Артеріальна гіпертензія у підлітків з високим ризиком кардіоваскулярних захворювань

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДУ «ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

УДК: 616.12-008.331.1:614.8.026.1:616.1-053.6

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Артеріальна гіпертензія у підлітків з високим ризиком кардіоваскулярних захворювань

Гайдук Тамара Андріївна

Дніпропетровськ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Шостакович-Корецька Людмила Романівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб (м. Дніпропетровськ)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Богмат Людмила Феодосіївна, завідувач відділу кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України» (м. Харків)

доктор медичних наук, професор Овчаренко Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії (м. Запоріжжя)

Захист відбудеться «20» квітня 2010 р. о 12 год. 00 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» за адресою 49074, м. Дніпропетровськ, пр. Правди, 96.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України за адресою 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий «18» березня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02

доктор медичних наук, професор В.В. Родіонова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

артеріальний підліток гіпертензія

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є потужним і незалежним чинником ризику раннього розвитку кардіоваскулярних захворювань, які визначають якість і тривалість життя [В.М. Коваленко, 2008]. Висока смертність від серцево-судинних захворювань, її зростання в осіб молодого віку і той факт, що двоє з п'яти підлітків чоловічої статі в Україні не доживуть до пенсійного віку, визначають актуальність проблеми АГ [Е.М. Лібанова, 2008].

У великих популяційних дослідженнях показано, що історія есенціальної гіпертензії дорослих починається в дитячому віці, найчастіше маніфестує в 14-15 років і персистує впродовж життя [W. Bao et al, 1995; M. Juonala et al, 2006]. У дітей частота АГ коливається від 2,4 до 18%, а частота прегіпертензії - від 10 до 20%

[И.В. Леонтьева, 2006; В.Г. Майданник, М.В. Хайтович, 2008; Волосовець О.П., 2008; Л.Ф. Богмат, Л.І. Пономарьова, 2009; M.L. Hansen, 2007; K.L. McNiece et al, 2007].

В даний час встановлено, що у дорослих АГ, в цілому, не зустрічається ізольовано, а різною мірою співіснує з такими станами, як ожиріння, інсулінорезистентність / гіперінсулінемія і дисліпідемія [І.М. Горбась, 2008;

В.М. Коваленко, 2009; F. Anan, 2007]. Існують дані, що виникнення і перебіг АГ у дітей також тісно пов'язані з наявністю чинників ризику, що персистують у доросле життя, ускладнюють перебіг АГ і сприяють розвитку ранніх кардіоваскулярних ускладнень [Л.С. Овчаренко, 2007; Н.М. Коренев, Л.Ф. Богмат, Е.М. Носова, 2009;

S.R. Srinivasan, 2006; D.M. Allcock et al, 2009].

Проте до останнього часу концепція чинників ризику серцево-судинних захворювань у педіатрії не отримувала широкого використання. Дітей та підлітків з АГ традиційно відносили до групи низького ризику кардіоваскулярних захворювань

[Л.В. Козлова, 2008; J.T. Flynn, 2009].

Важливим критерієм сумарного ризику кардіоваскулярних ускладнень у дорослих з АГ є ураження органів-мішеней. Формування гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) є самостійним предиктором розвитку раптової серцевої смерті [Г.В. Дзяк, 2007; Е.Г. Купчинская с соавт., 2007; G. de Simone, 2007; N.I. Parikh et al., 2008].

У педіатричній практиці ГЛШ розглядається як найбільш значимий і явний прояв ураження органів-мішеней у дітей з АГ. У низці робіт продемонстровано кореляцію між тяжкістю підвищення артеріального тиску (АТ) і вірогідністю формування ГЛШ [C.W. Belsha, 1999; E. Urbina et al, 2008], в інших - такої асоціації у молодих осіб не знайдено. Це свідчить про існування інших чинників, окрім АГ, що впливають на розвиток ГЛШ у дітей з АГ [G. de Simone, 2002; K.L. McNiece, 2007; E. Avelar, 2007], що актуалізує завдання їх пошуку.

Усе вищесказане підкреслює необхідність ранньої діагностики АГ з врахуванням її особливостей у підлітковому віці, виявлення асоційованих з нею чинників ризику для проведення ефективної профілактики і лікування даного стану, що дозволить значно змінити віддалений прогноз у таких пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент планових науково-дослідних робіт кафедри факультетської педіатрії і дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА) «Етіологічні і імунологічні чинники формування імунопатогенетичних захворювань у дітей і підлітків» (№ держреєстрації 0103U002382).

Мета роботи та завдання дослідження. Удосконалення ранньої діагностики і прогнозування первинної (есенціальної) артеріальної гіпертензії у підлітків на основі вивчення особливостей добового профілю артеріального тиску, ремоделювання міокарда лівого шлуночка, ліпідного спектру крові й метаболізму вуглеводів.

Згідно з метою дослідження було сформовано наступні задачі:

1. Визначити особливості клініко-гемодинамічних форм АГ (стабільної, лабільної) і прегіпертензії у підлітків з підвищеним артеріальним тиском за даними добового моніторування артеріального тиску.

2. Встановити особливості ліпідного спектру крові (загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької, дуже низької та високої щільності, тригліцеридів) у підлітків з різними клініко-гемодинамічними формами АГ.

3. Оцінити показники метаболізму вуглеводів (рівень базального імунореактивного інсуліну, рівень глюкози у венозній крові натщесерце і при проведенні орального глюкозотолерантного тесту, індекс інсулінорезистентності HOMA) у підлітків з різними клініко-гемодинамічними формами АГ.

4. Визначити прогностично значущі фактори для розвитку та прогресування АГ і виділити групу високого ризику кардіоваскулярних захворювань у підлітків з первинною АГ.

5. Встановити особливості ремоделювання міокарда лівого шлуночка у підлітків зі стабільною, лабільною формами АГ і прегіпертензією та визначити прогностичні критерії ризику ремоделювання міокарда лівого шлуночка у підлітків з АГ.

Об'єкт дослідження - первинна артеріальна гіпертензія у підлітків 12-17 років.

Предмет дослідження - клініко-гемодинамічні форми АГ, прегіпертензія, добовий профіль АТ, кардіоваскулярні та метаболічні чинники ризику (надлишок маси тіла і ожиріння, дисліпопротеїдемія, інсулінорезистентність), ремоделювання міокарда лівого шлуночка.

Методи дослідження - клініко-анамнестичні, лабораторно-інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше доведено, що АГ у підлітковому віці слід розглядати не як ізольований стан, а як компонент комплексу чинників ризику кардіоваскулярних захворювань, що включає надлишок маси тіла, інсулінорезистентність / гіперінсулінемію, дисліпідемію. Показано, що АГ у половини підлітків асоціюється з множинними чинниками ризику (три і більше) та / або ГЛШ, що свідчить про наявність високого ризику кардіоваскулярних захворювань вже у підлітковому віці.

Уперше встановлено прогностично несприятливі ознаки стабільної систолічної АГ у підлітків: підвищення діастолічного тиску з формуванням змішаної систоло-діастолічної форми АГ та наявність нічної систолічної гіпертензії за даними добового моніторування артеріального тиску.

Уперше визначено, що зміни ліпідного профілю крові у підлітків з АГ асоціюються як з підвищенням артеріального тиску, так і з надлишком маси тіла / ожирінням, а також їх взаємодією, а стан інсулінорезистентності - з надлишком маси тіла та ожирінням і спадковою обтяженістю по кардіоваскулярних і метаболічних захворюваннях (ожирінню, цукровому діабету і інсульту).

Встановлено, що прогностично значущими факторами для розвитку та прогресування АГ у підлітків є спадкова обтяженість по АГ по 1 лінії спорідненості, показник індексу маси тіла, вищий за значення 85 процентиля, дисліпопротеїдемія, величина індексу інсулінорезистентності НОМА ?3,6.

Розширено уявлення про те, що на формування гіпертрофії лівого шлуночка у підлітків з артеріальною гіпертензією чинять вплив гемодинамічні (стабільний характер артеріальної гіпертензії та величина добового індексу діастолічного артеріального тиску) та метаболічні фактори ризику (надлишкова маса тіла, гіпертригліцеридемія, збільшення величини співвідношення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності до рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності, інсулінорезистентність), а їх комбінація має адитивний вплив.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що у формуванні ГЛШ у підлітків з АГ найбільш суттєве значення набувають надлишкова маса тіла, гіпертригліцеридемія, збільшення величини співвідношення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності до рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності, інсулінорезистентність, зниження добового індексу ДАТ, а також стабільний характер АГ. Створено математичні моделі оцінки впливу гемодинамічних та метаболічних чинників ризику на розвиток ГЛШ у підлітків з АГ. Усі моделі логістичних регресій, які включають показник індексу маси тіла (ІМТ), дозволяють прогнозувати ймовірність формування ГЛШ у підлітків з АГ з точністю 79,7-84,7%, чутливістю - 57,5-77,5%, специфічністю - 86,4-91,0%.

Результати роботи впроваджено у практику кардіопульмонологічного відділення дитячої міської клінічної лікарні №2, ендокринологічного відділення дитячої міської клінічної лікарні №1, кардіоревматологічного відділення дитячої обласної клінічної лікарні (м. Дніпропетровськ); відділу кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України» (м. Харків); педіатричного та неврологічного відділень дитячої міської клінічної лікарні м. Чернівці; педіатричного відділення дитячої міської клінічної лікарні м. Суми. Матеріали роботи впроваджено в навчальний процес - лекційний курс та практичні заняття за темою «Артеріальні гіпертензії у дітей» - на кафедрах сімейної медицини ДДМА та Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Внесок дисертанта у її виконання полягає у визначенні мети і задач роботи, проведенні патентно-інформаційного пошуку, функціональних досліджень, наукового аналізу та інтерпретації отриманих результатів, формулюванні основних положень і висновків дисертації. Автором особисто проведені статистична обробка даних, підготовка наукових праць до публікації за основними положеннями дисертації, написання і оформлення дисертації та автореферату.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено та обговорено на засіданнях кафедри факультетської педіатрії і дитячих інфекційних хвороб та конференціях студентів і молодих учених ДДМА (Дніпропетровськ, 2007, 2008), Одеського державного медичного університету (Одеса, 2009), Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2009), IX і X Національному з'їзді кардіологів України (Київ, 2008, 2009), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології (Євпаторія, 2007, 2008, 2009), ІV, V та VІ конгресі педіатрів України (Київ, 2007, 2008, 2009), VIІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Современная кардиология - от науки к практике» (Феодосія, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука - 2009» (Полтава, 2009), VIII International Congress of medical sciences (Sofia, Bulgaria, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 24 наукові роботи, в яких повною мірою відображено її зміст, у тому числі 4 статті у профільних журналах, рекомендованих ВАК України, 20 публікацій у вигляді тез доповідей у матеріалах з'їздів, конгресів, науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 195 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, двох додатків та списку використаних джерел, що включає 286 робіт (з них 199 іноземних). Роботу проілюстровано 35 таблицями, 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Роботу виконано у ДДМА на базі кардіопульмонологічного відділення КЗ «Дитяча міська клінічна лікарня №2» (м. Дніпропетровськ). Набір матеріалу здійснювався з 2007 по 2009 рік. Для вирішення завдань дослідження було обстежено 185 дітей, яких було госпіталізовано у зв'язку з підвищенням АТ, виявленим на амбулаторному етапі. З 185 дітей у 11 (5,9%) було діагностовано вторинну форму АГ - коарктація аорти спостерігалася у 6 (3,2%), феохромоцитома в 1 (0,5%), гіпертиреоз у 2 (1,1%), хронічний гломерулонефрит і аномалія розвитку нирок у 2 (1,1%) випадках. Цих дітей було виключено з подальшого дослідження і направлено для лікування до відповідних спеціалізованих відділень.

Усім іншим дітям (n=174) було проведено добове моніторування АТ (ДМАТ), за даними якого у 74 дітей виявлено стабільну (42,5%) форму систолічної АГ, у 56 - лабільну (32,2%), у 26 - гіпертензію «білого халату» (15,0%), у 18 - прегіпертензію (10,3%).

Діагноз АГ встановлювали на підставі прийнятої на III Конгресі педіатрів України Класифікації первинної АГ у дітей (2006) і Рекомендацій Української Асоціації кардіологів з профілактики і лікування АГ (2008).

Критерії включення пацієнтів до дослідження: вік з 12 до 18 років включно; встановлений діагноз АГ у підлітків на підставі даних ДМАТ, а також прегіпертензії (високого нормального АТ); інформована згода підлітка та його батьків на участь у даному дослідженні.

Критерії виключення пацієнтів з дослідження: вік молодше 12 і старше 18 років; симптоматичний характер АГ; пацієнти, що отримували антигіпертензивні препарати на момент запланованого обстеження; діти з вторинним ожирінням, гострими та хронічними запальними захворюваннями, вродженими вадами розвитку.

Відповідно до критеріїв включення і виключення пацієнтів до остаточної вибірки дослідження увійшла 131 дитина, у тому числі 118 підлітків з АГ і прегіпертензією, а також 13 підлітків з нормотензією. Усі показники було стандартизовано за статтю і віком.

Для подальшого аналізу факторів ризику до першої групи спостереження зі стабільною АГ (СтабСАГ) включено 60 дітей. Середній вік підлітків даної групи (M±m) - 15,31±0,20 років (SD=1,53 року), у тому числі 56 (93,3%) хлопчиків і 4 (6,7%) дівчинки. У другу групу включено 40 підлітків з лабільною АГ - ЛабСАГ, середній вік - 15,46±0,24 років (SD=1,49 року), з них 33 (82,5%) хлопчики і 7 (17,5%) дівчаток. Третю групу склали підлітки з прегіпертензією (ПреСАГ) - 18 дітей, середній вік - 15,75±0,30 років (SD=1,26 року), у тому числі 15 (83,3%) хлопчиків і 3 (16,7%) дівчинки. Групу контролю склали 13 підлітків з нормотензією (НормАТ), середній вік - 15,19±0,41 років (SD=1,47 року), 10 (76,9%) хлопчиків і 3 (23,1%) дівчинки. Усі виділені групи дітей були порівнянними за статтю і віком (Р>0,10).

Клініко-анамнестичне обстеження, окрім загальноприйнятих показників, включало оцінку наявності чинників ризику розвитку АГ (обтяженого спадкового анамнезу), фізичного розвитку підлітків з використанням антропометричних показників: маси тіла і зросту, окружності талії (ОТ), індексу маси тіла (ІМТ, кг/м²). ІМТ оцінювали за номограмами з урахуванням віку і статі дитини, при цьому показник ІМТ між 15 і 85 процентилем приймався за норму, між 85 і 95 процентилем - за надлишок маси тіла, вище 95 процентиля - за ожиріння. Критерієм абдомінального ожиріння у підлітків з 12 до 16 років вважалась ОТ, яка перевищувала 90 процентиль, старше 16 років - ОТ, рівна і більше 94 см для хлопчиків і 80 см для дівчаток [IDF, 2007].

24-годинне моніторування АТ проведено за допомогою приладу Cardiotens-01 фірми “Meditech” (Угорщина). Стабільну АГ діагностовано при рівні середньодобового / середньоденного САТ вище 95 процентиля, індексі навантаження підвищеним САТ більше 50%; лабільну АГ - при індексі навантаження підвищеним САТ від 25% до 50%; прегипертензію - при рівні середньодобового / середньоденного АТ від 90 до 94 процентиля, але при САТ більше 120 мм рт.ст., індексі навантаження підвищеним АТ (>95 процентиля) менше 25%.

Для оцінки структурно-функціонального стану серця у підлітків проводили ехокардіографію в М- і В- режимах на апараті Esaote “Megas” (Італія) за загальноприйнятою методикою. Критерієм ГЛШ у підлітків вважали значення індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) у ступені 2,7 більше 99 процентиля відповідно статі.

Рівень глюкози у венозній крові визначали методом GOD-PAP за допомогою набору Glucose liquicolor (Human, Німеччина) на фотометрі Мікролаб-200. Оральний глюкозотолерантний тест проводили за стандартною методикою з визначенням вмісту глюкози натщесерце, через 1 і 2 години після навантаження глюкозою (75 г).

Для кількісного визначення рівня базального імунореактивного інсуліну (ІРІ) у сироватці крові застосовувався метод твердофазного ензимозв'язаного імуносорбентного аналізу (ELISA) з використанням набору DRG інсулін ELISA (Німеччина). Гіперінсулінемію (ГІ) діагностували при рівні інсуліну вище 25 мкОД/мл, пограничний рівень - 20-24,9 мкОД/мл. Інсулінорезістентність (ІР) оцінювали за рівнем базальної інсулінемії та гомеостатичній моделі ІР з обчисленням параметрів HOMA за формулою [D.R. Matthews et al., 1985]. Критерієм високої ІР вважали рівень HOMA більше 3,6, середнім (пограничним) ступенем ІР - HOMA від 2,77 до 3,59, збережену чутливість до інсуліну діагностували при HOMA менше 2,77.

Показники ліпідного спектру сироватки венозної крові, узятої після 12-годинного голодування, визначали біохімічним методом. У дівчаток забір крові проводився у першу фазу менструального циклу. Підвищеними рівнями ліпідів і ліпопротеїдів вважали значення, що перевищували 95 процентиль для відповідного віку і статі у підлітків 12-18 років, граничними - рівні в межах 90 - 94 процентиля.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики, реалізованих у пакетах програм EXCEL-2003®, STATISTICA v.6.1 (сер. № AJAR909E415822FA). Для порівняння застосовували критерії Ст'юдента (t), Манна-Уїтні (U), хі-квадрат (²), у тому числі з поправкою Йейтса, точний критерій Фішера. Множинне порівняння декількох груп спостереження проводили за непараметричним критерієм Крускала-Уолліса (Н) і двохфакторним дисперсійним аналізом (ANOVA/MANOVA) з оцінкою сили впливу (К²) окремих чинників на результативну ознаку. Оцінку взаємозв'язку між чинниками проводили за коефіцієнтами кореляції Спірмена (r), коефіцієнтом зв'язаності (), показником відношення шансів (ВШ) і його 95% довірчим інтервалом (ДІ). Для побудови моделей оцінки ризику формування ГЛШ залежно від низки чинників використано логістичну регресію.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами ДМАТ встановлено, що найпоширенішою гемодинамічною формою АГ у обстежених підлітків була ізольована систолічна АГ (71,0%); систоло-діастолічна гіпертензія відзначена вірогідно рідше (29,0%, Р<0,001); ізольованої діастолічної АГ не виявлено. Причому систоло-діастолічна АГ у 4 рази частіше (Р<0,001) спостерігалася у підлітків зі СтабСАГ (41,7%) в порівнянні з ЛабСАГ (10,0%). Вірогідна асоціація стабільного і лабільного підвищення ДАТ із стабільною САГ в денний час у порівнянні з лабільною САГ (ВШ=6,4; 95% ДІ 2,0-20,4; =0,34; Р<0,001) дозволяє розцінювати підвищення ДАТ як можливий маркер стабільності і прогресування АГ у підлітків.

Підвищення систолічного АТ (САТ) вночі (стабільне і лабільне) відзначалося вдвічі частіше при стабільній денній САГ (48,3%), ніж при лабільній (25,0%), а відносний ризик стабілізації АГ збільшувався у 2,8 рази (ВШ=2,8; 95% ДІ 1,2-6,7; =0,24; Р?0,019). Водночас, підйом ДАТ у нічний час для підлітків з АГ був не характерний. Отже, підвищення САТ вночі у підлітків зі СтабСАГ можна розглядати, за аналогією з дорослими, як додатковий чинник ризику потенційних кардіоваскулярних ускладнень.

Відмітною ознакою стабільної та лабільної форм АГ були вищі значення середніх рівнів АТ, індексів навантаження гіпертензією, величини і швидкості уранішнього підйому АТ (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика параметрів артеріального тиску за даними ДМАТ у підлітків з різними клініко-гемодинамічними формами АГ (M±m)

Параметри ДМАТ	СтабСАГ-1 (n=60)	ЛабСАГ-2 (n=40)	ПреАГ-3 (n=18)	НормАТ-4 (n=13)	Достовірність відмінностей між групами
ІН САТдн, %	72,45±1,60	35,46±1,20	14,23±1,20	6,11±1,00	РН<0,001
ІН ДАТдн, %	20,86±2,07	12,28±1,69	6,71±1,75	2,60±0,21	РН<0,001
ІН САТн, %	30,10±3,54	12,61±2,74	2,42±1,18	0	РН<0,001
ІН ДАТн, %	6,52±1,95	3,95±1,53	3,90±2,70	0	РН>0,05
САТсрдн	139,09±0,84	128,45±0,89	123,00±1,09	117,36±2,52	РН<0,001
САТсрн	120,08±1,05	111,53±1,15	109,72±1,49	102,10±2,27	РН<0,001; Р2-3>0,05
ДАТсрдн	74,92±0,79	71,90±1,00	68,50±1,32	67,64±1,18	РН<0,001; Р3-4>0,05
ДАТсрн	60,58±0,89	57,65±1,06	56,89±1,70	54,70±0,87	РН<0,05;Р2-3>0,05; Р3-4>0,05
ПАТсрдн	64,34±0,96	56,63±1,00	54,39±1,48	50,18±2,11	РН<0,01;Р2-3>0,05; Р3-4>0,05
Швидкість УПСАТ, мм рт.ст. / год.	20,54±0,95	18,47±0,98	15,92±1,59	13,32±2,16	РН<0,01; Р1-2>0,05; Р2-3>0,05; Р3-4>0,05

Примітки: 1. Р_Н - рівень значущості відмінностей при множинному порівнянні груп (за критерієм Крускала-Уолліса); 2. Р_1,2,3,4 - рівень значущості відмінностей між відповідними групами при попарному порівнянні (за критеріями Манна-Уїтні і Ст'юдента)

Для СтабСАГ характерним був більш ранній дебют гіпертензії (13,5±0,2 років; SD=1,7) і триваліше підвищення АТ (21,8±2,3 міс.; SD=17,8), ніж для ЛабСАГ (14,2±0,2 років; SD=1,5 і 15,3±2,3 міс.; SD=14,7 відповідно; Р<0,05).

Аналіз спадкової обтяженості у підлітків з АГ виявив високу частоту обтяженості по АГ 1 лінії спорідненості (49,6%) з достовірним (Р<0,05) переважанням у групі СтабСАГ (65,0%) порівняно з групами ЛабСАГ (42,5%), ПреСАГ (33,3%) і нормотензією (НормАТ) (23,1%). Наявність обтяженої спадковості по АГ значно (Р<0,05) підвищувала відносний ризик як розвитку АГ (в середньому в 4,1 рази, особливо по 1 лінії спорідненості - в 3,6 рази), так і її стабілізації та прогресування. За наявності обтяженості по АГ по 1 лінії спорідненості ризик переходу з лабільної форми АГ у стабільну збільшувався в 2,5 рази, з прегіпертензії у стабільну - в 3,7 рази (Р<0,05). Особливу значущість мала обтяженість по АГ по материнській лінії, наявність якої збільшувала ризик переходу з лабільної форми АГ у стабільну в 10,1 рази, з прегіпертензії у стабільну - в 9,5 рази (Р<0,002).

Окрім генетичної схильності, розвиток і прогресування АГ пов'язане з дією чинників, що модифікуються, серед яких лідирує надлишок маси тіла і ожиріння. Встановлено, що у 60,2% підлітків з АГ (n=71) ІМТ перевищував нормальні значення, у тому числі у 41 (34,8%) випадку спостерігався надлишок маси тіла, у 30 (25,4%) - ожиріння. У групі контролю тільки 4 (30,8%) підлітків мали відхилення ІМТ від нормальних показників (Р?0,042 у порівнянні з підлітками з АГ), в тому числі в 3 випадках відзначався надлишок маси тіла (P>0,30), в одному випадку - ожиріння (P>0,10).

При СтабСАГ кількість підлітків з надлишковою масою тіла і ожирінням (71,7%) була достовірно більшою як у порівнянні з групою ЛабСАГ (37,5%; Р<0,001), так і з контрольною групою (30,8%; Р?0,005). Підлітки з ПреСАГ за частотою відхилень показників ІМТ від норми (72,2%) наближалися до групи СтабСАГ (P>0,90). Схожість цих показників може знайти пояснення в більш ранньому розвитку надлишку маси тіла і ожиріння у підлітків з ПреСАГ і можливому пізнішому розвитку і прогресуванні у них АГ.

Встановлено, що збільшення ІМТ підвищує шанси розвитку АГ у 3,4 рази (ВШ=3,40; 95% ДІ 1,0-11,7; =0,18; Р?0,042), переходу АГ з лабільної форми у стабільну - у 4,2 рази (ВШ=4,22; 95% ДІ 1,8-9,9; =0,34; Р<0,001); при цьому найбільший ризик пов'язаний з ожирінням (ВШ=4,17; 95% ДІ 1,3-13,4; =0,25; Р?0,012).

За даними дослідження ліпідного спектру крові, дисліпідемію виявлено у 55,1% підлітків з АГ та ПреСАГ (n=65), в тому числі комбіновані порушення відзначалися у 34,7% підлітків і були представлені атерогенними типами гіперліпопротеїдемій: у 14,4% випадків типом IIа, в 11,9% - типом IIb і у 8,5% - типом IV. Встановлено достовірно частішу асоціацію (=0,19; Р<0,05) АГ у порівнянні з нормотензією (n=3; 23,0%) з вищими рівнями ТГ і ЛПДНЩ. Середній рівень ТГ і ЛПДНЩ у сироватці крові підлітків з АГ і ПреСАГ був у 1,5 рази вищим, ніж у групі НормАТ (Р<0,01):

ТГ - (1,07±0,05 ммоль/л) проти (0,70±0,10 ммоль/л), ЛПДНЩ - (0,49±0,02 ммоль/л) проти (0,32±0,04 ммоль/л).

Основною особливістю ліпідного профілю крові у підлітків з ЛабСАГ були достовірно нижчі (Р<0,05) рівні ЗХС, ЛПНЩ, ЗХС/ЛПВЩ, ЛПНЩ /ЛПВЩ і ЗХС-ЛПВЩ у порівнянні зі СтабСАГ і ПреСАГ та схожий характер цих змін в останніх групах (P>0,10).

Враховуючи співставні величини ІМТ в групах підлітків із СтабСАГ (26,19±0,60 кг/м²; SD=4,64) і ПреСАГ (26,79±1,06 кг/м²; SD=4,51) (Р>0,60) та її істотну відмінність (Р<0,001) від групи ЛабСАГ (23,02±0,68 кг/м²; SD=4,29), зазначена вище схожість змін у ліпідному профілі крові може бути пояснена взаємозв'язком показників ліпідного спектру не тільки з величиною ІМТ, але і з АГ. Для перевірки цієї гіпотези проведено двохфакторний дисперсійний аналіз, що показав, яка частка мінливості (загальної дисперсії) показників ліпідного профілю крові (К², %) пов'язана з ізольованою дією підвищеного АТ або надлишку маси тіла та їх взаємодією. Визначено, що зміни ЗХС на 21% (К²=21%; Р<0,001) зумовлені наявністю АГ, на 14% (Р<0,01) - високим значенням ІМТ і на 14% (Р<0,01) їх сумісним впливом. Відповідні внески чинників у мінливість рівня ЛПНЩ становлять 19% (Р<0,001), 13% (Р<0,01) і 14% (Р<0,01), ЛПВЩ - 22% (Р<0,001), 12% (Р<0,05) і 14% (Р<0,01), у зміну рівнів ЛПДНЩ і ТГ - 17% (Р<0,001), 18% (Р<0,001) і 9% (P>0,05) відповідно.

Найбільша частота ГІ спостерігалася в групі підлітків із СтабСАГ (32,4%), що узгоджується з даними низки досліджень. Проте істотні відмінності відзначалися тільки при порівнянні з групою підлітків з НормАТ, де випадків підвищення рівня інсуліну до 25 мкОД/мл і вище не відзначено (Р=0,087 за точним критерієм Фішера).

Стан безумовної ІР (за індексом HOMA) при СтабСАГ відзначався в 1,6 рази частіше, ніж при лабільній АГ (73,0% і 45,0% відповідно; P?0,037), і майже в 3 рази частіше, ніж у підлітків з НормАТ (25,0%; P?0,01). Водночас, групи підлітків із СтабСАГ і ПреСАГ були співставні за цим показником (73,0% і 69,2% відповідно; P>0,40). Визначено пряму залежність рівня базальної ГІ та ІР від ІМТ - коефіцієнти кореляції Спірмена склали 0,36 і 0,35, відповідно (Р<0,01). При цьому максимальні значення показників, а саме, середнього рівня інсуліну у сироватці крові (26,50±2,29 мкОД/мл; SD=10,47), індексу ІР HOMA (5,81±0,53; SD=2,41), частоти ГІ (42,9%) та ІР (76,2%), спостерігалися при ожирінні (P<0,05 у порівнянні з нормальною масою тіла).

Встановлено, що на розвиток ІР у підлітків з АГ чинили вплив як наявність надлишку маси тіла (ВШ = 5,91; 95% ДІ 1,7-20,0; Р?0,002), так і ожиріння (ВШ = 4,42; 95% ДІ 1,2-16,5; Р?0,017). Окрім цього, ризик розвитку ІР у підлітків вірогідно зростав при наявності обтяженої спадковості по кардіоваскулярних і метаболічних захворюваннях (ВШ = 3,65; 95% ДІ 1,1-11,8; Р?0,024).

Проте, підвищення АТ, зміни показників ліпідного спектру крові (ЗХС, ТГ, ЛПДНЩ, ЛПНЩ, ЛПВЩ), рівень глікемії істотно не впливали на підвищення відносного ризику виникнення ІР у підлітків з АГ (P>0,10).

Середній рівень глюкози у венозній крові підлітків у досліджуваних групах знаходився в межах нормальних значень, не мав достовірних відмінностей (за Крускалом-Уоллісом Р_Н>0,05) і склав (4,98±0,07; SD=0,44), (4,76±0,13; SD=0,58), (4,91±0,10; SD=0,32), (5,05±0,10; SD=0,23) ммоль/л у підлітків із СтабСАГ, ЛабСАГ, ПреСАГ і НормАТ, відповідно (P>0,10 при попарному порівнянні груп).

У 9,0% підлітків із СтабСАГ і ЛабСАГ відзначалися випадки гіперглікемії натщесерце (рівень глюкози вище 5,6 ммоль/л). При цьому частота гіперглікемії була порівнянною в групах із СтабСАГ - 8,3% і з ЛабСАГ - 10,0% (P>0,70). В групах підлітків з ПреСАГ і НормАТ гіперглікемії натщесерце не відзначалося (Р>0,10 у порівнянні з попередніми групами). Проте, у однієї дитини (5,6%) з ПреСАГ було виявлено порушену толерантність до глюкози.

Встановлено, що ізольована АГ без метаболічних чинників ризику відзначалася тільки у 14,3% підлітків (n=10). У 85,7% (n=60) випадків АГ поєднувалася з різними чинниками ризику кардіоваскулярних захворювань, у тому числі з ГІ та / або ІР - у 72,9%, надлишком маси тіла або ожирінням - у 64,3%, дисліпопротеїдемією, у 51,4% випадків. Високий ризик кардіоваскулярних захворювань встановлено у 50,0% підлітків з АГ: у 37,1% підлітків відмічено асоціацію АГ з множинними чинниками ризику (три і більше) та / або ГЛШ, у 12,9% - асоціацію АГ з ГЛШ при наявності лише 1-2 факторів ризику.

Наявність ГЛШ у підлітків характеризує перехід АГ від дизрегуляторного стану до структурно-функціонального. За даними ЕхоКГ, гіпертрофічні зміни міокарда ЛШ визначено у 33,9% (n=40) підлітків з підвищеним АТ і в одному випадку (7,7%) в групі з НормАТ (Р?0,05). При цьому ГЛШ вдвічі частіше (Р?0,024) виявлялася при СтабСАГ (41,7%), ніж при ЛабСАГ (20,0%).

Про існування взаємозв'язку між розвитком ГЛШ і АГ свідчать достовірні коефіцієнти кореляції () і показники ВШ. Так, при підвищеному АТ ризик розвитку ГЛШ збільшувався у 4,3 рази (ВШ=4,30; =0,17; Р?0,05) у порівнянні з нормотензією, а при СтабСАГ був удвічі вищим, ніж при інших клінічних формах АГ (ВШ=2,05; =0,17; Р?0,07). Напроти, при ЛабСАГ шанс формування ГЛШ був найнижчим у порівнянні із СтабСАГ і ПреСАГ (ВШ=0,36; =0,21; Р?0,022) і збільшувався у 2,9 рази при стабілізації АГ (ВШ=2,86; =0,23; Р?0,024). Водночас, порівнянність частоти ГЛШ в групах СтабСАГ і ПреСАГ (41,7% і 38,9%; P>0,50) може свідчити про наявність інших чинників ризику, що впливають на її виникнення.

У структурі ГЛШ у підлітків із СтабСАГ переважав ексцентричний тип (88,0%; n=22), концентричний тип відзначено тільки у 3 (12,0%) осіб. Ще у 3 випадках при СтабСАГ (5,0% із 60 осіб) відмічено наявність концентричного ремоделювання ЛШ, відсутнє у підлітків інших груп. У всіх (100%) випадках ЛабСАГ і ПреСАГ виявлено ексцентричний тип ГЛШ.

За результатами порівняльного аналізу показників ДМАТ залежно від наявності (n=40) або відсутності (n=78) ГЛШ у дітей з підвищеним АТ не виявлено статистично значущих відмінностей (P>0,05) між виділеними групами за індексами навантаження підвищеним АТ, середнім значенням САТ і ДАТ, а також показникам добових індексів (ДІ) САТ і ДАТ. Водночас, при наявності ГЛШ відмічено достовірне підвищення пульсового АТ (Р<0,05) і недостатнє зниження САТ вночі при СтабСАГ (Р<0,05). Виявлено негативну кореляцію між ДІ САТ і величиною ІММЛШ (r= -0,23, Р<0,05).

Наявність обтяженої спадковості по кардіоваскулярних і метаболічних захворюваннях у підлітків з АГ достовірно збільшувала частоту ГЛШ (44,7% проти 26,8%, відповідно; Р?0,044).

Виявлено пряму залежність частоти ГЛШ від величини ІМТ і ОТ у підлітків з АГ - =0,47 (Р<0,001) і =0,27 (Р<0,01), відповідно. При нормальній масі тіла ГЛШ виявлено у 6,4% випадків (n=3), при надлишку маси тіла - у 36,6% (n=15; Р<0,001), при ожирінні - у 73,3% (n=22; Р<0,001).

Відносний ризик формування ГЛШ у підлітків при нормальній масі тіла був майже у 16 разів меншим, ніж при надлишковій масі та ожирінні (ВШ=0,06; =0,47; Р<0,001). Ожиріння підвищувало шанси розвитку ГЛШ у 10,7 рази (ВШ=10,69; =0,49; Р<0,001). Водночас, при збільшенні маси тіла від нормальної до надлишкової ризик зростав у 8,5 рази (ВШ=8,46; =0,37; Р<0,001), від надлишкової до ожиріння - у 4,8 рази (ВШ=4,77; =0,36; Р?0,004). Розвиток ожиріння у підлітків з початковою нормальною масою тіла підвищував ризик формування ГЛШ у 40,3 рази (ВШ=40,33; =0,70; Р<0,001).

Наявність дисліпідемії (підвищення рівнів ЗХС, ТГ, ЛПДНЩ, ЛПНЩ і зниження ЛПВЩ) прямо корелювала з частотою ГЛШ у підлітків з АГ (=0,18-0,28; Р<0,05-0,01). ГЛШ виявлено у 41,5% (n=27) підлітків з дисліпопротеїдемією і у 24,5% (n=13) при її відсутності (Р?0,05); в 61,9% (n=13) випадків при наявності гіпертригліцеридемії і у 27,8% (n=27) підлітків з нормальними рівнями ТГ (Р?0,004); в 53,6% (n=15) випадків при знижених рівнях ЛПВЩ і у 27,8% (n=25) підлітків з ЛПВЩ в межах норми (Р?0,012).

Визначено достовірне (Р<0,05-0,01) збільшення ризику розвитку ГЛШ при дисліпідемії у підлітків з АГ у 2,2 рази (ВШ=2,19; =0,18; Р?0,05), підвищенні рівнів ТГ - у 4,2 рази (ВШ=4,21; =0,28; Р?0,004), співвідношення ліпідних фракцій ЛПНЩ/ЛПВЩ - у 4,4 рази (ВШ=4,36; =0,20; Р?0,030), при зниженні рівня ЛПВЩ - у 3,0 рази (ВШ=3,00; =0,23; Р?0,012). Причому, найбільший внесок у збільшення відносного ризику формування ГЛШ вносили підвищення рівнів ТГ і ЛПНЩ/ЛПВЩ, а також зниження рівня ЛПВЩ (рис. 1).

Рис. 1. Фактори, що впливають на формування гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у підлітків з АГ.

Середній рівень базального ІРІ у сироватці крові підлітків без ГЛШ знаходився в межах нормальних значень (19,53±1,38 мкОД/мл; SD=9,17) і достовірно (Р?0,013) підвищувався при наявності ГЛШ (26,59±2,39 мкОД/мл; SD=11,7). Індекс ІР HOMA був підвищеним в обох групах - (4,27±0,32; SD=2,15) без ГЛШ і (5,88±0,57; SD=2,79) з її наявністю, проте ступінь ІР в групі підлітків з ГЛШ був значно вищим (Р?0,017). Частота ГЛШ зростала від 29,4% випадків (n=15) при рівні базального ІРІ менше 25 мкОд/мл до 52,6% (n=10) - при підвищеному (Р?0,065); від 20,0% (n=5) у підлітків з індексом ІР HOMA менше 3,6 до 44,4% (n=20) - при перевищенні цієї межі (Р?0,035).

Гіперінсулінемія та ІР у підлітків з АГ збільшували шанси формування ГЛШ більш ніж в 2,5 рази: для ГІ - ВШ=2,67; =0,22; Р?0,065, для ІР- ВШ=3,20; =0,24; Р?0,035. При підвищенні вмісту інсуліну від початкового рівня, що відповідає нормі, до 20 мОд/мл, відносний ризик зростав у 3,2 рази (ВШ=3,21; =0,27; Р?0,047).

Для кількісної оцінки впливу чинників ризику на ймовірність формування ГЛШ у підлітків з АГ проведено регресійний аналіз із побудовою моделей логістичної регресії. Критерієм віднесення пацієнта до групи високого ризику розвитку ГЛШ вважали значення обчисленої ймовірності (р) більше 0,5. При р менше або рівному 0,5, прогнозується низький ризик.

Аналіз уніваріантних моделей, що дозволили прогнозувати ризик формування ГЛШ у підлітків з АГ за кожним чинником окремо, показав його достовірну (P<0,05-0,001) асоціацію з показниками, що характеризують наявність надлишку маси тіла або ожиріння (ІМТ, ОТ, співвідношення фактичної маси тіла до маси тіла при народженні), показниками ліпідного (ТГ, ЛПВЩ, ЛПДНЩ та їх співвідношень) та вуглеводного (рівень інсуліну в крові, ІР HOMA) обміну, спадкової обтяженості по КВЗ, а також з показниками ДМАТ, що характеризують АГ (ДІ ДАТ, пульсовий АТ, ЧСС, варіабельність САТ і ДАТ вночі).

Визначено найбільшу значущість величини ІМТ для формування ГЛШ у дітей з АГ (ВШ=10,69). При нормальній масі тіла ймовірність розвитку ГЛШ складає р=0,08, при надлишковій масі тіла вона зростає до р=0,34, при ожирінні - до р=0,75. Такі ж закономірності відзначено й для інших показників, що характеризують масу тіла у дітей з АГ - ОТ, співвідношення між окружністю талії і стегон, між фактичною масою тіла і масою тіла при народженні. Так, при величині останнього показника у підлітка близько 15 од. ймовірність формування ГЛШ становить р=0,16, при збільшенні до 25 од. - р=0,40; якщо маса тіла збільшиться у 35 разів ймовірність зросте до р=0,70.

Аналогічно, якщо рівень ТГ у підлітка з АГ не перевищує 1,45 ммоль/л, ймовірність формування ГЛШ дорівнює р=0,26; при значеннях від 1,45 до 1,7 ммоль/л - р=0,44; при рівні ТГ вище 1,7 ммоль/л ризик зростає до р=0,63. При співвідношенні ЛПНЩ/ЛПВЩ менше 2 - р=0,26, при значеннях від 3 до 4,99 - р=0,59, а більше 5 - р=0,75.

При недостатньому зниженні ДАТ у підлітків уночі (ДІДАТ) ймовірність формування ГЛШ зростає з р=0,36 при ДАТ dipper до р=0,51 при ДАТ non-dipper і до р=0,66 при ДАТ night-peaker. Позитивна кореляція рівня середньоденного пульсового АТ з ГЛШ проявляється у підвищенні ймовірності з р=0,21 при ПАТ сердн. = 50 мм рт.ст., до р=0,62 при ПАТ сердн.= 80 мм рт.ст.

Перевірка ефективності прогнозування ризику формування ГЛШ за уніваріантними моделями показала, що збіг прогнозованих результатів з фактичними даними складає для розвитку ГЛШ (чутливість) від 0% (спадкова обтяженість, дисліпідемія та ін.) до 55,0-65,2% (ІМТ, ОТ, ОТ/ОС); для відсутності цього ускладнення (специфічність) - від 70% до 100%.

Для оцінки спільного впливу чинників ризику на ймовірність розвитку ГЛШ було побудовано 7 мультиваріантних моделей, аналіз яких дозволив ідентифікувати показники ІМТ, ТГ, співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ, індексу НОМА, добового індексу ДАТ, а також стабільний характер АГ як суттєві фактори прогнозування ризику формування ГЛШ у підлітків з АГ.

Включення до моделі ІМТ забезпечує 78% безпомилкового прогнозу (точності - БП) ризику ГЛШ. У сполученні з ІМТ показники ТГ і співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ підвищують максимальну ймовірність формування ГЛШ (при найгірших значеннях показників) з р=0,75 до 0,952, а точність прогнозу з 78% до 80,5%. Прогностично значущим показником вуглеводного обміну виявився показник ІР HOMA, додавання якого до вищезазначеної моделі збільшує ймовірність несприятливого прогнозу до р=0,973 і БП - до 80,9%.

Показано, що недостатнє зниження ДАТ у дітей вночі (ДАТ night-peaker або non-dipper) у сполученні з ожирінням підвищує ймовірність формування ГЛШ до р=0,968, БП - до 83,1%. При сполученні високих рівнів ІМТ, ІР HOMA з низькими значеннями ДІ ДАТ ймовірність несприятливого прогнозу підвищується до р=0,984 (БП - 84,3%). Множинна кореляція метаболічних порушень (негативні зміни ІМТ, ТГ, ЛПНЩ/ЛПВЩ) і недостатнього зниження ДАТ вночі з формуванням ГЛШ підвищує ймовірність цього ускладнення до р=0,994 (БП - 79,7%). Враховуючи високу частоту ГЛШ у обстежених нами підлітків із стабільною клінічною формою АГ, до моделі було введено показник стабілізації АГ. Ймовірність найгіршого прогнозу ГЛШ за моделлю, яка включає цей показник, у сполученні з ІМТ, ТГ, ДІ ДАТ, дорівнює р=0,983 (БП - 84,7%).

Таким чином, результати регресійного аналізу показали, що визначальну роль у розвитку ГЛШ у підлітковому віці виконує надлишкова маса тіла, а вищеперелічені чинники дають адитивний ефект. Усі побудовані моделі логістичних регресій, які включають показник ІМТ, дозволяють прогнозувати ймовірність формування ГЛШ у підлітків з АГ з точністю 79,7-84,7%, чутливістю - 57,5-77,5%, специфічністю - 86,4-91,0%, що забезпечує можливість їх використання для прогнозування ризику формування ГЛШ у підлітків з АГ.

Висновки

У дисертації приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі - удосконалення ранньої діагностики і прогнозування первинної (ессенціальної) АГ у підлітків на основі вивчення особливостей добового профілю артеріального тиску, ремоделювання міокарда лівого шлуночка, ліпідного спектру крові й метаболізму вуглеводів. Встановлено прогностично значущі фактори для розвитку і прогресування артеріальної гіпертензії та визначено прогностичні критерії ризику гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у підлітків з артеріальною гіпертензією.

1. Серед обстежених підлітків з підвищеним артеріальним тиском стабільну форму АГ виявлено у 42,5 %, лабільну - у 32,2%, гіпертензію «білого халату» - у 15,0%, прегіпертензію - у 10,3% підлітків. Найбільш частою гемодинамічною формою АГ у обстежених підлітків є ізольована систолічна (71,0%), вірогідно рідше - систоло-діастолічна форма (29,0%, Р<0,001). Особливими ознаками стабільної систолічної АГ у підлітків у порівнянні з лабільною є наявність нічної систолічної гіпертензії (ВШ=2,8, Р<0,05) та достовірно більш часте підвищення діастолічного тиску у денний час (ВШ=6,4, Р<0,001).

2. У підлітків з АГ та прегіпертензією встановлено високу частоту дисліпопротеїдемії (55,1%), у тому числі комбінованих порушень у ліпідному профілі сироватки крові атерогенного характеру (34,7%). Серед факторів, що найбільш суттєво взаємопов'язані з атерогенною дисліпопротеїдемією, більше значення має підвищення артеріального тиску у порівнянні з величиною індексу маси тіла (Р<0,001).

3. У підлітків з АГ незалежно від її форми встановлено високу частоту інсулінорезистентності (73,0% при стабільній, 45,0% при лабільній формі АГ та у 69,2% підлітків з прегіпертензією). Серед факторів формування інсулінорезистентності найбільш суттєвими є спадкова обтяженість по кардіоваскулярних і метаболічних захворюваннях - ожирінню, цукровому діабету і інсульту (ВШ = 3,65), надлишок маси тіла (ВШ = 5,91) та ожиріння (ВШ = 4,42).

4. Прогностично значущими факторами для розвитку та прогресування АГ у підлітків є спадкова обтяженість по АГ 1 лінії спорідненості (ВШ=3,69), підвищення індексу маси тіла більше значення 85 процентиля (ВШ=3,40), дисліпопротеїдемія (ВШ=4,09), величина індексу інсулінорезистентності НОМА ?3,6 (ВШ=5,40). Високий ризик кардіоваскулярних захворювань встановлено у 50,0% підлітків з АГ: у 37,1% відмічено асоціацію АГ з множинними чинниками ризику

5. (три і більше) та / або ГЛШ, у 12,9% - асоціацію АГ з ГЛШ при наявності лише 1-2 факторів ризику.

6. Гіпертрофію лівого шлуночка (за даними Ехо-КГ) при лабільній АГ виявлено у 20,0% випадків, при стабільній - удвічі частіше (41,7%, Р<0,05). Cтабільна систолічна форма АГ та недостатнє зниження діастолічного тиску вночі є найбільш значущими у формуванні ГЛШ у підлітків (r=0,27, P<0,01). Серед метаболічних факторів особливий внесок у розвиток ГЛШ у підлітків з АГ чинять надлишкова маса тіла, дисліпопротеїдемія та рівень інсулінорезистентності. Комбінація гемодинамічних та метаболічних чинників має адитивний вплив.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Усі підлітки з підвищеним артеріальним тиском потребують його моніторування впродовж 24 годин, визначення додаткових факторів ризику кардіоваскулярних захворювань: обтяженої спадковості, індексу маси тіла, показників ліпідного спектру сироватки крові (рівнів ЗХС, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ), інсулінорезистентності або рівня глікемії натщесерце, а також проведення ультразвукового дослідження серця для виявлення гіпертрофії лівого шлуночка.

2. На основі проведених досліджень необхідно визначати ступінь ризику кардіоваскулярних захворювань у підлітків з підвищеним артеріальним тиском: поєднання артеріальної гіпертензії з трьома та більше факторами ризику та / або наявністю гіпертрофії лівого шлуночка - високий ризик; поєднання з 1-2 чинниками ризику без гіпертрофії лівого шлуночка - помірний ризик; наявність ізольованої АГ -низький ризик. Визначення ступеню ризику у підлітків з АГ визначає подальшу тактику лікувально-реабілітаційних заходів та диспансерного спостереження.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Гайдук Т.А. Артеріальна гіпертензія та предиктори метаболічного синдрому у дітей / Т.А. Гайдук, Л.Р. Шостакович-Корецька // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХIV, №2. - С. 103-106. (особистий внесок: клінічне обстеження дітей з АГ, самостійне проведення функціональних досліджень, аналіз та узагальнення даних, написання статті).

2. Гайдук Т.А. Інсулінорезистентність та інші кардіометаболічні фактори ризику у дітей з артеріальною гіпертензією / Т.А. Гайдук, Л.Р. Шостакович-Корецька // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХIV, №4. - С. 24-28. (особистий внесок: клініко-функціональне обстеження дітей з АГ, вивчення літературних джерел, аналіз та узагальнення даних, написання статті).

3. Гайдук Т.А. Характеристика клінічних та гемодинамічних форм артеріальної гіпертензії у дітей за даними добового моніторувания артеріального тиску / Т.А.Гайдук // Здоровье ребенка. - 2009. - Т. ХIV, №6. - С. 30-36. (особистий внесок: набір матеріалу, самостійне функціональне обстеження хворих, статистична обробка, аналіз отриманих даних та написання статті).

4. Гайдук Т.А. Характеристика ліпідного профілю крові у дітей з артеріальною гіпертензією / Т.А. Гайдук, Л.Р. Шостакович-Корецька // Перинатологія та педіатрія. - 2009. - №4(40). - С. 72-76. (особистий внесок: клініко-функціональне обстеження хворих, літературний пошук, статистична обробка, аналіз отриманих даних та написання статті).

5. Гайдук Т.А. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей с синдромом артериальной гипертензии / О.И. Гайдук, С.П. Дегтярь, С.Г. Иванусь, И.И. Швирид, Т.А. Гайдук Материалы V Всеукр. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии» // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Т.9, №2. - С. 104.

6. Гайдук Т.А. Варианты нарушений липидного спектра у детей с синдромом артериальной гипертензии / Т.А. Гайдук, Л.Р. Шостакович-Корецкая Материалы VI Всеукр. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т.10, №2. - С. 134.

7. Гайдук Т.А. Проблемы артериальной гипертензии у детей / О.И. Гайдук, С.Г. Иванусь, И.И. Швирид, Т.В. Асламова, Т.А. Гайдук // Материалы VI Всеукр. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т.10, №2. - С. 110.

8. Гайдук Т.А. Варианты метаболических нарушений у детей с синдромом артериальной гипертензии / Т.А. Гайдук, Л.Р. Шостакович-Корецкая, О.Н. Герасименко // Материали VIІ Міжнар. конф. студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки». - Дніпропетровськ, 2007. - С. 87.

9. Гайдук Т.А. Стан ліпідного профілю у дітей з синдромом артеріальної гіпертензії / Л.Р. Шостакович-Корецька, Т.А. Гайдук // Матеріали ІV конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії». - Київ, 2007. - С. 83.

10. Гайдук Т.А. Метаболические предикторы кардиоваскулярных заболеваний у детей с артериальной гипертензией / Л.Р. Шостакович-Корецкая, Т.А. Гайдук Материалы VI Всеукр. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - Т.11, №2. - С. 101.

11. Гайдук Т.А. Метаболические факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у детей с артериальной гипертензией / Л.Р. Шостакович-Корецкая, Т.А. Гайдук, С.Г. Иванусь, И.И. Швирид, Т.В. Асламова Материалы VIІ Всеукр. науч.-практ. конф. «Современная кардиология - от науки к практике// Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2008. - Т. 144, ч. 8. - С. 159.

12. Гайдук Т.А. Актуальні проблеми безпечної фармакотерапії артеріальної гіпертензії у дітей / Л.Р. Шостакович-Корецька, Т.А. Гайдук // Материали VIІ Всеукр. наук.-практ. конф. «Безпечна фармакотерапія в Україні». - Тернопіль, 2008. - С. 28-29.

13. Гайдук Т.А. Артериальная гипертензия у детей: метаболические факторы риска кардиоваскулярных заболеваний / Л.Р. Шостакович-Корецкая, Т.А. Гайдук // Матеріали VIІІ Міжнар. конф. студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки». - Дніпропетровськ, 2008. - С. 97-98.

14. Гайдук Т.А. Предикторы метаболического синдрома у детей с артериальной гипертензией / Л.Р. Шостакович-Корецкая, Т.А. Гайдук Матеріали ІХ Національного з'їзду кардіологів України // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток №2. - С. 112.

15. Гайдук Т.А. Артеріальна гіпертензія та метаболічні предиктори кардіоваскулярних захворювань у дітей / Л.Р. Шостакович-Корецька, Т.А. Гайдук // Матеріали V конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії». - Київ, 2008. - С. 82.

16. Гайдук Т.А. Актуальные проблемы артериальной гипертензии у детей / Л.Р. Шостакович-Корецкая, Т.А. Гайдук Матеріали Х Всеукр. наук.-практ. конф. «Актуальні проблеми педіатрії // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - №4. - С. 146.

17. Гайдук Т.А. Субтипи артеріальної гіпертензії у дітей за даними добового моніторування артеріального тиску / Л.Р. Шостакович-Корецька, Т.А. Гайдук, С.Г. Іванусь, І.І. Швирид, Т.В. Асламова Материалы VIII Всеукр. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т.12, №2 (46). - С. 146.

18. Гайдук Т.А. Метаболічні фактори ризику у дітей з артеріальною гіпертензією / Л.Р. Шостакович-Корецька, Т.А. Гайдук, І.І. Швирид, С.Г. Іванусь, Т.В. Асламова Материалы VIII Всеукр. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т.12, №2 (46). - С. 146.

19. Гайдук Т.А. Фактори ризику артеріальної гіпертензії у дітей / Т.А. Гайдук Матеріали VІ Міжнар. мед.-фарм. конф. // Хист. - 2009. - №11. - С. 40-41.

20. Гайдук Т.А. Характеристика типів артеріальної гіпертензії у дітей за даними добового моніторування артеріального тиску / Т.А. Гайдук // Матеріали Міжнар. наук. конф. «Молодь медицині майбутнього». - Одеса, 2009. - С. 186-187.

21. Gayduk T. Metabolic syndrome predictors in children with arterial hypertension / T. Gayduk // Abstract book VIII International Congress of Medical Sciences. - Sofia, 2009. - Vol. LXI. - P. 222.

...