Сестринский процесс в реабилитации пациентов перенесших ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Список условных сокращений

АД - артериальное давление,

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения,

ГБ - городская больница,

Ккал - килокалории,

НИИ - научно-исследовательский институт,

ЛФК - лечебная физическая культура,

МБУЗ - муниципальное белгородское учреждение здравоохранения,

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения,

ПВЛ - поликлиника восстановительного лечения,

ПНМК - проходящее нарушение мозгового кровообращения,

ПМУ - простые медицинские услуги,

СП - сестринский процесс,

РАМН - Российская академия медицинских наук,

РФ - Российская федерация,

УЗИ - ультразвуковое исследование,

ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания.



Рецензия

на выпускную квалификационную работу

«Сестринский процесс в реабилитации пациентов перенесших ОНМК»,

выполненную студенткой 142а группы специальности «Сестринское дело» инсульт реабилитация кровообращение

Агафоновой Валентиной Владимировной.

Данная работа выполнена согласно предложенного плана и занимает объем 57 листов машинописного текста. Актуальность данной работы объясняется возросшей частотой сосудистых поражений головного мозга, его осложнений. Так как в России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год. Смертность от ОНМК в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности и насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями ОНМК. Потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год.

Ценность выпускной квалификационной работы: впервые на уровне МБУЗ ГБ№1 и ПВЛ г. Старый Оскол проведена оценка сестринской помощи в нейрореабилитации, определены основные проблемы пациентов, с которыми работает сестринский персонал при реабилитации пациентов, перенесших инсульт с целью сохранения качества жизни и функциональной активности пациентов и оценена удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской (сестринской) помощью.

Автор квалификационной выпускной работы «Сестринский процесс в реабилитации пациентов перенесших ОНМК», выполненный студенткой 142а группы специальности «Сестринское дело» Агафоновой Валентиной Владимировной, заслуживает оценки _____________ (__________)

Рецензент ______________ С.В. Куприянова,

главная медсестра

МБУЗ ГБ№1 г. Старый Оскол

Содержание

Список сокращений

Введение

1. Основная часть. Сестринский процесс в реабилитации пациентов перенесших ОНМК

1.1 Инсульт, определение, причины развития, классификация, клиника, течения, осложнения, профилактика

1.1.1 Инсульт - определение

1.1.2 Причины развития нарушений мозговых кровообращений

1.1.3 Классификация нарушений мозгового кровообращения

1.1.4 Клинические проявления нарушений мозгового кровообращения

1.1.5 Особенности течения различных видов инсульта

1.1.6 Осложнения инсульта

1.2 Различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения

1.2.1 Медицинская реабилитация, определение, значимость

1.2.2 Показания и противопоказания к проведению медицинской реабилитации

1.2.3 Методические рекомендации по нейрореабилитационной помощи

1.3 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового кровообращения

2. Материалы и методы исследования

3. Результаты исследований

Выводы

Предложения и рекомендации

Список литературы

Рецензия



Введение

Актуальность исследования.

В настоящее время реабилитация пациентов, перенесших ОНМК - важная медицинская и социальная проблема. Это объясняется возросшей частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год.

В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1: 4 - 1: 5.

Смертность от ОНМК в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности. Заболеваемость инсультом за последние два десятилетия повысилось с 1,3 до 7,7 случаев на 1000 взрослого населения, особенно в крупных административных центрах. Частота возникновения инсульта увеличивается с возрастом. Так, по мировым данным, ежегодный показатель заболеваемости в возрасте 40 - 49 лет составляет 2 случая на 1000, а в возрасте от 50 до 60 лет-- 0,9, а старше 60 лет-- 15,4.

Инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает первое место (40 - 50%) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в РФ насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями ОНМК и лишь не более 20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год.

По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению утраченных функций у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий полное самообслуживание восстанавливается только 20,3%.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, существующая система реабилитации подобного контингента не обеспечивает всей потребности в ней.

Сестринский процесс в поэтапной реабилитации постинсультных пациентов определяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению их качества жизни пациента. Это обосновывает целенаправленной и систематической работы, которая в полной мере рассчитана на удовлетворение потребностей и решение проблем больного [Европейское региональное бюро ВОЗ - март 1996 г.], а также изменением роли медицинской сестры, с учетом более рационального ее использования, полноценного функционирования в современных условиях.

В соответствии свыше изложенными аспектами, сформулирована рабочая гипотеза о том, что использование современных технологий организации сестринского процесса в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.

Целью нашего исследования является выявить основные проблемы пациентов, перенесших инсульт с которыми работает сестринский персонал неврологического отделения и ПВЛ.

Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить объем сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших инсульт.

2. Провести анализ основных проблем пациентов, перенесших инсульт с которыми работает сестринский персонал в нейрореабилитации.

3. Научно обосновать наиболее эффективные формы сестринской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения

Объект исследования - пациенты «Сосудистого центра», поликлиники восстановительного лечения (ПВЛ) при МБУЗ ГБ№1 г. Старый Оскол.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на уровне МБУЗ ГБ№1 и ПВЛ г. Старый Оскол проведена оценка организации сестринской помощи в нейрореабилитации, систематизированы опыт, определены основные проблемы пациентов, с которыми работает сестринский персонал при реабилитации пациентов, перенесших инсульт с целью сохранения качества жизни и функциональной активности пациентов.

Практическая значимость работы заключается в том, что впервые на базе «Сосудистого центра» МБУЗ ГБ№1 и ПВЛ г. Старый Оскол для больных с ОНМК изучены основные функциональные и психологические проблемы пациентов c ОНМК, их динамика при использовании новых технологий сестринского ухода, оценена удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской (сестринской) помощью.



1. Основная часть. Сестринский процесс в реабилитации пациентов перенесших ОНМК

1.1 Инсульт, определение, причины развития, классификация, клиника, течения, осложнения, профилактика

1.1.1 Инсульт - определение

остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с ОНМК.

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии).

Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы являются причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации.



1.1.2 Причины развития нарушений мозговых кровообращений

Инсульт развивается на фоне уже существующей сосудистой патологии (атеросклероза, артериальной гипертензии, их сочетания) и некоторых других болезней (диабет, болезни крови и другие). К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (АД) при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя и/или нарушение сердечного ритма.

Факторы риска, опасные для развития инсульта подразделяют на регулируемые, то есть поддающиеся коррекции, и нерегулируемые.

К регулируемым факторам риска относятся:

*артериальная гипертензия,

*гиперхолестеринемия и атеросклеротическое поражение артерий,

*сердечные аритмии, значительно повышающие риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца,

*повышение свертываемости крови и полицитемия,

*сахарный диабет, ведущий к поражению артериальной стенки и способствующий прогрессированию атеросклероза,

*избыточное потребление соли, приводящее к повышению АД,

*курение, независимо от того, какого сорта дым и каким образом он попадает в организм,

*гиподинамия, приводящая к повышению массы тела,

*неблагоприятные жилищно-бытовые, социально-экономические условия и низкий образовательный уровень пациентов сопровождаются более частым развитием артериальной гипертензии.

Решение этих проблем -- задача государственной политики

К нерегулируемым факторам риска относятся:

*Пол. Заболеваемость мужчин после 60 лет резко увеличивается по сравнению с заболеваемостью женщин

*Возраст. С возрастом риск развития инсульта достоверно растет вследствие постепенного накопления и увеличения негативных факторов в возрасте 20-59 лет -- 1,5 на 1000, а в возрастной группе от 60 и старше -- около 20 человек на 1000 населения.

*Наследственность. По наследству передается состояние сосудистой стенки, уровень АД и т.д., что в сочетании с внешними неблагоприятными факторами может вести к инсульту.

Исходя из этого, у лиц с неблагоприятной наследственностью пристальное внимание должно уделяться профилактическим мерам.

1.1.3 Классификация нарушений мозгового кровообращения

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают следующие виды инсультов:

1. По степени тяжести:

транзиторные ишемические атаки;

малый инсульт -- регресс симптомов наступает в сроки до 3-4 недель,

легкой и средней тяжести -- без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики.

тяжелый инсульт -- с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем

2. По локализации очага:

левополушарный -- нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях,

правополушарный -- нарушается восприятие формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях,

стволовой -- нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.

3. По характеру изменений мозга:

ишемический -- возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой,

геморрагический -- возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы);

сочетанный - сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне ишемической полутени. Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функцию этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течение первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут [2,5].

1.1.4 Клинические проявления нарушений мозгового кровообращения

Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга.

К общемозговым симптомам относятся: потеря сознания, головная боль, судороги, тошнота и рвота, психомоторное возбуждения.

К локальным симптомам относятся: парезы и параличи, расстройства речи, нарушение координации, поражение черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности.

Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

1. Синдром нарушенного сознания

Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные.

К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг.

К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома.

Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче.

Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители.

Кома характеризуется "неразбудимостью", отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

2. Синдром нарушения движений

При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапареэ).

По тяжести двигательных расстройств выделяют:

паралич (плегию) -- полная утрата функции конечности,

парез-- частичная утрата функции конечности.

В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» -- сгибание в локтевом и луче-запястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

3. Синдром расстройств с чувствительности

Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

4. Синдром речевых нарушений

Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.

При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента вострый период инсульта являются:

· боль (головная боль, боль в парализованных конечностях).

· снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза),

· затруднение в общении из-за речевых расстройств;

· психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

1.1.5 Особенности течения различных видов инсульта

Ишемический инсульт или инфарктом головного мозга развивается при значительном снижении мозгового кровообращения, вследствие атеросклеротического или тромботического поражения сосуда. Ишемический инсульт может начать вне зависимости от времени суток, но наиболее часто он возникает в ночные и утренние часы. Для него очень характерно медленное нарастание очаговой неврологической симптоматики, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Лишь при значительных, обширных поражениях полушарий головного мозга, которые сопровождаются симптомами отека мозга, наблюдаются расстройства сознания, нарушения дыхания и кровообращения. Очаговая симптоматика зависит от локализации очага инфаркта мозга, что зависит от зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Часто перед ишемическим инсультом появляются признаки преходящих нарушений мозгового кровообращения. Нередко наблюдается его развитие при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки, приема горячей ванны. Возникает чаще нерезкая головная боль, головокружение, появляется неловкость, слабость, онемение в одной половине туловища или в лице. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов.

Геморрагический инсульт -- это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние), чаще всего возникает на фоне резкого подъема АД и характеризуется внезапным началом без предвестников, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Часто сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорожными припадками, резким повышением температурой тела. При прорыве крови в желудочки мозга нарушаются функции дыхания и кровообращения, появляются менингеальные (оболочечные) симптомы: напряжение задне-шейных мышц, усиление головной боли при сгибании головы, свето- и звуко-боязнь, симптом Кернига. Часто при кровоизлиянии в головной мозг приводит к внезапной смерти больного из-за нарастающей симптоматики отека головного мозга и ущемления стволового отдела мозга.

1.1.6 Осложнения инсульта

Неподвижность больного в острый период инсульта служит причиной развития многих осложнений. Профилактика этих осложнений является залогом хорошего восстановления после инсульта. Основными осложнениями острого периода инсульта являются пневмония, пролежни, тромбозы глубоких вен, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания, задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов В более позднем периоде при неправильной укладке конечностей часто развиваются контрактуры в пораженных конечностях с формированием патологической позы, что вызывает трудности в самообслуживании, провоцирует болевой синдром.

1.2 Различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения

1.2.1 Медицинская реабилитация

по определению комитета экспертов ВОЗ [1980 г.] - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе [3,4]. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью [2,5]. Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни (рис.1):

· аномалии или утраты анатомических, физиологических, психологических структур или функций;

· нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества;

· социальные ограничения - возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума [2,5,10].

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни.

Рис. 1 Взаимосвязь патологического процесса и его последствия

Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей [10,11]. Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся [6,7.8]:

раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля.

адекватность - индивидуализация программы реабилитации;

социальная направленность;

активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:

· Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта);

· Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года)

· Резидуальной период инсульта (после 1 года).

Медицинская реабилитация в первую очередь показана пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность [2,10,11].

1.2.2 Показания и противопоказания к проведению медицинской реабилитации

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983 г.]. К ним относятся:

· значительное снижение функциональных способностей;

· снижение способности к обучению;

· особая подверженность воздействиям внешней среды;

· нарушения социальных отношений;

· нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:

- сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания,

- декомпенсированные соматические и онкологические заболевания,

- выраженные расстройства интеллектуально-амнестической сферы

- психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе [8,9].

Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания,) нарушения процесса глотания и отсутствие контроля за функцией тазовых органов.

Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления [2,3].

1.2.3 Методические рекомендации по нейрореабилитационной помощи

К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане:

Ш на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем;

Ш приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации.

Ш положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).

В настоящее время существует система этапной [15, 19] реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи (18-21день).

2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.

Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11).

И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения.

Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт [6] организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

1.3 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового кровообращения

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

· независимые

· зависимые

· взаимозависимые

При работе в отделении достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 1 этапе реабилитации:

Ё уход за кожей,

Ё профилактика пролежней,

Ё риск развития пневмонии и аспирации,

Ё питание,

Ё гидратация,

Ё нарушение функции тазовых органов.

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующее:

ь предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с неподвижностью и сопутствующими заболеваниями;

ь определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента;

ь улучшение общего физического состояния пациента;

ь выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;

ь предупреждение повторного инсульта.

Неподвижность пациента в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депрессии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений [21,15].

Роль медицинской сестры в осуществлении сестринского процесса:

Ё выполнение врачебных назначений;

Ё функциональная оценка и динамическое наблюдение за состоянием пациента;

Ё удовлетворение потребностей пациента в адекватном питании и потреблении жидкости;

Ё ведение к минимуму физического и эмоционального дистресса;

Ё снижение риска вторичных осложнений.

Ё коррекция нарушений дыхания

Ё контроль терморегуляции

Ё поддержание гемодинамики

Ё коррекция нарушений психики

Ё снижение риска вторичных осложнений

Ё тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Ё пролежни

Ё боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

Ё находящихся в коме

Ё при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

Ё западание корня языка

Ё аспирация рвотных масс

Ё участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

Ё удаление съемных зубных протезов

Ё регулярная санация ротоглотки

Ё контроль положения пациента

Ё изменение положение тела

Ё пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

Ё общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки

Ё бесшлаковое, гомогенное

Ё с повышенным содержанием белка

Ё с повышенным содержанием витаминов

Ё с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

Ё температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18-20С

Ё необходимо проводить проветривание палаты

Ё недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

Ё объяснить природу нарушений родственникам

Ё по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости

Ё * при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента

Ё подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции

Ё не торопить пациента

Ё при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах

Ё мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

Ё полным исключением свисания конечностей

Ё применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами

Ё поддержанием достаточного объема пассивных движений

Ё периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности [8,9].

Медицинская сестра должна:

Ё забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен

Ё проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру

Ё придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30-40 с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента [21].

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Существующие положения пациента в постели:

Ё положение Фаулера

Ё положение "на спине"

Ё положение "на животе"

Ё положение "на боку"

Ё положение Симса

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 этапе реабилитации:

Ё недостаточность самоухода;

Ё риск травматизма;

Ё дезориентация;

Ё боль в суставах;

Ё профилактика повторного инсульта.

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков - занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни включает в себя лечение положением, биомеханику шага, дозированную ходьбу.

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма это занятия по указанию логопеда: произношение звуков и слогов, чтение вслух и на распев, речевая гимнастика.

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания это необходимость:

· оценить уровень функциональной зависимости;

· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания;

· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания;

· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности;

· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня);

· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления;

· проводить индивидуальные беседы с больным.

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма:

· организовать окружающую среду

· обеспечить дополнительную поддержку

· обеспечить вспомогательными средствами передвижения

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации:

· информирование пациента

· напоминание о недавних событиях

· сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Роль медицинской сестры по проблеме болей в суставах:

· обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой, ногой

· использование позиционирования

Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта это использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии, вовлечение пациента в «Школу гипертонии»

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 этапе реабилитации:

· лечение осложнений и сопутствующих заболеваний;

· профилактика повторного инсульта;

· коррекция психоэмоциональных расстройств;

· проблемы семьи.

Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.

На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физио-, кинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями. Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипарезом и формированием патологической позы, боль, связанная с повышением мышечного тонуса. Головная боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями, депрессивное состояние.

Цель лечения на данном этапе -- максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра.

В ее задачи входят:

*активный патронаж постинсультных пациентов на дому,

*прием больных в амбулаторных условиях,

*ведение специализированных школ постинсультных больных,

*организация стационара на дому (для не госпитализированных больных или нуждающихся в продолжение лечения после стационарного этапа).

Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей:

*полноценное питание и физическую активность,

*борьбу с факторами риска,

*регулярное посещение врача,

*ежедневный прием антиагрегантов (аспирин, курантил) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (инстенон, актовегин, фезам).

Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.

Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.

Диспансеризация

В профилактике инсультов (как впервые возникших, так и повторных) важнейшую роль занимает диспансеризация больных. На диспансерном приеме медицинская сестра проводит:

*контроль АД, пульса, при необходимости проводит контроль ЭКГ;

*проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием;

*помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;

*следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов,

*проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринских вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента.

Для удобства наблюдения больных разделяют на три группы наблюдения.

Группа общего наблюдения -- пациенты, имеющие 1-2 фактора риска, требующие наблюдения у семейного врача или гериатра.

Задачи медицинской сестры -- проведение санитарно-просветительской работы, выявление путем анкетирования факторов риска, консультирование по вопросам их коррекции, обучение методам контроля за своим состоянием.

Группа высокого риска развития инсульта -- больные, имеющие более двух факторов риска развития инсульта, они должны наблюдаться у семейного врача и консультируются неврологом 1 раз в полгода. Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с факторами риска), например, в школах сахарного диабета, больных с артериальной гипертензией, перед плановым визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По назначению врача направляет пациента в дневной стационар или организует стационар на дому.

Группа больных, перенесших инсульт, наблюдающихся у семейного врача и направляемых на осмотр к неврологу 1 раз в 3 месяца или при ухудшении состояния. В этой группе активно проводят мероприятия вторичной профилактики, ведут занятия в школе постинсультных больных.

Особый аспект вторичной профилактики инсультов-- ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.

Медицинская сестра осуществляет:

*отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

*проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;

*читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

*при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту,

*вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу, ведет медицинскую документацию.

Больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, уход близких будет необходим в течение нескольких лет, особенно пациентам, ставшим "узниками" своей квартиры или комнаты. Для таких пациентов и их родственников необходима помощь патронажной сестры. Патронажная медсестра должна четко понимать сама и внушать своему подопечному, что пострадавший от ОНМК может не только развивать свои речевые или двигательные навыки, но и расширять сферу своего самообслуживания, а так же выполнять несложную самостоятельную работу.

Нужно постоянно подбадривать больного, расширять его функциональные возможности, вселять в больного веру, что он сможет хотя бы частично обслуживать себя и не быть в тягость своей семье. Дома больному необходимо обеспечить благоприятные условия для жизни. Желательно выделить отдельную светлую комнату, удалить лишнюю мебель, убрать ковры, спрятать провода для предотвращения травм, расставить мебель так, что бы больной мог самостоятельно перемещаться с кровати на стул, к столу и далее. Подобрать небьющуюся посуду. Если пациент лежачий, то обеспечить максимально удобный подход к кровати для обеспечения ухода за больным. Объяснить родственникам правила ухода, научить пользоваться вспомогательными средствами (судно, валики, поильник). Патронажная сестра должна ознакомить родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучить простым методам наблюдения за состоянием больного, измерению АД и пульса, алгоритму мероприятий при ухудшении состояния больного.

Таким образом, нынешний подход к ведению пациентов с ОНМК, подразумевающий правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет уменьшить число осложнений, понизить степень бытовой зависимости от окружающих, максимально адаптировать пациента к своему состоянию, избежать глубокой инвалидизации и повысить качество жизни больных.

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических [2,3,14].

Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий.

В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения [2,3,15].

Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам.

Поэтому медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.

В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга [25,26, 19], но в них не выделены действия медсестер, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию медперсонала среднего звена.



3. Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проводился сбор и обработка информации. На втором этапе проводился анализ полученных данных.

Программа сбора информации предусматривала:

ь изучение проблем пациента с ОНМК для оптимизации технологий ухода

ь изучение уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, его готовность к реализации новых сестринских технологий в условиях реабилитации пациентов перенесших нарушения мозгового кровообращения.

...