Безпосередні та віддалені результати лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДЕРЖАВНА УСТАНОВА НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. М. М. АМОСОВА

УДК: 616.13-007.64-089.168

Автореферат

БЕЗПОСЕРЕДНІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА СИНДРОМ МАРФАНА

ХОРОШКОВАТА

ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній Установі (ДУ) “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України”.

Науковий керівник заслужений діяч науки і техніки України, лауреат

Державної премії України, доктор медичних наук, професор СИТАР Леонід Лукич, завідувач відділення хірургічного лікування патології аорти ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України” (м. Київ).

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин (м. Київ);

заслужений діяч науки і техніки України, лауреат

Державної премії УРСР, доктор медичних наук, професор

УРСУЛЕНКО Василь Іванович, головний науковий співробітник відділення хірургічного лікування ішемічної хвороби серця ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України” (м. Київ).

Захист відбудеться 13.04. 2010 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова” АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова” АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 6.

Автореферат розісланий 11.03. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук О. В. Руденко

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Синдром Марфана - аутосомно-домінантне захворювання з різними клінічними проявами переважно з боку серцево-судинної системи, органів зору, опорно-рухового апарату [Marfan A.B., 1896, Weve H., 1931, McKusick V.A., 1955, Pyeritz R.E., 1988]. Синдром Марфана - порівняно рідкісна спадкова патологія, поширеність її - 1 випадок на 10000 населення (в середньому за даними різних авторів від 1 випадку на 10000 до 1 випадку на 5000) [Von Kodolitsch Y., 1998, Aburawi E.H., 2001, Dean J.C., 2002]. Сучасні критерії діагнозу синдрому Марфана розроблені в 1996 році спільними зусиллями генетиків та клініцистів та пропонуються для широкого використання лікарями всіх спеціальностей [Paepe A., 1996]. Більшість хворих на синдром Марфана мають такі ураження з боку серцево-судинної системи, які призводять до смерті в 50 % випадків за умови відсутності хірургічного лікування [Pyeritz R.E., 1979]. Найбільш загрозливі в цьому плані - прогресуюча дилатація кільця аортального клапана та висхідної аорти, що призводять до недостатності аортального клапана та розшарування аорти. Все це зумовлене специфічним для цього захворювання дефектом сполучної тканини і викликає великі труднощі в хірургічному лікуванні даного захворювання [Dietz H.C., 1995]. Щодо хірургічної корекції аортального клапана та аорти, то пацієнти з синдромом Марфана мають бути прооперовані (протезування висхідної аорти та аортальних синусів), коли діаметр висхідної аорти досягає 5,0-5,5 см. При наявності аортальної недостатності хірургічне лікування може бути доцільним раніше досягнення аортою цього діаметру. На ймовірність виникнення розшарування впливає також зміна еластичності стінки аорти. Тому показом до операції є збільшення діаметру аорти більше ніж на 0,1 см/рік (0,8 мм для чоловіків та 0,9 мм для жінок). Під час кардіологічного конгресу, що відбувся в Канаді в 2001 році [Therrien J., 2001], розроблені покази до оперативного лікування при синдромі Марфана: 1) максимальний діаметр висхідної аорти більший за 55 мм; 2) максимальний діаметр висхідної аорти більший за 50 мм у хворих, родичі яких мали розшарування аорти в анамнезі; а також, якщо діаметр аорти прогресує більш ніж на 2 мм за рік, або при наявності аортальної чи мітральної недостатності, що потребують корекції; 3) максимальний діаметр висхідної аорти більший за 45-50 мм, якщо є можливість виконання клапанзберігаючої операції; 4) максимальний діаметр висхідної аорти більший за 44 мм при вагітності; 5) прогресуюча дилатація висхідної аорти або діаметр близько 50 мм інших відділів аорти; 6) мітральна недостатність з дилатацією лівого шлуночка, що прогресує, з/без його дисфункції. На теперішній час існує три основних підходи до хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана: 1) протезування висхідної аорти та аортального клапана з використанням кондуїту, що містить клапан (операція Bentall De Bono) [Pacini D., 2003]; 2) окреме протезування аортального клапана та висхідної аорти у випадку, якщо синуси Вальсальви не змінені, але спостерігаються виражені деструктивні зміни в стулках аортального клапана [Yun K.L., 1997,

Kouchoukos N.T., 1997]; 3) виконання клапанзберігаючих операцій у випадку інтактності аортального клапана або помірно виражених морфологічних його змін [David T.E., 1992, Yacoub M.H., 1998, Birks E.J., 1999, Chavanon О., 2006, David T.E., 2007]. Переваги клапанзберігаючих операцій полягають в відсутності потреби в антикоагулянтній терапії в післяопераційному періоді, зниженні ризику тромбоемболічних та інфекційних ускладнень, гемолізу. Однак, їх використання при синдромі Марфана обмежене лише початковими та ранніми стадіями захворювання у зв'язку з прогресуючою анулоаортоектазією. На теперішній час отримані добрі безпосередні результати хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана. Питання віддалених результатів клапанзберігаючих операцій при синдромі Марфана дотепер остаточно не вирішене. Більшість публікацій, присвячених хірургічному лікуванні серцево-судинних ускладнень при синдромі Марфана, базуються на відносно невеликій кількості спостережень, і як правило носять лише інформаційний характер. На теперішній час нема загальноприйнятих рекомендацій щодо тактики ведення хворих з синдромом Марфана. Саме тому вивчення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень при синдромі Марфана є вкрай актуальним питанням.

Резюмуючи сказане вище, слід зазначити, що в сучасній літературі відсутні наукові дослідження, які містять статистично достовірний порівняльний аналіз застосування різних методів діагностики та лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана. Наведені вище дані свідчать, що вдосконалення діагностики та оптимізація методів лікування кардіологічних ускладнень у хворих на синдром Марфана є актуальною і практично важливою роботою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами ДУ “Національний ІССХ ім. М.М. Амосова АМН України”. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України і є фрагментом комплексної теми “Розробити та вдосконалити хірургічне лікування аневризм дуги аорти” (№ державної реєстрації 0105U000781, шифр ГК 05.01.11), строки виконання - 2005-2007 рр. та фундаментальної теми “Вивчити анатомо-морфологічні особливості та перебіг хвороби двостулкового аортального клапана та проблеми аневризмо утворень” (№ державної реєстрації 0108U000015, шифр ФК 08.01.21), строки виконання 2008-2009 рр.

Мета дослідження. Вивчення (аналіз) безпосередніх та віддалених результатів кардіохірургічного лікування синдрому Марфана для збільшення тривалості і поліпшення якості життя хворих.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі основні задачі:

– розробити протокол кардіологічного ведення хворих;

– вивчити ефективність кардіохірургічних методик лікування синдрому Марфана на підставі аналізу безпосередніх та віддалених результатів;

– дослідити вплив терміновості операції та стадії захворювання на ефективність кардіохірургічного лікування синдрому Марфана;

– оцінити стабільність добрих віддалених результатів кардіохірургічного лікування синдрому Марфана;

– вивчити виживання оперованих хворих на синдром Марфана у віддаленому періоді спостереження;

– вивчити якість життя оперованих хворих протягом останніх п'яти років (44 хворих на синдром Марфана, оперованих з 1 січня 2004 року до 1 січня 2009 року);

– вивчити природній перебіг синдрому Марфана.

Об'єкт дослідження: 223 хворих на синдром Марфана, що обстежені та ліковані в Національному інституті серцево-судинної хірургії АМН України ім. М.М. Амосова (164 з них прооперовані) за період з 1 січня 1980 року до 1 січня 2009 року.

Предмет дослідження: синдром Марфана у стані природнього перебігу та після кардіохірургічної корекції.

Методи дослідження: загальноклінічні та інструментальні методи дослідження з використанням рентгенологічного обстеження органів грудної порожнини, ехокардіографії (ЕхоКГ) - трансторакальної (TTE) та черезстравохідної (TEE), рентгенконтрастних методів дослідження серця і судин, патологогістологічного дослідження операційного матеріалу, статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Представлена робота є першим вітчизняним дослідженням, в якому проведено наукове обґрунтування хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана. У проведеному дослідженні вперше узагальнено досвід хірургічної корекції аортальної недостатності та аневризм грудної аорти у хворих на синдром Марфана, вивчено безпосередні та віддалені результати кардіохірургічного лікування, якість життя оперованих пацієнтів в передопераційному, безпосередньому та віддаленому післяопераційному періодах, проведена оцінка природнього перебігу захворювання. Вивченням віддалених результатів ретроспективно оцінено значимість своєчасних діагностики та хірургічного лікування хворих на синдром Марфана, доведено ефективність операції Bentall De Bono у порівнянні з іншими хірургічними методиками.

Розроблено протокол кардіологічного ведення хворих на синдром Марфана.

Практичне значення результатів дослідження. Систематизовані клінічні особливості серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана. Проведений порівняльний аналіз інформативності різних методів дослідження, що дозволило оптимізувати схему діагностики кардіологічних проявів синдрому Марфана. Проведені дослідження дозволили значно покращити безпосередні та віддалені результати лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана в НІССХ ім. М.М. Амосова. Так, за останні 19 років госпітальна летальність при планових операціях складає 0 %. Своєчасна кардіохірургічна корекція серцево-судинних проявів та ускладнень синдрому Марфана дозволила збільшити тривалість та покращити якість життя хворих на синдром Марфана.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять застосування у відділеннях ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України”.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим дослідженням здобувача. Автором самостійно проведено літературний і патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи. Автором зібрано клінічний матеріал дослідження і проведено його аналіз. Дисертант брав безпосередню участь в визначенні клінічної симптоматики, покращенні верифікації аномалії за допомогою додаткових методів дослідження, виборі методу лікування для кожного хворого, передопераційній підготовці, і післяопераційному веденні пацієнтів, проводив їх обстеження у динаміці.Результати дослідження співавторів в дисертації не приводяться. Автором самостійно опрацьовано всю клінічну частину дослідження. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом. Здобувачем підготовані до друку статті, написані всі розділи дисертаційної роботи і автореферату, проведено текстове та графічне оформлення результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені на XX всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Россия, Москва, 2004 р.), 15th World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Литва, Вільнюс, 2005), Конференції молодих вчених - Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини (Харків, 2005), ІІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених, присвяченої 20-річчю Чорнобильської аварії (80-ю ювілейному науковому форумі студентів і молодих вчених) (Чернівці, 2006), II Польско-Українському Конгресі Кардіохірургів (Польща, Люблін, 2007), Конференції молодих вчених - Медична наука: сучасні досягнення та інновації (Харків, 2008), 19th World Congress of the World Society of Cardio- Thoracic Surgeons (Argentina, Buenos Aires, 2009), Конференції молодих вчених - Медицина ХХІ століття (Харків, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць (5 одноосібні), з них 6 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 2 одноосібні).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом та викладена на 144 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 155 найменувань, з них 17 - на кирилиці, 138 - на латиниці. У роботі представлено 40 малюнків і 17 таблиць.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічний матеріал дослідження. В основу даної наукової роботи покладені результати клінічного дослідження 223 хворих на синдром Марфана, що спостерігалися в Інституті серцево-судинної хірургії з 1 січня 1980 року до 1 січня 2009 року, 164 з них прооперовані. Всі пацієнти розподілені на дві основні групи: 164 оперованих хворих та 59 пацієнтів з природнім перебігом захворювання. При встановленні діагнозу синдрому Марфана особлива увага приділялась наявності характерних змін з боку кістяку (типова деформація грудини зустрічалася в 219 (98,2 %) випадках, сколіоз в - 87 (39,01 %)), органів зору (підвивіх кришталику відмічений у 149 (66,8 %) пацієнтів), серцево-судинної системи (недостатність аортального клапана діагностовано у 209 (93,7 %) хворих, дилатація/аневризма синусів Вальсальви та висхідної аорти - у 178 (79,8 %), пролапс мітрального клапана - у 174 (78,02 %) пацієнтів). Діагностика синдрому Марфана виконувалася нами на підставі міжнародної класифікації “Gent nosology”, відповідно до якої для встановлення діагнозу потрібне задоволення мінімум двох з трьох визнаних критеріїв. Серед оперованих хворих було 116 (70,73 %) чоловіків та 48 (29,27 %) жінок; серед пацієнтів з природнім перебігом захворювання також переважали чоловіки - 43 (72,88 %) та 16 (27,12 %) жінок відповідно. Середній вік оперованих хворих склав 34±3,1 роки (від 7 до 51 року), не оперованих -27±3,5 років (від 3 місяців до 40 років). Наш хірургічний досвід лікування кардіологічних проявів синдрому Марфана в дитячому віці складає чотири (2,44 %) випадки (у віці від 7 до 15 років). Цей факт підтверджує можливість розвитку кардіологічних проявів та ускладнень з боку серцево-судинної системи при синдромі Марфана в будь-якому віці. В усіх оперованих пацієнтів діагностована виражена недостатність аортального клапана (3-4 ступені), що зумовлена розширенням синотубулярного з'єднання та дилатацією фіброзного кільця. В групі хворих з природнім перебігом захворювання аортальна недостатність спостерігалася в 49 (83,05 %) випадках. Аневризми висхідного відділу аорти без розшарування діагностовані в 163 (98,8 %) випадках, розшаровуючі відповідно - в 65 (41,5 %). Важкість стану пацієнтів оцінювали згідно класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA), що передбачає розподіл хворих на чотири функціональні класи, а також на підставі класифікації розладів кровообігу за Стражеско та Василенко. На момент операції 132 (80,5 %) пацієнти мали ознаки порушення кровообігу IIА та IIБ ступеню, при цьому 49 (29,88 %) віднесені до IV ФК.

Арсенал діагностичних методів кардіологічних проявів та ускладнень синдрому Марфана на сьогодні достатньо широкий: ЕКГ, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕхоКГ, аортографія. В нашому дослідженні використовувався весь спектр діагностичних методів. Найбільш характерними рентгенографічними ознаками були: розширення тіні середостіння, зумовлене дилатацією висхідної аорти, збільшення розмірів серця. Кардіоторакальний індекс коливався в межах 0,4-0,8 (в середньому - 0,6±0,02). У 56 (25,1 %) хворих спостерігалося збільшення тіні лівого передсердя, що виникало внаслідок мітралізації недостатності аортального клапана. Поява таких діагностичних методів, як трансторакальна (ТТЕ) та черезстравохідна (ТЕЕ) ехокардіографія зробила можливим своєчасне виявлення кардіологічних проявів синдрому Марфана. По-перше, TTE є доступним та швидким методом обстеження. По-друге цей метод достатньо інформативний та дозволяє отримати об'єктивну інформацію стосовно ступеню розширення аорти та фіброзного кільця аортального клапана, стану стулок самого клапана та ступінь аортальної недостатності, наявності та розповсюдження розшарування стінки аорти, діагностувати супутні вади атріовентрикулярних клапанів. Ехокардіографічним критерієм діагностики розшарування стінки аорти була наявність в просвіті аорти клаптю інтими, що відшарувався. При цьому обов'язковими були наступні умови: візуалізація його більш ніж в одній проекції; характер руху його мав бути не паралельним руху інших структур серця; визначення справжнього та фальшивого просвітів, розділених цією тканиною. Окрім визначення патологічної картини кореню аорти TTE також дозволяє оцінити об'ємні показники лівого шлуночка серця та скоротливу здатність міокарда. У всіх досліджуваних нами пацієнтів до операції за даними ехокардіографічного дослідження діагностоване значне об'ємне перевантаження лівого шлуночка серця із зниженням його насосної функції. У шести (2,69 %) хворих ФВ лівого шлуночка була меншою за 30 % із зростанням КДО його більше за 400 мл. Цей факт зумовлений тривалою недостатністю аортального клапана з мітралізацією. Однак, TTE згідно нашого досвіду виявила низьку діагностичну спроможність відносно патології дуги аорти. Важливим моментом покращення ультразвукової діагностики стану аорти є метод черезстравохідної ехокардіографії (TЕE), оскільки чутливість цього методу наближається до 100 %, а специфічність при розшаруванні аорти складає близько 95 %. Не зважаючи на швидкий прогрес неінвазивних діагностичних методик, ангіографія залишається “золотим стандартом” діагностики кардіологічних проявів синдрому Марфана, оскільки крім іншого дозволяє вивчати стан вінцевих судин та судин інших внутрішніх органів.

Під час становлення методів кардіохірургічного лікування синдрому Марфана запропоновано багато хірургічних тактик. На сьогоднішній час існує два основних підходи до кардіохірургічної корекції синдрому Марфана: імплантація клапанвміщуючого кондуїту та клапанзберігаючі втручання. В нашому дослідженні виконано лише п'ять (3,1 %) клапанзберігаючих операцій супракоронарного протезування висхідної аорти. В усіх цих випадках переважали хворі з надзвичайно важким початковим станом, тому виконання радикальної операції ми вважали на той момент неможливим. Наше відношення до використання клапанзберігаючих методик задля кардіохірургічної корекції синдрому Марфана є стриманим у зв'язку з постійно прогресуючою анулоаортоектазією. Крім того наше гістологічне дослідження операційного матеріалу, що проведено проф. Захаровою В.П., довело, що зазвичай цей патологічний процес розповсюджується й на самі стулки аортального клапана. Так, лише в одному випадку (1,1 %) на 90 спостережень за нашими даними стулки клапана не були змінені. Однак, ми не виключаємо можливість використання клапанзберігаючих методик за умови ранньої діагностики кардіологічних проявів захворювання. Особливо цей факт стосується молодих жінок, хворих на синдром Марфана, з мінімальними кардіологічними проявами захворювання, що бажають народити дітей. Однак, на нашу думку вагітність при синдромі Марфана є небезпечною з двох причин: збільшення ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у матері та 50 % ризик успадкування захворювання плодом. Ризик виникнення розшарування аорти під час вагітності пов'язаний із затримкою постачання колагену та еластину до аорти, що зумовлено гіперсекрецією естрогенів, а також гіпердинамічною гіперволемією. Артеріальна гіпертензія вагітних та прееклампсія призводять до збільшення ризику розриву аорти. Другим, більш радикальним методом кардіохірургічного лікування синдрому Марфана є протезування аортального клапана та висхідної аорти клапанвміщуючим кондуїтом. На різних етапах освоєння проблеми кардіохірургічної корекції синдрому Марфана в нашій клініці виконувалися різні операції: з 1980 року до 1981 року - протезування аортального клапана та аневризморрафія - n=3 (1,8 %) випадки, з 1982 року до 1990 року - операція за методикою Robicsek - n=11 (6,7 %). Однак обидві ці хірургічні техніки не набули широкого використання у зв'язку з високим відсотком госпітальної летальності та поганими віддаленими результатами. Так, всі хворі після протезування аортального клапана та аневризморрафії загинули у віддаленому післяопераційному періоді внаслідок повторних аневризмоутворень. Однак, особливо треба відмітити одного хворого на синдром Марфана, оперованого в 7-річному віці. Йому виконано операцію за методикою Robicsek. В даному випадку ми спостерігаємо добрий віддалений результат протягом 20 років спостереження. Тому, ми припускаємо можливість виконання операцій за методикою Robicsek на початкових стадіях захворювання. Основною операцію при хірургічному лікуванні серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана, що виконується в нашій клініці є операція Bentall De Bono (протезування аортального клапана та висхідної аорти з реімплантацією вічок вінцевих артерій в судинний протез) - n=145 (88,4 %) - найбільш радикальна хірургічна техніка.

Головним критерієм оцінки хірургічного лікування є результати - безпосередні та віддалені.

Після операції стан хворих оцінювали за об'єктивними та суб'єктивними даними спостереження, а також за результатами інструментальних методів дослідження (електрокардіографія, рентгенографія, ехокардіографія, що проводилися всім хворим).

Загальна госпітальна летальність кардіохірургічного лікування синдрому Марфана в нашій клініці склала 14,6 % (24 з 164). Значно нижчим був цей показник при відсутності розшарування аорти - 9,5 % (9 з 95), ніж при термінових операціях - 21,7 % (15 з 69). За останні роки результати значно покращились. Вважаємо за необхідне зазначити, що останні 19 років кардіохірургічної корекції синдрому Марфана в умовах нашої клініки госпітальна летальність при планових операціях (відсутність розшарування аорти) складає 0 %. Зниження летальності ми пояснюємо не лише удосконаленням хірургічної техніки, а й збільшенням уваги кардіологів до цієї проблеми, а також широким використанням методів променевої діагностики, що дозволило своєчасно й точно діагностувати кардіологічні прояви синдрому Марфана. Велике місце в структурі госпітальної летальності зайняла гостра серцева недостатність, що стала причиною смерті 9 (37,5 %) хворих. Найбільш значущими факторами ризику розвитку фатальної гострої серцевої недостатності були терміновість оперативного втручання, важкість ураження аорти, тривалість штучного кровообігу.

Кровотеча, як безпосередня причина смерті зареєстрована у 6 (25 %) хворих. Найбільша кількість названих ускладнень спостерігалася нами в перше десятиріччя освоєння проблеми. Не дивлячись на значний прогрес кардіохірургічного лікування синдрому Марфана та значне зниження летальності, досить часто зустрічаються нелетальні ускладнення. В нашому дослідженні на госпітальному етапі нелетальні ускладнення спостерігалися в 57 (35,4 %) випадках. Як і серед причин смерті, перше місце посідають кардіальні ускладнення. Найбільш частими з них були порушення ритму - 14 (24,5 %) випадків. При синдромі Марфана в міокарді виникають ектопічні осередки електричної нестабільності. Це призводило до виникнення складних порушень ритму навіть після нетривалого періоду ішемії міокарда. Найчастішим з них була миготлива аритмія - 13 (7,9 %) випадків та в одному (0,6 %) випадку шлуночкова тахікардія. Зазвичай вони були минущого характеру, не завдавали загрози та не потребували лікування. В 9 (5,49 %) випадках безпосереднього післяопераційного періоду ми реєстрували синдром малого серцевого викиду внаслідок тахісистолічної форми фібрилляції передсердь.

В 7 (77,78 %) з них ускладнення невільоване за допомогою насичення міокарда хворих кордароном з подальшим його призначенням на протязі декількох тижнів, а у двох (22,22 %) пацієнтів синусовий ритм було відновлено за допомогою електроімпульсної терапії.

Синдром низького серцевого викиду, що виник в 11 (19,7 %) випадках інтраопераційно, а також через декілька годин і навіть діб після операції, зумовлений початковою важкістю пацієнтів, задавненістю недостатності аортального клапана та серцевою декомпенсацією, виявився найбільш загрозливим та доволі поширеним ускладненням.

Після операції підвищену кровоточивість в ранньому післяопераційному періоді ми спостерігали в 9 (5,49 %) випадках. Всім цим хворим виконана реторакотомія у зв'язку з кровотечею, що продовжувалася, не зважаючи на консервативну терапію. Хірургічне джерело було виявлене в 6 (66,67 %) випадках, на долю коагулопатій відповідно прийшлися 3 (33,33 %) клінічних спостереження. Наш досвід свідчить про необхідність своєчасної діагностики та активного лікування кровотеч, оскільки їх тривалість супроводжується масивними гемотрансфузіями, що разом з використанням штучного кровообігу та гіпотонією, яка виникає внаслідок кровотечі, можуть призводити до нирково-печінкової недостатності і інших ускладнень. Саме нирково-печінкова недостатність розвинулась у п'яти (3,05 %) пацієнтів. Особливо треба зазначити, що за рахунок удосконалення методів діагностики, хірургічної тактики та медикаментозної терапії вдалося значно знизити частоту виникнення подібного ускладнення протягом останнього часу. Так, три з п'яти випадків поліорганної недостатності сталися в перше десятиріччя освоєння проблеми.

Частота розвитку неврологічних ускладнень після кардіохірургічного лікування синдрому Марфана за нашими даними останнім часом майже не відрізняється від такої, що виникає після звичайного протезування аортального клапана. В серії наших спостережень транзиторна постгіпоксична енцефалопатія зареєстрована у 9 (5,5 %) пацієнтів. Особливо треба зазначити, що всі вони оперовані терміново у зв'язку з розшаруванням аорти.

Внаслідок тривалості операцій, використання штучного кровообігу, великої травми тканин, наявності чужорідного тіла в серці, переливання великої кількості крові та кровозамінників, пригнічення імунітету виникають сприятливі умови для інфікування та підтримки інфекційного процесу в організмі. Тому з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень в безпосередньому післяопераційному періоді всі пацієнти отримували антибіотикотерапію. Однак, гнійно-септичні ускладнення виникли у 3 (1,8 %) хворих. Найбільш загрозливе інфекційне ускладнення безпосереднього післяопераційного періоду - ранній протезний ендокардит, що діагностований у однієї (0,6 %) пацієнтки після операції Бенталла.

Ретельний аналіз безпосередніх результатів кардіохірургічної корекції синдрому Марфана виявив, що найчастішими причинами летальності та нелетальних ускладнень були гостра серцева недостатність і неконтрольована кровотеча під час операції та в безпосередньому післяопераційному періоді. Вони призвели до найбільш стійких порушень гомеостазу та мікроциркуляції. З ними пов'язані більшість випадків розвитку поліорганної недостатності, неврологічного дефіциту, респіраторного дистрес-синдрому та синдрому внутрішньосудинного згортання крові і т. ін.

Зі 164 хворих на синдром Марфана, що оперовані в умовах нашої клініки за період з 1 січня 1980 року до 1січня 2009 року виписані зі стаціонару 140 пацієнтів. Віддалені результати вивчені у 131 (93,6 %) виписаних хворих. Період віддаленого спостереження в середньому складає 7,5±2,4 років (від 6 місяців до 25 років). Добрий результат зареєстрований у 63 (48,09 %) виписаних хворих, задовільний - у 34 (25,95 %), незадовільний - у 8 (6,11 %) виписаних пацієнтів відповідно. Також зафіксовано 26 (19,85 %) летальних випадків у віддалені терміни спостереження. У більшості пацієнтів стан значно покращився в порівнянні з таким, що був до операції. Якщо в передопераційному періоді більшість хворих належала до III та IV (66 (40,24 %) та 49 (29,88 %), то в віддаленому періоді значно переважають пацієнти, що перебувають в I та II (61(46,6 %) та 45(34,4 %) та лише 25 (19 %) залишилися в III та IV ФК класифікації за NYHA. За даними інструментальних методів дослідження також спостерігалася позитивна динаміка. Кардіоторакальний індекс зменшився і в середньому складав 44,1±7,7 %. Ехокардіографічне дослідження вказувало на значне зменшення об'ємних характеристик лівого шлуночка серця з покращенням скоротливої функції міокарда у більшості пацієнтів (таблиця 1). Виключенням стали лише шість (4,29 %) хворих з тривалою недостатністю аортального клапана, що оперовані в стані вираженої декомпенсації. Доопераційна ФВ у цих пацієнтів не перевищувала 30 %, КДО - більшим за 400 мл. В післяопераційному періоді не відбулося значної динаміки. Всі вони загинули протягом трьох років після операції внаслідок прогресуючої серцевої недостатності.

У відповідності з актуарним методом оцінки тривалості стабільності добрих віддалених результатів протягом 5 років цей показник складає 94 %, протягом 10 років - 84 %, протягом 15 років - 73 % відповідно (рис. 1).

Таблиця 1 Ехокардіографічні показники в передопераційному та віддаленому післяопераційному періодах

У віддаленому післяопераційному періоді нами виконано 7 (5 %) повторних операцій. Умовно їх можна поділити на дві групи: реоперації з приводу аневризмоутворення резидуальних відділів аорти (2 (28,6 %)) та повторні операції внаслідок дисфункції кондуїту чи супутньої кардіальної патології (5 (71,4 %)). Такі операції досить складні в технічному відношенні, потребують індивідуального підходу в кожному конкретному випадку та до теперішнього часу супроводжуються високою летальністю. Троє (2,14 %) хворих нашої групи спостережень реоперовані з приводу дисфункції протезу аортального клапана - параклапанної недостатності, причиною якої став пізній протезний ендокардит. Нажаль, одна (0,71 %) з цих пацієнток загинула на третю добу після операції внаслідок гострої серцевої недостатності на тлі септичного шоку. У одного хворого (0,71 %) через 4 роки після операції Bentall De Bono виявлена виражена недостатність мітрального клапана. Під час первинної операції втручання на лівому атріо-вентрикулярному клапані не провадилось у зв'язку з незначною мітральною регургітацією. Цей хворий помер на 11 добу після повторної операції внаслідок прогресуючої серцевої недостатності. Повторних операцій на дистальних відділах аорти у віддалені терміни спостереження зазнали два (1,4 %) пацієнти. Первинно вони були оперовані терміново у зв'язку з розшаруванням аорти II типу за класифікацією De Bakey. У віддаленому періоді у них виникло розшарування резидуальної аорти, у зв'язку з чим в обох випадках успішно виконана реконструкція дуги аорти.

Зі 131 пацієнтів, що спостерігалися у віддалені терміни після операції, померло 26 хворих. Структура летальності у віддалені терміни спостереження після хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана представлена в таблиці 2.

Таблиця 2 Структура летальності у віддалені терміни спостереження після хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана (n=131)

Головними причинами летальності у віддаленому періоді виявилися прогресуюча серцева недостатність та розрив резидуальних відділів аорти. Прогресуюча серцева недостатність стала причиною смерті 6 (4,3 %) хворих. Всі вони належали до IV ФК за класифікацією NYHA та оперовані в стані декомпенсації внаслідок тривалої недостатності аортального клапана. КДО лівого шлуночка серця перевищував 400 мл, ФВ була меншою за 30 %. Резидуальні відділи аорти оперованих хворих на синдром Марфана виявилися зміненими. Цей факт спричиняє нові аневризмоутворення та розшарування аорти. Саме тому 6 (4,3 %) хворих загинули у віддалені терміни спостереження внаслідок розриву резидуальної аорти, що зумовлений дифузним та тотальним поширенням патологічного процесу - дегенерації еластичних волокон та дезорганізації середньої оболонки аорти. Таким чином, всі пацієнти в післяопераційному періоді потребують контрольного ехокардіографічного обстеження не рідше за 1 раз на 6 місяців з метою своєчасного виявлення процесу подальшого розшарування дистальних відділів аорти. кардіохірургічний синдром марфан захворювання

У відповідності з актуарним методом оцінки виживання оперованих хворих, що простежені у віддалені терміни протягом 5 років залишаються живими 97 % пацієнтів, протягом 10 років - 91 %, протягом 15 років - 78 % пацієнтів відповідно (рис. 2).

Рис. 2. Актуарна крива виживання оперованих хворих, що простежені у віддалені терміни (n=131)

Задля характеристики ефективності хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана, окрім летальності, частоти післяопераційних ускладнень, даних інструментальних методів обстеження, нами проводилася оцінка якості життя оперованих хворих протягом останніх 5 років до операції, в безпосередньому післяопераційному періоді та у віддалені терміни спостереження. Якість життя - один з нових критеріїв ефективності лікування, що зазнав широкого розповсюдження протягом останніх років. Це інтегральний показник фізичного, психологічного, емоційного та соціального функціонування хворого, що оснований на суб'єктивному сприйнятті. Інформація про якість життя дозволяє постійно моніторувати стан пацієнта та, за умови необхідності, корегувати терапію. При цьому оцінка якості життя безпосередньо самим хворим є цінним та надійним показником його загального стану. Аналіз, що проведений на підставі питальника MOS SF - 36 (Medical Outcomes Study - Short Form), дозволив нам зробити висновок, що у віддалені терміни спостереження показники якості життя у оперованих пацієнтів вірогідно покращуються, що корелює з клінічним та гемодинамічним результатом операції.

В нашій клініці спостерігалися 59 хворих на синдром Марфана, які з різних причин неоперовані. Цю групу пацієнтів ми взяли за основу вивчення природнього перебігу захворювання. Вік цих хворих коливався в межах - від 3 місяців до 40 років, та в середньому склав - 27±3,5 років. Причини, з яких пацієнти не були прооперовані наведено в таблиці 3.

Таблиця 3 Структура неоперованих хворих

За нашими даними природній перебіг синдрому Марфана несприятливий:

у відповідності з актуарним методом оцінки виживання більше половини неоперованих хворих помирають протягом 2 років і лише 45 % доживають до 10 років (рис. 3).

У відповідності з актуарним методом оцінки виживання ще гірший прогноз серед неоперованих хворих на синдром Марфана з розшаруванням аорти: протягом 6 місяців помирають 50 % таких хворих і лише 33 % (з дистальним типом розшарування - ІІІ типу за класифікацією De Bakey) залишаються живими більше 1 року.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці алгоритмів діагностики та лікування хворих з серцево-судинними ускладненнями синдрому Марфана, які ведуть до покращення якості життя хворих з цією патологією.

1. Розроблено протокол кардіологічного ведення хворих, який полягає в безперервному нагляді кардіолога з щорічним ЕхоКГ обстеженням. При збільшенні діаметру висхідної аорти більше за 0,5 см/рік потрібна аортографія для вирішення питання про хірургічне лікування. При виявленні або збільшенні зворотного витоку на аортальному/мітральному клапанах більше за 1,5+ потрібна консультація кардіохірурга. Диспансерного нагляду потребують і оперовані хворі (з щорічним ЕхоКГ обстеженням).

2. Золотим стандартом кардіохірургічної корекції синдрому Марфана є операція Bentall De Bono - 145 (88,4 %) з госпітальною летальністю - 19(13,1 %) у віддалені терміни спостереження (від 6 міс. до 25 р.) летальність - 20 (17 %); добрий результат - 58 (46 %); задовільний - 32 (27,4 %); незадовільний - 7 (6 %) відповідно.

3. Доцільним є своєчасне лікування кардіологічних проявів синдрому Марфана, оскільки госпітальна летальність при термінових операціях (з розшаруванням аорти) становить 15 (21,7 %), при планових - 9 (9,5 %), а за останні 19 років - 0 % відповідно. Також у віддалені терміни спостереження не зареєстровано жодного випадку розшарування резидуальної аорти після планових операцій.

4. Добрі віддалені результати кардіохірургічного лікування синдрому Марфана залишаються стабільними протягом 5 років в 94 %, 10 років - 84 %, 15 років - 73 % відповідно. Причини погіршення віддалених результатів - розшарування резидуальної аорти, дисфункція протезу аортального клапана, виникнення мітральної недостатності, парапротезна фістула, ГПМК. В 7 випадках виникла потреба в ре-операціях (3 повторні операції Бенталла, 2 - реконструкція дуги аорти, по 1 випадку протезування мітрального клапана та ушивання парапротезної фістули).

5. Кардіохірургічна корекція синдрому Марфана дозволяє збільшити тривалість життя хворих. Так, із 131 оперованого хворого, що простежені у віддалені терміни протягом 5 років після операції залишаються живими 97 %, протягом 10 років - 91 %, протягом 15 років - 78 % хворих відповідно.

6. Природній перебіг синдрому Марфана небезпечний. На 59 обстежених хворих в терміни від 6 міс. до 25 р. (7±2,3) виявлено: померло 33 (56 %) пацієнти. Головні причини смерті - 1) 18 (54,5 %) - розрив аорти; 2) серцева недостатність - 15 (45,5 %). У 5 (19,2 %) із 26 (44 %) хворих, що залишилися живими, розміри висхідної аорти помірно збільшені, однак не потребують хірургічної корекції; в усіх 26 випадках спостерігається пролапс мітрального клапана без порушення гемодинаміки. Всі 26 хворих перебувають на диспансерному нагляді в клініці.

7. Якість життя хворих на синдром Марфана залежить від своєчасності діагностики та кардіохірургічної корекції. В безпосередньому післяопераційному періоді показники якості життя знижаються за рахунок фізичного компоненту, але значно покращуються у віддалені терміни спостереження, що співпадає з даними інструментальних методів дослідження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагностика синдрому Марфана повинна базуватись на критеріях класифікації “Gent Nosology”.

2. Діагностично доказані серцево-судинні ускладнення у хворих на синдром Марфана - абсолютні покази до хірургічного лікування.

3. Золотим стандартом хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана є операція Bentall De Bono.

4. Покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана можливе за умови своєчасних діагностики та хірургічного втручання.

5. У зв'язку з високою вірогідністю дифузного та тотального розповсюдження патологічного процесу - дегенерації еластичних волокон та дезорганізації середньої оболонки аорти в післяопераційному періоді необхідне щорічне ехокардіографічне обстеження з метою своєчасної діагностики аневризм резидуальних відділів аорти.

6. Для профілактики розшарування резидуальних відділів аорти у віддалені терміни необхідно використовувати бета-блокатори.

7. Серцево-судинні ускладнення синдрому Марфана можуть виникнути в будь-якому віці, тому потрібний безперервний нагляд кардіолога з щорічним ЕХОКГ обстеженням. При збільшенні діаметру висхідної аорти більше за 0,5см/рік потрібна аортографія для вирішення питання про хірургічне лікування. При виявленні або збільшенні зворотного витоку на аортальному/мітральному клапанах більше за 1,5+ потрібна консультація кардіохірурга.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты / Л. Л. Ситар, И. Н. Кравченко, В. В. Попов, А. А. Антощенко, И. А. Осадовская, Е. В. Хорошковатая, А. А. Третяк, В. П. Захарова, Я. А. Бендет, М. Ю. Атаманюк, В. А. Литвиненко // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13. - С. 101-102. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень).

2. Лікування серцево-судинних уражень у хворих синдромом Марфана / Л. Л. Ситар, І. М. Кравченко, В. В. Попов, А. О. Антощенко, І. А. Осадовська, О. В. Хорошковата, О. А. Третяк, В. В. Полуянова, Я. А. Бендет // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13. - С. 103-107. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування пацієнтів, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, які об'єднала у створену нею комп'ютерну базу в Microsoft Excel).

3. Хорошковатая Е. В. III тип расслоения аорты по классификации De Bakey - редкое осложнение естественного течения синдрома Марфана / Е. В. Хорошковатая // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13. - С. 381-384. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала КВГ, підготувала статтю до друку).

4. Хорошковата О. В. Кардіохірургічна корекція синдрому Марфана : віддалені результати / О. В. Хорошковата, І. М. Кравченко, О. М. Трембовецька // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип. 14. - С. 456-458. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, підготувала статтю до друку).

5. Хорошковата О. В. Марфаноподібні синдроми в кардіологічній та кардіохірургічній практиці / О. В. Хорошковата, О. Л. Ковальова // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 295-297. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, підготувала статтю до друку).

6. Хорошковата О. В. Віддалені результати кардіохірургічної корекції синдрому Марфана / О. В. Хорошковата // Серцево-судинна хірургія : щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 417-420. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, проаналізувала КВГ, підготувала статтю до друку).

7. Диагностические возможности чрезпищеводной доплер и эхокардиографии при диагностике расслаивающих аневризм III типа по классификации De Bakey / А. А. Мазур, В. М. Бешляга, Е. В. Хорошковатая, Е. А. Трембовецкая, Ю. В. Паничкин, Я. А. Бендет, Л. Л. Ситар, В. В. Попов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 290. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень).

8. Диагностические возможности чрезпищеводной доплер и эхокардиографии при диагностике расслаивающих аневризм типа А по стэндфордской классификации / А. А. Мазур, В. М.Бешляга, Е.А.Трембовецкая, Е. В. Хорошковатая, Ю. В. Паничкин, Л. Л. Ситар, В. В. Попов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 290. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень).

9. Marfane syndrome : problems of diagnostics and of surgical treatment of aortic aneurysms / L. Sytar, I. Kravchenko, A. Antoshenko, O. Khoroshkovata, M. Atamanyk // The Journal of Cardiovascular surgery. - 2005. - Vol. 46, N 3, suppl. 1. - P. 108 : Abstracts for the 15th World Congress World society of Cardio-Thoracic Surgeon. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень).

10. Хорошковата О. В. Синдром Марфана : шляхи вдосконалення кардіохірургічної допомоги / О. В. Хорошковата // Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини : матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених, (Харків, 22 листоп. 2005 р.) / МОЗ України, Харківська медична академія післядипломної освіти, Харківське медичне товариство. - Х., 2005. - С. 98. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, підготувала тези до друку).

11. Хорошковата О. В. Віддалені результати кардіохірургічної корекції синдрому Марфана. Двадцятип'ятирічний досвід / О. В. Хорошковата // ХИСТ. Всеукраїнський журнал молодих вчених. - 2006. - Вип. 8. - С. 232. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, підготувала тези до друку).

12. Khoroshkovataya О. On the question of the natural history of Marfan syndrome / O. Khoroshkovataya, I. Kravchenko // Kardiochirurgia i Toracochirurgia Polska. Polish Journal of cardiothoracic Surgery. - 2007. - Тоm 4, suppl. 1. - Р. 20. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, підготувала тези до друку).

13. Хорошковата О. В. Якість життя хворих на синдром Марфана / О. В. Хорошковата // Медична наука: сучасні досягнення та інновації : матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених, (Харків, 20 листоп. 2008 р.) / МОЗ України, Харківська медична академія післядипломної освіти, Харківське медичне товариство. - Х., 2008. - С. 99. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, підготувала тези до друку).

14. Aortic surgery in patients with Marfan syndrome: early and long term results / L. L. Sytar, I. N. Kravchenko, V. V. Popov, A. O. Antoshenko, O. A. Tretyak, V. I. Kravchenko, O. V. Khoroshkovata, M. Y. Atamanyk, G. V. Knyshov // 19th World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Argentina, Buenos Aires, 2009. - Buenos Aires, 2009. - P. 83. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень).

15. Результати лікування та повторні операції в хірургії аневризм висхідної аорти / І. М. Кравченко, В. І. Кравченко, І. А. Осадовська, О. В. Хорошковата, С. А. Сокур, О. В. Пантась, Ю. М. Тарасенко // Медицина ХХІ століття : матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених, Харків, 2009. - Х., 2009. - С. 58. (Здобувач самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень).

АНОТАЦІЯ

Хорошковата О. В. Безпосередні та віддалені результати лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Державна Установа “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України”, Київ, 2010.

Дисертація присвячена вивченню проблем діагностики та лікування хворих з серцево-судинними ускладненнями синдрому Марфана, розробці, обґрунтуванню та використанню найбільш ефективних методик лікування хворих з цією аномалією.

Матеріал дисертації склали 223 хворих на синдром Марфана, 164 з них прооперовані. Узагальнено досвід хірургічної корекції серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана, вивчено безпосередні та віддалені результати кардіохірургічного лікування, якість життя оперованих пацієнтів, проведена оцінка природнього перебігу захворювання. Вивченням віддалених результатів ретроспективно оцінено значимість своєчасних діагностики та хірургічного лікування хворих на синдром Марфана, доведено ефективність операції Bentall De Bono у порівнянні з іншими хірургічними методиками.

Розроблено протокол кардіологічного ведення хворих на синдром Марфана.

Ключові слова: синдром Марфана, серцево-судинні ускладнення, діагностика, лікування.

Хорошковатая Е. В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения сердечно-сосудистых осложнений у больных с синдромом Марфана. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04. - сердечно-сосудистая хирургия. - Государственное учреждение “Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины”, Киев, 2010.