетические, и самым доступным для патологоанатома методом их диагностики является гибридизация insitu. При этом уже сейчас в специализированных гистологических лабораториях применяются и методы ПЦР и генетическогосеквенирования для диагностики редких случаев, которые выходят за границу возможностей методов иммуногистохимии и insitu гибридизации.[6]

Наконец, переход системы здравоохранения к программам диспансеризации и скрининга неизбежно увеличивает количество исследований в таких приложениях как:

1)скрининг рака шейки матки - биопсии всех подозрительных участков и биопсия при подозрительном результате цитологического исследования

2) все гастроскопии, так как диагноз гастрита - морфологический

3) колоноскопии - биопсия любых полиповидных образований

4) флюорография легких - биопсия всех подозрительных участков и т.д.

Таким образом, можно полагать, что спрос на гистологические исследования в нашей стране есть, и он будет расти. Важным критерием перспективности каких-либо услуг традиционно выступает анализ международного опыта в той или иной сфере.

Кадровая укомплектованность. Как отмечалось в тексте выше, в настоящий момент врачей-патологоанатомов и лаборантов гистологической лаборатории совершенно недостаточно для того, чтобы закрыть вакансии в государственных структурах здравоохранения. При этом гистологическая диагностика развивается и становится все более востребованной, а процесс анализа не автоматизирован. Результатом стала практика, когда один врач работает на несколько ставок в нескольких ЛПУ - «совмещает», что приводит к увеличению дохода специалиста, но не всегда позитивно сказывается на качестве диагностики и профессиональном развитии. Отдельной проблемой является то, что прослойка специалистов в возрасте 30-40 лет, то есть таких, у которых есть и знания, и опыт, и энергия, и желание узнавать и осваивать новое в специальности, очень узка вследствие социальных процессов, происходивших в нашей стране в 90-е годы 20 века. Помимо качества анализа профессионализм врача-патологоанатома также может отражаться на коммерческих аспектах. Дело в том, что чем больше знаний и опыта у специалиста, тем быстрее он сможет определиться с направлением поиска в рамках дифференциальной диагностики, тем меньше реакций окраски нужно будет выполнить на один диагностический случай (экономия труда и материалов).

Для составления гистологического заключения необходима обработка материала с изготовлением препарата рутинного окрашивания (гематоксилин-эозин), а также могут понадобиться дополнительные препараты, окрашенные другими гистохимическими красителями, иммуногистохимическими красителями, красителями insitu гибридизации и их анализ. Предположение о характере патологии поступившего материала можно сделать лишь на основе клинических данных его сопровождающих (выписка из истории болезни, анамнез), но это лишь предположение.

Хорошая, правильно отлаженная работа лаборатории немыслима без адекватного снабжения качественными реагентами. Тем не менее, простое обладание дорогими приборами для преаналитики абсолютно не делает лабораторию совершенной в диагностическом плане. Да, качественная преаналитика - важный, но далеко не единственный критерий для того, чтобы лаборатория выдавала качественные, грамотные заключения гистологического исследования.

Наличие грамотных специалистов: врачей и лаборантов гистологов - залог верной интерпретации результатов гистологического исследования

Инновационные технологии определяют движение вперед всей медицины. В настоящее время важна точность диагностики, поэтому работа гистологов и патологоанатомов очень важна. При гистохимических исследованиях бывают грубейшие ошибки из-за того, что нет качественной технологической обработки. Нам необходимо внедрять новые технологии, которые способны не только улучшить качество диагностики, сэкономить время, но и повысить удобство нахождения лаборанта-гистолога на рабочем месте.

Основными задачами улучшения качества клинической диагностики отводится прижизненное морфологическое исследование гистологического материала с учетом индикаторов качества и технологических стандартов это идентификация диагноза заболеваний, оценка стадии развития и эффективности использованного лечения. Обращаем внимание на сокращение сроков обследования пациентов.

На рынке в России работает компания «БиоВитрум» не только является поставщиком зарубежной продукции, но и изготавливает определенные виды оборудования, готовит реактивы и испытывает технологии на данном этапе модернизации подбор лабораторного оборудования уникален и правильно подобран согласно требованиям определенного медицинского учреждения.

Гистологический процесс сам по себе за многие годы уже хорошо отработан. представляя европейские стандарты гистотехники, те инструменты и материалы, которые придуманы в Японии, Германии и в США. В гистотехнике используются гистологические кассеты - мировой стандарт. Они используются для проводки материала и, в дальнейшем на этих кассетах формируется парафиновый блок. В отличие от европейского опыта, блок залит с обратной стороны. Как показывает опыт, многие учреждения работают так. Конечно, преобразования и внедрение современных разработок требует значительных затрат, но модернизация на уровне расходных материалов является более выгодной, нежели, изготовление красителей вручную, таким образом экономятся человекочасы, и первичные материалы.

Решение столь сложных научных и клинических задач требует большого спектра специализированных материалов и современного оборудования для проведения исследований. С этой целью установлены Биостанции IM-Q от японской компании Никон - признанного лидера производства подобных систем визуализации.

Система IM-Q упрощает и ускоряет проведение краткосрочных и длительных экспериментов с получением изображений через заданные промежутки времени, включая исследования клеточного роста, морфологии и экспрессии белков. Биостанция обеспечивает поддержание стабильной температуры, влажности и концентрации газа, а также позволяет получать высококачественные изображения методами фазового контраста и флуоресценции. Биостанция IM-Q включает моторизованный инвертированный микроскоп, инкубатор и охлаждаемую CCD камеру. Являясь полностью автономной системой, завершенным решением от одного поставщика, IM-Q превосходит по своим возможностям все «сборные» системы. Биостанция IM имеет малые габариты и проста в использовании.

Теперь можно непрерывно визуализировать и анализировать состояние культуры, не вынимая клетки из инкубатора, предотвращая тем самым опасность контаминации и стрессорное воздействие.

Отдельного внимания заслуживает пакет программ, поставляемый вместе с Биостанциями. Программный пакет СL-Quant является инновационным решением для анализа изображений клеточных культур и позволяет автоматически определять, измерять, классифицировать, анализировать и находить клеточные и субклеточные фенотипы, как при фазово-контрастном методе исследования, так и при использовании флуоресценции.

Биостанция IM-Q является полнофункциональной и гибкой платформой для работы с различными видами культур и проведения широкого спектра исследований. Данные системы призваны значительно повысить комфорт и качество работ в области клеточных технологий.

На сегодняшний день анализатор VersaTREK - это признанный современный стандарт в европейской бактериологии, который отвечает последним трендам развития диагностики: стандарты качества, скорость, точность, что в конечном итоге реализует главный принцип - это улучшение заботы о пациенте (improvedpatientcare).Автоматический анализатор гемокультур VersaTREK предназначен для детекции микроорганизмов в крови и других в норме стерильных биологических жидкостях (цереброспинальная, плевральная, абдоминальная, синовиальная, другие жидкости), выделения микобактерий туберкулеза из мокроты, крови и других образцов, определения чувствительности к антибиотикам микобактерий туберкулеза, а также контроля стерильности различных производственных образцов.

Сегодня в России онкологические диспансеры оснащаются самым современным оборудованием для диагностики новообразований.

Сегодня каждой пациент онкологического диспансера получил реальную возможность быстрой постановки точного диагноза, что позволит врачу назначить индивидуальный курс лечения, тем самым реализовать передовой опыт современной тагетной медицины.

Онкологический диспансер оборудован:

Автоматическим гистологическим процессором SakuraTissue-Tek® VIP™ 5Jr.

ИммуностейнеромVentanaBenchmark XT.

Автоматическим мультистейнеромTissue-TekPrisma.

Аппаратом для заключения препаратов пленкой SakuraTissue-Tek® Film™.

Модульной системой заливки Tissue-Tek® TEC™ 5.

Микроскопом исследовательского класса Nikon 80i.

Микроскопами лабораторного класса Nikon 50i.

Микротомами ротационными Accu-Cut SRM 200

Криостатом Tissue-Tek® Cryo3™ D .

Комплексное использование арсенала такого передового оборудования позволяет сократить общее время исследования практически в 10 раз, а также обеспечивает постоянно высокое качество исследований и полную стандартизацию процесса диагностики. Данное оборудование обеспечивает высокую скорость приготовления препаратов отличного качества. В частности, пропускная способность аппарата Prisma составляет до 660 препаратов в час при стандартном протоколе окрашивания гематоксилином и эозином, а аппарата Film - до 1080 препаратов в час.



Заключение

Патологическая анатомия, кроме своей сложности и многообразия. отличается еще и тем, что эта медицинская специальность как никакая другая находится «на стыке» клиники и науки. Поэтому, во-первых, описать все тонкости технологии и организации в ограниченных рамках журнальной статьи является довольно сложной задачей. А, во-вторых, патологическая анатомия (гистопатология) непрерывно развивается вместе с развитием научных знаний. В гистологическую лабораторию приходят новые знания, новые методы, новые задачи, новое оборудование, которые органически вливаются в клинические исследования, работающие на благо конкретного пациента. Решение ответственных задач влечет за собой растущую ответственность гистологической лаборатории, растущее внимания со стороны лечащего врача, организаторов медицины, пациента и людей, которым он не безразличен. Это внимание является залогом развития различных форм оказания услуг гистологической диагностики. В современном мире лаборант гистолог должен идти в ногу со временем, повышать свой профессиональный уровень

Хотя появление одноразовой посуды и технического оснащения снизило риск заражения медицинского персонала, избежать его не представляется возможным. Химические реактивы так же не безопасны, среди них встречаются и ядовитые вещества, и пожароопасные.

Перед всеми сотрудниками гитолаборатории стоят задачи строго соблюдать технику безопасности. Переход на современные анализаторы упростил работу лабораторий.

Оснащение патологоанатомической лаборатории должно быть согласно установленным нормам санэпидрежима, что должно предупредить появление профзаболеваний. Основная задача для оптимизации работы лаборанта гистологической лаборатории на современном этапе необходимо обучаться вступать в Профессиональное сообщество, в котором обмениваться опытом, узнавать новости из мира гистотехники, и учиться современным методикам работы с тканью-Сотрудники компании "БиоВитрум" вместе с читателями разобрали сотни вопросов, написали десятки статей и сотни заметок, - в том числе на такие сложные темы, как борьба с артефактами и "бережливое производство". Накопленные знания были собраны в едином кратком пособии под названием "Конспект лаборанта-гистолога" представляет собой руководство по технике изготовления гистологических препаратов с использованием современной техники и реактивов



Список литературы

1. Возможности анализа диагностической и лечебной работы на материале биопсийных исследований // Клиническая медицина. - 2011. - № 5. - С. 73-74 [в соавт. с Г.А.Франком].

2. Комплексное технологическое решение оснащения и информатизации патоморфологических лабораторий // Социальные аспекты здоровья населения. -2011. - № 5. - С. 35-41 [в соавт. с В.И.Стародубовым, Г.А.Франком, М.А.Морозовой].

3. Стандартные технологические процедуры при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала // Архив патологии. -2011. - № 3. - Приложение. - 113 с. - тир. 1000 экз. [в соавт. с М.А.Пальцевым, Г.А.Франком].

4. Целлулярная патология и революция научной медицины (к 190-летиюRudolfVirchow) // Архив патологии. - 2011. - № 3. - С. 6-11 [в соавт. СС.А.Повзуном и Г.А.Франком].

5. Модернизация патоморфологических лабораторий с позиций теории управления рисками // Российский онкологический журнал. - 2011. - № 2. - С. 40-42.

7. Оценка деятельности патоморфологических лабораторий // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - № 6. - С. 51-54 [в соавт. с

Г.А.Франком].

8. Оптимизация производственного процесса патоморфологической лаборатории в соответствии с требованиями международного стандарта качества ISO 9001 //Фундаментальные исследования. - 2010. - № 2. - С. 87-98 [в соавт. С М.А.Морозовой, В.Н.Гриневичем, В.П.Сидоровой].

Публикации в виде руководств:

14. Основы обеспечения качества в гистологической лабораторной технике: Руководство. - М., 2011. - 108 с. - тир. 3000 экз. [в соавт. С Г.А.Франком, Л.Э.Завалишиной, Н.В.Даниловой, Л.В.Москвиной].

15. Руководство. Порядок направления биологического материала на морфологическое исследование. - М., 2010. - 40 с. - тир. 500 экз. [в соавт. с И.В.Галкиным, М.Г.Сивцевой, В.П.Сидоровой].

16. Методы исследований в Омском диагностическом центре / Методическое руководство для врачей. - Омск, 2003. - 304 с. - тир. 300 экз. [в соавт.С Н.В.Румянцевым, В.Г.Колоколовым].

17. Методы исследований в диагностическом центре / Методическое руководство для врачей. - Омск, 1998. - 315 с. - тир. 1200 экз. [в соавторстве с В.К.Стороженко, С.А.Шуголь].

18. Методы исследования биопсий / Методическое руководство для врачей. Омск, 1998. - 48 с. - тир. 500 экз. [в соавт. с А.В.Кононовым, Е.Г.Поморгайло].

19.ГОСТ Р ИСО 9000-2001 Основные положения и словарь Госстандарт России. - М., 2001. - 26 с.

20.ГОСТ Р ИСО 9001-2001 Требования / Госстандарт России. - М., 2001. - 21 с.

21.ГОСТ Р ИСО 9004-2001 Рекомендации по улучшению / Госстандарт России. - М., 2001. - 47 с.

22.ГОСТ Р ИСО 10017-2005 Статистические методы. Руководство по применению в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001 / Госстандарт России. - М., 2005. - 20 с.

Библиографическая ссылка

П.Г. Мальков, М.А. Морозова, В.Н. Гриневич, В.П. Сидорова Оптимизация производственного процесса патоморфологической лаборатории в соответствии с требованиями международного стандарта качества ISO 9001:2000 // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 2 - С. 87-98 URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=1650



Глоссарий

Альтерация - повреждение клеточно-тканевых структур, ведущее к нарушению их функций

Биопсия - иссечение кусочка живой ткани или органа для микроскопического исследования с диагностическими целями.

Гидрофилия - в физиологии - способность тканей организма связывать и удерживать воду, препятствуя ее выделению.

Гистология - раздел морфологии, изучающий ткани многоклеточных организмов. Гистология подразделяется на - собственно гистологию, исследующую строение, функции, происхождение, эволюцию и индивидуальное развитие тканей; - гистохимию, изучающую химию тканей; и - гистофизиологию, исследующую механизм действия тканей.

Гистологическая номенклатура - научно обоснованный и общепринятый систематический перечень терминов, употребляемых в гистологии.

Гистологическое исследование - исследование тканей, взятых во время диагностической процедуры или операции с целью выяснения их состава, наличия или отсутствия патологических клеток или состояния удаленного органа.

Инфильтрация - процесс проникновения в ткани организма биологических жидкостей.

Клон - в культуре ткани - совокупность клеток, возникшая путем митотического деления.

Культура ткани - выращивание клеток, тканей, небольших органов животного или растения вне организма на специальной питательной среде. Культура ткани применяется для экспериментов и медицинских целей.

Лечебная инфильтрация - инфильтрация, наблюдающаяся при впрыскивании лекарственных веществ.

Мацерация - разъединение клеток в растительных или животных тканях в результате растворения межклеточного вещества. Мацерация используется при изготовлении анатомических и гистологических препаратов, а также при производстве бумаги, обработке льна и т.д.

Межклеточное вещество - бесструктурная аморфная масса, состоящая из тончайших нитевидных структур (фибрилл).

Метаплазия - преобразование дифференцированной ткани организма в другую ткань.

Морфология - комплекс научных отраслей и их разделов, исследующий форму и строение животных и растительных организмов.

Некробиоз - отмирание тканей из-за нарушения обмена веществ.

Патологическая инфильтрация - инфильтрация, наблюдающаяся при развитии воспалений, росте опухолей и т.п.

Пролиферация - разрастание ткани животного или растительного организма путем новообразования клеток. Различают физиологическую и патологическую пролиферации.

Тканевая жидкость - жидкость, которая заполняет межклеточные пространства в тканях и органах животных и человека. Тканевая жидкость служит средой для клеток, из которой они поглощают питательные вещества и в которую отдают продукты обмена. Ткань - в биологии - система клеток, сходных по происхождению, строению и функциям. В состав тканей входят также тканевая жидкость и продукты жизнедеятельности клеток.

Физиологическая инфильтрация - инфильтрация, наблюдающаяся при формировании вилочковой железы и лимфатических узлов

Фиксация - в биологии - обработка животных и растительных клеток и тканей различными химическими фиксаторами и физическими воздействиями для консервации их структуры и химического состава

...